Цистэктомия мочевого пузыря – хирургический метод лечения злокачественного новообразования. Операция заключается в удалении большей части пузыря вместе с опухолью. Дальнейшее лечение может нуждаться в пластике мочеточников, наращивании их длины. Для создания искусственного мочеприемника выполняют подшивание мочеточников к передней брюшной стенке с выводом мочи на кожу.

В случаях необходимости радикальной цистэктомии с мочевым пузырем у мужчин удаляют:

• предстательную железу;
• паховые лимфоузлы;
• семенные пузырьки.

Одновременно резецируют верхнюю часть уретрального канала. У женщин удаляют:

• матку;
• придатки;
• переднюю стенку влагалища.

Этот объем позволяет задержать распространение локальных метастазов.

Показания к операции

Радикальную цистэктомию назначают:

• при прогрессирующем злокачественном росте опухоли мочевого пузыря, если безуспешны другие методы лечения, включая химиотерапию;
• опухолях, исходящих из соседних органов (предстательной железы у мужчин, из яичников, шейки матки и эндометрия у женщин, из прямой кишки) с прорастанием в мочевой пузырь;
• значительной деформации полости, резком уменьшении размеров из-за последствий тяжелого течения хронического цистита, травм, больших размеров доброкачественной опухоли;
• выраженном кровотечении;
• рецидивирующем росте рака после проведения экономной трансуретральной резекции (с помощью эндоскопической аппаратуры);
• множественных папилломах на слизистой внутри органа для предотвращения перерождения в злокачественную опухоль.

Если обнаруженная опухоль не отличается быстрым прогрессирующим ростом и не дает симптоматики, то существует возможность частичной цистэктомии той части пузыря, где расположено новообразование.

Какие противопоказания к операции считаются абсолютными и относительными?

Абсолютными противопоказаниями, делающими операцию невозможной, считаются:

• тяжелое состояние пациента в связи с раковой интоксикацией или сопутствующими заболеваниями (перенесенный инсульт, сердечная недостаточность, паралич с нарушением функций тазовых органов);
• выявление отдаленных метастазов в головном мозге, печени, легких;
• стрессовое недержание мочи;
• болезни крови со сниженной свертываемостью.

Слабость сфинктера у пожилых людей нарушает процесс регуляции мочевыведения

К относительным противопоказаниям относятся:

• состояние недостаточности внутреннего сфинктера шейки пузыря, если обследование устанавливает максимальный показатель запирательного давления менее 30 см вод. ст.;
• выявление у больного единичного метастаза в соседнем лимфатическом узле размером в диаметре 5 см и меньше;
• обнаружение нескольких аналогичных метастазов в региональной зоне лимфатических узлов;
• локализация опухоли в области мочепузырного треугольника.

При относительных противопоказаниях рассматривается использование других методов лечения, комплексной лучевой и химиотерапии.

Плановая подготовка к операции

Оперирующие урологи знают, что от подготовки пациента зависит послеоперационное течение, а нередко и успешность самой операции. Поэтому большое внимание уделяется трактовке анализов, заключений специалистов по поводу сопутствующей патологии.

За месяц предлагается отказаться от алкогольных напитков, крепкого кофе и чая, прекратить курение.

Некоторым больным требуется за 7 дней провести курс антибиотикотерапии или других противовоспалительных препаратов для уверенности в отсутствии патологической флоры в мочевых путях. Другим – наоборот, прекратить прием лекарств, например, с тромболитическим действием (Кардиаск, Кардиомагнил).

За 3 дня предлагается полужидкая диета, без продуктов, содержащих клетчатку. В последний предоперационный день разрешено только пить воду. Обычно предполагаемая схема операции известна лечащему врачу. Он должен подробно разъяснить все этапы пациенту. Только после этого подписывается согласие.

В случаях одновременно формирования ходов для выведения мочи по мочеточникам в кишечник, выделения части кишки для пластики пузыря, создания искусственных свищевых ходов особое внимание уделяется подготовке кишечника:

• три дня подряд делаются сифонные клизмы с целью максимального очищения;
• назначают настойку, угнетающую моторику кишечника.

Некоторые врачи с хорошими результатами применяют профилактический прием медикаментов с бифидо- и лактобактериями.

До операции важно очистить кишечник от шлаков

Вечером перед операцией медицинская сестра подготавливает «операционное поле»: проводит бритье волос в промежности, в зоне половых органов, над лобком. Ночью и утром не разрешается пить жидкость.

Поскольку хирургическое вмешательство нуждается в общем наркозе, пациента осматривает врач анестезиолог, который:

• выясняет показатель рабочего артериального давления;
• проверяет результаты ЭКГ;
• повторно расспрашивает о предшествующей реакции на медикаменты.

Обо всех случаях аллергии или подозрении на нее следует сообщить врачу. При наличии съемных зубных протезов они вынимаются изо рта.

Что учитывают при экстренном вмешательстве?

Чаще всего опухоль мочевого пузыря выявляют у мужчин после 60 лет. Обследование и лечение проводят как можно интенсивно. Это необходимо для сохранения хирургического способа в качестве запасного варианта. Бывает, что на фоне терапии начинается массивное кровотечение. Поэтому, чтобы не доводить пациента до ослабления кровопотерей, принимают решение об операции по экстренным показаниям.

Провести полную подготовку нет времени. Больной питался обычными блюдами без соблюдения диеты. Для очищения желудка ему проводят промывание с помощью желудочного зонда. Клизму ставят в «мягком» варианте небольшим количеством жидкости, чтобы не усилить кровотечение.

В обязательном порядке пациенту снимают ЭКГ, проводится осмотр терапевта, проверяются:

• общий анализ крови и мочи;
• группа крови и резус-фактор;
• электролиты;
• печеночные тесты;
• показатели остаточного азота.

Анестезиолог осматривает пациента, выясняет все вопросы, при необходимости рекомендует профилактическое введение лекарств.

Ход операции удаления мочевого пузыря

Техника цистэктомии соблюдается последовательно:

1. В мочевом пузыре устанавливается постоянный катетер.
2. Над лобком проводится дугообразный или якоревидный разрезы кожи (в случае необходимости при якоревидном удается быстро перевязать внутренние подвздошные артерии для прекращения кровотечения).
3. Отслаивается или удаляется прикрывающая часть брюшины, вскрывается полость пузыря и проводится его ревизия. Перевязываются сосуды.
4. Выделяются задняя и боковые стенки. У пациентов мужчин высвобождают от соседних тканей заднюю поверхность семенных пузырьков и предстательную железу.
5. Мочеточники перерезают на 2,5-3 см выше раковой опухоли и фиксируют специальными держалками. Вовнутрь мочеточниковых трубок вставляют специальные катетеры.
6. Перевязывают семявыносящие протоки. Мочевой пузырь сдвигается вверх и назад, перевязывается.
7. Пересекаются лобково-предстательные и лобково-пузырные мышцы и связки с двух сторон, удаляется участок уретры, лежащий ниже простаты.
8. Вынимается мочевой пузырь.

Вмешательство проводится квалифицированными специалистами после подготовки пациента

В полости брюшины проводят остановку кровотечения путем перевязывания сосудов, дефект брюшины ушивается. Накладывают послойные швы на мышцы и кожу. Мочеточниковые катетеры выводят наружу. Оставляется дренаж (трубка) в брюшной полости и в тазу для послеоперационного наблюдения, введения антибиотиков.

Какие можно ожидать осложнения?

Наиболее опасными осложнениями цистэктомии считаются:

• кровотечение из сосудов таза;
• повреждение прямой кишки;
• инфекция в брюшной полости с развитием перитонита;
• непроходимость мочеточника с задержкой выведения мочи;
• развитие свищевых ходов;
• рецидив опухоли.

Кровотечение устраняется локальной перевязкой сосудов. При невозможности этой меры проводят перевязку ствола внутренней подвздошной артерии. Накладывают 2 лигатуры с расстоянием в 0,5 см между ними.

Способы формирования отведения мочи

Следующим этапом оперативного лечения является формирование путей выведения мочи. Для этого в каждом конкретном случае применяется одна из методик. Выбор операции зависит:

• от возраста больного;
• опыта хирурга;
• желания пациента;
• общего состояния после перенесенной радикальной цистэктомии;
• осложнений проведенной лучевой или химиотерапии;
• прогноза течения опухоли.

Наибольшим успехом в практике урологов отличаются две операции по отведению мочи:

• по Брикеру – наложение наружной уростомы или соединение ее с кишкой;
• по Штудеру – формирование искусственного мочевого пузыря.

Преимущества и недостатки методов видны из таблицы

Вид операции	Суть	Плюсы	Минусы
по Брикеру	Мочеточники со вставленными стентами (чтобы не спадались) подшиваются к кишечнику с помощью участка тонкой кишки, другой конец выводится на кожу вблизи пупка и формируется стома.	простая техника выполнения; кратковременность вмешательства; простой уход без необходимости катетеризации.	косметический дефект; дискомфортное состояние пациента; неприятный запах или протекание наружного накопителя; условия для инфицирования вышерасположенных мочевых путей.
по Штудеру	Из участка длиной 65 см подвздошной кишки на «сосудистой ножке» формируется мочеприемник. Через уретру в него вводится катетер. Мочеточники со стентами подшиваются к «новому» пузырю. Через 2 недели все катетеры, дренажи и стенты удаляют.	мочеиспускание ближе к нормальному; отсутствие стомы на коже; сохранение привычного образа жизни; нет возможности для обратного заброса мочи и инфекции.	более длительная операция; в первые месяцы возможность недержания мочи; длительный процесс восстановления контроля за мочеиспусканием; у каждого пятого прооперированного пациента остается ночное недержание, у каждого десятого – и дневное; иногда необходимость использования катетеризации.

Так проводится сшивание мочеточников с участком кишки, из которого получается мочеприемник

Операция Штудера более современная и сохраняет качество жизни пациента, но она подходит не всем. Противопоказаниями служат:

• присоединение хронической почечной недостаточности;
• печеночная недостаточность, обусловленная циррозом или хроническим гепатитом;
• болезни кишечника, сопровождающиеся нарушением функции;
• частичное или полное удаление уретры с повреждением сфинктера;
• нарушение функции анального сфинктера;
• снижение интеллекта пожилого человека;
• перенесенный курс лучевой терапии;
• наличие и последствия неврологических заболеваний.

В этих случаях используется только метод Брикера.

Пластика искусственного мочевого пузыря не рекомендуется пожилым людям старше 70 лет в связи с возрастной слабостью сфинктеров, повышенной вероятностью постоянного недержания мочи. Женщинам при радикальной цистэктомии удаляется вся уретра. Это затрудняет создание искусственного резервуара.

Как протекает послеоперационный период?

После радикальной цистэктомии пациент находится в палате интенсивной терапии, затем переводится в урологическое отделение. Вставать и ходить разрешается со второго дня. Рекомендуют дыхательные упражнения для профилактики застойной пневмонии. При необходимости врач назначает антибиотики внутримышечно.

Три недели моча отводится по катетеру. Дренажную трубку удаляют через несколько дней, если в ней какие-либо выделения отсутствуют. Питательные вещества и жидкость пациент получает через внутривенные системы. Кишечник первые дни не работает. При восстановлении перистальтики (двигательной активности) пациенту разрешают питаться самостоятельно.

Обычная госпитализация требует 12 дней. Выписывается пациент с . Его удаление проводят спустя 10 дней, для чего больной снова приходит в отделение.

В аптеке можно приобрести пакеты для сбора мочи

Другие виды цистэктомии

В специализированных клиниках с высокотехнологичным оборудованием классический вариант цистэктомии заменяется на радикальную лапароскопическую операцию. Лапароскопическая радикальная цистэктомия – проводится под общим наркозом путем нескольких проколов брюшной полости. В них вводят лапароскоп с видеокамерой.

Специальные хирургические инструменты позволяют бережно перевязать сосуды, выделить, а затем вырезать мочевой пузырь. В полости таза оставляют дренажную трубку для контроля. Подготовка и послеоперационное ведение не отличаются от классического варианта. Для восстановления оттока мочи проводят по показаниям уже перечисленные вмешательства.

Нервосберегающая цистэктомия – отличается тщательным контролем за нервными окончаниями, отвечающими за связь спинного мозга с половыми органами и сексуальную функцию у мужчин. Чаще такому вмешательству подвергаются молодые люди без метастазирования опухоли. Операция предотвращает последующую импотенцию, сохраняет нервы пещеристых тел.

За чем необходимо следить прооперированному человеку?

Больному потребуется срок для привыкания к уходу за мочеприемником, заменой и опустошением резервуара.

Стома нуждается в ежедневной гигиене

Для предупреждения осложнений и своевременного применения лечения нужно контролировать следующие симптомы:

• повышение температуры, озноб (признаки присоединения инфекции);
• усиление болей, отек и покраснение кожи в месте стомы;
• появление кровавых или гнойных выделений из стомы или послеоперационного шва;
• отсутствие аппетита, постоянная тошнота, иногда рвота;
• неприятный запах мочи;
• боли в грудной клетке, кашель;
• одышка.

Появление этих признаков может указывать на развитие осложнений. Поэтому необходимо срочно показаться врачу.

Оперативное лечение рака мочевого пузыря не ограничивается одной цистэктомией. Пациенты проходят курсы химиотерапии до и после операции. Лучший результат ожидается у больных с отсутствием метастазирования.

Ключевые слова: рак мочевого пузыря, радикальная цистэктомия, лимфодиссекция

Рак мочевого пузыря (РМП) составляет 4% в обшей структуре онкологических заболеваний, а по частоте встречаемости занимает 5-е место у мужчин и 11-е место у женщин. В структуре онкоурологических заболеваний РМП занимает 2-е место (после рака предстательной железы). Нужно подчеркнуть, что подавляющее большинство впервые выявленных случаев РМП в РА - инвазивные формы заболевания. А у 15-20% больных с неинвазивной формой заболевания в последующем развивается инвазивная форма .

Если при поверхностных формах РМП преобладают органосохраняющие операции, то при инвазивных формах используются более агрессивные методы лечения . Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Данная операция включает удаление мочевого пузыря и околопузырной клетчатки единым блоком, удаление предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин или удаление матки с придатками и передней стенки влагалища у женщин, а также тазовую лимфаденэктомию . Стандартная тазовая лимфодиссекция включает удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки в пределах наружных и внутренних подвздошных сосудов и в области запирательного нерва с обеих сторон . Некоторые авторы предлагают расширять объем лимфаденэктомии и удалять лимфатические узлы из областей общих подвздошних сосудов и даже из области бифуркации аорты и пресакральные лимфоузлы . Но достоверных исследований, доказавающих эффективность такой масштабной лимфодиссекции, нет и большинство авторов склонны к выполнению стандартной лимфодиссекции. Однако, если учесть качество жизни больных, то радикальная цистэктомия с деривацией мочи в изолированный сегмент подвздошной кишки сегодня является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного и некоторых других форм рака мочевого пузыря.

В Республике Армения в 35% случаев впервые выявленный рак мочевого пузыря является неинвазивным, а в 65% определяется инвазия в мышечный слой. Почти треть пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря на момент установления диагноза имеют клинически неопределяемые метастазы, а 25% больных подвергаются радикальной цистэктомии при наличии объективных данных о метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.

В период с 2007 по 2012гг. на базе урологического отделения ОНЦ МЗ РА радикальная цист-эктомия выполнена 142 пациентам в возрасте от 41 до 84 лет. Степень распространенности опухолевого процесса оценивалась методами ультразвуковой диагностики, мультиспиральной компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией. Также выполнялась уретроцистоскопия, ТУР-биопсия мочевого пузыря и простатического отдела уретры. Радикальная цистэктомия выполнялась пациентам с инвазивным раком мочевого пузыря в стадиях Т2-Т4а, N0-Nx, М0. К другим показаниям относились: поверхностные опухоли с высоким риском рецидивирования и прогрессии, рецидивные поверхностные опухоли, резистентная к вакцине БЦЖ карцинома in situ, опухоли T1G3, распространенная папиллярная опухоль, которая не контролируется с помощью ТУР и внутрипузырной терапией.

Переходноклеточный рак диагностирован в 96%, плоскоклеточный и аденокарцинома - в 4% случаев.

При операции применялся эндотрахеальный наркоз в сочетании со спинномозговой и перидуральной анестезией. Перидуральную анестезию мы использовали также для послеоперационного обезболивания в течение 3-4 суток с целью профилактики осложнений, в особенности пареза кишечника.

Радикальную цистэктомию следует выполнять по показаниям вне зависимости от возраста, ориентируясь на соматический статус больного, и применять тем более ранний и агрессивный радикальный подход, чем моложе пациент с РМП.

Адекватность объема регионарной лимфодиссекции по-прежнему остается дискутабельной. Тазовую лимфаденэктомию можно выполнять как до цистэктомии, так и после удаления цистопростатического комплекса. Мы считаем более целесообразным выполнять лимфаденэктомию после цистэктомии, так как в этом случае лимфатические узлы более доступны. Всем больным произведена стандартная лимфаденэктомия - удаление лимфатических узлов в области бифуркации общей подвздошной артерии, наружной и внутренней подвздошных артерий и запирательной ямки. В среднем удалялись около 15 л/у с каждой стороны.

По нашему мнению, чем обширнее поражение мочевого пузыря, тем большее количество лимфатических узлов следует удалять. На завершающем этапе вышеназванные сосуды и нервы регионарной зоны должны быть полностью скелетированы.

У 78 пациентов, в связи с распространенностью опухолевого процесса, либо тяжелой сопутствующей соматической патологией, был избран более простой метод деривации мочи. По истечении 2 лет 5 пациентам, перенесшим первым этапом радикальную цистэктомию с уретерокутонеостомией, после обследования на предмет продолженного роста и отдаленных метастазов, была выполнена илеоцистопластика по Штудеру. Абсолютным противопоказанием к формированию ортотопического мочевого пузыря явились длительная обструкция верхних мочевых путей, нарушение функции почек, повышение сывороточного креатинина выше 150мкмоль/л, поражение уретры. Некоторым пациентам с обструкцией устьев мочеточников с одной или с двух сторон и нарушением функции почек на догоспитальном этапе обеспечивалась деривация мочи путем формирования нефростомы, после чего выполнялся основной этап операции. Таким образом, гидронефроз можно считать относительным противопоказанием к ортотопической реконструкции.

Мы стремимся не формировать ортотопический МП при распространении опухоли в соседние органы и массивном поражении регионарных лимфатических узлов. При этом, как нам кажется, показан более простой вариант деривации мочи.

При отсутствии опухолевого поражения шейки МП и уретры методом выбора хирургического лечения является радикальная цистэктомия (РЦ) с ортотопической цистопластикой. Однако только 50-60% больных инвазивным РМП становятся потенциальными кандидатами для такого рода оперативного вмешательства. При их отборе следует учитывать не только основные онкологические критерии, такие, как стадия, степень дифференцировки и распространенность опухолевого процесса. Важное значение имеют возраст, психологическая готовность больного к операции, функциональное состояние органов мочевыделительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, кроветворной систем, ЖКТ.

У 64 больных был сформирован ортотопический мочевой пузырь по методу Штудера (Studer).

Интраоперационное срочное гистологическое исследование края резекции уретры служило показанием к выбору метода отведения мочи - переходу от ортотопического к гетеротопическому (1 больной) или уретерокутанеостомии (1 больной).

Рецидив в уретре через 1 год после илеоцистопластики выявлен у 1 больного, которому выполнена эндоскопическая резекция рецидива с последующей лучевой терапией. Больной наблюдается 3 года без рецидива и отдаленных метастазов.

Описанные в литературе другие причины перехода от ортотопического к гетеротопическому отведению мочи, такие как натяжение уретрального анастомоза при короткой брыжейке тонкой кишки, у нас не наблюдались.

При формировании резервуаров низкого давления наиболее оправдана прямая имплантация мочеточников без антирефлюксной защиты.

Из ранних послеоперационных осложнений, составивших 9,5%, следует выделить:

• ТЭЛА - 3,1%,
• ОНМК-1,6%,
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей - 1,6%,
• пневмония 1,6%
• летальний исход 1,6% (1 больной - мезэнтериальный тромбоз).
• Поздние послеоперационные осложнения включают:
• стриктуры уретероилеоанастомоза - 1 случай (произведено реанастомозирование),
• сужение неоцистоуретрального анастомоза -1 случай,
• постоперационная вентеральная грыжа - 1 случай,

Результаты и прогноз операции Штудера

Средняя емкость неоциста после удаления уретрального катетера составила 100-120 мл, через 3 месяца средняя емкость достигала 250-300)мл, а через 6 мес. -400 мл.

Пребывание больных в стационаре составило в среднем 23 дня.

Объем остаточной мочи в сроки от 6 мес до 1 года составил в среднем 70 мл.

Оценку дневного недержания мочи следует проводить не ранее, чем через 6-12 мес после операции, когда ортотопический мочевой пузырь достигнет объема 300-500мл. Из нашего опыта лечения 64 пациентов, перенесших цистпростатэктомию с илеоцистопластикой по Штудеру, тотальное недержание мочи отмечено у 2 больных. Через 1 год дневное удержание оценивалось как удовлетворительно в 94% случаев. Ночное недержание мочи встречается примерно у трети больных с ортотопическим мочевым пузырем и является самым частым нарушением мочеиспускания. По нашим данным, ночное недержание мочи в первые 6 месяцев после операции отмечено у 31% больных, что не противоречит данным литературы. Через 1,5 года после операции ночное удержание составляет примерно 80%.

Резекция терминального илеума длиной не более 55 см и на расстоянии не менее 20см от илеоцекального угла не приводит к существенным метаболическим, электролитным нарушениям и функциональным изменениям со стороны желудочно-кишечного тракта.

Результаты исследования свидетельствуют о приемлемом уровне показателей ранних послеоперационных осложнений и летальности (соответствующем данным литературы), в том числе в группе больных старше 70 лет. Осложнения в основном связаны не с самим илеальным резервуаром, а с патологией других органов и систем. Таким образом, радикальная цистэктомия с илеоцистопластикой остается золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря, пока рандомизированные исследования не выявят равноценное органосберегающее лечение с аналогичными показателями выживаемости и качества жизни.

Литература

1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М.: Вердана, 2001, 243с.
2. Ghoneim M.A., Abol-Enein H. Lymphadenectomy with cystectomy: is it necessary and what is its extent? Eur Urol. Vol 46, 4, p.457-461.
3. Cambеll"s urology, 8th ed. Edited by P.C. Walsh, A.B. Retik, E.D. Vaughan, Jr. and A. J. Wein. Philadelhia: W.B. Saunders Co., 2002, vol.3, p. 3420
4. Stein J.P., Lieskovsky G., Cote R., et al. Radical cyst ectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients. J. Clin. Oncol., 2001, Vol. 19, p. 666-775.
5. Bochner B.H., Cho D., Herr H.W. et al. Prospectively packaged lymph node dissections with radical cystectomy: evaluation of node count variability and node mapping. J. Urol. 2004, Vol. 172, P. 1286-1290.
6. Ather M.H., Fatima S., Sinanoglu O. Extent of lymphadenectomy in radical cystectomy for bladder cancer. World Journal of Surgical Oncology, 2005, N3, vol. 43, P. 1-5.
7. Leissner J., Hohenfellner R., Thuroff JW, et al., Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder; significance for staging and prognosis. BJU Int 2000 May; 85(7): 817-23.
8. Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G, et al. Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J. Urol., 2002 Mar; 167(3): 1295-8.
9. Stenzl A, Bartsch G, Rogatsch H. The remnant urothelium after reconstructive bladder surgery. Eur Urol2002 Feb; 41(2): 124-31.

Радикальная операция на ухе: сущность, показания, послеоперационное лечение.

Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита. Щадящая радикальная операция на ухе. Тимпанопластика.

Показания к прведению:

1) Тотальное поражение опухолью слизистой мочевого пузыря;

2) Часто рецидивирующие опухоли, не чувствительные к внутрипузырной химиотерапии

3) Низкодифференцированные и недифференцированные опухоли при Т1.

У мужчин стандартный объем радикальной цистэктомии- удаление единым блоком мочевого пузыря с паравезикальной клетчаткой, предстательной железой, семенными пузырьками и билатеральная тазово-обтураторная лимфоаденэктомия. Важным вопросом после выполнения данной операции остается вариант отведения мочи. Необходимо выбрать такой способ отведения мочи, чтобы он обеспечивал больному высокий уровень качества жизни и наименьшее количество послеоперационных осложнений.

Отведение мочи после удаления мочевого пузыря.

1) Наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия, формирование резервуара с наложением уростомы) наилучший метод отведения при выполнении цистэктомии у ослабленных больных, при запущенных стадиях заболевания, при выраженном уретерогидронефрозе и хронической почечной недостаточности.

2) Отведение мочи кишечник (уретероректосигмостомия)

3) Формирование ортотопического мочевого резервуара

4) Формирование гетеротопического резервуара

Формирование резервуара выполняют из различных отделов желудочно-кишечного тракта: подвздошной кишки, сигмовидной кишки др.

Кишечные методы отведения мочи:

Операция Бриккера (уретероилеокутанеостомия). Выполняется в 2 этапа. Выполняется радикальная цистэктомия. Затем выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 15-20см, проксимальный конец сегмента зашивают. Дистальный выводят на кожу. Накладывают анатомозы между мочеточниками и прксимальной частью сегмента отступив от ушитого конца 3-4 см.

Д.Т. Гоцадзе и соавторы несколько модернизировали метод Brickera по созданию «сухой илеостомы». Резервуаром является слепая, восходящая и правая часть поперечно - ободочной кишки. Максимальный объем резервуара 600 - 800 мл. Антирефлюксную функцию илеоцекальной заслонки усиливают сужением терминальной части подвздошной кишки или инвагинацией, создавая клапан. Эвакуация мочи осуществляется самостоятельно пациентом путем катетеризации резервуара через стому, каждые через 4-6 часов.

Операция Штудера (формирование ортотопического мочевого резервуара). Выполняют радикальную цистэктомиюВыделяют сегмент подвздошной кишки длиной 55-60см. Из детубулязированных дистальных 40см формируют сферический резервуар. Накладывают анастомозы между мочеточниками и нерассеченной приводящей частью сегмента. Формируют анастомоз с уретрой.

В 1969 году N. Kock сконструировал резервуар из 78 см. подвздошной кишки для кала у больного после колопроктэктомии (Рис.49). Техника заключается в рассечении антимезентериального края кишечного сегмента и сопоставлении сегментов кишки антиперистальтически, дальнейшем последовательном сшивании их, в результате чего образуется «мешочек». Пересечение циркулярных мышечных волокон позволяет сохранять в нем низкое давление. Это является принципиальным отличием резервуаров «высокого давления» для деривации мочи. В дальнейшем, сам автор усовершенствовал свою методику и на рисунке отображен один из последних ее вариантов. Метод был подвержен множеству модификаций, но основным недостатком по - прежнему являлось наличие мочевой стомы на передней брюшной стенке. Выбор илеоцекального угла был сделан в связи с его арефлюксным действием (клапан абсолютного барьерного действия по Я.Д. Витебскому). Созданный резервуар больные катетеризировали каждые 3-6 часов.

Послеоперационная летальность в крупных центрах составляет 2-5%. Интраоперационные осложнения - кровотечения, ранения прямой кишки.

Осложнения раннего послеоперационного периода:

Длительный парез кишечника

Кишечная непроходимость

Несостоятельность везикоуретрального анастомоза

Несостоятельность межкишечного анастомоза

Гнойно-септические осложнения

Острый пиелонефрит

Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 862 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Удаление мочевого пузыря у мужчин последствия может иметь различные. В первую очередь многое зависит от того, как именно организовано мочеиспускание после проведения радикальной цистэктомии (полного удаления) мочевого пузыря.

Показания к удалению мочевого пузыря

Следует отметить, что, как правило, однозначные показания к удалению мочевого пузыря имеют место начиная со 2 стадии рака и при значительном поражении этого органа. Именно в таком случае обычно при папиллярном раке показано полное удаление мочевого пузыря. Операции такого типа называются радикальной цистэктомией (есть еще сегментарная - удаление части органа) и обязательно сопровождаются тем или иным способом реконструкции мочевого пузыря.

В ходе цистэктомии МП удаляют, а мочеточники пересаживают, например, в сигмовидную кишку. Кроме 2-4 стадий рака, нередко врачи рекомендуют радикальную операцию в том случае, когда диагностирован рак 0-1 степени, но после альтернативных методов лечения (химио-, радиотерапии и т.п.) опухоль все же продолжает расти, т.е. является высоко злокачественной.

В качестве других действенных методов лечения, как правило, проводится внутрипузырное введение противоопухолевых средств, иммунотерапия, брахитерапия и т.п. В ряде случаев осуществляется трансуретральная резекция (на 0-й стадии рака) или сегментарная цистэктомия мочевого пузыря (на 1-3 стадиях рака) пораженной части органа.

Специфика радикальной цистэктомии

Операция по полному удалению мочевого пузыря, или радикальная цистэктомия, проводится при тяжелом поражении данного органа раковой опухолью.

Техника операции заключается не только в удалении пораженного МП, но и включает обязательное иссечение либо резекцию близлежащих органов - лимфатических узлов (нередко с метастазами), предстательной железы у мужчин, матки, яичников и части влагалища у женщин. Во время проведения радикальной цистэктомии осуществляется также реконструкция МП и организация мочевыделения.

Стоит отметить, что современная прогрессивная медицина, например в Израиле, обеспечивает высокий уровень качества жизни даже после полного удаления мочевого пузыря. Это достигается благодаря тому, что в ходе цистэктомии одновременно проводят закрепление искусственно созданного из участка кишечника нового мочевого пузыря, а также соединяют орган с мочеиспускательным каналом и мочеточниками.

Этот вариант реконструкции является одним из оптимальных способов (операция Штудера), при котором процесс мочеиспускания максимально приближен к естественному. Кроме него, также возможны следующие варианты организации мочевыделения:

1. При невозможности использования мочеиспускательного канала искусственный мочевой пузырь выводится наружу посредством специального клапана для осуществления самокатетеризации (человек самостоятельно опорожняет резервуар) и предупреждения непроизвольного мочеиспускания.
2. Мочевой пузырь замещается изолированной петлей подвздошной кишки (операция Брикера). В кишечную петлю имплантируются мочеточники, а конец органа ЖКТ выводится на переднюю стенку живота. Сбор мочи осуществляется с помощью мочеприемников.

Конечно, есть различные модификации этих двух основных методов отведения мочи после радикальной цистэктомии. Кроме того, необходимо отметить, что как метод Брикера, так и способ Штудера, имеют свои плюсы и минусы.

Возможные последствия

Как уже отмечалось выше, существует два основных способа организации отведения мочи после того, как было проведено удаление мочевого пузыря, - это методы Брикера и Штудера. Эти способы осуществления цистэктомии отличаются в первую очередь последствиями операции.

Плюсами метода Брикера являются:

• минимальное время хирургического вмешательства;
• простая организация отведения мочи;
• после операции нет необходимости в использовании катетера.

К отрицательным последствиям данного метода можно отнести:

• высокую вероятность обратного заброса мочи в почки, что приводит к пиелонефритам и т.п.;
• необходимость использования внешних накопителей и, соответственно, зависимость от их качества, безопасности и своевременной замены;
• высокую вероятность инфицирования выведенных наружу отверстий для отвода мочи;
• физический и психический дискомфорт, падение качества жизни.

Что касается метода Штудера, то он имеет следующие плюсы:

• низкая вероятность обратного заброса мочи в почки и, соответственно, развития почечных инфекций;
• процесс мочеиспускания максимально приближен к естественному;
• высокое качество жизни после операции.

Недостатки метода:

• длительное время проведения операции и высокий риск развития осложнения;
• длительный период (до 12 месяцев) выработки навыков мочеиспускания с реконструированным мочевым пузырем;
• вероятность периодического применения катетера для обеспечения опорожнения пузыря.

На первый взгляд, метод Штудера является более предпочтительным по сравнению со способом Брикера, поскольку обеспечивает более высокое качество жизни пациента, однако в ряде случаев существуют противопоказания к операции по созданию искусственного мочевого пузыря. Такими запретами являются:

• хронические заболевания ЖКТ;
• психические расстройства;
• почечная недостаточность и др.

Следует сказать, что выбор того или иного способа организации мочеиспускания после радикальной цистэктомиии зависит от ряда факторов - возраста пациента, стадии рака, наличия хронических заболеваний внутренних органов, психических расстройств и т.п.

Радикальная цистэктомия заключается в полном удалении мочевого пузыря с отведением мочи от почек в другие органы. У мужчин производится одновременное удаление предстательной железы и семенных пузырьков, у женщин - матки с придатками.

Кому показана данная операция?

В подавляющем большинстве случаев радикальная цистэктомия выполняется по поводу злокачественной опухоли (рака) мочевого пузыря, прорастающей мышечный слой его стенки и при отсутствии отдаленных метастазов. Иногда цистэктомию производят при наличии сморщенного мочевого пузыря, формирующегося в результате длительно текущего воспалительного процесса.

Существует ли альтернатива радикальной цистэктомии?

При поверхностном раке мочевого пузыря, не прорастающем мышечный слой, выполняется ТУР стенки мочевого пузыря с опухолью или лазерное удаление опухоли мочевого пузыря.

При мышечно-инвазивном раке мочевого пузыря цистэктомия является единственным радикальным методом лечения рака. При наличии противопоказаний к выполнению радикальной операции может рассматриваться вопрос об эндоскопическом удалении опухоли (ТУР опухоли мочевого пузыря) в сочетании с лучевой и химиотерапией.

Как проходит подготовка к операции?

Цистэктомия является сложной операцией, при подготовке к которой необходимо всестороннее обследование пациента. Так как отведение мочи во многих случаях осуществляется в формируемые из кишечника резервуары, важно исключить заболевания желудочно-кишечного тракта до операции.

В большинстве случаев пациента госпитализируют в отделение за несколько дней до операции после прохождения предварительного обследования, включающего оценку общего состояния здоровья и проведение основных анализов.

• накануне операции пациента осмотрит анестезиолог и назначит (непосредственно перед операцией) премедикацию (успокоительный препарат),
• перед операцией производится очищение кишечника (назначение специальных слабительных препаратов),
• операционное поле (область живота и поясницы) у мужчин при наличии волосяного покрова подвергается бритью с целью предотвращения инфицирования операционной раны,
• вечером накануне операции и в день операции с утра необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости.

Обязательно необходимо проинформировать лечащего врача о наличии какого-либо из нижеперечисленных факторов:

• искусственные клапаны сердца;
• стент коронарной артерии;
• протез сустава;
• протез кровеносного сосуда;
• нейрохирургические (ликворные) шунты;
• любые другие имплантаты;
• наличие непереносимости лекарственных препаратов;
• регулярный прием Аспирина, Варфарина, Клопидогреля (Плавикс), а также любых других препаратов по поводу хронических заболеваний;
• инфицированность штаммом метициллин-резистентного золотистого стафилококка на текущий момент либо в прошлом;
• операции на брюшной полости в прошлом.

Как проходит операция?

Лапароскопическая радикальная цистэктомия">

Операция проводится под общей анестезией (пациент будет погружен в сон на все время операции). Операция занимает несколько часов. Перед операцией делается инъекция антибактериального препарата.

Через проколы передней брюшной стенки хирурги вводят в брюшную полость специальные инструменты, позволяющие производить манипуляции внутри организма под контролем видеокамеры.

Осуществляется формирование рабочего пространства в клетчатке малого таза. Выделяются и перевязываются сосуды таза кровоснабжающие мочевой пузырь. Мочевой пузырь отсекается от мочеиспускательного канала и мочеточников, сосудов и удаляется (у мужчин - единым блоком с предстательной железой и семенными пузырьками, у женщин - с маткой и придатками).

В полость малого таза устанавливается выходящая наружу резиновая трубка - она нужна, чтобы в случае послеоперационного кровотечения в зоне операции его можно было легко обнаружить, и чтобы кровь не скапливалась внутри организма.

Дальнейший ход операции зависит от выбранного метода отведения мочи. При благоприятных условиях из сегмента тонкой кишки может быть сформирован резервуар, подшиваемый к мочеиспускательному каналу. Это позволяет пациенту мочиться естественным путем после операции (операция Штудера).

"> ">

Может быть сформирован небольшой мочевой резервуар из сегмента тонкой кишки, открывающийся на переднюю поверхность живота (операция Бриккера). Мочеточники могут быть вшиты в толстую кишку и выведены на кожу (двусторонняя уретерокутанеостомия).

На видео показан клинический пример: Радикальная цистпростатэктомия с интракорпоральным формированием илеокундита по Брикеру. (Лапароскопическое удаление мочевого пузыря и простаты при раке).

Что происходит после операции?

Сразу по окончании операции и возвращении сознания (по выходу из наркоза) пациенту сообщают, как прошла операция. Ему следует:

• сообщить медицинскому персоналу о любом дискомфорте или боли;
• узнать, что запрещено, и что разрешено делать;
• задавать все возникающие вопросы персоналу отделения либо хирургам;
• убедиться, что ему понятно, что было выполнено, и что предстоит делать далее.

В течение нескольких суток после операции пациент находится в отделении реанимации и интенсивной терапии. В условиях этого отделения медицинский персонал будет тщательно контролировать параметры жизнедеятельности его организма. Цистэктомия, особенного при формировании крупного мочевого резервуара, требует длительного (до недели) нахождения в условиях реанимации. Это необходимо для заживления раны кишечника. В течение этих дней пациент получает питательные вещества через сосудистые вливания. В условиях отделения реанимации пациент также получает обезболивающие, противовоспалительные, антибактериальные препараты, поддержку жидкостного и солевого баланса организма в виде внутривенных вливаний.

Ежедневно будут производиться перевязки (обработка и контроль за заживлением) послеоперационной раны, промывание резервуара. Восстановление нормального физического самочувствия при лапароскопической цистэктомии происходит гораздо быстрее, чем после открытой операции. Если на месте мочевого пузыря был сформирован мочевой резервуар, в течение 8-10 суток в его полости будет находиться выходящая наружу трубка (катетер). Первые акты мочеиспускания после удаления катетера могут быть несколько болезненными, также пациент может отмечать недержание мочи, которое в дальнейшем уменьшится (лечащий врач подробно разъяснит, что для этого необходимо делать).

Какие побочные эффекты могут развиться?

Большинство манипуляций имеют риск развития тех или иных побочных явлений. Риск осложнений после лапароскопических операций гораздо меньше, чем после открытых. Несмотря на то, что возможность возникновения этих побочных явлений общепризнана, очень немногие пациенты в действительности сталкиваются с ними после урологических вмешательств.

Часто (1 на 10 случаев) в раннем послеоперационном периоде отмечается:

• кратковременное повышение температуры тела с ознобом;
• незначительная боль в области разреза (на 1-2 сутки).

Редко (менее 1 на 50) послеоперационный период осложняется:

• кровотечением требующим переливания крови или повторной операции с обнаружением источника кровотечения или его остановкой;
• в чрезвычайно редких случаях возможно повреждение других органов брюшной полости в ходе вмешательства. Такой риск повышен при наличии предшествующих вмешательств на органах брюшной полости, особенно открытых;

В послеоперационном периоде будет осуществляться контроль за общим состоянием организма путем лабораторных исследований (анализов), а также обследование зоны операции (узи).

В отдаленном послеоперационном периоде побочные эффекты операции связаны с методом отведения мочи. При формировании крупного резервуара из кишечника может отмечаться некоторая степень недержания мочи. При выведении мочеточников или малого резервуара на переднюю брюшную стенку необходимо пожизненное ношение устройств для сбора мочи. У подавляющего большинства пациентов-мужчин развивается эректильная дисфункция. На протяжении первого месяца может иметь место определенное расстройство кишечника.

Что должно происходить после возвращения домой?

К моменту выписки из клиники пациент должен:

• получить рекомендации на время пребывания дома;
• узнать, когда можно вернуться к повседневной активности: ходить на работу, водить автомобиль, выполнять физические упражнения;
• попросить телефон для связи, на случай, если что-то будет беспокоить по возвращении домой;
• уточнить, когда будут готовы результаты микроскопического исследования тканей или органов, удаленных в ходе операции.

При выписке из клиники пациент получает выписной эпикриз. В нем содержится важная информация о пребывании в клинике и операции. Если понадобится обратиться к участковому урологу по любой причине, либо возникнет необходимость госпитализации, обязательно предъявите эту выписку, чтобы врач мог узнать о деталях Вашего лечения. Это особенно важно при посещении врача в первые дни после выписки.

Что меня должно насторожить?

Если Вы ощущаете жар, озноб, резкую или постоянную нарастающую боль в пояснице, какие-либо выделения из области проколов, разреза, выделение мочи с кровью - обязательно обратитесь к своему урологу. В таком случае может быть необходима срочная повторная госпитализация.

На что еще следует обратить внимание?

Большинству пациентов необходим восстановительный период сроком до 1-2 месяцев до того, как они будут способны приступить к работе. В зависимости от характера трудовой деятельности срок может быть изменен. Более подробную информацию о данном виде операции и ее особенностях Вы можете получить у наших врачей.

Записаться на консультацию по поводу опухоли мочевого пузыря и выполнения лапароскопической радикальной цистэктомии можно по телефону, указанному на нашем сайте.