Пневмомедиастинум возникает тогда, когда в средостение поступает воздух из поврежденных дыхательных путей, который производит давление на сердце и крупные кровеносные сосуды, что затрудняет кровообращение. Пневмомедиастинум, как правило, не тяжелая патология, но в экстремальных ситуациях, когда объем воздуха велик, может поставить под угрозу жизнь человека.

Пневмомедиастинум (спонтанный пневмомедиастинум SPM) может быть опасным для жизни. Присутствие воздуха в средостении рефлекторно нарушает кровообращение, особенно в венозной системе. Средостение смещается в противоположную поражению сторону, что приводит к компрессии крупных вен, расположенных в средостении, и циркуляционному стазу в верхней половине тела.

Пневмомедиастинум: причины

Причины медиастинальной эмфиземы — появление воздуха в средостении — наиболее распространенные:

  • разрыв альвеол
  • перфорация бронха или пищевода
  • осложнение после хирургического вмешательства (стоматологические процедуры, хирургия щитовидной железы, миндалин, медиастиноскопия, трепанобиопсия костного мозга грудины или биопсия почек)
  • травмы грудной клетки
  • травмы в области головы и шеи
  • травмы в пределах средостения
  • травма живота
  • паренхиматозная травма легких
  • механическая вентиляция при СРЛ
  • повреждение легочной паренхимы вследствие баротравмы

Пневмомедиастинум может сопровождать такие заболевания, как:

  • абсцесс легкого
  • туберкулез
  • эмфизема
  • ARDS (острый респираторный дистресс-синдром)
  • бронхиальная астма
  • заболевания гортани
  • банальный кашель

Он может также развиться под влиянием интенсивной рвоты или после натуживания при запоре. Причиной иногда является инородное тело в дыхательных путях.

Редкие причины появления медиастинальной эмфиземы включают в себя:

  • кессонная болезнь
  • судороги
  • ацидоз метаболический
  • анорексия
  • прием психостимуляторов и наркотиков.

Пневмомедиастинум: симптомы

Малый пневмомедиастинум вызывает боль в груди, с иррадиацией в плечо, или боли в спине, дискомфорт в области шеи. Большое скопление воздуха ухудшает венозное кровообращение. Большой пневмомедиастинум вызывает:

Появление подкожной эмфиземы в области шеи предполагает наличие пневмомедиастинума.

Пневмомедиастинум: диагностика

В случае медиастинальной эмфиземы появляется симптом Hammana — крепитация медиастинума в связке с сердечным ритмом — систола и диастола. Этот симптом наиболее легко увидеть в позиционировании пациента на левой стороне.

Диагноз эмфиземы средостения ставят на основе промежуточных симптомов (эмфизема шеи, затруднение венозного оттока верхней части тела) и рентгенограммы, которая показывает наличие воздуха в средостении, но они не всегда надежны, поэтому рекомендуется выполнение компьютерной томографии. Выполняют также бронхоскопию (эндоскопию дыхательных путей) и эзофагоскопию (эндоскопию пищевода). Целью этих исследований является исключение перфорации трахеи, бронхов и пищевода.

Лечение медиастинальной эмфиземы

Лечение в первую очередь направлено на ликвидацию причин эмфиземы. Далее следует консервативное лечение, так как воздух в средостении, естественно, выходит в подкожную ткань шеи. Если наростает нарушение венозного кровообращения — необходимо выполнить хирургический дренаж (декомпрессионный) медиастинальной эмфиземы.

– присутствие в мягких тканях средостения воздуха или газа, поступающего из трахеи, бронхов, лёгких, брюшной полости, пищевода при их повреждении. Сопровождается загрудинными болями, одышкой, подкожной эмфиземой шеи, лица, груди. Значительное количество воздуха в средостении приводит к нарушению сердечной деятельности. Диагноз выставляется на основании осмотра, данных рентгенологического исследования или КТ органов грудной полости. Малый пневмомедиастинум купируется самостоятельно, большой или нарастающий объём воздуха удаляется хирургическим путём.

Диагностика

Пациенты с подозрением на пневмомедиастинум обследуются торакальными хирургами или травматологами . При опросе уточняется наличие респираторных и онкологических заболеваний, ушибов грудной клетки, травм и других факторов, способствующих появлению медиастинальной эмфиземы. Осмотр выявляет припухлость шеи, лица. При выраженной подкожной эмфиземе кожа приобретает синюшный оттенок, яремные вены выбухают. Для обнаружения газа в средостении используется:

  • Физикальное исследование. На подкожное скопление воздуха указывает крепитация при пальпации яремной ямки, шеи, надключичных областей. Из-за эмфиземы средостения перкуторно не определяются границы сердечной тупости. При аускультации тоны сердца глухие. Характерно наличие синхронного с сердечными тонами медиастинального хруста (симптом Хаммана), усиливающегося в положении на левом боку.
  • Лучевая диагностика. Обязательным методом обследования при подозрении на пневмомедиастинум является рентгенография грудной клетки в двух проекциях. На рентгеновских снимках определяются полосы газа, подчёркнута медиастинальная плевра, чётко очерчены контуры средостения. Анализ рентгенограмм в динамике позволяет выявить нарастание эмфиземы. В неясных случаях показана КТ грудной полости .

При обнаружении эмфиземы средостения необходимо установить причину появления воздуха в медиастинальных тканях. По показаниям выполняются фибробронхоскопия , эзофагогастроскопия , рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием. Если первичное заболевание диагностировать не удаётся, пневмомедиастинум расценивается как спонтанный.

Лечение пневмомедиастинума

Выявление любого количества воздуха в тканях средостения является показанием для госпитализации больного в хирургический стационар. Небольшой (до 2-2,5 литров) пневмомедиастинум самостоятельно разрешается в течение недели. Ограничение физической нагрузки и оксигенотерапия ускоряют выздоровление. Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики. Назначаются анальгетики, противокашлевые препараты. При массивном скоплении газа, признаках компрессии жизненно важных органов выполняется эвакуация воздуха хирургическим путём. В области яремной вырезки грудины производится медиастинотомия , устанавливается дренаж, по которому аспирируется воздух. Одновременно осуществляется лечение травмы или первичного процесса.

Прогноз и профилактика

Малый пневмомедиастинум протекает благоприятно и завершается полным выздоровлением. В медицинской литературе описываются единичные случаи рецидива заболевания. К напряжённой эмфиземе средостения обычно приводят тяжёлые травмы с разрывами бронхов, трахеи или пищевода. Без экстренного хирургического вмешательства такое состояние заканчивается летально. Первичная профилактика сводится к своевременному выявлению и лечению хронических заболеваний респираторной системы, органов пищеварения, предупреждению травматизма, аккуратному проведению медицинских манипуляций. Лицам, перенесшим медиастинальную эмфизему, рекомендуется отказаться от вредных привычек, не допускать чрезмерных физических нагрузок.

ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ (греч. pneuma воздух + лат. mediastinum средостение; син.: эмфизема средостения, медиастинальная эмфизема ) - скопление воздуха или газа в клетчатке средостения.

Проникновение воздуха в клетчатку средостения (см.) может происходить как непосредственно из атмосферы, так и из пищеварительного тракта или дыхательных путей при различных травмах, патол, процессах, операциях. П. нередко возникает при ранениях шеи, закрытых и открытых повреждениях груди, ранениях забрюшинного пространства, разрывах забрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишки, разрывах трахеи, бронхов и пищевода или их прободении (см.) при попадании инородных тел, при эндоскопических процедурах и бужировании, а также во время дачи наркоза. Другими причинами П. могут быть прободение дивертикулов, язв и раковых опухолей пищевода и трахеи, спонтанные разрывы пищевода, несостоятельность швов на трахее, бронхе, легком, пищеводе.

У детей П. встречается редко. Основные его причины: крупозная пневмония, коклюш, при которых попадание воздуха в средостение обусловлено субплевральным разрывом ткани легкого, особенно при буллезной эмфиземе; разрыв врождённых или приобретенных кист легкого; стафилококковая деструкция легкого. При П. легочного происхождения он часто сочетается с пневмотораксом (см.), пиопневмотораксом.

Особой разновидностью П. является диагностический П., который создают для пневмомедиастинографии (см.) путем дозированного введения воздуха, кислорода, углекислого газа или закиси азота в клетчатку средостения.

При массивном поступлении воздуха в клетчатку средостения он в первую очередь распространяется на шею, приводя к развитию подкожной эмфиземы (см.). В случае прорыва воздуха через тонкие или поврежденные плевральные листки возможно развитие одностороннего или даже двустороннего пневмоторакса. Иногда воздух по околососудистым клетчаточным пространствам проникает в полость перикарда (см. Пневмоперикард). В результате распространения воздуха в тканях и полостях образуются скопления его уже независимо от границ анатомических областей - так наз. общая интерстициальная эмфизема.

Клин, проявления П. зависят от возраста (у детей расстройства дыхания и кровообращения более выражены), объема и скорости поступления воздуха или другого газа в средостение, а также от характера патол, процесса, вызвавшего П. При медленном поступлении небольших количеств воздуха клин, симптомов может не быть, и П. выявляется только при рентгенол, исследовании. В более выраженных случаях больные жалуются на чувство давления или боли в груди, одышку, осиплость голоса. Наблюдаются вынужденное сидячее положение, цианоз, тахикардия, аритмия, повышение или понижение АД, ослабление сердечного толчка и тонов, исчезновение сердечной тупости, крепитация в надключичных областях. Тяжелые формы П. обычно сопровождаются большой подкожной эмфиземой, пневмотораксом, интерстициальной эмфиземой.

В диагностике Н. основное значение имеет рентгенол, исследование. На прямой рентгенограмме грудной клетки в средостении отчетливо определяется газ, раздвигающий плевральные листки и очерчивающий органы средостения.

Специального лечения легких форм П. не требуется, т. к. воздух постепенно всасывается. В тяжелых случаях выбор леч. мероприятий определяется гл. обр. основной причиной П. При угрожающей ситуации, вне зависимости от причины П., необходимо обеспечить эвакуацию воздуха из средостения. Для этого над яремной вырезкой грудины делают поперечный разрез длиной 3-5 см, проникают позади рукоятки грудины в пропитанную воздухом клетчатку средостения и вводят в нее толстый дренаж с множественными боковыми отверстиями. Дренаж соединяют с системой постоянной аспирации (см. Аспирационное дренирование).

Как правило, П., не связанный с тяжелым поражением внутренних органов, протекает благоприятно. В тяжелых случаях при отсутствии своевременного и квалифицированного лечения может наступить смерть от острой сердечной или сердечно-легочной недостаточности.

Библиография: Вишневский А. А. и Адамян А. А. Хирургия средостенрщ, М., 1977, библиогр.; Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А. и Герась-к и н В. И. Руководство по торакальной хирургии у детей, с. 37 и др., М., 1978; Петровский Б. В., Перельман М. И. и К о р о л e в а Н. С. Трахеобронхиальная хирургия, М., 1978, библиогр.; Феофилов Г. JI. К тактике хирурга при напряженных эмфиземах средостения, Хирургия, № 1, с. 27, 1960.

М. И. Перельман; С. М. Криворак (дет. хир.).

ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ

Пневмомедиастинум (эмфизема средостения) - это скопление воздуха в клетчаточных пространствах средостения. Хотя воздух, распространяющийся в средостении, не стерилен, термин «пневмомедиастинум» обычно используется при наличии воздуха в средостении без признаков инфицирования. Впервые клиническая картина пневмомедиастинума была описана в 1617 г., но только в 1944 г. M. Macklin и C. Macklin дали объяснение его основным патофизиологическим механизмам.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ЭТИОЛОГИЯ

Возможность попадания воздуха в средостение обусловлена несколькими аспектами. Во-первых, в средостении расположены органы, содержащие воздух (трахея, пищевод), и их повреждение может приводить к попаданию воздуха в окружающие ткани. Во-вторых, дистальные перибронхиальные и периваскулярные клетчаточные пространства в легочной паренхиме сообщаются с клетчаткой переднего средостения (претрахеального пространства), которая в свою очередь сообщается с клетчаточными пространствами шеи, грудной стенки. Поэтому повреждение альвеол или дистальных отделов дыхательных путей может вызывать пневмомедиастинум и дальнейшее распространение воздуха на шею, лицо грудную клетку. Кроме того, сообщение клетчаточных пространств орофарингеальной области, шеи и средостения дает возможность ретроградному распространению воздуха в средостении при некоторых клинических ситуациях в стоматологической практике. При повреждении верхних отделов пищеварительного тракта, как правило, развиваются гнойные осложнения, клинические проявления которых превалируют над проявлениями пневмомедиастинума. Пневмомедиастинум, связанный с колонизацией средостения газообразующими микроорганизмами, также является признаком медиастинита и будет рассмотрен ниже .

Причины пневмомедиастинума и клинические ситуации, в которых он может развиваться, представлены ниже. По механизму возникновения пневмомедиастинум можно разделить на спонтанный и травматический, который включает в себя и ятрогенный.

Спонтанный пневмомедиастинум - это скопление воздуха в клетчатке средостения, не связанное с травматическими или ятрогенными повреждениями. Впервые описан в 1939 г. американским терапевтом Louis Hamman . Это достаточно редкое заболевание, имеющее благоприятный прогноз. Предрасполагающими для развития спонтанного пневмомедиастинума являются факторы, вызывающие резкое повышение внутригрудного или внутрибрюшного давления (тяжелая физическая нагрузка, кашель, рвота, быстрая декомпрессия у подводников при экстренном всплытии). Иногда спонтанный пневмомедиастинум возникает во время астматического статуса у больных бронхиальной астмой . Ингаляции лекарственных препаратов или наркотиков (марихуана, крек, кокаин) часто приводят к развитию спонтанного пневмомедиастинума . В отличие от спонтанного пневмоторакса спонтанный пневмомедиастинум редко рецидивирует. Он возникает в результате разрыва межальвеолярных перегородок и мелких бронхиол при повышении в них давления, при натуживании, кашле, астматическом статусе. Градиент давления между альвеолами и перибронхиальным пространством позволяет воздуху распространяться по ним к корню легкого, в средостение. Облегчает это распространение то обстоятельство, что среднее давление в средостении, как и давление в плевральной полости, всегда несколько ниже, чем давление в легочной паренхиме, возникающий градиент давлений позволяет воздуху двигаться центростремительно, возможно, этот процесс усиливает и насосная функция диафрагмы . В дальнейшем воздух распространяется по всему средостению, проникает в забрюшинное пространство, подкожную клетчатку шеи и грудной клетки. Иногда, проникая сквозь медиастинальную плевру, воздух из средостения попадает в плевральную полость, что приводит к ограниченному пневмотораксу, чаще левостороннему .

Травматический пневмомедиастинум. Закрытая травма груди, особенно кататравма и автотравма, может вызывать повреждения трахеи, главных бронхов или интрапаренхиматозных разрывов легочной ткани, вызывая распространение воздуха в средостение. Повреждения трахеи и крупных бронхов чаще локализуются в области бифуркации. Другой травматической причиной возникновения эмфиземы средостения является травма полых органов средостения при открытой травме груди или перфорации их стенки аспирированным инородным телом. Повреждение костей лицевого скелета с травмой слизистой оболочки полостей, прилежащих к верхним дыхательным путям, может обеспечивать доступ воздуха к фасциальным футлярам шеи, особенно при дыхании носом .

Ятрогенный пневмомедиастинум может встречаться при повреждении легкого во время катетеризации подключичной вены, трансторакальной или чрезбронхиальной биопсии легочной ткани, после оперативного вмешательства. Другими причинами ятрогенной эмфиземы средостения могут являться хирургические манипуляции на верхних дыхательных путях, когда воздух попадает в мягкие ткани шеи через повреждения слизистой оболочки ротоглотки или трахеи (интубация трахеи, трахеостомия). Пневмомедиастинум может развиваться у пациентов при проведении ИВЛ, особенно с острым респираторным дистресссиндромом. Пневмомедиастинум при повреждении верхних отделов пищеварительной трубки, как правило, сопутствует гнойному процессу в средостении - медиастиниту, клинические проявления которого превалируют. Одна из редких причин ятрогенного пневмомедиастинума - экстракция зубов и использование во время стоматологических процедур бормашин турбинного типа с воздушным охлаждением при манипуляциях на нижних коренных зубах .

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Боль - самая частая жалоба, наблюдается у 80 - 90% пациентов с эмфиземой средостения. Боль вызывается растяжением воздухом тканей средостения и характеризуется загрудинной локализацией, усиливается при движении, дыхании и изменении положения тела, часто иррадиирует в спину, шею, плечи. Изменяется тембр голоса («гнусавость»), что связано с распространением воздуха в ретрофарингеальное пространство. В большинстве наблюдений спонтанный пневмомедиастинум сопровождается развитием подкожной эмфиземы. Нарастающая подкожная эмфизема может вызывать беспокойство у пациента, однако сама по себе она редко бывает опасной. Одышка отмечается приблизительно у половины больных с эмфиземой средостения. Редко наблюдается распространение воздуха в забрюшинное пространство, вызывающее дискомфорт в брюшной полости. У части больных пневмомедиастинум может протекать бессимптомно .

Более чем в 50% наблюдений пневмомедиастинума при физикальном обследовании можно определить подкожную эмфизему, проявляющуюся припухлостью с пальпаторно определяемой крепитацией в области шеи, надключичных областях и верхней половине туловища, лица. При осмотре больного можно наблюдать цианоз и набухание шейных вен, что связано с компрессией воздухом вен средостения. Перкуторное определение границ средостения затруднено изза распространения воздуха. Определяется симптом Хаммана («медиастинальный хруст») - крепитирующий шум в прекардиальной области, синхронный с сердечными сокращениями, усиливающийся на вдохе в положении лежа на левом боку. Аускультативный феномен при симптоме Хаммана подобен звуку, произведенному при трении двух резиновых шаров. При распространении воздуха в полость перикарда при аускультации выслушивается так называемый «шум мельничного колеса». Этот аускультативный феномен развивается в случаях, если перикард содержит и воздух и жидкость и напоминает металлический шум плеска. Иногда при проникновении большого количества воздуха в полость перикарда возможно развитие клинической картины тампонады сердца .

У пациентов с пневмомедиастинумом часто отмечается субфебрилитет. Субфебрильная температура наряду с умеренным лейкоцитозом, вероятно, является результатом воспаления, связанного с распространением воздуха в средостении. В то же время гнойные процессы при перфорациях трахеи и бронхов встречаются редко. На ЭКГ обнаруживают снижение вольтажа, неспецифические изменения электрической оси сердца, подъемом сегмента ST в грудных отведениях.