При переломах выделяется три периода.
Первый период ЛФК при переломах
Степень общих проявлений травматической болезни в первом периоде позволяет использовать тонизирующее влияние упражнений. Наблюдаются явления местного шока. Имеют место последствия кровоизлияния (при травме), отечность, боли, выпадение или резкое нарушение функции поврежденного органа. Иммобилизация, вытяжение, мягкая повязка, необычное положение конечностей или всего тела вызывают появление раздражительности, плохого сна, болей различной локализации, трудно переносимого чувства давления гипса или растягивания тканей вытяжением. При выраженных общих проявлениях травматической болезни, при повреждениях, нарушающих опороспособность, применяется постельный режим.
Задачи упражнений во 1-м периоде ЛФК при переломах: способствовать уменьшению общих проявлений травматической болезни, формированию компенсаций и предупреждению развития осложнений (пневмоний, задержек стула), содействовать быстрейшей ликвидации местных нарушений трофики, стимулировать процессы регенерации.
Применяемые упражнения, методика их проведения: простейшие гимнастические упражнения малой и умеренной интенсивности, включающие в движение неповрежденные сегменты опорно-двигательного аппарата (в том числе симметрично расположенные по отношению к травмированному участку ткани) и выполняемые в медленном темпе (без нагрузки); медленные активные движения в неиммобилизованных суставах поврежденного отдела опорно-двигательного аппарата (при наличии затруднений осуществляется с помощью здоровой конечности или инструктора); посылка волевых импульсов к сокращениям (при отсутствии активного напряжения мышц) и статические напряжения мышц в зоне повреждения с небольшим числом повторений; упражнения, активизирующие участие брюшной стенки и диафрагмы в акте дыхания; упражнения, формирующие компенсаторные двигательные навыки, необходимые для самообслуживания; простейшие малоподвижные игры.
При постельном режиме проводятся занятия по гигиенической и лечебной гимнастике длительностью от 10 до 20 минут каждое. Многократно на протяжении дня больными выполняются задания, состоящие из 4-5 упражнений.
При свободном режиме (преимущественно больные с повреждениями верхних конечностей) используются лечебная гимнастика и задания. Подбор упражнений должен обеспечивать воздействие на процессы, протекающие в зоне повреждения: упражнения, стимулирующие процессы регенерации, способствующие ликвидации очагов застойного торможения или возбуждения, вызванных иммобилизацией, упражнения для иммобилизованных и свободных от иммобилизации сегментов поврежденной конечности, упражнения в навыках самообслуживания.
Второй период ЛФК при переломах
Второй период характеризуется удовлетворительно или хорошо протекающими или завершающимися процессами заживления (регенерация кости при переломах, эпителизация кожных дефектов, хорошо гранулирующие поверхности ран мягких тканей). Иногда торпидно протекают воспалительные процессы в тканях, стойко держится субфебрильная температура и нерезкие боли. Может иметь место съемная иммобилизация, вытяжение, мягкие повязки. Выраженно нарушена адаптация к физическим нагрузкам (особенно при сохраняющемся постельном режиме).
Задачи второго периода ЛФК при переломах: стимуляция процессов заживления и регенерации и содействие быстрейшему восстановлению функции, содействие ликвидации контрактур, атрофий и других изменений в тканях, закрепление временных компенсаций - вставания, ходьбы с костылями и т. п., нормализация вегетативных функций и процессов корковой динамики, извращенных в связи с развитием травматической болезни, восстановление адаптации к все увеличивающимся физическим нагрузкам.
Используются гимнастические, простейшие прикладные и игровые упражнения, требующие движений как во всех не вовлеченных в патологический процесс суставах, так и движений в поврежденных сегментах опорно-двигательного аппарата, способствующие восстановлению амплитуды движений, силы, соразмерности напряжений, выносливости мышц и обеспечивающие постепенно возрастающую функциональную нагрузку (давление, растягивание) на область регенерирующих тканей. Применяются упражнения на расслабление, в том числе для мышц поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата.
При постельном режиме проводятся лечебная и гигиеническая гимнастика и многократно выполняемые задания. При палатном и свободном режиме используются лечебная гимнастика, лечебная ходьба, многократно выполняемые задания. В последние включаются, кроме гимнастических, бытовые и некоторые производственные движения: одевание, прием пищи, причесывание, умывание, шитье.
Третий период ЛФК при переломах
В этом периоде заканчивается ликвидация анатомических нарушений (консолидация перелома, формирование рубца). Продолжают иметь место остаточные вторичные изменения в тканях поврежденного сегмента опорнодвигательного аппарата (атрофии, контрактуры), нарушения его функции. Не восстановлена еще адаптация к нагрузкам.
Задачами этого периода ЛФК при переломах являются: содействие завершению процессов регенерации и функционального приспособления тканей в зоне травмы (оперативного вмешательства), восстановлению качеств движения (силы, соразмерности, амплитуды движений, координации) и навыков бытовых и производственных движений.
Применяются гимнастические, прикладные, спортивные, игровые упражнения, вовлекающие в активные движения суставы, находящиеся в области повреждения, и способствующие восстановлению функции поврежденного сегмента двигательного аппарата, двигательных навыков, адаптации больного к производственно-бытовым условиям. В показанных случаях применяются упражнения, формирующие компенсаторные двигательные навыки.
Используются занятия гимнастикой, лечебной ходьбой, задания, в санаторно-курортных учреждениях, кроме того, - занятия спортивными упражнениями, терренкур, прогулки, экскурсии. Длительность отдельных занятий доводится до пределов, применяемых в коллективах здоровых людей.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургВ зависимости от характера перелома костей конечностей и этапа стационарного лечения больных, весь курс ЛФК после перелома условно разделяется на 3 периода: иммобилизационный, постиммобилиза-ционный и восстановительный.
Период иммобилизации соответствует костному сращению отломков, которое наступает через 30–90 дней после травмы. Окончание этой стадии консолидации является показанием к прекращению иммобилизации. ЛФК после перелома назначают с первых дней поступления больного в стационар.
Противопоказания к ЛФК после перелома
Противопоказания к ЛФК: общее тяжелое состояние больного, обусловленное кровопотерей, шоком, инфекцией, сопутствующими заболеваниями, повышение температуры тела (свыше 37,5°C), стойкий болевой синдром, наличие инородных тел в тканях, расположенных в непосредственной близости от крупных сосудов, нервов, жизненно важных органов, опасность появления или возобновления кровотечения в связи с движениями.
Задачи ЛФК после перелома
Задачи ЛФК после перелома: повышение жизненного тонуса больного, улучшение функции сердечно-сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного тракта, обменных процессов, трофики иммо-билизированной конечности, лимфо– и кровообращения в зоне повреждения (операции) с целью стимуляции регенеративных процессов, предупреждения гипотрофии мышц и ригидности суставов.
Как заниматься ЛФК после перелома
Общеразвивающие упражнения позволяют реализовать большинство этих задач. Упражнения подбираются с учетом облегчения их выполнения (исходное положение, скользящие плоскости и т.д.); локализации повреждения (для дистальных или проксимальных сегментов конечностей, различных отделов позвоночника); простоты или сложности движений (элементарные, содружественные, противосодружественные, на координацию и др.); степени активности (пассивные, активные); использования снарядов общефизиологического влияния; развития жизненно необходимых навыков.
При лечебной гимнастике необходимо исключить возможность появления или усиления боли, так как боль, приводя к рефлекторному напряжению мышц, затрудняет выполнение физических упражнений. В занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения, общеразвивающие упражнения, охватывающие все мышечные группы. По мере адаптации больного к физической нагрузке занятия дополняются упражнениями на координацию, равновесие (профилактика вестибулярных нарушений), с сопротивлением и отягощением, с предметами. Улучшению трофики иммобилизированной конечности способствуют упражнения для симметричной конечности. Улучшение кровообращения, активизация репаративных процессов в зоне повреждения (операции) отмечаются при выполнении упражнений для свободных от иммобилизации суставов иммобилизированной конечности. При иммобилизации сустава уже в ранних стадиях возникают нарушения координационных взаимоотношений мышц-антагонистов и другие рефлекторные изменения, в частности, мышечный гипертонус, являющийся первой стадией развития контрактур. Фактор времени усугубляет этот процесс. В связи с этим, начиная с первых дней периода иммобилизации, больным следует выполнять идеомоторные движения в суставе. Последовательное возбуждение мышц-сгибателей при идеомоторном сгибании и мышц-разгибателей при идеомоторном разгибании способствует сохранению двигательного динамического стереотипа процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, которые имеют место при реальном воспроизведении данного движения.
Изометрические напряжения мышц способствуют профилактике мышечных атрофий и лучшей компрессии отломков кости, восстановлению мышечного чувства и другим показателям функции нервно-мышечного аппарата. Изометрические напряжения мышц используют в виде ритмических (выполнение напряжений в ритме 30–50 в мин) и длительных (напряжение мышц удерживается в течение 3 с и более) напряжений.
Ритмические напряжения мышц назначают со 2–3 дня после травмы. Вначале больные выполняют упражнения как самостоятельный методический прием, а в дальнейшем рекомендуется включать их в занятия. Оптимальным считают 10–12 напряжений в течение одного занятия.
Длительные изометрические напряжения мышц назначают с 3–4 дня после травмы, продолжительностью 2–3 с, а в дальнейшем увеличивая ее до 5–7 с. При выполнении длительных изометрических напряжений мышц и идеомоторных упражнений необходимо следить за тем, чтобы больные не задерживали дыхание.
При переломах нижних конечностей в занятия включаются статическое удержание конечности (неповрежденной, поврежденной, иммобилизированной гипсовой повязкой); упражнения, направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, имитация ходьбы, основное давление на подстопник и т.д.); упражнения, направленные на тренировку периферического кровообращения (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности, иммобилизированной гипсовой повязкой и т.д.); дозированное сопротивление (с помощью инструктора) в попытке отведения и приведения поврежденной конечности, находящейся на вытяжении; изометрические напряжения мышц бедра и голени, идеомоторные упражнения.
Перечисленные физические упражнения применяются комплексно в виде лечебной гимнастики, утренней гигиенической гимнастики и самостоятельных занятий.
Массаж назначают со 2-й недели один раз в день. Больные должны заниматься лечебной гимнастикой 2–3 раза в течение дня. В этом периоде больные овладевают простейшими навыками самообслуживания. При поврежденной верхней конечности больным предлагаются трудовые операции облегченного характера, вовлекающие в движение суставы пальцев руки. Облегченные нагрузки обеспечиваются не только подбором трудовых операций (плетение, вязание и т.д.), но и сочетанием работы поврежденной и здоровой руки. Постиммобилизационный период начинается после снятия гипсовой повязки или скелетного вытяжения. Клинически и рентгенологически в эти сроки отмечается консолидация области перелома (первичная костная мозоль). Вместе с тем у больных определяется снижение силы и выносливости мышц и амплитуды движений в суставах иммобилизированной конечности.
Задачи ЛФК после перелома в постиммобилизационный период
Общие задачи ЛФК после перелома в этом периоде: подготовка больного к вставанию (при условии постельного режима), тренировка вестибулярного аппарата, обучение навыкам передвижения на костылях и подготовка опороспособности здоровой конечности (при повреждении нижних конечностей).
Частные задачи данного периода: восстановление функции поврежденной конечности (нормализация трофики, увеличение амплитуды движений в суставах, укрепление мышц), нормализация правильной осанки, восстановление двигательных навыков. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения числа упражнений и их дозировки. В занятиях используют дыхательные, корригирующие упражнения, упражнения в равновесии, статические упражнения и упражнения в расслаблении мышц, упражнения с предметами.
На фоне общеразвивающих упражнений проводят специальные: активные движения во всех суставах конечности, напряжения мышц продолжительностью 5–7 с, статическое удержание конечности, тренировка осевой функции и др. Вначале упражнения выполняются из облегченных исходных положений (сидя, лежа), с подведением под конечность скользящих плоскостей, уменьшающих силу трения, используя роликовые тележки, блоковые установки, упражнения в воде. Движения, направленные на восстановление подвижности в суставах, чередуют с упражнениями, способствующими укреплению мышц, и упражнениями на расслабление мышц. Занятия дополняют упражнениями у гимнастической стенки. При выраженной слабости мышц, гипертонусе мышц, нарушениях трофики рекомендуется массаж (10–15 процедур).
По окончании иммобилизации (при повреждении верхней конечности) используют элементарные трудовые процессы, выполняемые больным стоя, при частичной опоре поврежденной руки о поверхность стола (с целью расслабления мышц и уменьшения болезненности в зоне повреждения). Больные могут изготовлять конверты, несложные изделия, полировать и шлифовать поверхности и др. В дальнейшем с целью повышения выносливости и силы мышц поврежденной конечности больным предлагают трудовые операции, в процессе выполнения которых требуется некоторое время удержать рукой инструмент над поверхностью стола. При функциональных нарушениях в суставе (например, плечевом) больным рекомендуются трудовые операции, связанные с активными движениями рук не только на горизонтальной поверхности, но и с движениями рук в вертикальной поверхности (работа на бытовых стендах, малярные работы и др.). В эти сроки можно разрешить больным трудовые операции, требующие значительного мышечного напряжения.
ЛФК в восстановительный период
В восстановительном периоде у больных возможны остаточные явления в виде ограничения амплитуды движений в суставах, снижения силы и выносливости мышц поврежденной конечности, препятствующие восстановлению трудоспособности. Общую физическую нагрузку во время занятий увеличивают за счет продолжительности и плотности процедуры, числа упражнений и их повторяемости, различных исходных положений (лежа, сидя и стоя). ЛФК после перелома дополняют дозированной ходьбой, лечебным плаванием, прикладными упражнениями. Широко используется в этот период и трудотерапия. Если профессия больного требует полной амплитуды движений в локтевом, плечевом суставах (при повреждении верхней конечности), то с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции профессиональной направленности. Больным, профессия которых не связана со сборкой мелких деталей, предлагают трудовые операции в столярных и слесарных мастерских, в кабинетах машинописи и т.д. Одним из критериев восстановления трудоспособности больного служат удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке функции последней учитывается также качество выполнения элементарных бытовых и трудовых операций.
Оценка эффективности ЛФК после перелома
Простейшие методы исследования функций конечностей и позвоночника позволяют не только дать объективные заключения при диагностике повреждений опорно-двигательного аппарата, но и оценить роль физических упражнений, методы трудо– и механотерапии в реабилитации ор-топедотравматологических больных. Под восстановлением нормальной функции конечности понимаются выполнение больным полного объема движений в суставах, восстановление мышечной силы, скорости и координации движений. Угловые измерения амплитуды движения в суставах проводят при помощи угломеров. Объем движений или амплитуды активного и пассивного движения, т.е. предел, при котором движения прекращаются активно или пассивно, определяют в градусах по шкале угломера. Кроме того, необходимо представление о средних величинах размаха движений в исследуемых суставах. Амплитуда движения рассматривается как разница между максимально возможным разгибанием и сгибанием в суставе. С помощью гониометрии можно измерять кривизну и движения позвоночника, углы наклона таза. С этой целью используют гониометр Гамбурцева, маятникообразный дистанционный электрогониометр и другие приборы. Линейные измерения проводят сантиметровой лентой, определяют длину и окружность как поврежденной, так и здоровой конечности. При сравнении этих данных получают представление о степени анатомических и функциональных нарушений. Опознавательными точками при сравнительном измерении конечности являются костные выступы.
Опознавательные точки измерения длины конечности приведены ниже.
Окружность конечности (больной и здоровой) измеряют в симметричных местах на определенном расстоянии от костных опознавательных точек. Например, если окружность правого бедра измеряют на 10см ниже большого вертела, то на таком же расстоянии следует измерить окружность левого бедра. Оценку мышечной силы проводят по пятибалльной шкале. Пятибалльная система оценки основана на факторах облегчения двигательной функции: на движениях в горизонтальной плоскости для снятия массы нижележащего сегмента конечности, на снятии силы трения с помощью подвесов, на сближении точек прикрепления мышц-антагонистов с целью устранения противодействия этих мышц.
ЛФК при переломе голени помогает нормализовать кровообращение, восстановить тонус мышц и полноценную работу конечности после травмы. Совмещая тренировки с массажем, можно быстро вернуть пострадавшей ноге чувствительность, снять отек и вернуться к активной жизни. Однако разрабатывать конечность нужно осторожно, для этого подойдут далеко не любые физические упражнения.
Виды переломов голени
Травмы костей голени весьма разнообразны:
- переломы лодыжек;
- перелом большеберцовой и малоберцовой кости;
- перелом костей голени.
Каждый тип перелома требует разных методов лечения. Если перелом без смещения или же с небольшим расхождением, которое не требует репозиции, достаточно наложить гипсовую повязку от пальцев до бедра.
Если же случай более серьезный – перелом голени со смещением – потребуется вправление, а потом фиксация ноги гипсовой повязкой.
Иногда требуется операция, если необходимо сшить разорванные связки или сосуды.
ЛФК при переломе большеберцовой кости
Начинать тренировки нужно сразу после того, как утихнет острая боль в местах перелома. На это уйдет от 7 до 50 дней в зависимости от тяжести травмы.
Обездвиживание перелома при помощи гипсовой повязки
После того как на ногу был наложен гипс, нужно стараться периодически держать ее в вертикальном положении. Первые упражнения ЛФК:
- ногу можно ставить на пол, но нельзя опираться на нее;
- на следующий день после наложения гипса уже можно садиться в постели;
- через три дня можно встать, опираясь на спинку стула или кровати;
- после упражнений сразу же рекомендуются держать ногу в возвышенном положении. Можно подложить под нее подушку или свернутое одеяло.
Эти простые движения помогут избежать застоя лимфы и поддерживать нормальное кровообращение. Важно! На костыли вставать нужно не ранее, чем через 5 дней после наложения гипса!
Первые шаги
Упражнения для восстановления после перелома нужно выполнять под наблюдением врача
Когда можно будет ходить, то делать это нужно только опираясь на гипсовую повязку. Это повлияет на создание осевой нагрузки сломанной ноги, которая необходима, чтобы тренировать . Если такой нагрузки нет, весьма вероятно развитие остеопороза.
На этом этапе комплекс ЛФК служит для перехода от небольшой нагрузки сломанной голени к полным и постоянным нагрузкам.
Увеличивая нагрузку на поврежденную ногу в домашних условиях, стоит ориентироваться на болевые ощущения.
Передвижение должно сопровождаться небольшой болью, это говорит об активизации защитных репаративных процессов, которые направлены на избавление от раздражителя. Сильная, практически невыносимая боль свидетельствует о сильном повреждении мозоли, это затрудняет регенерацию.
Перелом голени быстро станет забытым горьким опытом только при небольших нагрузках ЛФК.
Комплекс лечебной гимнастики ЛФК после перелома голени
- В положении лежа на спине по очереди сгибать ноги в коленном суставе. Делать упражнение следует скользящими движениями стопы по постели. На первых порах достаточно делать по 5 повторений, 5 секунд на каждую ногу.
- Пальцами ног захватить, удерживать 10-15 секунд и отпускать мелкие предметы, лежа на кровати. Задача пациента – как можно дольше удержать предмет.
- Лежа на спине, выполнять круговые движения стопами и имитировать ходьбу.
- Лежа на животе, выполнять сгибание и разгибание коленного сустава, отводить ногу назад и в сторону.
- Лежа на боку, стараться отвести ногу в сторону и задержать ее в таком положении 5 секунд. Плавно вернуть назад.
- Сидя на стуле или в кровати, медленно сгибать и разгибать пальцы стоп. Катать пальцами медицинбол вперед и назад, при этом перекатывать стопу с носка на пятку и наоборот.
Лечение перелома голеностопа методом Бубновского
Восстановление после перелома голеностопа требует времени и терпения
Профессор Сергей Михайлович Бубновский создал свою действенную методику лечения не только переломов в суставах, но и профилактики других заболеваний.
Лечение Бубновского – это полный отказ от медикаментов, иных лечебных средств и хирургического вмешательства. Организм сам должен направить всю свою энергии на устранение проблемы в процессе комплексных занятия физкультурой.
Несмотря на скепсис представителей традиционной медицины, способ лечения Бубновского не раз приносил положительные результаты.
Выбирать методики восстановления стоит совместно с лечащим врачом. В некоторых случаях отказ от медикаментов чреват затяжными воспалениями и нарушением подвижности.
Эластичный бинт для предотвращения развития варикоза
Из-за постоянного давления гипсовой повязки есть риск нарушения свободного оттока крови и лимфы в ноге. А если у пострадавшего наблюдается варикоз, следует использовать специальный компрессионный бинт. Нужно обязательно следить, чтобы он не был затянут туго, а носить повязку следует на протяжении всего дня.
Если тренировки планируется проводиться дома, стоит заранее приобрести гимнастический коврик.
Купить заранее стоит и правильную обувь, лучше ортопедическую. Она правильно распределит вес и усилие при ходьбе, это способствует регенерации поврежденных тканей. Но это лишь подготовка к пути выздоровления после перелома. Главным остается ЛФК.
Помимо гимнастики быстро встать на ноги поможет правильное питание, включающее продукты, богатые кальцием.
На видео – комплекс лечебной физкультуры при переломе голени со смещением и без.
Лфк при травмах костей
При травмах костей в первом периоде задачами ЛФК являются:
1) предупреждение последствий травмы и иммобилизации, в частности, атрофии и контрактур;
2) стимуляция регенерации;
3) предупреждение возможных осложнений, связанных с необходимостью длительного поддержания вынужденных поз, что особенно важно при скелетном вытяжении;
4) поддержание необходимого уровня функционирования различных систем и организма в целом.
Решение первых двух задач – предупреждения последствий травмы и иммобилизации и стимуляции регенерации – по подбору средств однозначно, хотя методически они имеют определенные отличия.
В первом периоде применяемые средства ЛФК преимущественно обусловливаются необходимостью увеличения притока крови к месту травмы. Для этого в комплекс включаются упражнения, вовлекающие в движения все неиммобилизованные суставы травмированной конечности. При этом необходимо помнить, что любая мышечная активность в ближайший после травмы период не должна нарушать положения иммобилизованных отломков и вызывать их смещение, чтобы обеспечить оптимальные условия для заживления перелома. Особое внимание обращается на упражнения на дистальные относительно иммобилизованного участка суставы: повышенный кровоток к ним обязательно проходит и через поврежденный участок, ткани которого могут этим воспользоваться, забирая из крови необходимые им питательные вещества и кислород и отдавая туда продукты обмена. Непосредственно же находящиеся в иммобилизации мышцы и ближайшие суставы травмированного участка не могут быть активными, поэтому можно использовать целый круг других специальных средств: статическое напряжение, посылка импульсов, идеомоторные упражнения и др. Они не только повышают здесь кровоток, но и активизируют регенерацию, стимулируя процессы синтеза клеточных элементов.
В первом периоде исключительно эффективны упражнения по оси конечности – раздражение рецепторов, находящихся в области сопоставления отломков, является сильным стимулятором синтеза клеток костной ткани, что заметно ускоряет регенерацию. Однако в применении осевых нагрузок следует быть очень осторожным, чтобы они не привели к смещению сопоставленных костных отломков.
Помимо физических упражнений для решения задач предупреждения последствий иммобилизации и стимуляции регенерации эффективно использование массажа. Если возможен доступ к месту травмы (например, при скелетном вытяжении или при наложении аппарата Илизарова), то основное внимание обращают именно на этот участок, преимущественно используя приемы поглаживания и поверхностного растирания. При этом массажисту следует быть особенно осторожным, чтобы не допустить смещения костных отломков. При наложении гипсовой повязки массируются непосредственно прилегающие к месту травмы дистальные и проксимальные участки тела или конечности. Кроме того, могут использоваться элементы вибрационного массажа путем, например, постукивания непосредственно по гипсу в области травмы.
Для предупреждения развития контрактур (тугоподвижности сустава) могут применяться не только активные, выполняемые самим больным упражнения, но и пассивные, исполняемые как с помощью другого лица, так и самим больным за счет здоровых конечностей.
Решение задачи предупреждения возможных осложнений, связанных с необходимостью длительного поддержания вынужденных поз, особенно актуально для больных, находящихся на скелетном вытяжении или с наложенной гипсовой повязкой. Наиболее часто такие осложнения заключаются в образовании пролежней и в развитии пневмоний. Оба нарушения являются следствием застойных явлений соответственно в коже и подкожной клетчатке участков тела, длительно соприкасающихся с опорой или гипсом (при пролежнях) и в участках долей легких, слабо вентилируемых из‑за вынужденной позы, чаще всего это бывают нижние доли (при пневмониях). Для предупреждения образования пролежней особое значение имеет массаж соответствующих участков тела. Основное внимание обращается на глубокое растирание. Кроме того, важно обучить больного бытовым навыкам и специальным движениям, направленным на изменение положения тела: поворотам в кровати, подниманию таза, ходьбе с костылями и т.д. Но бытовые нагрузки требуют особой осторожности, иначе они могут оказать неблагоприятное воздействие на ход регенеративного процесса в поврежденной кости.
Для профилактики развития пневмонии (воспаления легких) у больных, находящихся на скелетном вытяжении (особенно часто это бывает у пожилых людей), наиболее эффективны дыхательные упражнения: диафрагмальное дыхание, полное дыхание йогов, варианты дыхательной гимнастики Стрельниковой и пр.
Помимо отмеченных нарушений у травмированных часто отмечаются неблагоприятные изменения, связанные с атонией кишечника, – запоры, метеоризм и др. Эти нарушения в основном связаны со снижением активности мышц туловища и брюшного пресса. Поэтому в двигательный режим больного следует обязательно включать упражнения, направленные на преимущественную ритмическую деятельность мышц, окружающих брюшную полость и прилегающих к ней прямых, косых и поперечной мышц живота, мышц промежности, ягодиц. Особое внимание следует обратить на работу диафрагмы, сокращения и расслабления которой не только активизируют дыхание больного, но и выполняют своеобразный массаж органов брюшной полости.
Режим ЛФК в первом периоде должен предусматривать многократное в течение дня выполнение упражнений, чередуемое с массажем и со средствами активного отдыха. Для этого необходимо, чтобы определенную часть упражнений больной выполнял самостоятельно после предварительного его обучения специалистом ЛФК; это упражнения на дистальные группы мышц, статические, дыхательные упражнения, элементы самомассажа и т.д.
Второй период ЛФК (постиммобилизации ) при травмах костей начинается с образования так называемой «мягкой мозоли» и снятия иммобилизации. Его задачами являются:
1) устранение контрактур и атрофий;
2) дальнейшая стимуляция регенерации;
3) повышение функционального состояния организма.
В периоде постиммобилизации воздействие физических упражнений должно обеспечивать структурную перестройку костной мозоли соответственно требованиям функции. Для этого необходимо активно включать в выполнение упражнений поврежденный сегмент в специфичную для него деятельность. Эти задачи решаются с помощью активных движений во всех суставах поврежденной конечности, лечения положением, статического напряжения мышц в выполнении многообразных бытовых заданий.
Во втором периоде большое внимание уделяется устранению контрактур в суставах, подвергшихся иммобилизации, и нормализации функционального состояния нервно‑мышечного аппарата. В этих целях помимо активных движений, способствующих увеличению подвижности в суставах, используются лечение положением, упражнения, выполняемые в облегченных положениях. Тренировка силы и выносливости гипотрофированных мышц должна проводиться с учетом их функциональных возможностей, однако при обязательном условии постепенного повышения нагрузки. Режим увеличения нагрузки, как и при травмах мягких тканей, определяется таким образом, когда последовательно чередуются возрастание длительности упражнений, затем – силы выполнения, затем – вновь длительности и т.п.
Средства ЛФК во втором периоде становятся более разнообразными. Помимо гимнастических упражнений применяются механотерапия, упражнения на блоковых аппаратах, целенаправленная трудотерапия и др.
По‑прежнему велико значение массажа. При его выполнении особое внимание уделяется разминанию, которое становится все более глубоким, ударным приемам и различным вариантам вибрации.
В третьем периоде ЛФК решаются задачи:
1) ускорение завершения процессов консолидации перелома и формирование полноценной костной структуры;
2) восстановление двигательных и координационных возможностей травмированного.
Главная цель этого периода – подготовка больного к мышечным напряжениям, свойственным здоровому организму, что является необходимым условием его адаптации к бытовым, производственным (а для спортсменов – и к спортивным) нагрузкам. Эта задача решается преимущественно с помощью упражнений общефизического характера, а также с включением элементов некоторых видов спортивных упражнений (спортивно‑прикладных, спортивных игр, ходьбы на лыжах, бега, прыжков и т.д.). В методическом плане следует обратить внимание на следующие обстоятельства:
На формирование у больного надежной установки на регулярные занятия физической культурой с постепенным повышением нагрузки;
На прогнозирование повседневного поведения, направленное на предупреждение травматизма.
Лечебная физкультура имеет определенные специфические особенности при травмах различных костей.
При переломах трубчатых костей конечностей гипсовая повязка фиксирует суставы выше и ниже перелома. При фиксации же конечности скелетным вытяжением (чаще применяемой при переломах нижних конечностей) применяемый груз по мере сопоставления костных отломков уменьшают.
Лечебная физическая культура при диафизарных переломах костей верхних и нижних конечностей имеет много общего.
В первом периоде занятия начинают сразу после стихания острых болей, подсыхания гипса или закрепления других видов иммобилизации. Физические упражнения наряду с общетонизирующим действием и предупреждением различных осложнений (воспаление легких, ухудшение перистальтики кишечника, тромбоз вен) ускоряют процессы рассасывания кровоизлияния и образования костной мозоли, предупреждают атрофию мышц и тугоподвижность суставов.
При переломе диафиза плеча или предплечья в первом периоде при наложении гипсовой повязки выполняются различные движения пальцами: сгибание и разгибание, разведение и сведение, противопоставление пальцев. Сначала эти упражнения выполняются свободно, а затем с преодолением сопротивления: сжимая мяч, губку, растягивая резиновый бинт. Их выполнение чередуется с использованием упражнений для здоровых конечностей, туловища и дыхательных упражнений. Широко применяются упражнения для здоровой руки. Кроме гимнастических упражнений в занятие включается ходьба. При переломах предплечья к этим упражнениям добавляются движения по всем осям плечевого сустава, сначала с помощью здоровой руки, затем без ее помощи. Мышцы, находящиеся под гипсом, упражняют в статических напряжениях с последующим расслаблением, а также применяя идеомоторные упражнения. В тех случаях, когда при переломе плеча рука находится на отводящей шине, наряду с указанными выполняются различные движения в лучезапястном и локтевом суставах (движения в локтевом суставе осуществляются по неполной амплитуде).
При переломе диафиза бедра или голени в случае наложения гипса в первом периоде поврежденной конечностью выполняются активные движения в суставах, свободных от гипса. При переломе бедра это могут быть движения пальцами стопы, при переломе голени – движения в тазобедренном суставе сначала с помощью, а затем самостоятельно. Применяются также упражнения в ритмичном статическом напряжении мышц под гипсом: три – пять секунд напряжения и такое же время на расслабление. Довольно эффективно в этом периоде упражнение «игра коленной чашечкой» с изотоническим сокращением прямой головки четырехглавой мышцы бедра; это упражнение может выполняться многократно в течение дня. Активные движения чередуют с посылкой импульсов к иммобилизованным мышцам и с идеомоторными упражнениями.
При переломе костей голени в случае хорошего сопоставления отломков осевая нагрузка осуществляется вначале с помощью надавливания поврежденной конечностью на руку специалиста ЛФК или на спинку кровати, а затем – при приступают на больную ногу во время ходьбы с костылями. Физические упражнения в виде лечебной ходьбы – естественно‑биологический метод, обеспечивающий плотное соприкосновение и сжатие костных отломков. В более ранних стадиях лечения больного, т.е. когда он еще не ходит, плотное соприкосновение и сжатие костных отломков можно обеспечить с помощью изометрических напряжений мышц‑антагонистов поврежденного сегмента.
При переломах бедра к осевой нагрузке прибегают лишь во втором периоде.
При переломах диафизов костей бедра и голени в начале первого периода упражнения выполняются в исходном положении лежа, а затем последовательно сидя, стоя и в процессе ходьбы с помощью костылей.
При подготовке к ходьбе с костылями следует обратить внимание на тренировку мышц плечевого пояса и верхних конечностей, на которые в процессе ходьбы ляжет компенсаторная нагрузка. Для этого могут использоваться различные отягощения, а режим выполнения упражнений должен обеспечить прирост силы. Непосредственно же при обучении ходьбе с костылями обращается внимание на правильную постановку ноги (с пятки прямо перед собой), иначе в результате возникающего у больного при первых попытках ходьбы «эффекта щажения» травмированной конечности может закрепиться неправильный навык ходьбы, переделать который затем будет уже трудно.
Помимо специальных упражнений для больной конечности используются упражнения для здоровых конечностей и туловища, а также дыхательные упражнения: грудное, диафрагмальное и полное дыхание с удлиненным выдохом.
При лечении переломов диафизов костей нижних конечностей скелетным вытяжением используются те же специальные упражнения, что и при наложении гипсовой повязки. Однако не следует забывать в этом периоде и о таких последствиях длительной вынужденной позы лежа, как пролежни и пневмония. Поэтому широко используют общетонизирующие упражнения, а также приподнимания таза, повороты туловища и различные варианты дыхательных упражнений. Эти движения дополняются массажем и самомассажем.
При всех видах травм конечностей интенсивность и повторность нагрузок зависят от состояния больного, но общий объем нагрузки должен постепенно нарастать таким образом, чтобы продолжительность занятия увеличивалась, а повторяемость комплекса снижалась. Такой режим достигается за счет многократного самостоятельного выполнения больным лечебных комплексов в течение дня.
Во втором периоде продолжают применяться упражнения с целью общетонизирующего действия. Благодаря им:
Укрепляются мышцы травмированной конечности;
Увеличивается (с помощью активных и пассивных упражнений) подвижность в суставах, которые длительное время находились без движения;
Укрепляется костная мозоль с помощью упражнений, вызывающих осевую нагрузку на конечность;
Улучшается венозный отток крови и уменьшается отечность с помощью движений в мелких суставах конечности;
Восстанавливаются двигательные акты – больной начинает ходить и др.
Во втором периоде при переломах диафизов костей плеча или предплечья травмированной рукой выполняются упражнения для пальцев кисти, которые применялись в первом периоде, движения в локтевом суставе из исходных положений сидя, рука лежит на столе, а затем стоя: сгибание и разгибание, супинация и пронация. Все больше в движения включается плечевой сустав: сгибание и разгибание, отведение и приведение, круговые движения и ротация. Их осуществляют из исходных положений сидя и стоя с наклоном в сторону травмированной руки (рис. 19). Широко используются пассивные движения, когда упражнения для поврежденной руки выполняется с помощью здоровой. Включаются упражнения на расслабление мышц поврежденной конечности.
Рис. 19. Выполнение упражнений в плечевом суставе в положении наклона
Для выполнения упражнений применяют различное оборудование и инвентарь: гантели, резиновые бинты, эспандеры, гимнастические палки, мячи и пр. Желательно применение элементов трудотерапии, в частности таких, где поврежденная рука участвует в движениях, связанных с самообслуживанием.
При переломах костей бедра и голени во втором периоде независимо от способа иммобилизации, принятого в первом периоде, используются упражнения, укрепляющие мышцы поврежденной конечности и увеличивающие подвижность в суставах. Вначале упражнения выполняются в положениях лежа и сидя без полной нагрузки на травмированную ногу. Осевая нагрузка на ногу возрастает постепенно. Больной тренируется в ходьбе с помощью костылей, постепенно все больше загружая травмированную конечность весом тела. Однако при этом следует помнить, что нагрузка на поврежденную ногу не должна вызывать болевых ощущений. Постепенно уже во втором периоде больной начинает ходить с опорой на палку.
Большое значение во втором периоде имеет силовая тренировка мышц нижних конечностей. Для этого используются различные тренажеры и другие оборудование и инвентарь. Эффективным оказывается для этих целей и использование массы своего тела, например, приседания у гимнастической стенки в смешанном висе, а затем с полной нагрузкой. Для восстановления подвижности суставов прежде всего используются многократные повторения движений в них без отягощений, но с постепенно возрастающей амплитудой. В этих же целях используются пассивные упражнения (с помощью других людей или здоровых конечностей) и механотерапия. Уже с середины второго периода больной учится ходить без палки, с полной нагрузкой на травмированную ногу.
Все специальные упражнения выполняются с постепенно нарастающей нагрузкой. Такой эффект достигается не только увеличением сопротивления или количества повторений упражнений, но и постепенным усложнением как самих упражнений, так и исходных положений, в которых они выполняются.
Во втором периоде продолжают применять общеразвивающие упражнения с постепенно возрастающей нагрузкой для здоровых конечностей и туловища. Хороший эффект в этом отношении достигается занятиями в воде.
В третьем периоде при помощи физических упражнений достигается полное восстановление всех функций организма, адаптация человека к бытовым и производственным нагрузкам, совершенствование всех функций травмированной конечности.
Наряду с упражнениями второго периода применяются различные спортивные и прикладные упражнения; все большее значение приобретает трудотерапия. Так, для улучшения супинации и пронации руки можно использовать ввертывание и вывертывание отверткой болтов, для увеличения сгибания‑разгибания и силы мышц – пилка или работа с рубанком. В третьем периоде продолжают применяться упражнения из второго периода, направленные на полное восстановление функций травмированной конечности, силы мышц, подвижности суставов, координации движений и двигательных навыков.
Травма нижней конечности, как правило, сопровождается резким нарушением мышечного тонуса, мышечно‑суставного чувства, координации движений и других показателей функции конечности. Нормализация отмеченных изменений заметно отстает от регенерации костной ткани – порой они остаются не восстановленными даже через один – два года после сращения перелома, что объясняет необходимость продолжения ЛФК в течение указанного времени.
При переломах костей абсолютно необходима. Механические воздействия - давление, растяжение и трение - оказывают существенное влияние на развитие костной мозоли. Взаимодавление костных отломков при их плотном соприкосновении ускоряет формирование мозоли. Неравномерное давление может повести к развитию вторичной деформации. Постоянное трение и взаимосмещение неплотно прилегающих отломков способствует появлению хрящевой мозоли. Отсутствие взаимодавления, наличие диастаза между отломками и подвижность их в отношении друг друга ведут к образованию рубцовой спайки.
Зачем нужна ЛФК при переломах костей
Вытяжение, применяемое в целях репозиции перелома и устранения по явившейся деформации (корригирующее вытяжение), характерно применением тяги значительной интенсивности; оно ухудшает кровоснабжение области перелома и стимулирует формирование соединительнотканной спайки между отломками – без ЛФК не обойтись.
Вытяжение, применяемое для удержания в правильном положении репонированных отломков или для устранения взаимодавления суставных поверхностей и создания диастаза между ними после на суставах и при их повреждениях, позволяет сочетать (при соответствующих клинических данных) его с дозированной осевой нагрузкой. Оно обеспечивает также возможность движения во всех суставах и напряжения всех мышц поврежденного сегмента опорно-двигательного аппарата и в меньшей мере неблагоприятно влияет на кровообращение в поврежденной конечности. Для улучшения кровообращения ЛФК после переломов костей есть наилучшим средством.
Задачами лечебного использования ЛФК при повреждениях костей и суставов, после оперативных вмешательств на них являются:
- стимуляция процессов регенерации;
- уменьшение степени проявления вторичных изменений в опорно-двигательном аппарате;
- содействие быстрейшей ликвидации патологических изменений и нарушений функции поврежденных сегментов опорно-двигательного аппарата;
- содействие быстрейшей ликвидации общих проявлений травматической болезни;
- восстановление общей приспособленности больного к производственно-бытовым нагрузкам.
Целью ЛФК при переломах костей есть сохранение полноценного кровоснабжения и тонуса мышц, окружающих место перелома, способствует регенерации. Выраженная атрофия мышц или размозжение мышечного футляра резко замедляет регенерацию и нередко является причиной псевдоартрозов.
Комплекс ЛФК после переломов
Преимущественно используются гимнастические, прикладные и бытовые движения. Проводятся лечебная и гигиеническая гимнастика, задания (с включением в них как гимнастических, так и прикладных движений), игры, а в санаторно-курортных учреждениях, кроме того, - спортивные развлечения, тренировки и даже соревнования.
Внутрисуставные переломы и оперативные вмешательства на суставах. Ведущей задачей в первый период является со хранение их подвижности. Применяются по преимуществу движения, совершающиеся под влиянием действия силы тяжести, и очень осторожно - пассивные движения. Упражнения начинаются, как только к этому представляется возможность по клиническим данным (при отсутствии большого , при хорошем стоянии или фиксации отломков, или при условии, когда движение может способствовать улучшению этого стояния).
При резекциях суставов или при переломах, при которых лучшим исходом является анкилозирование сустава, полностью применяется методика, используемая при диафизарных переломах.
Во втором периоде ведущим является восстановление подвижности в суставе. Применяются гимнастические движения ЛФК после переломов костей с возрастающей нагрузкой, в ограниченном числе пассивные движения. Поврежденная кость включается в движения бытового самообслуживания.
Основные требования к методике ЛФК после переломов костей - обеспечить осторожное возрастающее взаимодавление суставных концов при сохранении максимальной амплитуды движений, обеспечить медленное восстановление мышц, производящих движение в суставе.
В третьем периоде комплекс ЛФК после переломов костей должен обеспечивать стимуляцию приспособления тканей (костной мозоли, суставных хрящей, менисков) к требованиям нагрузки, восстановление силы мышц, восстановление двигательных навыков, выполняемых с помощью поврежденного сустава.
Почему без ЛФК выздоровление задерживается?
Регенеративные процессы при оперативных вмешательствах на костях после переломов могут существенно отличаться от процессов регенерации при переломах, но оба вида существенно замедляются без упражнений и этому есть физиологическое объяснение. При введении металлического гвоздя в костномозговой канал наблюдается замедленное развитие миелогенной и эндостальной мозоли. При открытом способе введения гвоздя дополнительно травмируется надкостница: формирующаяся при этом гиперпластическая, крупноячеистая губчатого типа периостальная мозоль недостаточно прочна. Процесс окончательной функциональной перестройки костной мозоли задерживается, поскольку наличие гвоздя изменяет характер нагрузки в зоне перелома. В более поздние сроки может иметь место резорбция кости вокруг гвоздя: он перестает фиксировать от ломки и может даже способствовать размягчению мозоли. ЛФК после переломов костей может предотвратить резорбцию.
Костный трансплантат, введенный в костномозговой канал, влияет аналогично металлическому, но значительно менее прочно фиксирует перелом. Использованная для остеосинтеза кость легко рассасывается. При пристеночном расположении трансплантата он вживается (при аутотрансплантации), обеспечивая на некоторый срок фиксацию концов перелома, а в последующем подвергается функциональной трансформации или рассасывается.
При резекции отдельных участков кости вместе с надкостницей костный дефект самостоятельно замещается с трудом. Если резекция производится поднадкостнично, то на месте удаленной кости легко формируется замещающая ее мозоль.
При внутрисуставных переломах образование костной мозоли возможно лишь за счет миелогенной и эндостальной мозоли. Наличие синовиальной жидкости задерживает формирование сгустка крови между отломками. Поскольку кровоснабжение осуществляется только через проксимальный отломок, врастание капилляров в кровяной сгусток идет только с одной стороны. Плохое кровоснабжение мозоли ведет к тому, что она легко приобретает выраженный волокнистый характер. Уже сформировавшаяся мозоль малоустойчива в отношении осевой нагрузки. Чрезмерно ранняя и неадекватная ходу процессов регенерации нагрузка может способствовать превращению мозоли в рубцовую. Формирование костной мозоли невозможно при повороте дистального отломка хрящевой поверхностью к плоскости перелома. Все эти факторы можно откорректировать с помощью ЛФК.
Поврежденный суставный хрящ, представляя бессосудистую ткань, не регенерирует, а замещается волокнистым хрящом. Постепенно, под влиянием функции, он гиалинизируется, не приобретая, однако, всех механических свойств гиалинового хряща. При частичном дефекте хряща нарушается беспрепятственное скольжение суставных поверхностей в отношении друг друга. В последующем без ЛФК наступают дегенеративные изменения в хряще и развиваются явления артроза.
В тех случаях, когда одна из суставных поверхностей скелетирована, на неповрежденной поверхности суставной хрящ при движениях подвергается разволокнению и частично гибнет. На поврежденных менисках на месте разрывов образуются краевые рубцы. При удалении менисков вначале они замещаются выпячиванием синовиальной оболочки. Под влиянием движений и осевой нагрузки при ЛФК после переломов синовиальная оболочка трансформируется в соединительнотканный мениск. Функционально он вполне полноценен.
При артропластиках происходит трансформация тканей и формируется многокамерный сустав, снабженный суставной сумкой, синовиальной оболочкой, суставными хрящами волокнистой структуры.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург