Острый живот – это клинический синдром, развивающийся при острых заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при которых требуется или может потребоваться экстренная хирургическая помощь. Острый живот обычно сопровождается болями в животе различной интенсивности и разного характера, напряжением мышц брюшной стенки, нарушением моторики кишечника. Псевдоабдоминальный синдром может имитировать клиническую картину данного состояния. При псевдоабдоминальном синдроме острая боль в животе обусловлена заболеваниями органов, расположенных в брюшной полости или вне брюшной полости (колит, гастрит, пиелонефрит, острая пневмония, инфаркт миокарда). Эти заболевания сопровождаются рядом симптомов острого живота, однако они подлежат консервативному лечению.

Основные причины развития острого живота

Острая боль в животе может появиться при острых неспецифических воспалительных заболеваниях органов пищеварения (поджелудочной железы, желчного пузыря, червеобразного отростка). Развитие острого живота может быть обусловлено перфорациями какого-либо органа. Перфорации обычно возникают в результате различных воспалительных процессов либо повреждений органов, расположенных в брюшной полости.

Острая боль внизу живота может быть связана с внутренними кровотечениями в забрюшинное пространство и брюшную полость (например, при разрыве маточной трубы при внематочной беременности либо при аневризме брюшной части аорты). Травматические разрывы селезенки, брыжеечных сосудов и печени также могут сопровождаться развитием острого живота.

Внезапная острая боль в области живота может появиться при непроходимости кишечника. Непроходимость кишечника может развиваться при узлообразовании, завороте кишок, ущемлении кишки в наружной или внутренней грыже, инвагинации, обтурации.

Основные симптомы острого живота

Основным признаком острого живота является боль, локализованная и распространяющаяся по всей области живота. При тяжелых и обширных поражениях резко выраженный болевой синдром может сопровождаться развитием болевого шока. Боли бывают незначительными при синдроме острого живота у детей раннего возраста, у истощенных больных.

Рвота – частый симптом острого живота. Она может возникать в первые минуты или часы заболевания. При раздражении диафрагмального нерва иногда появляется упорная мучительная икота, болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Данное состояние нередко сопровождается нарушением пассажа содержимого кишечника. Задержка газов и стула может быть связана с динамической или механической непроходимостью кишечника. Важным симптомом острого живота является изменение характера кала. Примесь крови в кале может наблюдаться при острых нарушениях мезентерального кровообращения.

При разлитом перитоните, массивном кровотечении в брюшную полость обычно наблюдается резкая бледность слизистых оболочек и кожи. Для запущенных, тяжелых форм заболеваний, протекающих с клинической картиной острого живота, характерны безучастное выражение лица больного, запавшие глаза, втянутые щеки, серый цвет кожи. Внутрибрюшинное кровотечение обычно сопровождается выраженной тахикардией и снижением артериального давления (вплоть до развития коллапса).

Причины развития острого живота у детей

Острый живот у детей чаще всего развивается в результате кишечной непроходимости и острого аппендицита.

Острая боль в животе – главный признак аппендицита. Ребенок становится вялым, капризным, плохо спит. Аппендицит часто сопровождается появлением жидкого стула со слизью, из-за чего данное заболевание часто путают с кишечной инфекцией или отравлением. В начале болезни боль локализуется не в правой подвздошной области, а в верхней части живота или в околопупочной области. Развитие заболевания не всегда сопровождается тошнотой, рвотой, повышением температуры тела.

При развитии кишечной непроходимости ребенок кричит, появляется рвота, стул отсутствует, а газы не отходят. Состояние ребенка резко ухудшается. У детей в возрасте от полугода до года причиной кишечной непроходимости часто становится кишечная инвагинация. Кишечная инвагинация может быть вызвана неправильным введением прикорма (избыток фруктов и овощей). При остром животе, связанном с кишечной непроходимостью, может появиться рвота с примесью желчи или с кишечным содержимым. При этом вместо каловых масс из прямой кишки выходит кровь со слизью.

При острой боли в животе до осмотра врача нельзя давать ребенку обезболивающие препараты. До выяснения причины боли нельзя кормить ребенка.

Если острая боль в животе не прекращается в течение часа, то необходимо незамедлительно вызывать медицинскую помощь.

Острый живот в гинекологии

Острый живот в гинекологии – комплекс симптомов, вызванный различными патологиями органов брюшной полости (малого таза). Резкая боль внизу живота – главный симптом острого живота в гинекологии (приступообразная или постоянная, различного характера – колющая, режущая). Возможно появление рвоты, головокружения, слабости, кровотечения, икоты. Острая боль внизу живота может сопровождаться давлением на задний проход и проблемами со стулом.

Наиболее частой причиной развития острого живота в гинекологии является внематочная беременность (более 48% случаев). Острая боль внизу живота может появиться при воспалении яичников в острой форме и апоплексии яичников.

Причиной острого живота могут быть травматические повреждения и нарушение кровообращения в тканях матки, а также острые воспалительные процессы внутренних половых органов (острый аднексит, перекрут ножки кисты или опухоль яичника, некроз миоматозного узла матки).

Данный синдром может появиться после операций на матке и придатках, после абортов, а также на фоне инфекционных заболеваний в запущенной форме.

Видео с YouTube по теме статьи:

Само словосочетание «острый живот» без предварительных пояснений воспринимается как вульгаризм, медицинский жаргон, а не диагноз. Когда и кем оно впервые было использовано - утверждать трудно. В отечественной медицинской литературе это выражение получило распространение после публикации в 1940 году перевода книги Генри (франц. - Анри) Мондора «Неотложная диагностика. Живот». В предисловии к книге известный хирург использовал в качестве синонимов выражения «острый живот» и «брюшная катастрофа», заключив их в кавычки. Видимо, такое обозначение призвано характеризовать эксквизитность ситуации, оправдывающую образность изложения существа проблемы. Приводится и обоснование отступления от традиционного научного стиля.

По мнению Мондора, согласующемуся по принципиальным позициям с другими публикациями первой половины XX столетия, в случае задержки на 20 часов операции у 9 из 10 больных с внематочной беременностью, также у 9 из 10 больных с прободным аппендицитом и у всех больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв не удается избежать смертельного исхода, который при раннем адекватном вмешательстве у большинства подобных больных может быть предотвращен.

Вслед за книгой Мондора вышло в свет руководство по диагностике «острого живота» под редакцией известного отечественного хирурга Н.Н.Самарина, выдержавшее два издания (последнее в 1952 году). В нем требования к срокам операции ужесточаются: 6 часов, и не со времени госпитализации, а от появления первых признаков болезни, заставивших больного осознать опасность своего положения и обратиться к врачу.

Все это относится к достаточно отдаленным временам, когда объективные методы диагностики были весьма скудными. Тогда умение врача проникать в существо патологического процесса посредством тщательного сбора анамнеза и использования собственного «тактильного таланта» (выражение Мондора) оказывалось жизненно необходимым. Но необходимо ли оно теперь, после внедрения современных объективных методов диагностики, новых технологий хирургического лечения и анестезиологического обеспечения операций? И если необходимо, то для каких целей?

Отвечая на эти вопросы, следует, прежде всего, констатировать, что неудовлетворенность результатами хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости сохраняется и поныне, но главное - она поддерживается теми же причинами, что и прежде.

Об этом свидетельствуют, в частности, результаты анализа оказания неотложной помощи больным с острой хирургической патологией в Санкт-Петербурге за период с 1991 по 2002 годы, проведенного службой главного хирурга комитета по здравоохранению Администрации города профессора А.Е.Борисова при активном участии Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга. Анализ убедительно показал, что прямая зависимость послеоперационной летальности от увеличения сроков госпитализации больных и выполнения необходимого для них оперативного вмешательства, подтверждается объективными данными. Так, при ущемленных грыжах, кишечной непроходимости и перфоративных язвах, где временной фактор имеет особую значимость, госпитализация больных в первые 6 часов обеспечила среднюю летальность соответственно 2,8 %, 5,8 %, и 2,5 % (что в целом соответствует неплохим показателям в стране и в мире), а в случае поздней госпитализации и выполнения операции более, чем через сутки от начала заболевания, показатели летальности возрастали до 15,2 %, 14,8 %, и 21,6 %, соответственно. Правда, задержка госпитализации на длительный срок наблюдается не столь часто, но главное - она встречается и служит основанием для разборов на лечебно-контрольных комиссиях. Важно отметить и тот факт, что необоснованная задержка хирургического лечения после госпитализации наблюдается достоверно реже в крупных многопрофильных стационарах, ориентированных преимущественно на оказание неотложной помощи, по сравнению с небольшими городскими больницами, где настороженность относительно основных форм острого живота выражена в меньшей степени. При этом наибольшее количество врачебных ошибок связано с неэффективностью первичной диагностики. Такой вывод подтверждается материалами разборов 92 историй болезни пациентов, поступивших в хирургические стационары города за 2000-2002 гг. и имевших смертельно опасные осложнения. Из 5 историй болезни со смертельным исходом, разбиравшихся в связи с неадекватным лечением, у троих больных основной причиной смерти явилась поздняя (более трех суток!) диагностика острой кишечной непроходимости. Запоздалое выявление ущемленной грыжи стало причиной смерти пожилого больного с ожирением, которого 26 часов лечили в хирургическом стационаре по поводу «спаечной болезни». У 6 больных летальный исход наступил в результате неэффективной диагностики деструктивных форм острого панкреатита и его осложнений. Среди больных, умерших после операции по поводу острого деструктивного холецистита, развившегося на фоне тяжелой возрастной общесоматической патологии, более 45 % поступили в хирургические отделения на вторые-четвертые сутки от начала заболевания.

Представленная статистика отнюдь не уникальна. При объективном целенаправленном подходе подобные данные могут быть получены в любом из регионов. В целом такое положение подтверждает целесообразность и актуальность сохранения синдрома острого живота в качестве первичной ориентировочной диагностической категории. Она позволяет разрабатывать и совершенствовать принципы ранней дифференциальной диагностики и на их основе формировать суждения по дифференцированному подходу к лечебной тактике, начиная с догоспитального этапа.

Острый живот - не нозологический диагноз, а предварительная диагностическая категория, однако она может быть использована в направлении на госпитализацию в качестве диагноза в целях своевременного решения тактических задач.

Что провоцирует Острый живот

Дифференциальную диагностику острого живота на догоспитальном этапе можно считать завершенной после исключения патологических состояний, способных симулировать отдельные его симптомы. Поскольку синдром острого живота не включает патогномоничных признаков, перечень таких состояний достаточно обширен. Он включает заболевания и повреждения головного и спинного мозга, позвоночника и пограничных нервных стволов; заболевания и повреждения грудной стенки, диафрагмы и органов пищеварения; последствия подкожных повреждений брюшной стенки; почечные, печеночные и другие колики органного происхождения; свинцовые колики и тяжелые пищевые интоксикации; кризы при ряде инфекционных, эндокринных, гематологических и других системных заболеваний.

Дифференциальная диагностика с этими состояниями важна, поскольку результаты её могут решающим образом сказаться на лечебно-эвакуационной тактике. Госпитализация больных с некоторыми из перечисленных заболеваний в хирургический стационар может оказаться не только бесполезной, но и вредной. Помимо упущенного времени для оказания терапевтической помощи больным, не нуждающимся в неотложном хирургическом лечении, выполнение напрасной лапаротомии, допустим, при травмах груди или позвоночника, при тяжелых системных заболеваниях, способно нанести дополнительный вред их здоровью, усугубить развитие основного патологического процесса.

Для того, чтобы данный этап догоспитальной дифференциальной диагностики привести к определенной системе, нужен рациональный алгоритм получения и оценки информации. Прежде всего, следует собрать дополнительные анамнестические сведения о существующих хронических или перенесенных заболеваниях и травмах. Затем, исходя из этих данных, уточ-

нить характер некоторых жалоб и провести дополнительные физикальные или общие неврологические исследования, не требующие специальной аппаратуры и участия специалистов. В пределах дифференциальной диагностики повреждений и заболеваний органо-структурных образований груди и живота можно пользоваться удачной таблицей сопоставления синдромов, предложенной Н.Н. Самариным (табл. 1.1).

Таблица 1.1. Дифференциальная диагностика псевдоабдоминального синдрома

Абдоминальный синдром

Плевролегочный синдром

Сердечный синдром

Жалобы и анамнез

Расстройство пищеварения, боль в животе, запор или понос.

Острое начало, часто без лихорадки.

Озноб, возможность заражения, простуда. Острое начало, лихорадка почти всегда. Боль усиливается при дыхании.

Анамнез сердечного больного. Часто жалобы на иррадиацию боли в левую руку. Редко внезапное, чаще постепенное начало. Рвота редко. Иррадиация боли в левую руку.

Объективное исследование

Лицо или нормальное, или похоже на лицо больного перитонитом.

Напряжение мышц живота резко выражено, не исчезает при пальпации. Болезненность при ощупывании усиливается от давления на место первичного очага.

Яркий румянец на щеках. Иногда движение крыльев носа при каждом вдохе. Напряжение мышц живота ясно выражено, но исчезает при пальпации. Боль усиливается при кашле и давлении на межреберные промежутки.

Выражение страха на лице. Цианоз. Напряжение резко выражено, усиливается при пальпации. От давления боль не изменяется.

Дифференциальная диагностика колик органного происхождения не вызывает затруднений. Для свинцовой колики характерны: «свинцовая кайма» на свободном крае десен, боли и вздутие живота без резкой ригидности, олигурия, замедление пульса.

Частой причиной кровоизлияний и гематом передней брюшной стенки, которые имитируют защитное напряжение мышц, являются разрывы атеросклеротически измененной нижней надчревной артерии у пожилых людей. Разрывы наблюдаются при небольшом напряжении - чихании, кашле, резком повороте корпуса. Излившаяся кровь скапливается в фасциальном футляре одной из прямых мышц живота, обычно расслаивая мышцу и образуя хорошо определяемое пальпаторно болезненное уплотнение, а иногда - видимую глазом припухлость. Отличительная особенность таких гематом - их ограниченное (из-за боли), но вполне заметное, смещение вместе с брюшной стенкой при дыхании, а также - прослушивание обычных кишечных шумов в других отделах живота.

Наиболее сложно отличить псевдоабдоминальный синдром при кризах, обусловленных диффузными (системными) заболеваниями терапевтического профиля. В случае сомнений на догоспитальном этапе могут помочь лишь данные анамнеза. Если же сомнения сохраняются, показана госпитализация в отделение желательно многопрофильного стационара, где есть возможность воспользоваться консультацией специалиста.

Во всех случаях, решая дифференциально-диагностическую задачу разграничения истинного синдрома острого живота и псевдоабдоминального синдрома, необходимо помнить, что при любом из перечисленных заболеваний или повреждений не исключено развитие осложнений, лечение которых потребует хирургического вмешательства. Поэтому следует продолжать наблюдение и проводить консервативное этиопатогенетическое лечение вплоть до полной ликвидации тревожных симптомов.

Синдром острого живота при острых инфекционных заболеваниях

Распознавание синдрома острого живота при острых инфекционных заболеваниях - недавно определившийся раздел неотложной диагностики. Как известно, острые инфекционные заболевания, в отличие от нозологических форм, объединяемых синдромом острого живота, представляют собой специфические моноинфекции со свойственным каждому из них циклическим течением. Ещё не так давно, лет 15-20 назад, дежурный хирург приемного покоя, осмотрев больного с жалобами на боли в животе и обнаружив у него убедительные признаки кишечной инфекции (частый жидкий стул с примесью слизи и крови, лихорадку, рвоту), руководствовался отработанным алгоритмом: связывался по телефону с местным эпидемиологическим центром, получал эпидномер и переправлял пациента в инфекционную больницу.

Положение стало меняться в последние десятилетия. В нашей стране изначально этому способствовало в 30-50-е годы развитие здравоохранения в среднеазиатских республиках, обнажившее проблему брюшнотифозных перфораций кишечника. Ранее такие больные погибали без оказания хирургической помощи. Затем, с 60-70-х годов стали появляться сообщения о причастности псевдотуберкулеза, иерсиниоза, сальмонеллеза и дизентерии к этиологии острого аппендицита, включая и деструктивные его формы.

Важным этапом устойчивой фиксации внимания к сопряженности вопросов диагностики и лечения острых инфекционных болезней и деструктивно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости стала локальная война в Афганистане 1979-1989 гг. Когда в начальном периоде войны распространение среди воинского контингента советских войск сальмонеллеза, бактериальной дизентерии, амебиаза, малярии в отдельных гарнизонах приняло эпидемический характер, стали проявляться некоторые факторы этиопатогенеза, определившие необходимость серьезных организационных решений. Прежде всего, обратило на себя внимание нарушение цикличности брюшного тифа. Согласно классической схеме патогенеза этой моноинфекции, перфорации тонкой кишки, если они возникают, становятся следствием некроза поврежденных сальмонеллами пейеровых бляшек, расположенных, как известно, в нижних отделах подвздошной кишки. И происходит это, как правило, на третьей неделе болезни. Однако в реальных условиях военных действий в условиях жаркого климата и горно-пустынной местности события развивались иначе.

Признаки перфорации кишечника наблюдались, начиная с первой недели болезни и после третьей недели. Располагались перфорации на любом уровне подвздошной кишки, а иногда - в верхних отделах тощей кишки. Хирургическое устранение перфораций не исключало неоднократного возникновения новых язв и их перфорации. В отдельных случаях релапаротомии по поводу прободения язв производились дважды и даже трижды, что, к слову, не исключало благоприятного окончательного исхода. Следует заметить, что специфическая инфекция имела отношение только к формированию патоморфологического субстрата. Из перитонеального экссудата всегда высевалась только кишечная микрофлора.

Характерно, что наиболее часто такие нарушения цикличности болезни наблюдались у военнослужащих, получивших ранения в латентном её периоде. Большинству из них выполнялись операции по поводу ранений и проводилась интенсивная антибиотикотерапия. Подобные наблюдения, а также опыт диагностики и лечения больных с перфорацией язв при дизентерии Флекснера, с гнойными абсцессами при амебиазе печени, с разрывами увеличенной селезенки у больных малярией показали необходимость участия хирургов в диагностике и лечении инфекционных больных. При этом сохраняются все классические признаки диагностики острого живота, но распознаются они и получают практическую реализацию лишь в том случае, если диагностику осуществляет хирург в процессе совместной работы с инфекционистом. Только хирург имеет право и обязанность поста-

вить диагноз, требующий неотложной операции, определить к ней показания и выполнить эту операцию. Это должно быть организационно оформлено. Во время афганской войны с этой целью создавались хирургические отделения в инфекционных полевых госпиталях.

Данные, полученные военными хирургами, получили развитие в мирное время. Анализ неблагоприятных исходов перитонитов, обусловленных острыми инфекционными болезнями в Ленинграде (Санкт-Петербурге), и неудовлетворенность результатами лечения этих перитонитов послужили основанием для открытия в конце 80-х годов пока единственного в стране инфекционно-хирургического отделения при городской инфекционной больнице № 30 им. СП. Боткина. Опыт работы этого отделения убедительно подтверждает два важных обстоятельства. Во-первых, созданное инфекционно-хирургическое отделение органично вписалось в систему оказания неотложной хирургической помощи населению города. Во-вторых, диагностическая работа хирургов данного отделения строится, исходя из основных принципов диагностики острого живота, представленных в настоящей главе. При этом главный смысл работы хирургов состоит не только в ранней диагностике опасных осложнений инфекционных заболеваний, но также в создании на базе отделения методологического центра по совершенствованию диагностики синдрома острого живота, развивающегося у больных, имеющих неоспоримые признаки кишечных инфекций или других инфекционных болезней.

Завершая главу о догоспитальной диагностике острого живота, не хотелось бы ограничиться ностальгическим призывом к возрождению угасающего искусства воспроизведения тонких физикальных симптомов. В каждом творческом деле необходимо ощущение перспективы. И в неотложной диагностике синдрома острого живота такая перспектива проявляется в связи с внедрением в клиническую практику ультразвуковых исследований. Если эти исследования проводятся с помощью портативных малогабаритных аппаратов и в исполнении клиницистов, способных сопоставить полученные данные с операционными находками, то появляется возможность получать очень ценную объективную информацию: об отечности стенок полых органов, сегментарном или диффузном переполнении кишечных петель газами и жидким содержимым, о наличии свободной жидкости в брюшной полости или ограниченных её скоплений в виде внутрибрюшинных абсцессов, а также - об оптической плотности этой жидкости (транссудат, экссудат, гной, кровь) или о наличии внутрибрюшинных инфильтратов.

Сегодня реализация такого подхода на этапе первичного осмотра неосуществима по экономическим соображениям и по причине отсутствия достаточного количества подготовленных специалистов. Однако по мере увеличения производственных мощностей стоимость аппаратов будет снижаться, а когорта специалистов, сочетающих достаточную клиническую подготовку и подготовку в области лучевой диагностики, будет количественно возрастать. Тогда УЗИ-диагностика станет, возможно, столь же естественным компонентом первичного врачебного осмотра, как ныне - стетоскоп.

Симптомы Острого живота

Обращаясь к практической методике распознавания локального или распространенного защитного напряжения мышц брюшной стенки, главного симптома острого живота, необходимо вновь вернуться к рекомендациям, широко известным опытным клиницистам с начала прошлого столетия и дошедшим до нас благодаря классическим руководствам Мондора, Самарина, работам их предшественников и современников. Это повод для того, чтобы выделить сохранившие ценность положения и прокомментировать эти работы с позиций сегодняшней клинической медицины.

Как уже отмечалось, исследование начинается в ходе предварительного, предельно краткого, без детализации, опроса жалоб больного. На обнаженной плоскости живота пациента легко и непринужденно, обязательно в стороне от предполагаемого источника боли располагается рука врача.

Обращается внимание даже на необходимость согревания руки врача в зимнее время. Все эти детали нужны для того, чтобы по возможности снять страх и напряжение больного, обеспечив этим оптимальные условия для восприятия диагностической информации. Затем производится поверхностная пальпация. Она осуществляется всей кистью, а не отдельными пальцами и преследует всего лишь одну цель: распознать локальное или распространенное защитное сокращение мышц живота. У пациентов с выраженным ожирением, утолщенным жировым слоем и жировым перерождением мышц брюшной стенки, а также при мышечной атрофии вследствие алиментарных нарушений, защитное напряжение может проявляться настолько слабо, что распознавание его возможно лишь при большом опыте и высоких тактильных способностях врача.

Во время поверхностной пальпации рекомендуется периодически слегка усиливать давление ладонной поверхностью кисти и сомкнутыми пальцами, сопоставляя ощущения в симметричных областях правой и левой половины тела. Пальпацию следует производить не только по передней поверхности живота, но также - по боковым и задне-боковым поверхностям с каждой стороны. При соблюдении этих рекомендаций вероятность распознавания защитного сокращения мышц, этого действительно наиболее достоверного из физикальных методов идентификации области вероятного расположения внутрибрюшинного или забрюшинного деструктивно-воспалительного очага, значительно возрастает.

Дополнительно следует использовать ещё два исследования, позволяющих, избегая грубых манипуляций, выявить глубокую «внутреннюю» боль при распространенном вовлечении брюшины в воспалительный процесс. Первое из них - осторожное исследование через прямую кишку при расслабленном сфинктере с легким надавливанием концом пальца на её стенки на уровне нижнеампулярного отдела. Это дает возможность выявить реакцию раздраженной брюшины, не покрытой мышечным массивом брюшной стенки. О распространенном воспалении можно говорить, если больной ощущает разлитую болезненность в животе, а не только в точке давления. Особую значимость такой прием обретает при обследовании детей первых лет жизни с подозрением на аппендицит, когда вследствие естественного (физиологического) висцероптоза кишечник, а с ним - и червеобразный отросток опускаются в малый таз, и реакция на пальпацию живота может полностью отсутствовать. У детей ректальное исследование выполняют с особой осторожностью, мизинцем с использованием вазелинового или другого масла. Поскольку опрос жалоб в этом случае невозможен, важно сопоставить реакцию ребенка не с проведением пальца через сфинктер, с надавливанием на глубокие отделы стенки кишки.

Другое исследование, направленное на распознавание симптома «внутренней боли», свойственного распространенному перитониту уже на ранних стадиях его развития, может применяться при наличии хотя бы небольшой пупочной или иной вправимой грыжи, в том числе - и у детей. Оно основано также на определении пальпаторной реакции брюшины, не покрытой мышечным массивом. Если при умеренном пальцевом давлении отмечается разлитая болезненность за пределами грыжевого дефекта симптом «внутренней боли» считается положительным.

Попутно следует заметить: исследование пальцем через прямую кишку и целенаправленное пальпаторное исследование всех мест типичного расположения грыж брюшной стенки должно быть правилом при первичном осмотре больных, предъявляющих жалобы на боль в животе. Опыт показывает, что соблюдение этого правила позволяет избежать опасных диагностических ошибок, к примеру, поздней диагностики ущемления грыж у больных с ожирением, которые нередко сами не знали ранее, что являются грыженосителями.

Завершая рекомендации по распознаванию раздражения брюшины как главной дефиниции синдрома острого живота, и сегодня представляется возможным согласиться с мнением Мондора. Описанных им симптомов раздражения брюшины вполне достаточно для использования результатов пальпаторного исследования живота в итоговом решении диагностических и тактических задач догоспитального этапа.

Необходимо лишь правильно воспроизводить, казалось бы, простые, но, по сути, достаточно тонкие, манипуляции, скрупулезно выполняя все детали исследования. Для подтверждения такого заключения достаточно напомнить ситуацию, хорошо знакомую многим начинающим клиницистам, когда утром после суточного дежурства старший, более опытный хирург, проводит осмотр поступившего больного, вызвавшего диагностические затруднения у дежурной бригады. Присутствующие помощники его, которые в режиме динамического наблюдения неоднократно обследовали этого больного и не смогли выработать согласованного суждения, в процессе наблюдения за действиями более опытного коллеги, к концу осмотра получают ответы на свои вопросы, не дожидаясь устного заключения.

Хорошо известны и многие другие симптомы раздражения брюшины. Они имеют свои названия, именную принадлежность авторам и старательно переписываются из одного практического руководства в другое. Эти симптомы безусловно важны для дифференциальной диагностики частных нозологических форм острого живота, прежде всего - острого аппендицита, однако нередко используются и в общедиагностическом плане. Неудачные результаты такого использования можно наблюдать в той же ситуации утреннего обхода после дежурства: у неясных в диагностическом плане больных на коже правой подвздошной области иногда остаются кровоизлияния от пальцев дежурных хирургов. Это следствие неграмотного использования полюбившегося симптома Щеткина-Блюмберга. Поэтому при физикальной диагностике острого живота важны не количество использованных симптомов и даже не частота повторных осмотров, а точная отработка навыков их воспроизведения.

Перкуссия как прием диагностики острого живота дает дополнительные сведения, позволяющие более полно воспроизвести умозрительный «образ» внутрибрюшинных патологических изменений. Правда, результаты её у одного и того же больного могут быть весьма непостоянны. Следует обращать внимание на локализацию и оттенки тимпанического звука при перкуссии. Наиболее высокий тимпанит соответствует местам скопления газа в изолированных петлях тонкой кишки, которое может быть вызвано странгуляцией. Тимпанит в проекции паренхиматозных органов (исчезновение печеночной тупости) свидетельствует о пневмоперитонеуме вследствие перфорации или повреждения полого органа. Ограниченный тимпанит может соответствовать также петле тонкой кишки, располагающейся рядом с очагом воспалительной деструкции. В отличие от поперечнополосатой или диафрагмальной мышечной ткани, которая рефлекторно, создавая покой воспаленному органу, сокращается (о чем говорилось выше), гладкомышечная ткань кишечной стенки, ответственная за перистальтику кишки, напротив, рефлекторно растягивается, расслабляется. Затем кишечная стенка вовлекается в локальный воспалительный процесс, развивается её отек, усугубляющий явления устойчивого пареза. Это также способствует созданию покоя соседним висцеральным структурам, в которых находится основной деструктивно-воспалительный очаг.

Проведение перкуссии живота с изменением положения тела на основании перемещения при этом границ тупости позволяет установить наличие свободной жидкости в брюшной полости. Этот феномен может создаваться экссудатом, излившейся кровью или скоплением транссудата. Считается, что опытный клиницист способен установить таким образом скопление жидкости в животе в количестве от 400-500 мл и более. Перкуторное определение несмещаемых участков перкуторной тупости может означать наличие инфильтратов или ограниченных скоплений экссудата.

Полезную информацию для диагностики острого живота привносит и аускулътация. С её помощью можно установить локализацию усиленно перистальтирующих кишечных петель при непроходимости, распознать развитие глубокого пареза кишечника, свойственного тяжелому распространенному перитониту, уловить пальпаторно спровоцированный шум

плеска над сегментом кишки, прикрывающим очаг воспалительной деструкции. В последнем случае над соответствующим участком определяется тимпанит и может отмечаться перкуторная болезненность.

Начальный этап дифференциальной диагностики завершается решением альтернативы: имеются достаточные основания для подтверждения синдрома острого живота со всеми вытекающими из такого решения тактическими последствиями или таких оснований нет. Предпосылкой решения служит совокупная оценка анамнеза и физикальных данных. Вновь обращаясь к классическим руководствам, следует согласиться с известным постулатом: выявленные симптомы нужно «не складывать, а взвешивать». Но это не означает, что для каждого из симптомов устанавливается определенный оценочный вес, как это принимается при разработке математических методов вычисления интегральных показателей вероятности развития опасных осложнений и неблагоприятных исходов при сложных патологических процессах. Там в качестве исходных критериев выбираются показатели, имеющие определенное математическое выражение. Здесь же речь идет о симптомах, выявление которых неизбежно сопряжено с множеством субъективных факторов. Они зависят, с одной стороны, от индивидуальных особенностей организма больного, с другой - от индивидуальной способности врача, во-первых, выявить физикальные симптомы, а во-вторых, распознать за ними объективную основу и выразить её в умозрительном представлении о реалиях внутренних патоморфологических изменений. Отсюда ясно, что исходная информация при диагностике синдрома острого живота не подлежит математической обработке. Она субъективна по сути и обретает рациональную значимость лишь при наличии у врача профессиональных навыков и клинического опыта. Поэтому расчетные методы диагностики даже с привлечением компьютерной техники вряд ли окажутся тут полезными. Столь же малую перспективу применительно к синдрому острого живота имеют проекты создания программ дистанционной теледиагностики с привлечением опытных консультантов. Слишком велика в данном случае роль субъективно зависимой исходной информации. Поэтому единственно возможный путь совершенствования догоспитальной диагностики острых хирургических заболеваний органов живота - обучение практических врачей тем рациональным методам физикального обследования, которые в клинических условиях постепенно уступают место новым технологиям.

При сохранении официального статуса синдрома острого живота уместен вопрос о значимости первичной нозологической диагностики на догоспитальном этапе. Думается, здесь нет противоречий. Если у врача создается однозначное представление о наличии конкретного заболевания, которое служит основанием для неотложной госпитализации в хирургический стационар, это заболевание и следует обозначить в направлении. Если же на основе изучения анамнеза и физикальных данных возникает суждение о возможности нескольких альтернативных заболеваний, имеющих прямое отношение к синдрому острого живота, ведущим диагнозом становится «острый живот», независимо от того, обозначается он в официальном направлении или складывается в сознании врача. При этом в направлении допустимо обозначить под вопросительными знаками два предполагаемых нозологических диагноза.

Диагностика Острого живота

Когда врач, осуществляющий первичное обследование больного, определяет показания к госпитализации при болях в животе, рвоте и других диспептических расстройствах, он в своем заключении предусматривает выделение четырех групп пациентов:

Больные, имеющие убедительные признаки острых воспалительно-деструктивных заболеваний или закрытых повреждений органов брюшной полости;

Больные, у которых без использования дополнительных, лабораторных или аппаратных, диагностических методов (но не вследствие клинической несостоятельности врача!) не удается надежно исключить острые воспалительно-деструктивные заболевания или закрытые повреждения живота, требующие неотложного хирургического лечения;

Больные, имеющие объективные клинические признаки, присущие острым или хроническим заболеваниям, способным имитировать синдром острого живота;

Больные острыми инфекционными заболеваниями, у которых имеются признаки осложнений, требующих хирургического лечения.

На догоспитальном этапе решения поставленных задач полезную оперативную ориентацию привносит знание реальной структуры неотложной хирургической патологии в регионе. Обобщенные данные по России, Москве, Санкт-Петербургу показывают, что, начиная со второй половины XX столетия, радикальных изменений эта структура не претерпела. Тем не менее, временами прослеживаются объективные и субъективные тенденции по изменению соотношения некоторых нозологических форм, связанных с синдромом острого живота. В Санкт-Петербурге, начиная с 1999 года, наметился отчетливый рост заболеваемости деструктивными формами панкреатита. В последние два года острый панкреатит выдвинулся на первое место среди официально выделенных шести ведущих нозологических форм острого живота (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, острая кишечная непроходимость, перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, ущемленные грыжи передней брюшной стенки). Он впервые потеснил на второе место абсолютного в прошлые годы «лидера» - острый аппендицит. Такое перемещение акцентов имеет объективные причины. Прежде всего - использование эндовидеотехники и малоинвазивных технологий диагностики позволило исключить наличие острого аппендицита у многих пациентов, оперировавшихся ранее с диагнозом «простой» или «катаральный» аппендицит. С другой стороны, частота тяжелых, деструктивных и осложненных форм острого панкреатита объективно возросла. Это связано с существенным социальным расслоением населения крупных городов и изменением пищевого рациона. Произошло выделение двух статистически значимых социальных групп, в которых по разным причинам увеличивается риск развития деструктивных форм острого панкреатита. Представители одной из групп, люди с ограниченным материальным достатком, систематически нерационально питаются и нередко употребляют суррогаты алкоголя. В социальной группе, отличающейся, напротив высоким материальным достатком, нерациональность питания обусловлена чрезмерным употреблением белковых продуктов, переваривание которых требует повышенного напряжения ферментов пищеварительной системы.

Проявляются и другие, субъективные тенденции статистических изменений, носящие временный характер и связанные с нерациональным расширением понятия о синдроме острого живота, причислением к нему других неотложных состояний, к примеру, - острых желудочно-кишечных кровотечений или тяжелой политравмы (шокогенной сочетанной травмы), одним из компонентов которой является повреждение органов живота. В том и другом случаях речь, хотя и идет о неотложных состояниях, часто требующих хирургического лечения, но на основе совершенно иного лечебно-диагностического алгоритма, воспроизводимого в процессе эвакуации и после экстренной госпитализации в хирургический стационар по принципу ведущего проявления (кровотечения, геморрагического или травматического шока).

Следует помнить, что использование диагностической категории «острый живот» здесь попросту не имеет смысла, поскольку не добавляет никакой информации к стандартному алгоритму лечебно-диагностического процесса, ориентированному на иные клинико-патогенетические параллели. При гастродуоденальных кровотечениях ключевым моментом становится диагностическая эндоскопия с высокой вероятностью перевода ее в лечебную, позволяющую добиться временного или устойчивого гемостаза. При тяжелой сочетанной травме осуществляется активная комплексная диагностика всего спектра повреждений, сопряженная с экстренными лечебными мероприятиями, направленными на устранение непосредственной жизненной угрозы. Только на основе комплексной диагностики определяется необходимость и очередность оперативных вмешательств на органах живота.

Кроме перечисленных ранее нозологических форм, вошедших в официальные формуляры, клиническая картина острого живота со всеми свойственными этой диагностической категории выводами относительно лечебно-диагностической тактики может наблюдаться и при других, более редких клинических формах. Такими заболеваниями могут быть неспецифические язвы тонкой или толстой кишок, осложнившиеся перфорацией стенки органа. Описаны неспецифические сегментарные флегмоны желудка или кишечника, явившиеся причиной перитонита. Иногда за этим диагнозом скрывается заболевание, представленное в литературе как самостоятельная нозологическая форма - болезнь Крона. Имеются указания на простые (чаще) или гнойные (значительно реже) формы острого мезаденита в качестве причины синдрома острого живота. Причиной перитонита и соответственно - синдрома острого живота могут служить также перфорации дивертикулов кишечника, врожденных (дивертикул Меккеля) или приобретенных (дивертикулез ободочной кишки). Такие перфорации имеют разную первопричину, но общий патогенез: они возникают обычно на фоне дивертикулита, вызывающего перифокальное воспаление. Воспаление стенки любого полого органа может и без перфорации обусловить клиническую картину острого живота, а перфорация усугубляет остроту синдрома.

В известной мере обособленный раздел диагностики острого живота составляют внутрибрюшинные осложнения заболеваний женских половых органов - матки и ее придатков. Поскольку полостные структуры этих органов имеют сообщение с внешней средой, развивающееся воспаление распространяется на брюшину малого таза даже без перфорации в свободную брюшную полость (гонококковые перитониты), вызывая симптомы острого живота. При перфорациях (разрывы кист яичников вследствие перекрута сосудистой ножки, прободение пиосалъпинкса или абсцессов яичников) острота синдрома возрастает.

Несколько отличается клиническая картина острого живота при «спонтанных» (нетравматических) внутрибрюшных кровотечениях - при нарушенной внематочной беременности, разрывах патологически измененных мезентериальных сосудов или перенхиматозных органов. Отличия обусловлены сочетанием двух ключевых патогенетических факторов -раздражения брюшины излившейся кровью и последствий нарастающей кровопотери. Поэтому совокупная клиническая оценка неотложной ситуации усложняется.

Существенные особенности имеет диагностика еще одной клинической формы острого живота, обусловленной острым нарушением мезентериалъного кровотока. Здесь различие клинических проявлений во многом определяется этиологическими факторами и патоморфологией, а также - стадией развития патологического процесса (степень ищемических расстройств в кишечной стенке, распространенность и выраженность вторичного вовлечения в процесс висцерального и париетального брюшинного покрова). Данной клинической форме отведена специальная глава Руководства.

В связи с синдромом острого живота нельзя обойти вниманием так называемые первичные перитониты. Они встречаются не столь часто, преимущественно - в детской практике и развиваются как самостоятельное первичное проявление или локальный компонент моноинфекции. Отсутствие источника перитонита, обязательного для вторичного перитонита любой этиологии, значительно снижает выраженность клинических проявлений, что затрудняет их распознавание при первичных перитонитах. В книгах и статьях, посвященных данной клинической форме, она обсуждается обычно в связи с пневмококковыми перитонитами, которым приписывается гематогенное происхождение при посредстве портального кровотока матери, туберкулезным перитонитом (если он развивается без деструктивных изменений во внутренних органах), либо - с так называемым «эссенциальным, криптогенным, идиопатическим» стрептококковым перитонитом. Последнему также приписывается гематогенное происхождение. По клиническому течению, несмотря на нечеткую выраженность местных клинических признаков, он отличается высокой летальностью, достигающей 79 % (Мондор). Столь же нечеткими признаками синдрома острого живота отличается третичный перитонит, представляющий собой один из возможных исходов вторичного перитонита. В отличие от первичного перитонита, развивающегося как специфическая моноинфекция, третичный перитонит представляет собой своеобразную клиническую форму из разряда так называемых «оппортунистических» инфекций. Они вызываются поливалентной эндогенной либо нозокомиальной микрофлорой, индуцирующей, несмотря на значительную вирулентность, относительно слабо выраженную местную воспалительную реакцию. Более подробно особенности третичного перитонита представлены в XIII главе.

Краткая характеристика особенностей различных клинических (нозологических) форм, сопряженных с синдромом острого живота, была необходима для того, чтобы сформулировать ключевой подход к его диагностике.

Научно-технический прогресс оснастил клиническую медицину и особенно хирургию новыми диагностическими и лечебными технологиями и соответствующей этим технологиям аппаратурой. Однако со временем проявилась и негативная сторона научно-технического прогресса. Она выразилась в том, что из обихода профессиональной деятельности врачей стали утрачиваться навыки использования физикальных методов первич-

ной диагностики. В условиях крупных академических и университетских клиник, крупных городских и областных больниц они успешно заменяются новыми технологиями. Поэтому даже в учебном процессе им сейчас уделяется меньше внимания. Дело пришло к тому, что и педагогический состав отдельных медицинских вузов стал формироваться из людей, имеющих ущербное представление о существе диагностического процесса, не обеспеченного новой аппаратурой и компьютерной обработкой диагностической информации.

Как показывают материалы, представленные во вводной части главы, создавшееся положение особо болезненно сказывается на догоспитальной диагностике острых хирургических заболеваний и их осложнений. Может быть, в статистическом выражении это выглядит и не столь явственно, но конкретные факты демонстративно свидетельствуют о недопустимости сохранения сложившейся ситуации в массовом масштабе.

Положение осложняется ещё и тем, что классические руководства по первичной диагностике острых хирургических заболеваний органов живота перестали издаваться, видимо, по причине невостребованности в век научно-технического прогресса, а если и публикуются, то чрезвычайно малыми тиражами. Так, тираж переиздания переводной монографии Г. Мондора издательством МЕДБУК совместно с «Гомеопатическим центром» СПб в 1997 году составил всего 1000 (!) экземпляров. Это означает, что поступление монографий не обеспечивает потребности даже наиболее крупных публичных библиотек страны. Учитывая указанные обстоятельства, при изложении вопросов диагностики острого живота на догоспитальном этапе нелишне вновь обратиться к классическим руководствам Г. Мондора и Н.Н. Самарина, разумеется, дополняя их современной интерпретацией предлагаемых рекомендаций.

Не вызывает сомнений, что ключевой момент догоспитальной диагностики острого живота заключается в умении сопоставить клинические признаки синдрома с умозрительным представлением врача о существе патологических преобразований в брюшной полости. Обобщенно можно сказать, что, применительно к острому животу, эти преобразования выражаются ограниченным числом патологических феноменов, которые могут иметь свои объективные физикальные параллели. Это, прежде всего, местное или распространенное воспаление брюшины, вызванное её раздражением. Раздражение брюшины как высокочувствительного рецепторного поля, может быть обусловлено воздействием агрессивного содержимого полых органов при их перфорации, воздействием агрессивных факторов инфицированного экссудата, соседством внутрибрюшного или забрюшинного воспалительно-деструктивного очага, растяжением висцерального листка брюшины при отеке паренхиматозного органа либо при воспалительном или ишемическом отеке стенки полого органа. В зависимости от характера и распространенности раздражающего воздействия, а также от индивидуальной реактивности больного организма и его тканевых структур возможность распознавания раздражения брюшины с помощью физикальных методов имеет существенные отличия. Влияние этих отличий на диагностику острого живота определяется наличием у врача навыков классического воспроизведения симптомов раздражения брюшины, его клиническим опытом и «тактильным талантом».

Обследование больного, как известно, начинается с опроса жалоб. Первой жалобой при синдроме острого живота является боль. И уже на этой стадии имеется возможность выявить некоторые отличия боли, вызванной раздражением брюшины, от боли, обусловленной иными причинами. Так, внезапное возникновение боли в случае перфорации или разрыва полого органа, имеющего химически-агрессивное содержимое (так называемая «кинжальная боль»), обычно существенно отличается от боли, вызванной спазмом полого органа («спастическая боль»). В первом случае возникшая боль продолжается непрерывно и усиливается при попытке изменить положение тела. При спазме полого органа больные проявляют двигательное беспокойство, стремясь найти положение, в котором интенсивность боли ослабевает. Однако следует помнить, что при синдроме острого живота боль не имеет специфической характеристики. У разных больных она обретает различную силу и индивидуальные качественные оттенки. Поэтому в большинстве случаев начинать выстраивать диагностическое заключение по факту болей в животе, основываясь на субъективной характеристике этой боли, не следует.

Ещё менее специфический характер носят две другие жалобы, обычно сопровождающие симптомокомплекс, обозначаемый как острый живот. Характеристика этих жалоб зависит от этиологии процесса, стадии его развития и реактивности организма. Внезапное мощное раздражение брюшины может вызвать рефлекторную рвоту, механизм которой сводится к сочетанию спазма или, напротив, расслабления сфинктерного аппарата органов пищеварительного тракта, быстрого заполнения содержимым желудка и верхних отделов тощей кишки и как следствие - возникновения антиперистальтики. Если рвота развивается уже на стадии развития перитонита, главной её причиной становится прогрессирующий парез кишечника. Наконец, на поздних стадиях перитонита рвота приобретает токсический характер, связанный с поражением продуктами нарушенного метаболизма подкорковых нервных центров.

Неспецифический характер свойственен и нарушениям стула. Несмотря на неизбежное, казалось бы, естественное развитие пареза кишечника вследствие токсического и ишемического поражения интрамуральных нервных структур, при возникновении внутри- или забрюшинного очага (к примеру - деструктивного аппендицита) и даже при высокой острой кишечной непроходимости у больных могут наблюдаться учащенные позывы на стул с опорожнением нижних отделов кишечника.

Видимо, с учетом означенных обстоятельств, Мондор, ссылаясь на свой сорокалетний опыт в неотложной хирургии, предлагает предпослать подробному опросу жалоб, относящихся к характеристике боли, рвоты, расстройства стула, и имеющему конечной целью дифференциальную диагностику конкретной нозологической формы, воспроизведение нескольких физикальных симптомов, кардинально важных для распознавания раздражения брюшины, свойственного любой клинической форме острого живота. Ведь именно участие брюшины, париетальной и висцеральной, служит главным критерием для собирательного понятия «острый живот». Оно выделяется с целью решения принципиального вопроса о необходимости незамедлительной госпитализации больного в хирургический стационар для уточнения показаний к неотложной операции. В этом смысле затянувшийся подробный опрос больного, испытывающего мучительную боль, способен исказить результаты последующего физикального исследования за счет интенсификации субъективных, произвольных факторов реактивности. Напротив, создание благоприятной психологической обстановки, дополняемой адаптацией больного к теплой руке врача, спокойно располагающейся на поверхности его живота, способствует получению важной тактильной информации для выявления главного, по мнению Мондора, симптома острого живота ещё до каких-либо манипуляций.

В качестве главного симптома острого живота выделяется защитное сокращение мышц передней брюшной стенки. Обсуждая патофизиологическую подоплеку данного физикального эффекта, автор обращается к аналогии с сокращением поперечнополосатой мускулатуры в ответ на раздражение патологическим процессом синовиальной оболочки сустава. Непроизвольное сокращение мышц, фиксирующих сустав в функционально выгодном положении, обеспечивает покой воспаленному сегменту конечности.

О правомерности избранной аналогии в случае воспалительно-деструктивных процессов верхнего этажа брюшной полости свидетельствует содружественное сокращение мышц диафрагмы, ограничивающее её подвижность. Этот содружественный эффект убедительно демонстрируется во время рентгеноскопического исследования у больных с перфорацией гастро-дуоденальных язв или при формировании поддиафрагмальных абсцессов иной этиологии. Он получает также достоверное подтверждение в двух простых и доступных в ходе первичного осмотра на догоспитальном этапе симптомах. Для воспроизведения первого из них достаточно, обнажив живот больного, попросить его глубоко подышать. При распространенном перитоните живот вообще не принимает участия в дыхании, а при локальном воспалении в верхнем этаже заметно ограничение подвижности живота в области эпигастрия. Другой симптом воспроизводится при просьбе к больному покашлять. Обычно при кашле происходит резкое сокращение мышц брюшного пресса, которое опосредованно оттесняет диафрагму кверху. Поэтому больной с перитонитом не способен интенсивно кашлянуть. В отличие от резко болезненного кашля, характерного для диафрагмального плеврита, при распространенном перитоните или перитоните, ограниченном верхним этажом брюшной полости, наблюдается, по определению Мондора, «абортивный», «нефорсированный» кашель.

У больных с сомнительно выраженным синдромом острого живота при условии сохранения подвижности нижней половины брюшной стенки Мондор советует прибегнуть к ещё одному симптому, указывающему на сокращение диафрагмальной мышцы. Симптом основан на своеобразной провокации. Для его воспроизведения, предварительно объяснив больному суть исследования, следует положить руку ладонью на живот в поперечном направлении сразу ниже пупка и путем мягкого, периодически усиливающегося давления оттеснять кишечник в сторону диафрагмы, вызывая этим её сокращение. При положительном симптоме каждый из таких мягких толчков сопровождается более или менее болезненной икотой, соответствующей периодичности сокращения диафрагмы.

26.11.2018

Народные, "бабушкины методы", когда заболевшего путаются укутать одеялами и закрыть все окна, не только могут быть неэффективны, но могут усугубить ситуацию

19.09.2018

Огромную проблему для человека принимающего кокаин составляет привыкание и передозировка, которая приводит к смерти. В плазме крови вырабатывается фермент под названием...

31.07.2018

В Санкт-Петербурге СПИД-Центр в партнерстве с Городским центром по лечению гемофилии и при поддержке Общества больных гемофилией Санкт-Петербурга запустил пилотный информационно-диагностический проект для пациентов с гемофилией, инфицированных гепатитом С.

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Термин «острый живот» объединяет целый ряд хирургических заболеваний живота, которые имеют общие клинические признаки, говорящие о воспалении брюшины: острое начало заболевания, боли в животе, напряжение передней брюшной стенки вплоть до доскообразного состояния, симптомы раздражения брюшины. «Острый живот» приводит к развитию перитонита со всеми его последствиями. Этот термин говорит о необходимости безотлагательных мероприятий по оказанию больному неотложной помощи.

Причиной «острого живота» может быть травма живота, острый аппендицит, острый холецистит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость и все хирургические заболевания живота с перфорацией внутренних органов.

Симптомы. Клиническими симптомами «острого живота» являются: внезапные сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины (обязательно проверить симптом Щеткина-Блюмберга!), симптомы интоксикации и мы­шечной защиты (напряжение мышц передней брюшной стенки).

Пальпаторное исследование живота

Специфический симптом Техника выполнения Заболевание
Щёткина- Блюмберга Медленно надавливают на брюшную стенку, затем резко отпускают кисть руки. В этот момент боль усиливается Выражен: острый перитонит; острый аппендицит; прободная язва желудка. Слабо выражен: острый холецистит; острый панкреатит
Воскресенского («рубашки») Левой рукой натягивают рубаху больного, а кончиками ΙΙ – ΙV пальцев правой руки с умеренным надавливанием на брюшную стенку выполняют быстрое скользящее движение по рубашке из подложечной области в правую подвздошную, не отрывая скользящую кисть от брюшной стенки. Усиливается боль в правой подвздошной области. Острый аппендицит. Примечание: отсутствует при заболеваниях женской половой сферы
Ситковского В положении больного на левом боку фиксируют появление или усиление боли в правой подвздошной области Острый аппендицит
Бартомье- Михельсона В положении больного на левом боку фиксируют болезненность при пальпации правой подвздошной области Острый аппендицит
Образцова Слегка надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области и просят пациента поднять правую вытянутую ногу. Усиливается боль в правой подвздошной области. Острый аппендицит
Ортнера Болезненность при поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге Острый холецистит
Георгиевского- Мюсси (френикус) Болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы Острый холецистит
Мерфи При вдохе, когда левая ладонь лежит на правой реберной дуге, а большой палец на брюшной стенке в проекции желчного пузыря, фиксируют болезненность Острый холецистит
Де Кервина В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного звука Прободная язва желудка; перфорация полых органов; гемоперитонеум
Валя При осмотре определяется ассиметрия живота ОКН
Обуховской больницы Осмотр заднего прохода («зияющий анус») ОКН

Исход заболевания зависит от правильно поставленного диагноза, правильной доврачебной помощи, времени до начала операции.

При оказании доврачебной помощи необходимо помнить, что причиной «острого живота» могла быть перфора­ция стенки желудка или кишечника, поэтому больному нельзя :

ü давать еду и питье;

ü промывать желудок;

ü ставить клизмы;

ü применять грелки;

ü давать обезболивающие.

Необходима только срочная госпитализация на носил­ках.

Лечение «острого живота» - только хирургическое!

1. Выслушать жалобы больного (боли, стул, рвота и др.).

2. Собрать анамнез болезни: начало заболевания (острое или постепенное); сколько времени прошло с момента забо­левания; изменились ли симптомы за этот период.

3. Выяснить обстоятельства, предшествующие заболеванию: травма, нарушение диеты, обморок и др.

4. Выяснить, есть ли у больного хирургические заболевания живота: язва желудка, холецистит, грыжа и др.

5. Выяснить, были ли подобные приступы раньше.

6. Оценить боли: их наличие, локализацию, характер, ин­тенсивность, иррадиацию.

7. Оценить рвоту: ее наличие, частоту, наличие примесей (крови и др.), приносит ли облегчение.

1. Оценить общее состояние больного (сознание, пульс, температуру): удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое.

2. Провести внешний осмотр: положение (вынужденное или нет), цвет и состояние кожи и слизистых (бледные, жёлтые; сухость).

3. Оценить состояние языка: влажный или сухой, чистый или с налетом (цвет налета), наличие трещин.

4. Провести внешний осмотр живота: оценить его форму (есть ли вздутие, асимметрия), наличие выпячивания, участие в дыхании.

5. Провести пальпацию живота: определить болезненность (какова ее локализация, сила), напряжение передней брюшной стенки (локализация, сила), проверит симптом Щеткина-Блюмберга и другие симптомы раздражения брюшины, оценить перистальтику (отсутствует или усилена).

В хирургических клиниках для быстрой и точной диагностики острых заболеваний органов брюшной полости применяются формализованные истории болезни, данные в них вносит врач, исследуя больного, а медицинская сестра заносит эти данные в компьютер для обработки. Помимо листов диагностики заболеваний ЖКТ, разработаны листы диагностики причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ с определением тяжести кровопотери и выбором оптимального метода лечения, лист диагностики осложнений после операции на брюшной полости.

Хирургические заболевания брюшной стенки связаны с воспалением брюшины (перитонит) или с наличием грыжевых ворот (грыжи)

Острый перитонит - это воспаление брюшины, и серьезное хирургическое заболевание живота. Причиной перитонита часто бывают хирургические заболевания живота, особенно при перфоративных процессах. Разлитой гнойный перитонит дает летальность от 20 до 70%.

Перитонит различают:

ü по этиологии - асептический и инфекционный;

ü по возбудителю - стафилококковый, стрептококковый и др.;

ü по причине – травматический, послеоперационный и др.;

ü по площади – местный и разлитой.

Симптомы. Клиническая картина состоит из общих и местных симптомов. К общим относятся: вид больного, его поведение, показатели температуры тела, боль и её характер, характеристика пульса, показатели АД, данные анализа крови и др. К местным – состояние брюшной стенки, результат её пальпации, болевые очки, данные о метеоризме и перистальтике.

По клиническим симптомам различают 3 стадии развития перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.

Стадии развития перитонита

Симптомы 1 стадия 2 стадия 3 стадия
Время с момента заболевания 1-2-е сутки или 12 ч при перфорации 2-5-е сутки или до 24 ч при перфорации 10-15-е сутки или больше 24 час. при перфорации
Состояние больного Средней тяжести Тяжелое Крайне тяжёлое
Боль в животе Локальная и умеренная Разлитая и сильная Разлитая и резкая
Температура тела 38-38,5º С 38-38,5º С 38-38,5º С
Пульс Тахикардия, соответствует t тела Около 120 уд/мин, может не соответствовать t тела Около 140 уд/мин.
Положение больного Вынужденное (согнувшись) Вынужденное (согнувшись) Вынужденное (согнувшись)
Сознание Ясное Ясное Спутанное
Выражение лица Страдальческое из-за боли Беспокойство и страх Маска Гиппократа
Язык Влажный, с коричневым налётом Сухой, коричневатый Сухой, коричневатый, может быть с трещинами по краям
Икота Появляется к концу стадии Упорная Упорная
Рвота Отсутствует Однократная или повторная Частая, с резким запахом
Симптомы ОКН Стула и газов нет Стула и газов нет Стула и газов нет
Передняя брюшная стенка при пальпации Напряжена Напряжена Напряжена
Симптомы раздражения брюшины, в т.ч. Щёткина-Блюмберга Положительные Положительные Положительные
Живот при осмотре Умеренно вздут Умеренно вздут, не участвует в дыхании
АД Нормальное Нормальное Пониженное
Анализ крови С воспалительной реакцией С воспалительной реакцией С воспалительной реакцией
Анализ мочи Нормальный Может быть белок Белка более 1%, гематурия, цилиндры на фоне олигурии

Исход заболевания зависит.

Острый живот представляет собой клинический синдром, что развивается при острых заболеваниях, а также повреждениях органов брюшной полости. Синдром сопровождается болями в животе, которые характеризуются разным характером и интенсивностью, а также напряжением мышц брюшной стенки и расстройством моторики кишечника. При возникновении данных симптомов, необходимо вызвать бригаду скорой помощи, поскольку больному может потребоваться экстренное хирургическое вмешательство. В некоторых случая имитировать клиническую картину этого состояния может псевдоабдоминальный синдром, для которого характерна острая боль в животе, вызванная заболеваниями различных органов (колитом, пиелонефритом, гастритом, инфарктом миокарда, острой пневмонией). Данные патологии могут сопровождаться симптомами острого живота, но в данном случае оперативного вмешательства не требуется, поскольку они лечатся консервативным путем.

Причины развития и симптомы

Синдром может иметь место в случае острых неспецифических воспалительных болезней органов пищеварения (желчного пузыря, поджелудочной железы, червеобразного отростка). В некоторых случаях возникновение острого живота могут спровоцировать перфорации какого-либо органа, которые зачастую возникают вследствие воспалительных процессов в организме или повреждений органов брюшной полости.

Причиной острой боли внизу живота может стать внутреннее кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство (например, при аневризме брюшной части аорты либо при внематочной беременности). К тому же травматические разрывы печени, селезенки или брыжеечных сосудов также могут иметь своим симптомом острый живот.

Внезапно возникшая острая боль внизу живота может также указывать на непроходимость кишечника, которая, в свою очередь, развивается при завороте кишок, узлообразовании, инвагинации, ущемлении кишки в наружной или внутренней грыже, а также при обтурации.

Последствия

Главный признак - локализованная и распространяющаяся по всему животу резкая боль. При обширных и тяжелых поражениях ярко выраженный болевой синдром иногда сопровождается развитием болевого шока. А невыразительными бывают боли при данном синдроме у детей младшего возраста, а также у истощенных больных.

Частым проявлением острого живота бывает рвота, которая в основном возникает в самом начале заболевания. А в случае раздражения диафрагмального нерва может появляться мучительная упорная икота, болезненные ощущения при надавливании на грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Это состояние часто сопровождается расстройством прохождения пищи через желудок в кишечник, а также изменением характера кала (иногда возможен кал с примесью крови).

При массивном кровотечении в брюшную полость и разлитом гнойном перитоните, наряду с симптомом острого живота, у пациентов наблюдается сильная бледность кожи и слизистых оболочек, безучастное выражение лица, втянутые щеки и запавшие глаза. При внутрибрюшинном кровотечении пациент страдает от выраженной тахикардии и резкого снижения артериального давления вплоть коллапса.

Причины развития острого живота у детей

У детей острый живот очень часто развивается вследствие острого аппендицита и кишечной непроходимости.

При аппендиците ребенок становится раздражительным, вялым, крайне плохо спит. Такое заболевание как аппендицит сначала могут путать с отравлением или кишечной инфекцией, поскольку оно сопровождается жидким стулом со слизью. Кроме того сначала боль ощущается не с правой стороны тела, как все привыкли считать, а в околопупочной области или верхней части живота. К тому же развитие болезни не всегда имеет проявления тошноты, рвоты и повышения температуры тела.

В случае кишечной непроходимости у ребенка наблюдаются такие симптомы как рвота, отсутствие стула, неотхождение газов, а также резкое ухудшение его состояния. У детей в возрасте от 6 до 12 месяцев причиной заболевания довольно часто является кишечная инвагинация, вызванная неправильным кормлением ребенка, в частности избытком овощей и фруктов. При остром животе, связанном с кишечной непроходимостью, в некоторых случаях возникает рвота с примесью желчи или содержимого кишечника. А вместо кала из прямой кишки выходит кровь, смешанная со слизью. При возникновении данных симптомов у ребенка, его нельзя кормить и давать обезболивающие препараты до осмотра специалиста и выяснения причин боли. К тому же если боль в животе в течение часа не прекращается, то нужно быстрее вызывать бригаду неотложной медицинской помощи.

Острый живот в гинекологии

В гинекологической практике данная патология представляет собой целый комплекс признаков, вызванных разными заболеваниями органов малого таза. Ключевыми симптомами острого живота в гинекологии являются резкие болевые ощущения в нижней части живота. Колющая и режущая боль носит приступообразный или постоянный характер. В некоторых случаях имеют место появление слабости, рвоты, головокружения, кровотечения и икоты. К тому же признаками могут быть проблемы со стулом и давление на задний проход.

Наиболее распространенный фактор развития острого живота в гинекологии - это внематочная беременность (больше половины всех случаев). Очень часто такие ощущения возникают при оофорите в острой форме (воспалении яичников), а также при апоплексии яичников (их разрыве в брюшную полость).

Причиной появления иногда могут стать травмы и нарушения кровообращения в тканях матки, а также различные женские воспалительные процессы, такие как.

Если человека настигла острая боль в животе, и при этом брюшная стенка пришла в напряжение, следует немедленно вызвать скорую помощь, чтобы специалисты могли обследовать больного и вовремя сделать необходимые шаги.

Понятие

Диагноз острый живот является временным обозначением, объединяющим некоторое число заболеваний, у которых похожи основные симптомы.

Так договорились называть состояния с определенными признаками, чтобы выделить их, как таковые, где требуется быстро провести уточняющую диагностику и, если необходимо, лечение путем хирургического вмешательства.

Диагноз острый живот обозначается R10.0 в соответствии с классификацией болезней международного формата (МКБ -10).

Причины

Острое состояние возникает вследствие развития в организме пациента таких заболеваний:

  • разрывы внутренних органов, когда происходит кровотечения в область брюшной полости:
    • матки (в том числе придатков),
    • печени,
    • поджелудочной железы,
    • селезенки;
  • заболевания острого характера:
    • панкреатит,
    • аппендицит,
    • холецистит;
  • нарушение целостности полых органов (перфорация или разрывы):
    • кишки,
    • желудка;

Симптомы острого живота

Признаками группы болезней, которые относят к понятию острый живот, являются:

  • Нарушение стула. Пациент может испытывать запоры, которые инициированы ухудшением динамики в работе кишечника, вплоть до непроходимости кишечника. Иногда стул изменяется в сторону очень жидкой консистенции.
  • В кале могут наблюдаться примеси крови.
  • К очень характерным симптомам относится острая боль в области живота.
  • Бывают случаи беспрерывной икоты длительное время, это явление инициирует раздраженный нерв, расположенный в диафрагме.
  • Острое состояние может сопровождаться тошнотой и рвотой.
  • Встречается случаи, когда в числе симптомов присутствует такой, что в горизонтальном состоянии начинается острая боль, а если больной садится, то она попускает (симптом «ваньки-встаньки»).
  • Если произошло изливание в брюшину экссудата, крови или содержимого желудочно-кишечного тракта, то это вызовет раздражение диафрагмального нерва, что в свою очередь инициирует болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Это явление называют «френикус-симптомом».
  • В числе очень характерных симптомов специалисты отмечают напряжение мышц живота. Оно может быть точно над болевой точкой или захватывать большую площадь поперечной мышцы.Напряжение мышц случается как защитная реакция организма на сильную боль. Этот признак становится не очень заметным у лиц с брюшной стенкой дряблого вида, растянутой, например, родами или в связи с возрастом.

Видео о том, чем опасны симптомы острого живота в хирургии:

Ложный острый живот

Признаки острого живота не всегда показывают достоверно присутствие такого диагноза. Поэтому требуется умение быстро разобраться в ситуации, сделать диагностические мероприятия, чтобы исключить присутствие псевдоабдоминального синдрома.

Такой синдром имеет симптомы очень схожие на те, что наблюдаются при остром животе. Отличие этих двух состояний в том, что болезни, провоцирующие псевдоабдоминальный синдром, не требуют хирургического вмешательства. В большинстве случаев их лечат с применением консервативных методов.

Ложный острый живот может быть спровоцирован:

  • колитом,
  • острой пневмонией,
  • гастритом,
  • пиелонефритом,

У детей

В детском возрасте острый живот чаще всего провоцирует острый аппендицит. Состояние сопровождается симптомами:

  • жидкий стул (со слизью),
  • вялость ребенка,
  • нарушение сна,
  • ребенок склонен быть капризным.

А вот напряжение брюшной стенки, свойственное этому диагнозу во взрослом возрасте, может быть не выраженным или вообще отсутствовать.

В гинекологии

Диагноз острый живот со стороны гинекологии вызывают такие патологии:

  • дисменорея,
  • сальпингит,
  • в середине цикла менструации появление сильных болей в животе.

Заболевания по характеру течения делятся на три группы:

  • половые органы находятся в остром воспалительном процессе, что затрагивает и брюшину;
  • происходит кровотечение в полость, вызванное:
    • апоплексией яичника,
    • внематочной беременностью;
  • в органах, относящихся к гинекологической сфере, случаются патологии, инициированные нарушением кровообращения:
    • некроз или перекрут ,
    • перекрут образования (опухоли) на яичнике.

При острых состояниях, связанных с заболеванием органов деторождения, наблюдаются такие симптомы:

  • тошнота и, возможно, рвота;
  • напряжение брюшины,
  • сбои, связанные с опорожнением кишечника, нарушение текстуры кала.

Самолечение при подобных симптомах недопустимо. Необходимо в кратчайшие сроки вызвать скорую помощь.

При беременности

Состояние острого живота, связанное с беременностью, бывает при патологии процесса, а именно – внематочной беременностью. Когда внематочный плод разрывает трубу, и в брюшную полость попадают кровь и элементы плодного яйца, создаются все предпосылки острого живота.

Эта патология является одной из частых причин, инициирующей клиническую картину рассматриваемого в этой статье заболевания.

Как выявить заболевание?

Специалист имеет немного времени, чтобы дать заключение о том, что за причина недомогания пациента. Собирается анамнез болезни. Внимательно рассматривают:

  • симптомы состояния,
  • цвет покровов кожи,
  • поза, которую принимает больной.

Более полную картину может показать ультразвуковое исследование внутренних органов. Кроме этого информативными для такого случая будут исследования:

  • обзорная рентгенография с применением контрастного вещества,
  • при необходимости – мезентерикография; исследование предусматривает введение контрастного вещества в брыжеечную артерию;
  • целиакография – рассмотрение состояния чревного ствола,
  • если картина остается неясной возможно применение лапароскопии (в целях диагностики).

Лабораторные исследования мочи и крови проясняют:

  • есть ли воспалительный процесс,
  • присутствует ли анемия.

Дифференциальная диагностика

Есть несколько приемов диагностики острого живота, которые не требуют специального оборудования, но являются достаточно информационными методами. К таким приемам относят:

  • ректальное исследование – специалист обращает внимание на реакцию человека при надавливании пальцем на стенку прямой кишки; этот прием позволяет узнать есть ли выпот в малом тазу;
  • пальпация области живота – метод дает возможность предположить:
    • источник боли,
    • понять локализацию напряжения брюшины, степень ее раздражения;
  • выслушивание живота делают, чтобы определиться, какая степень загазованности живота; кишечные шумы дают информацию о процессах внутри живота (если произошла полная непроходимость, то шумы не прослушиваются);
  • перкуссия дает информацию такого рода:
    • есть ли выпот,
    • есть ли газ и его локализация в животе,
    • изменение границ печени.

Лечение и оказание первой неотложной медицинской помощи

До установления причин острого состояния нельзя самостоятельно пробовать облегчить самочувствие человека.