Показания. Торакоцентез проводят с диагностической (выявить наличие выпота или крови) и лечебной целью (удаление выпота, крови, воздуха и введение лекарственных веществ).

Локализация. При наличии воздуха в плевральной полости пункция производится на передней поверхности туловища во втором межреберье по среднеключичной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

При наличии в плевральной полости жидкости пункцию производят в VII-VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линиям.

Техника. Необходимо иметь иглу для катетеризации 18 калибра с резиновой трубкой и шприц Жане.

Больной находится в вертикальном положении, сидит на стуле. Врач обрабатывает антисептиком свой руки и предполагаемое место пункции. Производит анестезию всех слоев мягких тканей, включая париетальный листок плевры, 0,5% раствором новокаина или 1% раствором лидокаина. Иглой для катетеризации проводят прокол мягких тканей, упираются в ребро, а затем иглу проводят по верхнему

края ребра, чтобы не повредить межреберные сосуды и нервы, проходящие вдоль нижнего края. После каждого отсасывания жидкости или воздуха, перед тем, как отсоединить шприц, на резиновую трубку накладывают зажим.

При необходимости через эту же иглу в плевральную полость вводят лекарственные вещества. По окончании пункции иглу извлекают и накладывают стерильную повязку.

Чтобы убедится в адекватности проведенной манипуляции необходимо перед торакоцентезом и после нее произвести рентгенографию грудной клетки.

Осложнения.

1. Повреждение межреберных сосудов и развитие гемоторакса.

3.Развитие пневмоторакса.

Техническое оснащение: 10 или 20–граммовый одноразовый стерильный шприц, иглу для катетеризации 18 калибра с резиновой трубкой и шприц Жане, стерильные ватные шарики, 70 % спирт, 0,25% новокаина, муляж для плевральной пункции.

Лапароцентез

Показания. Данную процедуру проводят с диагностической и лечебной целью.

С диагностической целью: выявить наличие крови в брюшной полости при невозможности произвести лапароскопию или УЗИ органов брюшной полости.

С лечебной целью: эвакуация асцитической жидкости.

Противопоказания. 1. Кишечная непроходимость.

2.Беременность.

3.Нарушение свертываемости крови: гемофилия, тромбоцитопения, ДВС синдром и т.п.

4.Наличие воспалительных заболеваний передней брюшной стенки: пиодермия, фурункул, флегмона и т.д.

Техника. Положение больного на спине. Перед выполнением манипуляции следует опорожнить мочевой пузырь или установить в него катетер Фоллея.

Диагностическая проба. После обработки антисептиком передней брюшной стенки проводят местную анестезию, для чего производят вкол иглой со шприцем в точке, расположенной по средней линии живота на середине расстояния между пупком и лонным сочленением и послойно обезболивают, вглубь до брюшины. Скальпелем производят разрез на коже до 1-1,5 см и апоневрозе прямой мышцы живота. Через данный разрез троакаром проводят прокол брюшины и проникают в брюшную полость. Удаляют стилет троакара, а через его тубус в направлении малого таза вводят резиновую или полихлорвиниловую трубку - «шарящий катетер». Через «шарящий катетер» с помощью шприца вводят незначительное количество (5-10мл) стерильной жидкости, а затем производят аспирацию этой жидкости. При наличии крови или желчи в брюшной полости аспирируемая жидкость будет с примесью крови или желчи, что является показанием к экстренному оперативному вмешательству. При отсутствии примесей в аспирируемой жидкости катетер оставляют в брюшной полости на сутки или двое в качестве контрольного дренажа.

Лечебная пункция. Техника проведения лечебной пункции такова же, как и при диагностической пробе. После введения через тубус троакара полихлорвиниловой трубки тубус троакара извлекают, а через оставленный в брюшной полости дренаж свободно поступает асцитическая жидкость. Во избежание резкого падения внутрибрюшного давления, что может привести к коллаптоидному состоянию пациента необходимо периодически пережимать трубку на 2-3 минуты. По окончании эвакуации асцитической жидкости трубку можно удалить и ушить кожную рану шелковой лигатурой или оставить трубку в брюшной полости на 3-4 дня для контроля и эвакуации набравшейся жидкости.

Осложнения . 1. Перфорации кишки или мочевого пузыря.

2. Ранение эпигастральных сосудов или сосудов брыжейки с внутрибрюшным кровотечением.

3. Развитие артериальная гипотензия во время или после выполнения манипуляций.

Техническое оснащение: катетер Фоллея, скальпель, троакаром для лапароцентеза, резиновая или полихлорвиниловая трубка, стерильный шприц, муляж для лапароцентеза.

Торакостомия (иначе говоря — фенестрация грудной стенки) выполняется для быстрого снятия интоксикации одномоментным опорожнением гнойника сформировавшегося при пиопневмотораксе, и создания доступа для его санации через широкую торакотомную рану. Торакоцентез — прокол грудной стенки целью установить диагноз, для получения содержимого грудной полости, а также для удаления накопившегося экссудата или транссудата с целью лечения.

• Торакоцентез
• Торакостомия
  • Методика выполнения
• Удаление плеврального дренажа

Торакоцентез

Показания:

• Установление этиологии плеврального выпота;
• Удаление плеврального выпота с лечебной целью;
• Для введения лекарственных средств;
• Экстренное удаление воздуха при напряженном пневмотораксе.

Противопоказания:

• Облитерация плевральной полости;
• Коагулопатия - МНО более 2, тромбоцитопения менее 50×109/л;
• Варикозное расширение плевральных вен при портальной гипертензии.

Методика выполнения торакоцентеза

Перед проведением процедуры должна быть выполнена рентгенография органов грудной клетки. При пневмотораксе для удаления воздуха из плевральной полости пункцию следует проводить во 2 межреберье по среднеключичной линии (в положении больного сидя) или в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии (в положении больного лежа на здоровом боку с отведенной за голову рукой).

Внимание. При пневмотораксе проводите плевральную пункцию только в самых неотложных случаях (например, напряженный пневмоторакс). В подавляющем большинстве случаев при пневмотораксе должна быть выполнена плевральная катетеризация.

При гидро- и гемотораксе пункцию можно выполнять в 6-7 межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии (ориентир - нижний край лопатки). Пункцию делают больному в положении сидя - человек сидит на краю кровати, заведя руки за голову или положив их на прикроватный столик. Медсестра страхует его, придерживая за плечи. Если больного нельзя посадить, то место для пункции выбирается ближе к средней подмышечной линии в 5-6 межреберье.

1. Обработайте место пункции раствором антисептика;

2. Наберите в шприц 10 мл 1% раствора лидокаина. В выбранной для пункции точке внутримышечной иглой (G22) проведите послойную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц, надкостницу ребра и париетальной плевры. Осторожно продвиньте иглу непосредственно над верхним краем низлежащего ребра в плевральную полость, шприц в положении «поршень на себя». После появления в шприце плеврального содержимого иглу извлеките;

3. Возьмите иглу из набора для плевральной пункции или другую, подходящего калибра (G14-18) и длины (8-10 см) и подсоедините ее к 10 мл шприцу;

4. В выбранной точке, поддерживая разряжение в шприце (положение «поршень на себя») медленным и плавным движением прокалывают грудную стенку и париетальную плевру. Прокол грудной стенки делают, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра во избежание ранения межреберных сосудов;

5. Если в шприц начинает поступать воздух или плевральное содержимое, продвижение иглы сразу прекращают;

6. Набирают в шприц плевральное содержимое для лабораторного исследования. При гемотораксе проводят пробу Ревилуа-Грегуара - если кровь, полученная из плевральной полости, образует сгустки, то это свидетельствует о продолжающемся кровотечении из плевральной полости;

7. В зависимости от ситуации, через иглу проводят проводник и осуществляют катетеризацию плевральной полости по Сельдингеру (предпочтительный вариант). Или присоединяют к игле одноразовую систему для переливания крови. Дистальный конец системы подключите к отсосу низкого давления (разряжение 20-30 см вод. ст.), или, если содержимое плевральной полости представляет жидкость, просто опустите ее конец ниже уровня пункции.

Используйте специальный катетер для плевральных катетеризаций. Если нужного катетера нет и Вы используете для катетеризации плевральной полости катетер для катетеризации центральных вен. Выбирайте для этих целей катетер максимального, из имеющихся в вашем распоряжении, диаметра. Сделайте лезвием скальпеля небольшое (1/3 диаметра катетера) боковое отверстие в 3-4 см от дистального конца - это резко повысит эффективность его работы. Не используйте для дренирования плевральной полости периферические венозные катетеры - они слишком тонкостенны и легко перегибаются.

8. Сигналом к извлечению иглы (или катетера) является появление боли в результате ее соприкосновения с висцеральной плеврой, прекращение выделения жидкости, воздуха;

9. Если жидкость плохо эвакуируется, изменением положение тела больного добейтесь увеличения скорости оттока. Или подключите на несколько часов к катетеру через удлинитель отсос низкого давления. Понятно, что когда у пациента вместо катетера использовалась игла, подобные манипуляции проводить нельзя;

10. После окончания процедуры место прокола кожи обрабатывают раствором антисептика и закрывают стерильной марлевой наклейкой.

11. Проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Торакостомия

Показания

• Гемоторакс;
• Плевральный выпот в значительном объеме, который не удалось эвакуировать плевральной пункцией;
• Гнойные плевриты.

Методика выполнения

Подготовка

1. Уточните локализацию пневмоторакса или плеврального выпота при помощи рентгенографии органов грудной клетки;

2. Пациент должен находиться в положении лежа или полулежа, рука на стороне поражения закинута за голову. На рисунке выделен треугольник, где введение дренажа наиболее безопасно (6-4 межреберье по переднеподмышечной или среднеподмышечной линии);

3. Обеспечьте венозный доступ и проведение оксигенации через носовой катетер. Рассмотрите целесообразность проведения премедикации (бензодиазепины, наркотические анальгетики);

4. Наладьте стандартный мониторинг: ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД;

5. Определите пятое межреберье по среднеподмышечной линии (находится на уровне соска у мужчин и основания молочной железы - у женщин). Маркером, или иным способом, отметьте данную точку;

6. Широко обработайте место пункции антисептиком и ограничьте кожу стерильными салфетками;

7. Наберите в шприц 20 мл 1% раствора лидокаина. В выбранной для пункции точке внутримышечной иглой проведите послойную анестезию кожи, подкожной клетчатки, мышц и париетальной плевры, ориентируясь на верхний край нижележащего ребра;

8. Выполните скальпелем разрез длиной 1-1,5 см в межреберье сразу над верхним краем нижележащего ребра. Дренаж готовится заранее. Конец дренажа, предназначенный для введения в плевральную полость, косо срезается. Отступив 2-3 см от него, делается 2-3 боковых отверстия. На 8-12 см выше верхнего бокового отверстия, что зависит от толщины грудной клетки и определяется при плевральной пункции, вокруг дренажа плотно завязывается лигатура. Другой конец дренажа пережимают зажимом.

9. Дальнейшее введение дренажной трубки в плевральную полость может проводиться через троакар или открытым способом с помощью зажима. А если используются дренажи меньшего диаметра - по Сельдингеру.

Троакар со вставленным стилетом вращательными движениями вводится в плевральную полость через разрез, ориентируясь на появление чувства провала. Затем стилет удаляют и через гильзу троакара в плевральную полость вводят дренажную трубку. После удаления гильзы трубку осторожно подтягивают из плевральной полости, пока не появится контрольная лигатура.

Открытый способ: через разрез кожи и подкожной клетчатки в плевральную полость вращательными движениями вводится дренажная трубка, зажатая кончиком зажима с острыми браншами. После ощущения чувства провала зажим приоткрывается, и дренаж другой рукой проталкивается на необходимую глубину. Затем зажим осторожно извлекают, удерживая трубку на необходимом уровне.

Вокруг трубки накладывают П-образный шов, герметизирующий плевральную полость. Шов завязывают бантиком на шариках. Трубку фиксируют к коже 1-2 швами, обращая внимание на герметичность швов вокруг трубки При катетеризации по Сельдингеру используются специальные наборы и катетеры для дренирования плевральной полости.

Внимание. Не используйте в качестве дренажей трубки от одноразовых внутривенных систем. Они тонкостенные, легко пережимаются.

10. В случае небольшого пневмоторакса, или при наличии жидкого выпота, вполне достаточно катетера 10-12 размера по шкале French (1Fr = 0,33 мм). При гемотораксе - размер дренажной трубки должен быть не менее 24 Fr (лучше 28-30 Fr). Торакостомия с помощью троакарного катетера, или катетера, установленного по Сельдингеру, достаточно эффективна при пневмотораксе, плеврите, но не в случае гемоторакса. При гемотораксе сразу устанавливайте дренажную трубку большого диаметра (28-30 Fr).

11. Поместите марлевую повязку между кожей и дренажной трубкой и прикрепите дренажную трубку к грудной клетке лейкопластырем.

12. Через удлинитель подключите дренажную трубку к специальному (полостному) отсосу низкого давления. Разряжение - 20 см вод. ст. (не выше - 30 см вод. ст.).

Внимание. Ни в коем случае не подключайте дренаж к обычному хирургическому отсосу. Это смертельно опасно для больного.

Другой вариант - дренаж по Бюлау. На наружном конце дренажной трубки закрепляют предохранительный клапан - палец от резиновой перчатки с разрезом длиной 1,5-2 см. Или клапан промышленного изготовления. Клапан нужно погрузить на глубину 3-4 см во флакон со стерильным раствором (натрия хлорида 0,9%). Трубку фиксируют, чтобы клапан не всплывал и всегда находился в растворе. Клапан препятствует попаданию воздуха и содержимого банки в дренажную трубку. Не пережимайте плевральный дренаж даже на короткий период вплоть до момента его удаления, если больному проводится ИВЛ.

13. После установки дренажа проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Удаление плеврального дренажа

При пневмотораксе дренаж удаляют, если в течение суток не наблюдался сброс воздуха по трубке. В других случаях вопрос о времени удаления трубки решается индивидуально. Обычно дренаж удаляют, когда объем отделяемого из плевральной полости становится меньше 100-200 мл/сутки.

Последовательность удаления

1. Уберите повязку и лейкопластырь, срежьте шов, который фиксирует трубку;

2. Надавите на кожу рядом с трубкой и во время выдоха удалите дренаж;

3. Завяжите П-образный шов, наложите марлевую повязку;

4. Проведите контрольную рентгенографию органов грудной клетки для исключения пневмоторакса.

Дренирование плевральной полости, или торакоцентез, назначается, если у больного внутри этой полости скопилась жидкость или образовались излишки воздуха. Операция заключается во введении специальной дренажной трубки через плевральную полость для удаления воздуха или жидкости.

При тщательном проведении дренажа до минимума снижается риск осложнений, излечиваются многие потенциально опасные для жизни пациента заболевания.

Плевральная дренажная трубка устанавливается врачом, который хорошо знает технику проведения этой процедуры. Но в экстренных случаях торакоцентез может выполнить любой врач, знающий технику проведения. Для того чтобы поставить трубку, используются зажимы Келли, или гемостатические зажимы, плевральная трубка, нити и марля.

Особой подготовки пациента к процедуре не требуется, только в отдельных случаях необходима седация - одна из техник анестезии, позволяющая пациенту легче перенести неприятные медицинские процедуры.

Основными показаниями к дренированию являются накопления экссудата (жидкости, образующейся при воспалительных процессах), крови или гноя. Дополнительно показаниями к дренированию может быть скопление воздуха между лепестками плевры. Причиной скопления могут быть различные болезни или патологические состояния:

• гемоторакс, пневмоторакс;
• эмпиема плевры;
• дренирование после операции.

Пневмоторакс, носящий спонтанный характер, обычно развивается у молодых людей после разрыва альвеол в верхней части легкого. У людей старшего возраста это заболевание развивается из-за разрыва альвеол при эмфиземе. Причиной могут стать и травмы, полученные во время транспортных происшествий, так как они часто сопровождаются закрытыми травмами и пневмотораксом.

Пневмоторакс травматический в большинстве случаев вызывается переломами ребра. Например, при переломе ребро может поранить легкое, из которого выходит некоторый объем воздуха, развивается напряженный пневмоторакс.

Необходимость дренирования плевральной полости при пневмотораксе возникает при появлении симптомов напряженной формы заболевания: эмфизема, дыхательная недостаточность.

Дренирование плевральной полости обязательно проводится при эмфиземе плевры - это одно из безусловных показаний к проведению операции. Лечение эмфиземы не зависит от причин развития заболевания. Лечебные меры сводятся к склеиванию листков плевры и раннему дренированию образовавшейся жидкости. Торакоцентез в отдельных случаях бывает осложнен, например, если сформировались карманы с жидкостью. Тогда для полного излечения понадобится хирургическое вмешательство.

После торакоцентеза пациенту назначают лечение. При этом выбор препарата зависит от вида возбудителя эмфиземы и степени его устойчивости к препаратам.

Дренирование плевральной полости при эмфиземе не всегда дает результаты при образовании бронхоплеврального свища или плевральных шварт.

Еще одно показание к дренированию - проведенная операция. Дренаж плевральной полости после операции проводят для полного устранения жидкости и поддержания оптимального давления. Если легкое во время операции не было повреждено, устанавливают один перфорированный дренаж по средней подмышечной линии, под диафрагмой. Если легкое было повреждено либо проведена резекция легочной ткани, в плевральную полость устанавливают два дренажа.

Техника выполнения манипуляции

Для проведения плеврального дренажа используются трубки: синтетическая или резиновая. Чаще всего методика предполагает применение трубки из резины длиной 40 см, имеющей на конце несколько отверстий.

За 30 минут до проведения торакоцентеза назначается премедикация опиатами. Пациент должен находиться в положении сидя, немного наклонившись вперед и облокотившись на стул или стол.

Далее отмечают место проведения трубки. Если дренирование плевральной полости проводят при пневмотораксе, то трубку устанавливают в четвертое межреберье. В других случаях - в пятое или шестое. Кожу обрабатывают антисептическим препаратом. Сначала проводят пробную пункцию - она призвана подтвердить, что в данном месте действительно есть воздух либо другое постороннее вещество: гной, кровь и т.д. Пробную пункцию специалисты проводят в условиях медицинского учреждения.

После проведения пункции выбирают трубку, размер которой определяется типом вещества, которое необходимо удалить:

• большая - для дренирования гноя, крови;
• средняя - для серозной жидкости;
• малая - для удаления воздуха.

После процедуры пункции дренажная трубка через тракт направляется в грудную полость, закрывается кисетным швом. Трубку подшивают к грудной стенке, фиксируют повязкой.

Плевральная трубка подсоединена к водному контейнеру, который не пропускает воздух в грудную полость, выпот будет происходить без аспирации (при эмпиеме) или с аспирацией (при пневмотораксе). После установки трубки необходимо проверить правильность ее положения, для этого пациента направляют на рентгенографию.

Возможные осложнения

Трубку удаляют только после того, как разрешается состояние, которое послужило показанием к ее установке. Для удаления трубки при пневмотораксе ее сначала оставляют в водном контейнере на некоторое время, чтобы после ее удаления легкое было расправлено.

При удалении трубки пациент должен глубоко вдохнуть, а затем как можно сильнее выдохнуть. Трубка удаляется при выдохе. Место, на котором была трубка, закрывают промасленной марлей, чтобы избежать развития пневмоторакса. Если показанием для дренирования послужил гемоторакс или выпот, трубку удаляют после того, как количество выделений сокращается до 100 мл ежедневно.

После проведения торакоцентеза могут возникнуть некоторые осложнения. В отдельных случаях начинается инфицирование из-за неполного удаления гноя или повторного его накопления.

(плевроцентез) – процедура, при которой производится прокол плевры через межреберное пространство с целью отведения и аспирации патологического содержимого ( или ), нормализации дыхательной функции, а также для диагностики содержимого.

Выпоты транссудата возникают вследствие уменьшения плазмы и следуют из уменьшенной плазмы онкотического давления и повышения гидростатического давления. Наиболее распространенные причины – , метастазирование в грудной полости, патологии почек и печени.

Выпоты экссудата образуются под воздействием местных патологических либо хирургических процессов, вызывающих повышение проходимости капилляров и последующий экссудат внутрисосудистых компонентов. Причин тому множество: новообразования, легочная эмболия, сухой плеврит, др.

Характер и объем плевральных выпотов и количества воздуха определяется врачом по рентгену грудной полости и непосредственно во время торакоцентеза у собаки или кошки.

Показания

Основные показания для торакоцентеза – это наличие воздуха, больших плевральных выпотов или плевральных излияний любого размера в плевральном пространстве, которые вызывают затруднение дыхания.

Противопоказания и осложнения

Противопоказанием к проведению торакоцентеза у животных является повышенная кровоточивость, но при наличии достаточно большого количества крови в плевральном пространстве может возникать дыхательная недостаточность. Тогда врач взвешивает риски и решает нужна ли данная процедура сейчас. Если случай не экстренный, то есть время для корректировки свертываемости крови.

Необходимо предупреждать владельцев о возможных осложнения процедуры – , травма легкого.

Техника проведения

Техника выполнения торакоцентеза у собак и кошек заключается в следующем. Процедура проводится чаще всего без седации и местной , она не болезненна и хорошо переносится животными. Одновременно производят подачу кислорода. Однако с агрессивными или очень беспокойными пациентами иногда приходится прибегать к седативным средствам.

Для торакоцентеза необходимы стерильные иглы 18–22 диаметра, шприцы 20 мл, система для инфузий, трехходовый краник или гемостатический зажим, сосуд для сбора жидкости.

Торакоцентез проводится обычно в 7–8 межреберье с правой стороны (это наиболее безопасная зона для введения игл) или в области максимального скопления жидкости. Положение животного зависит от типа патологии, Так, при наличии воздуха в грудной полости животное укладывают на бок и прокол делается дорсальнее, а при наличии жидкости – в положении стоя, сидя или на груди, а прокол – вентральнее. Место введения тщательно выстригается и обрабатывается антисептическим раствором.

Пункцию проводят по краниальному краю ребра, так как на каудальном крае есть межреберные сосуды и нервы.

Игла вводится в плевральное пространство срезом к легким и параллельно грудной стенке для исключения травм ткани легкого. Аспирация содержимого производится пока возможно выведение жидкости по системе, проводится с небольшим отрицательным давлением, чтобы не допустить засасывание ткани легкого в иглу. Полностью удалить содержимое обычно нельзя.

Торакоцентез проводится 1–3 раза, если жидкость собирается снова, рекомендовано применить

Показания для торакоцентеза

Разрез-прокол грудной стенки для введения дренажной трубки - торакоцентез, в амбулаторно-поликлинических условиях показан при спонтанном и напряженном пневмотораксе, когда пункция плевральной полости оказывается недостаточной для разрешения угрожающего состояния. Такие ситуации возникают иногда и при проникающих ранениях груди, тяжелых закрытых травмах, сочетающихся с напряженным пневмотораксом, гемопневмотораксом. Показано дренирование плевральной полости также при массивном накоплении экссудата; в стационаре - при эмпиемах плевры, упорном спонтанном пневмотораксе, травмах груди, гемотораксе, после операций на органах грудной полости.

Методика выполнения торакоцентеза

Торакоцентез и введение дренажной трубки наиболее просто осуществить с помощью троакара. Во втором межреберье по среднеключичной линии (для удаления избытка воздуха) или в восьмом по средней подмышечной линии (для удаления экссудата) производят инфильтрационную анестезию 0,5% раствором новокаина до париетальной плевры. Скальпелем делают разрез-прокол кожи и поверхностной фасции размером немного больше диаметра троакара. К нему подбирают дренажную трубку, которая должна свободно проходить через трубку троакара. Чаще для этой цели используют силиконизированные трубки из одноразовых систем для переливания крови.

Через кожную рану вводят в плевральную полость троакар со стилетом по верхнему краю ребра. Необходимо приложить определенное усилие на троакар, проводя одновременно небольшие вращательные движения им. Проникновение в плевральную полость определяется ощущением «провала» после преодоления париетальной плевры. Извлекают стилет и проверяют положение трубки троакара. Если конец ее в свободной плевральной полости, то по ней поступает воздух в такт с дыханием или выделяется плевральный экссудат. Через трубку троакара вставляют подготовленную дренажную трубку, в которой делают несколько боковых отверстий (рис. 69). Металлическую трубку троакара извлекают, а дренажную фиксируют к коже шелковой лигатурой, обводя нитку 2 раза вокруг трубки и плотно затягивая узел для предотвращения выпадения дренажа при движениях больного и во время транспортировки.

Рис. 69. Торакоцентез. Введение дренажной трубки с помощью троакара. а - введение троакара в плевральную полость; б - извлечение стилета, отверстие в трубке троакара временно прикрыто пальцем; в - введение в плевральную полость дренажной трубки, конец которой пережат зажимом; г, д - извлечение трубки троакара.

Если нет троакара или необходимо ввести дренаж диаметром шире, чем трубка троакара, используют методику, показанную на рис. 70. После разреза-прокола кожи и фасции в мягкие ткани межреберья (по верхнему краю ребра) вводят с некоторым усилием сведенные бранши зажима Бильрота, раздвигают мягкие ткани, париетальную плевру и проникают в плевральную полость. Зажим поворачивают кверху, параллельно внутренней поверхности грудной стенки и раздвигают бранши, расширяя рану грудной стенки. Захватывают извлеченным зажимом дренажную трубку и вместе их вводят в плевральную полость по ранее подготовленному раневому каналу. Зажим с разведенными браншами извлекают из плевральной полости, одновременно придерживая и проталкивая вглубь дренажную трубку, чтобы она не смещалась вместе с зажимом. Проверяют положение трубки, отсасывая по ней шприцем воздух или плевральную жидкость. Если необходимо, продвигают ее глубже и затем фиксируют шелковой лигатурой к коже.

Рис 70. Введение плеврального дренажа с помощью зажима. а - разрез-прокол кожи и подкожной жировой клетчатки; б - тупое раздви-жение мягких тканей межреберья зажимом Бильрота; в -наложение зажима на конец дренажной трубки; г - введение дренажа в плевральную полость через подготовленный раневой канал; д - фиксация дренажной трубки к коже лигатурой.

На свободный конец дренажной трубки надевают и фиксируют циркулярной лигатурой палец резиновой перчатки с рассеченной верхушкой и помещают в банку с антисептическим раствором (фурацилином), покрывающим только конец трубки. Это простое приспособление предупреждает засасывание воздуха из атмосферы в плевральную полость во время вдоха. Создается своеобразная клапанная система, позволяющая жидкости и воздуху только выходить из плевральной полости наружу, но препятствующая поступлению его из банки. При транспортировке больного конец дренажа помещают во флакон, который привязывают к носилкам или к поясу больного, находящегося во время транспортировки в вертикальном (сидячем) положении. Даже если трубка (с рассеченным пальцем от перчатки на конце) выпадает из флакона, то действие клапанного механизма дренажа сохранится: при возникновении отрицательного давления в плевральной полости спадаются стенки пальца от перчатки и перекрывается доступ воздуха в периферический конец дренажа. В специализированных стационарах дренажную трубку подсоединяют к отсосу (системе активной аспирации), что позволяет поддерживать легкое в расправленном состоянии.

Малая хирургия. В.И. Маслов, 1988.