Оперативные вмешательства у детей отличаются некоторыми особенностями, которые должны учитываться при организации и выполнении операций. Дети , в особенности младшего возраста, переносят значительно хуже взрослых потерю тепла при чревосечении. Во избежание серьезных последствий охлаждения тела во время операции необходимо поддерживать в операционной надлежащую температуру воздуха (22-25°), а если это почему-либо невозможно, следует применять грелки или другие приспособления для обогревания оперируемой девочки. Важно также путем усовершенствования методики и техники операций выполнять их в возможно кратчайший срок. При обработке операционного поля следует помнить, что у маленьких детей можно легко вызвать сильное раздражение и даже ожог нежной кожи при смазывании ее спиртом и йодной настойкой. Поэтому следует ограничиваться однократным смазыванием кожи 5%-ной йодной настойкой.
Дети хуже взрослых переносят и кровопотери . Поэтому необходимо особенно тщательно производить гемостаз и в соответствующих случаях профилактически прибегать к переливанию крови и кровозамещающих жидкостей. Дети тяжелее переносят обширную оперативную травму и вмешательства в брюшной полости. Их ткани тонки и нежны, легко травмируются и более восприимчивы к инфекции, органы малы и легко повреждаются при грубых манипуляциях. Все это обязывает хирурга соблюдать максимальную осторожность в обращении с тканями, а также строжайшую асептику, избегать грубых захватывающих инструментов, игл, толстого шовного материала. В частности, при зашивании чрезвычайно тонкой у маленьких детей брюшины и нежных мышц брюшной стенки не следует затягивать слишком крепко швы. Некоторые хирурги предпочитают тонкий шелк более толстому кетгуту. Однако мы не видим в этом особых преимуществ и пользуемся для зашивания брюшины и мышц кетгутом (за исключением особых случаев). Следует отметить, что ткани в детском возрасте отличаются значительными репаративными способностями. При чревосечении в брюшную полость перед ее закрытием вводится 200 000- 300 000 ЕД антибиотиков (пенициллин, стрептомицин).
Особый интерес представляет вопрос об обезболивании при оперативных вмешательствах у детей. Не касаясь общих вопросов хирургического обезболивания, мы соответственно нашей задаче ограничимся лишь несколькими практическими замечаниями об особенностях применения некоторых методов обезболивания у детей. Почти все авторы признают, что лучшим из существующих методов хирургического обезболивания при операциях у детей является общий эфирный наркоз, который детьми всех возрастов хорошо переносится и при правильном применении дает минимальный процент осложнений. На основании многолетнего опыта мы полностью присоединяемся к этому мнению. Нам неоднократно приходилось давать, например, 2-3-летним детям до 70-80 мл эфира и они без всяких осложнений переносили даже такие, сравнительно значительные для их возраста, дозы этого наркотического вещества. К наиболее существенным недостаткам эфирного наркоза относится, во-первых, вызываемое им чувство удушья, что служит причиной страха и энергичного сопротивления со стороны некоторых детей, а во-вторых, вызываемое им раздражение слизистой оболочки дыхательных путей. Первый недостаток устраняется либо постепенным приучением наркотизируемого ребенка к вдыханию эфира, либо предварительным применением вводного наркоза. Во избежание чрезмерного скопления слизи в дыхательных путях необходимо систематически тщательно удалять ее по ходу наркоза, а главное не применять эфирный наркоз при наличии даже малейших явлений катара дыхательных путей.
Лучшим способом профилактики осложнений при эфирном наркозе является употребление эфира в сочетании с кислородом, для чего используется специальный аппарат (отечественного производства), а при отсутствии такового - обычные приспособления с кислородной подушкой.
Для краткосрочного обезболивания (на несколько минут) или как вводный наркоз с последующим переходом на эфир у детей старшего возраста можно применять хлорэтил, не вызывающий удушья и хорошо переносимый детьми старше 8-10 лет. Однако при этом не следует забывать, что при передозировке хлорэтила, а также у детей раннего возраста он может вызывать асфиксию.
Местная инфильтрационная новокаиновая анестезия, широко применяющаяся при операциях у взрослых, менее пригодна у детей прежде всего потому, что у детей, по понятным причинам, важно выключить сознание оперируемого ребенка. Разумеется, это отнюдь не значит, что у детей вовсе не следует применять местную анестезию. Если она показана (особенно у девочек старшего возраста) и как дополнительный метод обезболивания к общему наркозу, местная инфильтрационная анестезия по общим правилам может с успехом применяться и у детей.
Из неингаляционных методов общего наркоза при оперативных вмешательствах у детей в настоящее время применяются разные производные барбитуровой кислоты (гексенал, пентотал), вводимые внутривенно, внутримышечно и ректально.
Мнения авторов о допустимости широкого применения барбитуратов при операциях у детей расходятся. Так, например, немецкий хирург Khautz отрицательно относится к внутривенному применению их у детей, так как они, по его мнению, легко угнетают дыхательный центр и в допустимых дозах не дают достаточного глубокого обезболивания в молодом возрасте, к тому же требуя венепункции, трудно выполнимой у маленьких детей. Некоторые американские авторы также рекомендуют воздерживаться от внутривенного применения барбитуратов у детей младше 10-12 лет.
Большинство отечественных авторов стоит на другой позиции и считает возможным при соблюдении необходимых предосторожностей более смелое и широкое пользование барбитуратами при операциях у детей. Так, например, Воскобойникова на основании своего опыта предпочитает этот наркоз у детей, причем рекомендует применять его у детей младшего возраста преимущественно внутримышечно, а у детей старшего возраста - внутривенно. М. И. Каган, применив пентоталовый наркоз у 250 детей в возрасте от 1 дня до 15 лет (238 раз внутривенно и 12 раз внутримышечно), считает, что пентотал у детей может применяться так же, как и у взрослых, и может быть поставлен на первое место при выборе общего наркоза.
Мы придерживаемся следующей точки зрения. Так как индивидуальная дозировка барбитуратов в настоящее время все еще представляет большие трудности, а у маленьких детей при незаконченном функциональном развитии коры головного мозга особенно легко может наступить трудно устранимое глубокое угнетение дыхания, вряд ли стоит при гинекологических операциях у детей младшего возраста широко пользоваться ими. У девочек старше 9-10 лет с хорошо выраженными венами при отсутствии противопоказаний и при соблюдении необходимых предосторожностей можно применять внутривенно небольшие количества пентотал-натрия для вводного наркоза с последующим переходом на более безопасный эфирно-кислородный наркоз.
Для внутривенного введения лучше всего пользоваться 2%-ным раствором пентотал-натрия. В течение первой минуты детям старше 9-10 лет вводится приблизительно 4-6 мл раствора, затем, если сон не наступает, после минутного перерыва, продолжают вводить каждую минуту по 1 - 2 мл до наступления сна, после чего переходят на эфирно-кислородный наркоз. При таком способе на вводный наркоз уходит обычно не более 10- 12 мл 2%-ного раствора пентотал-натрия (максимально допустимая доза на всю операцию не должна превышать 50 мл 2%-пого раствора, т. е. не более 1,0 г сухого вещества у старших детей).
При трудности венепункции, особенно у маленьких детей, для вводного наркоза некоторые хирурги применяют пентотал внутримышечно (из расчета примерно 0,5 мл 2%-ного раствора пентотал-натрия на 1 кг веса ребенка, в один прием). Сон, достаточный для начала операции или для начала эфирного наркоза, наступает обычно через 15-30 мин. В этих случаях эфир не вызовет чувства удушья и расходуется в меньших количествах. При любом методе введения барбитуратов полезно одновременно давать вдыхать кислород, во избежание асфиксии.
Из препаратов барбитуровой кислоты в детской хирургической практике употребляют также гексенал (эвипан-натрий), но в несколько- больших дозах (из расчета 1 мл 10%-ного раствора гексенала на каждый год жизни ребенка, но не более 10 мл, т. е. 1,0 г вещества для внутривенного наркоза). Детям старшего возраста за 30-40 мин до наркоза (независимо от того, применяется ли эфир или барбитураты) вводят под кожу пантопон, который дозируется по возрасту из расчета 0,1 мл 1%-ного раствора пантопона на каждый год жизни ребенка, но не более 1,0 мл па одну инъекцию.
А. П. Биезинь рекомендует применять из барбитуратов наименее токсичный тиопентал-натрия в 5%-ном растворе глюкозы или 2%-ный раствор без глюкозы фракционным или фракционно-капельным способом. Для подкожного введения перед операцией автор отдает предпочтение 1%-ному раствору промедола, который менее угнетает дыхательный центр, чем морфин и пантопон. Дозировка промедола: детям до 2 лет 0,001-0,003 г; 3-4 лет-0,005; 5-9 лет-0,0075; 10-14 лет-0,01 г.
Противопоказания к применению барбитуратов у детей в общем такие же, как и у взрослых: заболевания печени, почек, сердца, гипотония, диабет. Особенно опасен внутривенный барбитуровый наркоз у ослабленных детей, а также после больших кровопотерь и при шоковом состоянии. Вот почему при экстренных гинекологических операциях у детей мы считаем особенно рискованным внутривенное применение барбитуровых препаратов, тем более, что в этих случаях больной ребенок не может быть надлежащим образом обследован.
Таким образом, лучшим методом обезболивания при гинекологических операциях у детей следует считать эфирно-кислородный наркоз, который у беспокойных, возбудимых детей можно начинать после предварительного кратковременного применения вводного наркоза хлорэтила или барбитурата (у детей старшего возраста).
Во время операции детям часто приходится делать однократные или повторные переливания крови, которые дети в любом возрасте хорошо переносят и которые производятся по общим правилам. У детей младшего возраста из-за малого диаметра подкожных вен большие трудности нередко представляет венепункция, поэтому иногда лучше применять внутрикостную гемотрансфузию. Детям до 3 лет кровь вводят обычно в количестве 50-100 мл, более старшим до 300-450 мл. В зависимости от обстоятельств и целей гемотрансфузии могут переливаться и большие и меньшие количества, чем указанные ориентировочные дозы. И. Г. Данилюк у детей раннего возраста с успехом применяет внутрикостный метод переливания крови (из расчета 5 мл крови на 1 кг веса ребенка) в наружный надмыщелок бедра шприцем.
В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принципам анестезиологии. Основная задача - защита больного от операционной травмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вмешательств.
Очевидно, что выполнение этой задачи обеспечивается достижением различных компонентов анестезии. Методы и технические приемы, позволяющие осуществить эти принципы, могут различаться, что связано главным образом с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Наиболее четко эта специфика проявляется при анестезии новорожденных и детей раннею возраста.
Особенности анестезии в педиатрической практике реализуются на основании общего принципа - каждому больному своя анестезия Речь, естественно, идет не об особом виде анестезии, анестетика и т.п. Важно правильно определить необходимые компоненты анестезии в каждом конкретном случае. Так, для новорожденных детей не столь важны угнетение сознания и снижение психического восприятия. В то же время особое значение для них имеет обеспечение таких компонентов анестезии, как поддержание адекватного газообмена, гемодинамики, аналгезии, температурного режима. У детей дошкольною и школьного возраста в дополнение к указанному особое внимание следует обратить на щажение психики. Ребенку трудно обьяснить необходимость оперативного вмешательства, и он ни при каких обстоятельствах «не должен присутствовать на собственной операции», т.е. любые операции и манипуляции должны проводиться под общей анестезией (Михельсон В.А., 1985].
Совершенно очевидно, что детский анестезиолог должен хорошо знать анатомо-физиологические особенности ребенка и быть квалифицированным педиатром. Эти знания необходимы для оценки основных жизненно важных функций, их коррекции и поддержания перед операцией, в процессе анестезии и в стадии пробуждения
Если в хирургии взрослых выбор метода обезболивания обусловлен в основном характером оперативного вмешательства и состоянием больного, то в детской хирургии первостепенное значение приобретает возраст ребенка.
Поэтому, прежде чем изложить принципы обезболивания в хирургии детского возраста, мы кратко остановимся на некоторых предпосылках теоретического порядка, непосредственно и практически связанных с особенностями проведения обезболивания у детей.
Новорожденный, который в первые часы и дни жизни приспособляется к внеутробным условиям существования, обладает далеко не зрелыми и неполностью диференцированными структурами центральной и периферической нервной системы, с которыми связана волевая реакция.
А. Г. Иванов-Смоленский в одной из своих последних работ говорит: «Мы знаем, что у новорожденных нервная рецепция физиологических функций совершается без сколько-нибудь существенного участия мозговой коры» Очевидно, именно поэтому у новорожденных нет того полного симптомокомплекса шока, который наблюдается при травматических операциях у взрослых.
Действительно, новорожденные (при обязательном обезболивании) переносят лапаротомию, широкую торакотомию и эзофагопластику (при атрезии пищевода); отдельные авторы рекомендуют производить грыжесечение при диафрагмальной грыже, удаление крупных крестцово-копчиковых тератом. Правда, вопросом первостепенного значения, решающим исход успешно выполненной операции, является создание необходимого режима - температуры и влажности воздуха, содержания в нем кислорода, количества вводимого больному белка, жидкости.
Грудной возраст и первые годы жизни характеризуются бурным ростом и развитием систем и органов ребенка, в первую очередь его центральной нервной системы. Необходимо отметить лабильность психических реакций ребенка, быстроту образования условнорефлекторных связей, непереносимость даже незначительных болевых ощущении, особенно детьми в возрасте до 7-8 лет. Все это снижает силу воздействия на больного такого мощного фактора, каким является слово врача, и ограничивает сферу применения одного из лучших методов обезболивания - местной анестезии.
Высокая интенсивность и лабильность обмена веществ у детей определяют резко индивидуальные реакции на неингаляционные наркотики (гексенал, пентотал, хлоралгидрат), что затрудняет определение точной дозы наркотического вещества.
Узость бронхиального дерева, обильная секреция слизи, возможность компенсации дефицита кислорода только учащением дыхания (одышкой), а не глубиной дыхательных движений, обусловливают частоту возникновения легочных осложнений после ингаляционного наркоза.
Склонность детей в ряде случаев к ларинго- и бронхоспазму грозит, асфиксией при хлорэтиловом наркозе.
Требуется серьезное обследование ребенка и подготовка к обезболиванию (дача адреналина и хлористого кальция при лимфатико-гипопластическом состоянии или облучение рентгеновыми лучами зобной железы при ее увеличении).
Отмеченные особенности выражены тем резче, чем меньше ребенок. Все изложенное весьма затрудняет выбор метода обезболивания у детей и определяет частоту применения тех или иных обезболивающих средств.
Наши данные основаны на изучении 3000 оперативных вмешательств при различных способах обезболивания в клинике детской хирургии (табл. 1). Разработано 500 историй болезни.
|
Таблица 1
|
Из табл. 1 видно, что преобладающим методом обезболивания является эфирный ингаляционный наркоз, второе место занимает местнал анестезия, затем следует ингаляционный наркоз и хлорэтиловое оглушение.
Техника обезболивания не представляет особых отличий. Эфир дают при помощи обычной закрытой маски. При операциях на лице и в полости рта применяют инсуффляцию эфира в носоглотку с помощью катетера, введенного через нос. Местную анестезию проводя, 0,25% раствором новокаина по Вишневскому. Гексенал вводят внутримышечно и внутривенно.
Обезболивание у детей должно удовлетворять следующим основным требованиям: не вносить добавочной интоксикации, щадить психику ребенка и обеспечить спокойное проведение вмешательства (мы имеем в виду неподвижность ребенка) .Выбор метода обезболивания зависит от возраста ребенка, его состояния, характера заболевания или вида порока развития; следует учитывать физическое и психическое развитие ребенка, наличие сопутствующих заболеваний или осложнений, длительность предполагаемой операции.
Необходимо указать, что каждый из этих факторов может в отдельных случаях выступать на первый план и иметь решающее значение.
Одним из лучших методов обезболивания в хирургии взрослых является местная анестезия, однако в детской хирургии она занимает второе место. Местная анестезия показана у новорожденных - в этом случае первостепенное значение имеет возраст; у истощенных, ослабленных детей (например, при пилоростенозе, при гастростомии у больных с ожогом пищевода) определяющим фактором является состояние больного.
В остальных случаях местную анестезию применяют тогда, когда она может быть выполнена настолько совершенно, что ребенок не будет мешать хирургу в выполнении операции. Сюда относятся первичные обработки ран, удаление поверхностно расположенных опухолей, пластика кожи, аппендэктомия - чаще всего у детей старше 10 лет (табл. 2).
|
Таблица 2
|
В последнее время в клинике разрабатывается метод внутривенной и внутрикостной анестезии новокаином под жгутом. Первые наблюдения показали несомненную ценности метода при операциях на конечностях, остеомиэлите, кровавой репозиции переломов, реампутации и ряде ортопедических вмешательств. Следует добавить, что репозиция переломов костей производится, как правило, путем инъекции 2% раствора новокаина в гематому. При переломах крупных трубчатых костей к новокаину добавляют спирт.
Эфирный наркоз занимает первое место при обезболивании детей: обладая низкой токсичностью и способностью выключать сознание ребенка, он обеспечивает спокойное проведение операции хирургом (табл. 3).
Таблица 3
|
Вид операции |
Количество оперативных вмешательств |
|
|
Аппендэктомия |
||
|
Грыжесечение |
||
|
Обработка ожогов |
||
|
Удаление доброкачественных опухолей |
||
|
Лапаротомия |
||
|
Первичная обработка ран |
||
|
Пересадка кожи |
||
|
Ортопедические операции |
||
|
Пороки развития и пр |
||
|
Всего… |
Хлорэтиловое оглушение было применено у 31 больного при следующих заболеваниях: острый остеомиэлит, флегмоны, абсцессы,
панариции. Под эфирным наркозом производят лапаротомии, «рыжесечения, обработку ожогов, удаление опухолей, пластические операции при пороках развития.
Хлорэтиловый наркоз применяют при кратковременных вмешательствах: разрезах при остеомиэлите, флегмонах, панарициях, абсцессах.
Таблица 4
Показанием к неингаляционному наркозу барбитуратами являются операции на лице (при врожденном незаращении верхней губы, незаращения неба, гипертрофии слизистой верхней губы и т. п.). В табл. 4 представлены операции, выполненные под гексеналовым наркозом. Опыт показывает, что у детей трудно добиться полного наркоза неингаляционным путем. Часто наблюдается неглубокий сон, и тогда приходится добавлять эфир. При этом могут быть случаи передозировки, проявляющейся цианозом и иногда кратковременной асфиксией.
Следовательно, стремиться к полному неингаляционному наркозу у детей не следует.
Сравнительная оценка осложнений показывает, что наибольшее число их дает эфирный наркоз, особенно у детей первого полугодия жизни, когда из трех оперированных легочные осложнения наблюдаются у двух, в то время как из оперированных старше 6 месяцев - у одного из 12<66% против 8%).
Барбитураты, особенно при стремлении к глубокому наркозу, даю г нарушение дыхания. Наименьшее число осложнений отмечается при местной анестезии, однако, как мы уже указывали, применение ее весьма ограничено.
Подводя итоги, можно сказать, что до сих пор ведущим методом обезболивания в детской хирургии является наркоз, чаще всего эфирный ингаляционный, а при операциях на лице-неингаляционный, для кратковременных вмешательств - хлорэтиловый наркоз. Местная анестезия применяется по особым показаниям у новорожденных, истощенных и ослабленных детей.
Наши наблюдения показали, что само по себе обезболивание можег явиться серьезной травмой нервной системы ребенка, причем последняя связана как с методом обезболивания, так и с возрастом больного. Исключение в этом отношении составляет неингаляционный наркоз, при котором болезненной является лишь инъекция, которой, впрочем, можно избежать, вводя препарат оральным или ректальным путем.
При эфирном наркозе особенно тяжелые ощущения вызывает запах эфира. Некоторым преимуществом перед эфиром обладает хлорэтил. Не вызывая чувства удушья, он сравнительно быстро выключает сознание больного.
Изучение собственного материала и литературных данных определило пересмотр принципов обезболивания в свете учения И. П. Павлова и переход клиники к комбинированному методу обезболивания. Мы имеем в виду стройную систему подготовки больного и проведения
обезболивания во время операции и в послеоперационном периоде. Следует подчеркнуть, что борьбе с болью как во время, так и после операции клиницисты придают большое значение.
В отделениях имеются специальные инструкции - рабочие схемы дозировки наркотических средств в зависимости от возраста для практического использования.
Каковы звенья этого комбинированного метода?
Детям, которым предстоит операция или которые особо возбудимы, за сутки до операции назначают бром, а на ночь - снотворное, что нормализует реактивность их нервной системы. Подготовка к операции проста: накануне делают гигиеническую ванну, ставят очистительную клизму. Пищу дают не раньше чем за 4 часа до операции. За полчаса до операции производят обязательную инъекцию пантопона и атропина и начинают вводить наркотические средства (барбитураты, в инъекциях или клизме, хлоралгидрат в клизме).
Необходимо остановиться на значении инъекций пантопона и атропина. До сих пор в литературе существуют указания на недопустимость применения наркотиков у детей. Это мнение лишено убедительных оснований. Многолетний опыт применения в клинике пантопона у детей показывает отсутствие всяких токсических явлений. Под влиянием этого препарата количество наркотического вещества, применяемого при обезболивании, сокращается, период возбуждения уменьшается, операция протекает более спокойно. Атропин снижает секрецию бронхиального дерева, улучшает дыхание, предупреждает развитие пневмонии, снижает вероятность ларингеального и бронхиального спазма, ограничивает выделение солей, активизирует дыхательные движения.
Основное обезболивание (ингаляционный наркоз или местную анестезию) начинают, когда ребенок дремлет или спит. Этот момент является наиболее важным в отношении щажения нервной системы и психики ребенка. Руководствуясь показаниями, перед самым вмешательством или во время него производят новокаиновые блокады (паранефральная, вагосимпатическая, футлярная, брыжейки, кишечника и пр.).
В послеоперационном периоде широко и повторно назначают снотворное, пантопон, хлоралгидрат, чтобы избавить больного от излишних страданий.
Обследование детей, начиная с трех-четырехлетнего возраста, показало, что комбинированное обезболивание безусловно разрешает задачу щажения психики.
Выводы
1. Своеобразие обезболивания у детей определяется анатомо-физиологическими особенностями возраста и в первую очередь уровнем развития нервной системы ребенка.
2. Выбор метода обезболивания связан с возрастом ребенка, его состоянием и характером заболевания. Каждый из указанных факторов в отдельных случаях может приобретать первостепенное значение.
3. Основным методом обезболивания является наркоз. Местная анестезия имеет более ограниченное применение.
4. Переход в клинике к комбинированному методу обезболивания наиболее полно разрешает задачу щажения нервной системы ребенка и снижения числа послеоперационных осложнений.
Прочитайте:
|
Организация работы детского хирургического кабинета. Оборудование, инструментарий, документация. Правила стерилизации хирургического инструментария.
Схема базового детского стоматологического учреждения
I. Отделение хирургической стоматологии
§ Операционная
§ Перевязочная
§ Кабинет для лечения детей под наркозом
§ Кабинет хирургической стоматологии
II. Детское отделение стационара
1. Помещение хирургического отделения:
§ Помещения для ожидания – из расчета 1,2 м² на одного больного
§ Предоперационная- площадь не менее 10 м²
§ Операционная с одним стоматологическим креслом – площадь не менее 23 м², на каждое кресло дополнительно 7 м².
§ Стерилизационная – площадь не менее 8 м²
§ Комната временного пребывания больных после операции
Помещение хирургического кабинета стоматологической поликлиники
§ Помещение для ожидания больных
§ Комната с вытяжным шкафом – площадь не менее 10 м² для стерилизации инструмент, приготовление материалов, подготовки персонала
§ Операционная- площадью не менее 14 м², на каждое кресло – дополнительно 7 м².
СТЕРИЛИЗАЦИЯ
| № п/п | Наименование объектов | Режим стерилизации | Применяемое оборудование | ||||
| Давление пара | Время выдержки | ||||||
| Перевязочные материалы, белье операц., хирургические инструменты, детали приборов и аппаратов, соприкасающиеся с раневой поверхностью, приготовленные из корозионностойких металлов, сплавов | ПАРОВОЙ МЕТОД | Паровой стерилизатор, автоклавы ВК – 100 ГК – 100 ГПД – 400, 500 и др. | Стерилизация проводится в стерилизационных коробках или в 2-х слойной мягкой упаковке из бязи или бумаги крафт | ||||
| 2 атм. 132ºС | 20 мин. | ||||||
| Химконтроль: мочевина термоиндикаторная лента на 132 ºС | |||||||
| Резиновые изделия (перчатки, перевязочный материал, шприцы, стеклянная посуда). | 1,1 атм. 120ºС | 45 мин. | - ⁄ ⁄ - | - ⁄ ⁄ - | |||
| Химконтроль: Бензойная кислота, сера элементарная термоиндикаторная лента на 120 ºС | |||||||
| Хирургические и стоматологические инструменты, детали и узлы приборов и аппаратов (соприкасающиеся с раневой поверхностью), в том числе приготовленные из корозионностойких металлов и сплавов | БЕЗВОЗДУШНЫЙ МЕТОД | СС – 200 ШСС – 500 ШСС – 250 ШСС – 100 и др. | Стерилизации подвергаются сухие изделия, стерилизация проводится | ||||
| 180ºС 160ºС | 60 мин. 150 мин. | ||||||
| Химконтроль: Виннокаменная кислота Тиомочевина Термоиндикаторная лента на 180ºС | |||||||
| ХИМИЧЕСКИЙ МЕТОД СТЕРИЛИЗАЦИИ | |||||||
| № п/п | Наименование объектов | Стерилизующий элемент | Режим стерилизации | Условия проведения стерилизации | |||
| Температура, ºС | Время, мин. | ||||||
| Хирургические инструменты из корозионностойких металлов | Н2О2 6% | Не менее | Стерилизацию проводят при полном погружении изделия в раствор на время стерилизационной выдержки, после чего изделия промывают стерильной водой. | ||||
| Изделия из резины, пластмассы, в том числе | Дезоксон 1% раствор | - ⁄ ⁄ - Стерильность сохраняется не более 3-х суток. | |||||
| Изделия из пластмасс, зубные боры | - ⁄ ⁄ - | Стерилизацию проводят при полном погружении, разъемные изделия – в разобранном виде. | |||||
| Изделия из резины на основе натурального каучука, на основе силиконового каучука | - ⁄ ⁄ - | Заполняют полости и каналы изделий (шприцем или пипеткой), удаляя при этом пузырьки воздуха. | |||||
| Изделия из корозионностойкого металла. Из стекла | Нейтральный анолит 0,03% | Емкость плотно закрывают крышкой, по окончании стерилизации изделия стерильным пинцетом вынимают из нейтрального анолита и с соблюдением правил асептики переносят в две емкости со стерильной дистиллированной водой, выдерживая их в каждой по 3 мин. с заполнением каналов изделий. Стерильные изделия помещают в стерильные коробки, выложенные стерильной простыней. | |||||
| Медицинские изделия из металла, стекла, полимеры. | Глутарал 2% | - ⁄ ⁄ - | |||||
Инструменты, применяемые для удаления зубов и выполнения амбулаторных операции у детей.
ВЕРХНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ.
1. Щипцы для резцов и клыков.
2. Щипцы для удаления малых коренных зубов, временных моляров.
3. Щипцы для удаления больших коренных зубов с признаком стороны.
4. Щипцы для удаления корней.
НИЖНЯЯ ЧЕЛЮСТЬ.
1. Щипцы для удаления резцов.
2. Щипцы для удаления клыков и малых коренных зубов, временных моляров.
3. Щипцы для удаления больших коренных зубов, изогнутые по ребру.
4. Глазные, костные кюретажные ложки, элеваторы с признаком стороны, штыковидный элеватор Леклюза, режущий инструмент и т.д.
Медицинская документация, заполняемая при плановой санации и ее анализ.
1. Первичным медицинским документом является санационная карта (форма 267). В ней получает отражение анамнез жизни ребенка, гигиеническое состояние полости рта, а также состояние временных и постоянных зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта, вид прикуса. В процессе санации в карту заносится все проводимые профилактические и лечебные мероприятия и т.д.
2. Ежедневный учет работы врача (форма 39).
3. Паспорт детского учреждения.
4. Вспомогательная бланковая документация (рецепты, направления, заключения, справки и т.д.).
Особенности обезболивания хирургических вмешательств у детей в амбулаторных условиях.
Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области у детей, их влияние на технику всех видов местного обезболивания. Проведение мандибулярной анестезии с учётом возраста ребёнка. Анестезия по Ля Гардье.
Отверстия выхода нервных стволов на верхней челюсти у детей - широкие, открытые, легко повреждаемые иглой при анестезии, что в последствии ведет к невритам и парестезиям. Легко получить кровотечение из сосудисто-нервного пучка. Твердое небо близко расположено к дну глазницы. Костная прослойка в переднем отделе верхней челюсти между небным отростком и носовой полостью очень тонка. В переднем отделе неба, на уровне резцового отверстия клетчатка у детей отсутствует, что делает невозможным подслизистое введение анестетика. Топография большого небного отверстия у детей – вариабильна. Подглазничное отверстие у детей расположено низко, над верхушками корней первого молочного моляра. При проведении проводниковой анестезии у нижнечелюстного отверстия у детей не требуется точного подведения иглы к отверстию, т.к. обилие рыхлой клетчатки обеспечивает хорошую диффузию анестетика к нервным стволам.
Учитывая возрастные особенности строении челюстей (тонкий слой кости, меньшая минерализация её позволяет анестетику проникнуть к нервным волокнам). Инфильтрационная анестезия на верхней челюсти применяется на протяжении всего зубного ряда, на нижней челюсти во фронтальном отделе. При удалении временных моляров, корни которых не начали рассасываться, следует использовать проводниковое обезболивание.
Для полного обезболивания твердых тканей зуба и пульпы сочетают проводниковое обезболивание с инфильтрационным.
Техника инфильтрационной анестезии такая же, как у взрослых. При данном способе обезболивания у ребенка может быть закрыт рот, что имеет благоприятное психологическое действие. Введение анестетика в рыхлую соединительную ткань по переходной складке не вызывает у ребенка ощущения боли.
Из числа проводниковых способов обезболивания в детской практике применяется мандибулярная анестезия .
При проведении мандибулярной анестезии имеет большое значение знание топографии нижнечелюстного отверстия:
§ От 9 мес. до5 лет оно располагается на 5 мм ниже уровня альвеолярного отростка.
§ У детей 3,5- 4 лет на 1 мм в среднем ниже жевательной поверхности зубов.
§ От 6 до 9 лет на 6 мм выше жевательной поверхности зубов,
§ В 12 лет и старше оно расположено на 3 мм над жевательной поверхностью зубов.
Техника выполнения: в детской практике более пригоден так называемый прямой метод, который отличаясь достаточной надежностью, является быстрым и щадящим. В передний край нижней челюсти упираются большим пальцем левой руки, который вводят в максимально широко открытый рот ребенка, опираясь на жевательные поверхности моляров, а указательный палец располагают в горизонтальном положении под ушной раковиной. При выполнении анестезии на правой стороне становятся перед больным и радиальной стороной большого пальца опираются на жевательные поверхности моляров. При выполнении анестезии на левой стороне становятся на правую сторону низко посаженного больного. Большой палец опирается на жевательные поверхности моляров ульнарной стороной, а указательный палец касается ушной раковины. Этим приемом крепко фиксируется челюсть, что препятствует движениюребенка и имеется возможность получить пространственное представление об области, в которой необходимо депонировать анестезирующее вещество. Шприц располагается в противоположном углу рта, игла вкалывается на уровне верхнего края большого пальца на 1 см дистально. Затем иглу продвигают не меняя направления до контакта с костью. После чего иглу незначительно извлекает и медленно вводят раствор.
У детей, отказывающихся открывать рот, можно использовать модификацию Ля Гардье . При закрытом рте игла вкалывается из преддверия рта на той же стороне медиально от переднего края ветви нижней челюсти. Иглу ведут в передне-заднем направлении к середине ветви, где и депонируют анестетик. Так как вкол бывает как правило, безболезненным, ребенок в большинстве случаев приоткрывает рот и часто удается закончить анестезию обычным способом.
Однако находят применение и другие виды обезболивания (неингаляционный наркоз). В частности, А. Т. Пулатов. (1967), Н. X. Умежданов (1967) применяли при травмах живота у детей алкогольный наркоз с автоматическим управлением дыхания и мышечными релаксантами. По мнению авторов, алкоголь обладает хорошим анальгезирующим действием. Он наиболее эффективен у детей в состоянии шока.
Однако пленум правления Всесоюзного общества анестезиологов-реаниматологов , состоявшийся в 1968 г., отметил, что алкогольный наркоз не может быть рекомендован для широкого применения, поскольку не имеет никаких преимуществ па сравнению с другими видами неингаляционной анестезии.
Анестезия в экстренной детской хирургии
имеет ряд отличий, связанных с анатомо-физиологическими особенностям» органов дыхания у детей, без знания которых приступать к обезболиванию опасно. Так, слизистая оболочка верхних дыхательных путей ребенка, богатая кровеносными и лимфатическими сосудами, нежна и легко ранима, что предрасполагает к ее отеку.
Кроме того, верхние дыхательные пути ребенка - узки и создают большое сопротивление дыханию.
Дети особенна чувствительны
к кислородному голоданию и накоплению углекислоты по сравнению со взрослыми. К этому предрасполагают недостаточное развитие эластической ткани легкого, особенно у детей младшей возрастной группы, и недостаточная дифференцированность дыхательного центра. Межреберные мышцы ребенка слабы и дыхание происходит почти исключительно за счет диафрагмы.
В связи с этим любое незначительное механическое препятствие в дыхательных путях (отек, интубационная трубка) резко нарушает дыхание и ухудшает газообмен.
Основные требования, предъявляемые к обезболиванию у детей
:
а) обеспечение свободного газообмена либо путем уменьшения сопротивления дыханию, либо путем уменьшения мертвого пространства;
б) хорошая управляемость наркозом, т. е. возможность быстрого перехода на вспомогательное или управляемое дыхание.
В нашей больнице основным способом обезболивания
при закрытых повреждениях органов брюшной полости был ингаляционный масочный наркоз. В последние годы стал все чаще применяться интубационный эндотрахеальный наркоз в комбинации с мышечными релаксантами. В качестве основного средства для наркоза применялся эфир, в последние годы- фторотан(флюотан, наркотан). Для выполнения интубации использовались деполяризующие релаксанты короткого действия типа дитилин (листенон, миорелаксин).
Вводный наркоз
осуществлялся закисью азота. Тщательное проведение вводного наркоза позволяло избежать такого грозного осложнения, как регургитация.
Наиболее часто общее обезболивание проводилось с помощью наркозных аппаратов отечественной конструкции с полуоткрытым контуром. Это предупреждало накопление углекислоты и уменьшало вредное пространство.