Вирусные гепатиты - группа заболеваний человека, вызванных различными гепатотропными вирусами с множественными механизмами передачи и проявляющихся преимущественным поражением печени с нарушением ее функций, интоксикационным, диспепсическим синдромами и нередко гепатомегалией и желтухой.

Группу наиболее распространенных и изученных вирусных гепатитов человека составляют гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D, гепатит Е. Обсуждаются новые кандидаты на роль возбудителей гепатитов. Это вирусы G, F, TTV, SEN V и др. Серьезную проблему в наши дни представляют микст-гепатиты.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ
Гепатит A
Гепатит A - острая циклическая вирусная инфекция с фекально-оральной передачей возбудителя, характеризующаяся нарушением функций печени.

Эпидемиология
Гепатит A - кишечная инфекция, строгий антропоноз.

Источник инфекции - больные инаппарантными и манифестными формами гепатита A. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют лица с субклиническими, стертыми и безжелтушными формами заболевания, число которых может многократно превышать число больных с желтушными формами гепатита А. Инфицирование контактных лиц возможно уже с конца инкубационного периода, наиболее интенсивно продолжается во время продромального (преджелтушного) периода и сохраняется в первые дни разгара болезни (желтухи). Общая продолжительность выделения вируса с фекалиями обычно не превышает 2-3 нед. В последние годы показано, что вирусемия при гепатите А может быть более продолжительной (78-300 дней и более). Фекально-оральный механизм передачи возбудителя реализуется водным, пищевым и контактно-бытовым путем с безусловным преобладанием водного пути, который и обеспечивает вспышки и эпидемии гепатита А. Доказана возможность гемоконтактного (парентерального) пути передачи вируса гепатита А (около 5%) от больных манифестными и инаппарантными формами инфекции (посттрансфузионное заражение гепатитом А больных гемофилией, инфицирование внутривенных потребителей наркотических средств).

Не исключается половой путь передачи возбудителя, которому способствует промискуитет, наличие других инфекций, передающихся половым путем, нетрадиционное проведение полового акта (прежде всего перорально-анальные контакты). Встречается преимущественно у детей и молодых людей; в последние годы заметно участились случаи гепатита А у людей старше 30 лет и даже 40 лет. Для заболевания характерна сезонность (в основном, летне-осенний период). Периодичность подъемов и спадов заболевания колеблется от 5 до 20 лет. Восприимчивость к гепатиту А высокая.Классификация

Выделяют инаппарантную (субклиническую) и манифестную формы гепатита А. Последняя включает стертую, безжелтушную и желтушную формы. По тяжести течения различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы, по течению - острую и затяжную. Хронические формы гепатита А не наблюдают.

Этиология
Возбудитель - Hepatitis A virus (HAV) - относят к семейству Picornaviridae, роду Hepatovirus.

Открыт в 1973 г. С. Фейнстоуном. HAV - мелкий вирус, содержащий рибонуклеиновую кислоту (РНК), имеет один специфический Аg (HAAg), обладающий высокой иммуногенностью. Известны четыре генотипа HAV, которые принадлежат к одному серотипу, что служит причиной развития перекрестного иммунитета.

Анти-HAV IgM циркулируют в крови с первых дней болезни короткое время (2-4 мес), а появляющиеся позже HAV IgG сохраняются в организме длительное время. Вирус гепатита А весьма устойчив в окружающей среде, однако чувствителен к ультрафиолетовому облучению и кипячению (погибает через 5 мин).

Патогенез
Входные ворота - слизистые оболочки ЖКТ. В эндотелии сосудов тонкой кишки и мезентеральных лимфатических узлах происходит первичная репликация вируса. Затем следует вирусемия (в клинической картине проявляется интоксикационным синдромом), вслед за которой происходит диссеминация возбудителя в печень (следствие гепатотропности вируса). Репликация HAV в гепатоци-тах приводит к нарушению функций клеточных мембран и внутриклеточного обмена с развитием цитолиза и дистрофии клеток печени. Одновременно с цитопатическим действием вируса (при гепатите А ведущий) определенную роль отводят иммунным повреждающим механизмам. В результате развиваются характерные для гепатитов клинико-биохимические синдромы - цитолитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический. Патогенез осложнений гестации.

Патогенез осложнений гестации при гепатите А изучен недостаточно, в том числе из-за их большой редкости.

Клиническая картина
Гепатит А отличается полиморфизмом клинических проявлений и самолимитирующим характером с обратимыми структурно-функциональными изменениями печени.

По частоте преобладает инаппарантная форма, диагностика ее возможна только с помощью иммуноферментного анализа при обследовании контактных и больных лиц (в эпидемических очагах). Манифестные формы протекают с последовательной сменой периодов: инкубационного, продромального (преджелтушного при желтушной форме заболевания), разгара (желтушного при наличии желтухи), реконвалесценции. Нечасто, но возможны рецидивы и осложнения инфекции. Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 15-45 дней. Продромальный период продолжается 5-7 дней, протекает с разнообразной клинической симптоматикой. По ведущему синдрому принято выделять гриппоподобный (лихорадочный), диспепсический, астеновегетативный и наиболее часто наблюдаемый смешанный вариант продрома с соответствующими клиническими проявлениями. Через 1-4 дня после первых признаков заболевания изменяется цвет мочи (до коричневого цвета разной интенсивности), обесцвечивается кал (ахолия), приобретая консистенцию и цвет белой (серой) глины. Уже в продромальный период возможна гепатомегалия с болезненностью печени при пальпации. Иногда незначительно увеличивается и селезенка. Период разгара продолжается в среднем 2-3 нед (с колебаниями от 1 нед до 1,5-2 мес, при развитии рецидива - до 6 мес и более). Начало этого периода при желтушной форме знаменуется желтушным прокрашиванием видимых слизистых оболочек и кожи. При этом самочувствие больных заметно улучшается, признаки продромального периода смягчаются или исчезают совсем. Вместе с тем увеличение печени может продолжаться - больных беспокоят тяжесть и распирание в эпигастральной области, умеренные боли в правом подреберье. В 1/3 случаев в этот период отмечают спленомегалию.

С исчезновением желтухи, восстановлением нормального цвета мочи и кала наступает период реконвалесценции. Его длительность колеблется от 1-2 до 812 мес (в зависимости от наличия или отсутствия рецидивов, обострений и особенностей течения заболевания). Стертые и безжелтушные формы гепатита А протекают обычно легко, малосимптомно, с быстрым выздоровлением. Частота затяжных манифестных форм не превышает 5-10%, в этих случаях отмечают увеличение либо периода разгара, либо периода реконвалесценции (с рецидивами, обострениями или без них) с последующим клинико-лабораторным выздоровлением. Гепатит А у беременных протекает так же, как у небеременных. Риска антенатальной передачи возбудителя нет.

Осложнения гестации
При редких тяжелых и затяжных формах гепатита А возможны преждевременные роды, в единичных случаях - самопроизвольные выкидыши. Возможны угроза прерывания беременности, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод. У беременных, болеющих гепатитом А, как и при других экстрагенитальных заболеваниях, несколько чаще, чем в популяции, развиваются ранний токсикоз, гестоз (в том числе в родах).

Диагностика
Анамнез
Диагноз гепатита устанавливают на основании эпидемиологических предпосылок (контакт с больным гепатитом А), анамнестических данных (симптомо-комплексы продромального периода), указаний на потемнение мочи и ахолию кала.

Физикальное исследование
При объективном обследовании основными симптомами выступают желтуш-ность видимых слизистых оболочек (уздечка языка, склеры), кожных покровов, незначительное или умеренное увеличение и чувствительность/болезненность печени при пальпации, значительно реже - небольшая спленомегалия.

Лабораторные исследования
Наиболее постоянным и диагностически значимым биохимическим признаком гепатита считают повышение активности печеночно-клеточного фермента аланинаминотрансфераза в 10 раз и более по сравнению с нормой. Гипертрансфераземия - главный маркер синдрома цитолиза. Нарастание активности аланинаминотрансфераза начинается уже в конце продромального периода, достигает максимума в период разгара гепатита, постепенно снижается и нормализуется в период реконвалесценции, свидетельствуя о выздоровлении. Гиперферментемия свойственна не только желтушным, но и безжелтушным формам гепатита. Нарушение пигментного обмена знаменуется появлением уробилиногена и желчных пигментов в моче, увеличением содержания билирубина в крови, главным образом, конъюгированного (связанный, прямой билирубин). Мезенхимально-воспалительный синдром выявляют определением белковых осадочных проб. При гепатитах тимоловая проба повышается, а сулемовый титр снижается. Степень их отклонения от нормы пропорциональна тяжести течения инфекции. Во многих случаях отмечают гипохолестеринемию из-за снижения его синтеза поврежденными гепатоцитами. Для гепатитов, протекающих без бактериальных наслоек, характерна лейкопения, нейтропения, относительные и абсолютные лимфоцитоз и моноцитоз, нормальная скорость оседания эритроцитов (нередко 23 мм/ч).Верификация гепатита А достигается использованием иммуноферментного анализа. Диагноз гепатита А считают подтвержденным при определении в сыворотке крови анти-HAV IgM в продромальный период и в период разгара. Анти-HAV IgG обнаруживают обычно уже в период реконвалесценции.

Инструментальные исследования
При проведении ультразвукового сканирования иногда определяют диффузные изменения печени и повышение ее эхогенности. Характерных признаков гепатитов при УЗИ нет.

Дифференциальная диагностика
Гепатит А дифференцируют прежде всего с другими этиологическими формами гепатита (В и С, микст-гепатиты), поскольку в 40-70% случаев желтухи у беременных имеют вирусную природу. Основа их разграничения - использование и правильная трактовка результатов иммуноферментного анализа. Иногда возникает необходимость дифференцировать вирусные гепатиты, в том числе гепатит А, от так называемых гепатитов-спутников (при инфекционном мононуклеозе, псевдотуберкулезе, кишечном иерсиниозе, лептоспирозе и т. д.). В этих случаях основа разграничения поражения печени - правильная оценка симптомов, не просто сопутствующих гепатиту-спутнику, а определяющих клинический облик заболеваний. Окончательное решение проблемы дифференциации вирусных гепатитов и других инфекционных поражений печени - использование соответствующих специфических бактериологических и серологических методов исследования.

В ряде случаев более трудна дифференциальная диагностика вирусных гепатитов и желтух, непосредственно связанных с беременностью. При хронической гранулематозной болезни на первый план выходит кожный зуд различной интенсивности при обычно мало выраженной желтухе. Гепатоспленомегалии при хронической гранулематозной болезни не бывает, равно как интоксикации. Для гепатоза характерен лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов. Содержание конъюгиро-ванного билирубина в сыворотке повышается незначительно, гиперферментемии в большинстве случаев нет. Однако у некоторых беременных активность все-таки бывает повышенной - такие варианты наиболее сложны для дифференциальной диагностики. Содержаниехолестерина, как правило, повышено. Наконец, при хронической гранулематозной болезни отсутствуют маркеры вирусных гепатитов (исключения из этого правила возможны, если хроническая гранулематозная болезнь развивается на фоне хронических гепатитов В и С, то есть при сочетанной патологии, частота которой в последние годы возрастает повсеместно).

Наибольшие трудности возникают при разграничении тяжелых форм гепатитов (чаще гепатита В) и синдрома Шихана - острого жирового гепатоза беременных. Их клиническое сходство может быть очень значительным. Правильной дифференциации гепатитов и острого жирового гестоза беременных больше всего способствует развернутое биохимическое исследование, особенно при указаниях на лечение беременной антибиотиками тетрациклинового ряда в больших дозах в III триместре гестации. Печень при остром жировом гестозе беременных обычно не увеличена, отмечают признаки ДВС-синдрома, гипопротеинемию (часто с асцитом), азотемию, высокий лейкоцитоз. Содержание прямого (конъюгированного) билирубина повышается умеренно или мало, активность маркеров цитолиза невелика. Активность щелочной фосфотазы повышена, сулемовая проба снижена, однако эти показатели не имеют дифференциально-диагностической ценности, поскольку характерны и для гепатитов, равно как и снижение протромбина. Напротив, высоко информативны гипогликемия, почти не поддающаяся коррекции, и декомпенсированный метаболический ацидоз, свойственные острому жировому гепатозу беременных и нехарактерные для гепатитов. Маркеры гепатитов отсутствуют, если речь не идет о сочетанной патологии.

В настоящее время редкий вариант дифференциальной диагностики - гепатиты и преэклампсия с поражением печени. Последний - крайняя степень выраженности преэклампсии со всеми его проявлениями, неуклонно нарастающими по времени при неадекватной терапии тяжелой преэклампсии. Биохимические признаки цитолиза, пигментных нарушений выражены при преэклампсии умеренно или мало и не коррелируют с тяжестью других проявлений осложнения беременности и общего состояния больной. Изредка возникают ошибки диагностики вирусных гепатитов, в первую очередь гепатита А, у беременных с желтухой, возникающей при тяжелом раннем токсикозе. В этом случае на первый план выступает многократная «чрезмерная» рвота и обезвоживание. Течение осложнения, в отличие от гепатита, не имеет цикличности, желтуха выражена слабо, интоксикационный синдром представлен незначительно, печень и селезенка остаются в пределах обычных размеров.

Содержание билирубина редко превышает норму больше чем в 2 раза и увеличивается обычно за счет неконъюгированной (непрямой, несвязанной) фракции. Повышения активности аланинаминотрансфераза обычно нет, как нет и ДВС-синдрома. Нередко при токсикозе развивается ацетонурия, чего не бывает при гепатитах. Наконец, при раннем токсикозе не определяются иммуносерологические маркеры гепатитов.

При дифференциации гепатита А (и других гепатитов) с HELLP-синдромом опорными моментами считают наличие при последнем гемолитической анемии, тромбоцитопении, повышения уровня неконъюгированного (непрямого, свободного) билирубина. Артериальная гипертензия может помочь в дифференциальной диагностике, так как при гепатите А отмечают тенденцию к гипотонии (если больной не страдает гипертонической болезнью или почечной патологией). Отягощающее влияние на течение HELLP-синдрома гепатит А не оказывает.

При появлении синдрома желтухи (желтушное прокрашивание видимых слизистых оболочек и кожных покровов, потемнение мочи, ахолия кала, повышенное содержание билирубина), гепатомегалии, спленомегалии, интоксикационного синдрома и лихорадки, повышения активности печеночно-клеточных ферментов (аланинаминотрансфераза) на фоне лейкопении и нормальной/сниженной скорости оседания эритроцитов показана консультация инфекциониста и его совместное с акушером наблюдение за беременной.

Пример формулировки диагноза
Вирусный гепатит А, желтушная форма, тяжелое течение. Беременность 32 недели.

Лечение
Немедикаментозное лечение
Большинство больных гепатитом А, в том числе беременных, не нуждаются в активной медикаментозной терапии. Основой лечения больных считают щадящий режим и рациональную диету. В период разгара инфекции показан постельный режим. Важен объем потребляемой жидкости (лучше щелочной минеральной) - не менее 2 л в сутки.В течение 6 мес после выздоровления ограничивают физические нагрузки и рекомендуют щадящую (механически и термически) диету с исключением острых, жирных продуктов и алкоголя.

Медикаментозное лечение
При выраженной интоксикации проводят внутривенную дезинтоксикацию (солевые растворы, декстраны, альбумин). Хороший эффект дают дезинтоксикан-ты для приема внутрь. В период реконвалесценции для восстановления нарушенного метаболизма назначают поливитамины, гепатопротекторы. При постгепатитных дискинезиях желчевыводящих путей назначают спазмолитики и желчегонные средства.

Хирургическое лечение
Хирургическое лечение гепатита А не проводят. Прерывание беременности при гепатитах не показано, поскольку может ухудшить прогноз заболевания. Исключения - возникновение отслойки плаценты с кровотечением, угроза разрыва матки.

Госпитализация больных с гепатитом А необязательна. Больные могут пребывать в домашних условиях под наблюдением врача амбулаторной службы (исключение - лица, проживающие в общежитиях, что продиктовано противоэпидемическими соображениями). Что касается беременных с гепатитом А, то их следует госпитализировать в инфекционный стационар для контроля и своевременного выявления угрозы возникновения осложнений гестации и предупреждения неблагоприятных исходов беременности. В стационаре беременную должны наблюдать два лечащих врача - инфекционист и акушер.

Осложнения гестации, возникшие у больной гепатитом А в любом триместре, корригируют по принятым в акушерстве принципам соответствующими методами и средствами. Сказанное относится и к осложнениям в родах и в послеродовой период. Показания к госпитализацииБеременных, больных гепатитами, в том числе гепатитом А, госпитализируют в инфекционный стационар по клиническим показаниям (для наблюдения за ходом гестации, профилактики и своевременной коррекции возможных осложнений беременности).

Оценка эффективности лечения
Терапия гепатита А разработана достаточно хорошо, большинство больных полностью выздоравливают. Летальность не превышает 0,2-0,4% и связана с тяжелой сопутствующей патологией. При адекватной тактике ведения беременной и должном совместном наблюдении акушера и инфекциониста исходы беременности у женщин при гепатите А также благоприятны (для матери, плода и новорожденного).

Наилучшей тактикой в отношении родоразрешения больной гепатитом А считают срочные роды через естественные родовые пути.

Информация для пациентки
Гепатит А - острая кишечная инфекция, следовательно, одно из главных условий собственной защиты от него -неукоснительное соблюдение правил личной гигиены. Во избежание полового заражения (весьма редкого) необходимо исключить перорально-анальные сексуальные контакты. При развитии заболевания у беременной госпитализация обязательна. Определение у новорожденного анти-HAV IgM в течение 3 мес не свидетельствует об его инфицированности, поскольку они передаются от матери. Кормление грудью разрешается при условии соблюдения всех правил гигиены (уход за сосками и т.п.). Применение гормональных контрацептивов допустимо не ранее чем через 8-2 мес после заболевания. Противопоказаний для других контрацептивов нет. Повторная беременность возможна через 1-2 года после перенесенного гепатита.

Гепатит Е
Гепатит Е - острая вирусная кишечная инфекция с поражением печени, протекающая циклически, склонная к эпидемическому распространению, главным образом в регионах с тропическим и субтропическим климатом; характеризуется особой тяжестью и высокой частотой неблагоприятных исходов у беременных.

Синонимы
Hepatitis Е; гепатит ни А, ни В с фекально-оральным механизмом заражения.

Эпидемиология
Эпидемиология гепатита Е имеет много сходства с эпидемиологией гепатита А (см. выше). Резервуарами возбудителя гепатита E могут быть грызуны, свиньи. Основной путь передачи вируса гепатита Е - водный, реже - алиментарный (в том числе при употреблении сырых или плохо обработанных термически моллюсков и ракообразных). Контактно-бытовой путь отмечают очень редко. Инфицирующая доза возбудителя гепатита E в 2 раза выше, чем вируса гепатита А. Восприимчивость всеобщая. Чаще болеют лица 15-0 лет, а среди них - мужчины, жители сельской местности. Возможны крупные вспышки и эпидемии, главным образом осенью, в тропиках - в сезон дождей. Возможен занос инфекции в среднюю полосу («гепатит путешественников», однако он не сопровождается распространением заболевания и вспышками.

Классификация
Различают инаппарантные и манифестные формы, как при гепатите А. У беременных, заразившихся после 24 нед гестации, возможны молниеносные (фуль-минантные) формы с высокой летальностью (20-5%); описаны вспышки с летальностью в 40-80% случаев. По тяжести течения у беременных выделяют легкие (до 4%), средней тяжести (около 70%) и тяжелые (25-28%) формы. Хронических форм гепатита E не бывает.

Этиология
Возбудитель Hepatitis E virus (HEV), РНК-содержащий. Известны три генотипа, выделенные в разных регионах. HEV в окружающей среде устойчив менее, чем HAV.

Патогенез
В основных чертах сходен с патогенезом гепатита А. Главным звеном считают прямое цитопатическое действие HEV с цитолизом гепатоцитов. Иммунопатологические процессы существенной роли не играют. Иммунный ответ возникает быстро, что приводит к купированию заболевания. Как и гепатит А, гепатит E - самолимитирующаяся инфекция. Причины и механизм особо тяжелого течения гепатита E у беременных не изучены. При фульминантных формах гепатита E у беременных отмечают массивный или субмассивный некроз печени.Патогенез осложнений гестации

Патогенез осложнений гестации при гепатите E в деталях не известен. При фульминантном течении инфекции в первые дни заболевания (не позднее 17-го дня болезни) развивается острая печеночная недостаточность вплоть до печеночной комы; почти у половины беременных одновременно появляется и прогрессирует почечная недостаточность. ДВС-синдром как компонент печеночной недостаточности способствует возникновению кровотечений и большой кровопотере в родах. На этом фоне часто происходят самопроизвольное прерывание беременности, антенатальная гибель плода, мертворождение. Рожденные живыми дети имеют признаки тяжелой гипоксии, задержки развития плода, они не адаптированы к внеутробной жизни и обычно погибают в первые три месяца после рождения.

Клиническая картина
Инкубационный период колеблется от 20 до 80 дней. Продолжительность продромального периода составляет обычно 3-7 дней и клинически протекает как при гепатите А. Некоторые больные жалуются на артралгии и диарею. В разгар гепатита E, когда появляется желтуха, самочувствие, в отличие от гепатита А, обычно не улучшается. У мужчин и небеременных женщин гепатит E протекает с тем же симптомокомплексом, что и при гепатите А. Как правило, отмечают гепатомегалию; спленоме-галия встречается очень редко. Манифестация заболевания длится 3 нед и заканчивается выздоровлением (в абсолютном большинстве случаев). Период реконвалесценции протекает более длительно, чем при гепатите А.

Осложнения гестации
Высокий риск осложнений беременности для матери и плода, часто с фатальным исходом, отмечают при тяжелых и особенно молниеносных формах гепатита E. Наиболее опасны случаи, когда беременная женщина заражается HEV во второй половине гестации (позже 24 нед). При этих формах гепатита E клиническая картина больше напоминает самые тяжелые формы гепатита В. Желтуха неуклонно нарастает, усиливается лихорадка, стремительно развивается печеночная и почечная недостаточность, усиливаются признаки ДВС-синдрома. При гепатите E у беременных нередко возникает усиленный гемолиз эритроцитов с ге-моглобинурией, что усугубляет почечную недостаточность. Гемоглобинурия - ранний признак начинающегося ухудшения состояния беременной и тяжелого прогноза для ее жизни и здоровья.При самопроизвольном прерывании беременности состояние женщины резко ухудшается, возможен летальный исход. В родах крайне велика вероятность массивного кровотечения, равно как и в послеродовой период. Некоторые авторы не исключают возможности вертикальной передачи возбудителя. Тяжелейшим осложнением гестации выступает также анте-, интра- и постнатальная гибель плода. Вероятность рождения здорового ребенка практически отсутствует, возможность выживания новорожденного очень невелика.

Диагностика
Анамнез
Распознавание гепатита E возможно с учетом эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичных по гепатиту E районах), анамнеза заболевания.

Лабораторные исследования
Верификацию гепатита E проводят путем обнаружения в крови анти-HEV IgM при иммуноферментном анализе. Эти антитела появляются в крови на 10-12-й день заболевания и циркулируют в течение 1 мес. В ранние сроки инфекции возможна детекция РНК HEV в крови и фекалиях с помощью полимерной цепной реакции. Иногда выделение HEV проводят из фекалий и определяют его в биоптатах печени методом иммунофлюоресценции.

Дифференциальная диагностика
Проводится с другими этиологическими формами вирусных гепатитов и поражениями печени, связанными с собственно беременностью.

Медикаментозное лечение
Этиотропные (противовирусные) препараты отсутствуют. Терапия, как правило, патогенетическая, направленная на купирование интоксикации и (при фульминантных формах) на борьбу в режиме реанимации с острой печеночной и почечной недостаточностью, кровотечением, угрозой прерывания беременности.

Хирургическое лечение
Прерывание беременности любым способом при гепатите E категорически противопоказано. Лишь в ранние сроки гестации возможно искусственное прерывание беременности, но только в период реконвалесценции.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации
При обычном течении гепатита E лечение проводят в стационаре с использованием всестороннего обследования матери и плода для определения ранних признаков неблагополучия и их коррекции. При фульминантных формах проводят те же мероприятия в режиме интенсивного наблюдения и реанимации, но они, к сожалению, малоэффективны.

Особенности лечения осложнений гестации Основное место в терапии осложнений гестации принадлежит акушеру, который использует все необходимые исследования по прогнозированию беременности и улучшению состояния плода. Одновременно с ним должны работать инфекционист и реаниматолог, обеспечивающие дезинтоксикацию и терапию печеночной комы, почечной недостаточности. Совместные усилия врачей направляются на борьбу с кровотечением. При необходимости в спасении беременных принимают участие нефрологи и гематологическая бригада врачей.

Показания к госпитализации
Беременных с гепатитом E следует госпитализировать в инфекционный стационар, где есть акушерское отделение (палаты), в обязательном порядке.

Оценка эффективности лечения
В общей популяции эффективность терапии хорошая, выздоровление наступает у абсолютного большинства больных. Терапия гепатита E у беременных неудовлетворительная, каждая четвертая-пятая женщина, заболевшая после 24 нед ге-стации, погибает. Описаны вспышки и эпидемии с летальностью беременных в 40-80% случаев.

Выбор срока и метода родоразрешения
Необходимо обеспечить пребывание беременной, переносящей гепатит E, в акушерском отделении (палате) инфекционного стационара с проведением всех мероприятий для пролонгирования беременности до срочных родов.

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ С ГЕМОКОНТАКТНОЙ ПЕРЕДАЧЕЙ ВОЗБУДИТЕЛЯ
Гепатит B
Гепатит B - вирусная инфекция, протекающая с преимущественным поражением печени и полиморфизмом клинических проявлений от вирусоносительства и острого гепатита до прогрессирующих хронических форм и исходом в цирроз печени и гепатокарциному.

Эпидемиология
Гепатит B - острый антропоноз. Резервуаром возбудителя и источником инфекции выступают больные острой и хронической формой гепатита B, вирусоносители (это тоже больные с инаппарантными формами заболевания, число которых в 10-100 раз больше, чем больных манифестными формами инфекции). Последние представляют наибольшую эпидемиологическую опасность для окружающих. При остром гепатите B больной заразен с середины инкубационного периода до периода разгара и полного освобождения организма от вируса. При хронических формах заболевания, когда отмечают пожизненную персистенцию возбудителя, больные представляют постоянную опасность как источники инфекции.

Механизм заражения гемоконтактный, нетрансмиссивный. Различают естественные и искусственные пути инфицирования. Естественные пути - половой и вертикальный. Половой путь позволяет считать гепатит B инфекцией, передаваемой половым путем. Вертикальный путь реализуется, главным образом, во время родов, внутриутробно инфицируются около 5% плодов. При заражении женщины в III триместре беременности риск заражения ребенка достигает 70%, при носительстве HBSAg - 10%. Наибольший риск передачи вируса от матери плоду наблюдают в случаях одновременного наличия в крови беременной HBSAg и HBEAg (репликативная фаза инфекции), высокой степени вирусемии. Возможна бытовая гемоконтактная передача вируса (пользование общими бритвами, ножницами, зубными щетками и другими предметами, когда может происходить контакт с кровью больного).К искусственным (артифициальным) путям передачи гепатита B относят переливание крови и ее компонентов (значение этого пути в последние годы падает), диагностические и лечебные инвазивные манипуляции, выполненные инструментами, плохо простерилизованными, то есть контаминированными кровью. В последние десятилетия на первый план выдвинулись немедицинские парентеральные вмешательства - внутривенные введения наркотических средств и их суррогатов. Немалую опасность несет нанесение татуировок, разного рода насечек, обрезание и т. п.

Основной фактор передачи вируса гепатита B - кровь; для заражения от больного достаточно попадания в организм восприимчивого человека минимальной инфицирующей дозы крови (7-10 мл). Возбудитель гепатита B может быть обнаружен и в других биологических жидкостях (отделяемое половых путей) и тканях. Восприимчивость к гепатиту B высокая во всех возрастных группах. К группам высокого риска заражения относят:
- реципиентов донорской крови (больные гемофилией, другими гематологическими заболеваниями; больные на хроническом гемодиализе; больные, получившие трансплантацию органов и тканей; больные с тяжелой сопутствующей патологией, имевшие многочисленные и разнообразные парентеральные вмешательства);
- потребителей внутривенных наркотиков;
- мужчин с гомо- и бисексуальной ориентацией;
- представительниц коммерческого секса;
- лиц, имеющих многочисленные и беспорядочные половые связи (промискуитет), особенно с больными инфекциями, передаваемыми половым путем;
- детей первого года жизни (в результате возможного заражения от матери или вследствие медицинских манипуляций);
- медицинских работников, имеющих непосредственный контакт с кровью (риск профессионального заражения достигает 10-20%).

Сезонные колебания для гепатита B не характерны. Распространение инфекции повсеместное. Заболеваемость колеблется в широких пределах. Россия относится к территории умеренной интенсивности распространения гепатита B. Более 2/3 всех инфицированных гепатитом B проживают в азиатском регионе.

Классификация
Гепатит B имеет широкий спектр клинических проявлений. Различают: острый циклический (самолимитирующийся) гепатит B (субклиническая, или инап-парантная, безжелтушная, желтушная с преобладанием цитолиза или холестаза формы); острый ациклический прогрессирующий гепатит B (молниеносная, или фульминантная, злокачественная форма).

По тяжести течения выделяют легкие, средней тяжести и тяжелые формы. У хронического гепатита B может быть две фазы - репликативная и интегра-тивная с разной степенью морфологической и клинико-биохимической активности. К хроническому гепатиту B относят также цирроз печени и первичную гепатоцеллюлярную карциному. Некоторые авторы предпочитают называть последние две формы исходами хронического гепатита B.

Этиология
Возбудитель Hepatitis В virus (HBV) - ДНК-содержащий вирус (вирион - частица Дейна), имеющий сложную антигенную структуру. Выделены антигенные системы вириона: HBSAg (поверхностный антиген) (обнаруживают в крови, гепа-тоцитах, сперме, влагалищном секрете, спинномозговой жидкости, синовиальной жидкости, грудном молоке, слюне, слезах, моче); HBcAg (сердцевинный антиген) (определяют в ядрах и перинуклеарной зоне гепатоцитов, в крови его нет); HBsAg (антиген инфекционности) находится в крови и подтверждает наличие HBcAg в клетках печени. Описаны различные антигенные варианты HBV, в том числе мутантные штаммы возбудителя, резистентные к противовирусной терапии. Вирус гепатита B устойчив во внешней среде. Инактивируется при автоклави-ровании (30 мин), стерилизации сухим паром (160 °С, 60 мин).

Патогенез
Из входных ворот вирус гепатита B гематогенно попадает в печень, где происходит репликация возбудителя и его Аg. не обладает, в отличие от HAV и HEV, прямым цитопатическим действием; поражение печени происходит иммуноопосредованно, его степень зависит от многих факторов, связанных с инфицирующей дозой, генотипом вируса, вирулентностью, а также иммуногенетическим статусом организма, активности интерферона и других элементов специфической и неспецифической защиты. В результате в печени развиваются некробиотические и воспалительные изменения, соответствующие мезенхимально-воспалительному, холестатическому синдромам, и синдромы цитолиза.Острая циклическая форма гепатита B соответствует нормальному ответу на агрессию возбудителя. Исчезновение вируса из организма и, следовательно, выздоровление - результат разрушения всех инфицированных клеток и подавления всех фаз репликации возбудителя интерфероном. Одновременно накапливаются антитела к Аg вируса гепатита B. Образующиеся иммунные комплексы вируса, антитела к ним, С3-компонент комплемента) фагоцитируются макрофагами, вследствие чего возбудитель покидает организм больного.

Молниеносные (ациклические, злокачественные) формы гепатита B обеспечиваются прежде всего генетически детерминированной гиперергической реакцией иммунных клеток на чужеродные в антигенном отношении вирусы при низком интерфероновом ответе.

Механизмы прогрессирования и хронизации связаны с неадекватным иммунным ответом на фоне высокой репликативной активности вируса или низкой активности репликации с интеграцией генетического материала HBV в геном гепатоцита; мутацией вируса, снижением синтеза a-интерферона, аутоиммунными реакциями, особенностями конституционального иммунитета. Развивающиеся в ряде случаев аутоиммунные механизмы связаны с интерференцией вирус-специфических белков вируса и структурных субъединиц гепатоцитов.

При прогрессировании тяжелых форм острого и хронического гепатита B возможно развитие токсической дистрофии, массивного и субмассивного некроза печени с острой печеночной недостаточностью, при которой страдают все виды обмена веществ («метаболическая буря». Вследствие этого развивается энцефалопатия, массивный геморрагический синдром, которые и становятся причиной гибели больных.

Другим вариантом прогрессирования гепатита B бывает развитие фиброза печени на фоне разной степени активности гепатита с дальнейшей эволюцией в цирроз печени, а затем в первичную гепатоцеллюлярную карциному.В пораженных гепатоцитах при всех формах гепатита B часто обнаруживают HBV и его Аg (метод иммунофлюоресценции, окраска орцеином, полимерной цепной реакцией).

Патогенез осложнений гестации
Тяжелые метаболические расстройства при тяжелом течении гепатита B - главная причина осложнений гестации. Наиболее частые из них - угроза прерывания и досрочное самопроизвольное прерывание беременности, особенно в разгар заболевания и в III триместре беременности. Преждевременные роды при гепатите B отмечают в 1,5 раза чаще, чем при гепатите А. Гепатит B, как и другие гепатиты, может спровоцировать или усугубить течение гестоза у беременной, преждевременное или раннее излитие околоплодных вод, преэклампсию в родах. Особого наблюдения требует плод больной матери из-за возможности гипоксии, задержки развития плода. При родах в разгар гепатита B новорожденные хуже приспособлены к внеутробной жизни, у них, как правило, выявляют более низкие оценки по шкале Апгар. При родах в период реконвалесцеции гепатита B осложнения гестации практически отсутствуют. Это касается и матери, и плода, и новорожденного. При хронических гепатитах частота и тяжесть осложнений гестации существенно ниже.

Клиническая картина
Самым частым среди многообразных манифестных форм гепатита B бывает острый циклический желтушный гепатит с циклическим синдромом. Инкубационный период при этой форме гепатита B колеблется от 50 до 180 дней и никаких клинических признаков не имеет. Продромальный период (преджелтушный) продолжается в среднем 4-10 дней, очень редко увеличивается до 3 нед. Симптоматика этого периода в основном такая же, как при гепатите А. Особенности - менее частая при гепатите B лихорадочная реакция, нередкое развитие артралгий (артралгический вариант продрома). Встречается (5-7%) и латентный вариант этого периода, когда первым клиническим проявлением заболевания становится желтуха.В конце продрома увеличивается печень и, реже, селезенка; темнеет моча, обесцвечивается кал, в моче появляются уробилирубин, иногда желчные пигменты, в крови определяют повышение HBSAg и активности аланинаминотрансферазой.

Желтушный период (или период разгара) длится, как правило, 2-6 нед с возможными колебаниями. Протекает как при гепатите A, но интоксикация в большинстве случаев не только не исчезает или смягчается, но может и нарастать. Печень продолжает увеличиваться, поэтому сохраняются тяжесть и боли в правом подреберье. При наличии холестатического компонента может появиться зуд.

Опасный симптом - сокращение размеров печени (до степени «пустого подреберья», что при сохранении желтухи и интоксикации свидетельствует о начинающейся острой печеночной недостаточности. Постепенное уплотнение печени, заострение ее края при продолжающейся желтухе могут быть указаниями на хронизацию гепатита B.

Период реконвалесценции протекает по-разному: от 2 мес при гладком течении инфекции до 12 мес при развитии клинико-биохимических или биохимических рецидивов. У беременных гепатит B протекает так же, как у небеременных, но у них тяжелую форму заболевания (10-11%) отмечают чаще.

Самым опасным осложнением тяжелых форм гепатита B как вне, так и во время беременности выступает острая печеночная недостаточность, или печеночная энцефалопатия. Выделяется четыре стадии острой печеночной недостаточности: прекома I, прекома II, кома, глубокая кома с арефлексией. Их общая продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких дней.

Первыми угрожающими в отношении развития острой печеночной недостаточности симптомами бывают прогрессирующая гипербилирубинемия (за счет конъюгированной фракции и нарастания фракции непрямого, свободного билирубина) при одновременном уменьшении активности аланинаминотрансферазы, резкое (ниже 45-50%) снижение протромбина и других факторов свертывания крови, нарастающий лейкоцитоз и тромбоцитопения.Острая печеночная недостаточность полностью доминирует в клинической картине молниеносной формы гепатита B, которая начинается и развивается бурно и в течение 2 нед завершается гибелью больных.

У 10-15% больных острым гепатитом B развивается хронический гепатит, который диагностируют обычно после 6 мес клинико-биохимических проявлений заболевания. В ряде случаев (при нераспознанном остром периоде заболевания, при инаппарантных, безжелтушных формах гепатита B) диагноз хронического гепатита устанавливают уже при первом обследовании больного.

Хронический гепатит у многих больных протекает малосимптомно; его нередко выявляют при обследовании по случаю «неясного диагноза»по результатам биохимического анализа (повышение активности АЛТ, протеинемия, маркеры HBV и др.). При адекватном клиническом обследовании у таких больных можно определить гепатомегалию, плотную консистенцию печени, ее заостренный край. Иногда отмечают спленомегалию. При прогрессировании заболевания появляются внепеченочные знаки - телеангиэктазии, пальмарная эритема. Постепенно развивается геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу, сначала в местах инъекций; кровоточивость десен, носовые и другие кровотечения).

При включении аутоиммунных механизмов развиваются васкулиты, гломерулонефрит, полиартрит, анемия, эндокринные и другие расстройства. По мере развития хронического гепатита B появляются признаки формирования цирроза печени - портальная гипертензия, отечно-асцитический синдром, гиперспленизм и др.

Так называемое носительство HBsAg считают вариантом хронического гепатита B с минимальной активностью патологического процесса, субклиническим течением в интегративной фазе инфекции. Обострение хронического гепатита B проявляется интоксикацией, обычно с повышением температуры тела до субфебрильных значений, астеновегетативными симптомами, желтухой (умеренной в большинстве случаев), геморрагическим синдромом, усилением внепеченочных знаков. 30-40% случаев гепатита B в ре-пликативной фазе заканчиваются циррозом и первичным раком печени, при этом в крови и в тканях печени можно обнаружить маркеры HBV. На любой стадии хронического гепатита B возможно развитие острой печеночной недостаточности, портальной гипертензии, кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, нередко присоединение бактериальной флоры с развитием, в частности, флегмоны кишки.

У беременных женщин хронический гепатит B протекает так же, как и у небеременных, с теми же осложнениями и исходами. Главной причиной смерти беременных с гепатитом B служит острая печеночная недостаточность, точнее, ее терминальная стадия - печеночная кома. Летальность беременных при остром гепатите B в 3 раза выше, чем у небеременных, и чаще встречается в III триместре гестации, особенно на фоне уже имеющихся акушерских осложнений беременности.

Осложнения гестации
Характер и спектр осложнений гестации при гепатите B такие же, как при других гепатитах. Наиболее опасны внутриутробная гибель плода (на высоте интоксикации и желтухи у матери), мертворождение, выкидыши и преждевременные роды, которые могут приводить к критическому ухудшению состояния больной, переносящей тяжелую форму гепатита B. При хроническом гепатите B невынашивание беременности наблюдают редко. В родах в разгар заболевания велика вероятность массивного кровотечения, как и в послеродовой период. В случае состоявшейся вертикальной передачи HBV от матери к плоду у 80% новорожденных развивается хронический гепатит B.

Диагностика
Распознаванию гепатита B способствует правильно и тщательно собранный эпидемиологический анамнез, позволяющий отнести больного, в том числе беременную, к группе высокого риска заражения гепатитом B. Большое значение имеет анамнестический метод, позволяющий определить периодичность развития заболевания и жалобы, характерные для каждого периода заболевания.Физикальные исследования

Подтверждают наличие у больной гепатита появление желтухи, гепатомегалии, болезненность печени при пальпации, спленомегалия. При хроническом гепатите B диагностика опирается на определение гепатоспленомегалии, особенностей консистенции печени, состояния ее края, астеновегетативного синдрома, желтухи, телеангиэктазий, пальмарной эритемы, а в далеко зашедших стадиях - портальной гипертензии, отечно-асцитического синдрома, геморрагических проявлений.

Лабораторные исследования Нарушение функций печени определяют биохимическими методами (характерна повышенная активность аланинаминотрансферазы, повышение концентрации конъюгированного билирубина, снижение содержания общего белка и альбумина, диспротеинемия, гипохолестеринемия, нарушения свертывающей системы крови).

Верификацию гепатита B проводят с помощью реакции повреждения грануло-цитов, реакции непрямой гемагглютинации, встречного иммуноэлектрофореза, а в настоящее время чаще всего иммуноферментный анализ. Выделяют хронический гепатит B с высокой и низкой репликативной активностью, от чего зависит характер и темпы развития патологического процесса в печени. Длительная циркуляция HBEAg свидетельствует об активной репликации вируса. В этих случаях в крови обнаруживают HBSAg, анти-HBC IgM, ДНК HBV (в полимерной цепной реакции). Хронический репликативный тип гепатита B характеризуется достаточно часто либо неуклонным прогрессированием, либо чередованием клинико-биохимических обострений и ремиссий с умеренной или значительной активностью патологического процесса в печени (по данным изучения прижизненных биоптатов).

При хроническом гепатите B с низкой репликативной активностью в крови определяют HBSAg, анти-HBE IgG и анти-HВC IgG. Все это дает основания (особенно при нормальной или незначительно повышенной активности аланинаминотрансферазы) диагностировать интегративный тип хронического гепатита B, протекающий доброкачественно. Однако и в таких обстоятельствах в печени возможны опухолевые преобразования и развитие первичной гепатоцеллюлярной карциномы. В 10-15% случаев интегративная фаза хронического гепатита B может трансформироваться в репликативную фазу.При лабораторном исследовании крови носителей HBsAg обнаруживают функциональную недостаточность печени (гипербилирубинемию, снижение про-тромбинового индекса, гипо- и диспротеинемию с гипербилирубинемией, гипохолестеринемию и т. д.). В ткани печени (биопсия, материал аутопсии) методом иммунофлюоресценции или при электронной микроскопии могут быть обнаружены вирионы HBV, а также HBcAg и другие антитела вируса. С помощью реакции связывания комплемента in situ определяют ДНК HBV.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится так же, как при других вирусных гепатитах. В последние годы актуализировалась необходимость дифференциальной диагностики гепатита B с токсическим поражением печени (суррогаты алкоголя, другие яды). Для разграничения этих поражений печени большую роль играет неформальный сбор анамнестических сведений, закономерное развитие признаков нефропатии токсического генеза на фоне клинико-лабораторных симптомов функциональной недостаточности печени, нередко выявление энцефалопатии. Показания к консультации других специалистов Показания к консультации других специалистов такие же, как при других вирусных гепатитах.

Пример формулировки диагноза
Беременность 32 нед. Угроза прерывания беременности. Острый гепатит B, желтушная форма, тяжелое течение, репликативная фаза инфекции.

Лечение
Цели лечения
Терапия гепатита B зависит от формы тяжести инфекции, ее фазы, наличия или отсутствия продвинутых стадий хронического гепатита B. Цели терапии такие же, как при других гепатитах.

Медикаментозное лечение
В последние годы для лечения больных гепатитом В широко применяют этио-тропные противовирусные химиопрепараты и интерферон альфа, однако во время беременности они противопоказаны. В этих случаях доминирует патогенетическая терапия, направленная на снижение интоксикации, борьбу с геморрагическим и отечно-асцитическим синдромами.Хирургическое лечение

Хирургическое лечение при гепатите B не проводят.

Профилактика и прогнозирование осложнений гестации Профилактику и прогнозирование осложнений гестации, направленные на тщательный контроль состояния матери и плода, осуществляют в условиях инфекционного стационара с наличием акушерского отделения (палат).

Особенности лечения осложнений гестации
Терапия осложнений гестации у беременных с гепатитом B особенностей не имеет. Наибольшего внимания требуют беременные в III триместре беременности. В родах и послеродовой период необходима особая настороженность в отношении возможного массивного кровотечения в случаях тяжелого течения заболевания.

Показания к консультации других специалистов
Показания к консультации других специалистов возникают при развитии острой печеночной недостаточности, когда в спасении больной должны участвовать реаниматологи, акушеры и инфекционисты. При массивном кровотечении к терапии необходимо привлекать специалистов-гематологов.

Показания к госпитализации
Все больные со всеми формами гепатита B, беременные и небеременные, курс обследования и лечения проходят в инфекционном стационаре и в обязательном порядке.

Оценка эффективности лечения
При легких формах и формах средней тяжести острого гепатита B эффект терапии хороший, при тяжелых формах сомнительный. Эффективность хронического гепатита B в разные стадии патологического процесса различна, но всегда требует настойчивости и адекватного наблюдения. С развитием трансплантологии печени заметного успеха можно достичь даже в далеко зашедших стадиях заболевания.

Выбор срока и метода родоразрешения
Искусственное прерывание беременности возможно (по желанию матери) только в период реконвалесценции острого гепатита B. Лучшая тактика - пролонгирование беременности до срочных родов через естественные родовые пути. То же относится и к хроническому гепатиту B. Целесообразность и безопасность применения противовирусных препаратов во время беременности и обоснование применения пассивной и активной иммунизации для снижения риска перинатальной передачи ВГВ-инфекции

Во время беременности, у HBSAg-позитивных женщин, как правило, не отмечается обострений хорионического гепатита В, уровень активности печеночных ферментов часто нормализуются, если исходно он был повышен. Однако имеется несколько сообщений о развитии обострений хронического гепатита В во время беременности, вплоть до развития фульминантной печеночной недостаточности. У ряда женщин отмечаются обострения гепатита в первые месяцы после родов. Описаны также случаи фульминантного гепатита у детей, рожденных от женщин больных хроническим гепатитом В.

Реализация универсальной программы скрининга беременных и пассивно-активная иммунопрофилактика новорожденных позволила сократить передачу ВГВ-инфекции на 5-10%. Тем не менее, до 30% детей, рожденных от матерей-носителей вируса гепатита В с наличием высокого уровня виремии, оказываются резистентными к проводимой иммунопрофилактике. Результаты недавно проведенного крупномасштабного исследования, включающего 1043 наблюдения, показали, что существует линейная корреляция между уровнем материнской ДНК вируса гепатита В и частотой неудач иммунопрофилактики. Неэффективная иммунопрофилактика чаще регистрируется при уровне виремии у матери более 200 000 МЕ/мл.

В таких случаях для снижения риска перинатальной передачи вируса гепатита В от матери к ребенку беременной женщине должна быть рекомендована противовирусная терапия. Несмотря на относительно небольшое количество не рандомизированных исследований, посвященных данному вопросу, и низкий уровень доказательности каждого из них в отдельности, можно опираться на мета-анализ исследований, проведенных по результатам сочетания противовирусной терапии (ламивудин или телбивудин) в III триместре беременности и пассивно-активной иммунизации новорожденных, который продемонстрировал, что такой подход снижает вероятность передачи вируса гепатита В новорожденному и не наносит ему дополнительного вреда. В настоящее время получены новые данные по безопасности применения противовирусных препаратов группы нуклеози(ти)дных аналогов во время беременности, которые легли в основу европейских рекомендаций (EASL, 2012) по тактике ведения беременных женщин с хроническим гепатитом В и профилактике инфицирования новорожденных.

Неблагоприятные последствия, зарегистрированные при использовании аналогов нуклеози(ти)дов во время беременности включают лактоацидоз и острую жировую дистрофию печени. О развитии фатального лактоацидоза сообщалось только у грудных детей, чьи матери принимали во время беременности антиретровирусные препараты. Подобных случаев не было отмечено у младенцев, рожденных матерями с хроническим гепатитом В, принимающими противовирусную терапию по поводу гепатита В.

Согласно классификации лекарственных препаратов по риску воздействия на плод, предложенной FDA, ламивудин и энтекавир относятся к категории С, телбивудин и тенофовир - к категории B. Данные проведенных исследований демонстрируют, что доля врожденных дефектов, связанных с приемом ламивудина и тенофовира во время беременности была сопоставима с таковой в общей популяции.

Есть данные по безопасности использования телбивудина и ламивудина у 700 беременных женщин в сравнении с группой беременных, которым противовирусное лечение хронического гепатита В не проводилось. Показано, что среди женщин, получавших тел-бивудин и ламивудин, детей с врожденными дефектами родилось не больше, чем в группе контроля (0,97% и 1,7% соответственно, р>0,05). Следует подчеркнуть, что в отсутствии противовирусного лечения 8% детей родились HBSAg-позитивными с положительной ДНК вируса гепатита В в крови. Безопасность применения энтекавира при беременности изучена недостаточно.

Таким образом, существующие в настоящий момент данные клинических наблюдений свидетельствуют о том, что для предотвращения внутриутробной и перинатальной передачи вируса гепатита В ребенку при наличии высокого уровня виремии у беременной, страдающей хронического гепатита В, применение ламивудина, телбивудина и тенофовира в III триместре беременности в сочетании с пассивной и активной иммунизацией новорожденного безопасно и оправдано.Применение препаратов интерферона противопоказано при беременности. Тактика ведения беременных с наличием высокого уровня ДНК вируса гепатиат В, не получавших до наступления беременности противовирусную терапию.

Согласно европейским рекомендациям (EASL, 2012) рекомендовано применение противовирусных препаратов для профилактики передачи ВГВ-инфекции от матери ребенку при уровне ДНК вируса гепатита В 10 67 ME/мл в III триместре беременности (A), особенно при наличии HBeAg-позитивного хронического гепатита В, поскольку при таком сочетании существует 10% риск передачи инфекции новорожденному несмотря на введение специфического иммуноглобулина и вакцины. Матери с наличием высокого уровня виремии должны быть информированы о том, что применение аналогов нуклеозидов снижает уровень вирусной нагрузки и может усилить профилактическое действие вакцинации и применения иммуноглобулина. Однако необходимо учитывать, что женщинам-носителям вируса гепатита В с высоким уровнем вире-мии может понадобиться долгосрочная противовирусная терапия (после родов) в связи с показаниями по лечению активного гепатита, поэтому выбор препарата должен быть сделан с учетом данных по риску развития лекарственной резистентности.

Риск развития резистентности к противовирусной терапии наиболее высок при лечении ламивудином, существенно меньше - телбивудином и минимален при лечении тенофовиром. В связи с этим при планировании долгосрочной терапии препаратом предпочтения должен быть тенофовир, поскольку, кроме указанного преимущества, данный препарат обладает высокой противовирусной активностью и продемонстрирована безопасность его применения у беременных.

Показаниями к назначению противовирусной терапии у пациенток в фазе иммунной толерантности хронического гепатита В, которая уже была диагностирована до наступления беременности, являются: уровень материнской ДНК вируса гепатита В более 10 6 ME/мл в конце второго триместра беременности, рождение ребенка, инфицированного вируса гепатита В, с предшествующей неэффективной иммунопрофилактикой, преждевременные роды в анамнезе. Необходимо учитывать, что в данном случае противовирусная терапия назначается исключительно для профилактики инфицирования новорожденного и будет отменена после родов. В качестве монотерапии могут использоваться тенофовир, телбивудин или ламивудин. Оптимальный срок начала противовирусной терапии - конец второго - начало третьего триместра беременности - чтобы было достаточно времени (4-6 нед) для снижения уровня виремии к моменту родов.

Лечение может быть прекращено на 4-й неделе послеродового периода или раньше при необходимости грудного вскармливания. Кроме того, необходим контроль активности сывороточных трансаминаз каждые 4-6 нед послеродового периода на протяжении как минимум 12 нед после окончания приема противовирусной терапии для исключения перехода заболевания в иммуноактивную фазу.

При обнаружении маркеров инфекции вирусом гепатита В, впервые выявленных во время беременности, необходимо провести максимально полное обследование для того, чтобы установить, есть ли показания для лечения беременной в связи с активностью гепатита В или проведение противовирусного лечения необходимо только для профилактики инфицирования новорожденного. Необходимо исключить острый гепатит В. Обследование должно включать определение анти-HBcor IgM, HBEAg, анти- HBe, анти-HDV IgG и IgM в крови, уровня виремии вируса гепатита В. Дополнительные тесты должны включать общий клинический и биохимический анализ крови. Даже незначительные указания на возможность цирроза печени требуют выполнения ультразвукового обследования органов брюшной полости. Необходимо установить целесообразность проведения противовирусной терапии в данную фазу болезни и оценить вероятность долгосрочной терапия, что определит выбор противовирусного препарата.Тактика ведения пациенток, у которых беременность наступила на фоне лечения хронического гепатита В противовирусными препаратами

Если на фоне противовирусной терапии хронического гепатита В наступила незапланированная беременность, тактика лечения должна быть пересмотрена. Пациентки с наличием выраженного фиброза печени должны продолжать противовирусную терапию, но выбор используемых лекарственных средств должен определяться их безопасностью для плода. Лечение пегилированным интерфероном необходимо прекратить и назначить нуклеози(ти)дные аналоги. Препаратом выбора в данном случае является тенофовир. Если пациентка уже получала тенофовир, лечение может быть продолжено. Если пациентка получала ламивудин или телбивудин, лечение может быть продолжено тем же препаратом в том случае, если ДНК вируса гепатита В в крови не определяется. Если репликация вируса гепатита В подавлена не полностью, предпочтителен переход на лечение тенофовиром для предотвращения обострения гепатита во время беременности. Если пациентка получала энтекавир, целесообразно перейти на лечение тенофовиром.

При отсутствии выраженного фиброза печени лечение нуклеози(ти)дными аналогами может быть прервано на первые 2 триместра беременности, назначено далее по показаниям (при возврате виремии и ее высоком уровне) в III триместре беременности или прервано до того момента, пока женщина не закончит грудное вскармливание ребенка. Очень важно проводить исследование уровня активности АЛТ и уровня виремии на 1, 3 и 6 месяцев после прерывания противовирусной терапии, учитывая возможный риск обострения хронического гепатита В, особенно после родов.

Противовирусная терапия хронического гепатита В и грудное вскармливание

Несмотря на то, что HBSAg был обнаружен в грудном молоке, грудное вскармливание не увеличивает риск передачи ВГВ-инфекции по сравнению с искусственным. Результаты исследований не продемонстрировали связи между естественным вскармливанием младенцев ВГВ-позитивными матерями и развитием у них хронического гепатита В. Таким образом, новорожденные, которым введен иммуноглобулин и проведен первый этап вакцинации от гепатита В, могут находится на естественном вскармливании. В случае необходимости продолжения противовирусной терапии в послеродовом периоде грудное вскармливание не рекомендовано из-за отсутствия сведений по безопасности принимаемых препаратов на развитие новорожденного.

Информация для пациентки
Планируя беременность, женщина по совету врача-акушера должна провести вакцинацию против гепатита B. Хронический гепатит B не служит противопоказанием к беременности. Если больная имеет антитела к HBV (вакцинирована), кормление ребенка грудью возможно при соблюдении правил ухода за сосками и строгой личной гигиены. При наличии маркеров репликативной активности гепатита B от кормления грудью следует воздержаться. Женщина, родившая ребенка без HBSAg в крови, обязана дать согласие на вакцинацию новорожденного против гепатита B.

Гепатит D
Гепатит D самостоятельного значения не имеет: его возбудитель HDV не способен к репликации в отсутствие HBV, поскольку формирует свою оболочку из HBSAg. Существует исключительно как коинфекция или суперинфекция при гепатите B. Такого рода микст-инфекция (гепатит B + гепатит D) имеет склонность к тяжелому и хроническому течению.

Эпидемиология
Встречается часто в регионах с жарким и теплым климатом, нередко и в странах Европы. Возможность инфицирования в средней полосе невелика.

Гепатит C
Гепатит C - вирусная антропонозная инфекция с преимущественным поражением печени, склонная к длительному хроническому малосимптомному течению, и исходом в цирроз печени и первичную гепатоцеллюлярную карциному.

Эпидемиология
Источник и резервуар гепатита C - больной острой или хронической инфекцией. HCV-РНК можно обнаружить в крови очень рано, уже через 1 нед после заражения. В эпидемиологическом отношении наиболее неблагоприятны инап-парантные (субклинические) формы гепатита C, преобладающие при этом заболевании. Распространенность инфекции до определенной степени характеризует инфицирование доноров: в мире она колеблется от 0,5 до 7%, в России составляет 1,2-8%.

Гепатит C, как и гепатит B, имеет гемоконтактный путь заражения, у них совпадают факторы передачи и группы высокого риска инфицирования. Инфицирующая доза HCV в несколько раз выше, чем HBV: вероятность заражения гепатитом C при уколе контаминированной возбудителем иглой достигает 3-10%. Контакт инфицированной крови с неповрежденными слизистыми оболочками и кожными покровами к заражению не приводит. Вертикальная передача HCV - явление редкое, некоторые авторы ее отрицают. Низка вероятность бытового и профессионального заражения, однако заболеваемость гепатитом C медицинских работников все-таки выше (1,5-%), чем в целом в популяции (0,3-0,4%). Ведущая роль в группах риска принадлежит потребителям наркотиков (гепатит наркоманов). Роль половых и внутрисемейных контактов в заражении гепатитом C незначительна (около 3%). Для сравнения: риск половой передачи HBV - 30%, ВИЧ - 10-5%. В случае инфицирования половым путем передача возбудителя чаще происходит от мужчины к женщине. Гепатит C встречается повсеместно. Считают, что в мире HCV инфицировано не менее 500 млн человек, т. е. инфицированных HCV существенно больше, чем носителей HBSAg.

Выделено 7 генотипов и более 100 субгенотипов вируса гепатита C. В России доминирует один генотип, встречается три генотипа. Нарастание заболеваемости в мире и стране отчасти носит регистрационный характер (улучшение диагностики по всей стране с началом обязательной регистрации гепатита C в 1994 г.), но имеет место и истинное увеличение числа больных.

Этиология
Возбудитель гепатита C (HCV) - РНК-содержащий вирус. Отличается крайней вариабельностью, что препятствует созданию вакцины. В составе вируса различают структурные белки: core (сердцевидный), Е1 и Е2 и белки неструктурные (NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B), на обнаружении которых строится верификация диагноза гепатита C, в т. ч. его формы (фазы).

Патогенез
Попав в организм человека через входные ворота, возбудитель проникает в гепатоциты, где реплицируется. Доказано прямое цитопатическое действие HCV, но вирус гепатита C обладает слабой иммуногенностью, поэтому элиминации возбудителя не происходит (так же, как HAV, обладающий прямым цитопатиче-ским действием). Антителообразование при гепатите C несовершенно, что также препятствует нейтрализации вируса. Спонтанное выздоровление отмечают редко. У 80% и более инфицированных HCV развивается хронический гепатит с длительной персистенцией возбудителя в организме, механизм которой отличен от персистенции HBV. При гепатите C не бывает интегративных форм в силу особого строения вируса (у него нет ни матричной, ни промежуточной ДНК). Персисти-рование возбудителя при гепатите C объясняют тем, что скорость мутаций вирусов значительно превышает скорость их репликации. Образующиеся антитела высокоспецифичны и не могут нейтрализовать быстро мутирующие вирусы («иммунное ускользание». Длительной персистенции способствует и доказанная способность HCV реплицироваться вне печени: в клетках костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, периферической крови.

Для гепатита C характерно включение аутоиммунных механизмов, влекущих за собой многочисленные внепеченочные проявления хронического гепатита C. Отличает гепатит C от других вирусных гепатитов торпидное субклиническое или малосимптомное течение и одновременно малосимптомное, но неуклонное прогрессирование патологического процесса в печени и других органах, особенно у лиц старшего возраста (50 лет и более), страдающих сопутствующей патологией, алкоголизмом, наркологической зависимостью, белково-энергетической недостаточностью и т. п.

Большинство исследователей считают, что генотип вируса не оказывает влияния на прогрессирование заболевания и его темпы. К гепатиту C возможна иммуногенетическая предрасположенность.Хронический гепатит C протекает обычно с минимальной или слабой активностью патологического процесса и невыраженным или умеренно выраженным фиброзом (по результатам прижизненных биопсий печени), но часто темп

26.03.2012, 20:04

Беременность двойней, ЭКО. Срок 23-24 недели. При обследовании был проведен общий биохимический анализ крови. По словам врача незначительно завышены показатели АЛТ, АСТ в крови (анализы на руки не дала, все хранится в истории болезни).
Назначили консультацию у двух врачей:
Терапевт, сказала, что вполне ожидаемые показатели при беременности двойней;
Второй врач (реаниматолог) сказал, что нужны сдавать
1) ПОВЕРХНОСТНЫЙ АНТИГЕН ВИРУСА ГЕПАТИТА В
2) Lg G к ядерному а/г ВГВ
3) lg G к ВГС
Назначил лекарство: гептрал, и УЗИ печени.

Вопрос: насколько незначительно завышенные эти показатели могут
свидетельствовать о наличии ВИРУСНЫХ гепатитов, стоит ли их сдавать, если перед протоколом ЭКО их не было? Чем это чревато для детей? Стоит ли пить, пока не сданы анализы и не сделано узи указанный препарат и насколько он безвреден для детей.

27.03.2012, 09:08

Гептрал не пейте, если проблем с печенью нет - он не нужен, если есть - он с ними ничего не сделает. А побочные эффекты у него есть как у любого полноценного) препарата.

Рекомендованное обследование, боюсь, все же придется пройти, хотя у меня есть подозрение, что ничего плохого при нем не выявится. Кстати - точно реаниматолог назначил? Может быть врач какой-то другой специальности?

Значительно интересней несколько других вопросах.
Биохимический анализ крови уже на фоне подготовки к ЭКО выполнялся? Обычно нет, обычно его смотрят до начала подготовки.
В первом триместре выполнялся?
Этот - на каком сроке?

Выпишите пожалуйста здесь список всех препаратов, которые Вы получали на момент сдачи указанного анализа, включая и поддержку, и назначаемое для лечения чего-либо, и для профилактики, и витаминки, и биодобавки, и травки.

И еще - во время следующей явки сфотографируйте на телефон результаты анализов. Вы имеете на это право - снимать копии и консультироваться с результатами у кого угодно.

Действительно небольшая гиперферментемия может быть при беременности двойней, еще она может возникать при приеме препаратов, применяемых для подготовки к ЭКО, она может возникать при приеме некоторых препаратов уже во время беремености. Вариантов довольно много, как видите, давайте подумаем вместе.

27.03.2012, 17:48

Спасибо вам Ольга Ивановна большое за ответ.
Рекомендованное обследование я начала проходить, анализы сдала. Сделала узи, по результатам узи страшного ничего не обнаружили, завтра попытаюсь снять копию. Назначил как раз анализы реаниматолог, именно после его слов акушер-гинеколог и начала настаивать на выполнении его рекамендаций.
Теперь о биохимии. До протокола анализы биохимии были хорошие. В первом триместре биохимию крови не сдавала.
Данные результаты были получены при сроке 22-23 акушерские недели, выполнялись дважды с интервал в 2 дня.
АЛТ 70 (первый), 60 ед/л (второй раз) (Норма написана 6-31)
АСТ 39 и 31 (соответственно (Нормы заклеены))

В протоколе использовались препараты: Гонал-ф, диферелин, прогинова, прегнил, медрол, брокрептин, фолевая.
В поддержке: аспекард, прогестерон (уколы), гель Кринон, утрожестан, витамины Элевит, магний+В6
Сейчас в поддержке только утрожестан (200 в сутки) и элевит, магний+В6

А что вы можете сказать о препарате глутаргин (0,75) - это назначения терапевта?

27.03.2012, 18:09

В то, что по УЗИ ничего страшного не обнаружили, очень верится. Если там в конце что-нибудь вроде "патологии не выявлено", можно даже не ксерокопировать результат).

Два из перечисленных Вами препаратов могут давать повышение трансаминаз - аспекард и прогестерон в инъекциях. Когда их отменили?

Повышение дестйствительно не катастрофическое.
Будь Вы моей пациенткой я бы рекомендовала Вам обчитать в интернетах 5 стол по Певзнеру (питание больных с заболеваниями печени) и постараться по возможности ограничить потребление того, что там запрещено. Но без фанатизма, Вы понимаете))
Через пару недель пересдать печеночные пробы еще раз и посмотреть, что там и как. Если это было побочное действие препаратов - они потихоньку будут возвращаться к норме. Если они связаны с беременностью двойней - никуда не уйдут. При наиболее частых проблемах с печенью, встречающихся при беременности, есть не только их повышение, но и отклонение от нормы других показателей, и изменения самочувствия.

Гиперферментемию (с преимущественным повышением активности АЛТ в 30-50 раз) регистрируют в течение всего желтушного периода, затем происходит постепенное снижение её уровня. Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса, активности (3-липопротеидов. Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.

В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет. количество лейкоцитов нормальное или понижено.

Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение 2-4 нед), а повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции.

Клинические варианты ВГВ могут быть самыми разнообразными: желтушный, безжелтушный, стёртый, инаппарантный (субклинический). Судить о частоте каждого из них сложно, так как диагностируют и соответственно регистрируют обычно только желтушный вариант. Между тем. по данным эпидемиологических исследований, безжелтушный вариант встречают в 20-40 раз чаще желтушного.

Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ - выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыворотке крови - высокая билирубинемия. повышенное содержание холестерина и активности ЩФ. а уровень гииералатемим относительно невысок (5-10 норм). Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже.

ВГВ может протекать в лёгкой, среднетяжёлой или тяжёлой форме.

Наиболее информативным для оценки тяжести вирусного гепатита признают синдром печёночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, снижением аппетита, вегетососудистыми нарушениями, а в отдельных случаях и нарушением сознания. Именно выраженность интоксикации (в сочетании с результатами лабораторного исследования, прежде всего нротромбиновой активностью) характеризует тяжесть гепатита.

59. Breslau N., Lipton R.B., Stewart W.F. et al. Comorbidity of migraine and depression: Investigating potential etiology and prognosis. Neurology. 2003; 60: 1308-12.

60. Lake A.E., Saper J.R., Hamel R.L. Comprehensive inpatient treatment of refractory chronic daily headache. Headache. 2009; 49: 555-62.

61. Saper J.R., Lake A.E. Inpatient strategies for refractory migraine. In: Shulman E.A., Levin M., Lake A.E. et al. Refractory migraine. Mechanisms and management. New York: Oxford University Press; 2010: 314-41.

62. Franzini A., Messina G., Leone M. et al. Occipital nerve stimulation (ONS). Surgical technique and prevention of late electrode migration. Acta Neurochir. (Wien). 2009; 151: 861-5.

63. Silberstein S.D., Dodick D.W., Saper J. et al. Safety and efficacy of peripheral nerve stimulation of the occipital nerves for the management of chronic migraine: results from a randomized, multicenter, double-blinded, controlled study. Cephalalgia. 2012; 32: 1165-79.

Поступила 12.04.14 Received 12.04.14

УДК 616.153.1-008.61-02:616.37]-036.1

Красновский А.Л.1, Григорьев С.П.1, Золкина И.В.1, Лошкарева Е.О.1, Бруцкая Л.А.2, Быкова Е.А.1 БЕССИМПТОМНАЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЯ

‘Кафедра внутренних болезней ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». 117997, Москва; 2ФГБУЗ «Центральная клиническая больница РАН». 117593, Москва, Россия

Для корреспонденции: Красновский Александр Леонидович, канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета. E-mail:

Correspondence to: Aleksandr Krasnovskiy - MD, PhD, assistant of department of internal diseases of medicobiologic faculty. E-mail:

♦ Бессимптомное повышение уровня ферментов поджелудочной железы часто приводит к ошибочному диагнозу «хронический панкреатит» и к назначению ненужного лечения. Между тем, во многих подобных случаях гиперферменте-мия носит доброкачественный характер. В статье описаны возможные причины панкреатической гиперферментемии у практически здоровых людей и предложен алгоритм диагностического поиска в этой клинической ситуации.

Ключевые слова: бессимптомная панкреатическая гиперферментемия; синдром Гулло; поджелудочная железа;

гиперамилаземия; макроамилаземия; амилаза; липаза; трипсин; хронический панкреатит

Krasnovskiy A.L.1, GrigoriyevS.P.1, Zolkina I.V.1, Loshkareva E.O.1, Brutskaya E.O.2, Bykova E.A.1

THE ASYMPTOMATIC PANCREATIC HYPERFERMENTATION

‘The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia, 117997 Moscow, Russia

2The central clinical hospital of the Russian academy of sciences, 117593 Moscow, Russia

♦ The asymptomatic increase of level of enzymes of pancreas often results in such incorrect diagnosis as chronic pancreatitis and in prescription of unnecessary treatment. Meanwhile, in many similar cases hyperenzymemia has a benevolent nature. The article discusses possible causes of pancreatic hyperenzymemia in healthy persons. The algorithm of diagnostic search in this clinical situation is proposed.

Keywords: asymptomatic pancreatic hyperenzymemia; Gullo’s Syndrome; pancreas; hyperamylasemia; macroamylasemia; amylase; lipase; trypsin; chronic pancreatitis

Повышение сывороточного уровня панкреатических ферментов обычно расценивается как проявление заболеваний поджелудочной железы, в первую очередь воспалительной или опухолевой природы, реже - как проявление патологии других органов (см. таблицу).

В последние годы исследование уровня панкреатических ферментов вошло в скрининговую панель биохимических анализов, в связи с этим все чаще случайно выявляется бессимптомная панкреатическая гиперферментемия, причем стандартные методы диагностики (сбор анамнеза, физикальное обследование, трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости) не выявляют какой-либо патологии, объясняющей лабораторные отклонения. Общепринятого алгоритма диагностического поиска в таких случаях на сегодня нет. В то же время результаты ряда исследований, которые легли в основу рекомендаций ведущих экспертов в области панкреатологии, могут помочь клиницисту в принятии тактических решений.

В 1978 г. A. Warshaw и K. Lee описали 17 наблюдений с хронической гиперамилаземией без клинических проявлений и других признаков заболевания поджелудочной железы. В 1988 г. эта же группа авторов описала уже 117 аналогичных случаев, предположив, что лабораторные отклонения у этих больных не связаны с патологией поджелудочной железы.

В 1996 г. L. Gullo (Лучио Гулло) описал серию из 18 случаев повышения активности панкреатических ферментов (изолированное или комбинированное 2-15-кратное повышение содержания общей амилазы, панкреатической амилазы, липазы или трипсина) у практически здоровых людей. Выявленная случайно гиперфер-ментемия явилась поводом для углубленного обследования, однако при подробном сборе анамнеза, тщательном физикальном и ла-бораторно-инструментальном обследовании, включавшем УЗИ и компьютерную томографию, органов брюшной полости, а также

выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ), патологию, объясняющую повышение активности ферментов поджелудочной железы, выявить не удалось. Проф. Гулло продолжал наблюдение за большинством из этих пациентов с 1987 по 2006 г. и констатировал, что за этот период сохранялась персистирующая гиперферментемия в отсутствие явного заболевания поджелудочной железы или других известных причин. Автор пришел к выводу, что повышение активности панкреатических ферментов у этих больных носит доброкачественный характер, в связи с чем описанную аномалию он назвал хронической непатологической панкреатической гиперферменте-мией, или доброкачественной панкреатической гиперферменте-мией, или синдромом Гулло. В большинстве случаев при этом синдроме повышен уровень как минимум двух панкреатических ферментов, в остальных случаях отмечается изолированное повышение активности амилазы или липазы, чаще небольшое (в 1,5-4 раза). После стимуляции секретином отмечается дальнейшее нарастание исходно увеличенных уровней панкреатических ферментов, при этом вирсунгов проток расширяется в той же степени, что у здоровых добровольцев без гиперферментемии. Следовательно, связать доброкачественную гиперферментемию со стенозом протоков поджелудочной железы нельзя.

В 2000 г. проф. Гулло описал несколько семей, в которых минимум у двух кровных родственников, в том числе у детей, отмечалось бессимптомное повышение активности ферментов поджелудочной железы. Такое состояние он обозначил как «семейная панкреатическая гиперферментемия» . Позже он описал еще 15 случаев доброкачественной панкретической гиперферментемии у детей. В этом контексте интересны результаты исследования Е. Tsianos и соавт. . Они измеряли уровень общей амилазы, а также изоферментов (Б- и Р-изоамилазы) у 92 добровольцев в Англии, разделенных на 3 этнические подгруп-

Причины панкреатической гиперферментемии с клиническими проявлениями

Группа состояний

Заболевания и провоцирующие факторы

Патология поджелудочной железы и других органов брюшной полости

Злокачественные новообразования

Мультисистемные заболевания

Заболевания других органов и другие состояния

Прием лекарственных препаратов

Острый панкреатит или обострение хронического панкреатита, обструкция протока поджелудочной железы (камни, опухоли), острый холецистит, последствия эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии, операции на органах брюшной полости, кардиохирургические операции, трансплантация печени, вторичный панкреатит при заболеваниях органов брюшной полости и малого таза (перфорация язвы желудка, кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз, перитонит, обструкция приводящей петли тонкой кишки после гастрэктомии, периампулярные дивертикулы, воспалительные заболевания кишечника, гастроэнтерит, сальпингит, внематочная беременность, эндометриоз), расслаивающаяся аневризма нисходящей аорты, травмы живота, заболевания печени (вирусные гепатиты, цирроз печени)

Рак легких, яичников, щитовидной железы, толстой кишки, предстательной железы, почек, молочных желез, гемобластозы

СПИД, критические состояния у реанимационных больных (в том числе различные виды шока, ацидоза, внутричерепные кровоизлияния), острая порфирия, СКВ и другие ревматические заболевания, токсический эпидермальный некролиз, лептоспироз, саркоидоз

Заболевания слюнных желез (паротит, камни протоков и опухоли слюнных желез, болезнь Шегрена), макро-амилаземия и макролипаземия, почечная недостаточность (снижение клиренса ферментов поджелудочной железы), алкоголизм (острая алкогольная интоксикация), феохромоцитома, тромбозы

Парацетамол, кортикостероиды, азатиоприн, эфедрин, ритодрин, цитостатики, рокситромицин, циклоспорин, клозапин, пентамидин, диданозин, опиаты

Примечание. СКВ - системная красная волчанка.

пы: коренных англичан, азиатов и субъектов вест-индийского происхождения.Было выявлено, что активность сывороточной амилазы у иммигрантов выше, чем у коренных англичан. Авторы пришли к выводу, что эти различия в активности сывороточной амилазы могут быть генетически детерминированы, и назвали это состояние этнической гиперамилаземией. Они также акцентировали внимание на том, что необходимо разработать этнические нормативы во избежание диагностических и тактических ошибок.

В специально спланированном исследовании ежедневно в течение пяти последовательных дней активность панкреатических ферментов (липазы, общей амилазы, панкреатической амилазы, трипсина) определяли у 42 пациентов с диагностированным синдромом Гулло. У всех больных отмечались выраженные колебания содержания ферментов, а у 33 (78,6%) из них в течение нескольких дней оно нормализовалось, затем вновь повышалось. Такую вариабельность Гулло предложил рассматривать в качестве диагностического критерия доброкачественной панкреатической гиперферментемии, а ежедневное на протяжении пяти дней определение уровня соответствующих ферментов включить в план обследования таких пациентов.

В настоящее время готовится к печати сообщение по исследованию Е. ОаИа881 и соавт. . Они обобщили результаты 5-летнего наблюдения за 183 пациентами с доброкачественной панкреатической гиперферментемией. У 74,9% из них были повышены уровни липазы и обоих изоферментов амилазы, у 7,2% - только липазы, у 6,3% - только амилазы, причем уровень липазы повышался в большей степени. Они также констатировали существенную вариабельность активности ферментов вплоть до их временной нормализации.

В то же время Гулло обращал внимание на тот факт, что в нескольких случаях бессимптомное повышение активности панкреатических ферментов сочеталось с синдромом Жильбера, с бессимптомным повышением уровня КФК или трансаминаз в отсутствие очевидного заболевания печени. Он также наблюдал пациента с доброкачественной гиперамилаземией, у которого клинически, а также по данным УЗИ и КТ органов брюшной полости патологии поджелудочной железы выявлено не было. Спустя 8 лет в возрасте 56 лет у этого пациента развилась желтуха и был диагностирован рак поджелудочной железы. Обсуждая такие случаи, проф. Гулло указывал, что ни подтвердить, ни опровергнуть наличие или отсутствие причинно-следственных связей между обнаруживаемой патологией и панкреатической гиперферменте-мией не представляется возможным. В связи с этим он предложил взять за правило наблюдение за больными с предположительно доброкачественной панкреатической гиперферментемией не менее 1-2 лет, прежде чем диагноз при отсутствии клинических и лабораторно-инструментальных данных, подтверждающих другое заболевание, может быть установлен окончательно.

Я. Ре77ДН и соавт. показали, что хроническая бессимптомная панкреатическая гиперферментемия только в половине случаев оказывается истинно доброкачественной, т.е. не имеет под собой выявляемого морфологического субстрата. Они подробно обследовали 75 пациентов в возрасте от 19 до 78 лет, у которых минимум в течение полугода выявлялось бессимптомное повышение активности одного или нескольких панкреатических

ферментов (критериями исключения было наличие почечной недостаточности и целиакии). План обследования включал (одно или несколько исследований): МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением (44 пациента), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ - 50 пациентов), эндоскопическое УЗИ (16 пациентов). Лабораторное обследование включало клинический анализ крови, определение уровня транс-аминаз, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), общего билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), общего белка, альбумина, глобулинов, холестерина, триглицеридов, кальция, СА 19-9, а также исследование на макроамилаземию методом селективной преципитации. Хронический панкреатит диагностирован у 20 (26,7%) пациентов, у 5 (5,7%) пациентов выявлены внутрипро-токовые папиллярные муцинозные опухоли, у 3 - протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, у 2 - болезнь Крона, у 4 - хронический вирусный гепатит, у 3 - макроамилаземия, по 1 случаю - аутоиммунный панкреатит и доброкачественная киста поджелудочной железы, 2 случая - серозная цистаденома. Только в 4 случаях выявлена семейная гиперферментемия и в 31 (41,3%) - хроническая непатологическая гиперферментемия. Авторы пришли к выводу, что тактика «наблюдай и жди» при хронической бессимптомной панкреатической гиперферменте-мии неприемлема, необходим тщательный диагностический поиск для выявления причины, которая может быть обнаружена у большей части таких пациентов.

В исследование A. Amodio и соавт. вошло 160 пациентов (возраст 49,6±13,6 года), у которых длительно (более полугода) отмечалось повышение активности панкреатических ферментов в отсутствие клинических проявлений. Критерии исключения были составлены с учетом известных причин панкреатической гиперферментемии: ранее диагностированные заболевания поджелудочной железы, цирроз печени, целиакия, почечная недостаточность, эндометриоз, желчно-каменная болезнь с клиническими проявлениями, сахарный диабет, ранее выполнявшиеся эндоскопические процедуры с вовлечением Фатерова сосочка, оперативные вмешательства на желудке, двенадцатиперстной кишке или желчевыводящих путях в анамнезе, а также употребление алкоголя >40 г в день. Всем вошедшим в заключительный анализ пациентам проводилась МРТ органов брюшной полости, МРХПГ со стимуляцией секретином. Лабораторное обследование включало определение уровня общей амилазы, панкреатической амилазы и липазы (обследовали также родственников первой степени), основных почечных и печеночных показателей, анализы на вирусные гепатиты В и С, серологические тесты на целиакию, определение уровня холестерина и триглицеридов. Изолированное повышение активности амилазы было выявлено у 59 пациентов, липазы - у одного, сочетанное повышение активности обоих ферментов - у 100 пациентов. Нормальные данные по результатам МРХПГ до введения секретина определялись у 117 (73%) пациентов, в то время как после стимуляции секретином - только у 80 (50%). Патологические изменения, выявленные после стимуляции секретином: кисты (4 пациента; 2,5%), диффузное расширение вирсунгова протока (31; 19,4%), сегментарное расширение вирсунгова протока (11; 6,9%), диффузное расширение мелких протоков (41; 25,6%), фокальное расширение мелких протоков (17; 10,6%), санторини-

целе (5; 3,1%), опухоли (5; 3,1%). В 14,4% случаев выявленные изменения расценены как клинически значимые, так как повлияли на тактику ведения этих больных. Так, 5 пациентов были прооперированы по поводу выявленных эндокринных опухолей (3 больных), рака поджелудочной железы (1) и внутрипрото-ковой папиллярной муцинозной опухоли (1), еще 18 пациентов оставались под наблюдением в связи с выявленными внутрипро-токовыми опухолями (17) или эндокринной опухолью (1). В 20% случаев изменения протоков поджелудочной железы расценены как ранние проявления хронического панкреатита. В 26 (19,5%) случаях выявлена семейная бессимптомная панкреатическая гиперферментемия, однако частота аномалий протоковой системы по результатам МРХПГ со стимуляцией секретином в этой подгруппе больных не отличалась от таковой у остальных пациентов. У 11 (6,9%) пациентов впервые были диагностированы вирусные гепатиты, почечная недостаточность или целиакия, которые могли обусловить панкреатическую гиперферменте-мию. Таким образом, только у половины пациентов с бессимптомной панкреатической гиперферментемией после тщательного обследования был установлен синдром Гулло, в остальных случаях выявлялись специфические причины. По мнению авторов, результаты их исследования свидетельствуют о том, что в случаях бессимптомной панкреатической гиперферментемии необходимо выполнение МРХПГ со стимуляцией секретином, а также обследование для исключения экстрапанкреатических причин гиперферментемии. К таким же выводам пришли авторы других исследований по оценке информативности МРХПГ со стимуляцией секретином при бессимптомной панкреатической гиперферментемии. Тактика наблюдения с выполнением повторного УЗИ органов брюшной полости через 3-6 мес не оправдывает себя: хотя в большинстве случаев за это время не возникнет клинически значимых осложнений возможно имеющихся заболеваний, диагностическая ценность УЗИ спустя 3-6 мес будет минимальной.

F. Gallucd и соавт. сравнили исходные и заключительные диагнозы у 51 пациента с бессимптомной гиперамилаземией (изолированной или в сочетании с гиперлипаземией). Исходно хронический панкреатит диагностировался у 31 пациента, рецидивирующий - у 13, а у 7 больных диагноз оставался неясным. Все больные обследовались минимум трижды с интервалом не менее полугода. Помимо сбора жалоб и анамнеза, всем больным проводилось лабораторное (общая амилаза, слюнная и панкреатическая изоамилазы, панкреатическая липаза, суточная ами-лазурия, липидный профиль, клиренс креатинина, уровень СА 19-9) и инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости, в среднем по 3 исследования за период наблюдения; КТ органов брюшной полости с контрастным усилением, в 34 случаях - повторно). Кроме того, в 21 случае выполнялась ЭРХПГ, в 25 - МРХПГ, в 11 - эндоскопическое УЗИ. У всех больных указанные инструментальные исследования не выявили какой-либо клинически значимой патологии. Заключительные диагнозы распределились следующим образом: слюнная гиперамила-земия - 13 (25,4%) случаев, макроамилаземия - 18 (35,2%), доброкачественная панкреатическая гиперамилаземия - 20 (39,2%). Критерии диагностики доброкачественной панкреатической гиперамилаземии соответствовали описанным ранее Гулло. Диагноз слюнной гиперамилаземии выставлялся в случае повышения активности общей амилазы сыворотки в основном за счет слюнной изоамилазы (60%). В таком случае авторы рекомендуют направлять пациента на консультацию к стоматологу, выполнение УЗИ и/или сцинтиграфии слюнных желез для поиска причины (сиалолитиаз, опухоли слюнных желез, паротит, синдром Шегрена). Макроамилаземия констатировалась при повышении общего уровня амилазы при нормальном уровне липазы и нормальной или сниженной амилазурии (норма 400-600 Ед/л) в сочетании со снижением соотношения клиренс амилазы/ клиренс креатинина менее 1%.

Макроамилаземия представляет собой состояние, при котором в крови циркулируют комплексы нормальной сывороточной амилазы с белками или углеводами (возможно также наличие полимерных форм ферментов или аномальной амилазы, однако существование таких форм не доказано). Следует также сказать, что в литературе встречаются упоминания макролипаземии. Клинические проявления могут отсутствовать, иногда возможны боли в животе. В 1964 г. P. Wilding и соавт. описали клинику у пациента с длительной бессимптомной гиперамилаземией, которую объяснили связыванием амилазы сывороточными глобулинами. Затем J. Berk и соавт. опубликовали данные, полученные при наблюдении за тремя пациентами с таким же феноменом, и предложили термин «макроамилаземия». Эта патология подробно описана в обзоре Н.Б. Губергрица и соавт. . Данное состояние возникает вследствие появления в кро-

вотоке активных в ферментном отношении макромолекулярных комплексов белков или углеводов с амилазой (преимущественно слюнной, S-амилазой). Чаще всего макроамилаза - это комплекс амилазы с высокомолекулярным белком, обычно IgA, реже IgG. Эти комплексы вследствие большого размера плохо фильтруются почками и задерживаются в кровотоке. Частота ма-кроамилаземии, по данным разных авторов, колеблется от 0,4% у здоровых людей до 8,4% у пациентов с гиперамилаземией. Выделяют три типа макроамилаземии. Тип 1 - устойчивая гипер-амилаземия, высокое содержание макроамилазного комплекса в сыворотке и снижение уровня амилазы в моче; тип 2 - также гиперамилаземия, незначительное снижение уровня амилазы в моче, соотношение макроамилазы и обычной амилазы в сыворотке гораздо меньше, чем при макроамилаземии типа 1; тип 3 - нормальная активность амилазы в сыворотке, моче, а также низкое соотношение макроамилазы и обычной амилазы в сыворотке. Простым и доступным методом диагностики макро-амилаземии является определение соотношения клиренсов амилазы (Ка) и креатинина (Кк). Для этого определяется концентрация креатинина и амилазы в суточной моче, а также креатинина и амилазы в крови (анализ сдается утром натощак).

Показатель вычисляют по следующей формуле:

Ка/Кк = А мочи/А кровиК крови/К мочи100%,

где А мочи - уровень амилазы в моче; А крови - уровень амилазы в крови; К мочи - уровень креатинина в моче; К крови - уровень креатинина в крови. Нужно обратить особое внимание на то, чтобы единицы измерения каждого показателя в моче и крови были приведены в соответствие. Снижение соотношения клиренсов амилазы и креатинина менее 1% при сохранной функции почек с высокой вероятностью подтверждает диагноз макроамилаземии, для других форм гиперамилаземии характерно повышение этого соотношения более 1% (в пределах нормы, 1-4% или выше нормы).

С целью демонстрации возможностей верификации причины панкреатической гиперферментемии приводим наше наблюдение за 28-летним пациентом, у которого во время обследования перед операцией по поводу искривления перегородки носа была случайно выявлена изолированная гиперамилаземия, вследствие чего пациенту отказали в выполнении операции до выяснения причин повышения активности амилазы. Хорошее самочувствие, отсутствие сопутствующих заболеваний или привычных интоксикаций, отклонений при физикальном обследовании, нормальные результаты лабораторных тестов, кроме амилазы, а также отсутствие патологии по данным УЗИ органов брюшной полости не проясняли ситуацию. При повторном обследовании уровень альфа-амилазы в крови 360 Ед/л, в моче - 200 Ед/л, концентрация креатинина в крови 80 мкмоль/л, в моче - 17,7 ммоль/л (что равно 17 700 мкмоль/л - перевод в те же единицы измерения, в которых указан креатинин в крови). Соотношение Ка/Кк у нашего пациента составило:

Ка/Кк = (200/360)(80/17700) 100% = 0,26%.

На основании указанных выше данных был поставлен диагноз макроамилаземии типа 1, что в отсутствие других отклонений и заболеваний не является противопоказанием для выполнения планового оперативного вмешательства.

Случай длительного (12 лет) наблюдения за пациенткой, страдавшей макроамилаземией, описан Д.И. Абдулганиевой и соавт. . Диагноз был установлен на 5-й год стабильного повышения активности амилазы, однако даже после этого пациентка продолжала периодически проходить обследование и лечение по поводу хронического панкреатита, что привело к развитию анафилактического шока на фоне введения ненужного ей препарата (контри-кала). Таким образом, своевременная постановка правильного диагноза у больных с бессимптомными лабораторными отклонениями на самом деле может оказать существенное влияние на их дальнейшее обследование, лечение и благополучие.

К сожалению, снижение отношения клиренсов амилазы и креатинина встречается не только при макроамилаземии, аналогичные изменения наблюдаются также при гиперамилаземии S-типа. Кроме того, макроамилаземия типов 2 и 3 может не сопровождаться изменением клиренса амилазы и ее содержания в моче. Поэтому для достоверного диагноза макроамилаземии необходимы дополнительные обследования. Для диагностики макроамилаземии используют хроматографию - колоночную, ускоренную жидкостную, тонкослойную, ультрацентрифугирование, электрофорез, изоэлектрическое фокусирование, осаждение полиэтиленгликолем, оценку тепловой чувствительности амилазы, иммунологические методы (реакция с моноклональ-ными антителами, использование антисыворотки к иммуноглобулинам - компонентам макроамилазного комплекса). Наибо-

Диагностический алгоритм при бессимптомной панкреатической гиперферментемии.

лее простыми и быстрыми методами диагностики макроамила-земии являются электрофорез и тест с полиэтиленгликолем. К сожалению, в доступных нам лабораториях ни один из перечисленных выше тестов не выполняется. По всей видимости, с аналогичной проблемой сталкиваются как отечественные, так и зарубежные клиницисты, поэтому макроамилаземия часто констатируется только на основании отсутствия клинических проявлений в сочетании со снижением отношения клиренсов амилазы и креатинина. В то же время нужно помнить о том, что макроамилаземия иногда может сосуществовать с заболеваниями поджелудочной железы. Поэтому подозрение на макроамилаземию не отменяет необходимость дальнейшего обследования пациента для исключения патологии поджелудочной железы и для поиска других возможных причин макроами-лаземии (целиакии, болезни Крона, НЯК, ревматоидного артрита, СКВ, заболеваний печени, ВИЧ, лимфомы, рака щитовидной железы, почечно-клеточного рака; кроме того, макроамилаземия нередко ассоциирована с синдромом Жильбера) .

Наконец, нельзя забывать о том, что бессимптомная гипер-амилаземия может быть проявлением паранеопластического синдрома или эктопической продукции амилазы (чаще S-типа) злокачественными опухолями. Так, описана продукция амилазы опухолями легких, при миеломной болезни, феохромоцитоме и других опухолях (см. таблицу) . В связи с этим в диагностически неясных случаях панкреатической гиперферментемии следует рассмотреть вопрос о проведении развернутого онкопо-иска.

На основании данных литературы предлагаем алгоритм диагностики при бессимптомном повышении уровня ферментов поджелудочной железы (см. рисунок). На первом этапе необходимо выполнение скрининговых лабораторных тестов для исключения гепатитов, целиакии, почечной недостаточности в качестве причин повышения уровня панкреатических ферментов. Увеличение содержания СА 19-9 повышает настороженность относительно возможного рака поджелудочной железы, для исключения выраженных структурных изменений поджелудочной железы выполняется УЗИ органов брюшной полости. Одновременно определяется уровень общей амилазы, S- и P-изоамилазы, липазы и трипсина, а также суточная экскреция амилазы с мочой с расчетом отношения клиренса амилазы и клиренса креатинина. В случае изолированной гипер-амилаземии за счет слюнной фракции необходимо исключение патологии слюнных желез. В связи с тем что изолированное повышение активности S-амилазы может не сопровождаться возрастанием амилазурии и уменьшением соотношения клиренсов амилазы и креатинина, после исключения патологии слюнных желез необходимо обследование для диагностики возможной макроамилаземии, а также выполнение развернутого онкопои-ска, так как часто гиперамилаземия в рамках паранеопластиче-ского синдрома представлена S-амилазой.

Снижение суточной амилазурии в сочетании с уменьшением соотношения клиренсов амилазы и креатинина при отсутствии жалоб и других отклонений при обследовании позволяет диагностировать макроамилаземию. Дальнейший диагностический поиск в этом случае зависит от возможностей лабораторного обследования для подтверждения макроамилаземии и выявления заболеваний, ассоциированных с развитием макроамилаземии. Кроме того, наличие макроамилаземии не исключает сопутствующего заболевания поджелудочной железы, поэтому независимо от того, подтверждена макроамилаземия или нет, показано продолжение инструментального обследования.

При повышенной амилазурии в сочетании с нормальным отношением клиренсов амилазы и креатинина у больных с панкреатической гиперферментемией необходимо детальное обследование поджелудочной железы. Наиболее чувствительным методом является МРХПГ со стимуляцией секретином, при невозможности выполнения этого метода может применяться эндоскопическое УЗИ или КТ с контрастированием. Рекомендуется исследование уровней ферментов поджелудочной железы у родственников первой степени для выявления семейной панкреатической гиперферментемии, а также ежедневное определение уровня панкреатических ферментов у пациента на протяжении пяти последовательных дней. При отсутствии структурной патологии поджелудочной железы по результатам инструментальных исследований в сочетании с выраженными колебаниями активности панкреатических ферментов день ото дня наиболее вероятным становится диагноз доброкачественной панкреатической гиперферментемии (синдром Гулло). Если в течение 2-летнего периода наблюдения при повторных лабораторных и инструментальных обследованиях другой патологии не выявлено, диагноз синдрома Гулло становится окончательным.

ЛИТЕРАТУРА (ПП. 1-2 1, 24, 25 СМ. В REFERENCES)

22. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загореко Ю.А. Макроамилаземия - безобидное заблуждение или опасное незнание? Су-часна гастроентерологiа. 2006; 32(6): 93-9.

23. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Черемина Н.А., Хафизова А.Х. и др. Всегда ли гиперамилаземия связана с хроническим панкреатитом? Практическая медицина. 2011; 55(7): 157-9.

1. Siegenthaler W., ed. Differential Diagnosis in Internal Medicine: From Symptom to Diagnosis. 1st English Ed. Stuttgart; New York: Thieme; 2007.

2. Frulloni L., Patrizi F., Bernardoni L., Cavallini G. Pancreatic hy-perenzymemia: clinical significance and diagnostic approach. JOP. 2005; 6(6): 536-51.

3. Warshaw A.L., Lee K.H. Macroamylasemia and other chronic nonspecific hyperamylasemias: chemical oddities or clinical entities? Am. J. Surg. 1978; 135(4): 488-93.

4. Warshaw A.L., Hawboldt M.M. Puzzling persistent hyperamylasemia, probably neither pancreatic nor pathologic. Am. J. Surg. 1988; 155(3): 453-6.

5. Gullo L. Chronic nonpathologicalhyperamylasemia of pancreatic origin. Gastroenterology. 1996; 110(6): 1905-8.

6. Gullo L. Benign pancreatic hyperenzymemia. Dig. Liver Dis. 2007; 39(7): 698-702.

7. Gullo L., Ventrucci M., Barakat B., Migliori M., Tomassetti P., Pez-zilli R. Effect of secretin on serum pancreatic enzymes and on the Wirsung duct in chronic nonpathological pancreatic hyperenzyme-mia. Pancreatology. 2003; 3(3): 191-4.

8. Gullo L. Familial pancreatic hyperenzymemia. Pancreas. 2000; 20(2): 158-60.

9. Gullo L., Migliori M. Benign pancreatic hyperenzymemia in children. Eur. J. Pediatr. 2007; 166(2): 125-9.

10. Tsianos E.B., Jalali M.T., Gowenlock A.H., Braganza J.M. Ethnic ‘hyperamylasaemia’: clarification by isoamylase analysis. Clin. Chim. Acta. 1982; 124(1): 13-21.

11. Gullo L. Day-to-day variations of serum pancreatic enzymes in benign pancreatic hyperenzymemia. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 5(1): 70-4.

12. Galassi E., Birtolo C., Migliori M., Bastagli L. et al. A 5-year experience of benign pancreatic hyperenzymemia. Pancreas. 2014 Apr 16. .

13. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., Casadei R., Campana D. et al. Chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia is a benign condition in only half of the cases: a prospective study. Scand. J. Gastro-enterol. 2009; 44(7): 888-93.

14. Amodio A., Manfredi R., Katsotourchi A.M., Gabbrielli A. et al. Prospective evaluation of subjects with chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107(7): 1089-95.

15. Testoni P.A., Mariani A., Curioni S., Giussani A. et al. Pancreatic ductal abnormalities documented by secretin-enhanced MRCP in asymptomatic subjects with chronic pancreatic hyperenzymemia. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104(7): 1780-6.

16. Donati F., Boraschi P., Gigoni R., Salemi S. et al. Secretin-stimulated MR cholangio-pancreatography in the evaluation of asymptomatic patients with non-specific pancreatic hyperenzymemia. Eur. J. Ra-diol. 2010; 75(2): e38-44.

17. Gallucci F., Buono R., Ferrara L., Madrid E. et al. Chronic asymptomatic hyperamylasemia unrelated to pancreatic diseases. Adv. Med. Sci. 2010; 55(2): 143-5.

18. Bode C., Riederer J., Brauner B., Bode J. C. Macrolipasemia: a rare cause of persistently elevated serum lipase. Am. J. Gastroenterol. 1990; 85(4): 412-6.

19. Oita T., Yamashiro A., Mizutani F., Tamura A. et al. Simultaneous presence of macroamylase and macrolipase in a patient with celiac disease. RinshoByori. 2003; 51(10): 974-7.

20. Wilding P., Cooke W.T., Nicholson G.I. Globulin-bound amylase: a cause of persistently elevated levels in serum. Ann. Intern. Med. 1964; 60(6): 1053-9.

21. Berk J.E., Kizu H., Wilding P., Searcy R.L. Macroamylasemia: a newly recognized cause for elevated serum amylase activity. N. Engl. J. Med. 1967; 277(18): 941-6.

22. Gubergrits N.B., Lukashevich G.M., Zagoreko Yu.A. Macroamy-lasemia: is it harmless delusion or dangerous ignorance? Сучасна гастроентерологiа. 2006; 32(6): 93-9. (in Ukrainian)

23. Abdulganieva D.I., Odintsova A.Kh., Cheremina N.A., Khafizova A.Kh. et al. Whether always the hyperamylasemia is consequence of chronic pancreatitis? Prakticheskaya meditsina. 2011; 55(7): 157-9. (in Russian)

24. Crook M.A. Hyperamylasaemia: don’tforgetundiagnosedcarcino ma. Ann. Clin. Biochem. Published online before print November 5, 2013, doi: 10.1177/0004563213510490

25. Mariani A. Chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia: is it a benign anomaly or a disease? JOP. 2010; 11(2): 95-8.

Поступила 25.05.14 Received 25.05.14

Увеличение скорости синтеза фермента в клетках.

Увеличение количества клеток, синтезирующих фермент.

Повышение проницаемости клеточных мембран.

Некроз (гибель) клеток.

Применение ферментов в медицине

Для скрининг-диагностики - выборочные тесты.

Для диагностики заболеваний (аспарагиновая трансаминаза - для диагностики инфаркта миокарда, аланиновая трансаминаза - для диагностики заболеваний печени).

Для дифференциальной диагностики (кислая фосфатаза - рак предстательной железы, щелочные фосфатазы - костная ткань, метастазы рака).

Для лечения заболеваний:

а) заместительная терапия (при заболеваниях ЖКТ используют пепсин, панкреатин, фестал, панзинорм, мезим-форте - это гидролитические ферменты; при панкреатите могут использоваться ингибиторы ферментов);

б) для лечения заболеваний и устранения патологических процессов используют ферменты с целью:

разрушения омертвевшей ткани (при лечении ожогов, язв, абсцессов - трипсин, химотрипсин, нуклеаза);

разжижения вязких секретов при лечении бронхитов (трипсин, химотрипсин, бронхолитин);

для сглаживания послеоперационных рубцов (протеазы, лидаза, нуклеазы);

для разрушения тромбов (стрептокиназа, фибринолизин).

Использование ферментов в стоматологии: для лечения кариеса, пульпита, перидонтита, гингивита, афтозного стоматита, язв полости рта.

Ферменты могут использоваться как самостоятельно (таблетки, порошки, аэрозоли, растворы), так и на носителе, т. е. в иммобилизованной форме (гели, мази, пасты). Иммобилизованные ферменты обладают пролонгированным эффектом.

ВВЕДЕНИЕ В МЕТАБОЛИЗМ. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПУТИ.

Метаболизм - совокупность химических реакций, протекающих в клетках организма с момента поступления пищевых веществ в организм до образования конечных продуктов обмена.

Функции метаболизма:

набжение клеток химической энергией;

превращение молекул пищи в строительные блоки;

сборка из этих блоков компонентов клетки (белки, липиды, нуклеиновые кислоты);

синтез и разрушение специализированных биологических молекул (гем, холин).

Метаболический путь - последовательность химических превращений вещества. Метаболические пути многоэтапны, взаимосвязаны, регулируемы, скоординированы в пространстве. Они бывают линейными (распад и синтез гликогена, гликолиз и др.) и циклическими (цикл трикарбоновых кислот, орнитиновый цикл):

P - пример линейного метаболического пути, где S - исходный субстрат, Р - конечный продукт, А, В, С, D - метаболиты (промежуточные продукты).

Ферменты (фермент), которые определяют скорость всего процесса в целом, называются ключевыми , катализируют необратимые реакции, имеют четвертичную структуру и легко регулируются.

2 Стороны метаболизма

Катаболизм - процесс расщепления сложных молекул до более простых, идущий с выделением энергии.

Анаболизм процесс синтеза сложных веществ из более простых, идущий с затратой энергии в виде АТФ.

Анаболизм и катаболизм тесно взаимосвязаны:

на уровне субстратов (источников углерода)

на уровне источников энергии

катаболизм  АТФ  анаболизм.

Прямое преобразование химической энергии субстратов в энергию макроэргических связей АТФ невозможно. Этот процесс разбит на две стадии:

S  химическая энергия  АТФ

Высвобождение Преобразование

Рассмотрим 1 этап - высвобождение энергии на примере общей схемы катаболизма.

Конечные продукты обмена :

- образуется путем дезаминирования;

СО - образуется путем декарбоксилирования;

О - образуется путем окисления водорода кислородом в дыхательной цепи (тканевое дыхание).

 этап катаболизма происходит в желудочно-кишечном тракте и сводится к реакциям гидролиза пищевых веществ. Химическая энергия рассеивается в виде тепла.

 этап (внутриклеточный катаболизм) происходит в цитоплазме и митохондриях. Химическая энергия частично рассеивается в виде тепла, частично накапливается в виде восстановленных коферментных форм, частично запасается в макроэргических связях АТФ (субстратное фосфорилирование).

 заключительный этап катаболизма протекает в митохондриях и сводится к образованию конечных продуктов обмена СО2 и Н2О. Химическая энергия частично рассеивается в виде тепла, 40–45 % ее запасается в виде АТФ (окислительное фосфорилирование).

Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.

В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет. количество лейкоцитов нормальное или понижено.

Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение 2-4 нед), а повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции.

Клинические варианты ВГВ могут быть самыми разнообразными: желтушный, безжелтушный, стёртый, инаппарантный (субклинический). Судить о частоте каждого из них сложно, так как диагностируют и соответственно регистрируют обычно только желтушный вариант. Между тем. по данным эпидемиологических исследований, безжелтушный вариант встречают враз чаще желтушного.

Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ - выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыворотке крови - высокая билирубинемия. повышенное содержание холестерина и активности ЩФ. а уровень гииералатемим относительно невысок (5-10 норм). Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже.

ВГВ может протекать в лёгкой, среднетяжёлой или тяжёлой форме.

Наиболее информативным для оценки тяжести вирусного гепатита признают синдром печёночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, снижением аппетита, вегетососудистыми нарушениями, а в отдельных случаях и нарушением сознания. Именно выраженность интоксикации (в сочетании с результатами лабораторного исследования, прежде всего нротромбиновой активностью) характеризует тяжесть гепатита.

Печеночные трансаминазы в кровяном материале - это АЛТ и АСТ. Они способствуют перемещению аминогрупп, которые в дальнейшем будут преобразованы в аминокислоты. Большая часть действий с их участием происходит в печени. Количественные показатели тестов могут отличаться в зависимости от пола пациента, массы тела и возраста.

01 Значение трансаминаз и причины колебаний

Кровь здорового человека не показывает активность трансаминаз, рост их количества относят к тревожным звоночкам. Как правило, отклонение от нормы в большую сторону не всегда провоцируется печеночными заболеваниями. Нередко АСТ используют как маркер, который показывает проблемы с сердечной мышцей при инфаркте миокарда. Кроме того, рост концентрации провоцируется тяжелым приступом стенокардии.

Отмечается повышение трансаминаз при ожогах, сепсисе, шоковом состоянии, сильном воспалительном процессе в поджелудочной или желчном пузыре, травмах скелета.

Показатель ферментной активности в данном случае не отличается спецификой тестов. Однако колебания АСТ и АЛТ относят к надежным показателям с высокой чувствительностью. Они определяют поражение печени при условии проявления клинических симптомов. Когда наблюдается скачок активности печеночных трансаминаз при дефектах печени? Это происходит в следующих случаях:

СОВЕТЫ ВРАЧА! Как спасти свою печень?!

Захаров Николай Викторович, Доцент, к.м.н, врач-гепатолог, гастроэнтеролог

«Живые клетки дигидрокверцетина - это сильнейший помощник для печени. Его добывают только из смолы и коры дикой лиственницы. Я знаю лишь один препарат, в котором концентрация дигидрокверцетина максимальная. Это…»

02 Как выражаются симптомы отклонений?

Очень низкий процент населения постоянно следит за здоровьем, проходя регулярно ряд процедур. АСТ и АЛТ смотрят по кровяному материалу, значит, за направлением придется идти к врачу. Особенно внимательны должны быть пациенты, которые имеют в анамнезе симптоматику печеночного заболевания.

Невероятная ценность подобных тестов для изучения ферментной активности заключается в упреждении повышения трансаминаз. То есть, при наличии вирусного гепатита А у пациента еще в преджелтушный этап наблюдают скачок АЛТ и АСТ. У больного еще остается несколько недель до проявления симптоматики заболевания, а кровь уже показала изменения.

Пациент, имеющий в анамнезе гепатит В, отличается гиперферментемией уже за 3 недели до визуального проявления болезни. Раннее диагностирование серьезной болезни предполагает отсутствие осложнений. Если не брать в расчет обилие причин, почти все болезни печени отличаются похожими симптомами:

1. Тошнота и рвота. Позывы отмечаются без взаимосвязи с приемами пищи. 2. Отвращение к некоторым группам продуктов, отказ от еды, аппетита почти нет. 3. Вялое самочувствие, слабость. Ощущения могут проходить или быть постоянными. 4. Живот значительно увеличивается в размерах, подкожные вены визуализируются в виде сетки. 5. Слизистые кровоточат. Отмечаются выделения из носа, ротовой полости и кишечника. 6. Кожный зуд носит изнуряющий характер, в ночное время усиливается. 7. Естественные выделения меняют нормальную окраску, кал обесцвечен, а моча излишне темная. 8. Болезненные ощущения с правой стороны, в зоне эпигастрия. В межреберье присутствует покалывание.

Определить, что норма трансаминаз превышена, довольно легко по данным симптомам. Важно не заниматься самолечением, а сразу обратиться за помощью медиков.

03 Значение при диагностировании различных заболеваний

Пиковые значения активности ферментов при наличии вирусных гепатитов острого течения наблюдают в период 3 недели заболевания. Через месяц специалисты отмечают снижение АЛТ и АСТ до нормального количества.

Если у больного выявлено повышение трансаминаз в 1,5 раза, то речь идет об умеренной степени гиперферментемии. При колебании от 6 до 10 раз предполагается средняя степень. Самый тяжелый вариант, когда степень становится высокой, это колебания значений более чем в 10 раз выше нормы.

Если болезнь имеет хроническое течение, то вне фазы обострения не отмечается резкое колебание ферментов в кровяном материале. Иногда возникает умеренное изменение в большую сторону. Интересный факт, но латентная фаза цирроза протекает с нормальными показателями АЛТ и АСТ.

Чаще всего специалисты смотрят не только на уровень печеночных трансаминаз, но и на состояние других показателей. Изменения билирубина, щелочной фосфатазы и еще ряда биохимических значений позволят сузить круг поиска патологии.

Острая печеночная недостаточность и механическая желтуха предполагают выявление высоких показателей билирубина. В этот период концентрация АЛТ и АСТ будет ниже положенной отметки. Данную патологию называют билирубин-аминотрансферазной диссоциацией.

Скачки показателей у детей обусловлены наличием вируса гепатита или поражением органа из-за лекарственного воздействия. Медики всегда опасаются синдрома Рея, патологии, которая может унести жизнь больного. Обычно возникает, когда после употребления Аспирина развивалась печеночная энцефалопатия острого течения.

Для более глубокого изучения анализов сравнивают величин АЛТ и АСТ, выводя коэффицент де Ретиса. Обычно он колеблется у отметки в 1,33, но при понижении цифры стоит говорить о возможном воспалении в печени или ее инфицировании. При некрозе сердечной мышцы или возможном гепатите из-за алкоголя коэффициент превышает 2 единицы. А вот острые гепатиты вирусного типа диагностируют при результате в 0,55.

04 Насколько важны показатели печеночных трансаминаз?

Вне зависимости от состояния больного превышение показателя трансаминаз говорит о разрушительных процессах в печени. Гиперферментемия способна дать рецидив после стабилизации состояния и нормального значения АЛТ и АСТ в крови. Зачастую это происходит из-за зарождения нового патологического процесса или обострения уже имеющегося дефекта.

Понижения трансаминаз можно добиться только при выявлении реальной причины их роста. Нормальные показатели возвращаются при условии качественной диагностики и назначения адекватной терапии. Обычно специалисты позволяют пройти лечение пациентам дома или на дневном стационаре. Однако при выявлении слишком высоких показателей предполагается госпитализация и проведение более детального обследования.

Для тщательной диагностики потребуются результаты электрокардиографии, УЗИ или КТ органов брюшной полости, развернутый биохимический анализ крови. Иногда специалисты предполагают назначение ИФА, чтобы найти антитела к вирусу гепатита. Как альтернативу проводят ПЦР, здесь уже выводят ДНК и РНК имеющегося вируса.

Отмечается, что стоимость этих анализов довольно высока, поэтому проводят их только при необходимости. Обычно поводом служат достоверные данные ранее сделанных исследований. Так как тесты чувствительны к различным изменениям печени, то при помощи лабораторного анализа можно определить влияние терапии на организм пациента, добавляя к нему еще несколько инструментальных методик.

05 Процедуры для снижения АЛТ и АСТ

В первую очередь, медики назначают больному препарат из группы гепатопротекторов. Эта мера способствует коррекции процессов в пораженной печени. К лекарствам из этой области относят все средства с содержанием урсодезоксихолевой кислоты. Самые популярные наименования это Урсодез, Урсосан или Урсофальк.

Присутствуют более щадящие лекарства с содержанием фосфолипидов, Резалют или Эссенциале Форте. Иногда их заменяют на Карсил, особенно часто его назначают людям преклонного возраста. Хорошо зарекомендовали себя Гептрал или Гептор, препарат содержит адеметионин. При его использовании у пациентов отмечалось скорое улучшение состояния. Результаты контрольных исследований были всегда положительными.

Назначение средств происходит по индивидуальной методике, специалист отталкивается от показателей пациента. У некоторых может быть аллергия на компоненты или отсутствие результата на терапию. В таких случаях делается корректировка лечения с последующим обследованием. Повторная терапия предполагает ранний контроль печеночных трансаминаз.

И немного о секретах…

Здоровая печень - залог вашего долголетия. Этот орган выполняет огромное количество жизненно необходимых функций. Если были замечены первые симптомы заболевания желудочно-кишечного тракта или печени, а именно: пожелтение склер глаз, тошнота, редкий или частый стул, вы просто обязаны принять меры.

Нарушения функции печени долгое время могут оставаться незамеченными. Симптомы заболеваний зачастую появляются на поздних стадиях, что затрудняет лечение, заведомо снижает его эффективность. Определение активности печёночных трансаминаз – один из наиболее точных лабораторных тестов, выполняемых с целью оценки состояния печени.

Что такое трансаминазы

Трансаминазы, или трансферазы – это ферменты-катализаторы химических реакций азотистого обмена, основной задачей которых является транспорт аминогрупп для образования новых аминокислот. Биохимические процессы, требующие их участия, осуществляются главным образом в печени.

Транзитное перемещение трансаминаз в крови в норме не отражается на результате анализов; в количественном отношении их концентрация составляет для женщин и мужчин соответственно до 31 и 37 Ед/л для АЛТ и 31 и 47 Ед/л для АСТ.

Определяемые в ходе стандартных лабораторных тестов печёночные трансферазы:

аланинаминотрансфераза, или аланиновая трансаминаза (АЛТ); аспартатаминотрансфераза, или аспарагиновая трансаминаза (АСТ).

На уровень ферментов при здоровой печени оказывают влияние такие характеристики, как возраст (повышенное значение у новорождённых), половая принадлежность (норма трансаминаз в крови у женщин ниже, чем у мужчин), избыточная масса тела (наблюдается некоторое повышение трансаминаз).

Причины колебаний показателей АСТ, АЛТ

Трансаминазы в крови здорового человека активности не проявляют; резкое увеличение их уровня – тревожный сигнал. Стоит знать, что рост показателей не всегда спровоцирован заболеванием печени. АСТ используется в качестве маркера поражения сердечной мышцы при инфаркте миокарда; возрастает концентрация и при тяжёлом приступе стенокардии.

Трансаминазы повышены при скелетных травмах, ожогах, наличии острого воспаления поджелудочной железы или жёлчного пузыря, сепсисе и шоковых состояниях.

Поэтому определение ферментной активности трансаминаз нельзя отнести к специфическим тестам. Но в то же самое время АСТ и АЛТ – надёжные и чувствительные показатели поражения печени при наличии клинической симптоматики или анамнестических данных о перенесённом заболевании.

Повышение активности печёночных трансаминаз применимо к патологии печени наблюдается в следующих случаях:

1. Некроз гепатоцитов (клеток печени).

Некроз – это необратимый процесс, во время которого клетка прекращает своё существование как структурная и функциональная единица ткани. Нарушается целостность клеточной мембраны и клеточные компоненты выходят наружу, что приводит к увеличению концентрации биологически активных внутриклеточных веществ в крови.

Массивный некроз гепатоцитов провоцирует быстрое и многократное повышение печёночных трансаминаз. По той же причине не сопровождается ферментной гиперактивностью значительно выраженный цирроз печени: функционирующих гепатоцитов остаётся слишком мало, чтобы их разрушение обусловило рост АСТ и АЛТ.

Показатели трансаминаз соответствуют норме, хотя процесс уже находится в стадии декомпенсации. АЛТ считается более чувствительным показателем при заболеваниях печени, поэтому при соответствующих симптомах прежде всего обращают внимание на её уровень.

Некротические изменения в ткани печени наблюдаются при острых и хронических гепатитах различной этиологии: вирусных, токсических (в частности, алкогольных и лекарственных), острой гипоксии, которая возникает как следствие резкого падения артериального давления при шоке.

Высвобождение ферментов напрямую зависит от количества поражённых клеток, поэтому тяжесть процесса до проведения специфических исследований оценивается по количественному уровню трансаминаз АСТ и АЛТ и увеличению по сравнению с нормой.

Однако для определения дальнейшей тактики необходимо дополнительное обследование наравне с биохимическим анализом крови в динамике.

2. Холестаз (застой жёлчи).

Несмотря на то что нарушение оттока жёлчи может случиться по разным причинам, длительный её застой в условиях сохранившейся секреции гепатоцитами приводит к перерастяжению, нарушению метаболизма, и в завершение патологической цепи – к некрозу.

3. Дистрофические изменения.

Дистрофия – это нарушение тканевого метаболизма. Она так или иначе сопровождает воспаление; как её разновидность можно рассматривать замещение соединительной тканью некротизированных участков, что составляет патогенетическую основу цирроза печени.

Среди причин повышения трансаминаз указывается жировое перерождение печени (алкогольный жировой гепатоз).

Значение имеют также генетические заболевания, например, болезнь Вильсона–Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация), характеризующаяся избыточным накоплением меди.

Опухоли печени как доброкачественные, так и злокачественные, в процессе роста разрушают окружающие ткани, что становится причиной воспаления. Это отражается в стойком повышении трансаминаз печени.

Аналогичное влияние оказывают метастазы – занесённые с током крови или лимфатической жидкости опухолевые клетки, образующие в печёночной ткани вторичные опухолевые очаги.

6. Лекарственное воздействие.

На сегодняшний день наука располагает данными многочисленных исследований, которыми доказано, что лекарственные препараты становятся причиной повышенных трансаминаз. К ним относятся:

антибактериальные средства (тетрациклин, эритромицин, гентамицин, ампициллин); анаболические стероиды (деканабол, эуболин); нестероидные противовоспалительные средства (ацетилсалициловая кислота, индометацин, парацетамол); ингибиторы моноаминооксидазы (селегилин, имипрамин); тестостерон, прогестерон, оральные контрацептивы; сульфаниламидные препараты (бисептол, берлоцид); барбитураты (секобарбитал, репозал); цитостатики, иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин); препараты, содержащие медь, железо.

Повышение трансаминаз не зависит от формы препарата; таблетки, как и внутривенные инфузии, могут неблагоприятно влиять на печень или вызвать ложную активность АСТ и АЛТ, что обусловлено спецификой определения их в сыворотке крови.

Симптомы

Невзирая на разнообразие причин, заболевания печени имеют ряд схожих симптомов, сопровождающихся повышением печёночных трансаминаз:

слабость, вялость, появившаяся внезапно или сохраняющаяся в течение длительного времени; тошнота, рвота вне зависимости от того, прослеживается ли связь с приёмом пищи; снижение аппетита или полное его отсутствие, отвращение к определённым видам пищи; боль в животе, особенно при локализации в правом подреберье, эпигастрии; увеличение живота, появление разветвлённой сети подкожных вен; желтушная окраска кожи, склер глаз, видимых слизистых оболочек любой степени интенсивности; мучительный навязчивый кожный зуд, усиливающийся в ночное время суток; изменение цвета выделений: потемнение мочи, ахоличный (обесцвеченный) кал; кровоточивость слизистых оболочек, носовые, желудочно-кишечные кровотечения.

Ценность исследования ферментной активности объясняет упреждающее клиническую симптоматику повышение трансаминаз АСТ и АЛТ при вирусном гепатите А – уже в преджелтушном периоде, за 10–14 дней до старта желтушного синдрома.

При гепатите В повышена преимущественно аланиновая трансаминаза, гиперферментемия наблюдается за несколько недель до появления признаков заболевания.

Значение в диагностике

Для определения характеристик патологии печени согласно уровню гиперферментемии используют специальную шкалу. Степень повышения печёночных трансаминаз делится как:

Умеренная (до 1–1,5 норм или в 1–1,5 раз). Средняя (от 6 до 10 норм или в 6–10 раз). Высокая (более 10–20 норм или более чем в 10 раз).

Пик активности трансаминаз при острых вирусных гепатитах наблюдается на второй – третьей неделе заболевания, после чего снижается до нормы значений АЛТ и АСТ в течение 30–35 суток.

При хроническом течении вне обострения гиперферментемия не характеризуется резкими колебаниями, и остаётся в пределах умеренного или незначительного повышения. В латентной (бессимптомной) фазе цирроза печени трансаминазы чаще всего находятся в пределах нормы.

Важно обращать внимание, повышены печёночные трансаминазы изолированно или в сочетании с другими показателями биохимического спектра: билирубином, гамма-глутамилтранспептидазой, щелочной фосфатазой, поскольку комбинация роста показателей указывает на конкретную патологию или сужает круг вероятных причин.

Так, повышенные трансаминазы выявляются у носителей гепатита В, несмотря на отсутствие симптомов.

Подпечёночная (механическая) желтуха, острая печёночная недостаточность может сопровождаться ростом уровня билирубина при одновременной нормальной или пониженной концентрации АСТ и АЛТ. Это явление называется билирубин-аминотрансферазной диссоциацией.

Увеличение трансаминаз у детей часто обусловлено инфицированием вирусом гепатита, лекарственным поражением печени. Опасной патологией, встречающейся в детском возрасте, является синдром Рея. В результате употребления ацетилсалициловой кислоты (аспирина) развивается острая печёночная энцефалопатия – состояние, угрожающее жизни.

С целью углублённой диагностики пользуются коэффициентом де Ритиса, который представляет собой соотношение показателей трансаминаз АСТ и АЛТ. В норме равен 1,33. Если коэффициент де Ритиса менее 1, это расценивают как признак инфекционно-воспалительного поражения печени.

Для острых вирусных гепатитов, например, он составляет 0,55–0,83. Достижение уровня, равного 2 и выше, позволяет говорить о предположительном алкогольном гепатите или некрозе сердечной мышцы.

Значение в терапии

Увеличенное содержание трансаминаз в крови – в большинстве случаев неблагоприятный признак, свидетельство того, что разрушаются клетки печени.

Гиперферментемия может выявляться повторно спустя некоторое время после нормализации показателей. Как правило, это говорит о начале нового или рецидиве имеющегося патологического процесса и возобновившемся некрозе гепатоцитов.

Как понизить трансаминазы? Уровень АСТ и АЛТ – лишь отражение наличия заболевания; поэтому добиться возвращения к нормальным значениям можно только при адекватной диагностике и лечении обнаруженной патологии. Высокие и крайне высокие показатели ферментов обусловливают необходимость госпитализации и немедленного дополнительного обследования.

В него входят общеклинические анализы крови, развёрнутый биохимический анализ крови с определением электролитов, глюкозы, а также инструментальные методы – электрокардиография, ультразвуковое исследование и/или компьютерная томография органов брюшной полости.

При необходимости выполняют ИФА (иммуноферментный анализ) для поиска антител к вирусам гепатита либо ПЦР (полимеразную цепную реакцию) для определения ДНК или РНК вирусов.

Учитывая высокую стоимость, экономически нецелесообразно проводить их без должного клинического обоснования или достоверных анамнестических данных.

Тест на определение трансаминаз чувствителен к изменениям в печени, поэтому его можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии в комплексе с другими лабораторно-инструментальными методами.

гиперферментемия

Универсальный русско-английский словарь. Академик.ру. 2011 .

Смотреть что такое «гиперферментемия» в других словарях:

Гепати́ты ви́русные - инфекционные болезни, характеризующиеся преимущественным поражением печени, протекающие с интоксикацией и в ряде случаев с желтухой. В соответствии с рекомендацией Комитета экспертов ВОЗ по гепатиту (1976) Г. в. рассматриваются как несколько… … Медицинская энциклопедия

Клонорхоз - I Клонорхоз (clonorchosis) гельминтоз из группы трематодозов, характеризующийся преимущественным поражением печени и поджелудочной железы. Широко распространен в КНР, Японии, на Корейском полуострове. В СССР встречается в бассейне р. Амур.… … Медицинская энциклопедия

Диамид - Гидразин Общие Систематиче … Википедия

ИНФЕКЦИЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ - мед. Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) врождённая либо возникающая в послеродовой период или в любом другом возрасте вирусная инфекция, протекающая латентно без последствий или вызывающая заболевание, характеризующееся повышением температуры… … Справочник по болезням

СЕПСИС - мед. Сепсис симптомокомплекс, обусловленный постоянным или периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления. В клинической картине преобладают тяжёлые полиорганные нарушения, тогда как местные воспалительные… … Справочник по болезням

Какие показатели АЛТ и АСТ при гепатите С являются нормой?

Гепатит С – опасное инфекционное заболевание, ведущее к необратимому поражению печени и тяжелым последствиям, несущим угрозу жизни. Показатели АЛТ и АСТ при гепатите С отражают состояние ферментной функции печени и степень её повреждения и дают возможность обнаружить неблагоприятные изменения. Это позволяет начать своевременное лечение, которое замедлит прогрессирование болезни и поможет предотвратить серьезные осложнения.

Что такое АЛТ и АСТ?

Заразиться вирусным гепатитом С можно только через контакт с кровью, то есть парентеральным путем. Нередко инфицирование происходит во время медицинских манипуляций (инъекций, переливаний крови), если нарушаются правила стерильности и вирус проникает в организм вместе с зараженной кровью.

В диагностике гепатита С ключевую роль играет исследование аминотрансфераз – печеночных ферментов, которые присутствуют в печени и мышечной ткани других органов. Клиническое значение имеют две из них – аланиновая (АЛТ) и аспарагиновая (АСТ). Их определяют во время биохимического анализа крови. Отслеживание таких показателей в динамике позволяет оценить эффективность лечения и при отсутствии положительной динамики предпринять меры по его коррекции.

Показатели в норме и при патологии

АЛТ и АСТ содержатся в печени и мышечной ткани скелетных мышц и сердца. Именно там они выполняют свою функцию, и только небольшая их часть попадает в кровь, где они и определяются во время биохимического анализа. При повреждении этих органов содержание ферментов в крови повышается. Поскольку АЛТ чаще повышается при болезнях печени, её называют «печёночной аминотрансферазой», а АСТ, соответственно, «сердечной».

На самом деле это деление весьма условно, поскольку при патологических процессах повышаются оба фермента. Иногда увеличение их концентрации в крови может спровоцировать прием некоторых лекарственных препаратов (например, оральных контрацептивов, антикоагулянтов или медикаментов из группы НПВС).

Более подробную информацию врач получает, сравнивая данные об изменении концентрации других ферментов, а также результаты других анализов. В норме содержание этих ферментов имеет следующее значение:

Повышение количества того или иного фермента в крови называется гиперферментемией. Она классифицируется по степени тяжести:

• лёгкая (повышение концентрации до 5 раз);
• средняя (в 6-10 раз) ;
• тяжёлая (концентрация фермента превышена более чем в 10 раз).

При гепатите С чаще всего наблюдается гиперферментемия средней степени тяжести, которая может снижаться до лёгкой или повышаться до высокой. Если гепатит осложнился циррозом, то гиперферментемия постепенно нарастает, переходя из средней степени тяжести в высокую. Часто лабораторные изменения крови при гепатите протекают бессимптомно и незаметно для пациента. Поэтому сдавать кровь на анализ придется регулярно, чтобы отслеживать динамику развития болезни.

При каких заболеваниях наблюдается гиперферментемия?

Увеличение содержания в крови аминотрансфераз происходит при заболеваниях печени (гепатите, циррозе), инфаркте миокарда и травмах мышц. В случае травм биохимические показатели не имеют большого диагностического значения, поскольку на первый план выходят другие симптомы.

В случае инфаркта миокарда повышение содержания ферментов в крови значительно изменяется со временем и может достаточно точно указать, сколько часов прошло с момента начала заболевания. В этом случае АСТ выше, чем АЛТ, поэтому АСТ получила название «сердечной аминотрансферазы». Определение биохимических показателей крови при инфаркте миокарда используется для установления возможности тромболизиса в первые часы от начала развития приступа, а также для оценки динамики состояния пациента и эффективности проводимого лечения. Снижение аминотрансфераз до нормы или значений, близких к ней, является признаком эффективности оказываемой терапии.

Как правило, при заболеваниях печени АЛТ выше, чем АСТ, поэтому аланиновый фермент называют «печёночной аминотрансферазой». Степень повышения может колебаться от лёгкой до высокой. При гепатите С повышение концентрации АЛТ и АСТ происходит волнообразно. Первое повышение происходит приблизительно через две недели после заражения, и часто остаётся незамеченным. Это незначительное повышение, чаще всего удерживающееся в рамках лёгкой гиперферментемии, реже – средней. Затем на несколько лет биохимические показатели приходят в норму, иногда содержание ферментов, чаще АЛТ оказывается чуть выше нормального.

Следующая большая волна повышения ферментемии происходит через 5-8 лет после заражения. АЛТ повышается до цифр, соответствующей средней гиперферментемии, АСТ – лёгкой или средней. Показатели могут варьироваться, иногда снижаясь почти до нормы, или, напротив, повышаясь. Если заболевание осложняется циррозом, то гиперферментемия становится стойкой и высокой. В дальнейшем, в процессе терапии биохимический анализ крови делают регулярно. Показателем эффективности лечения будет отсутствие колебаний и стабильное снижение уровня АЛТ и АСТ в крови. После излечения биохимические показатели зависят от того, какие изменения успели произойти в печени на момент обнаружения заболевания и начала интенсивной терапии.

Что делать при повышенной концентрации ферментов?

Повышение концентрации ферментов в крови не имеет выраженных симптомов, которые пациент мог бы заметить. Поэтому человек может долгое время не подозревать о том, что он болен гепатитом С. Нарушения, указывающие на заражение, выявляются только лабораторно, а все прочие симптомы поражения печени вызываются другими причинами.

Тем не менее, пациентов волнует, что делать, если повышен АЛТ и АСТ? На самом деле для снижения собственно концентрации ферментов делать ничего не нужно – она снизится сама, если лечение будет эффективным. При гепатите С изменение этих показателей используется только как один из методов оценки состояния пациента.

Это один из наиболее быстрых и доступных по цене способов отследить изменение состояния пациента и вовремя скорректировать схему лечения. Учитывая высокую стоимость препаратов и обследований при гепатите С метод биохимического анализа крови сохраняет свою актуальность и сохраняет высокую клиническую значимость.

Способ диагностики гиперферментемии при нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы

Изобретение относится к медицине, а именно к методам диагностики. Сущность способа: исследуют сыворотку крови больного, нанесенную на предметное стекло, покрытую покровным и высушенную приo С в течение 1,5-2 ч. Образовавшиеся в сыворотке крови больного кристаллы сопоставляют с кристаллами модельных композитов, которые предварительно получают путем обогащения сыворотки крови здорового человека ферментами трипсином, амилазой, липазой. При наличии кристаллов в виде ячеистой или дендритной сеток диагностируют гипертрипсинемию, при наличии субпараллельных ламелей - гиперамилаземию, при наличии пузырьковых камер с отростками - гиперлипаземию. Способ обеспечивает высокую информативность и достоверность. 11 ил., 1 табл.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в лечении заболеваний поджелудочной железы.

Своевременное определение нарушения ферментопродукции поджелудочной железой, диагностика гиперферментемии (выброс липазы, амилазы, трипсина) продолжают вызывать затруднения в практике врачей различных специальностей (терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, эндокринологов и др.).

Нередко приступ острого панкреатита своевременно не распознается, а трактуется как клиника острого живота, обусловленная перфорацией язвы желудка, приступом острого холецистита, острого аппендицита, кишечной непроходимости. Это приводит к тактическим ошибкам (Хендерсон Дж. Патофизиология органов пищеварения. - С. -Петербург, 1997, с.). Нарушение внешней секреции поджелудочной железы (ПЖ) может наблюдаться и при хроническом панкреатите, а также при других заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, при которых вторично страдает ПЖ, при развитии осложнений после операций на ПЖ и близлежащих органах. Известны случаи нарушения внешней секреции ПЖ (в первую очередь, увеличение содержания в крови ферментов липазы, амилазы, трипсина) при кардиоваскулярном шунтировании, трансплантации сердца, почек.

Нарастание болевого синдрома при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита сопровождается повышением содержания в крови ферментов амилазы, липазы, трипсина (Циммерман Я.С. Хронический панкреатит. Методические рекомендации. - Пермь, 1990; Логинов А.С., Сперанский М.Д., Асташенкова К. Ю. Скрининговые методы экспресс-диагностики заболеваний печени и поджелудочной железы. Методические рекомендации. - М., 1987; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Диагностика и лечение болезней органов пищеварения. - М.: Медицина, 1996).

Диагностика гиперферментемии позволяет получить ценную информацию о нарушении внешней секреции поджелудочной железы. Наиболее важным в диагностическом процессе является исследование содержания ферментов в плазме сыворотки крови (СК), определение содержания -амилазы, липазы, трипсина. -амилаза образуется поджелудочной железой, слюнными железами. Гиперамилаземия наблюдается при многих заболеваниях, но наиболее выражена при остром панкреатите.

Липаза катализирует расщепление глицеридов, высших жирных кислот. Она образуется в поджелудочной железе, легких, кишечнике. Повышение активности сывороточной липазы может быть следствием патологии поджелудочной железы, легких, кишечника, желудка, лейкоцитарного ростка крови.

Трипсин вырабатывается в поджелудочной железе, из которой в составе поджелудочного сока (в виде трипсиногена) поступает в двенадцатиперстную кишку и участвует в переваривании белков пищи. При поражении поджелудочной железы активность трипсина резко повышается, особенно при остром панкреатите.

Диагностику нарушения ферментообразовательной функции поджелудочной железы осуществляют путем количественного определения содержания ферментов в сыворотке крови - -амилазы, липазы, трипсина, а также и в других биологических жидкостях. При этом используют различные способы количественного определения ферментов (Медицинские лабораторные технологии. Справочник. Т.2. - С. -Петербург, 1999; Биохимические методы исследования в клинике. - М., 1969).

Активность липазы определяют в большинстве способов на основании титрометрического определения количества освободившихся под действием фермента жирных кислот. Эти способы отличаются используемым субстратом: оливковое масло, твин, тербутирин (Биохимические методы исследования в клинике. Справочник. - М., 1969, с.).

Недостатком этих способов является их невысокая специфичность, т.к. эти субстраты гидролизируются не только липазой, но и другими эстеразами печеночного происхождения.

Титрометрический способ определения липазы основан на титровании жирных кислот, освобождающихся в результате ферментативного гидролиза, фотометрический - связан с введением в реакционную смесь особых реактивов. В качестве унифицированого способа используют турбидиметрический, в котором в качестве субстрата используют оливковое масло (Справочник. Медицинские лабораторные технологии. Т.2. - С.-Петербург, 1999, с.39-41).

Принцип: спектрофотометрическое определение изменения мутности суспензии оливкового масла под действием липазы.

Реактивы: оливковое масло, оксид алюминия, сульфат меди, этиловый спирт, натриевая соль дезоксихолевой кислоты, соляная кислота.

Специальное оборудование: спектрофотометр с термостатируемой кюветой.

Ход определения: Перед определением исследуемую сыворотку крови и реактивы прогревают до температуры измерения. В кювету приливают 3 мл рабочей эмульсии оливкового масла, добавляют 0,1 мл сыворотки крови, смешивают (без встряхивания) и ставят в термостат при 30 o С или 37 o С, через 2 минуты измеряют экстинкцию (Е1) против дистилированной воды или воздуха при длине волны 340 нм в кювете с длиной оптического пути 10 мм, затем кювету снова помещают в термостат при той же температуре и через 5 минут измеряют экстинкцию (Е2), рассчитывая Е за 1 мин. Расчет активности липазы производят по формуле Недостатки способа: - нарушение нативности СК (подогревание, соединение с реактивом); - использование реактивов, требующих дополнительной обработки; - применение дорогостоящей аппаратуры; - косвенное определение наличия липазы.

Трипсин определяют в сыворотке крови путем определения его активности по Эрлангеру с сотр. в модификации В.А. Шорникова (Биохимические методы исследования в клинике. - Л., 1969, с.). Способ основан на расщеплении трипсином синтетического бесцветного субстрата - бензоиларгинин-р-нитроанилид - с образованием окрашенного р-нитроанилина, количество которого определяют калибриметрически.

Недостаток способа: - использование реактивов сопровождается трудоемкостью и дороговизной способа; - использование спектрофотометра; - проведение расчетов;

Наиболее распространено в последнее время определение трипсина с помощью набора Био-LA СНЕМА-тест (Kasafirek Е., Chavko M., Bartik M.: Coll. Czechisiov. Chem. Commum. 36, 4070, 1971) - фотометрическим способом. В основе способа лежит способность трипсина гидролизировать хромогенный субстрат. N-альфа-тозил-L-аргинин-4-нитроанилид. Образовавшийся 4-нитроанилид определяют фотометрически (кинетический способ).

Реактивы: трис буфер 3,4 ммоль, хлорид кальция 1,7 ммоль/флакон, субстрат L-тара 10 ммоль/л, стандартный раствор 4-нитроанилин 500 мкмоль/л.

Состав инкубационной смеси:

Трис буфер, рН 8,2 (25 o С) - 40,6 ммоль/л,

L-TAPA - 0,94 ммоль/л,

СaCl - 20,6 ммоль/л.

Объемное соотношение сыворотка:инкубационная смесь - 1:16.

раствор уксусной кислоты - 1,75 ммоль/л.

1. Готовят буферный раствор с реактивом.

2. Готовят рабочий раствор (смешивают реактив - 1 доля реактива 2 и 9 долей буферного раствора).

Измеряют оптическую плотность в интервалесекунд и вычисляют изменение оптической плотности за минуту (А).

Измеряют оптическую плотность стандарта против бланка (А2).

Расчет по формуле

1. Нарушение нативности сыворотки.

2. Использование фотометра.

3. Приготовление рабочего и буферного растворов.

Способ определения активности -амилазы

В биологических жидкостях делится на три основные группы:

1. Редуктометрические, основанные на определении образующихся из крахмала сахаров.

2. Амилокластические, основанные на определении количества нерасщепленного крахмала по его реакции с йодом.

3. Хромолитические, основанные на использовании комплексов субстрат-краситель, которые под действием -амилазы распадаются с образованием водорастворимого красителя (Справочник. Медицинские лабораторные технологии. Т.2. - С.-Петербург, 1993, с.19 и 20).

Недостатки вышеупомянутых способов:

Нарушение нативности сыворотки крови;

Использование косвенной реакции (крахмал+йод);

Трудоемкость и недостоверность.

Нами в качестве прототипа использован унифицированный амилокластический способ со стойким крахмальным субстратом (способ Каравея) (Справочник. Медицинские лабораторные технологии. Т.2. - С.-Петербург, 1999, с.20 и 21).

Принцип: -амилаза гидролизует расщепление крахмала с образованием конечных продуктов, не дающих цветной реакции с йодом. Об активности -амилазы судят по уменьшению интенсивности окраски.

1. Бензойная кислота.

3. Крахмал, растворимый для нефелометрии или по Lintner (выпускается специально в качестве субстрата).

4. 154 мМ (0,9%) раствор хлорида натрия: 9 г NaCl растворяют в небольшом количестве дистиллированной воды в мерной колбе емкостью 1 л, затем доводят до метки.

5. Субстратно-буферный раствор, рН 7,0: 13,3 г гидрофосфата натрия и 2 г бензойной кислоты растворяют в 250 мл 154 мМ раствора хлорида натрия и доводят до кипения. Суспендируют 0,2 г растворимого крахмала в небольшом количестве холодной дистиллированной воды и вводят в кипящий буферный раствор. Кипятят 1 минуту, охлаждают и доводят объем дистиллированной водой до 500 мл. Субстратно-буферный раствор должен быть прозрачным, он стабилен при комнатной температуре в течениедней.

6. Йодид калия (KI).

8. Фторид калия(КF).

9. Концентрированная HCl.

10. 0,01 н. раствор йода: 0,036 г KIО 3 + 0,45 г KI растворяют в 40 мл дистиллированной воды и медленно при помешивании добавляют 0,09 мл концентрированной НСl. 5 г фторида калия растворяют в 50 мл дистиллированной воды, фильтруют в мерную колбу, приливают 40 мл раствора йода и доливают дистилированной водой до объема 100 мл. Хранят в посуде из темного стекла. Годен в течение месяца. Если в рабочий раствор йода не добавляют фторид калия, то его следует готовить ежедневно из 0,1 н. раствора I.

0,5 мл субстратно-буферного раствора помещают в пробирку, нагревают 5 минут при температуре 37 o С, добавляют 0,01 мл сыворотки крови.

Инкубируют 7,5 минут при температуре 37 o С. Время инкубации необходимо точно отсчитывать по секундомеру с момента добавления биологической жидкости (сыворотки крови) в крахмальный субстрат. Тотчас же после инкубации добавляют 0,5 мл 0,01 н. раствора йода и доводят объем дистиллированной водой до 5 мл.

Фотометрируют в кювете с длиной оптического пути 10 мм при длине волны N (3,3-8,9 мг/с л)нм (красный светофильтр) против дистиллированной воды.

Активность -амилазы выражают в миллиграммах или граммах 1 крахмала, гидролизованного 1 л биологической жидкости за 1 с инкубации при 37 o С.

Расчет производят по формуле

где А - активность -амилазы, мг/с л;

Ек - экстинкция контрольной пробы,

Ео - экстинкция опытной пробы;

0,2 - количество крахмала, введенного в опытную и контрльную пробы, мг;

коэффициент пересечения на 1 литр сыворотки крови;

7,коэффициент пересечения на 1 с инкубации.

2. Использование (приготовление) сложных реактивов.

3. Длительность исследования.

4. Воздействие токсических веществ.

5. Нарушение нативности исследуемого фермента.

6. Использование фотометра (сложность прибора).

7. Недостоверность определения.

1. Упростить способ приготовления пробы.

2. Повысить информативность за счет выделения микротипов кристаллов, характерных для селективной гиперферментемии.

3. Повысить точность и качество диагностики нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Сущность изобретения заключается в том, что для диагностики нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы (гиперферментемии) сыворотку крови наносят на предметное стекло, накрывают покровным стеклом, сушат при температуреo С, выдерживают на открытом воздухе 1,5-2 часа, затем последуют в проходящем свете и при наличии ячеистой или дендритной сеток - диагностируют гипертрипсинемию, субпараллельных ламелей - гиперамилаземию, пузырьковых камер с отростками - гиперлипаземию.

Способ осуществляется следующим образом:

1. Производят забор крови из вены - 3,0 мл, центрифугируют для получения сыворотки.

2. Сыворотку в виде капель объемом 0,01-0,02 мл каждая наносят на предметное стекло, накывают покровным стеклом.

3. Высушивают в термостате при температуреo С на протяжении 1,5-2 часов.

4. Выдерживают на открытом воздухе 1,5-2 часа.

5. Под микроскопом в проходящем свете изучают картину кристаллизации и при наличии в препарате кристаллов в виде ячеистой или дендритной сеток - диагностируют гипертрипсинемию, субпараллельных ламелей - гиперамилаземию, пузырьковых камер с отростками - гиперлипаземию.

Нами предварительно были обследованы эталонные кристаллограммы, для чего сыворотку крови здорового человека, помещенную в емкость из кварца, обогащали ферментами - амилазой, липазой, трипсином.

На фото 1 (а-г) представлены эталонные кристаллограммы (КГ) сыворотки крови здорового человека, обогащенной ферментами. КГ выполнены кристаллами в виде ячеистой сетки и дендритной сетки при пересыщении сыворотки крови (СК) ферментом - трипсином; модельный композит гипертрипсинемии, концентрация трипсина соответственно составила 1200 и 1800 ммоль/л, фото 1 (а, б); кристаллами из субпараллельных ламелей при пересыщении СК ферментом амилазой, модельный композит гиперамилаземии, концентрация амилазы составила 94 ммоль/л ч, фото 1 в; кристаллами из пузырьковых камер с отростками при пересыщении СК ферментом липазой, модельный композит гиперлипаземии, концентрация липазы - 5,4 у.е., фото 1 г. Способ апробирован на 800 больных.

Пример 1, фото 2 (а, в). Больной И., история болезни (ИБ) 1819. Диагноз: острый панкреатит. На фото 2 a-в приведены КГ сыворотки крови больного И., присутствуют пузырьковые камеры с отростками (а, б), дендритная сетка (в).

Технология: из вены больного И. осуществлен забор крови в количестве 3 мл, кровь отцентрифугирована для получения сыворотки. Капли СК (5) объемом 0,01 мл каждая нанесли на предметное стекло, каждую каплю накрыли покровным стеклом и высушили в термостате на протяжении 1,5 часов при температуре +37 o С. Препарат выдержали на открытом воздухе 2 часа, затем изучили в проходящем свете под микроскопом. Найдены кристаллы, представленные пузырьковыми камерами с отростками, дендритной сеткой. Одновременно в СК пациента определили уровень липазы и трипсина, которые оказались повышенными и составили соответственно - 3,4 у.е. (норма 0,8 у.е.), 630 ммоль/л (норма 220 ммоль/л).

Предполагаемая гиперферментемия (гиперлипаземия и гипертрипсинемия) подтвердилась.

Пример 2, фото 3 (а, б). Больная Ж., история болезни 9680. Диагноз: хронический рецидивирующий панкреатит, болевая форма. На фото 3 a, б приведена КГ сыворотки крови больной Ж., присутствуют дендритная сетка (а), субпараллельные ламели (б).

Технология: из вены больной Ж. взято 3 мл крови, которая отцентрифугирована для получения СК. Капли СК (3) объемом 0,02 мл каждая нанесли на предметное стекло, каждую накрыли покровным стеклом и высушили в термостате на протяжении 2 чacoв пpи тeмперaтype +38 o С. Препарат выдержали на открытом воздухе 1,5 часа, затем микроскопировали. Обнаружили кристаллы - дентритную сетку и субпараллельные ламели. Одновременно в СК пациента определили уровень трипсина и амилазы, которые оказались повышенными и соответственно составили 780 ммоль/л (норма 220 ммоль/л) и 72 ммоль/л.ч. (норма 18,5 ммоль/л. ч.). Предполагаемая гиперферментемия (гипертрипсинемия и гиперамилаземия) подтвердилась.

Пример 3, фото 4 (а, б). Больной Г., история болезни 10620. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная рубцовой деформацией луковицы, подозрение на хронический панкреатит. На фото 4 а, б приведена КГ сыворотки крови больного Г., присутствуют дендритная сетка (а) и ячеистая сетка (б). Технология: из вены больного Г. взято 3 мл крови, которая отценрифугирована. Капли СК (4) объемом 0,02 мл каждая нанесли на предметное стекло, каждую накрыли покровным стеклом и высушили в термостате на протяжении 2 часов при температуре +38 o С. Препарат выдержали на открытом воздухе 1,5 часа, затем изучили в проходящем свете. Найдены кристаллы - дендритная сетка и ячеистая сетка. Одновременно в СК пациента определили уровень трипсина, который оказался повышен и составил 630 ммоль/л (норма 220 ммоль/л). Предполагаемая гиперферментемия подтвердилась.

Пример 4, фото 5 (а, б). Больная М., история болезни 10972. Диагноз: хронический рецидивирующий панкреатит, стадия затухающего обострения, эрозивный рефлюкс-эзофагит, хронический гастродуоденит.

На фото 5 а, б приведены КГ сыворотки крови больной М., присутствуют пузырьковые камеры с отростками.

Технология: из вены больной М. произведен забор крови в количестве 3 мл, кровь центрифугирована. Капли СК (3) объемом 0,02 мл каждая нанесли на предметное стекло и высушили в термостате на протяжении 2 часов при температуре +38 o С. Препарат выдержали на открытом воздухе 2 часа, затем микроскопировали. Найдены кристаллы в виде пузырьковых камер с отростками. Одновременно в СК определили уровень липазы, который оказался повышенным и составил 2,1 у.е. (норма 0,8 у.е.). Предполагаемая гиперферментемия (гиперлипаземия) подтвердилась.

Пример 5, фото 6 (а, б). Больная О., история болезни 9418. Диагноз: хронический гастродуоденит, постхолецистэктомический синдром. Хронический панкреатит, болевая форма. На фото 6 а, б приведена КГ сыворотки крови больной О., присутствуют субпараллельные ламели (а) и ячеистая сетка (б).

Технология: из вены больной О. взяли 3 мл крови, которая отценрифугирована. Капли СК (5) объемом 0,01 мл каждая нанесли на предметное стекло, каждую каплю накрыли предметным стеклом и высушили в термостате при температуре +37 o С на протяжении 2 часов. Препарат выдержали на открытом воздухе 1,5 часа, затем микроскопировали. Найдены кристаллы - субпараллельные ламели и ячеистая сетка. Одновременно в СК определяли содержание амилазы и трипсина, которое оказалось повышенным и соответственно составило 28,5 ммоль/л. ч. и 290 ммоль/л. Предполагаемая гиперферментемия (гиперамилаземия и гипертрипсинемия) подтвердилась.

Пример 6, фото 7.

Больная В. , история болезни 1443. Диагноз: хронический гастродуоденит, хронический холецистит, подозрение на хронический панкреатит. На фото 7 приведена КГ сыворотки крови больной В., присутствует дендритная сетка.

Технология: капли СК больной В. нанесли на предметное стекло (5 капель), каждая объемом 0,02 мл. Каждую каплю накрыли покровным стеклом и высушили в термостате на протяжении 1,5 часов при температуре +38 o С. Образец выдержали на открытом воздухе 1,5 часа и изучили под микроскопом. Найдены кристаллы в виде дендритной сетки. Одновременно в СК определили уровень трипсина, который оказался повышен и составил 285 ммоль/л (норма 220 ммоль/л). Предполагаемая гиперферментемия (гипертрипсинемия) подтвердилась.

Пример 7, фото 8 (а, б). Больной Б., история болезни 9389.

Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии неполной ремиссии. Катаральный рефлюкс-эзофагит. Хронический рецидивирующий панкреатит, болевая форма. На фото 8 а, б приведена КГ сыворотки крови, присутствуют пузырьковые камеры с отростками (а) и субпараллельные ламели (б).

Технология: 4 капли СК больного Б., каждая объемом 0,01 мл, нанесли на предметное стекло, каждую накрыли покровным стеклом и высушили в термостате при температуре +37 o С на протяжении 1,5 часов. Образец выдержали на открытом воздухе 1,5 часа и микроскопировали. Найдены кристаллы: пузырьковые камеры с отростками и субпараллельные ламели. Одномоментно в СК определили уровень липазы и амилазы, которые оказались повышены и составили соответственно 1,2 у. е. (норма 0,8 у.е.) и 39,8 ммоль/л.ч. (норма 18,5 ммоль/л.ч.) Предполагаемая гиперферментемия (гиперамилаземия и гиперлипаземия) подтвердилась.

Пример 8, фото 9 (а, б). Больной Ж., история болезни 13200. Диагноз: хронический панкреатит, период обострения. На фото 9 (а, б) приведены КГ сыворотки крови больного Ж., присутствуют субпараллельные ламели.

Технология: кровь из вены в количестве 3 мл взята у больного Ж., отцентрифугирована. Капли СК (4) каждая объемом 0,01 мл нанесли на предметное стекло. Каждую каплю накрыли покровным стеклом и высушили в термостате на протяжении 1,5 часов при температуре +38 o С. Образец выдержали на открытом воздухе 1,5 часа, затем исследовали под микроскопом в проходящем свете. Найдены кристаллы в виде субпараллельных ламелей. Одновременно определили в СК уровень амилазы, который оказался повышен и составил 45 ммоль/л.ч. Предполагаемая гиперферментемия (гиперамилаземия) подтвердилась, что свидетельствует о нарушении внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Пример 9, фото 10 (а, б). Больная Б., история болезни 12228. Диагноз: хронический панкреатит, стадия неполного обострения. Хронический эрозивный гастрит, катаральный бульбит. На фото 10 а, б приведена КГ сыворотки крови больной Б., видны субпараллельные ламели (а) и пузырьковые камеры с отростками (б). Технология: капли СК (3) больной Б. нанесли на предметное стекло, каждая объемом 0,01 мл. Каждую каплю накрыли покровным стеклом и высушили в термостате при температуре +37 o С на протяжении 1,5 часов. Образец выдержали на открытом воздухе 2 часа и микроскопировали. Найдены субпараллельные ламели и пузырьковые камеры с отростками. Одновременно в СК больной определили уровень амилазы и липазы, которые оказались повышены и соответственно составили 78 ммоль/л.ч. и 3,8 у.е. (норма амилазы - 18,5 ммоль/л.ч. и липазы - 0,8 y. e.). Предпологаемая гиперферментемия (гиперамилаземия и гиперлипаземия) подтвердилась.

Пример 10, фото 11. Больной Ш., история болезни 10767. Диагноз: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, НР-ассоциированная, стадия обострения. Реактивный панкреатит. На фото 11 приведена КГ сыворотки крови больного Ш, присутствуют субпараллельные ламели.

Технология: капли СК больного Ш. нанесли на предметное стекло (5 капель), каждая объемом 0,01 мл. Каждую каплю накрыли покровным стеклом и высушили в термостате на протяжении 2 часов при температуре +38 o С, образец держали на открытом воздухе 1,5 часа и микроскопировали. Найдены субпараллельные ламели. Одновременно в СК определили уровень амилазы, который оказался повышен и составил 48 ммоль/л.ч. (норма - 18,5 ммоль/л.ч.). Предполагаемая гиперферментемия (гиперамилаземия) подтвердилась.

Способ при осуществлении позволяет:

1. Упростить определение гиперферментемии.

2 Исключить использование сложных химических реактивов и приборов.

3. Снизить себестоимость диагностики.

4. Создает возможность проведения экспресс-диагностики нарушения внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

5. Обеспечивает высокую информативность.

6. Повышает достоверность получения результатов.

Способ диагностики нарушения внешней секреторной функции поджелудочной железы, включающий исследование сыворотки крови больного, нанесенной на предметное стекло, покрытое покровным, высушеннойo С в течение 1,5-2 ч с последующим изучением кристаллов, отличающийся тем, что предварительно создают модельные композиты путем обогащения сыворотки крови здорового человека ферментами, с кристаллами которых сопоставляют кристаллы сыворотки крови больного, и осуществляют диагностику гиперферментемии: при наличии кристаллов в виде ячеистой или дендритной сеток диагностируют гипертрипсинемию, при наличии субпараллельных ламелей - гиперамилаземию, при наличии пузырьковых камер с отростками - гиперлипаземию.

Купить дешевые лекарства от гепатита С

Сотни поставщиков везут Софосбувир, Даклатасвир и Велпатасвир из Индии в Россию. Но доверять можно лишь немногим. В их числе интернет-аптека с безупречной репутацией proektgn.com . Избавьтесь от вируса гепатита С навсегда всего за 12 недель. Качественные препараты, быстрая доставка, самые дешевые цены.

Гиперферментемию (с преимущественным повышением активности АЛТ в 30-50 раз) регистрируют в течение всего желтушного периода, затем происходит постепенное снижение её уровня. Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни, что проявляется снижением показателя сулемовой пробы, содержания альбумина, протромбинового индекса, активности (3-липопротеидов. Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.

В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет. количество лейкоцитов нормальное или понижено.

Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клинико-биохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение 2-4 нед), а повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес. У ряда больных можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции. Необходимо учитывать, что рецидив заболевания с ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции.

Клинические варианты ВГВ могут быть самыми разнообразными: желтушный, безжелтушный, стёртый, инаппарантный (субклинический). Судить о частоте каждого из них сложно, так как диагностируют и соответственно регистрируют обычно только желтушный вариант. Между тем. по данным эпидемиологических исследований, безжелтушный вариант встречают в 20-40 раз чаще желтушного.

Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ - выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серо-зелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыворотке крови - высокая билирубинемия. повышенное содержание холестерина и активности ЩФ. а уровень гииералатемим относительно невысок (5-10 норм). Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес, полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже.

ВГВ может протекать в лёгкой, среднетяжёлой или тяжёлой форме.

Наиболее информативным для оценки тяжести вирусного гепатита признают синдром печёночной интоксикации, который проявляется слабостью, адинамией, снижением аппетита, вегетососудистыми нарушениями, а в отдельных случаях и нарушением сознания. Именно выраженность интоксикации (в сочетании с результатами лабораторного исследования, прежде всего нротромбиновой активностью) характеризует тяжесть гепатита.

59. Breslau N., Lipton R.B., Stewart W.F. et al. Comorbidity of migraine and depression: Investigating potential etiology and prognosis. Neurology. 2003; 60: 1308-12.

60. Lake A.E., Saper J.R., Hamel R.L. Comprehensive inpatient treatment of refractory chronic daily headache. Headache. 2009; 49: 555-62.

61. Saper J.R., Lake A.E. Inpatient strategies for refractory migraine. In: Shulman E.A., Levin M., Lake A.E. et al. Refractory migraine. Mechanisms and management. New York: Oxford University Press; 2010: 314-41.

62. Franzini A., Messina G., Leone M. et al. Occipital nerve stimulation (ONS). Surgical technique and prevention of late electrode migration. Acta Neurochir. (Wien). 2009; 151: 861-5.

63. Silberstein S.D., Dodick D.W., Saper J. et al. Safety and efficacy of peripheral nerve stimulation of the occipital nerves for the management of chronic migraine: results from a randomized, multicenter, double-blinded, controlled study. Cephalalgia. 2012; 32: 1165-79.

Поступила 12.04.14 Received 12.04.14

УДК 616.153.1-008.61-02:616.37]-036.1

Красновский А.Л.1, Григорьев С.П.1, Золкина И.В.1, Лошкарева Е.О.1, Бруцкая Л.А.2, Быкова Е.А.1 БЕССИМПТОМНАЯ ПАНКРЕАТИЧЕСКАЯ ГИПЕРФЕРМЕНТЕМИЯ

‘Кафедра внутренних болезней ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». 117997, Москва; 2ФГБУЗ «Центральная клиническая больница РАН». 117593, Москва, Россия

Для корреспонденции: Красновский Александр Леонидович, канд. мед. наук, ассистент кафедры внутренних болезней медико-биологического факультета. E-mail:

Correspondence to: Aleksandr Krasnovskiy - MD, PhD, assistant of department of internal diseases of medicobiologic faculty. E-mail:

♦ Бессимптомное повышение уровня ферментов поджелудочной железы часто приводит к ошибочному диагнозу «хронический панкреатит» и к назначению ненужного лечения. Между тем, во многих подобных случаях гиперферменте-мия носит доброкачественный характер. В статье описаны возможные причины панкреатической гиперферментемии у практически здоровых людей и предложен алгоритм диагностического поиска в этой клинической ситуации.

Ключевые слова: бессимптомная панкреатическая гиперферментемия; синдром Гулло; поджелудочная железа;

гиперамилаземия; макроамилаземия; амилаза; липаза; трипсин; хронический панкреатит

Krasnovskiy A.L.1, GrigoriyevS.P.1, Zolkina I.V.1, Loshkareva E.O.1, Brutskaya E.O.2, Bykova E.A.1

THE ASYMPTOMATIC PANCREATIC HYPERFERMENTATION

‘The N.I. Pirogov Russian national research medical university Minzdrav of Russia, 117997 Moscow, Russia

2The central clinical hospital of the Russian academy of sciences, 117593 Moscow, Russia

♦ The asymptomatic increase of level of enzymes of pancreas often results in such incorrect diagnosis as chronic pancreatitis and in prescription of unnecessary treatment. Meanwhile, in many similar cases hyperenzymemia has a benevolent nature. The article discusses possible causes of pancreatic hyperenzymemia in healthy persons. The algorithm of diagnostic search in this clinical situation is proposed.

Keywords: asymptomatic pancreatic hyperenzymemia; Gullo’s Syndrome; pancreas; hyperamylasemia; macroamylasemia; amylase; lipase; trypsin; chronic pancreatitis

Повышение сывороточного уровня панкреатических ферментов обычно расценивается как проявление заболеваний поджелудочной железы, в первую очередь воспалительной или опухолевой природы, реже - как проявление патологии других органов (см. таблицу).

В последние годы исследование уровня панкреатических ферментов вошло в скрининговую панель биохимических анализов, в связи с этим все чаще случайно выявляется бессимптомная панкреатическая гиперферментемия, причем стандартные методы диагностики (сбор анамнеза, физикальное обследование, трансабдоминальное УЗИ органов брюшной полости) не выявляют какой-либо патологии, объясняющей лабораторные отклонения. Общепринятого алгоритма диагностического поиска в таких случаях на сегодня нет. В то же время результаты ряда исследований, которые легли в основу рекомендаций ведущих экспертов в области панкреатологии, могут помочь клиницисту в принятии тактических решений.

В 1978 г. A. Warshaw и K. Lee описали 17 наблюдений с хронической гиперамилаземией без клинических проявлений и других признаков заболевания поджелудочной железы. В 1988 г. эта же группа авторов описала уже 117 аналогичных случаев, предположив, что лабораторные отклонения у этих больных не связаны с патологией поджелудочной железы.

В 1996 г. L. Gullo (Лучио Гулло) описал серию из 18 случаев повышения активности панкреатических ферментов (изолированное или комбинированное 2-15-кратное повышение содержания общей амилазы, панкреатической амилазы, липазы или трипсина) у практически здоровых людей. Выявленная случайно гиперфер-ментемия явилась поводом для углубленного обследования, однако при подробном сборе анамнеза, тщательном физикальном и ла-бораторно-инструментальном обследовании, включавшем УЗИ и компьютерную томографию, органов брюшной полости, а также

выполнение эндоскопической ретроградной холангиопанкреато-графии (ЭРХПГ), патологию, объясняющую повышение активности ферментов поджелудочной железы, выявить не удалось. Проф. Гулло продолжал наблюдение за большинством из этих пациентов с 1987 по 2006 г. и констатировал, что за этот период сохранялась персистирующая гиперферментемия в отсутствие явного заболевания поджелудочной железы или других известных причин. Автор пришел к выводу, что повышение активности панкреатических ферментов у этих больных носит доброкачественный характер, в связи с чем описанную аномалию он назвал хронической непатологической панкреатической гиперферменте-мией, или доброкачественной панкреатической гиперферменте-мией, или синдромом Гулло. В большинстве случаев при этом синдроме повышен уровень как минимум двух панкреатических ферментов, в остальных случаях отмечается изолированное повышение активности амилазы или липазы, чаще небольшое (в 1,5-4 раза). После стимуляции секретином отмечается дальнейшее нарастание исходно увеличенных уровней панкреатических ферментов, при этом вирсунгов проток расширяется в той же степени, что у здоровых добровольцев без гиперферментемии. Следовательно, связать доброкачественную гиперферментемию со стенозом протоков поджелудочной железы нельзя.

В 2000 г. проф. Гулло описал несколько семей, в которых минимум у двух кровных родственников, в том числе у детей, отмечалось бессимптомное повышение активности ферментов поджелудочной железы. Такое состояние он обозначил как «семейная панкреатическая гиперферментемия» . Позже он описал еще 15 случаев доброкачественной панкретической гиперферментемии у детей. В этом контексте интересны результаты исследования Е. Tsianos и соавт. . Они измеряли уровень общей амилазы, а также изоферментов (Б- и Р-изоамилазы) у 92 добровольцев в Англии, разделенных на 3 этнические подгруп-

Причины панкреатической гиперферментемии с клиническими проявлениями

Группа состояний

Заболевания и провоцирующие факторы

Патология поджелудочной железы и других органов брюшной полости

Злокачественные новообразования

Мультисистемные заболевания

Заболевания других органов и другие состояния

Прием лекарственных препаратов

Острый панкреатит или обострение хронического панкреатита, обструкция протока поджелудочной железы (камни, опухоли), острый холецистит, последствия эндоскопической ретроградной холангиопанкреатогра-фии, операции на органах брюшной полости, кардиохирургические операции, трансплантация печени, вторичный панкреатит при заболеваниях органов брюшной полости и малого таза (перфорация язвы желудка, кишечная непроходимость, мезентериальный тромбоз, перитонит, обструкция приводящей петли тонкой кишки после гастрэктомии, периампулярные дивертикулы, воспалительные заболевания кишечника, гастроэнтерит, сальпингит, внематочная беременность, эндометриоз), расслаивающаяся аневризма нисходящей аорты, травмы живота, заболевания печени (вирусные гепатиты, цирроз печени)

Рак легких, яичников, щитовидной железы, толстой кишки, предстательной железы, почек, молочных желез, гемобластозы

СПИД, критические состояния у реанимационных больных (в том числе различные виды шока, ацидоза, внутричерепные кровоизлияния), острая порфирия, СКВ и другие ревматические заболевания, токсический эпидермальный некролиз, лептоспироз, саркоидоз

Заболевания слюнных желез (паротит, камни протоков и опухоли слюнных желез, болезнь Шегрена), макро-амилаземия и макролипаземия, почечная недостаточность (снижение клиренса ферментов поджелудочной железы), алкоголизм (острая алкогольная интоксикация), феохромоцитома, тромбозы

Парацетамол, кортикостероиды, азатиоприн, эфедрин, ритодрин, цитостатики, рокситромицин, циклоспорин, клозапин, пентамидин, диданозин, опиаты

Примечание. СКВ - системная красная волчанка.

пы: коренных англичан, азиатов и субъектов вест-индийского происхождения.Было выявлено, что активность сывороточной амилазы у иммигрантов выше, чем у коренных англичан. Авторы пришли к выводу, что эти различия в активности сывороточной амилазы могут быть генетически детерминированы, и назвали это состояние этнической гиперамилаземией. Они также акцентировали внимание на том, что необходимо разработать этнические нормативы во избежание диагностических и тактических ошибок.

В специально спланированном исследовании ежедневно в течение пяти последовательных дней активность панкреатических ферментов (липазы, общей амилазы, панкреатической амилазы, трипсина) определяли у 42 пациентов с диагностированным синдромом Гулло. У всех больных отмечались выраженные колебания содержания ферментов, а у 33 (78,6%) из них в течение нескольких дней оно нормализовалось, затем вновь повышалось. Такую вариабельность Гулло предложил рассматривать в качестве диагностического критерия доброкачественной панкреатической гиперферментемии, а ежедневное на протяжении пяти дней определение уровня соответствующих ферментов включить в план обследования таких пациентов.

В настоящее время готовится к печати сообщение по исследованию Е. ОаИа881 и соавт. . Они обобщили результаты 5-летнего наблюдения за 183 пациентами с доброкачественной панкреатической гиперферментемией. У 74,9% из них были повышены уровни липазы и обоих изоферментов амилазы, у 7,2% - только липазы, у 6,3% - только амилазы, причем уровень липазы повышался в большей степени. Они также констатировали существенную вариабельность активности ферментов вплоть до их временной нормализации.

В то же время Гулло обращал внимание на тот факт, что в нескольких случаях бессимптомное повышение активности панкреатических ферментов сочеталось с синдромом Жильбера, с бессимптомным повышением уровня КФК или трансаминаз в отсутствие очевидного заболевания печени. Он также наблюдал пациента с доброкачественной гиперамилаземией, у которого клинически, а также по данным УЗИ и КТ органов брюшной полости патологии поджелудочной железы выявлено не было. Спустя 8 лет в возрасте 56 лет у этого пациента развилась желтуха и был диагностирован рак поджелудочной железы. Обсуждая такие случаи, проф. Гулло указывал, что ни подтвердить, ни опровергнуть наличие или отсутствие причинно-следственных связей между обнаруживаемой патологией и панкреатической гиперферменте-мией не представляется возможным. В связи с этим он предложил взять за правило наблюдение за больными с предположительно доброкачественной панкреатической гиперферментемией не менее 1-2 лет, прежде чем диагноз при отсутствии клинических и лабораторно-инструментальных данных, подтверждающих другое заболевание, может быть установлен окончательно.

Я. Ре77ДН и соавт. показали, что хроническая бессимптомная панкреатическая гиперферментемия только в половине случаев оказывается истинно доброкачественной, т.е. не имеет под собой выявляемого морфологического субстрата. Они подробно обследовали 75 пациентов в возрасте от 19 до 78 лет, у которых минимум в течение полугода выявлялось бессимптомное повышение активности одного или нескольких панкреатических

ферментов (критериями исключения было наличие почечной недостаточности и целиакии). План обследования включал (одно или несколько исследований): МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением (44 пациента), магнитно-резонансную холангиопанкреатографию (МРХПГ - 50 пациентов), эндоскопическое УЗИ (16 пациентов). Лабораторное обследование включало клинический анализ крови, определение уровня транс-аминаз, гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТП), общего билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), общего белка, альбумина, глобулинов, холестерина, триглицеридов, кальция, СА 19-9, а также исследование на макроамилаземию методом селективной преципитации. Хронический панкреатит диагностирован у 20 (26,7%) пациентов, у 5 (5,7%) пациентов выявлены внутрипро-токовые папиллярные муцинозные опухоли, у 3 - протоковая аденокарцинома поджелудочной железы, у 2 - болезнь Крона, у 4 - хронический вирусный гепатит, у 3 - макроамилаземия, по 1 случаю - аутоиммунный панкреатит и доброкачественная киста поджелудочной железы, 2 случая - серозная цистаденома. Только в 4 случаях выявлена семейная гиперферментемия и в 31 (41,3%) - хроническая непатологическая гиперферментемия. Авторы пришли к выводу, что тактика «наблюдай и жди» при хронической бессимптомной панкреатической гиперферменте-мии неприемлема, необходим тщательный диагностический поиск для выявления причины, которая может быть обнаружена у большей части таких пациентов.

В исследование A. Amodio и соавт. вошло 160 пациентов (возраст 49,6±13,6 года), у которых длительно (более полугода) отмечалось повышение активности панкреатических ферментов в отсутствие клинических проявлений. Критерии исключения были составлены с учетом известных причин панкреатической гиперферментемии: ранее диагностированные заболевания поджелудочной железы, цирроз печени, целиакия, почечная недостаточность, эндометриоз, желчно-каменная болезнь с клиническими проявлениями, сахарный диабет, ранее выполнявшиеся эндоскопические процедуры с вовлечением Фатерова сосочка, оперативные вмешательства на желудке, двенадцатиперстной кишке или желчевыводящих путях в анамнезе, а также употребление алкоголя >40 г в день. Всем вошедшим в заключительный анализ пациентам проводилась МРТ органов брюшной полости, МРХПГ со стимуляцией секретином. Лабораторное обследование включало определение уровня общей амилазы, панкреатической амилазы и липазы (обследовали также родственников первой степени), основных почечных и печеночных показателей, анализы на вирусные гепатиты В и С, серологические тесты на целиакию, определение уровня холестерина и триглицеридов. Изолированное повышение активности амилазы было выявлено у 59 пациентов, липазы - у одного, сочетанное повышение активности обоих ферментов - у 100 пациентов. Нормальные данные по результатам МРХПГ до введения секретина определялись у 117 (73%) пациентов, в то время как после стимуляции секретином - только у 80 (50%). Патологические изменения, выявленные после стимуляции секретином: кисты (4 пациента; 2,5%), диффузное расширение вирсунгова протока (31; 19,4%), сегментарное расширение вирсунгова протока (11; 6,9%), диффузное расширение мелких протоков (41; 25,6%), фокальное расширение мелких протоков (17; 10,6%), санторини-

целе (5; 3,1%), опухоли (5; 3,1%). В 14,4% случаев выявленные изменения расценены как клинически значимые, так как повлияли на тактику ведения этих больных. Так, 5 пациентов были прооперированы по поводу выявленных эндокринных опухолей (3 больных), рака поджелудочной железы (1) и внутрипрото-ковой папиллярной муцинозной опухоли (1), еще 18 пациентов оставались под наблюдением в связи с выявленными внутрипро-токовыми опухолями (17) или эндокринной опухолью (1). В 20% случаев изменения протоков поджелудочной железы расценены как ранние проявления хронического панкреатита. В 26 (19,5%) случаях выявлена семейная бессимптомная панкреатическая гиперферментемия, однако частота аномалий протоковой системы по результатам МРХПГ со стимуляцией секретином в этой подгруппе больных не отличалась от таковой у остальных пациентов. У 11 (6,9%) пациентов впервые были диагностированы вирусные гепатиты, почечная недостаточность или целиакия, которые могли обусловить панкреатическую гиперферменте-мию. Таким образом, только у половины пациентов с бессимптомной панкреатической гиперферментемией после тщательного обследования был установлен синдром Гулло, в остальных случаях выявлялись специфические причины. По мнению авторов, результаты их исследования свидетельствуют о том, что в случаях бессимптомной панкреатической гиперферментемии необходимо выполнение МРХПГ со стимуляцией секретином, а также обследование для исключения экстрапанкреатических причин гиперферментемии. К таким же выводам пришли авторы других исследований по оценке информативности МРХПГ со стимуляцией секретином при бессимптомной панкреатической гиперферментемии. Тактика наблюдения с выполнением повторного УЗИ органов брюшной полости через 3-6 мес не оправдывает себя: хотя в большинстве случаев за это время не возникнет клинически значимых осложнений возможно имеющихся заболеваний, диагностическая ценность УЗИ спустя 3-6 мес будет минимальной.

F. Gallucd и соавт. сравнили исходные и заключительные диагнозы у 51 пациента с бессимптомной гиперамилаземией (изолированной или в сочетании с гиперлипаземией). Исходно хронический панкреатит диагностировался у 31 пациента, рецидивирующий - у 13, а у 7 больных диагноз оставался неясным. Все больные обследовались минимум трижды с интервалом не менее полугода. Помимо сбора жалоб и анамнеза, всем больным проводилось лабораторное (общая амилаза, слюнная и панкреатическая изоамилазы, панкреатическая липаза, суточная ами-лазурия, липидный профиль, клиренс креатинина, уровень СА 19-9) и инструментальное обследование (УЗИ органов брюшной полости, в среднем по 3 исследования за период наблюдения; КТ органов брюшной полости с контрастным усилением, в 34 случаях - повторно). Кроме того, в 21 случае выполнялась ЭРХПГ, в 25 - МРХПГ, в 11 - эндоскопическое УЗИ. У всех больных указанные инструментальные исследования не выявили какой-либо клинически значимой патологии. Заключительные диагнозы распределились следующим образом: слюнная гиперамила-земия - 13 (25,4%) случаев, макроамилаземия - 18 (35,2%), доброкачественная панкреатическая гиперамилаземия - 20 (39,2%). Критерии диагностики доброкачественной панкреатической гиперамилаземии соответствовали описанным ранее Гулло. Диагноз слюнной гиперамилаземии выставлялся в случае повышения активности общей амилазы сыворотки в основном за счет слюнной изоамилазы (60%). В таком случае авторы рекомендуют направлять пациента на консультацию к стоматологу, выполнение УЗИ и/или сцинтиграфии слюнных желез для поиска причины (сиалолитиаз, опухоли слюнных желез, паротит, синдром Шегрена). Макроамилаземия констатировалась при повышении общего уровня амилазы при нормальном уровне липазы и нормальной или сниженной амилазурии (норма 400-600 Ед/л) в сочетании со снижением соотношения клиренс амилазы/ клиренс креатинина менее 1%.

Макроамилаземия представляет собой состояние, при котором в крови циркулируют комплексы нормальной сывороточной амилазы с белками или углеводами (возможно также наличие полимерных форм ферментов или аномальной амилазы, однако существование таких форм не доказано). Следует также сказать, что в литературе встречаются упоминания макролипаземии. Клинические проявления могут отсутствовать, иногда возможны боли в животе. В 1964 г. P. Wilding и соавт. описали клинику у пациента с длительной бессимптомной гиперамилаземией, которую объяснили связыванием амилазы сывороточными глобулинами. Затем J. Berk и соавт. опубликовали данные, полученные при наблюдении за тремя пациентами с таким же феноменом, и предложили термин «макроамилаземия». Эта патология подробно описана в обзоре Н.Б. Губергрица и соавт. . Данное состояние возникает вследствие появления в кро-

вотоке активных в ферментном отношении макромолекулярных комплексов белков или углеводов с амилазой (преимущественно слюнной, S-амилазой). Чаще всего макроамилаза - это комплекс амилазы с высокомолекулярным белком, обычно IgA, реже IgG. Эти комплексы вследствие большого размера плохо фильтруются почками и задерживаются в кровотоке. Частота ма-кроамилаземии, по данным разных авторов, колеблется от 0,4% у здоровых людей до 8,4% у пациентов с гиперамилаземией. Выделяют три типа макроамилаземии. Тип 1 - устойчивая гипер-амилаземия, высокое содержание макроамилазного комплекса в сыворотке и снижение уровня амилазы в моче; тип 2 - также гиперамилаземия, незначительное снижение уровня амилазы в моче, соотношение макроамилазы и обычной амилазы в сыворотке гораздо меньше, чем при макроамилаземии типа 1; тип 3 - нормальная активность амилазы в сыворотке, моче, а также низкое соотношение макроамилазы и обычной амилазы в сыворотке. Простым и доступным методом диагностики макро-амилаземии является определение соотношения клиренсов амилазы (Ка) и креатинина (Кк). Для этого определяется концентрация креатинина и амилазы в суточной моче, а также креатинина и амилазы в крови (анализ сдается утром натощак).

Показатель вычисляют по следующей формуле:

Ка/Кк = А мочи/А кровиК крови/К мочи100%,

где А мочи - уровень амилазы в моче; А крови - уровень амилазы в крови; К мочи - уровень креатинина в моче; К крови - уровень креатинина в крови. Нужно обратить особое внимание на то, чтобы единицы измерения каждого показателя в моче и крови были приведены в соответствие. Снижение соотношения клиренсов амилазы и креатинина менее 1% при сохранной функции почек с высокой вероятностью подтверждает диагноз макроамилаземии, для других форм гиперамилаземии характерно повышение этого соотношения более 1% (в пределах нормы, 1-4% или выше нормы).

С целью демонстрации возможностей верификации причины панкреатической гиперферментемии приводим наше наблюдение за 28-летним пациентом, у которого во время обследования перед операцией по поводу искривления перегородки носа была случайно выявлена изолированная гиперамилаземия, вследствие чего пациенту отказали в выполнении операции до выяснения причин повышения активности амилазы. Хорошее самочувствие, отсутствие сопутствующих заболеваний или привычных интоксикаций, отклонений при физикальном обследовании, нормальные результаты лабораторных тестов, кроме амилазы, а также отсутствие патологии по данным УЗИ органов брюшной полости не проясняли ситуацию. При повторном обследовании уровень альфа-амилазы в крови 360 Ед/л, в моче - 200 Ед/л, концентрация креатинина в крови 80 мкмоль/л, в моче - 17,7 ммоль/л (что равно 17 700 мкмоль/л - перевод в те же единицы измерения, в которых указан креатинин в крови). Соотношение Ка/Кк у нашего пациента составило:

Ка/Кк = (200/360)(80/17700) 100% = 0,26%.

На основании указанных выше данных был поставлен диагноз макроамилаземии типа 1, что в отсутствие других отклонений и заболеваний не является противопоказанием для выполнения планового оперативного вмешательства.

Случай длительного (12 лет) наблюдения за пациенткой, страдавшей макроамилаземией, описан Д.И. Абдулганиевой и соавт. . Диагноз был установлен на 5-й год стабильного повышения активности амилазы, однако даже после этого пациентка продолжала периодически проходить обследование и лечение по поводу хронического панкреатита, что привело к развитию анафилактического шока на фоне введения ненужного ей препарата (контри-кала). Таким образом, своевременная постановка правильного диагноза у больных с бессимптомными лабораторными отклонениями на самом деле может оказать существенное влияние на их дальнейшее обследование, лечение и благополучие.

К сожалению, снижение отношения клиренсов амилазы и креатинина встречается не только при макроамилаземии, аналогичные изменения наблюдаются также при гиперамилаземии S-типа. Кроме того, макроамилаземия типов 2 и 3 может не сопровождаться изменением клиренса амилазы и ее содержания в моче. Поэтому для достоверного диагноза макроамилаземии необходимы дополнительные обследования. Для диагностики макроамилаземии используют хроматографию - колоночную, ускоренную жидкостную, тонкослойную, ультрацентрифугирование, электрофорез, изоэлектрическое фокусирование, осаждение полиэтиленгликолем, оценку тепловой чувствительности амилазы, иммунологические методы (реакция с моноклональ-ными антителами, использование антисыворотки к иммуноглобулинам - компонентам макроамилазного комплекса). Наибо-

Диагностический алгоритм при бессимптомной панкреатической гиперферментемии.

лее простыми и быстрыми методами диагностики макроамила-земии являются электрофорез и тест с полиэтиленгликолем. К сожалению, в доступных нам лабораториях ни один из перечисленных выше тестов не выполняется. По всей видимости, с аналогичной проблемой сталкиваются как отечественные, так и зарубежные клиницисты, поэтому макроамилаземия часто констатируется только на основании отсутствия клинических проявлений в сочетании со снижением отношения клиренсов амилазы и креатинина. В то же время нужно помнить о том, что макроамилаземия иногда может сосуществовать с заболеваниями поджелудочной железы. Поэтому подозрение на макроамилаземию не отменяет необходимость дальнейшего обследования пациента для исключения патологии поджелудочной железы и для поиска других возможных причин макроами-лаземии (целиакии, болезни Крона, НЯК, ревматоидного артрита, СКВ, заболеваний печени, ВИЧ, лимфомы, рака щитовидной железы, почечно-клеточного рака; кроме того, макроамилаземия нередко ассоциирована с синдромом Жильбера) .

Наконец, нельзя забывать о том, что бессимптомная гипер-амилаземия может быть проявлением паранеопластического синдрома или эктопической продукции амилазы (чаще S-типа) злокачественными опухолями. Так, описана продукция амилазы опухолями легких, при миеломной болезни, феохромоцитоме и других опухолях (см. таблицу) . В связи с этим в диагностически неясных случаях панкреатической гиперферментемии следует рассмотреть вопрос о проведении развернутого онкопо-иска.

На основании данных литературы предлагаем алгоритм диагностики при бессимптомном повышении уровня ферментов поджелудочной железы (см. рисунок). На первом этапе необходимо выполнение скрининговых лабораторных тестов для исключения гепатитов, целиакии, почечной недостаточности в качестве причин повышения уровня панкреатических ферментов. Увеличение содержания СА 19-9 повышает настороженность относительно возможного рака поджелудочной железы, для исключения выраженных структурных изменений поджелудочной железы выполняется УЗИ органов брюшной полости. Одновременно определяется уровень общей амилазы, S- и P-изоамилазы, липазы и трипсина, а также суточная экскреция амилазы с мочой с расчетом отношения клиренса амилазы и клиренса креатинина. В случае изолированной гипер-амилаземии за счет слюнной фракции необходимо исключение патологии слюнных желез. В связи с тем что изолированное повышение активности S-амилазы может не сопровождаться возрастанием амилазурии и уменьшением соотношения клиренсов амилазы и креатинина, после исключения патологии слюнных желез необходимо обследование для диагностики возможной макроамилаземии, а также выполнение развернутого онкопои-ска, так как часто гиперамилаземия в рамках паранеопластиче-ского синдрома представлена S-амилазой.

Снижение суточной амилазурии в сочетании с уменьшением соотношения клиренсов амилазы и креатинина при отсутствии жалоб и других отклонений при обследовании позволяет диагностировать макроамилаземию. Дальнейший диагностический поиск в этом случае зависит от возможностей лабораторного обследования для подтверждения макроамилаземии и выявления заболеваний, ассоциированных с развитием макроамилаземии. Кроме того, наличие макроамилаземии не исключает сопутствующего заболевания поджелудочной железы, поэтому независимо от того, подтверждена макроамилаземия или нет, показано продолжение инструментального обследования.

При повышенной амилазурии в сочетании с нормальным отношением клиренсов амилазы и креатинина у больных с панкреатической гиперферментемией необходимо детальное обследование поджелудочной железы. Наиболее чувствительным методом является МРХПГ со стимуляцией секретином, при невозможности выполнения этого метода может применяться эндоскопическое УЗИ или КТ с контрастированием. Рекомендуется исследование уровней ферментов поджелудочной железы у родственников первой степени для выявления семейной панкреатической гиперферментемии, а также ежедневное определение уровня панкреатических ферментов у пациента на протяжении пяти последовательных дней. При отсутствии структурной патологии поджелудочной железы по результатам инструментальных исследований в сочетании с выраженными колебаниями активности панкреатических ферментов день ото дня наиболее вероятным становится диагноз доброкачественной панкреатической гиперферментемии (синдром Гулло). Если в течение 2-летнего периода наблюдения при повторных лабораторных и инструментальных обследованиях другой патологии не выявлено, диагноз синдрома Гулло становится окончательным.

ЛИТЕРАТУРА (ПП. 1-2 1, 24, 25 СМ. В REFERENCES)

22. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М., Загореко Ю.А. Макроамилаземия - безобидное заблуждение или опасное незнание? Су-часна гастроентерологiа. 2006; 32(6): 93-9.

23. Абдулганиева Д.И., Одинцова А.Х., Черемина Н.А., Хафизова А.Х. и др. Всегда ли гиперамилаземия связана с хроническим панкреатитом? Практическая медицина. 2011; 55(7): 157-9.

1. Siegenthaler W., ed. Differential Diagnosis in Internal Medicine: From Symptom to Diagnosis. 1st English Ed. Stuttgart; New York: Thieme; 2007.

2. Frulloni L., Patrizi F., Bernardoni L., Cavallini G. Pancreatic hy-perenzymemia: clinical significance and diagnostic approach. JOP. 2005; 6(6): 536-51.

3. Warshaw A.L., Lee K.H. Macroamylasemia and other chronic nonspecific hyperamylasemias: chemical oddities or clinical entities? Am. J. Surg. 1978; 135(4): 488-93.

4. Warshaw A.L., Hawboldt M.M. Puzzling persistent hyperamylasemia, probably neither pancreatic nor pathologic. Am. J. Surg. 1988; 155(3): 453-6.

5. Gullo L. Chronic nonpathologicalhyperamylasemia of pancreatic origin. Gastroenterology. 1996; 110(6): 1905-8.

6. Gullo L. Benign pancreatic hyperenzymemia. Dig. Liver Dis. 2007; 39(7): 698-702.

7. Gullo L., Ventrucci M., Barakat B., Migliori M., Tomassetti P., Pez-zilli R. Effect of secretin on serum pancreatic enzymes and on the Wirsung duct in chronic nonpathological pancreatic hyperenzyme-mia. Pancreatology. 2003; 3(3): 191-4.

8. Gullo L. Familial pancreatic hyperenzymemia. Pancreas. 2000; 20(2): 158-60.

9. Gullo L., Migliori M. Benign pancreatic hyperenzymemia in children. Eur. J. Pediatr. 2007; 166(2): 125-9.

10. Tsianos E.B., Jalali M.T., Gowenlock A.H., Braganza J.M. Ethnic ‘hyperamylasaemia’: clarification by isoamylase analysis. Clin. Chim. Acta. 1982; 124(1): 13-21.

11. Gullo L. Day-to-day variations of serum pancreatic enzymes in benign pancreatic hyperenzymemia. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2007; 5(1): 70-4.

12. Galassi E., Birtolo C., Migliori M., Bastagli L. et al. A 5-year experience of benign pancreatic hyperenzymemia. Pancreas. 2014 Apr 16. .

13. Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., Casadei R., Campana D. et al. Chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia is a benign condition in only half of the cases: a prospective study. Scand. J. Gastro-enterol. 2009; 44(7): 888-93.

14. Amodio A., Manfredi R., Katsotourchi A.M., Gabbrielli A. et al. Prospective evaluation of subjects with chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia. Am. J. Gastroenterol. 2012; 107(7): 1089-95.

15. Testoni P.A., Mariani A., Curioni S., Giussani A. et al. Pancreatic ductal abnormalities documented by secretin-enhanced MRCP in asymptomatic subjects with chronic pancreatic hyperenzymemia. Am. J. Gastroenterol. 2009; 104(7): 1780-6.

16. Donati F., Boraschi P., Gigoni R., Salemi S. et al. Secretin-stimulated MR cholangio-pancreatography in the evaluation of asymptomatic patients with non-specific pancreatic hyperenzymemia. Eur. J. Ra-diol. 2010; 75(2): e38-44.

17. Gallucci F., Buono R., Ferrara L., Madrid E. et al. Chronic asymptomatic hyperamylasemia unrelated to pancreatic diseases. Adv. Med. Sci. 2010; 55(2): 143-5.

18. Bode C., Riederer J., Brauner B., Bode J. C. Macrolipasemia: a rare cause of persistently elevated serum lipase. Am. J. Gastroenterol. 1990; 85(4): 412-6.

19. Oita T., Yamashiro A., Mizutani F., Tamura A. et al. Simultaneous presence of macroamylase and macrolipase in a patient with celiac disease. RinshoByori. 2003; 51(10): 974-7.

20. Wilding P., Cooke W.T., Nicholson G.I. Globulin-bound amylase: a cause of persistently elevated levels in serum. Ann. Intern. Med. 1964; 60(6): 1053-9.

21. Berk J.E., Kizu H., Wilding P., Searcy R.L. Macroamylasemia: a newly recognized cause for elevated serum amylase activity. N. Engl. J. Med. 1967; 277(18): 941-6.

22. Gubergrits N.B., Lukashevich G.M., Zagoreko Yu.A. Macroamy-lasemia: is it harmless delusion or dangerous ignorance? Сучасна гастроентерологiа. 2006; 32(6): 93-9. (in Ukrainian)

23. Abdulganieva D.I., Odintsova A.Kh., Cheremina N.A., Khafizova A.Kh. et al. Whether always the hyperamylasemia is consequence of chronic pancreatitis? Prakticheskaya meditsina. 2011; 55(7): 157-9. (in Russian)

24. Crook M.A. Hyperamylasaemia: don’tforgetundiagnosedcarcino ma. Ann. Clin. Biochem. Published online before print November 5, 2013, doi: 10.1177/0004563213510490

25. Mariani A. Chronic asymptomatic pancreatic hyperenzymemia: is it a benign anomaly or a disease? JOP. 2010; 11(2): 95-8.

Поступила 25.05.14 Received 25.05.14

Увеличение скорости синтеза фермента в клетках.

Увеличение количества клеток, синтезирующих фермент.

Повышение проницаемости клеточных мембран.

Некроз (гибель) клеток.

Применение ферментов в медицине

Для скрининг-диагностики - выборочные тесты.

Для диагностики заболеваний (аспарагиновая трансаминаза - для диагностики инфаркта миокарда, аланиновая трансаминаза - для диагностики заболеваний печени).

Для дифференциальной диагностики (кислая фосфатаза - рак предстательной железы, щелочные фосфатазы - костная ткань, метастазы рака).

Для лечения заболеваний:

а) заместительная терапия (при заболеваниях ЖКТ используют пепсин, панкреатин, фестал, панзинорм, мезим-форте - это гидролитические ферменты; при панкреатите могут использоваться ингибиторы ферментов);

б) для лечения заболеваний и устранения патологических процессов используют ферменты с целью:

разрушения омертвевшей ткани (при лечении ожогов, язв, абсцессов - трипсин, химотрипсин, нуклеаза);

разжижения вязких секретов при лечении бронхитов (трипсин, химотрипсин, бронхолитин);

для сглаживания послеоперационных рубцов (протеазы, лидаза, нуклеазы);

для разрушения тромбов (стрептокиназа, фибринолизин).

Использование ферментов в стоматологии: для лечения кариеса, пульпита, перидонтита, гингивита, афтозного стоматита, язв полости рта.

Ферменты могут использоваться как самостоятельно (таблетки, порошки, аэрозоли, растворы), так и на носителе, т. е. в иммобилизованной форме (гели, мази, пасты). Иммобилизованные ферменты обладают пролонгированным эффектом.

ВВЕДЕНИЕ В МЕТАБОЛИЗМ. ЦЕНТРАЛЬНЫЕ МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ПУТИ.

Метаболизм - совокупность химических реакций, протекающих в клетках организма с момента поступления пищевых веществ в организм до образования конечных продуктов обмена.

Функции метаболизма:

набжение клеток химической энергией;

превращение молекул пищи в строительные блоки;

сборка из этих блоков компонентов клетки (белки, липиды, нуклеиновые кислоты);

синтез и разрушение специализированных биологических молекул (гем, холин).

Метаболический путь - последовательность химических превращений вещества. Метаболические пути многоэтапны, взаимосвязаны, регулируемы, скоординированы в пространстве. Они бывают линейными (распад и синтез гликогена, гликолиз и др.) и циклическими (цикл трикарбоновых кислот, орнитиновый цикл):

P - пример линейного метаболического пути, где S - исходный субстрат, Р - конечный продукт, А, В, С, D - метаболиты (промежуточные продукты).

Ферменты (фермент), которые определяют скорость всего процесса в целом, называются ключевыми , катализируют необратимые реакции, имеют четвертичную структуру и легко регулируются.

2 Стороны метаболизма

Катаболизм - процесс расщепления сложных молекул до более простых, идущий с выделением энергии.