Одним из клинически значимых видов тубулопатий является группа транспортных дефектов в реабсорбции бикарбоната, экскреции ионов водорода или обоих этих факторов, определяемых как почечный тубулярный ацидоз (ПТА). Распространенность таких дефектов не известна, но, очевидно, значительно выше, чем их выявление. Более подробно рассмотрим в этой статье симптомы, причины и способы лечения заболевания у маленьких детей.

Причины почечного тубулярного ацидоза

Клинические варианты нарушения кислото-регулирующей функции почек – в большинстве случаев врожденный дефект (наследственные или спорадические случаи). ПТА у мальчиков и девочек первых месяцев жизни может быть проявлением функциональной незрелости почек. Костные деформации, возникающие из-за компенсаторного вымывания кальция из костной ткани в ответ на хронический метаболический ацидоз, как правило, расцениваются как проявления витамин Д-дефицитного рахита и не распознаются. Обычно в возрасте 12-14 мес происходит созревание ферментных систем, отвечающих за кислоторегулирующую функцию почек и младенческая форма ПТА самопроизвольно излечивается. При ряде заболеваний и отравлений возможно развитие вторичных форм ПТА.

Почечный тубулярный ацидоз – это гиперхлоремический метаболический ацидоз с нормальными значениями ПАД (плазменного анионного дефицита). Формула ПАД исходит из представления об электронейтральности плазмы. Она выводится из упрощенной диаграммы Гэмбла и дает представление о концентрации остаточных, то есть неопределяемых анионов в плазме. Они включают сульфаты, фосфаты, лактат, анионы органических кислот. Нормальные значения ПАД колеблются в пределах 12,0±4,0 ммоль/л. Почечный тубулярный ацидоз предполагают, когда метаболический ацидоз сопровождается гиперхлоремией и нормальными значениями ПАД. Метаболический ацидоз с повышенным уровнем ПАД связан с избыточным образованием или недостаточным выведением анионов, а не с тубулярным дефектом ацидофикации. Такой вариант встречается при кетоацидозе на фоне сахарного диабета, при голодании, при уремии, при интоксикации метанолом, толуолом, этиленгликолем, при развитии лактат-ацидотического состояния из-за гипоксии и шока.

Каких типов бывает почечный тубулярный ацидоз?

По клиническим и патофизиологическим признакам выделяют типы ПТА:

1. тип – дистальный,
2. тип – проксимальный,
3. тип представляет собой комбинацию I и II типа или вариант I типа и сейчас не выделяется в отдельную форму,
4. тип – гиперкалиемический – встречается редко и почти исключительно у взрослых.

Наиболее простое ориентировочное деление ПТА на проксимальный и дистальный варианты может быть выполнено при оценке экскреции ионов аммония. Проксимальный вариант сопровождается нормальным или повышенным уровнем суточной экскреции NH 4 , дистальный – ее снижением.

Проксимальный ПТА (II тип) – нарушение реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах и снижение почечного порога для экскреции бикарбонатов. Изолированные формы первичного проксимального ПТА встречаются довольно редко. Клинические описания ПТА II типа в литературе весьма разнообразны. Очевидно, почечный тубулярный ацидоз II типа в подавляющем большинстве сочетается с другими проксимальными тубулярными дефектами. Наиболее заметный симптом – отставание в росте. У пациентов не бывает нефрокальциноза и уролитиаза, редко отмечаются рахитоподобные деформации. Возможны мышечная слабость и патология глаз и глазодвигательных мышц.

Дистальный ПТА (I тип) – наиболее частая форма ПТА. Дефект заключается в нарушении дистальной ацидификации, в неспособности почки понижать рН мочи ниже 5,5 при нагрузке хлоридом аммония.

Цитохимически различают 4 варианта нарушений почечного тубулярного ацидоза:

1. Классический, или секреторный, отсутствие фермента Н-АТФазы во вставочных клетках А собирательных трубочек. Фермент отвечает за секрецию протона.
2. Градиент-дефицитный проявляется неспособностью создать градиент концентрации Н между люминальной мембраной и внутриклеточной средой в связи с повышенным противотоком уже секретированного протона. Почка сохраняет способность увеличивать парциальное давление СО 2 мочи при максимальной ее алкализации и нормально подкислять мочу в ответ на нагрузку фурасемидом. Этот вариант почечного тубулярного ацидоза иногда рассматривают как вторичный дефект вследствие внутриклеточного ацидоза эпителия проксимальных канальцев, вызывающий первоначально усиленную экскрецию аммония, что приводит к повреждению дистальных структур и развитию градиент-дефицитного варианта ПТА. Таким образом, проксимальный и дистальный ПТА можно рассматривать как раннюю и позднюю стадии одного процесса.
3. Пропорция-зависимый вариант проявляется в неспособности поддерживать трансэпителиальную разность потенциалов. Этот вариант проявляется постоянным, но незначительным метаболическим ацидозом, после нагрузки бикарбонатом градиент парциального давления СО 2 кровь-моча очень мал.
4. Вольтаж-зависимый вариант, при котором имеет место гиперкалиемия из-за нарушения секреции калия. Для диагностики этого варианта у взрослых применяют нагрузку амилоридом для ингибирования и буметамилом – для стимуляции вольтаж-зависимой секреции ионов калия и водорода.

Какими признаками проявляется почечный тубулярный ацидоз?

Наиболее типичные клинические признаки ПТА I типа:

• значительное отставание в росте,
• деформация скелета резко прогрессирует в предпубертатном периоде,
• характерна полиурия,
• гипокалиемия с периодически увеличивающейся мышечной слабостью,
• постоянная гиперкальциурия,
• нефрокальциноз и нефролитиаз приводят к развитию хронической почечной недостаточности.

Морфологически у молодых взрослых определяется хронический тубуло-интерстициальный нефрит с исходом в склероз. Возможна нейросенсорная тугоухость. При всех случаях ПТА программа обследования обязательно включает аудиограмму. Считается, что у детей ПТА дистального типа – почти всегда дефект первичный, генетически обусловленный. Возможны как семейные, так и спорадические случаи. Предполагается, что передача дефекта происходит по аутосомно-доминантному типу, но развернутая клиника имеет место только у гомозигот.

Как лечить почечный тубулярный ацидоз?

Лечение ПТА ограничивается купированием хронического ацидоза назначением цитратных смесей и щелочного питья и осторожным назначением витамина D в индивидуальной дозировке для подавления вторичного гиперпаратиреоидизма.

Заболевание почек, при котором наблюдается дефект ацидификации урины из-за потери органом бикарбонатов, называется почечный ацидоз. Существует несколько разновидностей этого заболевания. Почечный тубулярный ацидоз характеризуется электролитными нарушениями, обусловленными сбоем выработки почками ионов водорода, проблемами с реабсорбцией гидрокарбонатов или патологической выработкой альдостерона. Также может наблюдаться особая реакция на альдостерон. Заболевание может протекать скрыто, без каких-либо симптомов или выражаться в расстройствах электролитного баланса или в хронической форме почечной недостаточности.

Особенности заболевания

Диагноз почечный канальцевый ацидоз ставится на основании характерных изменений в кислотности мочи и её электролитном балансе, которые возникают в качестве ответной реакции на основную или кислотную нагрузку. По сути, это заболевание является одной из разновидностей тубулопатий. Лечение этого недуга направлено на корректировку кислотности урины и электролитного равновесия. Для этого используются ощелачивающие средства, специальные электролиты и реже лекарственные медпрепараты.

Почечный канальцевый ацидоз – разновидность расстройства, при которой нарушается выработка ионов водорода и обратное всасывание отфильтрованных гидрокарбонатов. Всё это приводит к метаболическому ацидозу в хронической форме на фоне нормального ионного интервала. Обычно на фоне этого расстройства диагностируется гиперхлоремия. Иногда можно встретить вторичные сбои в электролитном равновесии других веществ (например, кальция и калия).

Хроническая форма почечного ацидоза довольно часто имеет связь с изменениями структуры почечных канальцев. Эта форма недуга очень часто является причиной хронической разновидности почечной недостаточности.

Разновидности

1. Первый тип заболевания выражается в нарушении выработки ионов водорода в почечных дистальных канальцах. Это является причиной персистирующего повышения кислотности урины, а также системного ацидоза. При этой форме недуга содержание гидрокарбонатов в кровяной плазме обычно ниже 15 мЭкв/л. На этом фоне часто наблюдается снижение выработки цитратов, гиперкальциурия и гипокалиемия. Данный синдром диагностируется довольно редко. Чаще всего он встречается у взрослых людей и бывает первичным или вторичным, возникающим на фоне приёма определённых лекарственных препаратов или при некоторых заболеваниях. Наследственные формы болезни чаще диагностируются в детском возрасте и передаются по аутосомно-доминантному типу. Наследственные разновидности недуга обычно связаны с нефрокальцинозом и гиперкальциурией.
2. Второй тип заболевания связан с нарушением обратного всасывания гидрокарбонатов в почечных проксимальных канальцах. Это приводит к повышению кислотности урины более 7 единиц, которое наблюдается на фоне нормальной концентрации гидрокарбонатов в кровяной плазме. Также может быть снижение кислотности меньше 5,5 из-за исчерпания резервов гидрокарбонатов в плазме крови. Данная разновидность может быть лишь частью нарушения функционирования проксимальных канальцев. Она бывает связана с повышенной экскрецией глюкозы в моче, а также фосфатов, мочевой кислоты, белков и аминокислот. Этот вид недуга диагностируется очень редко. Чаще он проявляется при нефропатии, синдроме Фанкони, миеломной болезни или после употребления некоторых лекарственных препаратов. Иными причинами этой формы ацидоза можно считать:

• дефицит витамина группы Д;
• трансплантацию почек;
• хроническую гипокальциемию на фоне вторичного гиперпаратиреоза;
• отравление тяжёлыми металлами;
• наследственные заболевания (болезнь Вильсона, цистиноз, окулоцереброренальный синдром, при отсутствии толерантности по отношению к фруктозе).

1. Третий тип ПКА проявляется на фоне резистентности почечных дистальных канальцев по отношению к альдостерону или из-за дефицита альдостерона. Альдостерон нужен для запуска резорбции натрия в обмен водорода и калия. Из-за нехватки альдостерона замедляется экскреция калия, что является причиной гиперкалиемии, уменьшения кислотной экскреции и сокращения продукции аммиака. Такой почечный ацидоз характеризуется нормальной кислотностью мочи. Концентрация гидрокарбонатов в кровяной плазме обычно соответствует нижнему пределу нормы. Это наиболее распространённый почечный канальцевый ацидоз. Чаще всего он диагностируется в качестве вторичной формы при наличии нарушения во взаимосвязи между ренином, альдостероном и почечными канальцами. Также этот вид недуга может диагностироваться при таких заболеваниях:

• сахарный диабет;
• нефропатии на фоне интерстициального повреждения;
• инфекционные заболевания;
• нефропатии на фоне ВИЧ;
• приём медпрепаратов;
• надпочечниковая недостаточность;
• генетические нарушения;
• гиперплазия надпочечников (врождённая).

Симптоматика

Почечный тубулярный ацидоз, как правило, протекает без каких-либо симптомов. Однако могут присутствовать признаки электролитных расстройств в хронической форме. Если при первом типе ацидоза будет нарушен баланс кальция, то это может привести отложению почечных конкрементов и развитию патологии костей.

Тяжелейшие нарушения электролитного равновесия при таком заболевании диагностируются очень редко. Но если они есть, то это может угрожать жизни больного. Люди с первым и вторым типом недуга могут иметь следующие симптомы заболевания:

• мышечная слабость;
• симптомы гипокалиемии;
• паралич;
• гипорефлексия.

Третий тип ацидоза обычно протекает без выраженных симптомов. Иногда может наблюдаться умеренный ацидоз. Однако при развитии тяжёлой формы гиперкалиемии у больного могут появляться параличи и аритмии. Если на фоне экскреции электролитов наблюдаются потери жидкости, то это может приводить к гиповолемии.

Почечный канальцевый ацидоз может стать причиной ХПН. При этом симптомы поражения иных органов могут быть связаны:

• с артериальной гипертензией;
• поражением сосудов глазного дна;
• проблемами с ЦНС и её периферической части;
• кожными проявлениями.

Ацидоз в почках можно заподозрить, когда обычные лабораторные анализы крови начнут указывать на ухудшение функционирования органов. Диагноз ставиться после сбора анамнеза, при наличии признаков повреждения иных органов (перечисленных выше и связанных с повышением АД), а также после физикального обследования.

Благодаря лабораторным тестам можно подтвердить ХПН и исключить иные вероятные причины патологии почек. В анализах мочи обнаруживается небольшая концентрация цилиндров и клеток в осадке. Экскреция белковых веществ может составлять меньше 1 грамма в сутки. Однако иногда этот показатель может быть в пределах нефротического диапазона.

Важно: если необходимо исключить иные причины ХПН, проводят ультрасонографию. При этом может быть обнаружено, что почки уменьшены в размерах. Если и после этого диагноз неясен, проводят биопсию органа.

Лечение

Основное лечение почечного ацидоза заключается в корректировке кислотности урины и электролитного равновесия посредством ощелачивающей терапии. Если в детском возрасте проводится безуспешное лечение ацидоза, то это может приводить к задержкам роста.

Такие щелочные вещества, как цитрат натрия и гидрокарбонат натрия, позволяют добиться нормальных показателей концентрации гидрокарбонатов в кровяной плазме. Применение цитрата калия показано на фоне формирования кальциевых конкрементов в почках, а также при постоянной гипокалиемии. Чтобы уменьшить выраженность деформаций скелета, возникающих на фоне рахита или остеомаляции, показан приём препаратов кальция и витаминов группы Д.

Лечение в зависимости от разновидности ацидоза почек:

1. При первом типе недуга для лечения взрослых используют цитрат или гидрокарбонат натрия. Для терапии детей суточная доза должна корректироваться по мере роста ребёнка и может доходить до 2 мЭкв на килограмм веса (при приёме через каждые 8 ч).
2. При лечении второго типа ренального тубулярного ацидоза концентрацию гидрокарбонатов в кровяной плазме не удастся довести до нормы, но употребление гидрокарбонатов должно быть больше, чем кислотная нагрузка от диетического питания. Цитратные соли возмещают потерю гидрокарбоната натрия. Они намного лучше переносятся. Если больные с гипокалиемией принимают гидрокарбонат натрия, то им нужна терапия препаратами калия. Однако они противопоказаны больным с нормальной концентрацией калия в крови. В особо тяжёлых случаях для улучшения транспортной деятельности почечных проксимальных канальцев назначают гидрохлоротиазид. При генерализованном сбое в работе проксимальных канальцев прописывают эргокальциферол и фосфаты. Это позволяет корректировать гипофосфатемию, уменьшить костные проявления и нормализовать концентрацию фосфатов в кровяной плазме.

Внимание: стоит помнить, что переизбыток гидрокарбонатов приводит к усиленным потерям гидрокарбоната калия с мочой.

Гиперкалиемию при последней, третей разновидности недуга лечат посредством повышения объёма крови, калийнесберегающими диуретиками и ограничением употребления калия в процессе питания. Иногда проводится минералокортикоидное заместительное лечение.

Почечный тубулярный ацидоз - одно из рахитоподобных заболеваний (первичных тубулопатий), характеризующееся постоянным метаболическим ацидозом, низким уровнем бикарбонатов и увеличенной концентрацией хлора в сыворотке крови.

Есть 2 типа этого состояния:

• Тип I - дистальный почечный тубулярный ацидоз - синдром Баттлера-Олбрайта.
• Тип II - проксимальный почечный тубулярный ацидоз

Клиника

Синдром Баттлера-Олбрайта

Тип наследования : Аутосомно-рецессивный , аутосомно-доминантный или спорадические случаи.

Патогенез . Дефект ацидогенетической функции дистальных канальцев:

• нарушение активной секреции ионов водорода
• нарушение экскреции ионов водорода
• неспособность дистальных канальцев поддерживать градиент рН, сочетающийся с потерей ионов калия и натрия с мочой
• недостаточность альдостерона

Клиника - клинические признаки начинают проявляться с 6-24 месяцев жизни. Проявляется отставание в росте, рахитоподобные изменения в костях, кризы обезвоживания и полиурия , нефрокальциноз и мочекаменная болезнь, интерстициальный нефрит, пиелонефрит, возможно поражение слухового нерва с последующей тугоухостью, возможна гетерохромия радужной оболочки. В крови - гипокалиемия , метаболический ацидоз . В моче - реакция щелочная, уменьшение общего количества экскреции титруемых кислот и аммония, избыточная экскреция калия, гиперкальциурия (выше 4 мг\кг\сут), снижение концентрационной способности. На рентгенограмме - признаки остеопороза. Прогрессирующая вальгусная деформация конечностей. Кальцификаты в мозговом слое почек. Нефролитиаз.

Тип II - проксимальный почечный тубулярный ацидоз

Тип наследования - спорадические случаи, чаще болеют мальчики.

Патогенез - дефект реабсорбции бикарбонатов в проксимльных канальцах при сохранности ацидогенетической функции.

Клиника - клинические признаки начинают проявляться с 3-18 месяца жизни. Проявляется отставание в росте, рвоты, лихорадки неясного генеза , рахитоподобные изменения костей, полиурия, полидипсия, нефрокальциноз. В крови - гипохлоремия, метаболический ацидоз . В моче - кислая реакция, высокая экскреция калия, сохранная экскреция титруемых кислот и аммония, снижение концентрационной способности менее выражено. На рентгенограмме - остеопороз , искривление больших берцовых и бедренных костей. Кальцификаты в мозговом слое почек.

Ведущие специалисты в области нефрологии

Бова Сергей Иванови ч - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Книга: «Детская нефрология» (Игнатова М. С.)

В широком понимании почечный тубулярный ацидоз (ПТА) - клинический синдром, характеризующийся постоянным метаболическим ацидозом, низким уровнем бикарбонатов и увеличенной концентрацией хлора в сыворотке крови.

Кроме гиперхлоремичекого ацидоза, у большинства больных постоянно выявляется гипокалиемия, сопровождающаяся мышечной слабостью вплоть до параличей и развивающаяся вследствие потери калия с мочой; частыми проявлениями ПТА являются остеомаляция, нефрокальциноз и МКБ, которые связаны с сопутствующими нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. Полиурия и нарушение концентрационной функции почек возникают в результате нефрокальциноза, дефицита калия или сосуществования этих нарушений.

Так как введение бикарбоната натрия приводит не только к коррекции гиперхлоремического ацидоза, но и к уменьшению выраженных потерь с мочой ионов калия, кальция и фосфатов, есть основания утверждать, что рассматриваемый синдром обусловлен только единственным дефектом - неспособностью почек обеспечить регуляцию КОС (схема 16).

Как синдром ПТА наблюдается при целом ряде заболеваний и состояний. Среди этих патологических состояний ведущее место занимают пиелонефрит, ИН с папиллитом и ХПН, нефрокальциноз различного происхождения, гипервитаминоз D, иммунные заболевания почек. Однако ПТА стал известен и как самостоятельная нозологическая единица, наследственное заболевание, называемое также синдромом (болезнью) Лайтвуда - Баттлера - Олбрайта.

Выяснилось существование 2 основных типов этого заболевания: «классический» ПТА обусловлен дефектом ацидогенетической функции дистальных канальцев (I тип); II тип зависит от дефекта проксимальных канальцев, не способных реабсорбировать бикарбонаты при сохранности ацидогенетической функции дистальных канальцев [Наточин Ю. В., 1983]. Почечный тубулярный ацидоз I типа (дистальный ПТА - синдром Баттлера - Олбрайта).

Патогенез. Главной чертой ПТА дистального типа является неспособность почек снижать pH мочи при поступлении в организм или образовании в нем избытка водородных ионов. Реабсорбция анионов бикарбоната в проксимальных канальцах не изменена, а после введения фосфатов величина титруемой кислотности мочи повышается, что указывает на способность почек секретировать при определенных условиях нормальные количества водородных ионов.

С. Klarh и Sh. Massri (1984) выделяют несколько вариантов нарушения процесса ацидификации мочи в дистальном отделе нефрона: - нарушение активной секреции Н + , сопровождаемое снижением реабсорбции бикарбонатов, гипокалиемией, потерей К+ и Na+ с мочой; - независимо от мембранного потенциала нарушение экскреции Н+, которое связано со снижением активного транспорта Na+, при сохранении отрицательного заряда на поверхности мембраны, обращенной в просвет канальцев (без чего полностью блокируется секреция Н+).

При этом не отмечается гипокалиемии. Этот тип возникает при отравлении солями лития, при передозировке амилорида; - неспособность дистальных канальцев поддерживать градиент pH, сочетающаяся с потерей К+ и Na + с мочой; - недостаточность альдостерона, приводящая к метаболическому ацидозу при повышении экскреции натрия с мочой (болезнь Аддисона, гипоальдостеронизм); - активация системы хлоридно-гидрокарбонатного транспорта при нормальном содержании электролитов крови (механизм повреждения неизвестен, не исключена роль недостаточности карбоангидразы).

Кроме того, ряд авторов указывают на зависимость транспорта Н+, секреции аммония в дистальных отделах нефрона от глюкокортикоидной активности, усиливающей эти процессы. Снижение функции коры надпочечников, по мнению некоторых авторов, также может привести к ацидозу. Основные признаки почечного тубулярного ацидоза 1 и II типа могут быть представлены в следующем виде:

Генетика, клиническая характеристика. Тип наследования ПТА I - аутосомно-доминантный; наблюдаются также спорадические случаи болезни. Принято считать, что ПТА I типа впервые выявляется не ранее 2 - 3 лет жизни и даже у взрослых, откуда появилось такое определение, как «взрослый» тип ПТА или «форма взрослых».

Однако его микросимптомы могут прослеживаться значительно раньше клинически выраженной манифестации. Так, уже в грудном возрасте могут обратить на себя внимание недостаточная прибавка массы тела, анорексия, иногда рвота, запоры и полиурия. Полная же клиническая симптоматика

ПТА I типа включает следующие проявления:

• 1) отставание в росте;
• 2) рахитоподобные изменения в костях;
• 3) кризы обезвоживания и полиурия;
• 4) нефрокальциноз и МКБ с сопутствующим ИН или пиелонефритом;
• 5) щелочная реакция мочи и постоянный дефицит оснований в крови.

Повышенное выведение кальция и потеря калия с мочой должны рассматриваться как следствие задержки ионов водорода в организме. Следствием нарушений кальциевого обмена является тяжелая остеопатия, чаще по типу вальгусного (Х-образного) искривления ног, нередко сопровождающаяся сильными болями в конечностях.

Избыток кальция в провизорной моче создает предпосылки для выпадения нерастворимых (чаще оксалатных) кальциевых солей в осадок, формирования нефрокальциноза, который обнаруживается при рентгенологическом или гистологическом исследовании почек. Гипокалиемия может стать причиной мышечной гипотонии и гипорефлексии вплоть до развития параличей. pH мочи обычно находится в диапазоне щелочной реакции и не снижается при проведении нагрузок (например, аммония хлоридом).

Соответственно снижены титруемая кислотность мочи и экскреция аммония. Отмечается значительное выведение бикарбонатов с мочой, однако их реабсорбция в канальцах при данном типе ПТА не нарушена. Следует отметить постепенно развивающуюся изо- и гипостенурию и частое присоединение воспалительных процессов - пиелонефрита и абактериального ИН (см. гл. 15, 16).

Почечный канальцевый ацидоз - проксимальный тип И. Проксимальный тип ПТА характеризуется снижением канальцевой реабсорбции бикарбонатов, гиперхлоремией при нормальной величине КФ и сохраняемой способности дистальных канальцев к ацидификации мочи. Поэтому при нагрузке аммония хлоридом обычно не выявляют каких-либо отклонений от нормы.

В моче обнаруживаются значительные количества бикарбонатов. В первые месяцы жизни периодически появляются рвота, подъем температуры неясного генеза, дети отстают в физическом развитии. Рано возникают рахитоподобные изменения костной системы - искривления большеберцовых и бедренных костей, нередко развитие нефрокальциноза и МКБ.

Несмотря на тяжесть клинических проявлений, возможно спонтанное выздоровление. Патогенез ПТ А II типа связан с изолированным нарушением транспорта гидрокарбонатов в проксимальных извитых канальцах почки.

Указанное нарушение обусловлено, по-видимому, следующими причинами: снижением активности митохондриальной НС03- АТФазы, которая в норме обнаруживается и в мембранах щеточных каемок эпителия проксимальных канальцев ; снижением трансцеллюлярной секреции протона (Н+), одновременно с которой в норме происходит реабсорбция иона гидрокарбоната ; снижением процессов гидроксилирования витамина D в проксимальных канальцах и/или повышенной концентрацией в крови паратгормона, снижение которой в ряде случаев позволяет устранить метаболический ацидоз ; задержкой развития нефронов и их структурной гетерогенностью (дисплазия почек) [Кравцова Г. И. и др., 1982].

Прямых доказательств наследственной природы заболеваний пока не получено, однако роль наследственного предрасположения к развитию этой формы ПТА сомнению не подлежит. Лечение. Метаболический ацидоз корригируется путем введения растворов натрия бикарбоната, однако быстрая коррекция не только не обоснована, но даже вредна из-за опасности возникновения дыхательного алкалоза, если дефицит гидрокарбонатов значителен.

Для коррекции гипокальциемии рекомендуется вводить внутривенно 10 мл 10 % раствора кальция глюконата до нормализации его уровня в крови. Для лечения ацидоза предложено также постоянное введение внутрь различных цитратных смесей: 140 г лимонной кислоты и 98 г кристаллического цитрата натрия, растворенных в 1 л воды; 1 мл такого раствора эквивалентен 1 ммоль НСО3. Раствор назначают в количестве 50 - 100 мл в день в 3 приема.

Показаны введение большого количества фруктовых соков, ограничение в пище белков животного происхождения (картофельная диета). Резкого ограничения кальция в пище не требуется. Нельзя ограничивать прием жидкости, особенно при МКБ. При остеомаляции введение оснований, солей кальция и витамина D в дозе 50 000 ME в день сопровождается улучшением процессов оссификации.

При повышенной экскреции кальция с мочой предлагают назначать гипотиазид в возрастных дозировках в течение длительного времени (1 - 5 лет). Этот препарат снижает экскрецию кальция с мочой и в то же время усиливает экскрецию магния; последний, как известно, подавляет кальцификацию мягких тканей.

Лечение гипотиазидом способствует развитию гипокалиемии, что требует диетической коррекции. При оксалатно-кальциевом уролитиазе применяют пероральное введение окиси магния в дозе 150 - 200 мг/сут в течение длительного времени (до 5 лет).

Прогноз ухудшается при пиелонефрите и МКБ, особенно при прогрессирующем снижении уровня КФ, развитии ХПН. При втором (проксимальном) типе ПТА может наступить спонтанное выздоровление к 12- 18-му месяцу жизни.