Резюме

Проведен выборочный анализ существующих расчетно-диагностических программ с детальным описанием их характеристик, определены их возможности для использования в практической деятельности анестезиолога.

Ключевые слова

Софт, программное обеспечение, интерфейс.

Программное обеспечение (софт) — совокупность программ системы обработки информации и программных документов, необходимых для эксплуатации этих программ.

Медицинское программное обеспечение направлено на оптимизацию труда медицинских работников и разрабатывается c целью обучения, практической работы и диагностики.

С развитием информационных технологий появилась возможность в значительной мере облегчить труд медицинских работников, что позволяет более рационально использовать рабочее время и повысить эффективность труда медицинского персонала. В большинстве случаев это медицинский софт, не требующий для своего освоения большого количества времени и усилий. Однако компьютерные технологии предъявляют и определенные требования. Необходимый минимум — научиться пользоваться компьютером и программами, специально разработанными и предназначенными для работы .

Отдельную группу представляют программы для ведения медицинской документации. Специальные информационные системы разработаны для учета медицинских услуг, которые в автоматическом режиме формируют необходимую медицинскую базу (первичный осмотр, выписки, дневники, стандартные бланки, протоколы исследований и т.д.). Медицинские программы автоматически составляют подробные отчеты о работе лечебного учреждения и персонала по специальным статистическим и произвольным формам .

Мы постарались описать те программы, которые имеют интуитивно понятный, удобный для работы интерфейс и включают в себя максимальное количество расчетных функций. Данные программы могут быть использованы для более полной, быстрой диагностики и лечения неотложных состояний, расчета дозы и скорости введения различных препаратов.

Цель работы: поиск, систематизация, усовершенствование расчетно-диагностических программ для использования в работе врача-анестезиолога.

Требования к программам:

2) наиболее полно, объективно и быстро выдавать результаты;

3) не создавать трудностей при их использовании, не требовать дополнительных компьютерных навыков;

4) иметь возможность применения в педиатрии;

Программа TIVAManagerPro является единственной из существующих и предназначена для расчета концентрации анестетика в плазме. Программа разработана с целью расширения интраоперационного мониторинга при помощи оценки концентрации в плазме крови введенных внутривенно препаратов для общей анестезии. Это позволяет провести контроль концентраций препаратов на каждом этапе периоперационного периода, оптимизировать течение анестезии, обеспечивая максимальную безопасность пациента. Данное обстоятельство дает возможность прогнозировать время пробуждения пациентов. Работа программы TIVAManagerPro основана на расчете концентраций анестетиков и миорелаксантов при помощи фармакологических моделей .

Краткие характеристики программы:

— имеет понятный интерфейс;

— обеспечивает мониторинг концентраций препаратов в режиме реального времени;

— позволяет создавать план ведения анестезии и корректировать его при необходимости в режиме реального времени;

— предлагает большой выбор фармакологических моделей внутривенных препаратов для общей анестезии, который постоянно расширяется;

— позволяет сохранять данные о проведенной анестезии для дальнейшего изучения с научной и учебной целью;

— предъявляет низкие системные требования.

Данная программа предоставлена в ознакомительной демо-версии, рабочая версия программы находится в свободной продаже у правообладателя.

Программа Nephron предназначена для планирования инфузионной терапии с целью коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния у больных с острой почечной недостаточностью.

Главное окно программы показывает диагностические критерии острой почечной недостаточности. Нажав «Далее», переходим на следующую страницу — окно «Расчет инфузии», в котором в верхней части вводим показатели лабораторно-клинических исследований. После нажатия «Считать» в нижней и правой части высвечиваются дозы, объем и скорость введения препаратов и растворов, необходимых для коррекции нарушений водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Нажав на «Суточный и почасовой диурез», переходим на следующую страницу, где в виде графиков показана динамика суточного и почасового диуреза для данного больного .

Программа Electrolite представляет собой программу с базой данных биохимических анализов крови больных с автоматическим расчетом показателей электролитного баланса (катионов организма: натрия, калия, магния, кальция; анионов: хлора, гидрокарбоната), водного обмена, белкового обмена, кислотно-основного состояния и их коррекции. Данная программа проводит расчет инфузионной терапии при ожогах .

Все расчеты проводятся по формулам, взятым из книги В.А. Корячкина «Клинические и лабораторные тесты в анестезиологии и интенсивной терапии», 2001 г.

Программа Оbjective. Объективное состояние тяжести больного оценивается по шкалам. В данной программе-калькуляторе оценка тяжести состояния пациентов проводится согласно шкалам SAPS (упрощенная система оценки тяжести состояния, прогноза и прогнозируемая летальность), CRIB (клинический индекс оценки тяжести новорожденных), Глазго (шкала ком), Апгар (оценка тяжести состояния ребенка при рождении), APACHE III. Алгоритм расчетов взят из наиболее современной, актуальной и признанной литературы.

Главное окно программы в верхней ее части представлено в виде выбранной шкалы, ниже — окна с лабораторно-клиническими данными, которые необходимо ввести для расчета. Данные исследований вводятся в соответствующие окна для каждой шкалы. Введя данные и нажав кнопку «Расчет», получим оценку состояния больного в баллах для нужной шкалы и прогноз .

Программа Xavchik. Ошибки и осложнения, возникающие при проведении парентерального питания, зачастую связаны с неправильно рассчитанными объемом и составом, последовательностью и скоростью введения субстратсодержащих препаратов. Данная программа предназначена для расчета парентерального питания в отделениях интенсивной терапии. Она позволяет рассчитать потребность организма в жидкости, питательных веществах, электролитах, микроэлементах и витаминах в зависимости от тяжести состояния, определить необходимое количество раствора для парентерального питания. При этом есть возможность распечатать вкладыш к листу назначений. При расчете полного парентерального питания программа предусматривает адекватное энергетическое обеспечение организма и достижение положительного азотистого баланса у больных.

В программе больные распределяются на три группы в зависимости от степени тяжести, вводятся паспортные данные пациента, результаты объективных исследований, количество азота в 100 мл раствора и название препарата, который планируется использовать для парентерального питания. Формулы для расчетов и алгоритм программы разработаны с использованием указанной в ссылке литературы .

Программа «Измеритель» разработана для врачей, которые сталкиваются с расчетами от случая к случаю для пациентов разных возрастных групп, включая детей. Она содержит в себе множество различных функциональных расчетов, имеет простой интерфейс, точно и в короткий срок выдает результаты, что поможет врачу в критической ситуации, когда минута на вес золота.

Программа позволяет оценить и рассчитать множество параметров: определение массы и площади тела (взрослые и дети), процент потери массы тела, взаимный перевод температурных шкал, расчет количества кислорода и закиси азота в баллоне, определить нужный размер интубационной трубки и ларингеальной маски (взрослые и дети), произвести расчет инфузионной терапии для детей и многое другое .

Программа «Гиповолемия». Данная программа — весьма удобный инструмент для определения объема кровопотери согласно индексу Альговера, вычисления объема и состава инфузионной и трансфузионной терапии. Примечательной является возможность программы представить распределение жидкости по секторам, выяснить, что происходит после того, как в организм было введено определенное количество раствора .

IntCareCalc представляет собой универсальную программу, которая не требует установки и располагается в виде заставки на рабочем столе. Она позволяет рассчитать гидробаланс, объем инфузии и трансфузии при острой кровопотере, определить параметры нутритивной поддержки. Кроме этого, возможно определить тяжесть состояния пациента по шкалам АРАСНЕ II, SOFA, Глазго .

Программа DrHelper 1.0.3 больше похожа на справочник для анестезиолога-реаниматолога. Она содержит огромное количество различных диагностических таблиц, шкалы и медицинские калькуляторы.

Диагностика заболеваний ЦНС:

— определение уровня поражения спинного мозга;

— поражение периферической нервной системы;

— диагностика заболеваний по ликвору;

— нарушения сознания. Шкала ком Глазго;

— травма ЦНС, острое нарушение мозгового кровообращения.

Диагностика заболеваний дыхательной системы:

— типы нарушения дыхания, показатели спирограммы, ОДН;

— дифференциальная диагностика пневмоний;

— параметры ИВЛ.

Диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы: сердечная недостаточность.

Расчет инфузионной терапии ребенок — взрослый: расчет парентерального питания.

Оценочные шкалы: SOFA, SAPS, Apache II-III, LOD, критерии Голдмана .

Программа «Диагност». Данная программа предназначена для оценки лейкоцитарной формулы крови и индекса сдвига, позволяет оценить тип гемограммы, возможна оценка индекса лейкоцитарной интоксикации (ЛИИ, индекс Каль-Калифа). Вводятся данные анализа формулы крови, а затем нажимается кнопка «Расчет». При введении количества клеток (плазматических клеток, зрелых гранулоцитов, молодых лимфоцитов, эритрокарио-цитов) активируется соответствующая опция программы .

Программа «Расчет дозы и скорости введения в/в анестетиков» позволяет в зависимости от массы тела пациента и предполагаемой длительности оперативного вмешательства рассчитать дозы и скорость введения наиболее распространенных внутривенных анестетиков и анальгетиков (фентанил, кетамин, морфин, промедол, диазепам, мидазолам, оксибутират Na, пропофол, гексенал, дроперидол). Возможно рассчитать дозу анестетика для пациента с опиумной зависимостью .

Программа «Расчет осмолярности плазмы». Данная программа позволяет рассчитать осмолярность плазмы крови тремя основными методами с выведением среднего результата. Выбирая «Результаты», вводятся данные в конкретную формулу:

— результат 1 по формуле: 2 ґ Na + 2 ґ K + глюкоза + мочевина;

— результат 2 по формуле: 1,86 ґ Na + глюкоза + + мочевина + 5;

— результат 3 по формуле: 1,75 ґ Na + глюкоза + + мочевина + 10;

— результат 4: средний показатель из трех вычисленных значений .

Выводы

1. Использование расчетно-диагностических программ в анестезиологии позволяет не только оценить тяжесть состояния больного, но и оптимизировать проводимое анестезиологические обеспечение и интенсивную терапию.

2. Применение вышеописанных программ не требует дорогостоящего компьютерного оборудования и специального обучения медицинского персонала.

Данные программы были взяты из сети Internet без нарушения авторских прав, в части из них расчетные формулы изменены на более современные. Проанализированы с использованием литературных источников по реаниматологии, анестезиологии, интенсивной терапии, патофизиологии и физиологии.

Список литературы

1. Бунатян А.А., Трекова Н.А., Флеров Е.В. Тотальная внутривенная анестезия пропофолом по целевой концентрации // Вестник интенсивной терапии. — 1999. — № 3. — С. 75-76.

2. Лебединский К.М. Анестезия и системная гемодинамика. — СПб., 2000.

3. Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия: теория и практика. — К., 2004.

4. Джеймс А. Шейман. Патофизиология почки. — 2-е изд. — М., 1999.

5. Малышев В.Д. Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс в интенсивной терапии. — М.: Медицина, 2005.

6. Корячкина В.А., Страшнова В.И., Чуфарова В.Н. Клинические функциональные и лабораторные тесты в анестезиологии интенсивной терапии. — СПб.: СПб. мед. изд-во, 2001. — С. 326.

1. http://www.kptd.ru/index.php Клинический противотуберкулезный диспансер Краснодарского края.

2. http://www.softok.org/science/medic/programs1.html

3. http://reanclub.info/load/ Российский реанимационный портал

4. http://medsoft1.narod.ru/soft.html

5. http://tonos.ru/articles/medic_soft

6. http://likar.org.ua

7. http://medwedi.ru

8. http://myoma.by.ru/medsoft.htm

9. http://spbgmu.ru/main.php?s=J3q3500545

10. http://www.mdinfo4u.ru/www/programmy-dlya-mediciny- 122.html

11. http://www.hospsurg.ru

12. http://ru.wikipedia.org/wiki/Софт

13. http://www.anaesthsoftware.ru/ru/

Именно «мелочи» при проведении анестезии определяют успех анестезии в целом и успешность анестезиолога как специалиста. К сожалению, о многих нюансах не пишут в литературе, и именно они передаются от анестезиолога к анестезиологу как приобретённый на собственных ошибках опыт.

Подготовка к анестезии и операции

Помимо соматической подготовки огромное значение имеет и психологическая. Больной должен быть спокоен и уверен в успехе хирургического лечения и безопасности анестезии. В тоже время врач должен предупредить больного о возможных осложнениях. Для этого нужен хороший контакт с больным, чувство такта и уверенность врача при проведении осмотра и беседы. Спешка и надменность здесь абсолютно неуместны.

Перед осмотром нужно внимательно изучить историю болезни, выписки и записи других врачей, показывая свою информированность и внимание. С вниманием и терпением выслушать больного. Необходимо объяснить тактику предполагаемого обезболивания и подготовки к операции. Если на операцию пойдёт другой анестезиолог - упомянуть и об этом.

По ходу беседы определяется характер и настроенность пациента для определения тактики премедикации.

Голод и опорожнение желудка. Если предстоит операция не на органах ЖКТ, то приём твёрдой пищи прекращают за сутки, приём жидкостей прекращают перед сном, т.е. за 8-10 часов до анестезии. Необходимо указать пациенту на необходимость приёма жидкостей в большем объёме чем обычно.

Если операция планируется на обеденное время, то можно разрешить выпить сладкий чай рано утром. Чувство голода и дискомфорт в желудке - дополнительный стресс для любого человека.

Промывание желудка допустимо только у больных с нарушенной эвакуацией - стенозы, опухоли желудка, кишечная непроходимость.

Курение. Если пациент курит и, соответственно, имеет хронический бронхит, то нельзя запрещать курение до операции. Тем более не следует заставлять бросать курить за несколько дней до операции. Бросать курить необходимо за месяц и более до предстоящей операции. Курение - объективная реальность, вредная привычка, порождающая психологическую и соматическую зависимость от никотина. Чем это выражается и может обернуться для анестезиолога?

Во-первых, если не давать курить, у больного будет дополнительный стресс, чреватый гипертоническими кризами или стенокардией. Есть исследования, показавшие высокую вероятность развития инфаркта миокарда у бросающих курить в возрасте старше 40 лет.

Во-вторых, при наличии «хронического бронхита курильщика» человек успешно откашливает накопившуюся мокроту только после утренней сигареты, а то и не одной. Если такой больной не покурит утром, то вся мокрота достанется анестезиологу.

Исходя из этого, нельзя запрещать курить больным перед операцией, наоборот, высказав сожаление о сей вредной привычке, посоветовать покурить рано утром и хорошо откашляться.

Алкоголь . Безусловно, что больной, злоупотребляющий алкоголем, опасен для анестезиолога. Во-первых потому, что никто из алкоголиков себя алкоголиком не признаёт и своё пристрастие скрывает. Однако препараты, используемые для анестезии, совершенно иначе действуют на этих пациентов.

В лучшем случае повышается потребность в седатиках и анальгетиках. В поздних стадиях алкоголизма наоборот - нормальные дозировки могут оказаться избыточными.

Гораздо хуже, когда алкоголику необходимо проводить интенсивную терапию - у них извращён углеводный обмен и на некоторые препараты может наблюдаться парадоксальная реакция (например, на FDP). Высока вероятность развития и абстинентного синдрома, проявляющегося энцефалопатией, неадекватностью поведения. В этом случае очень сложно отличить делирий алкоголика от гипоксической энцефалопатии.

При знакомстве с пациентом (пациенткой) анестезиологу необходимо тактично выяснить эту сторону жизни - «пробовали?», «много можете выпить?» и т.д. Эту информацию необходимо учитывать при расчёте дозировок во время наркоза.

Сложнее методологический подход к хроническим алкоголикам для профилактики абстинентного синдрома. Следует понимать, что абстиненция может значительно усугубить течение послеоперационного периода и в задачи анестезиолога и реаниматолога не входит лечение хронического алкоголизма -пусть им занимаются специалисты и родственники задолго до операции или после выписки из больницы. Это не наши проблемы - нам и своих хватает.

Исходя из этого, многие авторы рекомендуют не запрещать употребление алкоголя до операции, а в послеоперационном периоде вводить его внутривенно в составе инфузионной терапии. В принципе, можно и запрещать, но перед плановой операцией хронический алкоголик всегда найдёт «чего» и «где» - можно за него не переживать, лишь бы не перебрал. А в экстренных случаях, как правило, они поступают в состоянии алкогольного опьянения - от всех болезней у них одно лекарство. В криминальные ситуации обычно попадаю также навеселе.

Наркотики . Высокая толерантность к препаратам для наркоза и абстинентный синдром - объективная реальность, которая может усугубить течение периоперационного периода. Так же как и при алкоголизме, в планы и задачи анестезиологов-реаниматологов хирургического или терапевтического стационара не входит лечение наркомании и борьба с абстиненцией.

Необходимо доверительно выяснить «что», «как много» и «как долго» употребляет пациент, как быстро и в какой форме развивается абстиненция.

Принципиальный момент - не употребляет ли пациент антогонисты - налорфин, стадол и т.п. - сейчас есть такая мода - переходить на другие наркотики с «целью лечения». В этом случае проводить наркоз морфином, промедолом или фентанилом нельзя. В дооперационном периоде запрещать приём наркотиков бесполезно и верить наркоману, что он «уже вчера (неделю назад) завязал», нельзя!

Чем проводить наркоз? Наркотиками в большей дозировке и препаратами, с которыми наркоманы «мало знакомы». Таковыми являются ГОМК, калипсол, Пропофол. Если пациент «сидит» на антагонистах, то их и надо использовать в большей дозировке в сочетании с ГОМКом, калипсолом, Пропофолом. Хорошей альтернативой является ингаляционная, эпидуральная, спинномозговая или проводниковая анестезия. Но и в этих случаях, так же как и в послеоперационном периоде, с целью предупреждения развития абстиненции, показано введение наркотических анальгетиков.

Приём лекарственных препаратов, которые постоянно назначены пациенту, не следует прекращать. Особенно это важно для пациентов с артериальной гипертензией. Исключение могут составить препараты, влияющие на свёртывающую систему или несовместимые с препаратами для наркоза.

Сахароснижающие препараты следует отменить или уменьшить дозировку с учётом прекращения приёма пищи.

Препараты для премедикации определяют исходя из эмоционального состояния пациента. Кому-то достаточно будет и таблетки димедрола на ночь, а кому-то и инъекции диазепамов не снимут страх и напряжение. В качестве достаточно эффективного дополнения можно порекомендовать приём 3-5 таблеток валерианы 2-3 раза в течение дня (или нескольких дней) накануне операции.

Если у больного есть болевой синдром, то показано введение наркотических анальгетиков.

В операционной

Желательно подготовить всё для наркоза (в т.ч. проверить аппарат ИВЛ) и решить производственные проблемы до появления больного в операционной.

Доброжелательное общение с больным и персоналом создают дополнительный комфорт в операционной. Температура должна быть не менее 22 градусов.

Больного укладывают на стол как можно удобнее для него, с приподнятым головным концом. Положение головы для удобства при вентиляции маской и интубации меняют после начала индукции.

Пунктируют или катетеризируют периферическую вену. Если есть необходимость в катетеризации центральной вены, то лучше это сделать после вводного наркоза и интубации - любые болезненные и неприятные манипуляции пугают и нервируют пациента. С этих же позиций проводить зонд в желудок или катетеризировать мочевой пузырь тоже лучше после интубации трахеи.

Если премедикация не делается в отделении, то сразу после обеспечения венозного доступа вводятся наркотические и (или) седативные препараты.

Атропин лучше и гуманнее делать подкожно. Быстрое внутривенное введение атропина пугает пациента, вызывает дискомфорт - чувство нехватки воздуха, сердцебиение. На фоне тахикардии поднимается АД, могут появиться нарушения ритма. Кому и зачем это надо? При подкожном же введении действие наступит через 5-7 минут незаметно для больного.

Перед или сразу после премедикации необходимо рассказать пациенту о том, что он проснётся после операции с пластиковой трубочкой во рту, которая нужна ему для дыхания и которую уберут, как только он начнёт выполнять команды врача. Рассказывать об этом раньше не стоит - больной может зациклиться на таких подробностях.

Во время индукции не следует пугать больного несвоевременными манипуляциями - если он ещё не заснул, то для него страшным покажется закрытие лица маской и открывание глаз пальцами, болезненным - выведение челюсти и прямым издевательством - введение релаксантов. Представьте себя на месте пациента, и вам станет понятным, почему развивается тахикардия и поднимается АД.

Исходя из этого, оптимальная тактика следующая: перед началом введения препаратов для индукции больному предлагают подышать кислородом через маску, поднося её к лицу, но не прижимая; далее, вводя препараты, поддерживают словесный контакт; после утраты сознания выводят челюсть и начинают вентиляцию маской; релаксанты вводят только при отсутствии ресничного рефлекса.

Пробуждение и экстубация

Это достаточно ответственный момент, когда больной дезориентирован, не всегда адекватно воспринимает ситуацию, может быть напуган и неуправляем. Именно в этот период анестезии, по данным литературы, наиболее часто развивается гипертонический криз с возможными последствиями в виде ОНМК, ОИМ. И именно в этот период можно потерять больного из-за апноэ или асфиксии собственным языком.

Можно представить два варианта развития ситуации при пробуждении.

Первый - больной проснулся, но действие релаксантов ещё не закончилось. Уже воспринимая окружающую обстановку, пациент осознает, что не может пошевелиться - для него это очень страшно. В зависимости от степени сохраняющейся релаксации больной либо просто гримасничает, нервничает и кризует, либо пытается привлечь к себе внимание подёргиванием рук, головы и т.п. При отключении от аппарата самостоятельное дыхание неадекватно и может развиться гипоксемия, усугубляющая ситуацию - больной более неадекватен, АД может быть ещё выше.

Второй - действие релаксантов уже закончилось, но пациент ещё спит. Может сохраняться центральное угнетение дыхания и при отключении от аппарата может наблюдаться апноэ. Ситуация осложняется когда больного будят, он просыпается, но при отсутствии раздражителей - аппаратного дыхания, окриков персонала - вновь засыпает и перестаёт дышать, либо у него западает язык.

Случаются ситуации, когда больной просыпается из-за сильной послеоперационной боли (при использовании короткодействующего анальгетика - фентанила), но после обезболивания (даже необязательно наркотиками) - засыпает и перестаёт дышать.

Безусловно, что одним из важнейших факторов безопасности пробуждения является мониторинг и наблюдение персонала. Но и методологический подход, оптимизирующий период пробуждения и экстубации может уменьшить количество осложнений.

Известно, что больные долго спят после операции не из-за наркотиков, а из-за седатиков, особенно ГОМКа или сочетания диазепамов с калипсолом. Это хорошо после объёмных и травматичных операций, когда есть смысл в продлённой ИВЛ и периоде стабилизации гомеостаза. В остальных случаях оптимизировать период пробуждения можно, используя более управляемый современный седатик - Пропофол.

С действием релаксантов всё достаточно просто. Хотя очень сложно подгадать и удачно ввести релаксант, чтобы хватило только до конца операции.

У релаксантов длительного действия есть достаточно эффективный антидот - прозерин. Приём декураризации достаточно известен и им стоит пользоваться при необходимости. Не стоит, конечно, увлекаться и всем подряд вводить прозерин в конце операции, особенно в больших дозах.
Оптимальная тактика декураризации - в/в вводиться 1-2 мл прозерина и 0,3 мл атропина. Если эффект недостаточный, то через 7-10 минут можно повторить введение препаратов в той же дозировке.

Предлагаемая и описанная в литературе методика безопасной экстубации выглядит следующим образом.

Седацию поддерживают введением малых доз Пропофола и после окончания операции, до восстановления спонтанного дыхания, дожидаясь прекращения действия миорелаксантов. При необходимости проводят декураризацию. После восстановления спонтанного дыхания прекращают введение Рекофола и в течение 5-7 минут экстубируют пациента. В этом случае экстубация проходит «вне сознания» пациента, не вызывая нежелательных реакций со стороны гемодинамики и не оставляя следов в памяти.

В отличие от экстенсивных показателей, интенсивные показатели относятся к интегрированным и предназначены отражать взаимосвязь количественного выражения действия системы, в данном случае анестезиологической деятельности, с факторами, оказывающими влияние на эту деятельность - общее количество рабочего времени, количество и длительность операций, количество операционных и т. д. На основании многолетнего опыта раз-вития ИММ, с учетом имеющихся научных предпосылок, а также статистических аналогий мы предлагаем использовать в качестве интенсивных показателей анестезиологической деятельности показатели анестезиологической активности, оперативности, занятости и асептики.
Анестезиологическая активность (АА) по аналогии с подобным критерием в хирургии определяется в виде процентного отношения количества операций (фиксированных в операционном журнале), выполненных с участием анестезиолога, к общему количеству операций.
АА = КОпА / КОп X 100,
где
АА - показатель анестезиологической активности (в %);
КОпА - количество операций, выполненных с участием анестезиолога;
КОп - общее количество выполненных операций.
Показатель АА характеризуется различием в плановой и срочной хирургии, в разных отделениях хирургического профиля, т. е. он объективно отражает внутренние и внешние связи АРС как системы. В процессе предварительной экспертизы ИММ по поводу показателя АА высказывались сомнения в его универсальности, отмечалась ограниченность действия как в пространстве, так и во времени. Действительно, если в некоторых специализированных клиниках, например в детской хирургии4, АА должна соответствовать 100%, там нет практической необходимости в ее контроле. Однако в основной массе многопрофильных хирургических стационаров, особенно в тех, где обеспечивается ургентная хирургическая помощь взрослому населению, доля местной инфильтрационной анестезии остается высокой81, 95. Например, в ГКБ № 1 СМП под местной анестезией в 1977 году выполнялось 70,1% срочных оперативных вмешательств, в 1984 году - 65,2%, в 1991 году - 52,3%.
Если руководствоваться интересами больного и принять во внимание уровень АА в развитых странах, где местная инфильтрационная анестезия стала анахронизмом, то в качестве норматива, по-видимому, нужно ориентироваться на приближение показателя анестезиологической активности к 100%. Правда, следует все же признать, что есть категории малых операций, где местная анестезия остается методом выбора.
Таким образом, администратор, сопоставляя фактический уровень и динамику АА и анестезиологической занятости с рекомендациями и нормативами, что составляет сущность системного анализа, может контролировать состояние делового взаимодействия хирургической и анестезиологической служб и средствами оперативного управления обеспечивать динамику АА в сторону повышения. Для решения этой задачи, как показывает опыт69, 161, существуют разные пути: расширение показаний к общей анестезии, освоение и широкое внедрение силами анестезиологической службы различных вариантов регионарной анестезии, привлечение анестезиологических бригад для потенцирования местной анестезии и других методов защиты пациента от хирургического стресса в операционных, пе-ревязочных и манипуляционных.
Анестезиологическая оперативность (АО). Сразу оговоримся, что терминологическая точность и универсальность показателя АО, как показала предварительная экспертиза ИММ, представляются спорными. При расчете этого показателя мы исходим из общеизвестного положения, что с момента доставки больного в операционную до его обратной транспортировки в отделение отсчитывается время занятости анестезиологической бригады166. Под АО предлагается считать процентное отношение времени операции к общему времени пребывания больного в операционной.
АО = to / tno х 100,
где
АО - показатель анестезиологической оперативности (в %);
to- время длительности операции;
trn- время пребывания больного в операционной.
В каждом конкретном случае анестезии, у конкретного врача, при определенном варианте анестезии, наконец, в целом по анестезиологическому отделению анализ АО имеет, на наш взгляд, несомненное оперативное значение. Состояние этого показателя формируется различными факторами объективного и субъективного порядка, такими как уровень организации работы операционного отделения, взаимодействия анестезиологов с хирургическими бригадами и реанимационной службой, вид анестезии и оперативного вмешательства, наконец, квалификация анесте- зиолога69, 73, 210. Последний фактор, если принять, что анестезиолог наряду с профессиональными навыками должен в интересах больного и в пределах своих обязанностей осуществлять функции организатора, приобретает определяющее значение при сравнительном анализе персональной АО.
В отличие от показателя АА, который представляет оперативное значение прежде всего для хирургических стационаров со слабым уровнем развития, показатель АО более актуален для клиник с высокой интенсивностью хирургической и анестезиологической деятельности. В структуре системного анализа он может служить ориентиром в деле оптимизации использования операционных и рабочего времени хирургических бригад133.
Повышение АО в целом по отделению - задача, решение которой не должно полностью перекладываться на плечи практикующих врачей. Отработка взаимодействия служб, освоение новых видов анестезии с ориентацией на более высокую АО, организация палат или специализированных блоков посленаркозного наблюдения50, 95, 125 - эти и другие возможности осуществляются совместно руководством ОАРИТ и больницы. В то же время персональная оперативность анестезиолога является составной частью его профессионального рейтинга, она в значительной мере реализуется за счет индивидуального уровня мануальных навыков и умений как на подготовительном этапе, так и при выведении больного из анестезии.
Анестезиологическая занятость (АЗ), без сомнения, может быть отнесена к числу ведущих показателей интенсивности анестезиологической деятельности69, 150, 161, 166. По нашему мнению, занятость можно выразить как отношение времени, затраченного анестезиологом или анестезистом на всех этапах анестезиологического пособия, ко всему рабочему времени.
АЗ = ta / tp х 100,
где
АЗ - показатель анестезиологической занятости (в %);
1а - время, затраченное анестезиологом или анестезистом, на всех этапах анестезиологического пособия;
1р - рабочее время того же анестезиолога или анестезиста.
Рабочее время - величина известная, необходимо найти единый алгоритм расчета времени, затрачиваемого при проведении анестезии. В этом случае нам вновь потребуется использовать элементы логистического моде-лирования. По нашему мнению, расчет времени, занятого анестезиологом с плановым больным при эндотрахеальной анестезии, можно представить в виде следующего алгоритма:
tэтa = 301 + 1523 + tno + 30тр,
где
1эта - время занятости анестезиолога при проведении ЭТА (вмин); 301 - 30 мин для первичного осмотра больного анестезиологом; 152"3 - 15 мин для повторных осмотров больного перед операцией;
trn- время пребывания больного в операционной от момента доставки в операционную до перевода в палату;
30тр - 30 мин для сопровождения больного при транспортировке из операционной, дачи назначений и оформления записей в истории болезни.
В целом логика алгоритма известна и общепринята133,166, а его временные параметры можно адаптировать в каждом анестезиологическом отделении с учетом характера операций и анестезий, структуры клиники и т. п. В созданной нами административной компьютерной программе по анестезиологии расчет занятости врача при проводниковой или внутривенной анестезии, при срочных операциях, расчет занятости анестезиста имеют некоторые отличия (приложение VIII).
Отношение времени, затраченного на анестезиологическое пособие, к общей продолжительности рабочего времени позволяет определить расчетную АЗ. Однако, если учесть расходование части рабочего времени на обязательное участие в утренних конференциях, общих обходах больных в отделении, клинических конференциях и т. п., то можно рассчитать фактическую АЗ. В равной мере это предположение относится и к занятости анестезиста, определенная часть рабочего времени которого затрачивается на стерилизацию наркозно-дыхательного оборудования, подготовку рабочего места анестезиолога и т. п.:
АЗф = ta / (tp - tHp) х 100,
Таблица 5.5. Экстенсивные показатели анестезиологической деятельности ОАРИТ ГКБ
№ 1 СМП г. Архангельска за год Показатели Плановые анестезии Срочные анестезии Итого ЭТА ВВА РГА Всего ЭТА ВВА РГА Всего Количество анестезий абс. 996 818 408 2222 890 630 6 1571 3793 % 26,3 21,6 10,7 58,6 23,5 16,6 1,3 41,4 100 Опер.-анест. риск баллы 7,5 4,4 4,6 6,9 7,6 5,3 4,8 7,1 7,0а Осложнения группы А % 7,8 2,4 9,8 6,2 5,0 1,3 12,5 3,7 5,1 Осложнения группы Б %0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 а - операционно-анестезиологический риск рассчитан по 15-балльной шкале московского научного общества анестезиологов-реаниматологов (МНОАР).
Таблица 5.6. Интенсивные показатели анестезиологической деятельности ОАРИТ ГКБ
№ 1 СМП г. Архангельска за год
Активность (%) Оперативность(%) Занятость(%) Асептика (%) ос го т
о ос го
X % о % о ос го
X
н
е ОС
го
ІС
с е
Т ос го
X а
ю ос
2 с Й о? ? го с с о а.
и е В ЭТА ВВА РГА е В т
с
го
Р і?
го © о а.
и Р ААс 78,1 46,1 60,6 54,3 46,7 52,4 52,6 65,4 74,3 39,2 52,4 89,7
где
АЗф - показатель фактической анестезиологической занятости (в %); 1а и 1р - известны (см. расчет АЗ);
1нр - рабочее время, затраченное вне связи с анестезией.
Расчетная и фактическая АЗ врачей и анестезистов в целом по отделению определяется как среднее арифметическое от персональных показа-телей АЗ штатных врачей и анестезистов. Обоснование норматива заня-тости мы приведем в процессе системного анализа анестезиологической деятельности ОАРИТ ГКБ № 1 СМП, т. е. опираясь на фактический материал, в главе 6.
Таким образом, создав унифицированную документацию, систему сбора и обработки информации, программное обеспечение, можно с помощью ЭВМ в произвольном масштабе времени анализировать занятость каждого врача и анестезиста, врача-дежуранта, занятость в целом по отделению, а также раздельно в плановой и срочной работе и т. д. На основе комплексной оценки показателей АА, АО и АЗ системный анализ анестезиологической деятельности приобретает необходимую глубину и масштабность, позволяет определить динамику и резервы взаимодействия с хирургическими службами, прийти к верным управленческим решениям. Особенно перспективным представляется экономический аспект показателя АЗ. В сочетании с показателем операционно-анестезиологического риска и другими критериями он может стать ведущим определителем стоимости анестезиологических услуг, оказанных каждым врачом и анестезистом133, 136.
Анестезиологическая асептика (ААс) нередко находится в тени повседневных проблем оперативного управления, тем более что выполнение требований ААс является прежде всего прерогативой медсестры-анестезиста. Однако значение этого интенсивного показателя трудно переоценить, т. к. он является составной частью мер защиты больного во время операции, следовательно, отражает качество анестезиологической деятельности69.
Контроль над состоянием ААс проводится в соответствии с требованиями приказа № 720 117. В интересах обобщения результатов повседневной работы по поддержанию условий асептики в виде унифицированного показателя целесообразно сделать некоторые уточнения. Бактериологические лаборатории ЛПУ должны контролировать санитарно-гигиенический режим анестезиологического отделения один раз в месяц, между этими проверками рекомендуется еженедельный выборочный контроль стерильности инструментов и материала. При месячной проверке на каждом рабочем месте анестезиолога забирается не менее 6-8 смывов, если приплюсовать к этому 2-4 смыва на выборочные проверки, то за месяц в каждой операционной должно проводиться не менее 10-12 бактериологических исследований ААс. При хороших возможностях баклаборатории ЛПУ или неблагополучии санитарного режима в операционных месячный коэффициент обязательного минимума бакисследований может быть изменен решением администрации. По количеству операционных и специальных служебных помещений определяется обязательный минимум в целом по службе, а по соотношению его с выполненным объемом рассчитывается показатель полноты бактериологического контроля ААс. Приведем формулу расчета этого показателя за месяц:
Пбк = Кби х 100 / (Коп + Кас) х 10,
где
Пбк - показатель полноты бакконтроля ААс за месяц (в %);
Кби - количество фактически выполненных бакисследований ААс;
Коп - количество операционных;
Кас - количество других служебных помещений, требующих условий ААс;
10 - месячный коэффициент обязательного минимума бакисследований каждого
объекта.
При расчете показателя Пбк за несколько месяцев, полгода или год в числитель ставится фактическое число бакисследований за это время, а в знаменатель добавляется еще один множитель - количество месяцев. Наличие положительных результатов бакисследований можно выразить в виде обобщенного показателя уровня хирургической асептики, при этом один высев непатогенной, условно-патогенной и безусловно-патогенной флоры предлагается оценивать как 1, 3 и 5 положительных результатов. Формула расчета этого показателя приобретает следующий характер:
ААс = Кби / (Кнп + Куп х 3 + Кбп х 5) х 100,
где
ААс - уровень анестезиологической асептики за определенное время (в %);
Кби - количество выполненнных бакисследований ААс за это время;
Кнп - количество высевов непатогенной флоры;
Куп - количество высевов условно-патогенной флоры;
Кбп - количество высевов безусловно-патогенной флоры.
Не может быть других мнений, что нормативной границей полноты бактериологического контроля и уровня ААс должен быть уровень 100%. В условиях интенсивной анестезиологической деятельности в крупных многопрофильных больницах при слабых возможностях баклаборато- рии, дефиците наркозно-дыхательного оборудования, дезинфицирующих средств достигнуть этого уровня весьма непросто. Наряду с созданием необходимых объективных предпосылок для поддержания ААс в процессе оперативного управления необходимо эффективно использовать с этой целью и другие организационные методы. В частности, персонификация результатов контроля ААс по каждой из операционных и другим объектам исследований может использоваться в качестве одного из определителей стоимости труда анестезиста или поправочных коэффициентов в системе доплат за интенсивность его труда69, 220.

Наркоз применяется для проведения операций или некоторых диагностических манипуляций. Анестезия выполняется посредством проведения укола, раствор для которого создан с применением специальных медицинских препаратов. Расчет необходимого количества вещества производится анестезиологом в соответствии с клинической картиной больного.

Инструкция

• Не существует единого количества необходимого наркоза для всех пациентов. Количество анестетика высчитывается в соответствии с типом выполняемой процедуры, временем проведения операции, а также физическим состоянием человека. Введение медицинского средства осуществляется после рассмотрения таких показателей, как возраст, вес, пол, принимаемые для лечения препараты и имеющиеся заболевания. Перед назначением наркоза врач обязан изучить давление, дыхание, количество кислорода в крови, пульс и сердечный ритм. Некоторые болезни, которые могут иметься у пациента, исключают возможность применения анестезии.
• Обычная дозировка для проведения операций у пациента может изменяться в зависимости от типа лекарства. Например, теопентал натрия может быть выписан по 3-5 мг на кг веса больного. При этом запрещается использовать средство при порфирии или наличии аллергии на барбитураты. Нежелательно назначение анестетика при наличии астмы или шоковой гипертензии, поскольку препарат может вызвать остановку сердца или дыхания. «Пропофол» применяется по 2 мг на кг веса пациента для достижения необходимого эффекта наркоза, а затем вводится по 100-200 мкг на кг массы тела в минуту для поддержания состояния. Аналогичные отличия имеют такие средства, как «Дексмедетомидин», «Кетамин», «Фентанил» и т.п.
• Для пациентов старше 60 лет допустимая дозировка может быть уменьшена на 75% и более. Люди, которые весят более 91 кг, могут получать такое же количество препарата, как и при весе 90 кг. Некоторые анестетики могут применяться в комбинации с другими лекарствами. Дополнительно врач может назначить анальгезирующее противовоспалительное средство для достижения необходимого терапевтического эффекта.
• При проведении длительных операций для достижения необходимого результата возможно применение капельницы. Если процедура будет занимать несколько часов, назначаются комплексные анальгетики, имеющие сильный и долгий седативный эффект. Выбранный анестетик должен быть заменен, если у пациента имеется на него аллергия.
• В педиатрии в большинстве случаев применяется местная анестезия. Лекарство может быть введено в значительно меньшей дозировке, чем у взрослых больных. Вместо внутривенного анестетического средства у детей часто проводится газовый наркоз, который дает более быстрый и безопасный эффект. Тем не менее необходимость проведения уколов может быть рассмотрена в отдельных случаях при соответствующих показаниях.