Эффективная и безопасная анестезия является одним из важнейших факторов, обеспечивающих благополучный результат оперативного вмешательства.
Задачи и компоненты анестезии
Основной задачей анестезии является защита больного от тяжелых патологических реакций, возникающих в ответ на операционную травму, и обеспечение оптимальных условий для оперирования. В зависимости от состояния пациента и характера оперативного вмешательства эта сложнейшая задача может быть выполнена лишь при достижении определенных компонентов анестезии.
Обезболивание в узком смысле слова - выключение болевой чувствительности (анальгезия) - необходимо для безболезненного проведения манипуляций или операций. Обезболивание (анальгезия) достигается общими анестетиками: фторотан, закись азота, эфир, метоксифлуран (пентран), циклопропан, барбитураты; анальгетиками: фентанил, морфин, промедол; местными анестетиками. Обезболивающий эффект достигается небольшими концентрациями анестетиков: эфир 20-30 мг% в крови, фторотан 0,5-1,0 об. % во вдыхаемой смеси и т. д. Эти концентрации в несколько раз ниже токсических.
Выключение сознания (наркотический сон) или ослабление психического восприятия достигается также небольшими безопасными дозами общих анестетиков, нейроплегиками, транквилизаторами и нейролептическими препаратами.
Расслабление мускулатуры - необходимый компонент для большинства операций достигается общими или местными анестетиками и мышечными релаксантами. Общие анестетики вызывают более или менее удовлетворительное расслабление мускулатуры лишь при глубоком наркозе, когда концентрация этих веществ в крови близка к токсической. Местные анестетики ослабляют мускулатуру только на ограниченном участке, поэтому наилучшим средством для расслабления мускулатуры являются мышечные релаксанты - вещества, оказывающие избирательное действие на нейромышечный синапс, вызывающие оптимальную релаксацию скелетной мускулатуры.
Поддержание и компенсация дыхания и газообмена - один из важных компонентов анестезии, так как почти при всех операциях в той или иной степени имеется нарушение дыхания. Поддержание адекватной вентиляции осуществляется обеспечением свободной проходимости дыхательных путей, правильным удерживанием на лице маски наркозного аппарата, достаточной оксигенацией, вспомогательным или управляемым дыханием, эндотрахеальным способом наркоза.
Стабилизация сердечно-сосудистой деятельности и предотвращение нарушений гемодинамики осуществляются своевременным и тщательным возмещением кровопотери, введением сердечных и сосудистых средств, гормонов, адекватной анестезией.
Поддержание обмена и энергетического баланса осуществляется главным образом инфузионной терапией: переливание крови, плазмы, глюкозы, растворов, содержащих основные электролиты, белки, бикарбонат натрия. Очевидно, что поддержание на нормальном уровне основных видов обмена в значительной степени связано с состоянием дыхательной функции, гемодинамики адекватностью анестезии.
Совершенно естественно, что далеко не всегда в процессе операции потребуется достижение всех перечисленных выше компонентов анестезии. Ребенку в возрасте 6-8 лет для проведения такой операции, как грыжесечение, важно обеспечить обезболивание и выключение сознания. При проведении больших операций на органах брюшной полости к указанным двум компонентам необходимо добавить хорошее расслабление мускулатуры.
Квалификация и опыт анестезиолога в значительной мере заключаются в том, чтобы уметь правильно определить, какие компоненты анестезии и что наиболее важно для безопасного проведения операции. В этом главным образом и состоит принцип: «каждому больному свой наркоз». Таким образом, задачи хирурга и анестезиолога в сложном и ответственном процессе, которым является оперативное вмешательство, четко разделены. Хирург должен оперативным путем устранить или уменьшить патоморфологический очаг заболевания, а анестезиолог - обеспечить безопасность операционной травмы для больного и оптимальные условия выполнения операции.
Достижение всех необходимых компонентов анестезии возможно с помощью комбинированного наркоза, при котором используется несколько анестетиков и других веществ, а также различные методы поддержания гомеостаза. Каждое вещество или метод должны выполнять определенную функцию без серьезных побочных эффектов. Комбинированный наркоз совершенно не обязательно проводить эндотрахеальным способом с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией. Чаще всего в педиатрической практике комбинированный наркоз проводится масочным способом с применением закиси азота и фторотана или какого-либо другого мощного анестетика.
Более чем в 95% случаев в детской хирургии применяется общее обезболивание.
Местная анестезия может применяться у детей старшего возраста при небольших операциях или у грудных и новорожденных и очень ослабленных детей. Подготовка к местной анестезии включает в себя введение промедола, атропина, а по специальным показаниям антигистаминных, успокаивающих и других веществ (см. с. 40). Чаще всего местную анестезию проводят по методу ползучего инфильтрата 0,25% раствором новокаина. У детей младшего возраста лучше комбинировать местную анестезию с поверхностным наркозом закисью азота и кислородом.
Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г
Глава 19. Особенности анестезии у детей и стариков
19.1. Особенности анестезии у детей
Особенности анестезии у детей определяются анатомо-физиологическими различиями между растущим детским и закончившим свое развитие взрослым организмом.
Одним из основных различий между взрослыми и детьми является потребление кислорода, которое у детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых. В сердечно-сосудистой и дыхательной системах ребенка существуют физиологические механизмы, которые обеспечивают высокое потребление кислорода.
Сердечно-сосудистая система у детей отличается высокой лабильностью и большими компенсаторными возможностями. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы после гипоксии, кровопотери и травмы быстро нормализуется, как только устраняется действие патологического фактора. Сердечный индекс у детей увеличен на 30-60% для обеспечения высокого содержания кислорода. Объем циркулирующей крови относительно больше, чем у взрослых и примерно в два раза выше скорость кровотока. В миокарде новорожденных содержится много митохондрий, ядер, саркоплазматического ретикулума и других внутриклеточных органелл для обеспечения синтеза белка и роста клеток. Однако не все эти структуры участвуют в мышечном сокращении, что делает миокард более ригидным. Объем несокращающихся участков сердечной мышцы составляет примерно 60%. Это обстоятельство нарушает диастолическое наполнение левого желудочка и ограничивает его способность увеличивать сердечный выброс за счет возрастания ударного объема (механизм Франка-Старлинга). Исходя из этого ударный объем у детей в значительной степени фиксирован, и основным путем увеличения сердечного выброса является повышение частоты сердечных сокращений.
У детей отмечается высокая вариабельность пульса и часто наблюдается синусовая аритмия, но серьезные нарушения ритма встречаются очень редко. Артериальное давление постепенно увеличивается с возрастом. У здорового новорожденного систолическое артериальное давление составляет 65-70 мм рт. ст., диастолическое – 40 мм рт. ст. В возрасте 3 лет оно соответственно 100 и 60 мм рт. ст. и к 15-16 годам достигает обычных цифр взрослого.
Система дыхания. Особенности строения дыхательных путей создают повышенную склонность к их обструкции. У детей отмечается обильная секреция слизи, узость носовых ходов, большой язык, нередко аденоиды и гипертрофированные миндалины. У детей маленькая функциональная емкость легких, что в сочетании с высоким стоянием диафрагмы и небольшим количеством альвеол, обусловливает низкие резервы дыхательного объема, поэтому увеличение минутного объема дыхания происходит только за счет тахипноэ. Все эти факторы приводят к уменьшению резервных возможностей легких, в связи с чем даже у хорошо оксигенированного ребенка при обструкции верхних дыхательных путей цианоз развивается за несколько секунд.
Из-за высокого расположения гортани, крупного и широкого надгортанника при интубации трахеи лучше использовать прямой клинок, который поднимает надгортанник. Размер эндотрахеальной трубки очень важен, поскольку слизистая у детей весьма ранима, и трубка слишком большого диаметра будет способствовать постинтубационному отеку с обструкцией трахеи после экстубации. У детей до 10 лет следует использовать трубку без манжеты с обязательной небольшой утечкой газотока вокруг трубки при вентиляции.
Водно-электролитный обмен у детей раннего возраста отличает значительная вариабельность, что связано с ежедневным изменением массы тела, структуры клеток и тканей.
Преобладание процентного отношения воды к массе тела, изменение соотношения между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, повышенное содержание хлора во внеклеточном секторе создают предпосылки для раннего нарушения гидроионного равновесия у детей первых лет жизни. Функция почек развита недостаточно, вследствие чего дети не могут переносить большие водные нагрузки и эффективно выводить электролиты.
Внеклеточная жидкость составляет примерно 40% массы тела новорожденных, по сравнению с 18-20% у взрослых. Следствием увеличенного метаболизма новорожденных является интенсивный оборот внеклеточной воды, поэтому перерыв в нормальном приеме жидкости приводит к быстрой дегидратации, что диктует важность интраоперационного инфузионного режима. Поддерживающая инфузия при не слишком травматичных операциях, не связанных с кровопотерей, рассчитывается на почасовой основе в зависимости от массы тела: 4 мл/кг на первые 10 кг, плюс 2 мл/кг на вторые 10 кг и 1 мл/кг на каждый кг свыше 20 кг. Поддерживающая инфузия заменяет жидкость, потребляемую ребенком в норме. После большинства мелких и средних операций дети начинают пить довольно быстро и восполняют дефицит жидкости самостоятельно.
Терморегуляция у детей несовершенна. Изменение температуры тела в сторону как гипотермии, так и гипертермии вызывает выраженные нарушения жизнедеятельности. Снижение температуры тела на 0,5-0,7°С приводит к нарушению отдачи тканями кислорода, ухудшению микроциркуляции и метаболическому ацидозу, вследствие чего наступают грубые изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, функции печени и почек. У детей, перенесших гипотермию во время анестезии, наблюдается замедленное пробуждение и длительное угнетение рефлексов.
В жаркой операционной дети могут перегреваться, особенно, если у них была высокая температура до операции. Гипертермия может быть спровоцирована введением атропина и ингаляцией эфира. Повышение температуры, если это не связано с характером заболевания, по поводу которого проводится оперативное вмешательство, является противопоказанием к операции. Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с синдромом злокачественной, или «бледной», гипертермии. Температуру воздуха в операционной необходимо постоянно контролировать с помощью обычного термометра.
Дозировка лекарственных средств для ребенка соответствующего возраста составляет часть дозы взрослого. Анестезиологу, работающему со «взрослой» категорией больных, удобно руководствоваться следующим правилом: детям 1 мес. – 1/10 часть дозы взрослого, от 1 до 6 мес. – 1/5, от 6 мес. до 1 г. – 1/4, от 1 года до 3 лет – 1/3, от 3 до 7 лет –1/2 и от 7 до 12 лет – 2/3 дозы взрослого.
Предоперационная подготовка у детей, как и у взрослых, должна быть направлена на оценку функционального состояния, выявлению и прогнозированию возможных нарушений с последующей их коррекцией. Очень важна психологическая подготовка к операции (проводить ее детям до 5 лет нет необходимости).
Премедикация у детей производится не только с целью создания психического покоя в палате перед операцией, но и при транспортировке ребенка в операционную, а также укладки его на операционный стол. С этих позиций можно использовать диазепам, мидазолам и кетамин. Последний получил наибольшее распространение. Кетамин вводят внутримышечно в дозе 2,5-3,0 мг/кг с атропином, дроперидолом или диазепамом в соответствующих дозировках. Подобная комбинация препаратов обеспечивает не только премедикацию, но и частичную индукцию анестезии, поскольку дети поступают в операционную практически в состоянии наркотического сна.
В последние годы накоплен положительный опыт использования мидазолама. Препарат более управляем, чем диазепам. Применяется для премедикации у детей иногда как единственное средство. Может быть использован в трансназальных каплях, через рот в виде сиропа или внутримышечно.
Введение в анестезию у детей часто осуществляется ингаляционным методом фторотаном и закисью азота. Если премедикация эффективна, то к лицу спящего ребенка постепенно приближают маску наркозного аппарата, подавая вначале кислород, после чего смесь закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. После того, как маска наложена на лицо, начинают ингаляцию фторотана в минимальной концентрации. Постепенно, по мере привыкания, увеличивают ее до 1,5-2,0 об.%. Удобно использовать для введения в анестезию внутримышечную инъекцию кетамина в дозе 8-10 мг/кг массы тела. Использование такой дозировки обеспечивает не только премедикацию, но и введение в анестезию. Внутривенный способ введения в наркоз применяется ограниченно, ввиду крайне негативной реакции ребенка на венепункцию и окружающую обстановку. Этот путь оправдан лишь в тех случаях, когда у больного заранее катетеризирована вена.
Поддержание анестезии. При выполнении небольших хирургических операций вполне оправдана однокомпонентная анестезия неингаляционными анестетиками (кетамин, пропофол) или ингаляционными (смесь кислорода и закиси азота с добавлением фторотана).
Показания к эндотрахеальной анестезии у детей практически те же, что у взрослых. Продолжительные оперативные вмешательства выполняют в условиях комбинированной анестезии с использованием препаратов для нейролептаналгезии, закиси азота, фторотана и кетамина.
Как компонент комбинированной анестезии, следует использовать различные виды регионарного обезболивания. Эндотрахеальная анестезия, в сочетании с эпидуральной, позволяет не только обеспечить эффективную аналгезию во время операции, но и осуществлять обезболивание в послеоперационном периоде. Эта методика имеет несомненные достоинства, но применять ее следует только опытным анестезиологам.
Миорелаксанты в педиатрической практике применяют по тем же показаниям, что и у взрослых. Однако следует помнить, что частота их использования обычно меньше, чем у взрослых, так как невысокий изначально тонус мускулатуры у детей на фоне искусственной вентиляции легких еще больше снижается. Кроме того, угнетение дыхательного центра под влиянием общих анестетиков и анальгетиков у детей более выражено. Обычно ребенку достаточно ввести миорелаксанты 1-2 раза. В последующем, на протяжении всей операции, необходимости в тотальной кураризации часто больше не возникает. Доза деполяризирующих миорелаксантов перед интубацией трахеи составляет 2-3 мг/кг массы тела, а повторная - 1/2 – 1/3 первоначальной. В отношении использования антидеполяризующих миорелаксантов однозначных рекомендаций нет. Большинство авторов с осторожностью относится к применению этих препаратов, либо используют антидеполяризующие миорелаксанты для проведения прекураризации.
Дети обычно быстрее восстанавливаются после анестезии и операции по сравнению со взрослыми. Следует помнить о возможности возникновения в первые часы после экстубации ларинготрахеита или отека подсвязочного пространства. Ларинготрахеобронхит проявляется грубым кашлем, а в более тяжелой форме - затрудненным дыханием, втяжением грудины и неадекватной вентиляцией. В легких случаях требуется лишь продолжить наблюдение и обеспечить ребенку ингаляцию увлажненного кислорода. В более тяжелых ситуациях через небулайзер подается адреналин. Иногда могут быть эффективны глюкокортикоиды. Если все перечисленные меры неэффективны, отмечается нарастание нарушений газообмена, необходимо реинтубировать трахею трубкой малого размера. Этого осложнения можно избежать, заранее подобрав оптимальный размер эндотрахеальной трубки для проведения анестезии.
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Волгоградский Государственный Медицинский Университет
Кафедра стоматологии детского возраста
Реферат на тему
«Обезболивание хирургических вмешательств у детей»
Выполнила студентка 4 курса
16 подгруппы стоматологического факультета
Клейносова С.Е.
Волгоград, 2015
Введение
Премедикация
Выбор анестетика
Заключение
Список литературы
Введение
Проблема обезболивания особенно остро стоит в детском возрасте. Это связано с тем, что у детей большая лабильность психических реакций, быстрая иррадиация возбуждения, непереносимость болевых ощущений. Отрицательные эмоции, связанные с болью, незнакомой обстановкой и т.д. вызывают чувство страха, что может сформировать отрицательное отношение к стоматологическому кабинету на всю оставшуюся жизнь. Учитывая то, что в стоматологической поликлинике получают помощь около 98% детского населения, проблеме обезболивания в стоматологии следует уделять особое внимание.
Премедикация
Премедикамция-- предварительная медикаментозная подготовка ребенка к общей анестезии и хирургическому вмешательству.
Цель премедикации - создание эмоционального покоя, облегчение введения в наркоз и уменьшение дозы наркотика, предупреждение избыточных рефлекторных реакций в ходе анестезии и операции, уменьшения секреции слюнных желез. Кроме того, некоторые препараты, используемые для премедикации в условиях стационара, потенцируют действие местных и общих анестетиков. Исходя из этого, в состав веществ для премедикации включают:
снотворные препараты (фенобарбитал или другие барбитураты);
антигистоминные препараты (димедрол, пипольфен и др.);
аналгетики (промедол, анальгин и др.);
транквилизаторы (триоксозин, седуксен, элениум);
атропин. Имеются многочисленные схемы премедикации, но все их можно уложить в следующие рамки:
Вечером, накануне операции, назначают антигистаминные препараты;
За 2 часа до операции введение этих препаратов повторяют (не во всех схемах премедикации); - за 30 - 40 минут до операции внутримышечно вводят аналгетики, атропин и малые транквилизаторы (не всегда).
При проведении амбулаторных вмешательств в полости рта в условиях поликлиники пользуются чаще всего наркозом смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Основным является назофарингеальный способ наркоза. Рот фиксируют в открытом положении при помощи межчелюстных распорок. Тампон из поролона в области корня языка перекрывает ротовое дыхание, препятствует аспирации. Больной полулежит в стоматологическом кресле. Анестезиолог удерживает наркозную маску и нижнюю челюсть в правильном положении на весь период наркоза. После наркоза в амбулаторных условиях ребенок нуждается в наблюдении в течение 1-2 часов. Домой он может быть отправлен только в сопровождении взрослых. Следует отметить, что в последнее время в амбулаторных условиях все шире стали использовать препараты для неингаляционного наркоза (кеталар и его аналоги), применение которых позволяет санировать полость рта.
Выбор анестетика
С одной стороны, устранение болевого синдрома необходимо для проведения лечения. С другой, местное обезболивание затруднительно у большинства детей в силу страха ребенка перед иглой, шприцем, чувством «онемения», «раздувания» тканей, болью во время инъекции. Правильно выбранная тактика местного обезболивания на основании рационального выбора фармакологического препарата, техники анестезии с применением новейших инструментов может быть верным шагом к достижению успеха в лечении.
Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет. У детей до 4 лет безопасность применения всех местных анестетиков остается неизученной (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2009). Это не означает, что проводить местную анестезию у детей до 4 лет нельзя. Использовать местную анестезию можно, но только в оправданных случаях, когда возможный риск развития осложнений от непроведенного лечения превышает риск возникновения осложнений от применения местной анестезии (Кисельникова Л. П., Токарева А. В., 2008).
С точки зрения безопасности применения на амбулаторном стоматологическом приеме детей рекомендованы и получили широкое распространение анестетики артикаинового ряда (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2007; Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011). Это обусловлено рядом фармакологических свойств. Артикаин 4%-ный обладает относительно низкой жирорастворимостью по сравнению с лидокаином и мепивакаином и меньше проходит через гистогематические барьеры.
Метаболизм артикаина протекает значительно быстрее в сравнении с другими анестетиками. Так, период полувыведения (t1/2) артикаина -- 20 минут, t1/2 лидокаина -- 90 мин., t1/2 мепивакаина -- 114 мин.
Другие анестетики амидного ряда: мепивакаин, лидокаин -- являются анестетиками выбора в детской стоматологии по ряду причин. На территории РФ 2%-ный лидокаин не выпускается в карпулированной форме и использование его в детской практике ограничено возможностями устаревшей технологии: ампулы, пластиковый шприц, иглы большого размера и диаметра.
Мепивакаин 3%-ный не содержит консервантов и вазоконстикторов. Данный анестетик рекомендован к использованию при наличии у ребенка сопутствующей патологии и предназначен для проведения коротких по длительности вмешательств. У детей, больных бронхиальной астмой, для местной анестезии показано использование 3%-ного мепивакаина (без эпинефрина) (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2008). Это обусловлено тем, что данный препарат не содержит сульфитов (стабилизатор эпинефрина), которые могут быть причиной возникновения приступа бронхоспазма.
Дети с патологиями сердечно-сосудистой системы, в том числе и с врожденными в стадии компенсации, относятся к группе риска развития осложнений. Применение вазоконстрикторов у этой категории больных относительно противопоказано. По возможности следует использовать анестетики без вазоконстриктора, к которым относится 3%-ный мепивакаин.
Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20--30 минут. Более длительное вмешательство негативно сказывается на психологии ребенка и его отношении к лечению зубов. В частности, нарастает усталость, снижается внимание, возникает потребность в двигательной активности. Все это нарушает сотрудничество между врачом и ребенком, которое порой достигается с большой сложностью.
В большинстве случаев при лечении кариеса и его осложнений, удалении временных зубов нет необходимости в обеспечении длительного по времени обезболивания анестетиками с высоким содержанием эпинефрина (1:100000) (Рабинович С. А., Зорян Е. В., 2006).
После стоматологического лечения немаловажно предупредить родителей о том, что ребенок может травмировать ткани губ и щек, не чувствуя их после местной анестезии. Длительность периода «онемения» составляет в среднем 2 часа для анестетиков 1:200000 и 5--6 часов для анестетиков 1:100000. Естественно, длительный период «онемения» мягких тканей неблагоприятен и может привести к травме (ребенок, не чувствуя боли, кусает «онемевшие» ткани), которая в некоторых случаях может привести к обширным раневым дефектам и последующей деформации красной каймы губ.
АНЕСТЕТИКИ С ВЫСОКИМ РАЗВЕДЕНИЕМ ВАЗОКОНСТРИКТОРА 1:100000
В детской практике используются только для проведения ряда хирургических вмешательств с целью гемостаза. Длительность обезболивания составляет 75 минут для пульпы зуба и 360 минут для мягких тканей.
К таким амбулаторным вмешательствам следует отнести операцию удаления ретинированного, сверхкомплектного зуба, апперкулэктомию, цистэктомию, пластику уздечек и преддверия полости рта, удаление новообразования. Применение анестетиков с высоким разведением эпинефрина при других видах стоматологических вмешательств неоправданно и несоизмеримо с объемом вмешательства.
АНЕСТЕТИКИ С НИЗКИМ РАЗВЕДЕНИЕМ ВАЗОКОНСТРИКТОРА 1:200000
Показаны для большинства амбулаторных вмешательств в стоматологии детского возраста. 4%-ный артикаин 1:200000 обеспечивает анестезию мягких тканей на протяжении180 минут и пульпы зуба 45 минут, что удовлетворяет протоколу большинства амбулаторных вмешательств.
В настоящее время в странах Европы появились анестетики на основе 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:400000. Они обеспечивают анестезию пульпы зуба тканей на протяжении 20 минут и мягких тканей на протяжении 1 часа. Этот анестетик обеспечивает необходимую для врача длительность анестезии и короткий период «онемевших» тканей, что так важно для пациентов детского возраста. В настоящее время в РФ данные анестетики не сертифицированы, однако ведется работа по их внедрению в отечественную стоматологию.
Стоит также отметить, что между анестетиками с вазоконстрикторами 1:100000, 1:200000 и 1:400000 нет разницы в глубине анестезии и эффективности. Существует разница только в длительности местной анестезии пульпы зуба: 25, 45 и 75 минут соотв. Многие стоматологи ошибочно подразделяют анестетики на «сильные» (1:100000) и «слабые» (1:200000). Данное утверждение является заблуждением.
Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора. Однако их использование не гарантирует полной безопасности и не снижает риска развития осложнений. Стоит отметить их некоторые фармакологические особенности. Вазоконстрикторы добавляются к раствору местного анестетика не только с целью увеличения длительности обезболивания, но и для снижения их токсичности. Дело в том, что все анестетики обладают сосудорасширяющим действием и подвергаются достаточно быстрой абсорбции в кровяное русло. Добавление вазоконстриктора замедляет абсорбцию анестетика и пролонгирует его действие. При использовании анестетика без вазоконстрикторов указанного эффекта не возникает. Анестетик форсировано поступает в кровь, что может привести к токсической реакции. Данное осложнение возможно при превышении допустимой дозировки, которая различна для анестетиков с вазоконстриктором и без него. Резюмируя, следует отметить, что анестетики без вазоконстриктора не оказывают влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, менее аллергенны, так как не содержат консервантов, однако в силу ускоренной абсорбции токсичны и безопасны в использовании только при соблюдении дозировки.
АНЕСТЕТИКИ БЕЗ ВАЗОКОНСТРИКТОРА
Обеспечивают различную длительность обезболивания тканей зуба. В частности, 2%-ный лидокаин обеспечивает анестезию пульпы зуба в течение 5 минут, при этом скорость наступления анестезии составляет также 5 минут, что является неудовлетворительным для врача. Поэтому использование 2%-ного лидокаина без вазоконстриктора нецелесообразно для обезболивания зубов.
3%-ный мепивакаин в сравнении с другими анестетиками обладает менее выраженным сосудорасширяющим действием, что обусловливает возможность его применения без добавления вазоконстриктора. Анестетик обеспечивает обезболивание на протяжении 10--20 минут, при этом лечение необходимо проводить с 5-й по 20-ю минуту при проведении терапевтических вмешательств и с 10-й по 20-ю при операции удаления зуба.
Артикаин 4%-ный в настоящее время доступен на территории РФ. Данный анестетик является короткодействующим: обезболивание пульпы зуба на протяжении 6 минут, мягких тканей 45 минут. Его широкое использование в стоматологии детского возраста ограниченно из-за слишком короткого действия, которое не подходит для большинства вмешательств.
ДОЗИРОВКА
Во всех случаях местного обезболивания необходимо проводить расчет дозировки вводимого анестетика в пересчете на массу тела ребенка. Для препаратов артикаина с вазоконстриктором рекомендуемая дозировка составляет 5 мг на 1 кг веса. Перед проведением местного обезболивания вес ребенка уточняется у родителей. Довольно часто на амбулаторном стоматологическом приеме встречаются дети, страдающие ожирением, метаболическим синдромом, что во многом обусловлено изменением культуры питания населения. Дозировка вводимого анестетика в этих случаях имеет некоторые особенности. В частности, если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани.
Особенности обезболивания временных зубов
При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.
С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местного обезболивания:
Необходима предварительная отвлекающая подготовительная беседа с ребенком, при которой врач использует термины, понятные для ребенка. При этом не произносятся слова «укол», «шприц», «анестезия», «удаление», «игла». Ребенок не должен видеть (сопровождать взглядом) инъекционный инструментарий. Все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка. Следует проводить аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой. Должно соблюдаться правило: «одна игла -- один вкол». При случайном контакте иглы с костной тканью челюсти ее острие деформируется, как правило, происходит загиб в противоположную от скоса сторону. Повторная инъекция этой же «тупой» иглой в другом сегменте будет проходить с приложением давления, неприятного для ребенка. Вводить анестетик нужно медленно, 1 мл/мин. Форсированное введение анестетика приводит к гидродинамической травме тканей, что причиняет боль. обезболивание зуб премедикация анестетик
Двухэтапное введение порции анестетика. При проведении инфильтрационной анестезии врач первоначально вводит небольшое количество анестетика 0.1 подслизисто, при этом визуально определяется зона инфильтрации тканей размером с просяное зерно. Далее врач беседует с ребенком на протяжении 2--3 минут. Последующее введение основной порции анестетика проходит безболезненно.
Температура раствора анестетика должна быть близка к температуре тела ребенка. Для этого не следует хранить карпулы анестетика в холодильнике. Перед инъекцией врач может «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде.
Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5--0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.
При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя вкол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика.
При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0.5--0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию.
При удалении временных зубов нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют комбинации проводниковых и инфильтрационных методов. При удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.3 мл) и язычная (менее 0.2 мл) анестезия. Язычная инфильтрационная анестезия проводится в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую дна полости рта. Анестетик вводят в подслизистый слой, продвижение иглы не проводится для профилактики внутрисосудистого введения. Можно провести обезболивание язычной слизистой путем проведения вкола иглы в межзубный сосочек с вестибулярной стороны и последующего ее продвижения к язычной слизистой.При удалении временных первых моляров нижней челюсти используют вышеописанную методику с той лишь разницей, что с вестибулярной стороны удаляемого зуба вводится 0.5 мл анестетика. При наличии локального воспаления необходимо провести проводниковую ментальную анестезию. При удалении вторых временных моляров нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» проводят либо мандибулярную анестезию (1 мл), либо комбинацию ментальной анестезии (0.6 мл) и язычной инфильтрационной (0.2 мл).
В период физиологической смены прикуса удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям имеет некоторые особенности. Самой распространенной ошибкой является удаление «подвижного» зуба под аппликационной анестезией. Глубина аппликационного обезболивания составляет 2--3 мм слизистой, а корни зуба могут быть резорбированы не полностью, и их удаление будет болезненным. Использовать аппликационную анестезию как самостоятельный метод можно только в том случае, если зуб фиксирован слизистой с одного края. В остальных случаях следует проводить инфильтрационную анестезию. Анестетик вводится до появления признаков ишемии десны, его объем минимален.
Особенности обезболивания постоянных зубов
Лечение постоянных зубов у детей, безусловно, требует обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит в первую очередь от возраста ребенка и степени его развития. Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета. В большинстве случаев при лечении неосложненного кариеса постоянных зубов нижней челюсти у детей до 12 лет достаточно проведения инфильтрационного обезболивания. У детей старше 12 лет инфильтрационное обезболивание эффективно только в области резцов и премоляров.
Для лечения клыков нижней челюсти у детей старше 12 лет следует проводить мандибулярную анестезию либо ментальную анестезию, объем вводимого анестетика 0.6--1 мл. Для лечения первых моляров при коротких по длительности вмешательствах (15--20 минут) эффективно проведение инфильтрационной щечной анестезии, при этом объем вводимого анестетика составляет 0.6--1 мл. Инфильтрационное обезболивание вторых моляров нижней челюсти не так эффективно, в большинстве случаев полноценное обезболивание тканей пульпы возможно только с применением проводниковой мандибулярной анестезии.
Существуют некоторые особенности в проведении проводниковых методов обезболивания нижней челюсти. В первую очередь их проведение должно быть обосновано с точки зрения нозологии и выбранного врачом метода лечения. По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам.
Мандибулярная анестезия у детей разного возраста проводится по разным внутриротовым ориентирам. Это связано с различным положением нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной плоскости зубов.
У детей младше 6 лет нижнечелюстное отверстие находится ниже окклюзионной поверхности, поэтому вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности. Соответственно, у детей 6--10 лет вкол иглы проводится выше окклюзионной поверхности на 5 мм, и только у детей старше 10 лет мандибулярная анестезия проводится по аналогии с взрослыми. При проведении мандибулярной анестезии для снижения риска внутрисосудистого введения анестетика во всех случаях следует проводить аспирационную пробу. Вводить анестетик следует медленно.
Ментальная анестезия проводится с учетом периода развития зубочелюстной системы. По сравнению с взрослыми подбородочное отверстие у детей расположено значительно кпереди: у детей до 4 лет -- в области временных клыков, у детей 4--6 лет -- в области первого временного моляра.
Другие способы обезболивания. Помимо проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, ставших уже традиционными, пародонтальные и внутрикостные методики получают в настоящее время все большее распространение в стоматологии. Однако вопрос безопасности их применения остается открытым. В частности, при проведении интралигаментарной анестезии распространение анестетика проходит через губчатое вещество челюстных костей, достигая периапикальной области. Вазоконстриктор оказывает длительный сосудосуживающий эффект (Brannstrom M., Lindskog S., Nordenvall K. J., 1984; Tagger E., Tagger M., Sarnat H. 1994), безопасность которого не изучена для зубов в период их формирования. Внутрикостная анестезия не показана к применению в стоматологии детского возраста. Существует опасность травмы зачатков зубов, негативного влияния вазоконстриктора на зоны роста периапикальных тканей. Также вибрация и шум внутрикостного инъектора могут напугать ребенка или, еще хуже, спровоцировать резкие движения, способные привести к травме вращающимися элементами. Автор не рекомендует проведение внутрикостной анестезии в детской практике, хотя в литературе встречаются исследования об их «высочайшей» эффективности у детей (Sixou J. L., Rogier M. E., 2006).
Однако нельзя полностью отрицать вышеуказанные методы при лечении постоянных зубов со сформированными верхушками. В частности, высока эффективность интрасептальной, внутрикостной и интралигаментарной анестезии при лечении моляров нижней челюсти (Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е., 2010; Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., 2010).
Данные методики можно использовать как самостоятельный метод обезболивания при коротких вмешательствах длительностью 15--20 минут. Также их можно использовать дополнительно при недостаточности первично проведенной анестезии: лечение острого пульпита моляров нижней челюсти (Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., 2013; Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., 2012), неправильный выбор анестетика, действие которого закончилось.
Заключение
Эффективность обезболивания в стоматологии детского возраста зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его теоретической подготовки по фармакологии лекарственных средств, психологии работы с детьми. Если ранее в стоматологии детского возраста нередко использовался подход «лечить ребенка любой ценой в отведенное для него время», то сегодня современные тенденции к оказанию помощи детскому населению диктуют: «лечить безболезненно с повышенной степенью комфорта для ребенка и его родителей». Появление новых средств и способов обезболивания позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми.
Список литературы
1. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Алгоритм выбора местноанестезирующих препаратов, проблемы и решения. Клиническая стоматология. 2008. № 1. С. 18--22.
2. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Значение учета клинико-фармакологических особенностей местных анестетиков в стоматологии детского возраста. 2009/1: 70--71.
3. Рабинович С. А., Зорян Е. В. Вазоконстрикторы в составе местноанестезирующих препаратов -- значение и проблемы. Клиническая стоматология. 2006, № 3. С. 24-26.
4.. Муковозов И.Н. Наркоз и реанимация в челюстно-лицевой хирургии. Л.: Медицина, 1972.
5. Соловьев М.М. Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей. Л,: Медицина, 1985.
Размещено на Allbest.ru
...Подобные документы
История развития массового обезболивания. Иннервация челюстно-лицевой области. Классификация методов местного обезболивания. Характеристика местных анестетиков и механизм их действия. Вазоконстрикторы. Неинъекционные методы местного обезболивания.
реферат , добавлен 19.02.2009
Обезболивание родов составляет основу акушерской анестезиологии. Нефармакологические методы аналгезии. Подготовка к родам. Гипноз. Акупунктура. Чрезкожная электронейростимуляция. Лекарственные препараты в обезболивании родов.
реферат , добавлен 30.05.2004
Понятие и оценка практической эффективности местного обезболивания, применяемые методики и технологии, лекарственные средства. Показания и противопоказания, возможные осложнения при использовании данного типа. Общие положения при выполнении блокад.
реферат , добавлен 25.08.2013
Применение регионарной анестезии для обезболивания определенного участка тела путем подведения раствора местного анестетика к крупным нервным стволам. Классификация периферических блокад: проводниковая, плексусная, инфильтрационная и терминальная.
реферат , добавлен 08.12.2012
Цели и задачи премедикации и анестезиологии в стоматологии. Особенности предварительной подготовки пациента при проведении анестезии. Перечень препаратов, используемых для премедикации и общего наркоза. Описание основных методов анестезии в стоматологии.
дипломная работа , добавлен 07.12.2010
Использование наркотических анальгетиков в акушерской практике. Неингаляционные и ингаляционные методы анальгезии, регионарное обезболивание. Показания к применению меперидина (промедола) и фентанила (сублимаза). Эпидуральная и спинальная анестезия.
презентация , добавлен 19.03.2011
Особенности восприятия болевого чувства и методы обезболивания. Подготовка к наркозу животных, виды противопоказаний, оборудование и стадии. Характеристика и применение наркотических средств. Осложнения при наркозе, их предупреждение и устранение.
курсовая работа , добавлен 08.12.2011
Применение пудендальной, парацервикальной, эпидуральной анестезии и других методов в зависимости от интенсивности родовой боли и степени раскрытия шейки матки рожениц. Последовательность применения различных средств при проведении обезболивания родов.
реферат , добавлен 20.03.2010
Общая характеристика, эпидемиология и этиология аскаридоза у детей. Клинико-патогенетическая характеристика и принципы диагностики данного заболевания, подходы к лечению. Осуществление лечебных и диагностических вмешательств при аскаридозах у детей.
курсовая работа , добавлен 20.06.2016
Обезболивание части тела, вызываемое с помощью химических, физических или механических средств, при полном сохранении сознания анестезируемого. Механизм действия местных анестетиков, ее противопоказания и преимущества. Спинномозговая анестезия.
Однако находят применение и другие виды обезболивания (неингаляционный наркоз). В частности, А. Т. Пулатов. (1967), Н. X. Умежданов (1967) применяли при травмах живота у детей алкогольный наркоз с автоматическим управлением дыхания и мышечными релаксантами. По мнению авторов, алкоголь обладает хорошим анальгезирующим действием. Он наиболее эффективен у детей в состоянии шока.
Однако пленум правления Всесоюзного общества анестезиологов-реаниматологов , состоявшийся в 1968 г., отметил, что алкогольный наркоз не может быть рекомендован для широкого применения, поскольку не имеет никаких преимуществ па сравнению с другими видами неингаляционной анестезии.
Анестезия в экстренной детской хирургии
имеет ряд отличий, связанных с анатомо-физиологическими особенностям» органов дыхания у детей, без знания которых приступать к обезболиванию опасно. Так, слизистая оболочка верхних дыхательных путей ребенка, богатая кровеносными и лимфатическими сосудами, нежна и легко ранима, что предрасполагает к ее отеку.
Кроме того, верхние дыхательные пути ребенка - узки и создают большое сопротивление дыханию.
Дети особенна чувствительны
к кислородному голоданию и накоплению углекислоты по сравнению со взрослыми. К этому предрасполагают недостаточное развитие эластической ткани легкого, особенно у детей младшей возрастной группы, и недостаточная дифференцированность дыхательного центра. Межреберные мышцы ребенка слабы и дыхание происходит почти исключительно за счет диафрагмы.
В связи с этим любое незначительное механическое препятствие в дыхательных путях (отек, интубационная трубка) резко нарушает дыхание и ухудшает газообмен.
Основные требования, предъявляемые к обезболиванию у детей
:
а) обеспечение свободного газообмена либо путем уменьшения сопротивления дыханию, либо путем уменьшения мертвого пространства;
б) хорошая управляемость наркозом, т. е. возможность быстрого перехода на вспомогательное или управляемое дыхание.
В нашей больнице основным способом обезболивания
при закрытых повреждениях органов брюшной полости был ингаляционный масочный наркоз. В последние годы стал все чаще применяться интубационный эндотрахеальный наркоз в комбинации с мышечными релаксантами. В качестве основного средства для наркоза применялся эфир, в последние годы- фторотан(флюотан, наркотан). Для выполнения интубации использовались деполяризующие релаксанты короткого действия типа дитилин (листенон, миорелаксин).
Вводный наркоз
осуществлялся закисью азота. Тщательное проведение вводного наркоза позволяло избежать такого грозного осложнения, как регургитация.
Наиболее часто общее обезболивание проводилось с помощью наркозных аппаратов отечественной конструкции с полуоткрытым контуром. Это предупреждало накопление углекислоты и уменьшало вредное пространство.
Проведение анестезии у детей несколько отличается от анестезии у взрослых главным образом в связи с анатомо-физиологическими и психологическими особенностями ребенка.
Определенное значение имеет и специфика некоторых оперативных вмешательств у детей. Объем и размеры различных органов и анатомических образований ребенка значительно меньше, чем у взрослых.
В связи с этим аппаратуру и инструментарий для анестезии (лицевые маски, дыхательные мешки наркозных аппаратов, эндотрахеальные трубки, абсорберы, ларингоскопы, инъекционные иглы, трубки для канюлирования вен и другие приборы) приспосабливают так, чтобы они соответствовали по размеру определенным возрастным группам детей. Ткани ребенка более васкуляризованы, легко ранимы, все манипуляции анестезиологов должны быть особенно щадящими и атравматичными.
Особенности психического восприятия ребенком окружающей среды, страх перед предстоящей операцией или манипуляцией, трудность контакта с детьми до 3 - 4-летнего возраста, повышенная стыдливость у девочек 8-10-летнего возраста - все эти обстоятельства определяют целесообразность проведения операций и болезненных манипуляций у большинства детей под общей анестезией. У новорожденных и детей младшего возраста не завершена миелинизация нервных волокон, многие реакции не дифференцируются в коре, а проходят через подкорковые образования. Это приводит к тому, что у ребенка развивается гиперергическая реакция на психическую и физическую травму часто с судорожным синдромом.
Таким образом, представление о том, что дети младшего возраста менее чувствительны к болевым и психическим травмам, ошибочно, и эти больные нуждаются в тщательном и адекватном обезболивании. Новорожденному и грудному ребенку не угрожает психическая травма перед операцией.
Система дыхания у детей младшего возраста имеет ряд особенностей. Узкие верхние дыхательные пути, легко ранимые и склонные к отеку слизистых оболочек, относительно большой язык и повышенная секреция - все это увеличивает опасность нарушения проходимости дыхательных путей.
Экскурсия грудной клетки у детей младшего возраста уменьшена в результате ограничения подвижности диафрагмы, ребер и грудины. Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей, а также потребление кислорода повышено. Это приводит к тому, что дыхательная система даже здорового маленького ребенка для обеспечения нормального газообмена «работает на пределе» и минимальные нарушения дыхания приводят к дыхательной недостаточности. Такие факторы, как накопление секрета в трахеобронхиальном дереве, отек слизистой оболочки, повышение сопротивления в системе легкие - наркозный аппарат, болевая гиповентиляция, не говоря уже о вскрытии грудной клетки и других хирургических манипуляциях, очень быстро вызывают резкие нарушения дыхания. В связи с этим при анестезии у детей особенно важно поддержание свободной проходимости дыхательных путей; у маленьких детей чаще применяют эндотрахеальный наркоз. Специальных наркозных аппаратов для проведения общей анестезии у детей не требуется. Однако у детей младшего возраста ингаляционный наркоз следует проводить по полуоткрытой маятникообразной системе с очень большим выбросом газонаркотической смеси в атмосферу. Наиболее удобно применять систему Аира.
Сердечно-сосудистая система ребенка более стабильна, чем дыхательная. Анестезиологу важно знать, что маленький ребенок очень чувствителен к кровопотере. Потеря новорожденным ребенком 25 - 50 мл крови (что составляет 10-14% общего ее объема) по влиянию на гемодинамику соответствует кровопотере 1 л у взрослого (что составляет приблизительно 20 % всего объема крови). Гипергидратация из-за опасности нарушения сердечной деятельности, отека мозга и легких для маленького ребенка так же опасна, как и тяжелая гиповолемия. Детям необходимо возмещать кровопотерю жидкостью по принципу «капля за каплю». При кровопотере до 10-12% ОЦК (объем крови у маленьких детей равен 85 - 88 мл/кг) можно кровь не переливать, а возместить потерю полиглюкином, реополиглюкином, раствором Рингера, 10% раствором глюкозы. При потере более 12-15% целесообразно ее возместить с помощью гемодилюции (60 - 70 % восполняют, кровью и 30 - 40 % - жидкостью). Помимо возмещения кровопотери, ребенку в течение оперативного вмешательства необходимо перелить дополнительно жидкость из расчета 4 - 8 мл/кг.
С позиций анестезиолога важно знать особенности теплорегуляции новорожденных и грудных детей. Теплорегуляция новорожденных далеко несовершенна. Теплопродукция такого ребенка отстает от теплоотдачи - меньше отношение массы мышечной ткани к поверхности тела. Подкожной жировой клетчатки, задерживающей тепло, также недостаточно. Сосудодвигательный центр еще не созрел для того, чтобы с помощью расширения и сужения сосудов регулировать теплоотдачу. Таким образом, температура тела ребенка сильно зависит от внешней среды. Охлаждение новорожденного на 2 - 3 С приводит к очень резким нарушениям метаболизма и гемодинамики. Компенсировать потерю тепла повышенной мышечной деятельностью ребенок не может, а энергетических запасов у него очень мало. В связи с этим при анестезии у новорожденных одной из важнейших задач анестезиолога является поддержание нормальной температуры тела ребенка. С этой целью используют операционные столы с подогревом, переливают в/в кровь и растворы, подогретые до комнатной температуры. До и после операции новорожденный должен находиться в кувезе, обеспечивающем необходимый температурный режим. Не менее опасна для маленького ребенка и гипертермия, так как при этом быстро наступает отек мозга, судороги и нарушение гемодинамики. Детей не следует до и после операции пеленать, особенно материалами, не пропускающими тепло, а при повышении температуры тела проводить лечение гипертермического синдрома.
Подготовка к наркозу. Общесоматическая подготовка заключается в возможно более полной коррекции нарушений основных жизненно важных функций: дыхания, гемодинамики, метаболических сдвигов. Психологическая подготовка особенно важна для детей старше 3 лет. Анестезиолог должен заранее познакомиться с ребенком, убедить его в том, что оперативное вмешательство под наркозом безболезненно, иногда старшим детям полезно разъяснить отдельные этапы анестезии - вдыхание кислорода через маску, внутривенные инъекции. Маленького ребенка предупреждают, что его переведут в другую комнату, где ему дадут дышать маской, «погреют животик» и т. п.
Премедикацию спокойным детям без выраженных аллергических реакций чаще выполняют введением в/м за 15 - 20 мин до начала анестезии промедола с атропином. Промедол следует применять с осторожностью у детей в возрасте до 6 мес, так как он угнетает у них дыхание, и после его введения ребенок должен быть под постоянным наблюдением, либо промедол следует вводить в/в непосредственно на операционном столе перед началом наркоза. Детям с повышенной чувствительностью, склонным к аллергическим реакциям, дополнительно назначают на ночь и в день операции атарактические, антигистаминные, нейролептические, снотворные препараты. Эффективная премедикация достигается атропином с таламоналом, комбинацией атропина, дроперидола и седуксена. Весьма целесообразно и удобно в качестве премедикации использовать сочетание атропина и дроперидола или атропина и седуксена с кетамином. Через 10-12 мин после введения в/м кетамина в дозе 2,5 мг/кг ребенок засыпает и его можно взять в операционную. Практически премедикация кетамином обеспечивает не только подготовку, но и введение в наркоз. Седуксен и дроперидол нивелируют такие побочные эффекты кетамина, как повышение АД и судорожная готовность.
Детям в связи с повышенным обменом веществ требуются несколько большие дозы различных лекарственных препаратов, чем взрослым. В последние годы для премедикации у детей используют многокомпонентные ректальные свечи. Перспективно также применение вместо шприцев безыгольных инъекторов.
Для общей ориентировки в подборе доз тех или иных препаратов у детей можно применить так называемый дозисфактор - коэффициент для каждой возрастной группы, на который нужно умножить дозу для взрослого человека (в мг/кг). Так, для ребенка от 0 до 1 года этот коэффициент равен 1,8; от 1 года до 5 лет-1,6; 6-10-1,4; 11-12 лет – 1,2.
Введение в наркоз. Детям в возрасте до 5 - 6 лет введение в наркоз чаще осуществляют с помощью ингаляционных анестетиков фторотана и закиси азота. Если ребенок после премедикации ориентируется в обстановке, не следует насильно накладывать маску на лицо. Вначале маску удерживают на расстоянии 5 - 8 см от лица ребенка и подают через нее чистый кислород. Можно применять специальную маску-игрушку, в которую ребенок дует и затем вдыхает газонаркотическую смесь, а маску постепенно приближают и накладывают на лицо ребенка. В течение 40-60 с производят ингаляцию кислородом, затем устанавливают подачу 60-70 об. % закиси азота и 40-30 об. % кислорода, а еще через 60-90 с в дыхательную смесь добавляют фторотан, постепенно увеличивая его подачу от 0,5 до 1,5 - 2 об. % При отсутствии фторотана можно использовать эфир до 3 - 4 об. % или циклопропан - 12-15 об. %. На фоне премедикации нейролептиками или кетамином введение в наркозе возможно с помощью ингаляции закисью азота и кислородом в соотношении 2:1.
Если у ребенка вены выражены хорошо или канюлирование вены было проведено накануне, то введение в наркоз можно осуществлять в/в 1 - 2 % раствором гексенала или 1 % раствором тиопентал-натрия.
После медленного введения в течение 40 - 60 с нескольких миллилитров раствора тиопентал-натрия или гексенала в общей дозе 3 - 5 мг/кг ребенок теряет сознание. Затем начинают ингаляцию кислородом с закисью азота, а параллельно можно ввести небольшое количество барбитуратов.
Внутривенное введение в наркоз можно проводить и пропанидидом (сомбревин) в дозе 5-7 мг/кг в 5% растворе детям старше 8 - 10 лет, а детям младшего возраста концентрацию раствора уменьшают в 2 раза. Через 10-20 с после введения в/в пропанидида ребенок теряет сознание, затем возникает резкая гипервентиляция, а приблизительно через 40-60 с после начала введения анестетика - хирургическая стадия наркоза,
Спокойного усыпления можно достигнуть и введением в/в оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 120-150 мг/кг. Официнальный 20% раствор препарата разводят в 10 - 20 мл 5 % раствора глюкозы и вводят в течение 2-4 мин. Сон обычно наступает через 3 - 4 мин после введения препарата.
Поддержание анестезии. У детей младшего возраста наркоз поддерживают чаще ингаляционно - закисью азота, фторотаном и кислородом эндотрахеальным или масочным способом. У новорожденных в большинстве случаев применяют эндотрахеальный способ. В газонаркотической смеси содержится не менее 30-40 об. % кислорода и не более 1 - 1,5 об. % фторотана. При необходимости углубления наркоза лучше применять наркотические анальгетики - промедол в дозе 1 - 2 мг/кг.
Адекватная анестезия обеспечивается большими дозами наркотических анальгетиков. Такого наркоза с «центральной анальгезией» можно достигнуть введением промедола в дозе 2-4 мг/кг в течение операции продолжительностью 2 -3 ч в сочетании с премедикацией ГОМК, седуксеном или ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 2:1. Аналогичный эффект оказывает морфин в дозе 3 - 4 мг/кг. При применении подобных доз анальгетиков у детей во время наркоза и в ближайшем послеоперационном периоде может быть угнетение дыхания и потребуется ИВЛ.
Аппаратно-масочный способ ингаляционной анестезии показан при сравнительно небольших оперативных вмешательствах. Эндотрахеальный способ анестезии с применением мышечных релаксантов показан у детей приблизительно в тех же случаях, что и у взрослых больных: операции со вскрытием плевральной полости; большие и продолжительные операции, когда необходимо хорошее расслабление мускулатуры и применение мышечных релаксантов; операции у больных в тяжелом состоянии с возможными нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой деятельности; операции на голове, шее, в полости рта; оперативные вмешательства, при которых больной находится в нефизиологическом положении на боку, на животе с опущенным головным концом; большинство операций у новорожденных.
В связи с повышенной ранимостью и опасностью последующего отека подсвязочного пространства интубацию у детей проводят осторожно и атравматично. У детей младшего возраста надгортанник более короткий и расположен несколько в вертикальном направлении. Интубацию трахеи проводят на фоне полного расслабления мускулатуры после введения мышечных релаксантов. Лишь у новорожденных иногда можно проводить интубацию трахеи без наркоза или под наркозом без релаксантов после форсированной гипервентиляции.
Как правило, для интубации трахеи у детей применяют гладкие трубки без манжет. Длина эндотрахеальной трубки равна приблизительно полутора расстояниям от угла рта до мочки уха той же стороны.
При операции в полости рта показана интубация трахеи через нос. Для этого гладкую трубку вводят под наркозом без усилий, лучше через правый нижний носовой ход, в полость рта. После этого вводят релаксанты и уже под контролем ларингоскопа проводят трубку через голосовую щель. Для этой манипуляции удобны специально изогнутые интубационные щипцы Мэгила, которыми захватывают ротовой конец трубки.
Мышечные релаксанты у детей применяют для кратковременного и длительного расслабления мускулатуры. Дети младшего возраста более устойчивы к деполяризующим и, наоборот, чувствительны к недеполяризующим релаксантам.
Однократные дозы деполяризующих релаксантов - сукцинилхолина, листенона, миорелаксина - у детей несколько больше, чем у взрослых. Перед интубацией трахеи деполяризующие релаксанты вводят в дозе 2- 2,5 мг/кг, для поддержания релаксации - в дозе 1-2 мг/кг. Однако общая доза (в мг/кг) на всю операцию у ребенка может оказаться меньше, так как детям реже приходится применять полную релаксацию мускулатуры (тотальную кураризацию) в течение всей операции. Обычно одно или несколько введений деполяризующих релаксантов и умеренная гипервентиляция на фоне хирургической стадии наркоза обеспечивают хорошее расслабление мускулатуры и выключение дыхания.
Недеполяризующие релаксанты (тубокурарин) вводят для поддержания хорошего расслабления мускулатуры во время операции в дозе 0,25 - 0,4 мг/кг. Такая доза вызывает апноэ на 10 - 20 мин и хорошую релаксацию еще в течение 30 - 40 мин. Последующие дозы снижают на 1/2 - 2/3 от первоначальной.
Тубокурарин не вызывает брадикардии и дает более выраженный ганглиоблокирующий эффект у большинства больных. Его действие блокируется прозерином. Несколько недоверчивое отношение к применению этого препарата не оправдано, и он может широко использоваться при комбинированной анестезии у детей различного возраста. Мышечные релаксанты вводят в/в, но в тех случаях, когда вены плохо выражены, релаксанты можно ввести в/м, удобнее всего под язык. При этом дозы деполяризующих релаксантов следует увеличить до 3 - 4 мг/кг. Эффект от такого введения наступает в течение 5 - 7 мин. Тубарин в/м вводят в дозе 0,3-0,5 мг/кг.
НЛА показана у детей с нарушением функции почек, печени и другими сдвигами основных констант организма. За 40 - 60 мин до начала операции в/м вводят атропин в возрастных дозах и таламонал в дозе 0,1 - 0,2 мл ребенку массой 7 - 9 кг. Ребенку массой 10-13 кг вводят 0,3 - 0,4 мл, 14 - 15 кг -0,5 -0,6 мл, 25 - 35 кг- 1 мл таламонала. На операционном столе в/в вводят либо половинную дозу таламонала, либо дроперидол в дозе 0,1 - 0,3 мг/кг и фентанил в дозе 0,007 - 0,015 мг/кг. Затем проводят ингаляцию закисью азота и кислорода в сочетании 2:1, вводят мышечные релаксанты и интубируют трахею. В дальнейшем наркоз поддерживают фракционным введением фентанила в дозе 1/3 - 1/2первоначальной каждые 20 - 30 мин и после 1,5-2 ч наркоза вводят дроперидол по 0,1-0,2 мг/кг. После прекращения ингаляции закисью азота у детей очень быстро восстанавливается сознание.
Эпидуральная анестезия - эффективный метод длительного послеоперационного обезболивания и анестезии во время операции. В «чистом виде» эпидуральную анестезию можно с успехом применять при операциях в нижних отделах брюшной полости, на органах малого таза, мочевыводящих путях у новорожденных и грудных детей. При больших и травматичных операциях наркоз в сочетании с эпидуральной анестезией проводят эндотрахеальным способом с мышечными релаксантами. В качестве анестетика применяют новокаин, ксилокаин, дикаин и тримекаин.
Пункцию эпидурального пространства производят под наркозом в положении ребенка на боку или животе. После пункции через иглу в эпидуральное пространство вводят тонкий катетер, иглу удаляют, а катетер фиксируют.
Детям до 3 лет вводят 3 - 4 мл 1 % раствора тримекаина, детям более старшего возраста - 5 - 6 мл 3% раствора. Если операция продолжается более 1,5-2 ч, то дополнительно вводят 2/3 первоначальной дозы тримекаина. Для обезболивания в послеоперационном периоде тримекаин вводят каждые 2 - 4 ч в тех же дозах. В целом при операции продолжительностью 2 - 2,5 ч вводят 10-12 мг/кг тримекаина в пересчете на сухое вещество. С помощью эпидуральной анестезии в послеоперационном периоде достигается длительное обезболивание, значительно более эффективное, чем с помощью анальгетиков.
Неингаляционный способ поддержания анестезии применяют нередко у старших детей с хорошо выраженными венами. Вводят в/в барбитураты ультракороткого действия (гексенал, тиопентал-натрий, сомбревин) по методике, описанной выше.
Внутривенный барбитуровый наркоз применяют для обезболивания при кратковременных поверхностных операциях и манипуляциях (репозиция костных отломков, эндоскопия и т. п.), продолжающихся не более 10-12 мин. В общей сложности не рекомендуется вводить детям барбитуратов больше, чем 15 - 20 мг/кг в пересчете на сухое вещество (т. е. приблизительно 10 - 5 мл 1 % раствора). Сомбревиновый наркоз продолжается 3 - 4 мин. Под таким обезболиванием можно произвести разрез, экстракцию зуба, репозицию отломков. При внутривенном наркозе весьма целесообразно проводить инсуф-фляцию кислорода или смеси кислорода с воздухом через маску наркозного аппарата.
Комбинированный наркоз с применением кетамина. При больших и травматичных операциях кетамин целесообразно использовать для премедикации и введения в наркоз и уже на таком фоне проводить эндотрахеальный наркоз закисью азота с небольшими концентрациями фторотана (0,5 - 0,7 об. %). Кетаминовый наркоз в «чистом» виде наиболее показан при неотложных операциях продолжительностью 40 - 60 мин, если не требуется ИВЛ. Быстрое и легкое введение в наркоз, отсутствие гипотензивного и рвотного эффекта делают этот вид обезболивания весьма перспективным в педиатрической практике.
Особенности проведения анестезии у новорожденных. В премедикации целесообразно использовать только атропин в дозе 0,1 мл. Введение в наркоз и его поддержание удобно осуществлять закисью азота с кислородом и фторотаном. При травматичных операциях следует уменьшить концентрацию фторотана и применять промедол в дозе 0,2-0,3 мг/кг. Операции продолжительностью более 30 мин следует проводить под эндотрахеальным наркозом, так как при вентиляции маской возникают трудности в связи с нарушением дыхания. Ослабленных больных с дефици том массы тела можно интубировать после введения атропина до начала наркоза. Новорожденных «крепких», с хорошим мышечным тонусом лучше интубировать после начала наркоза и введения мышечных релаксантов. Важно в течение наркоза поддерживать нормальную температуру тела у ребенка.