В настоящее время на смену большим операциям, приводящим к таким осложнениям как спаечный процесс в брюшной полости, пришли новейшие хирургические технологии. Малоинвазивные методики все глубже внедряются во все сферы хирургической деятельности.
Сегодня эндоскопические гинекологические операции очень востребованны, они дают пациентам большие преимущества по сравнению с обычными методиками - стало возможным избежать больших, некосметичных разрезов и значительно сократить время реабилитационного периода. У женщин, выполнивших свою детородную функцию, эндоскопическое удаление кист и миом позволяет значительно улучшить качество жизни. У молодых женщин, планирующих беременность, диагноз миомы матки не является приговором. Благодаря новым эндоскопическим операциям возможно полное восстановление детородной функции.
Во многих сложных случаях, когда традиционный метод хирургического лечения заключается в удалении пораженного органа (матки, придатков, яичек, полового члена), высокотехнологичные методики позволяют удалить новообразование, сохранив орган. И здесь речь идет уже о качестве жизни пациента.
В предлагаются следующие виды медицинских услуг:
- восстановление девственности;
- эстетические операции на женских половых органах (уменьшение малых и половых губ, выдвижение клитора, уменьшение входа и объема влагалища);
- корригирующие операции при выпадении и опущении матки;
- эндоскопическое лечение эндометриоза;
- эндоскопическое удаление кисты яичников;
- эндоскопическое лечение синдрома поликистозных яичников;
- эндоскопическое лечение спаечного процессав малом тазу;
- лечение эндокринного и иммунологического бесплодия;
- кольпоскопия и гистероскопия;
- диагностика и лечение воспалительных заболеваний женских половых органов;
- лечение миом матки и аденомиоза;
- лечение недержания мочи;
- микрохирургическая пластика маточных труб при бесплодии.
Методы, применяемые нашими специалистами во время лечения, самые надежные и безвредные, и используются во всем цивилизованном мире. Любая диагностическая или лечебная процедура проводится совершенно безболезненно. Специалисты отделения используют эффективные анестетики, обеспечивающие надежную (местную, или, при необходимости - общую) анестезию. Комфортность обеспечивается не только индивидуальным подходом к лечению, щадящими методами обследования и безболезненностью процедур, но и высококвалифицированным уходом в послеоперационный период.
Большинство диагностических и лечебных манипуляций проводятся при помощи высокотехнологичных методик: эндоскопии, кольпоскопии, гистероскопии, резектоскопии.Высокие технологии не только повышают точность диагностики и эффективность лечения - лечебные процедуры, выполненная при помощи "щадящих" методик, переносится пациентом несравнимо легче.
В каких случаях применяются эндоскопические гинекологические операции
Кисты яичников (кисты, кистомы, доброкачественные опухоли) возникают при гормональных нарушениях в организме женщины. Эти нарушения могут быть обусловлены инфекциями, воспалениями, а также функциональными нарушениями нейроэндокринной системы. Кроме того, в ряде случаев встречаются так называемые дермоидные кисты, которые являются врожденными и образуются из эмбриональных клеток. Они представляют собой зрелые кистозные тератомы, стенки которых выстланы эпидермисом.
Тератомы (греч. teratos - чудовище, урод, уродство) - опухоль, состоящая из тканей нескольких типов, производных одного, двух или трех зародышевых листков (экто-, энто-, мезодермы), присутствие которых не свойственно тем органам и анатомическим областям организма, в которых формируется опухоль, поэтому их содержимым могут являться нетипичные для яичника ткани (например, волосы, зубы). Кисты могут осложнятся возникновением в них злокачественного роста, перекрутом ножки опухоли, нагноением стенки или содержимого опухоли, кровоизлиянием в стенку или внутрь кисты, разрывом капсулы, сопровождающиеся кровотечением, острыми болями, шоком.
Миома матки - доброкачественная опухоль, которая возникает из-за гормональных нарушений, обусловленных инфекционными, иммунологическими, генетическими факторами. Это заболевание встречается чаще после 25 лет. Миома матки приводит к увеличению кровопотери во время менструации, а также может вызывать кровотечения, сопровождающиеся анемией (падение гемоглобина), слабостью, снижением трудоспособности. При больших размерах миомы возможно сдавление соседних органов: мочевого пузыря, прямой кишки, что ведет к учащенному мочеиспусканию, болям при дефекации, запорам. Подобные явления, несомненно, снижают качество жизни пациенток. В Швейцарской клинике выполняют методике профессора Пучкова К.В. Этот вид операции позволяет не только сохранить матку, но и способность иметь ребенка.
Преимущества эндоскопических гинекологических операций
Эндоскопическое удаление кист яичников и миом матки ведет к сокращению времени операции, а также пребывания в стационаре. Значительно снижается кровопотеря. Благодаря деликатному обращению с внутренними органами и оптическому увеличению удается избежать такого грозного осложнения, как развития спаечного процесса в малом тазу, что особенно важно у женщин, планирующих беременность. В практике врачей-гинекологов довольно часты случаи, когда пациенткам после удаления кисты при операции с большим разрезом приходилось делать повторные эндоскопические операции по разделению спаек в малом тазу по поводу бесплодия.
Раньше при типичных операциях с лапаротомией (разрез передней стенки живота) по поводу кисты яичника врачам часто не удавалось сохранить яичник и приходилось удалять его вместе с кистой. Теперь при наличии высокоточных эндоскопических инструментов возможно удаление только самой кисты и сохранение нормально функционирующего яичника.
Что касается миом матки, то тут необходимо делать выбор метода оперативного вмешательства в зависимости от того собирается женщина еще рожать или нет. Так например, если женщина еще планирует беременность и необходимо сохранить орган, то выполняется только удаление миоматозного узла.
Операцию можно выполнить как лапароскопически, так и открыто. Безусловно эндоскопические операции занимают более короткое время и сопровождается минимальной кровопотерей. После лапароскопических операций частота беременности у женщин, планирующих иметь детей и оперированных по поводу миомы матки, значительно выше, чем у женщин перенесших стандартную операцию, поскольку травматизация матки при использовании высокоточных инструментов минимальна.
Замысел осмотреть органы брюшной полости с помощью введения в нее осветительных приборов появился в начале нашего столетия, и первым, осуществившим его на практике, был выдающийся отечественный акушер-гинеколог, приват-доцент кафедры акушерства и гинекологии Санкт-Петербургской Военномедицинской академии Дмитрий Оскарович Отт. Совершенствуя влагалищное чревосечение, он вводил через операционную рану в брюшную полость электрическую лампочку, что давало возможность осматривать прилежащие органы. Автор назвал данный метод вентроскопией и сделал сообщение о его применении на заседании Санкт-Петербургского общества акушеров- гинекологов 19 апреля 1901 г.
Оперативная лапароскопия в гинекологии – раздел эндоскопической хирургии, в котором преимущества новой технологии проявляются наиболее ярко. Лапароскопическая хирургия изначально была создана гинекологами и для гинекологов. Многие лапароскопические операции были выполнены ещё до появления видеомониторов. Неудивительно, что первые видеоэндоскопические операции в общей хирургии были также выполнены гинекологами, а Курт Земм до сегодняшнего дня остается наиболее ярким и продуктивным хирургом в истории эндохирургии.
Метод Д. О. Отта в дальнейшем видоизменялся и совершенствовался. Название метода было различным: вентроскопия, целиоскопия, пельвиоскопия, перитонеоскопия, органоскопия, абдоминоскопия, кульдоскопия. Сегодня метод известен и признан в мире как лапароскопия.
Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии – несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к обьекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе.
Преимущества эндоскопической хирургии перед традиционной могут быть сформулированы следующим образом:
1. Возможность оперирования в труднодоступных областях человеческого организма.
2. Снижение травматичности операции. Объем рассекаемых тканей, величина кровопотери и боль после операции существенно меньше. Многие достоинства этой технологии напрямую связаны с малой травмой.
3. Снижение частоты и тяжести осложнений. Такие традиционные осложнения, как эвентрация или образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии. Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь или легочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях. Меньше инфицируется операционное пространство. Не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что уменьшает вероятность образования спаек.
4. Ранняя активизация больных и снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции. За счет быстрого восстановления жизненных функций продолжительность госпитального периода меньше в 2–5 раз.
5. Снижение стоимости лечения. Хотя специальное оборудование для эндохирургических вмешательств увеличивает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20–25% за счет уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента.
6. Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женщин.
7. Снижение потребности в лекарственных препаратах имеет не только экономическое, но и профилактическое значение. Минимально инвазивное лечение – это и минимум препаратов с их побочным и токсическим воздействием.
К недостаткам эндовидеохирургической технологии относят:
1. Двухмерное изображение операционного поля.
2. Отсутствие тактильных ощущений хирурга.
3. Ограниченность операционного поля и отсутствие контроля за органами вне операционного поля.
4. Высокая стоимость оборудования.
Анатомия органов малого таза и характер многих гинекологических заболеваний наиболее удобны для лапароскопического доступа. Спектр лапароскопических операций в гинекологии по мере возрастания сложности вмешательств можно представить следующим образом: диагностическая лапароскопия с биопсией и дренированием, стерилизация, адгезиолизис, цистэктомия, тубэктомия, овариоэктомия, аднексэктомия, консервативная миомэктомия и экстирпация матки, экстирпация матки с лимфаденэктомией.
Тем не менее, существует достаточно обоснованная точка зрения, согласно которой не следует применять лапароскопию при подозрении на злокачественный процесс, учитывая высокий риск диссеминации раковых клеток на фоне пневмоперитонеума. Поэтому оперативную лапароскопию целесообразно рассматривать с позиций репродуктивной хирургии. В структуре последней лапароскопия используется для лечения трубно-перитонеального бесплодия, острого воспаления придатков матки, перитонеального эндометриоза, внематочной беременности, опухолей и опухолевидных образований яичников.
Показаниями к диагностической лапароскопии являются подозрения на:
1. эктопическую (трубную) беременность;
2. апоплексию яичника;
3. перекрут ножки опухоли яичника;
4. разрыв цистаденомы яичника или пиосальпинкса;
5. абсцессы в области малого таза;
6. острое воспаление придатков матки при отсутствии эффекта от комплексной терапии в течение 12–48 часов;
7. перфорацию матки;
8. наружный эндометриоз и/ или эндометриоидные кисты;
9. потерю ВМС;
10. проведение дифференциальной диагностики с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Показаниями к оперативной лапароскопии являются:
1. при плановом лечении:
Опухоли и опухолевидные образования яичников;
Трубно-перитонеальное бесплодие;
Перитонеальный эндометриоз;
Миома матки;
Добровольная хирургическая стерилизация;
2. при экстренном лечении:
Внематочная беременность;
Апоплексия яичника;
Разрыв кисты яичника;
Перекрут «ножки» подбрюшинной миомы матки, опухоли (или кисты) яичника;
Перфорация матки;
Гнойные воспалительные заболевания придатков матки.
Противопоказания к лапароскопии подразделяют на абсолютные и относительные.
1. Абсолютные:
Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации;
Шоковые и коматозные состояния;
Кахексия;
Нарушения свертываемости крови;
Острая и хроническая почечная недостаточность;
Острая и хроническая печеночная недостаточность;
Грыжа передней брюшной стенки и/или диафрагмы (так как давление пневмоперитонеума при грыже передней брюшной стенки может спровоцировать ее ущемление, а при диафрагмальной грыже – смещение и сдавление сердца и легких с летальным исходом);
Резкое вздутие живота;
Осложнения в процессе наложения пневмоперитонеума или при введении троакара – обширная эмфизема, повреждения полых органов брюшной полости, магистральных сосудов;
Выраженный спаечный процесс в брюшной полости после лапаротомии, осложнившейся ранением кишечника и/или крупных сосудов.
2. Относительные (состояния, не отвечающие требованиям, предьявляемым к условиям подготовки пациенток для планового оперативного вмешательства):
Неадекватное проведение дооперационного обследования;
Острые и хронические инфекционные заболевания, перенесенные менее чем за 1 месяц до операции;
Подострое или хроническое, в стадии обратного развития, воспаление матки и ее придатков (особенно для выполнения реконструктивно-пластических операций);
Отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования;
III-IV степень чистоты влагалищного содержимого.
Имени В.И. Разумовского
(ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России)
Кафедра экономики и управления здравоохранением и фармацией
Допущена к защите
зав. кафедрой
проф. И.Г. Новокрещенова
Сидорова Юлия Олеговна
«Особенности технологии деятельности операционной медицинской сестры при проведении хирургических вмешательств эндоскопическими методами»
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА
ДИПЛОМНАЯ РАБОТА
по специальности 34.01.03 «Сестринское дело»
Студент-дипломник
очно-заочной формы обучения Сидорова Ю.О.
Руководитель:
доцент кафедры экономики и
управления здравоохранением
и фармацией, к.м.н. Семикина Н.А
Саратов 2016
| стр. | |
| Введение | |
| Глава I Современные методики, применяемые при оперативных вмешательствах | |
| 1.1. Эндоскопические методы проведения хирургических вмешательств | |
| 1.2. Особенности технологий деятельности операционной медицинской сестры при проведении эндоскопических вмешательствах | |
| Глава II Применение методов эндохирургии в деятельности хирургического стационара ГУЗ …. | |
| 2.1. Организация деятельности хирургического стационара ГУЗ … | |
| 2.2. Анализ мнений медицинских сестер, о технологиях, применяемых в эндоскопической хирургии стационара | |
| Выводы | |
| Практические рекомендации | |
| Список используемой литературы | |
| Приложения |
Введение
Отличительной чертой нашего столетия является бурное развитие науки и наукоемких технологий. Развитие информационных технологий, телетехники, кибернетики не обходит стороной и медицину. Многие разработки кибернетики, робототехники внедряются в протезирование, новые материалы находят свое применение как шовный материал, заменители крови, медицинские клеи. Но методики проведения операций не менялись многие годы, в ход операций вносились небольшие изменения, связанные с использованием новых инструментов и приборов, новых медикаментов, но сама методика оставалась неизменной.
Наиболее перспективные достижения рождаются на границах различных отраслей знаний. Так из сочетания достижений медицины, физики и кибернетики появилось новое направление медицины – эндоскопия. Ее развитие позволило качественно повысить уровень и объективность обследования больных. Закономерным итогом дальнейшего развития диагностического направления эндоскопии стала эндохирургия, которая позволяет проводить хирургическое вмешательство в минимальном, щадящем режиме.
В 90-е годы 20-го столетия в Росии достаточно бурно развивалась лапароскопическая хирургия. Эти годы в медицине были обозначены как период тотального недофинансирования. Несмотря на это, неистовое стремление к познанию нового руководило помыслами хирургов всех поколений. Они находили пути оснащения больниц новым оборудованием, аппаратурой, инструментарием. Этот период характеризовался широким обменом информацией по лапароскопической хирургии с зарубежными и отечественными хирургами. Широкий новаторский поиск привел к разработке новых направлений в лапароскопической хирургии.
Актуальность работы: внедрение эндоскопических методов исследования в клиническую практику определило прогресс во многих разделах медицины. Современная эндоскопия позволяет существенно расширить лечебные и диагностические манипуляции, работает один из основных принципов медицины: benediagnoscitur-benecurator («хорошо диагностируется – хорошо лечится». С помощью эндоскопических методов хирургии можно уменьшить многие негативные факторы открытых операций, особенно на органах брюшной полости, таким образом можно уменьшить опасность послеоперационных осложнений и снять болевой синдром. Эндохирургия требует дорогостоящей аппаратуры и инструментов, электронной техники, но она более перспективна из-за экономии медикаментов, уменьшения периода восстановления больного в рамках стационара, меньшего риска возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому эндохирургия является новым и перспективным методом хирургии, который можем во многих случаях заменить открытые методы проведения операций.
Цель исследования: изучить особенности технологии деятельности операционной медицинской сестры при проведении хирургических вмешательств эндоскопическими методами.
Задачи исследования:
1. Изучение отечественной и зарубежной литературы по данной проблеме;
2. Изучение деятельности хирургического отделения ГУЗ «ОКБ»
3. изучение технологий деятельности операционных медицинских сестер при проведении хирургических вмешательств эндоскопическими методами.
Объект исследования: средний медицинский персонал операционного блока ГУЗ «ОКБ».
Предмет исследования: деятельность операционной медицинской сестры при проведении хирургических вмешательств эндоскопическими методами.
Методы исследования:
Ø исторический;
Ø статистический;
Ø социологический.
Глава 1. Современные методики, применяемые при оперативных вмешательствах
Эндоскопические методы проведения хирургических вмешательств
Эндоскопи́я - способ осмотра некоторых внутренних органов при помощи эндоскопа. При эндоскопии эндоскопы вводятся в полости через естественные пути, например, в желудок - через рот и пищевод, в бронхи и лёгкие - через гортань, в мочевой пузырь - через мочеиспускательный канал, а также путем проколов или операционных доступов (лапароскопия, торакоскопия, кольпоскопия и др.)
В своем развитии эндоскопия прошла через несколько стадий, характеризовавшихся совершенствованием оптических приборов и появлением новых методов диагностики и лечения. До определённого времени осмотр внутренних органов без хирургического вмешательства был невозможен. Врачам были доступны только такие неинвазивные методы исследования внутренних органов, как пальпация, перкуссия и аускультация.Первые попытки применения эндоскопии были предприняты уже в конце XVIII века, но это были опасные и неосуществимые попытки. Только в 1806 году Филипп Боззини (Ph.Bozzini), считающийся в настоящее время изобретателем эндоскопа, сконструировал аппарат для исследования прямой кишки и полости матки. Аппарат представлял собой жесткую трубку с системой линз и зеркал, а источником света была свеча. Этот прибор, к сожалению, ни разу не был использован для исследований на людях, поскольку автор был наказан медицинским факультетом Вены «за любопытство».
В последующем, свечу в эндоскопах сменила спиртовая лампа, а вместо жёсткой трубки вводился гибкий проводник. Однако, главными осложнениями обследования оставались ожоги, от которых медики частично избавились только с изобретением миниатюрных электроламп, которые укреплялись на конце вводимого в полость аппарата. В закрытые полости, не имеющие естественной связи с внешней средой, аппарат вводился через создаваемое отверстие (прокол в стенке живота или грудной клетки). Тем не менее, до появления волоконно-оптических систем эндоскопическая диагностика не получила широкого применения.Возможности эндоскопии существенно расширились со 2-й половины XX века с появлением стеклянных волоконных световодов и на их основе - приборов волоконной оптики.
Идею выполнять визуальный осмотр внутренних органов без широкого рассечения покровов в 1901 году выдвинул Георг Келлинг. Он произвел "целиоскопию" (лапароскопию) в эксперименте на собаке, введя цистоскоп в брюшную полость после вдувания (инсуффляции) в нее воздуха. В том же году гинеколог из Петрограда Отт сообщил о "вентроскопии" - обследовании брюшной полости при помощи свечи, лобного зеркала и трубки, введенной через кульдотомическое отверстие. В 1910 г. шведский врач Якобеус применил эту технику, оперируя человека, он же ввел в практику термин "лапароскопия".
Дальнейший прогресс был связан с развитием оптики. Немецкий гепатологКальк в 1929 году разработал наклонные линзы для лапароскопа, в последний через 5 лет был встроены биопсийные щипцы.В 1938 году Янош Вереш из Венгрии разработал безопасную и снабженную пружинным обтуратором иглу для наложения пневмоторакса. В 1947 году Рауль Палмер выдвинул принцип контроля внутрибрюшного давления при инсуффляции, а немецкий гинеколог и инженер, профессор Курт Земм разработал для этой цели автоматический инсуффлятор. Земм стал одним из наиболее продуктивных клиницистов и разработчиков в области лапароскопии. В 60-х годах Земм заменил 78% открытых гинекологических операций лапароскопическими с общей частотой осложнений, равной 0.28%. тем самым был продемонстрирована безопасность и эффективность лапароскопии. С начала 90-х годов началось стремительное распространение эндохирургии во всем мире. На сегодняшний день этим подходом выполняется 90% операций при желчнокаменной болезни и в гинекологии. Стремительно развивается оперативная торакоскопия, лапароскопические операции на толстой кишке и желудке, при грыжах и в сосудистой хирургии. В середине 90-х годов лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными. В России первую лапароскопическуюхолецистэктомию выполнил в 1991 году Ю.И. Галлингер.
Эндоскопическая хирургия - метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х годов эти операции выполняют под контролем видеомонитора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полости - лапароскопические и торакоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволила самым радикальным образом перейти к выполнению минимально инвазивных вмешательств.
Минимально инвазивная хирургия - область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением cтруктуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций. Стремление к малой травматизации не ново в хирургии.
К области минимально инвазивной хирургии относят эндоскопические операции, выполняемые через естественные физиологические отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальнуюпапиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дренирования полостей и пространств, выполняемые под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также многие другие процедуры.
Преимущества эндохирургии перед традиционной могут быть сформулированы следующим образом
· Снижение травматичности операции.
· Объём рассекаемых тканей, величина кровопотери и боли после операции существенно меньше.
· Многие достоинства этой технологии напрямую связаны с малой травмой.
· Cнижение частоты и тяжести осложнений.
· Такие традиционные осложнения, как эвентрация или образование огромных вентральных грыж, вообще не встречаются в эндохирургии.
· Послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь или лёгочные осложнения возникают значительно реже, чем при открытых операциях.
· Меньше инфицируется операционное пространство.
· Не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что уменьшает вероятность образования спаек.
· Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции.
· За счёт быстрого восстановления жизненных функций продолжительность госпитального периода меньше в 2–5 раз
· Многие вмешательства при соответствующей организации поликлинической службы выполняют амбулаторно.
· Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3–4 раза.
· Снижение стоимости лечения. Хотя специальное оборудование для эндохирургических вмешательств повышает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20–25% за счёт уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента.
· Косметический эффект чрезвычайно важен, особенно для женской части населения.
· Снижение потребности в лекарственных препаратах имеет не только экономическое, но и профилактическое значение. Минимально инвазивное лечение - это и минимум препаратов с их побочным и токсическим воздействиями.
Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии - несоответствие между продолжительным травматичным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самом органе. Действительно, при оперативном лечении желчнокаменной болезни (ЖКБ), острого аппендицита и гинекологической патологии чревосечение и последующее ушиваниелапаротомной раны занимают больше времени, чем удаление жёлчного пузыря или резекция яичника.
Основные кровопотеря и травматизация тканей также происходят на этом этапе операции. Половина осложнений в традиционной хирургии непосредственно связана с оперативным доступом: нагноение ран, эвентрация, образование грыж и лигатурные свищи. Из-за болей в области раны пациенты вынуждены в течение 2–3 суток находиться в постели. Это грозит развитием гипостатической пневмонии и тромботических осложнений. Спаечная болезнь - бич абдоминальных операций, как и обусловленная этой причиной высокая частота кишечной непроходимости. Отдельная проблема - косметический результат операции.
Открытая операция или эндохирургическое вмешательство?
Эндохирургия - не новая специальность, а только способ выполнения тех или иных хирургических операций; способ, имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности. Поэтому маловероятно, что эндохирургия со временем полностью заменит традиционные «открытые операции». Так, чревосечение останется верным помощником хирурга в технически сложных ситуациях, при вариантах анатомии и развитии осложнений, возникших по ходу эндохирургических вмешательств.
Преимущества эндохирургии при выполнении конкретных операций в первую очередь определяются минимумом травматичности и агрессивности той или иной процедуры.
Агрессивность хирургических процедур - комплексное понятие, складывающееся из многих элементов; в первую очередь существенно негативное влияние каждого из них на состояние больного:
· Анестезия;
· Травма, наносимая при рассечении покровов для создания доступа;
· Травматичность самой операции (зависит от объёма вмешательства);
· Продолжительность операции;
· Влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы;
· Влияние на иммунитет;
· Нарушения гомеостаза;
· Психологический стресс.
Преимущества малоинвазивной технологии наиболее ярко проявляются там, где травма при создании доступа соизмерима или превалирует над травматичностью самой полостной операции (например, при вмешательствах на придатках матки или биопсии опухоли средостения). По мере усложнения операции, при необходимости рассечения обширных пластов тканей и формирования анастомозов, преимущества эндохирургии теряются (например, при видеоскопическойпульмонэктомии или панкреатодуоденальной резекции).
Более того, по мнению одного из пионеров лапароскопии Филиппа Мурк, при выполнении обширных вмешательств видеоэндоскопическая процедура более травматична, чем традиционная «открытая» операция. В первую очередь, за счёт увеличения продолжительности процедуры и соответственно - длительности наркоза, отрицательного влияния напряжённого пневмоперитонеума (ПП) и опасности развития общих хирургических осложнений. Например, при таких операциях, как комбинированная гастрэктомия при раке желудка или тотальная колэктомия при полипозе толстой кишки травма, наносимая при создании доступа, минимальна по сравнению травматичностью основного этапа вмешательства. Поэтому при выборе эндохирургического вмешательства облигатно должны быть рассмотрены следующие критерии:
Летальность и частота осложнений существенно ниже или, по крайней мере, равны результатам той же операции, выполняемой «открытым» методом;
Техника операции доступна большинству хирургов, а не только группе избранных;
Частота конверсии (перехода к традиционной «открытой» операции) не превышает 10% в плановой и 30% в экстренной хирургии.
Эндохирургия - STATUS PRAESENS
В настоящее время эндохирургическая технология широко распространилась по всему миру. Наибольшие успехи достигнуты в лечении ЖКБ и гинекологических заболеваний, где преимущества эндохирургии проявляются наиболее ярко. При лечении холелитиаза 85–90% операций можно выполнить лапароскопически. Это касается не только холецистэктомии, но и операций на внепечёночных жёлчных протоках (например, при лечении холедохолитиаза). В хирургической гинекологии 85–90% полостных операций также выполнимо посредством лапароскопии. Метод применяют не только при заболеваниях придатков матки, выполнении миомэктомии, но и для проведения надвлагалищной ампутации и экстирпации матки. Лапароскопическуюфундопликацию при рефлюкс-эзофагите и грыжах пищеводного отверстия диафрагмы применяют у 50–60% пациентов. Другими словами, новый метод охватил многие хирургические специальности. Однако, смена технологий в других областях хирургии происходит не столь стремительно. Причины таковы:
1. Травматичность многих открытых операций невелика (например, аппендэктомия или грыжесечение при косой паховой грыже), а изменение способа их выполнения не даёт существенных преимуществ, оправдывающих материальные затраты.
2. Увеличение объёма операции снижает значимость щадящего доступа (например, при тотальной колэктомии или экстирпации желудка).
3. При обширных эндохирургических операциях необходимы дорогостоящие инструменты.
4. Радикальность эндоскопической операции при злокачественных опухолях весьма сомнительна.
Тем не менее, эндохирургические подходы успешно применимы в следующим областях хирургии:
В торакальной хирургии торакоскопические операции применяют для лечения заболеваний плевры, лёгкого и средостения.
В лечении язвенной болезни лапароскопия уместна для выполнения различных видов ваготомии, а иногда и для резекции желудка.
Разработка техники ручного эндохирургического шва позволяет накладывать анастомозы в хирургии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Внедрение сшивающих аппаратов упростило технику резекции органов. Соустья, наложенные механическим швом, более надёжны, операция менее продолжительна. Эти устройства незаменимы при выполнении резекции желудка и кишечника. Разработка устройств для механического поднятия передней брюшной стенки позволила расширить показания к лапароскопическим операциям при сопутствующих сердечно-сосудистых и лёгочных заболеваниях. Для онкологических заболеваний была разработана техника лимфаденэктомии. В неотложной хирургии разработана эндохирургическая техника выполнения многих неотложных операций. Так, динамическую лапароскопию можно применять при разлитом перитоните. Появление электрохирургических генераторов нового поколения с набором эндохирургических инструментов даёт возможность выполнять операции быстро, бескровно и безопасно.
Перспективы
Дальнейшее развитие эндохирургии определяют следующие положения:
Внедрение новых технологий в практическое здравоохранение. Достижения последнего десятилетия не должны оставаться привилегией отдельных клиник и специалистов. Однако расширение объёма эндохирургических вмешательств должно происходить разумно. С учётом потребности региона, оснащённости оборудованием и уровнем подготовки специалистов.
Дальнейшее уменьшение травматичности хирургических операций без ущерба для их радикальности, с учётом не только факторов прямой хирургической агрессии, но и других составляющих оперативного вмешательства (например, травматичности анестезиологического пособия или последствий госпитальной инфекции).
Комбинированный метод - использование эндохирургии в качестве этапа при расширенных открытых операциях.
Новые технологии.
Сочетание эндохирургии с другими малоинвазивными методами и высокоэффективными диагностическими исследованиями.
Робототехника и телекоммуникация.
Нерешенные проблемы
Повсеместное распространение эндохирургических операций принесло несомненную пользу пациентам, открыло для хирургов возможность дальнейшего профессионального роста в рамках любимой специальности. Но... малотравматичная хирургия, если и не породила новые, то обострила существовавшие и ранее в медицине проблемы (например, ятрогенные повреждения и напрасные хирургические вмешательства), в первую очередь этического плана.
Во все времена существовали врачи, производящие ненужные вмешательства, преследуя финансовый интерес. Горькая шутка «плох тот хирург, который у купца не распознает острого аппендицита» в настоящее время приобрела особое звучание. Что не было дозволено путём чревосечения, стало как бы допустимо методом эндохирургии. Не всякий врач решится на «открытую» холецистэктомию при бессимптомном холелитиазе. Используя же лапароскопический доступ, он приведёт массу аргументов для оправдания операции: мелкие конкременты (опасность миграции в жёлчные протоки) или крупные конкременты (опасность пролежня), молодой возраст (болезнь всё равно разовьётся на протяжении жизни) или пожилой возраст (риск сопутствующих заболеваний). С удивлением в отечественной литературе можно читать о торакоскопической стволовой ваготомии в лечении хронической дуоденальной язвы, о других вмешательствах, давно дискредитировавших себя и ныне реанимируемых «малоинвазивным доступом». Желание быть первым не должно быть реализовано ценой здоровья пациентов. Напрасные операции распространены и в гинекологии, например, при неясных болях в низу живота больных пытаются лечить рассечением спаек или резекцией поликистозно изменённых яичников. Это положение сохранится до тех пор, пока заработок врача будет пропорционален числу пациентов, а достаток хирурга - количеству выполненных операций. По точному выражению мексиканского хирурга Сервантеса, «данный феномен изменил или скоро изменит путь ведения традиционной хирургии с её устоявшимися отношениями пациент–врач, заменяя веру на прискорбный недостаток доверия и на коммерческий интерес».
Другую опасность рождает ситуация, когда врачи пытаются практиковать в той области хирургии, о которой имеют лишь поверхностные знания (например, хирургическая онкология или проктология). Никто не может стать суперспециалистом в узкой области, не имея практики общего хирурга. Основательное, полное обучение общей хирургии должно предшествовать любой специализации. Никто не может построить здание, начиная с верхнего этажа: для поддержания структуры необходим надёжный фундамент.
Ятрогения в хирургии - распространённый феномен с частотой, варьирующей в зависимости от страны. В одних регионах данные до сих пор закрыты. В других статистика угрожающая: согласно исследованиям, проведённым в США, ежегодно от ошибок медиков умирают 80.000 человек. Исследовательская Группа Здоровья Нации (американская частная организация) выявила увеличение частоты врачебных ошибок; число врачей, лишённых лицензии, составило 1.974 случая в 1992 году и 2.190 - в 1993 году (увеличение на 11% лишь за один год). Следует заметить, что всё это происходит в стране с множеством национальных и государственных лицензионных коллегий, совместных комитетов по аккредитации госпиталей, системой частых проверок. Но до сих врачи допускают непростительные ошибки. В качестве примера печально известен случай хирурга из Мичигана, выполнившего мастэктомию здоровой молочной железы вместо поражённой опухолевым процессом. Хирург же из Флориды ошибочно ампутировал не ту стопу у пациента с диабетом, поступившего с гангреной пальцев.
По данным той же исследовательской группы, количество недобросовестных врачей, выполняющих ненужные вмешательства, поразительно велико. Если при операции, выполняемой по показаниям, возможны ошибки, представьте ситуацию, когда осложнения возникают при проведении ненужной операции. Ещё в начале ХХ века известный немецкий хирург ХансКер, обращаясь к американским коллегам, писал: «Вы оперируйте кого хотите, а мы будем оперировать кого нужно». Зиверт, анализируя громадное увеличение количества лапароскопическихфундопликаций при рефлюкс-эзофагите, говорит об «откровенно разнузданном расширении показаний», которое необходимо проанализировать. Он же утверждает, что «вещи, которые до сих пор были фактически неоспоримы, операции, в которых долго отказывали, сейчас вводятся заново и принимаются только потому, что их можно выполнить лапароскопически». Зиверт пишет об «эйфории технически выполнимого».
Все эти факты в эпоху эндохирургии подлежат тщательному анализу и осмыслению.
Эндоскопические операции в гинекологии
Появление в медицине эндоскопического оборудования существенно расширило диагностические и лечебные возможности врача. Внедрение этого метода в клиническую практику в мире связано с именем русского советского врача, акушера-гинеколога Дмитрия Оскаровича Отта (из Санкт Петербурга). Он впервые в 1901 г. произвел осмотр брюшной полости, используя электрическую лампочку и лобный рефлектор.
Дмитрий Оскарович Отта (1855-1929 г.г.)
Именно этот факт дал толчок для развития эндоскопии в других областях медицины, т.е с этого момента можно говорить о внедрении в клиническую практику эндоскопии, в частности – ЛАПАРОСКОПИИ.
Все эндоскопические операции характеризует малая инвазивность (травматичность) и еще целый ряд преимуществ. Особенно это заметно в гинекологии. Сегодня нельзя представить диагностику и лечение многих гинекологических заболеваний без эндоскопических операций: лапароскопии, фертилоскопии, гистероскопии, резектоскопии.
Лапароскопия (от греч. λαπάρα - чрево и греч. σκοπέο - смотрю ) – современный метод малоинвазивной хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие проколы. Один прокол в области пупка (8-10 мм) для введения лапароскопа и два прокола в области лобка справа и слева (по 5 мм) для введения манипуляторов (инструментов с помощью которых можно оперировать) .
Лапароскоп
- телескопическая трубка, содержащая систему линз с присоединёным оптическим кабелем «холодным» источником света и видеокамерой, изображение с которой транслируется на цветной монитор.
Брюшная полость наполняется углекислым газом для создания оперативного пространства (стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами, как купол после чего хирург-гинеколог может проводить операцию).
Схематичное изображения проведения лапароскопии
Использование лапароскопии в гинекологии позволяет провести осмотр брюшной полости. Не зря лапароскопию называют «золотым стандартом» в диагностике гинекологических заболеваний, особенно бесплодия.
Киста левого
Наружный эндометриоз в тазовой брюшной полости
Сактосальпинкс маточной трубы (труба в виде «мешка», в котором скопилась жидкость)
Гинеколог, используя тонкие инструменты (5 мм в диаметре), может проводить операцию. Сегодня современная техника позволяет делать любые гинекологические операции: проводить забор тканей для биопсии; при спаечном процессе рассекать спайки; удалять или вылущивать кисты яичников, фиброматозные узлы; удалять плодное яйцо при внематочной беременности; коагулировать эндометриоидные очаги; удалять матку и придатки, когда это необходимо.
Преимущества лапароскопической техники несомненны:
- косметический эффект (нет разрезов на коже)
- нет симптома послеоперационной боли (т.к. отсутствует разрез на передней брюшной стенке) , как всегда бывает после лапаротомии («открытой операции»),
- минимальный риск образования послеоперационных спаек (в «закрытом» пространства нет эффекта «высыхания тканей», органы брюшной полости минимально соприкасаются с инструментами [т.е. нет микротравм], практически отсутствует кровоточивость тканей – это самые главные факторы образования спаек)
- сроки выздоровления после лапароскопии в 5-6 раз короче, чем после проведения полостной операции
- значительно более высокое качество жизни и психо-эмоциональный статус у больных, перенесших лапароскопию.
- восстановление репродуктивной функции (способности к беременности и вынашиванию плода) после лапароскопических операций достоверно выше.
Отмечу, что мои пациентки, проводят подготовку к лапароскопии всегда дома (памятка по подготовке к операции подробно обсуждается на приеме и дается на руки) и поступают в стационар в день операции, которая начинается в 8.30 утра. Обычно в качестве метода обезболивания мы предпочитаем нейроаксильные методики (спинальная или эпидуральная анестезии) с медикаментозной седацией, что позволяет нам избегать введение наркотических анальгетиков, интубации трахеи с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ), обеспечивать раннюю (через 6-7часов) выписку пациентов из стационара. У нас анестезия всегда проходит в условиях стандартного Гарвардского мониторирования (постоянный контроль частоты сердечных сокращений, насыщение крови кислородом, ЭКГ, артериального давления, частоты дыхания (АД). Длительность операции в среднем составляет 25-60 мин., в зависимости от сложности случая.
Женщина выписывается домой (уходит «своими ногами») самостоятельно, хотя мы всегда просим родственников приехать к моменту выписки. Признаюсь, что у нас есть пациентки, которые после операции, уезжали самостоятельно на собственном автомобиле домой (хотя такую форму выписки я не приветствую) . Но это еще раз подчеркивает малую травматичность (инвазивность) лапароскопических операций. Трудоспособность восстанавливается уже через 3 суток.
Гистероскопия - осмотр стенок полости матки при помощи гистероскопа (разновидность эндоскопов) толщина которого 3.9 мм, с последующим проведением (при необходимости) диагностических и оперативных манипуляций.
Схематичное изображение проведения гистероскопии
Целью этой эндоскопической операции является выявления пороков развития матки, полипов, фиброматозных узлов, диагностики эндометриоза и онкологических состояний, причин нарушения менструальной функции и кровотечения, в.т.ч и в менопаузе. Гистероскопия позволяет устранять внутриматочные патологии, удалять инородные тела, брать биопсию тканей, удалять полипы эндометрия. При бесплодии при помощи гистероскопии удается определить степень проходимости маточных труб. Сегодня весьма популярной является, так называемая, офисная гистероскопия (толщина телескопа 1.8 мм) , которая проводится максимально щадяще, не требует большого погружения пациентки в наркоз. Контроль над внутриматочными манипуляциями осуществляется при помощи оптического оборудования, как и при лапароскопии.
В своей практике в клинике «Ваш Доктор» мы используем чаще офисную гистероскопию . Пациентки, проводят подготовку к манипуляции дома (памятка обсуждается на приеме и дается на руки) и поступают в стационар в день операции, которая начинается в 9.30 утра. С целью обезболивания применяется внутривенная анестезия (в\в). Женщина выписывается домой через 3-4 часа. Нередко, учитывая сегодняшний ритм жизни, женщины идут сразу на работу (такая практика не поощряется) . Но эти факты, только подтверждают малую инвазивность этой процедуры. Длительность операции обычно не превышает 5-10 мин.
Резектоскопия (от греч. resectio- иссечение) позволяет проводить иссечение тканей в полости матки. Вмешательство выполняется под внутривенным наркозом, в полость матки вводят сложную инструментальную систему диаметром 7-9 мм, состоящую из оптики, резектоскопа и электрода. Высокочастотный переменный ток высокой мощности подается на металлическую петлю, которой слой за слоем срезаются измененные ткани матки, удаляют «плотные» полипы, узлы. Эффективна при маточных кровотечениях у женщин в климактерии или менопаузе, когда операция удаления матки противопоказана. Пациентка выписывается домой через 4-6 часов. Длительность операции в среднем составляет 25-30 мин.
Фертилоскопия
Несмотря на относительную молодость, методика фертилоскопии уже снискала свою популярность в качестве метода диагностики пациенток с бесплодием. Показаниями к применению фертилоскопии являются определение причин бесплодия, уточнение тактики ведения бесплодия, контроль излечивания эндометриоза и проходимости маточных труб. Тончайшая оптическая система (2.3 мм) вводится через прокол задней стенки влагалища. Манипуляция проводится в амбулаторных условиях под внутривенным наркозом. Пациентка выписывается через 4-6 часов из клиники. Диагностическая ценность метода 100%. Длительность операции обычно не превышает 15 мин.
Консультацию по интересующим Вас вопросам можно получить
Что такое эндоскопические операции?
Эндоскопические операции - это хирургические операции, проводящиеся через небольшой разрез (прокол диаметром не более 0,5 см). Эндоскопические операции проводятся с помощью специальных эндохирургических инструментов. Эндоскопическая хирургия позволяет минимально травмировать ткани, не оставляет косметического дефекта (послеоперационного рубца), минимизирует послеоперационные боли, укорачивает срок пребывания в стационаре после операции.
Показания к эндоскопической гинекологической операции
Очень широко применяются эндоскопические хирургические методы в гинекологии. С применением эндохирургии оперируются внематочная беременность, кисты и опухоли яичника, апоплексия яичника, трубное бесплодие, опухоли и кисты матки, эндометриоз, лечится стрессовое недержание мочи и ряд других заболеваний, выполняется стерилизация и даже удаляется матка.
Важно! Эндоскопические гинекологические операции - это органосохраняющие операции. Например, при трубном бесплодии проводится пластика маточных труб, позволяющая в будущем зачать ребенка. При миоме матки эндохирургически удаляются только миоматозные узлы с сохранением возможности вынашивания беременности.
Как проводятся эндоскопические гинекологические операции?
Обычно эндоскопическая операция проводится под общим внутривенным наркозом. Бывают исключения, которые зависят от объема хирургического вмешательства и состояния здоровья пациентки.
Все эндоскопические операции характеризует малая инвазивность (травматичность) и еще целый ряд преимуществ. Особенно это заметно в гинекологии. Сегодня нельзя представить диагностику и лечение многих гинекологических заболеваний без эндоскопических операций: лапароскопии, фертилоскопии, гистероскопии, резектоскопии.
Использование лапароскопии в гинекологии позволяет провести осмотр брюшной полости. Не зря лапароскопию называют «золотым стандартом» в диагностике гинекологических заболеваний, особенно бесплодия. Гинеколог, используя тонкие инструменты (5 мм в диаметре), может проводить операцию. Сегодня современная техника позволяет делать любые гинекологические операции: проводить забор тканей для биопсии; при спаечном процессе рассекать спайки; удалять или вылущивать кисты яичников, фиброматозные узлы; удалять плодное яйцо при внематочной беременности; коагулировать эндометриоидные очаги; удалять матку и придатки, когда это необходимо.
Преимущества лапароскопической техники несомненны:
- восстановление репродуктивной функции (способности к беременности и вынашиванию плода) после лапароскопических операций намного выше;
- сроки выздоровления после лапароскопии в 5-6 раз короче, чем после проведения полостной операции;
- минимальный риск образования послеоперационных спаек (в «закрытом» пространства нет эффекта «высыхания тканей», органы брюшной полости минимально соприкасаются с инструментами (т.е. нет микротравм), практически отсутствует кровоточивость тканей – это самые главные факторы образования спаек);
- нет симптома послеоперационной боли (т.к. отсутствует разрез на передней брюшной стенке), как всегда бывает после лапаротомии («открытой операции»);
- значительно более высокое качество жизни и психо-эмоциональный статус у больных, перенесших лапароскопию;
- косметический эффект (нет разрезов на коже).
Гистероскопия матки - осмотр стенок полости матки при помощи гистероскопа (разновидность эндоскопов) толщина которого 3.9 мм,с последующим проведением (при необходимости) диагностических и оперативных манипуляций.
Целью этой эндоскопической операции является выявления пороков развития миомы матки, фиброматозных узлов, диагностики эндометриоза и онкологических состояний, причин нарушения менструальной функции и кровотечения, в.т.ч и в менопаузе, удаления полипов. Гистероскопия матки позволяет устранять внутриматочные патологии, удалять инородные тела, брать биопсию тканей, удалять полипы эндометрия. Сегодня весьма популярной является, так называемая, офисная гистероскопия (толщина телескопа 2.0 мм), которая проводится максимально щадяще, не требует большого погружения пациентки в наркоз. Контроль над внутриматочными манипуляциями осуществляется при помощи оптического оборудования, как и при лапароскопии.
Резектоскопия - (от греч. resectio - иссечение) позволяет проводить иссечение тканей в полости матки. Вмешательство выполняется под внутривенным наркозом, в полость матки вводят сложную инструментальную систему диаметром 7-9 мм, состоящую из оптики, резектоскопа и электрода. Высокочастотный переменный ток высокой мощности подается на металлическую петлю, которой слой за слоем срезаются измененные ткани матки, удаляют «плотные» узлы, полипы матки. Резектоскопия э0ффективна при маточных кровотечениях у женщин в климактерии или менопаузе, когда операция удаления матки противопоказана. Пациентка выписывается домой через 4-6 часов. Длительность операции в среднем составляет 25-30 мин.
Тубоскопия - Несмотря на относительную молодость, методика тубоскопии уже снискала свою популярность в качестве метода диагностики пациенток с бесплодием. Показаниями к применению тубоскопии являются определение причин трубно-перитониального бесплодия, уточнение тактики ведения пациента.
Приходите, вместе мы обязательно найдем наилучший способ решения проблем Вашего здоровья!