Американский легкоатлет Брюс Дженнер в последние несколько месяцев стал известен даже тем, кто далек от спорта и сплетен шоу-бизнеса. Второй муж Крис Дженнер и отчим Ким Кардашьян сделал громкий каминг-аут, поразивший публику по ряду причин. Самый распространенный вопрос, звучавший во всех обсуждениях истории смены пола 65-летнего спортсмена: «Почему сейчас?» Почему в 65 лет, когда за плечами уже три брака и шестеро детей? Неужели со всем этим можно« внезапно» почувствовать себя женщиной?

Как призналась Кейтлин телеканалу ABC в громком интервью в конце апреля, ощущать себя женщиной Брюс стал еще в 80-е. Правда, во время интервью он все еще предпочитал называть себя« он». Однако заявил о своем выборе стать женщиной вполне логично, всё стройно аргументировав: он просто больше ощущает себя женщиной, чем мужчиной. И в первую очередь он — просто человек. Никаких сомнений в здравомыслии женщины не возникает, не правда ли?

Многие тут же стали обвинять бывшего главу семейства Кардашьян в том, что тот гонится за дешевой славой. Ведь сразу же после перемены пола Кейтлин получила собственное реалити-шоу о своей трансформации. Мол, безумный скачок в шоу-бизнес для бывшего легкоатлета — ничто иное, как доказательство его тщеславия. Но в таком случае отказ от своего биологического пола был бы слишком большой ценой, как нам кажется.

Популярное

Свою транссексуальность Дженнер скрывала до 65 лет: процесс ее перехода в «другую лигу» стал очевиден публике только осенью прошлого года. Похоже, что это спортивное прошлое легкоатлетки, ее медали и выдержка воспитали в женщине настолько сильное чувство ответственности перед социумом, что она просто не решалась открыто заявить о том, что происходит в ее голове и душе. Это, а также простая боязнь быть непонятой, заставляли ее прятать настоящую себя глубоко внутри, как она прятала колготки и женское белье под мужской одеждой.

Вся долгая история перехода Брюса Дженнера в состояние Кейтлин — это долгий и болезненный процесс, длившийся всю его жизнь. Он начал испытывать интерес к переодеваниям в женскую одежду еще в детстве, а позже начал принимать гормоны, но практически сразу остановился. Колебаниям однажды было суждено остановиться: после 60 лет Брюс твердо решил, что не может продолжать быть мужчиной до конца своих дней. Настало время стать тем, кем он был всегда.

Мы там и тут слышим о том, что кто-то из трансгендеров добился большого успеха: теперь события происходят действительного масштабные и громкие, все чаще со словом« впервые». Как, например, то, что Андреа Пежич на днях стала лицом косметического бренда Make Up For Ever — первой женщиной трансгендером, сделавшей это. Кейтлин Дженнер стала первой женщиной-трансгендером на обложке издания Vanity Fair.

Кажется, что семья Дженнер-Кардашьян превращает в золото все, к чему ни прикоснется. Но удивительным образом каминг-аут Дженнер стал самым полезным инфоповодом, подкинутым нам знаменитой семьей. Июльская обложка Vanity Fair, снятая фотографом Энни Лейбовиц, стала первым появлением Брюса Дженнера в роли Кейтлин, в честь чего« Зовите меня Кейтлин» была названа и сама фотосессия.

Хэштег #callmecaitlyn(#зовитеменякейтлин) и фотосессия для Vanity Fair — это огромное достижение одного человека, способное привлечь внимание общества к трансгендерам и их проблемам. И сделать это так, как до этого не делал никто.

Правила успеха Кейтлин Дженнер:

1. Я не застряла ни в чьем теле. Я — та, кто я есть. Просто мой разум гораздо больше женский, чем мужской. Людям трудно это понять, но моя душа — такая.
2. Я смотрю на свою жизнь так: Брюс жил во лжи. Он всю жизнь врал о том, кем является. Я же так больше не могу.
3. Если бы я сохранила свой секрет до смерти и ничего с ним не сделала, я бы считала, что растратила жизнь попусту. А мне совсем не хотелось, чтобы такое произошло.
4. Я шел к этому решению всю свою жизнь. Мне было крайне тяжело. Я мучился бессонницей, часами мерил комнату шагами, прислушиваясь к громкому стуку своего сердца. Но я не сдался.
5. Мы изменим этот мир. Миллионы транссексуалов во всем мире живут в страхе заявить о себе вслух. Пора это изменить.

В последнее время всё больше и больше на интернет-просторах появляется информации о Кэйтлин Дженнер. Наверняка многие слышали, что эта женщина когда-то являлась мужчиной. Что подтолкнуло олимпийского чемпиона по десятиборью на такой опрометчивый шаг, узнаем из нашей статьи.

Спортивная карьера Брюса Дженнера

Брюс Дженнер появился на свет 28 октября 1949 года в Нью-Йорке. Родители заметили тягу мальчика к спорту в раннем детстве. Именно поэтому отец решил отдать сына в секцию по американскому футболу. Карьера парня могла бы сложиться удачно, но серьёзная травма колена явилась причиной для того, чтобы поставить на футбольном поприще крест.

Стоит отметить, что Брюс Дженнер тогда не расстроился и нашёл в себе силы заняться другим видом спорта - десятиборьем. Как оказалось, именно этот путь стал для паренька правильным. Его тренер Л. Д. Уэлдон тогда посоветовал Брюсу серьёзно отнестись к десятиборью. К радости, Брюс прислушался к словам куратора и уже в 1970 году дебютировал на соревнованиях, проходивших в Де-Мойне заняв 5-е место.

Следующим (менее удачным) было участие в Олимпийских играх 1972 года, где Брюс Дженнер занял 10-е место. Одновременно с этим молодой человек по ночам трудился в страховой компании.

Первые успехи

В 1974 году, на национальных соревнованиях по десятиборью, Брюс занимает 2-е место и попадает на обложку известного американского журнала о лёгкой атлетике. Через год Брюсу снова вручают награду как победителю на национальном чемпионате.

В 1975 году Брюс устанавливает мировой рекорд в десятиборье, обогнав по очкам легкоатлета из СССР Николая Авилова на Олимпийских играх, проходивших в Мюнхене. В следующем году Дженнер становится чемпионом на Олимпиаде в Монреале.

Следует сказать, что именно Дженнер - основатель традиции пробегать с флагом своей страны рядом с трибунами.

Съёмки в кино

В 1980 году Брюсу предлагают роль в фильме «Музыку не остановить». За это исполнение начинающий актёр номинируется на премию «Золотая малина» за худшую мужскую роль. К счастью, награду ему не вручают. Оказывается, ещё хуже играет Нил Даймонд, исполнивший роль в картине под названием «Певец джаза».

Телевизионная карьера Дженнера складывается со временем лучше. Брюс снимается в нескольких сериалах и телефильмах, а также принимает участие в реалити-шоу «Семейство Кардашян» вместе со своей супругой Крис, приёмными детьми (Ким, Хлоей, Робом, Кортни) и своими дочерьми (Кендалл и Кайли).

Личная жизнь

Брюс Дженнер, фильмы с которым посмотрели более 1,5 миллиона зрителей, был женат трижды. Первой женой была Кристи Скотт, в браке с которой у Брюса появились сын и дочь. Вторая супруга Дженнера - Линда Томпсон - американская актриса, которая была в отношениях с Элвисом Пресли. В этом браке родилось двое сыновей. Третьей женой стала Крис Кардашян. У этой пары появилось на свет две девочки.

Смена пола

В 2013 году Дженнер расстаётся со своей третьей женой Крис. Сразу же после разрыва Брюс начинает проводить гормональную терапию, чтобы подготовиться к операции по смене пола. Такая новость для бывшей жены и детей Дженнера становится громом среди ясного неба. В последнем интервью Крис Кардашян заявляет, что за все годы совместной жизни Брюс ни разу не обмолвился, что в его мыслях была такая идея. На вопрос о том, зачем Дженнер идёт на такой шаг, он ответил, что всю свою жизнь мечтал стать женщиной.

Ошеломительное появление

В этом же году зрители в последний раз увидели мужчину по имени Брюс Дженнер. Смена пола известной личности ошеломила всю Америку.

Первое появление Кейтлин произошло в 2013 году. Её новое лицо опубликовали на обложке журнала Vanity Fair. Внизу была расположена надпись: «Называйте меня Кейтлин!» Стоит сказать, что для издания появление трансгендера на обложке было новинкой.

После такого отчаянного шага последовало множество возмущений. Многие утверждали, что этот ход был всего лишь пиаром. Но стоило ли это таких мучений, перенесения болезненных операций? На этот вопрос может дать ответ только Кейтлин (Брюс) Дженнер, которая в очередном интервью заявила, что после она стала самым счастливым человеком.

Признания Кэйтлин

После того как вся пресса стала писать, что Брюс Дженнер - женщина, многих заинтересовал вопрос относительно его ориентации. Как рассказывала сама Кэйтлин, странное чувство не покидало её с 8 лет. Тогда Брюс впервые примерил на себя мамино платье и сделал яркий макияж. В молодости он начал принимать гормональные препараты, но вовремя остановился, поскольку понимал, как воспримут это окружающие.

Идя на любую светскую вечеринку со своей женой и детьми, бывший тяжелоатлет надевал под смокинг бюстгальтер и колготки. Стоит сказать, что Брюс Дженнер до и после операции очень волновался за состояние своего здоровья. К радости, все процедуры и сама операция прошли замечательно.

Жизнь после операции

Как заявила Кейтлин (Брюс) Дженнер, она не сразу смогла отдалиться от своего привычного образа жизни. Резкий переход мужчины-легкоатлета к жизни хрупкой и сексуальной женщины дался ей нелегко. «Внутри меня менялось всё постепенно и медленно, я мысленно стала относить себя не к сильному полу, а к слабому», - говорила Кейтлин. Тяжело давалась ей и мысль о том, как отреагируют на изменения дети. К счастью, сыновья и дочери поддержали её после операции и попытались не заострять на этом внимание, понимая, что Кейтлин и так приходится нелегко.

Во многих изменениях ей помогла её падчерица - Ким Кардашян, которая сказала, что в любой ситуации следует выглядеть на все сто, поскольку никогда не знаешь, где скрываются назойливые папарацци.

«Женщина года»

В 2015 году Кейтлин Дженнер вручили премию «Женщина года». После награждения церемония окончилась массой негодования. Многие склонялись к тому, что известный журнал Glamour преследовал иные цели - создать огромный скандал и резонанс. Стоит сказать, что до сих пор данное событие набирает обороты.

Недавно стало известно, что супруг той самой женщины-полицейской, которая погибла, спасая людей 11 сентября, отказался от награды «Женщина года», которая была присуждена его жене посмертно. Мужчина отметил, что не хочет, чтобы его супруга-героиня стояла в одном ряду с трансгендером Кейтлин Дженнер.

Эстафету протеста приняла актриса Роуз МакГоун, которая заявила, что тоже отказывается от награды. Она написала открытое письмо, в котором сказала, что не разделяет сказанное Кейтлин на церемонии вручения. Дженнер тогда произнесла, что самое сложное в том, чтобы быть женщиной, - это выбор платья. Публика эту шутку восприняла возмущённо.

Как стало известно, Кейтлин Дженнер планирует выпустить именную линию косметической продукции. Туда будет входить всё по уходу за телом, ногтями и лицом.

Что же, пожелаем ей удачи!

Исследуя чувствительность, врач получает субъективную информацию больного об ощущениях, которые возникают у него во время раздражения рецепторного аппарата. Поэтому во время исследования необходимо при­держиваться ряда условий: проводить обследование в спокойной обста­новке, в теплой комнате; объяснить больному, на что ему следует обращать внимание и в какой форме давать ответы; исследования лучше делать утром, больной должен находиться в горизонтальном положении с закрытыми глазами; при наличии признаков усталости больному необходимо делать пере­рыв; раздражения должны быть одинаковой силы и продолжительности, проводить их необходимо с разными интервалами; сравнивать ощущение раздражений с «больной» и «здоровой» стороны; определить зону рас­стройств чувствительности.

Соблюдения таких условий исследования чувствительности дает воз­можность определить локализацию, характер и степень ее расстройств.

Во время определения границы зоны расстройств чувствительности необходимо помнить о некоторых ориентирах: уровень подмышечной ямки приблизительно отвечает Т2 сегменту; уровень сосков - Т5; уровень реберной дуги - Т7; уровень пупка -Т10; уровень паховой складки - Т12 сегменту.

Распределение чувствительности кожи соответственно периферическим нервам и сегментам спинного мозга

Исследование поверхностной чувствительности. Исследование ощу­щения боли начинают из изучения жалоб больного. Если больной жалуется на боль, необходимо уточнить ее характер (острая, тупая, стреляющая, ною­щая, жгучая, пульсирующая), локализацию и распространение. Для про­верки болевой чувствительности используют обычную иголку или булавку, прикасаются к телу то тупым, то острым концом иголки. Уколы должны быть короткими и не очень частыми. Во время каждого прикосновения боль­ной должен узнать характер раздражения и отвечать: «Остро» или «Тупо». Необходимо также обратить внимание на реакцию больного - мимическую, вегетативную.

Температурную чувствительность исследуют, используя пробирки с го­рячей (40-45 °С) и холодной (5-10 °С) водой. Больной должен определить, теплой или холодной пробиркой к нему прикоснулись, а также сказать, на­сколько ярко он ощущает температурные раздражения в разных участках кожи.

Тактильную чувствительность исследуют, используя различные сред­ства: кисточку, клочок ваты, бумагу. Для исключения сумации раздражений прикасаться к коже необходимо отрывисто. Более тонкой и точной является методика Фрея с помощью набора щетинок и волосков или использование экстезиометра.

Исследование глубокой чувствительности. Отдельно исследуют мышечно-суставную, вибрационную чувствительность, ощущение давления и массы, кинестезию кожи.

Мышечно-суставную чувствительность, или ощущение пассивных дви­жений, проверяют путем выяснения способности больного определять не­большие пассивные движения в разных направлениях и в разных суставах конечностей (пальцах, кисти, стопе и т.п.). У больного, который лежит с за­крытыми глазами, сначала выясняют, распознает ли он направление легких движений в дистальных фалангах пальцев. Когда больной не может опреде­лить направление легких движений, их делают с большей амплитудой. В случае расстройств ощущения движения в пальцах исследуют способность определять направление движений в проксимально расположенных суставах.

Вибрационную чувствительность проверяют камертоном, ножку кото­рого ставят на костные выступы и определяют период, на протяжении кото­рого больной ощущает вибрацию. В норме человек ощущает вибрирующий камертон С (256 колебаний в 1 мин) на протяжении 14-16 с. Во время ис­следования вибрационной чувствительности обращают внимание на значи­тельное сокращение продолжительности или неравномерность восприятия вибрации на симметричных участках.

Ощущения давления и массы исследуют с помощью набора гирек разной массы, помещаемых на определенные участки кожи, например, на поверх­ность конечностей или туловища. Здоровый человек воспринимает измене­ния на 10 % от начальной массы.

Кинестезию кожи исследуют путем смещения кожной складки, захва­ченной в складку. Больного просят определить направление перемещения.

Исследование сложных видов чувствительности. Ощущение локали­зации проверяют путем нанесения больному, который лежит с закрытыми глазами, тактильных раздражений. Во время этого больной определяет ме­сто прикосновения. В норме возможные ошибки в границах 1 см.

Стереогностическое, или трехмерно-пространственное, чувство - это способность распознавать знакомые предметы на ощупь с закрытыми глаза­ми. Нарушение стереогноза при условии полного сохранения общих видов чувствительности называется астереогнозом.

Двухмерно-пространственное чувство исследуют, предлагая больному, закрыв глаза, определить «начерченные» на его коже цифры, буквы, фигуры.

Для исследования чувства дискриминации пользуются специальным циркулем Вебера, ножками которого одновременно притрагиваются к коже больного. Когда пациент ощущает два прикосновения, ножки циркуля сдви­гают до тех пор, пока два раздражения не начнут восприниматься, как одно. В норме способность воспринимать два одновременно наносимых раздра­жения, которые наносят в разных участках тела, разная - от 1 мм на кончике языка до 6-7 см на коже спины и бедра.

Наиболее частая жалоба, связанная с нарушением в сенсорной сфере, - боль. При наличии у пациента болевого синдрома необходимо уточнить следующие аспекты:

Характер боли (острая, тупая, жгучая, колющая, стреляющая и Т.П.);

Локализацию и иррадиацию болей;

Временные характеристики (постоянная, приступообразная, периоды усиления/ ослабления боли) и их продолжительность;

Выраженность боли (пациенту предлагают оценить боль по l l -балльной шкале, по которой О баллов соответствует отсутствию боли, 10 - максимально возможной) ;

Факторы, способствующие ослаблению/усилению боли (движения, определённая поза, покой, стресс, приём анальгетиков и т.д.) ;

Сопутствующие симптомы (нарушения зрения, мышечные спазмы, тошнота или рвота и т.д.);

Начало боли (дата, обстоятельства, сопутствовавшие появлению боли, возможная причина и т.д.).

Оценка чувствительности целиком основана на самоотчёте пациента о его субъективных ощущениях, поэтому при про ведении неврологического осмотра чувствительность исследуют в последнюю очередь. Жалобы и выявленные на предыдущих этапах обследования изменения в неврологическом статусе во многом определяют особенности исследования чувствительности у каждого конкретного пациента. Так, если больной не предъявляет жалоб и никаких неврологических нарушений до этого обнаружено не было, можно ограничиться скрининговым тестированием чувствительности, которое включает исследование болевой чувствительности на лице, конечностях и туловище, вибрационной и глубокой чувствительности на конечностях. Напротив, если выявлены неврологические расстройства и уже имеются предположения об их причине, то чувствительность исследуют с учётом сформированной гипотезы. Интерпретировать результаты исследования чувствительности бывает довольно сложно. Во многих случаях (утомление, тревога, депрессия, снижение когнитивных функций) самооценка чувствительных расстройств не отражает реального состояния чувствительной иннервации тканей и органов. Так, встревоженный пациент с аналитическим складом ума способен фиксировать внимание на самых незначительных ощущениях, не имеющих никакого клинического значения, в то же время больные со сниженным уровнем бодрствования иногда отрицают самые грубые расстройства.

Выделяют простые и сложные виды общей соматосенсорной чувствительности.

Простые виды общей чувствительности по их "рецепторной принадлежности" разделяют на поверхностные (восприятие сигналов от экстерорецепторов кожного анализатора) и глубокие (восприятие сигналов от проприорецепторов двигательного анализатора). В свою очередь простая поверхностная (кожная или экстероцептивная) чувствительность включает болевую, температурную (холодовую и тепловую) и тактильную (осязание, чувство лёгкого прикосновения) , а простая глубокая чувствительность - мышечно-суставное чувство (чувство пассивного движения, чувство положения), кинестезию кожной складки, чувство давления (сильного прикосновения), массы и вибрации.

Результаты исследования простых видов чувствительности отражают прежде всего состояние рецепторного аппарата, проводниковой части и первичных сенсорных ("проекционных ") полей коры соответствующих анализаторов.

К сложным видам чувствительности относят чувство локализации, дискриминации, двухмерно- и трёхмерно-пространственное чувство. Иногда к сложным видам чувствительности относят и чувство массы. Сложные виды чувствительности основаны на анализе и синтезе импульсов разной модальности. Их исследование отражает состояние не только проводниковых отделов анализаторов и первичных сенсорных полей коры, но и вторичных и третичных корковых рецепторных полей (то есть областей коры, интегрирующих информацию от различных органов чувств).

Поверхностная чувствительность

Болевую чувствительность исследуют с помощью специальной безопасной иглы, впаянной в пластиковый корпус, причём для каждого нового пациента следует использовать новую иголку. Надавливание иголкой должно быть достаточно сильным, чтобы вызвать болевое ощущение, но не травмирующим. Недопустимо колоть пациента "до крови" либо оставлять после тестирования царапины. В ответ на укол пациент должен сообщить о своём ощущении ("остро" или "тупо"), а не просто констатировать факт прикосновения.

Следует придерживаться определённой последовательности тестирования: болевую чувствительность проверяют в симметричных точках правой и левой стороны тела, продвигаясь от дистальных отделов конечностей к проксимальным либо от области одного дерматома к другому. Если обнаружено повышение порога болевой чувствительности, передвигаются по направлению от области сниженного восприятия боли к сохранной области, начиная от центра к краям, чтобы определить границы территории нарушений. Поражение ствола периферического нерва вызывает нарушение чувствительности в зоне его автономной иннервации, а поражение спинномозгового корешка - в зоне соответствующего дерматома. При полиневропатии расстройства болевой чувствительности занимают территорию "перчаток" и "носков" . Отмечаем также наличие гипералгезии.

Тактильную чувствительность исследуют при помощи лёгких прикосновений клочком ваты или кисточкой с мягким волосом. Вначале демонстрируют пациенту прикосновения, нанося их в области лба, и объясняют, что он должен сообщать о каждом почувствованном им прикосновении словом "да" или "чувствую" . Затем предлагают пациенту закрыть глаза и сосредоточиться на анализе получаемых ощущений. Наличие гиперкератоза в области подошв или ладоней повышает порог тактильной чувствительности в этих областях, что нельзя рассматривать как неврологический дефицит.

Температурную чувствительность (ощущение тепла, холода) обычно исследуют только у больных с гипалгезией. Используют проб ирки с горячей (32-40 ОС) и холодной (не выше 25 ОС) водой либо другие холодный и тёплый предметы (например, металлический молоточек и палец врача). Сначала выясняют способность пациента отличать холодное от горячего, прикладывая поочерёдно тёплый и холодный предметы к области с предположительно сохранной чувствительностью. В норме разница в 2 ос уже заметна обследуемому.

Затем прикладывают холодный (или тёплый) объект поочерёдно к симметричным участкам тела, начиная с тыла стопы, продвигаясь вверх и сравнивая интенсивность восприятия температурного раздражителя справа и слева. Исследования холодовой и тепловой чувствительности про водят раздельно, поскольку они могут нарушаться в разной степени. При необходимости также исследуют температурную чувствительность в различных дерматомах или в зонах автономной иннервации поражённых нервов, находя границы изменённой чувствительности. Чёткое определение территории нарушенной чувствительности, совпадающей с определённой иннервацией, позволяет субъективное ощущение больного превращать в объективный неврологический признак.

Глубокая чувствительность

Чувство вибрации возникает при раздражении глубоких рецепторов колебаниями определённой частоты и амплитуды. Для исследования используют низкочастотный (64-128 Гц) камертон. Целесообразно самостоятельно протестировать используемый камертон на здоровых людях. В норме ощущение вибрации на лодыжках продолжается от 9 (камертон 48 Гц) до 21 с (камертон 64 Гц) . Вибрационную чувствительность исследуют на пальцах рук и ног, на лодыжках, надколенниках, костях таза, лучевой и локтевой костях, ключице, черепе. К исследуемой области прикладывают ножку вибрирующего камертона и просят пациента сообщить, когда он перестанет воспринимать колебания. Сравнивают порог вибрационной чувствительности на правой и левой конечности. Если вибрационная чувствительность на стопе нарушена, проверяют её в области голеностопного, коленного, тазобедренного сустава, чтобы определить границы расстройства. Аналогичным образом исследуют вибрационную чувствительность на пальцах рук. В ибрационная чувствительность снижается при периферических полиневропатиях и заболеваниях спинного мозга, вовлекающих его задние канатики. При этом вибрационная чувствительность может снижаться только в дистальных отделах ног и оставаться сохранной в руках. Умеренное повышение порога вибрационной чувствительности у пожилых лиц наблюдают и в отсутствие какой-либо неврологической патологии.

Мышечно-суставное чувство. Пациенту предварительно показывают, какие пассивные движения будут про изводиться с его пальцами и как их называть. Затем просят больного закрыть глаза, берут ногтевую фалангу пальца за боковые поверхности и плавными движениями перемещают палец вверх, затем вниз; пациент должен сообщать, в каком направлении (вверх или вниз) перемещают его палец. В норме человек очень чувствителен к даже весьма тонким пассивным движениям в суставах и способен различать перемещение на угол 1-ZO. Если мышечно-суставное чувство у больного нарушено в дистальных отделах конечностей, проверяют ощущение пассивных движений в суставах, расположенных более проксимально.

Чувство положения исследуют, придавая конечности определённое положение. Пациент должен с закрытыми глазами определить это положение. Если чувство движения в суставе воспринимается преимущественно рецепторами, локализованными в сухожилиях и суставах, то за определение статического положения части тела в пространстве ответственны рецепторы, расположенные в мышцах, то есть афференты мышечного веретена. На основании жалоб, анамнестических данных и результатов исследования поверхностных видов чувствительности можно составить представление о присутствующих у пациента расстройствах.

Снижение/отсутствие чувствительности обозначают терминами "гипестезия" и "анестезия" (для болевой чувствительности - "гипалгезия" и "аналгезия" ; для температурной - "термогипестезия" и "термоанестезия" ; для глубокой - "батианестезия").

Повышение чувствительности к обычным неболевым стимулам называют гиперестезией, повышение чувствительности к боли - гипералгезией. Вышеперечисленные нарушения обозначают как количественные расстройства; к качественным расстройствам чувствительности относят следующие.

Полиэстезия (один укол воспринимается как множественный) .

Аллохейрия (больной определяет раздражение не в месте, где оно наносилось, а на противоположной половине тела) .

Синестезия (ощущение восприятия и в месте нанесения раздражителя, и в другом месте, где оно не наносилось).

Парестезия (спонтанные или вызванные необычные ощущения) .

Невралгия (чрезвычайно сильная острая боль, распространяющаяся по ходу одного или нескольких нервов) .

Каузалгия (ощущение интенсивной жгучей боли) .

Дизестезия (извращённое восприятие рецепторной принадлежности).

Варианты дизестезии: температурная - появление ощущения жара в ответ на укол; аллодиния - появление болевых ощущений в ответ на раздражение, которое в норме ими не сопровождается (иногда аллодинией называют лишь болевую реакцию на прикосновение кисточкой, тогда как болевые ощущения на температурные воздействия и давление обозначают соответственно терминами "гипералгезия на холод и тепло" и "гипералгезия на давление").

Гиперпатия (появление мучительной боли в ответ на повторяющиеся болевые и неболевые стимулы в сочетании с повышением порога восприятия однократного раздражителя и затруднением чёткой локализации раздражения) . Исследование простых видов общей чувствительности также позволяет определить тип распределения расстройств чувствительности.

Поражение нервных стволов при водит к периферическому невральному типу распределения расстройств чувствительности. Для него характерно нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации периферических нервов (при поражении сплетения - в зоне иннервации сплетения; при поражении отдельного нерва - в зоне иннервации этого нерва; при полиневропатии - в дистальных отделах конечностей). Чувствительные расстройства обычно сочетаются с парезами или параличами мышц, иннервируемых соответствующими нервами.

Поражение задних корешков спинномозговых нервов сопровождается возникновением периферического корешкового типа чувствительных нарушений.

Нарушаются все виды чувствительности в дерматомах, соответствующих поражённым корешкам. Впрочем, поскольку кожные зоны иннервации соседних корешков частично перекрывают друг друга, то при выключении одного корешка выпадения чувствительности не обнаруживают (область соответствующего ему дерматома продолжает снабжаться соседними корешками) . Чётко в зоне одного дерматома чувствительность нарушается лишь при поражении трёх соседних корешков. Снижение чувствительности при данном типе расстройств сопровождается сильными болями и парестезиями в соответствующих дерматомах.

Поражение задних рогов спинного мозга может вызвать спинальный сегментарный тип нарушения чувствительности: ипсилатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности в одном или более дерматомах при сохранности в этих сегментах тактильной чувствительности. Такая диссоциированная анестезия может возникать при интрамедуллярных опухолях, миелоишемии, гематомиелии, однако наиболее характерна для сирингомиелии, проявляющейся формированием полостей в сером веществе спинного мозга. Поскольку типичной является локализация сирингомиелических полостей в шейном и верхнегрудном отделах спинного мозга, зона чувствительных расстройств имеет вид "полукуртки" , а при распространении полости на другую половину спинного мозга или при изначальном центральном расположении полости - вид "куртки". При вовлечении в процесс ядра спинномозгового пути тройничного нерва выпадает болевая и температурная чувствительность на лице в наружных зонах Зельдера; средние и внутренние зоны вовлекаются позднее.

Спинальный проводниковый тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении про водящих путей в канатиках спинного мозга. При поражении бокового канатика с вовлечением латерального спиноталамического тракта отмечается нарушение температурной и болевой чувствительности на противоположной очагу стороне на один-три дерматома ниже уровня очага. При поражении заднего канатика возникает нарушение глубокой чувствительности (вибрационной чувствительности и мышечно-суставного чувства) на стороне очага; при этом болевая и температурная чувствительность остаётся сохранной. Такое расстройство сочетается с ипсилатеральной сенситивной атаксией.

Синдром Броун-Секара возникает при поражении одной половины поперечного среза спинного мозга. На стороне поражения ниже уровня очага возникает спастический паралич (перерыв пирамидного тракта) и нарушение глубокой чувствительности (выключение заднего канатика), а на противоположной стороне с уровня, расположенного на несколько сегментов ниже уровня поражения, - расстройство болевой и температурной чувствительности по проводниковому типу (выключение спиноталамического тракта в боковом канатике) .

Центральный тип распределения чувствительных расстройств возникает при поражении структур головного мозга. Его проявления различаются в зависимости от того, на каком уровне и какие именно структуры страдают, однако в любом случае при односторонней локализации очага выше уровня продолговатого мозга чувствительность на туловище нарушается на противоположной очагу стороне.

Поражение латеральных отделов продолговатого мозга (дорсолатеральный медуллярный синдром Валленберга-Захарченко) вызывает утрату болевой и температурной чувствительности на одноимённой стороне лица (вовлечение ядра спинномозгового пути тройничного нерва), снижение болевой и температурной чувствительности на противоположной очагу половине тела и конечностях (повреждение спиноталамического тракта) и снижение глубокой чувствительности на стороне очага в конечностях (вовлечение ядер тонкого и клиновидного пучков) . Чувствительные расстройства сочетаются с мозжечковой атаксией на стороне очага (нижняя ножка мозжечка) ; головокружением, нистагмом при взгляде в сторону очага поражения, тошнотой и рвотой (вестибулярные ядра и их связи); симптомом Бернара-Горнера на стороне очага (поражение нисходящих путей от гипоталамуса к цилиоспинальному центру в боковых рогах Св-Т2) ; дизартрией, дисфагией, дисфонией, ипсилатеральным параличом мышц мягкого нёба, глотки и голосовой связки (поражение двойного ядра IX-X пар ЧН) .

Поражение таламуса (обычно сосудистой природы) приводит К выпадению всех видов чувствительности на противоположной очагу стороне тела. Как правило, чувствительность постепенно улучшается, однако на этой же стороне тела со временем возникают жгучие " "таламические") боли, которые провоцируются любыми стимулами, особенно холодом и эмоциональным стрессом. Эти боли носят тягостный диффузный характер и могут отмечаться на фоне повышения порога болевой чувствительности. Одновременно выявляют сенситивную гемиатаксию в контралатеральных очагу конечностях и гемианопсию. Нередко формируется "таламическая рука" (плечо прижато к туловищу, предплечье и кисть согнуты, кисть пронирована, проксимальные фаланги пальцев согнуты, остальные разогнуты) .

При поражении задней ножки внутренней капсулы в её задней трети на противоположной стороне тела возникает гемианестезия с нарушением всех видов чувствительности (поражение таламокортикальных волокон) и сенситивная гемиатаксия, нередко сочетающаяся с контралатеральной очагу гемианопсией (вовлечение зрительной лучистости). Когда патологический процесс вовлекает всю заднюю ножку внутренней капсулы, гемианестезия и гемианопсия сочетаются с контралатеральной очагу центральной гемиплегией.

Поражение первичной сенсорной коры (постцентральная извилина) вызывает некоторое снижение болевой, температурной и тактильной чувствительности на противоположной стороне тела. Страдает не вся половина тела, а только область, соответствующая проекции патологического очага.

Кроме того, могут возникать парестезии (ощущения покалывания, беганья мурашек и онемения) в пострадавшей конечности.

Сложные виды чувствительности отражают аналитико-синтетическую работу теменной доли головного мозга, интегрирующей элементарные сенсорные модальности. Поэтому исследовать сложные виды чувствительности целесообразно лишь при сохранности простых видов общей чувствительности. Так, у пациента с периферической невропатией либо с повреждением спинного мозга не имеет особого смысла тестировать корковые сенсорные функции.

Дискриминационное чувство - способность различать два раздражения, которые одновременно наносятся на близко расположенные участки поверхности тела. Для исследования используют циркуль или две канцелярские скрепки.

На исследуемый участок наносят одно или одновременно два раздражения, попросив пациента сообщать, сколько раздражений (одно или два) он чувствует.

Порог дискриминационной чувствительности (то есть минимальное расстояние между местами нанесения раздражения, при котором оно воспринимается как двойное) в значительной степени варьирует на разных участках тела: наиболее чувствительны кончики пальцев рук (4 мм), наименее - область спины (7 мм) .

Чувство локализации проверяют нанесением тактильного раздражения на разные участки тела. Пациент должен определить место прикосновения.

Стереогноз - способность узнавать при ощупывании с закрытыми глазами знакомый предмет. Пациента просят закрыть глаза, дают ему в руку знакомый предмет (монету, ключ, спичечный коробок) и предлагают определить, что это такое. В норме человек узнаёт предметы и даже способен определить достоинство различных монет. Разрушение нижней теменной дольки любого полушария вызывает астереогноз. При левостороннем поражении астереогноз возникает в правой руке, при правостороннем поражении отмечают билатеральное снижение тактильного гнозиса. Пациент сохраняет способность ощущать предмет, находящийся в руке, но не способен узнавать его на ощупь при закрытых глазах. Кроме того, может наблюдаться дефект дискриминационной чувствительности и чувства локализации.

Двухмерно-пространственное чувство (графестезия). Больному предлагают закрыть глаза и определить букву или цифру, которую врач чертит на его ладони тупым предметом. Сравниваем восприятие на правой и левой стороне.

Чувство массы (барестезия). Пациент сравнивает массу двух сходных по размеру предметов, которые кладут на ладони его вытянутых рук. В типичных случаях предмет, который пациент удерживает в пострадавшей руке, кажется более лёгким, независимо от его массы.

Тест на синхронную двустороннюю стимуляцию применяют у пациентов с поражение,\l теменной доли, -чтобы выявить односторонний пространственный неглект (феномен игнорирования одной половины пространства) на стороне, противоположной очагу поражения. Дотрагиваются то до одной стороны тела обследуемого (лица или кисти), то одновременно до симметричных участков с двух сторон. Просят его сообщать, к какой стороне тела (к правой, к левой, к обеим) прикасаются. Если он правильно узнаёт каждую сторону в отдельности, но при стимуляции сразу обеих половин тела угадывает прикосновение лишь с одной стороны, диагностируют гемипространственное игнорирование.

Чувствительность - способность организма воспринимать раздражения, исходящие из окружающей среды или от собственных тканей и органов. Учение И.П. Павлова об анализаторах заложило основы понимания природы и механизмов чувствительности. Каждый анализатор состоит из периферического (рецепторного) отдела, проводниковой части и коркового отдела.

Рецепторы - специализированные чувствительные образования, способные воспринимать изменения внутри или вне организма и преобразовывать их в нервные импульсы. Рецепторы представляют собой периферические окончания афферентных нервных волокон, являющихся периферическими отростками псевдоуниполярных нейронов спинномозговых (спинальных) ганглиев. Благодаря специализации рецепторов осуществляется первый этап анализа внешних раздражителей - разложение целого на части, дифференциация характера и качества сигналов. Все виды внешних воздействий (сенсорные стимулы) трансформируются в нервные импульсы, поступающие в ЦНС. Трансформация сенсорного стимула в нервный импульс может происходить путем прямой активации ионных каналов рецепторов (как в случае слухового - звукового раздражения) или путем непрямой активации посредством внутриклеточной системы вторичных мессенджеров (как в случае зрительного раздражения). Во всех случаях нервный импульс проводится в виде потенциала действия, распространяющегося по нервным волокнам от клетки к клетке.

Чувствительность имеет специфичность, или модальность, которая определяется прежде всего специализированными структурами, принимающими дифференцированную афферентную информацию (рецепторы). В зависимости от функциональных особенностей рецепторы подразделяются на экстерорецепторы (находятся в кожных покровах и информируют о происходящем в окружающей среде), телерецепторы (органы зрения и слуха), проприорецепторы (обеспечивают информацию о напряжении мышц и сухожилий, движениях и положении частей тела) и интерорецепторы («сообщающие» о состоянии внутри организма). Имеются также осмо-, хемо-, барорецепторы и др.

Кожные рецепторы можно классифицировать в соответствии с типом стимула, на который они отвечают, на механорецепторы (реагиру-

ющие на прикосновение, давление), терморецепторы (реагирующие на холод, тепло) и ноцицептивные, или болевые, рецепторы (реагирующие на боль). Этих рецепторов много в коже, особенно между эпидермисом и тканью, поэтому кожа может рассматриваться как чувствительный орган, т.е. вся поверхность тела.

Механорецепторы реагируют на тактильные стимулы (прикосновение к коже, давление) и бывают быстро или медленно адаптирующимися. Быстро адаптирующимися являются рецепторы волосяных фолликулов, тельца Мейсснера (расположены в коже, лишенной волосяного покрова) и тельца Пачини подкожной ткани (рис. 3.1). Рецепторы волосяных фолликулов и тельца Мейсснера отвечают на стимулы, поступающие с частотой 30-40 Гц, тогда как тельца Пачини - на стимулы с частотой 250 Гц. К медленно адаптирующимся кожным механорецепторам относятся диски Меркеля, имеющие точечные рецептивные поля, и тельца Руффини, активизирующиеся при растяжении кожи. Все эти рецепторы имеют миелинизированные аксоны, принадлежащие к группе волокон Аβ, за исключением рецепторов волосяных фолликулов, снабженных волокнами Λδ. Существуют механорецепторы (группа С) с немиелинизированными аксонами, которые реагируют на медленно двигающиеся стимулы (поглаживание).

Рис. 3.1. Классификация рецепторов по скорости их адаптации и характеристикам соответствующих им рецепторных полей. (А). Распределение рецепторов, расположенных в коже, лишенной волосяного покрова. (Б). 1 - тельца Пачини; 2 - тельца Руффини; 3 - диски Меркеля; 4 - тельца Мейсснера; 5 - эпидермис; 6 - периферический нерв; 7 - дерма

Терморецепторы чувствительны к температурному воздействию. Выделяют холодовые и тепловые терморецепторы. Как правило, они относятся к адаптирующимся рецепторам, но могут отвечать и фазическим (кратковременным высокочастотным) разрядом на быстрые изменения температуры. В отличие от других рецепторов терморецепторы обладают спонтанной импульсацией в нормальных физиологических условиях и проявляют активность в широком диапазоне температур. При умеренной температуре кожи (примерно 35 °С) активны как холодовые, так и тепловые рецепторы, генерирующие высокочастотные импульсные залпы, позволяющие ЦНС получить дифференцированную информацию о колебаниях активности рецепторов, подвергающихся воздействию повышенных или пониженных температур. При согревании кожи до температуры выше 37 °С импульсация от холодовых рецепторов прекращается, при охлаждении кожи ниже 35 °С прекращается импульсация от тепловых рецепторов, при этом активируется еще один класс холодовых рецепторов - высокопороговые. Важно отметить, что при повышении температуры выше 45 °С, т.е. при достижении болевого (повреждающего) уровня, терморецепторы утрачивают активность и не сигнализируют организму об опасности развития ожога и боли. При снижении температуры кожи до определенного уровня. Большинство холодовых рецепторов снабжается волокнами Аδ, а большинство тепловых рецепторов - волокнами С.

Болевые рецепторы (ноцицепторы) реагируют на угрожающие организму стимулы (рис. 3.2). Существуют два основных типа кожных ноцицепторов: Аδ-механоноцицепторы и полимодальные С-ноцицепторы. Механоноцицепторы иннервируются тонкими миелинизированными, а полимодальные С-ноцицепторы - немиелинизированными С-волокнами. Аδ-ме-

Рис. 3.2. Схема работы ноцицептивной системы.

1 - нисходящий путь в составе заднебокового канатика; 2 - толстые миелинизированные афферентные волокна; 3 - Аб/С волокна; 4 - воспаление; 5 - высвобождение цитокинов; 6 - активация тучной клетки; 7 - высвобождение гистамина; 8 - Аб/С волокна; 9 - субстанция Р; 10 - симпатическая иннервация кожи и кровеносных сосудов; 11- расширение сосудов и отек; 12 - механическое повреждение; 13 - высвобождение брадикинина, простагландинов

ханоноцицепторы отвечают на сильное механическое раздражение кожи, например укол иглой или щипок пинцетом. Обычно они не реагируют на термические и болевые стимулы, если не были предварительно сенситизированы. Полимодальные С-ноцицепторы реагируют на болевые стимулы разного вида - механические, термические и химические.

Повышение чувствительности афферентных волокон ноцицепторов называется их сенситизацией. Как правило, сенситизация наступает после ответа рецепторов на повреждающий стимул. Сенситизированные ноцицепторы интенсивнее реагируют на повторный стимул и вызывают более сильную боль в ответ на стимул той же интенсивности в результате снижения болевого порога. Ноцицепторы способны генерировать фоновый разряд,

что сопровождается появлением спонтанной боли. К сенситизации приводят повреждение или воспаление тканей вблизи от болевых нервных окончаний, которое сопровождается высвобождением тканевых (гистамин, серотонин, простагландины, лейкотриены, ионы К + и пр.) альгогенов и действием циркулирующих медиаторов отека и воспаления (брадикинин, каллидин) (см. рис. 3.2). При активации ноцицептора из немиелинизированных С- афферентов могут высвобождаться регуляторные пептиды (субстанция Р, нейрокинин А, белок, кодируемый геном кальцитонина) (рис. 3.3). Образующийся при этом нервный импульс, помимо ортодромного, может иметь и антидромное распространение (аксон-рефлекс), в результате чего в ткани высвобождаются регуляторные нейропептиды, увеличивающие тканевую проницаемость и способствующие повышению локальной концентрации альгогенов. Эти пептиды вызывают расширение сосудов и повышение

Рис. 3.3. Механизм сенситизации нервных ноцицептивных окончаний. (А). 1 - нервное окончание; 2 - сенситизация; 3 - синтез брадикинина; 4 - взаимодействие с γ-глобулинами крови; 5 - выход протеолитических ферментов; 6 - повреждение. Гибель клетки.

Схема аксон-рефлекса. (Б). 7 - ноцицептивное афферентное волокно (группа IV); 8 - кожа; 9 - нервный импульс; 10 - нервное окончание; 11 - вещество; 12 - кровеносный сосуд; 13 - вазодилатация, усиление кровотока, увеличение проницаемости

проницаемости капилляров, таким образом усиливая действие других веществ, которые выходят из поврежденных клеток, а также из тромбоцитов, тучных клеток и лейкоцитов, мигрирующих в патологический очаг. Развивающееся в итоге воспаление сопровождается покраснением и повышением температуры вследствие усиленного кровотока, отеком, болью и повышенной чувствительностью, обусловленной сенситизацией ноцицепторов.

Рецепторы мышц, суставов и внутренних органов. Ноцицепторы реагируют при надавливании на мышцу, при высвобождении некоторых метаболитов, особенно во время ишемии. Ноцицепторы мышц иннервируются аксонами среднего диаметра и тонкими миелинизированными аксонами (группы II и III) или немиелинизированными афферентами (группа IV). Рецепторы еще одной группы, снабжаемые тонкими афферентными волокнами, классифицируются как эргорецепторы, поскольку они создают ощущение работы мышц.

Скелетные мышцы содержат рецепторы нескольких типов (механорецепторы, ноцицепторы, реже термо- и хеморецепторы). Наиболее важную роль играют рецепторы растяжения мышц, к которым относятся мышечные веретена и сухожильные тельца Гольджи-Маццони. Эти рецепторы необходимы для восприятия позы тела (проприоцепции). Кроме того, они играют важную роль в регуляции движений.

Мышечные веретена присутствуют в большинстве скелетных мышц, особенно в большом количестве в мышцах, требующих тонкой регуляции движений (например, в мелких мышцах кисти), и в крупных мышцах, содержащих медленные фазические волокна (волокна типа I). Диаметр мышечного веретена равен примерно 100 мкм, длина - до 10 мм. Мышечное веретено состоит из пучка модифицированных мышечных волокон, иннервируемых сенсорными и двигательными аксонами (рис. 3.4). Зона иннервации мышечного веретена заключена в соединительнотканную капсулу. Мышечное веретено свободно располагается в мышце, ориентируясь параллельно мышечным волокнам. Его дистальный конец прикреплен к соединительнотканной сети внутри мышцы - эндомизию.

Мышечное веретено содержит модифицированные мышечные волокна, называемые интрафузальными, в отличие от обычных - экстрафузальных. Интрафузальные волокна гораздо тоньше, чем экстрафузальные, и слишком слабы, чтобы участвовать в сокращении мышцы. Различают два типа интрафузальных мышечных волокон: с ядерной сумкой и с ядерной цепочкой (рис. 3.5). Волокна с ядерной сумкой крупнее, чем волокна с ядерной цепочкой, и их ядра плотно упакованы в средней части волокна, тогда как в волокнах с ядерной цепочкой все ядра расположены в один ряд.

Рис. 3.4. Схема мышечного веретена.

1 - сухожильный орган Гольджи; 2 - капсула; 3 - соединительная капсула; 4 - мышечное веретено; 5 - первичное чувствительное окончание (волокна Iа типа); 6 - вторичное чувствительное окончание (волокна

II типа); 7 - 7-эфферентное двигательное волокно; 8 - α-эфферентное двигательное волокно к экстрафузальным мышечным волокнам; 9 - экстрафузальные мышечные волокна; 10 - интрафузальные мышечные волокна; 11 - чувствительное волокно; 12 - сухожилие

Сенсорная иннервация мышечных веретен осуществляется одним афферентным аксоном группы Ia и несколькими афферентными аксонами группы II (см. рис. 3.5). Афференты Ia являются сенсорными аксонами наибольшего диаметра со скоростью проведения от 72 до 120 м/с; они образуют первичное окончание, спирально обвивая каждое интрафузальное волокно. Первичные окончания располагаются на интрафузальных волокнах обоих типов (с ядерной сумкой и с ядерной цепочкой), что важно для деятельности этих рецепторов. Аксоны группы II имеют промежуточный диаметр и проводят импульсы со скоростью от 36 до 72 м/с; они образуют вторичные окончания только на волокнах с ядерной цепочкой. Двигательную иннервацию мышечных веретен обеспечивают два типа γ-эфферентных аксонов (см. рис. 3.5). Динамические 7-эфференты оканчиваются на каждом волокне с ядерной сумкой, статические 7-эфференты - на волокнах с ядерной цепочкой.

Мышечное веретено реагирует на растяжение мышцы. Сокращение экстрафузальных мышечных волокон заставляет мышечное веретено укорачиваться, поскольку оно лежит параллельно экстрафузальным волокнам. Активность афферентов мышечных веретен зависит от механического растяжения афферентных окончаний на интрафузальных волокнах. При сокращении экстрафузальных волокон мышечное волокно укорачивается, расстояние между витками афферентного нервного окончания уменьшается и частота разряда в афферентном аксоне падает. Нао-

Рис. 3.5. Типы интрафузальных мышечных волокон.

1 - Динамическое 7-эфферентное волокно; 2 - статическое 7-эфферент- ное волокно; 3 - афферент группы Iа; 4 - афферент групп II; 5 - пластинчатое 7-окончание; 6 - интрафузальное мышечное волокно с ядерной сумкой; 7 - интрафузальное мышечное волокно с ядерной цепочкой; 8 - стелющееся 7-окончание; 9 - первичное окончание; 10 - вторичное окончание

борот, когда вся мышца подвергается растяжению, мышечное веретено тоже удлиняется (так как его концы прикреплены к соединительнотканной сети внутри мышцы) и растягивание афферентного окончания повышает частоту его импульсного разряда. Такая реакция называется статическим ответом афферентов мышечного веретена. Первичные и вторичные афферентные окончания отвечают на растяжение по-разному. Первичные окончания чувствительны и к степени растяжения, и к его скорости, а вторичные окончания реагируют преимущественно на величину растяжения. Эти различия определяют активность окончаний двух типов. Частота разряда первичного окончания достигает максимума во время растяжения мышцы, а при расслаблении растянутой мышцы разряд прекращается. Реакция такого типа называется динамическим ответом афферентных аксонов группы Iа. Постукивание по мышце (либо по ее сухожилию) или синусоидальное растяжение более эффективно вызывает разряд в первичном афференте, чем во вторичном.

В скелетных мышцах есть еще один тип рецепторов растяжения - сухожильные тельца Гольджи-Маццони, образованные толстыми миелиновыми волокнами, «намотанными» вокруг групп коллагеновых сухожильных волокон, окруженных соединительнотканной капсулой (афференты группы Ib). Рецептор имеет диаметр около 100 мкм и длину примерно 1 мм, скорость проведения импульса такая же, как и у афферентов группы Iа. Тельца Гольджи-Маццони соединены с мышцей последовательно, в отличие от мышечных веретен, расположенных параллельно экстрафузальным волокнам, что позволяет им активироваться как при сокращении, так и при растяжении мышцы. Сокращение мышцы - более эффективный раздражитель, чем растяжение, поскольку стимулом для рецептора является сила, развиваемая сухожилием, в

котором он находится. Тельца Гольджи-Маццони информируют о развиваемой силе мышечного сокращения, а мышечное веретено - о длине мышцы и скорости ее изменения.

Ткани суставов снабжены рецепторами, медленно и быстро адаптирующимися механорецепторами и ноцицепторами. Быстро адаптирующиеся механорецепторы - тельца Пачини - отвечают на кратковременное механическое раздражение, в том числе вибрацию. Медленно адаптирующиеся рецепторы - тельца Руффини - реагируют на смещения элементов суставов в крайние положения. Они сигнализируют о давлении на сустав или о его вращении. Механорецепторы суставов иннервируются афферентами среднего диаметра (группа II).

Суставные ноцицепторы активируются при чрезмерном разгибании или сгибании в суставе, но остаются неактивными при движениях в физиологическом объеме. Если вследствие воспаления сустава ноцицепторы сенситизировались, они реагируют на слабые движения или незначительное давление, которые в нормальных условиях не вызывают их ответа. Ноцицепторы суставов иннервируются тонкими миелинизированными (группа III) или немиелинизированными (группа IV) первичными афферентами.

Во внутренних органах относительно немного рецепторов. Есть висцеральные рецепторы (интероцепторы), которые участвуют в обычных рефлекторных актах, не вызывая сенсорного восприятия. Некоторые висцеральные механорецепторы опосредуют чувство наполнения органа, а висцеральные ноцицепторы сигнализируют о висцеральной боли. В брыжейке и в оболочке поджелудочной железы присутствуют тельца Пачини, подающие сигналы о кратковременных механических стимулах. В некоторых внутренних органах имеются специфичные ноцицепторы. Вероятно, некоторые висцеральные рецепторы включаются только при сенситизации, обусловленной повреждением ткани.

Волокна, исходящие из нервно-мышечных веретен и имеющие толстую оболочку, занимают самую медиальную часть заднего (чувствительного) корешка. Среднюю часть корешка занимают волокна, исходящие из инкапсулированных рецепторов. Наиболее латерально расположены мало миелинизированные волокна, проводящие болевые и температурные импульсы. Только некоторые импульсы, приходящие из мышц, суставов, фасций и других тканей, достигают уровня коры большого мозга и подвергаются осознанному анализу; большинство импульсов участвует в реализации автоматического контроля двигательной активности.

Проходя в спинной мозг через задние корешки, отдельные волокна разделяются на многочисленные коллатерали, которые обеспечивают синаптические связи с другими нейронами спинного мозга. Все афферентные волокна при прохождении через задние корешки лишаются миелинового покрытия и идут в различных трактах в зависимости от их чувствительной модальности.

Наиболее распространена следующая классификация чувствительности:

Поверхностная (экстероцептивная) - болевая, температурная и тактильная чувствительность;

Глубокая (проприоцептивная) - мышечно-суставная, вибрационная чувствительность, чувство давления, массы тела, определение направления движения кожной складки (кинестезия);

Сложные формы чувствительности: чувство локализации укола, прикосновения, узнавание написанных на коже знаков и букв (двухмерно-пространственное чувство), различение уколов, наносимых одновременно на близком расстоянии циркулем Вебера (дискриминационная чувствительность), стереогноз;

Ощущение, обусловленное раздражением рецепторов внутренних органов (интероцептивная чувствительность).

С точки зрения филогенетического развития различают протопатическую и эпикритическую чувствительность. Протопатическая чувствительность более древняя, у нее ограниченные возможности дифференциации раздражений по их модальности, интенсивности и локализации. Эпикритическая чувствительность - филогенетически новый вид, обеспечивающий возможность количественной и качественной оценки раздражений по модальности, интенсивности, локализации.

Экстероцептивными являются ощущения, формирующиеся в чувствительных образованиях кожи или слизистых оболочек в ответ на внешние воздействия или изменения окружающей среды. Их также называют поверхностными, или кожными, и исходящими из слизистых оболочек видами чувствительности. Существуют три разновидности экстероцептивной чувствительности: болевая, температурная (холодовая и тепловая) и тактильная (ощущение легкого прикосновения).

Проприоцептивная чувствительность исходит из глубоких тканей: мышц, связок, сухожилий, суставов.

Термин «сложная чувствительность» применяется для описания тех вариантов чувствительности, осуществление которых требует присоединения кортикального компонента для достижения чувства окончательного восприятия. При этом ведущей является функция восприятия

и различения по сравнению с простым ощущением в ответ на стимуляцию первичных чувствительных окончаний. Способность к восприятию и пониманию формы и характера предметов путем прикосновения и их ощупывания называется стереогнозом.

Отдельным видам чувствительности соответствуют различные проводящие пути (рис. 3.6).

Пути проведения поверхностной чувствительности Первым нейроном, проводящим импульсы болевой и температурной чувствительности, являются псевдоуниполярные нейроны спинномозговых узлов (рис. 3.7), периферические ветви которых (дендриты) представляют собой тонкие миелиновые и безмиелиновые волокна, направляющиеся к рецепторам соответствующего участка кожи (дерматому). Центральные ветви этих клеток (аксоны) входят в спинной мозг через латеральную зону задних корешков. В спинном мозге они разделяются на короткие восходящие и нисходящие коллатерали, которые через 1-2 сегмента образуют синаптические контакты с интернейронами желатинозной

Рис. 3.6. Рецепторы нервных волокон заднего корешка спинного мозга. 1, 2 - большие ганглиозные клетки задних корешков, аксоны которых идут к задним канатикам, а афферентные волокна начинаются от пачиниевых телец и мышечных веретен; 3, 4 - клетки задних корешков, аксоны которых заканчиваются на клетках задних рогов спинного мозга, дающих начало спинно-таламическому и спинно-мозжечковому путям; 5 - клетки, аксоны которых заканчиваются на нейронах задних рогов спинного мозга, дающих начало переднему спинно-таламическому пути; 6 - тонкие волокна болевой чувствительности, заканчивающиеся в студенистом веществе, откуда берут начало волокна спинноталамического пути: I - медиальная часть; II - латеральная часть

субстанции. Сложно организованные клеточные группы спинного мозга обеспечивают первичный анализ сенсорной информации, модуляцию сигналов и их проведение к вышележащим отделам нервной системы.

В задних рогах расположены тела вторых нейронов, восходящие аксоны которых, направляясь косо вверх, через переднюю серую спайку переходят на противоположную сторону спинного. Располагаясь в блоковых столбах, они формируют латеральный спинно-таламический путь. Волокна, идущие в его составе, имеют соматотопическое распространение: волокна от нижних сегментов спинного мозга (обеспечивают иннервацию ног, нижних отделов туловища) расположены более латерально, волокна от верхних сегментов - более медиально (эксцентрическое расположение длинных проводников).

Латеральный спинно-таламический путь оканчивается в вентролатеральном ядре таламуса (третий нейрон). Аксоны клеток этого ядра направляются через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый

Рис. 3.7. Проводящие пути чувствительности (схема).

A - пути поверхностной чувствительности: 1 - рецептор; 2 - спинномозговой (чувствительный) узел (первый нейрон); 3 - зона Лиссауэра; 4 - задний рог; 5 - боковой канатик; 6 - латеральный спинно-таламический путь (второй нейрон). 7 - медиальная петля; 8 - таламус; 9 - третий нейрон; 10 - кора большого мозга; Б - пути глубокой чувствительности: 1 - рецептор; 2 - спинномозговой (чувствительный) узел (первый нейрон); 3 - задний канатик; 4 - передний спинно-таламический путь (второй нейрон тактильной чувствительности); 5 - внутренние дугообразные волокна; 6 - тонкое и клиновидное ядра (второй нейрон глубокой чувствительности); 7 - медиальная петля; 8 - таламус; 9 - третий нейрон; 10 - кора большого мозга

венец к коре постцентральной извилины (поля 1, 2 и 3). В постцентральной извилине имеется соматотопическое распределение, аналогичное наблюдающемуся в прецентральной извилине: в верхних отделах извилины находятся корковые центры чувствительности для нижней конечности, в средних отделах - для туловища и верхних конечностей, в нижних отделах - для лица и головы. Части тела, обладающие более тонкой способностью к дифференциации сенсорных стимулов, имеют большее представительство в постцентральной извилине («перевернутый вниз головой человек с непропорциональными по размеру частями тела»; рис. 3.8). Ход волокон, проводящих болевую чувствительность от внутренних органов, такой же, как и волокон соматической болевой чувствительности.

Осуществляет проведение передний спинно-таламический путь. Первым нейроном путей тактильной чувствительности также являются клет-

Рис. 3.8. Представительство чувствительных функций в задней центральной извилине (схема).

1 - глотка; 2 - язык; 3 - зубы, десны, челюсть; 4 - нижняя губа; 5 - верхняя губа; 6 - лицо; 7 - нос; 8 - глаза; 9 - I палец кисти; 10 - II палец кисти; 11 - III и IV пальцы кисти; 12 - V палец кисти; 13 - кисть; 14 - запястье; 15 - предплечье; 16 - локоть; 17 - плечо; 18 - голова; 19 - шея; 20 - туловище; 21 - бедро; 22 - голень; 23 - стопа; 24 - пальцы стопы; 25 - половые органы

ки спинномозгового узла. Их умеренно толстые миелинизированные периферические волокна оканчиваются в соответствующих дерматомах, а аксоны через задний корешок вступают в задний рог спинного мозга, где переключаются на второй нейрон. Параллельно волокнам, проводящим болевую и температурную чувствительность, через белую спайку они переходят на противоположную сторону, но в отличие от них к таламусу поднимаются в составе переднего спинноталамического пути, проходящего в переднем канатике. Объединяясь в стволе мозга с латеральным спинноталамическим путем в медиальную петлю, также заканчивается в вентролатеральном ядре таламуса (третий нейрон). Его аксоны через внутреннюю капсулу с лучистый венец проводят импульсы в постцентральную извилину.

Пути проведения глубокой чувствительности Проприоцептивные импульсы исходят из рецепторов мышц, сухожилий, фасций, капсул суставов, глубокой соединительной ткани и кожи (см. рис. 3.7) и проводятся в спинной мозг по отросткам псевдоуниполярных нейронов спинномозговых узлов (первый нейрон). Отдав коллатерали к нейронам задних и передних рогов серого вещества, основная часть аксонов первого нейрона входит в задний канатик. Часть аксонов идет вниз, другие - вверх в составе медиального тонкого пучка (Голля) и латерального клиновидного пучка (Бурдаха) и оканчиваются в собственных ядрах: тонком и клиновидном, расположенных на дорсальной стороне покрышки нижней части продолговатого мозга (второй нейрон).

Волокна, поднимающиеся в составе задних канатиков, расположены в соматотопическом порядке. Те из них, которые проводят импульсы от области промежности, ног, нижней половины туловища, идут в тонком пучке, прилежащем к задней срединной борозде. Другие, проводящие импульсы от груди, рук и шеи, проходят в составе клиновидного пучка, причем волокна от шеи расположены наиболее латерально. Аксоны вторых нейронов, поднимаясь к таламусу, формируют бульботаламический путь. Он проходит сначала кпереди над перекрестом пирамидных путей, затем в составе медиальной петли переходит на противоположную сторону и поднимается кзади от пирамид и медиально от нижних олив через продолговатый мозг, мост и средний мозг к вентролатеральному ядру таламуса, где лежат третьи нейроны. Их аксоны нервных клеток этого ядра образуют таламокортикальный путь, который проходит через заднюю треть задней ножки внутренней капсулы и лучистый венец белого вещества головного мозга и оканчивается в

постцентральной извилине (поля 1, 2, 3) и верхней теменной дольке (поля 5 и 7). Соматотопическая организация сохраняется на протяжении всего хода волокон к таламусу и коре (см. рис. 3.8).

Не все афферентные импульсы передаются таламусом в чувствительную область коры - часть из них оканчивается в двигательной области коры в прецентральной извилине. Моторные и сенсорные кортикальные поля до определенной степени перекрываются, поэтому можно говорить о центральных извилинах как о сенсомоторной области. Чувствительные сигналы здесь могут быть немедленно преобразованы в двигательные реакции, что обеспечивает существование сенсомоторных кругов обратной связи. Пирамидные волокна этих коротких кругов обычно оканчиваются прямо на клетках передних рогов спинного мозга без вставочных нейронов.

Поступившие в ЦНС афферентные импульсы распространяются прежде всего по специфическим для данной сенсорной модальности проекционным путям в корковые отделы анализатора. Вместе с тем на уровне среднего мозга от волокон специфических сенсорных путей отходят коллатерали, по которым возбуждение иррадиирует в ретикулярную формацию, неспецифические ядра таламуса и гипоталамуса, структуры лимбической системы и мозжечок. Мощный поток импульсов от мышц, сухожилий, суставов и глубоких тканей идет к мозжечку по спинно-мозжечковым путям. В заднем роге спинного мозга расположены клетки, дающие начало восходящим спинно-покрышечному, спинно-ретикулярному, спинооливному, спинопреддверному путям. Тем самым обеспечивается возможность регуляции высшими отделами ЦНС состояния рецепторной и проводниковой части анализатора. Это позволяет организму из многих раздражителей активно отбирать наиболее значимую в данный момент информацию.

Методика исследования чувствительности

Для выявления сенсорных феноменов, определения их характера и выраженности необходимо выяснить, беспокоят ли пациента боли, имеется ли утрата чувствительности, есть ли ощущение онемения в какой-либо части тела, испытывает ли он ощущение жжения, давления, растяжения, пощипывания, «ползания мурашек» и др. Как правило, исследование чувствительной сферы рекомендуется проводить в начале обследования. Это простое, на первый взгляд, исследование нужно осуществлять осторожно и тщательно. Следует избегать подсказок в описании ощущений,

их интенсивности, эмоциональной окраски. Оценка результатов основывается на субъективных ответах больного, но часто объективные симптомы (вздрагивание больного, болевая гримаса, отдергивание конечности) помогают уточнить зону изменений чувствительности. Для подтверждения результатов чувствительность необходимо исследовать дважды.

Если больной не отмечает расстройств чувствительности, врач может проверить чувствительность в соответствии с зонами невральной и сегментарной иннервации на коже лица, тела, конечностей. При обнаружении нарушений чувствительности нужно провести тщательное обследование для определения их характера и уточнения границ. Выявленные изменения отмечаются карандашом на коже больного и обозначаются на схеме.

Исследование поверхностной чувствительности. Для проверки болевой чувствительности пользуются обычной иглой, глаза больного при исследовании должны быть закрыты. Покалывание следует производить то острием, то головкой иглы, чтобы обследуемый определил характер раздражителя («остро» или «тупо»), и двигаться от зон с меньшей чувствительностью к зонам с большей. Если уколы наносить слишком близко и часто, возможна суммация ощущений; если проведение замедлено, ответ больного будет соответствовать предыдущему раздражению.

Температурная чувствительность проверяется с помощью пробирок с холодной (5-10 °С) и горячей (40-45 °С) водой. Больного просят отвечать «горячо» или «холодно». Обе разновидности температурных ощущений выпадают одновременно, хотя иногда одна может быть частично сохранена. (Обычно область нарушений тепловой чувствительности шире, чем холодовой.)

Для оценки тактильной чувствительности к коже прикасаются кисточкой, клочком ваты, пером, кончиками пальцев. Тактильная чувствительность оценивается вместе с болевой (прикосновение попеременно острием и головкой иглы). Раздражение следует наносить легко, не производя давления на подкожные ткани.

Исследование глубокой чувствительности. Для исследования суставномышечного чувства полностью расслабленный палец пациента исследующий должен охватить с боковых поверхностей с минимальным давлением и пассивно двигать его (рис. 3.9). Исследуемый палец должен быть отделен от других пальцев. Больному при этом не разрешается производить какие-либо активные движения пальцами. Если чувство движения или положения в пальцах утрачено, нужно исследовать более проксимальные части тела. В норме обследуемый должен определить движение в межфаланговых суставах с размахом в 1-2°. Сначала нарушается рас-

Рис. 3.9. Исследование мышечно-суставного чувства.

1 - пальцы правой руки исследующего; 2 - пальцы левой руки исследующего, фиксирующие межфаланговый сустав больного

познавание положения пальцев, затем утрачивается ощущение движения. В дальнейшем эти ощущения могут быть утрачены во всей конечности.

Мышечно-суставное чувство можно проверить и другим приемом: руке или пальцам больного исследующий придает определенное положение, причем глаза больного должны быть закрыты; затем больного просят описать положение руки или имитировать это положение другой рукой. Следующий прием: руки вытянуты вперед; при нарушении мышечно-суставного чувства пораженная рука совершает волнообразные движения, падает или не доводится до уровня другой руки. Для выявления сенсорной атаксии проводят пальценосовую и пяточно-коленную пробы, пробу Ромберга, оценивают походку.

Вибрационная чувствительность проверяется с помощью камертона (128 или 256 Гц), установленного на костном выступе. Обращают внимание на интенсивность и длительность ощущения вибрации. Камертон приводят в состояние максимальной вибрации и устанавливают на первом пальце либо на медиальной или латеральной лодыжке и держат, пока больной ощущает вибрацию. Затем камертон следует установить на запястье, грудину или ключицу и уточнить, ощущает ли больной вибрацию. Можно также сравнить ощущение вибрации больного и исследующего.

Для исследования чувства давления нажимают на подкожные ткани: мышцы, сухожилия, нервные стволы. Можно пользоваться тупым предметом, а также сжимать ткани между пальцами. Уточняют восприятие давления и его локализацию. Для количественной оценки используют эстезиометр, в котором дифференцировка локального давления определяется в граммах. Для выявления чувства массы больному предлагают определить разницу в массе двух одинаковых по форме и величине предметов, положенных на ладони. Исследование кинестетической чувствительности (определение направления кожной складки): больной должен с закрытыми глазами определить, в каком направлении исследующий двигает кожную складку на туловище, руке, ноге - вверх или вниз.

Исследование сложной чувствительности. Чувство локализации уколов и прикосновения к коже определяют у больного с закрытыми глазами. Дискриминационную чувствительность (способность различать два наносимых одновременно раздражения кожи) исследуют циркулем Вебера или калиброванным двухмерным эстезиометром. Больной с закрытыми глазами должен определить минимальное расстояние между двумя точками воздействия. Это расстояние разное на разных частях тела: 1 мм на кончике языка, 2-4 мм на ладонной поверхности кончиков пальцев, 4-6 мм на тыльной поверхности пальцев, 8-12 мм на ладони, 20-30 мм на тыльной стороне кисти. Большее расстояние наблюдается на предплечье, плече, теле, голени и бедре.

Двумерно-пространственное чувство - узнавание знаков, написанных на коже. Обследуемый с закрытыми глазами должен определить буквы и цифры, которые исследующий пишет на коже. Стереогноз - узнавание предмета на ощупь. Больной с закрытыми глазами ощупывает положенный в руку предмет и определяет его форму, величину, консистенцию.

Расстройства чувствительности

Болевое ощущение является наиболее частым симптомом заболевания и причиной обращения к врачу. Боль при заболеваниях внутренних органов возникает вследствие нарушения кровотока, спазма гладкой мускулатуры, растяжения стенок полых органов, воспалительных изменений в тканях. Поражение вещества мозга не сопровождается болью, она возникает при раздражении оболочек, внутричерепных сосудов.

Боли могут возникать в связи с раздражением чувствительных корешков и нервных стволов, нередко они бывают проекционными, т.е. ощущаются не только в месте раздражения, но и дистальнее - в области, иннервируемой этими нервами и корешками. К проекционным также относятся фантомные боли в отсутствующих сегментах конечностей после ампутации, центральные боли, особенно мучительные при поражении таламуса. Боли могут быть иррадиирующими, т.е. распространяющимися с одной из ветвей нерва на другие, непосредственно не вовлеченные в патологический процесс.

Боль может проявляться в зоне сегментарной иннервации или в отдаленном участке; в зоне, непосредственно не связанной с патологическим очагом (отраженные боли). Болевая реперкуссия реализуется при участии клеток спинномозговых узлов, серого вещества спинного мозга и мозгового ствола, вегетативной нервной системы. Реперкуссия

проявляется вегетативными, чувствительными, двигательными, трофическими и другими феноменами. Отраженные болевые зоны Захарьи- на-Геда возникают при иррадиации раздражения в соответствующую зону на коже при заболеваниях внутренних органов. Зоны отраженных болей: сердце соответствует сегментам С III -С IV и Th I -Th VI , желудок - С III -С IV и Th VI -Th IX , кишечник - Th IX -Th XII , печень и желчный пузырь - Th VII - Th IX , почка и мочеточник - Th XI -S I , мочевой пузырь - Th XI -S IV , матка - Th IX -S IV .

При невралгических болях и невритах можно обнаружить болезненность мышц и нервных стволов при их пальпации и растяжении. Пальпацию производят там, где нервы расположены близко к костям или поверхности (болевые точки). Tаковы болевые точки затылочного нерва книзу от затылочных бугров; надключичная, соответствующая плечевому сплетению, а также токи Вале по ходу седалищного нерва. Боль может возникнуть при растяжении нерва или корешка (так называемые симптомы натяжения нервных стволов при корешковом типе поражения). Симптом Ласега характерен для поражения седалищного нерва: у лежащего на спине обследуемого разогнутую в коленном суставе ногу поднимают кверху в тазобедренном суставе (первая фаза натяжения нерва болевая), затем сгибают голень (вторая фаза - исчезновение боли вследствие прекращения натяжения нерва). Симптом Мацкевича (рис. 3.10) возникает при поражении бедренного нерва: максимальное сгибание голени у больного, лежащего на животе, вызывает боль на передней поверхности бедра. При поражении этого нерва определяется и симптом Вассермана (рис. 3.11): если больному, лежащему на животе, разгибают ногу в тазобедренном суставе, то возникает боль на передней поверхности бедра.

Нарушения чувствительности включают в себя гипестезию - снижение чувствительности, анестезию - отсутствие чувствительности (аналгезия - потеря болевой чувствительности), дизестезию - извращение восприятия раздражения (тактильное или тепловое раздражение ощущается как болевое и т.д.), топанестезию - отсутствие чувства локализации, термоанестезию - отсутствие температурной чувствительности, астереогноз - нарушение пространственного чувства (стереогноза), гиперестезию или гипералгезию - повышение чувствительности при нормальной интенсивности раздражителя, гиперпатию - повышение порога возбудимости (легкие раздражения не воспринимаются, при более интенсивных возникают чрезмерные, стойкие болезненные ощущения), парестезии - ощущение ползания мурашек, зуда, холода, жжения, онемения и др., возникающие спонтанно или вследствие раздражения

Рис. 3.10. Симптом Мацкевича

Рис. 3.11. Симптом Вассермана

нервных стволов без раздражения рецепторного аппарата, каузалгию - мучительные ощущения жжения на фоне интенсивных болей при неполном перерыве некоторых крупных нервных стволов, полиэстезию - восприятие одиночного раздражения как множественного, аллоэстезию - восприятие ощущения на отдалении от нанесенного раздражения; аллохейрию - ощущение раздражения в симметричном участке на противоположной стороне, фантомные боли - ощущение отсутствующей части конечности, боли в ней.

Топическая диагностика нарушений чувствительности. Синдромы нарушений чувствительности различаются в зависимости от локализации патологического процесса (рис. 3.12). Поражение периферических нервов обусловливает невральный (невритический) тип расстройства чувствительности (рис. 3.13) - боль, гипестезию или анестезию (нарушаются все виды чувствительности), болевые точки в зоне иннервации, симптомы натяжения нервных стволов. Выявляемая при повреждении данного нерва зона гипестезии обычно меньше, чем анатомическая зона его иннервации, вследствие перекрытия соседними нервами. Нервы лица и туловища обычно имеют область перекрытия по средней линии (буль-

шую на туловище, чем на лице), поэтому анестезия обычно ограничена областью, не пересекающей средней линии. Отмечаются боли в области пораженного нерва (гиперпатия, гипералгезия). Боль усиливается при надавливании на нервный ствол, точки его выхода на поверхности тканей. Одновременное поражение многих периферических нервов (полинейропатический тип) проявляется болями, парестезиями, гипоили анестезией в дистальных отделах конечностей (онемение по типу «носков» и «перчаток»).

Плексалгический тип (при поражении сплетения) проявляется болью, симптомами натяжения нервов, идущих из сплетения, нарушениями чувствительности в соответствующей зоне иннервации. Обычно при этом имеются и двигательные расстройства.

Радикулярный тип (при поражении задних корешков) - парестезии, боль, нарушения всех видов чувствительности в соответствующих зонах

Рис. 3.12. Чувствительные нарушения при различных уровнях поражения нервной системы (схема). 1 - полиневритический тип; 2 - поражение шейного корешка (C VI); 3 - начальные проявления интрамедуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (Th IV -Th IX); 4 - выраженные проявления интрамедуллярного поражения грудного отдела спинного мозга (Th IV -Th IX); 5 - полное поражение сегмента Th VII ; 6 - поражение левой половины спинного мозга в шейном отделе (C IV); 7 - поражение левой половины спинного мозга в грудном отделе (Th IV); 8 - поражение конского хвоста; 9 - левостороннее поражение в нижнем отделе мозгового ствола; 10 - правостороннее поражение в верхнем отделе мозгового ствола; 11 - поражение правой теменной доли.

Красным цветом обозначено нарушение всех видов чувствительности, голубым - поверхностной чувствительности, зеленым - глубокой чувствительности

иннервации, симптомы натяжения корешков, болезненность в паравертебральных точках, в области остистых отростков и по ходу проекции нервных стволов. Если поврежденные корешки иннервируют конечности, возможны также гипорефлексия, гипотония и гипотрофии иннервируемых мышц.

Ганглионарный тип (при поражении спинномозгового узла) вызывает боль (часто пароксизмальную), гипестезию или гиперестезию в зоне иннервации нервов, исходящих из пораженного корешка, сопровождается герпетическими высыпаниями в этой области.

Рис. 3.13а.

Передняя поверхность: 1 - глазной нерв (I ветвь тройничного нерва); 2 - верхнечелюстной нерв (II ветвь тройничного нерва); 3 - нижнечелюстной нерв (III ветвь тройничного нерва); 4 - поперечный нерв шеи; 5 - надключичные нервы (латеральные, промежуточные, медиальные); 6 - подмышечный нерв; 7 - медиальный кожный нерв плеча; 8 - задний кожный нерв плеча; 8а - межреберно-плечевой нерв; 9 - медиальный кожный нерв предплечья; 10 - латеральный кожный нерв предплечья; 11 - лучевой нерв; 12 - срединный нерв; 13 - локтевой нерв; 14 - латеральный кожный нерв бедра; 15 - передняя ветвь запирательного нерва; 16 - передние кожные ветви бедренного нерва; 17 - общий малоберцовый нерв; 18 - подкожный нерв (ветвь бедренного нерва); 19 - поверхностный малоберцовый нерв; 20 - глубокий малоберцовый нерв; 21 - бедренно-половой нерв; 22 - подвздошно-паховый нерв; 23 - передняя кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; 24 - передние кожные ветви межреберных нервов; 25 - латеральные кожные ветви межреберных нервов

Симпаталгический тип (при поражении симпатических ганглиев) вызывает каузалгию, резкие иррадиирующие боли, вазомоторно-трофические расстройства в зоне нарушенной иннервации.

При поражении задних рогов и передней белой спайки спинного мозга наблюдаются сегментарные расстройства чувствительности - снижение болевой и температурной чувствительности в соответствующих дерматомах при сохранности глубокой. Дерматомы соответствуют сегментам спинного мозга, что имеет диагностическую значимость в определении уровня его поражения. На рис. 3.14-3.15 представлены границы шейной, грудной, по-

Рис. 3.136. Распределение кожной чувствительности соответственно нервам и сегментам спинного мозга (схема).

Задняя поверхность: 1 - большой затылочный нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - большой ушной нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - подзатылочный нерв; 6 - латеральные надключичные нервы; 7 - медиальные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 8 - латеральные кожные ветви (от задних ветвей грудных нервов); 9 - подмышечный нерв; 9а - межреберноплечевой нерв; 10 - медиальный кожный нерв плеча; 11 - задний кожный нерв плеча; 12 - медиальный кожный нерв предплечья; 13 - задний кожный нерв предплечья; 14 - латеральный кожный нерв предплечья; 15 - лучевой нерв; 16 - срединный нерв; 17 - локтевой нерв; 18 - латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва;

19 - латеральный кожный нерв бедра;

20 - передние кожные ветви бедренного нерва; 21 - запирательный нерв; 22 - задний кожный нерв бедра; 23 - общий малоберцовый нерв; 24 - поверхностный малоберцовый нерв; 25 - подкожный нерв; 26 - икроножный нерв; 27 - латеральный подошвенный нерв; 28 - медиальный подошвенный нерв; 29 - большеберцовый нерв

Рис. 3.14. Сегментарная иннервация кожи головы.

А - зоны сегментарной иннервации головы: 1 - мозговой ствол; 2 - ядро тройничного нерва.

Б - зоны периферической иннервации головы: 1 - большой затылочный нерв; 2 - малый затылочный нерв; 3 - подзатылочный нерв; 4 - поперечный нерв шеи; 5 - большой ушной нерв; 6 - нижнечелюстной нерв (из тройничного нерва); 7 - верхнечелюстной нерв (из тройничного нерва); 8 - глазной нерв

Рис. 3.15. Сегментарная иннервация кожи туловища и конечностей

ясничной и крестцовой сегментарных зон иннервации. Нарушение поверхностных видов чувствительности при сохранных глубоких (или наоборот), свойственное очаговому поражению спинного мозга, обозначается как диссоциированный тип расстройств чувствительности.

При поражении задних канатиков имеется нарушение глубокой чувствительности ниже уровня поражения при сохранности поверхностной чувствительности (диссоциированный тип расстройств чувствительности), при этом наблюдается сенситивная атаксия. Движения становятся несоразмерными, неточными, при выполне-

нии движений включаются мышцы, не имеющие прямого отношения к выполняемому движению. При ходьбе больной чрезмерно разгибает ноги и выбрасывает их вперед, сильно топает («штампующая походка»). При включении зрения атаксия уменьшается. Атаксия в нижних конечностях выявляется при пяточно-коленной пробе, пробе Ромберга.

Поражение половины спинного мозга (синдром Броун-Секара) сопровождается снижением глубокой чувствительности и центральными двигательными расстройствами на стороне поражения и нарушением поверхностной чувствительности на противоположной. При полном поперечном поражении спинного мозга наблюдается проводниковый тип расстройства всех видов чувствительности ниже уровня поражения - параанестезия.

При поражении мозгового ствола возможен альтернирующий тип расстройства чувствительности: снижение поверхностной чувствительности в противоположных очагу конечностях (в результате поражения спинноталамического пути) и сегментарная гипестезия на лице на стороне очага (вследствие поражения ядра тройничного нерва).

Таламический тип расстройства чувствительности (при поражении таламуса) - гемигипестезия в противоположных очагу конечностях на фоне гиперпатии, преобладание расстройств глубокой чувствительности, «таламические» боли (жгучие, периодически усиливающиеся и плохо купируемые анальгетиками). Если поражены чувствительные пути в задней ножке внутренней капсулы, выпадают все виды чувствительности на противоположной половине тела (гемигипестезия или гемианестезия). Как правило, одновременно имеется поражение и других проводящих путей (гемипарез, центральное поражение лицевого и подъязычного нервов, гемианопсия).

Корковый тип расстройства чувствительности (при поражении коры больших полушарий) проявляется парестезиями (покалывание, ползание мурашек, онемение) в половине верхней губы, языка, лица, в руке или ноге на противоположной стороне в зависимости от локализации поражения в постцентральной извилине. Парестезии могут иметь вид фокальных чувствительных эпилептических припадков (парциальные сенсорные припадки). Распознавание объектов при прикосновении (стереогноз) требует включения дополнительных ассоциативных полей коры, локализованных в теменной доле, где информация о размере, форме, физических свойствах (острота, мягкость, твердость, температура и др.) объекта интегрируется и может быть сопоставлена с теми тактильными ощущениями, которые имелись в прошлом. В связи с этим

поражение нижней теменной дольки проявляется астереогнозом, т.е. утратой способности узнавать предметы при прикосновении к ним на противоположной очагу стороне.

Нарушение мышечно-суставной чувствительности означает расстройство координации движений, неловкость при выполнении произвольных движений, гиперметрию. Это может проявляться в виде афферентного пареза, т.е. расстройств двигательных функций, которые обусловлены нарушением мышечно-суставного чувства при сохранной мышечной силе. Синдром афферентного пареза может быть одним из признаков поражения теменной доли.