– присутствие в мягких тканях средостения воздуха или газа, поступающего из трахеи, бронхов, лёгких, брюшной полости, пищевода при их повреждении. Сопровождается загрудинными болями, одышкой, подкожной эмфиземой шеи, лица, груди. Значительное количество воздуха в средостении приводит к нарушению сердечной деятельности. Диагноз выставляется на основании осмотра, данных рентгенологического исследования или КТ органов грудной полости. Малый пневмомедиастинум купируется самостоятельно, большой или нарастающий объём воздуха удаляется хирургическим путём.

Диагностика

Пациенты с подозрением на пневмомедиастинум обследуются торакальными хирургами или травматологами . При опросе уточняется наличие респираторных и онкологических заболеваний, ушибов грудной клетки, травм и других факторов, способствующих появлению медиастинальной эмфиземы. Осмотр выявляет припухлость шеи, лица. При выраженной подкожной эмфиземе кожа приобретает синюшный оттенок, яремные вены выбухают. Для обнаружения газа в средостении используется:

• Физикальное исследование. На подкожное скопление воздуха указывает крепитация при пальпации яремной ямки, шеи, надключичных областей. Из-за эмфиземы средостения перкуторно не определяются границы сердечной тупости. При аускультации тоны сердца глухие. Характерно наличие синхронного с сердечными тонами медиастинального хруста (симптом Хаммана), усиливающегося в положении на левом боку.
• Лучевая диагностика. Обязательным методом обследования при подозрении на пневмомедиастинум является рентгенография грудной клетки в двух проекциях. На рентгеновских снимках определяются полосы газа, подчёркнута медиастинальная плевра, чётко очерчены контуры средостения. Анализ рентгенограмм в динамике позволяет выявить нарастание эмфиземы. В неясных случаях показана КТ грудной полости .

При обнаружении эмфиземы средостения необходимо установить причину появления воздуха в медиастинальных тканях. По показаниям выполняются фибробронхоскопия , эзофагогастроскопия , рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием. Если первичное заболевание диагностировать не удаётся, пневмомедиастинум расценивается как спонтанный.

Лечение пневмомедиастинума

Выявление любого количества воздуха в тканях средостения является показанием для госпитализации больного в хирургический стационар. Небольшой (до 2-2,5 литров) пневмомедиастинум самостоятельно разрешается в течение недели. Ограничение физической нагрузки и оксигенотерапия ускоряют выздоровление. Для профилактики инфекционных осложнений применяются антибиотики. Назначаются анальгетики, противокашлевые препараты. При массивном скоплении газа, признаках компрессии жизненно важных органов выполняется эвакуация воздуха хирургическим путём. В области яремной вырезки грудины производится медиастинотомия , устанавливается дренаж, по которому аспирируется воздух. Одновременно осуществляется лечение травмы или первичного процесса.

Прогноз и профилактика

Малый пневмомедиастинум протекает благоприятно и завершается полным выздоровлением. В медицинской литературе описываются единичные случаи рецидива заболевания. К напряжённой эмфиземе средостения обычно приводят тяжёлые травмы с разрывами бронхов, трахеи или пищевода. Без экстренного хирургического вмешательства такое состояние заканчивается летально. Первичная профилактика сводится к своевременному выявлению и лечению хронических заболеваний респираторной системы, органов пищеварения, предупреждению травматизма, аккуратному проведению медицинских манипуляций. Лицам, перенесшим медиастинальную эмфизему, рекомендуется отказаться от вредных привычек, не допускать чрезмерных физических нагрузок.

ПНЕВМОМЕДИАСТИНУМ (греч. pneuma воздух + лат. mediastinum средостение; син.: эмфизема средостения, медиастинальная эмфизема ) - скопление воздуха или газа в клетчатке средостения.

Проникновение воздуха в клетчатку средостения (см.) может происходить как непосредственно из атмосферы, так и из пищеварительного тракта или дыхательных путей при различных травмах, патол, процессах, операциях. П. нередко возникает при ранениях шеи, закрытых и открытых повреждениях груди, ранениях забрюшинного пространства, разрывах забрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишки, разрывах трахеи, бронхов и пищевода или их прободении (см.) при попадании инородных тел, при эндоскопических процедурах и бужировании, а также во время дачи наркоза. Другими причинами П. могут быть прободение дивертикулов, язв и раковых опухолей пищевода и трахеи, спонтанные разрывы пищевода, несостоятельность швов на трахее, бронхе, легком, пищеводе.

У детей П. встречается редко. Основные его причины: крупозная пневмония, коклюш, при которых попадание воздуха в средостение обусловлено субплевральным разрывом ткани легкого, особенно при буллезной эмфиземе; разрыв врождённых или приобретенных кист легкого; стафилококковая деструкция легкого. При П. легочного происхождения он часто сочетается с пневмотораксом (см.), пиопневмотораксом.

Особой разновидностью П. является диагностический П., который создают для пневмомедиастинографии (см.) путем дозированного введения воздуха, кислорода, углекислого газа или закиси азота в клетчатку средостения.

При массивном поступлении воздуха в клетчатку средостения он в первую очередь распространяется на шею, приводя к развитию подкожной эмфиземы (см.). В случае прорыва воздуха через тонкие или поврежденные плевральные листки возможно развитие одностороннего или даже двустороннего пневмоторакса. Иногда воздух по околососудистым клетчаточным пространствам проникает в полость перикарда (см. Пневмоперикард). В результате распространения воздуха в тканях и полостях образуются скопления его уже независимо от границ анатомических областей - так наз. общая интерстициальная эмфизема.

Клин, проявления П. зависят от возраста (у детей расстройства дыхания и кровообращения более выражены), объема и скорости поступления воздуха или другого газа в средостение, а также от характера патол, процесса, вызвавшего П. При медленном поступлении небольших количеств воздуха клин, симптомов может не быть, и П. выявляется только при рентгенол, исследовании. В более выраженных случаях больные жалуются на чувство давления или боли в груди, одышку, осиплость голоса. Наблюдаются вынужденное сидячее положение, цианоз, тахикардия, аритмия, повышение или понижение АД, ослабление сердечного толчка и тонов, исчезновение сердечной тупости, крепитация в надключичных областях. Тяжелые формы П. обычно сопровождаются большой подкожной эмфиземой, пневмотораксом, интерстициальной эмфиземой.

В диагностике Н. основное значение имеет рентгенол, исследование. На прямой рентгенограмме грудной клетки в средостении отчетливо определяется газ, раздвигающий плевральные листки и очерчивающий органы средостения.

Специального лечения легких форм П. не требуется, т. к. воздух постепенно всасывается. В тяжелых случаях выбор леч. мероприятий определяется гл. обр. основной причиной П. При угрожающей ситуации, вне зависимости от причины П., необходимо обеспечить эвакуацию воздуха из средостения. Для этого над яремной вырезкой грудины делают поперечный разрез длиной 3-5 см, проникают позади рукоятки грудины в пропитанную воздухом клетчатку средостения и вводят в нее толстый дренаж с множественными боковыми отверстиями. Дренаж соединяют с системой постоянной аспирации (см. Аспирационное дренирование).

Как правило, П., не связанный с тяжелым поражением внутренних органов, протекает благоприятно. В тяжелых случаях при отсутствии своевременного и квалифицированного лечения может наступить смерть от острой сердечной или сердечно-легочной недостаточности.

Библиография: Вишневский А. А. и Адамян А. А. Хирургия средостенрщ, М., 1977, библиогр.; Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А. и Герась-к и н В. И. Руководство по торакальной хирургии у детей, с. 37 и др., М., 1978; Петровский Б. В., Перельман М. И. и К о р о л e в а Н. С. Трахеобронхиальная хирургия, М., 1978, библиогр.; Феофилов Г. JI. К тактике хирурга при напряженных эмфиземах средостения, Хирургия, № 1, с. 27, 1960.

М. И. Перельман; С. М. Криворак (дет. хир.).

Проникновение воздуха в клетчатку средостения (смотри полный свод знаний) может происходить как непосредственно из атмосферы, так и из пищеварительного тракта или дыхательных путей при различных травмах, патологический процессах, операциях. Пневмомедиастинум нередко возникает при ранениях шеи, закрытых и открытых повреждениях груди, ранениях забрюшинного пространства, разрывах забрюшинных отделов двенадцатиперстной и толстой кишки, разрывах трахеи, бронхов и пищевода или их прободении (смотри полный свод знаний) при попадании инородных тел, при эндоскопических процедурах и бужировании, а также во время дачи наркоза. Другими причинами Пневмомедиастинум могут быть прободение дивертикулов, язв и раковых опухолей пищевода и трахеи, спонтанные разрывы пищевода, несостоятельность швов на трахее, бронхе, лёгком, пищеводе.

У детей Пневмомедиастинум встречается редко. Основные его причины: крупозная пневмония, коклюш, при которых попадание воздуха в средостение обусловлено субплевральным разрывом ткани лёгкого, особенно при буллезной эмфиземе; разрыв врождённых или приобретённых кист лёгкого; стафилококковая деструкция лёгкого. При Пневмомедиастинум лёгочного происхождения он часто сочетается с пневмотораксом (смотри полный свод знаний), пиопневмотораксом.

Особой разновидностью Пневмомедиастинум является диагностический Пневмомедиастинум, который создают для пневмомедиастинографии (смотри полный свод знаний) путём дозированного введения воздуха, кислорода, углекислого газа или закиси азота в клетчатку средостения.

При массивном поступлении воздуха в клетчатку средостения он в первую очередь распространяется на шею, приводя к развитию подкожной эмфиземы (смотри полный свод знаний). В случае прорыва воздуха через тонкие или повреждённые плевральные листки возможно развитие одностороннего или даже двустороннего пневмоторакса. Иногда воздух по околососудистым клетчаточным пространствам проникает в полость перикарда (смотри полный свод знаний Пневмоперикард). В результате распространения воздуха в тканях и полостях образуются скопления его уже независимо от границ анатомических областей - так называемый общая интерстициальная эмфизема.

Клинические, проявления Пневмомедиастинум зависят от возраста (у детей расстройства дыхания и кровообращения более выражены), объёма и скорости поступления воздуха или другого газа в средостение, а также от характера патологический процесса, вызвавшего Пневмомедиастинум При медленном поступлении небольших количеств воздуха клинические, симптомов может не быть, и Пневмомедиастинум выявляется только при рентгенологическое исследовании. В более выраженных случаях больные жалуются на чувство давления или боли в груди, одышку, осиплость голоса. Наблюдаются вынужденное сидячее положение, цианоз, тахикардия, аритмия, повышение или понижение АД, ослабление сердечного толчка и тонов, исчезновение сердечной тупости, крепитация в надключичных областях. Тяжёлые формы Пневмомедиастинум обычно сопровождаются большой подкожной эмфиземой, пневмотораксом, интерстициальной эмфиземой.

В диагностике Пневмомедиастинум основное значение имеет рентгенологическое исследование. На прямой рентгенограмме грудной клетки в средостении отчётливо определяется газ, раздвигающий плевральные листки и очерчивающий органы средостения.

Специального лечения лёгких форм Пневмомедиастинум не требуется, так как воздух постепенно всасывается. В тяжёлых случаях выбор лечебный мероприятий определяется главным образом основной причиной Пневмомедиастинум При угрожающей ситуации, вне зависимости от причины Пневмомедиастинум, необходимо обеспечить эвакуацию воздуха из средостения. Для этого над яремной вырезкой грудины делают поперечный разрез длиной 3- 5 сантиметров, проникают позади рукоятки грудины в пропитанную воздухом клетчатку средостения и вводят в неё толстый дренаж с множественными боковыми отверстиями. Дренаж соединяют с системой постоянной аспирации (смотри полный свод знаний Аспирационное дренирование).

Определение. При наличии воздуха в тканях средостения говорят о медиастинальной эмфиземе, или пневмомедиастинуме.

Этиология и патогенез. Воздух поступает в средостение непосредственно из разорванного бронха или пищевода, а также непрямым путем по ходу периваскулярных влагалищ легочных сосудов после разрыва легочных альвеол или ретроперитонеально в тех редких случаях, когда медиастинальная эмфизема возникает вследствие разрыва некоторых отделов желудочно-кишечного тракта либо после околопочечной инсуффляции.

Разрыв легочных альвеол обычно возникает из-за напряжения при задержке дыхания на вдохе и может поэтому иметь место при родах или при любой легочной патологии, при которой острая обструкция дыхательных путей сочетается с тяжелым кашлем, например при бронхиальной астме, бронхиолите, коклюше. Так называемая спонтанная медиастинальная эмфизема, вероятно, имеет источником неустановленное напряжение или кашель. Разрыв альвеол, вызывающий спонтанный пневмоторакс, также может быть причиной медиастинальной эмфиземы, особенно при развитии напряженного пневмоторакса. У новорожденных медиастинальная эмфизема, возникающая спонтанно, в сочетании с пневмотораксом или без него, может быть связана с разрывом альвеол или врожденных легочных кист. Попытки оживления бездыханного младенца иногда приводят к разрыву альвеол с последующей медиастинальной эмфиземой и пневмотораксом. Медиастинальная эмфизема может возникнуть при перфорации бронха или пищевода , которые обычно осложняют травму грудной клетки или локальную патологию, но иногда возникают как неудачное следствие эндоскопического исследования , а в редких случаях является результатом проглатывания или вдыхания инородных тел. Разрыв пищевода при приступе рвоты связан, по-видимому, в основном с неуправляемым сокращением пищевода и характерно сочетается с острым опьянением. Спонтанный разрыв пищевода обычно возникает в нижней восьмисантиметровой части в виде вертикальной щели на левой задне-латеральной стенке , где нет поддерживающей соединительной ткани.

Воздух может поступать из средостения кверху в подкожную клетчатку шеи, а также, но гораздо менее часто, книзу в ретроперитонеальные ткани, где может возникнуть интестинальный пневматоз. Такие виды распространения эмфиземы более вероятны, если канал, по которому воздух поступает в средостение, остается открытым.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Поскольку медиастинальная эмфизема редко является первичной, доминирующая клиническая картина, вероятнее всего, отражает состояние, которому она обязана своим происхождением, или другие осложнения, возникающие одновременно. Так, в 2/3 случаев при разрыве бронхов наряду с медиастинальной эмфиземой возникает спонтанный пневмоторакс, а разрыв пищевода почти всегда быстро приводит к накоплению плеврального экссудата и появлению эмпиемы, обычно слева. Доказать связь плеврального экссудата с разрывом пищевода и наличие плевро-пищеводного свища можно, дав больному проглотить красящее вещество (метиленовую синьку) и отметив ее появление в экссудате при его аспирации.

Сама по себе медиастинальная эмфизема в большинстве случаев фактически бессимптомна, поскольку воздух свободно уходит в подкожную клетчатку. Иногда больной может отметить раздувание шеи и (или) крепитацию вследствие подкожной эмфиземы. Однако, если воздух скапливается в тканях средостения, могут возникнуть боль из-за давления, иногда не отличимая от болей, возникающих при инфаркте миокарда, а также одышка, цианоз и падение артериального давления. Физикальные данные в классическом случае охватывают подкожную эмфизему, уменьшение или исчезновение сердечной тупости, ослабленные тоны сердца и грубую крепитацию над средостением (симптом Хаммана), иногда лучше прослушиваемую у левого края грудины от третьего до шестого межреберья при сидячем положении больного. Эти звуки слышны одновременно с сердцебиением, а если они имеются только у верхнего края грудины, то с дыханием или с глотанием. Громкие систолические «хрустящие» или «щелкающие» шумы можно слышать в подложечной области, особенно при одновременном наличии пневмоторакса (обычно слева). Симптом Хаммана имеется в 50% случаев и когда-то считался патогномоничным для медиастинальной эмфиземы. Но он может встречаться при левостороннем пневмотораксе без медиастинальной эмфиземы , при буллезной эмфиземе язычка, растяжении нижнего отдела пищевода, при пневмоперитонеуме с высоким стоянием левого купола диафрагмы и при расширении желудка .

Лихорадка может указывать на начало медиастинита.

Рентгенологические данные. Воздух в средостении рентгенологически отображается как полициклическое просветление в виде дуги, ограничивающее верхнее средостение, которое часто расширено, и воздух может очерчивать края сердца, обычно слева . На боковой рентгенограмме можно видеть скопление воздуха за грудиной. Воздух может также быть виден в подкожной клетчатке шеи. В подозрительных случаях при отсутствии всех этих рентгенологических симптомов боковая рентгенограмма шеи в вертикальном положении может выявить воздух в различных фасциальных пространствах .

Почти в трети случаев на рентгенограмме можно также увидеть пневмоторакс различных размеров , а если медиастинальная эмфизема связана с разрывом пищевода, то в ранних стадиях можно увидеть жидкость в плевральной полости.

Диагностика. Обычно необходимо отличать медиастинальную эмфизему от инфаркта миокарда, и этот вопрос, как правило, решается на основании физикальных данных и рентгенологических изменений. Диагноз более труден в случаях с мелкими просачиваниями воздуха, хотя могут быть полезными ЭКГ и определение трансаминаз. Иногда необходимо для определения причины медиастинальной эмфиземы произвести бронхоскопию и (или) эзофагоскопию.

Лечение. Часто первым, на что следует обращать внимание при лечении, является причина медиастинальной эмфиземы. При наличии напряженного пневмоторакса следует немедленно ввести межреберный катетер с подводным дренажем. Перфорация бронха или пищевода, связанная с несчастным случаем при эндоскопии, как правило, минимальна и не нуждается в специальном лечении, но большие дефекты, в частности при травме, обычно требуют оперативного вмешательства. Плевральные экссудаты следует немедленно аспирировать.

При спонтанной медиастинальной эмфиземе лечение варьирует от успокаивания и легкого обезболивания до энергичных мер, направленных на. ликвидацию аноксии и шока. В большинстве случаев спонтанное рассасывание воздуха наступает в течение недели. Полагают, что поверхностные насечки непосредственно выше грудины могут ослабить действие быстро развивающейся медиастинальной эмфиземы в сочетании с подкожной эмфиземой, но в практике в этом никогда не возникает необходимость.

Установлено, что при подкожной и медиастинальной эмфиземе улучшение может быть достигнуто при дыхании 95% кислородом , замещающим азот и быстро рассасывающимся, и предполагается, что нехирургический пневмомедиастинум будет, вероятно, поддаваться гипербарической оксигенации , если ее проведение окажется возможным.

Спонтанная эмфизема средостения (СЭС, спонтанный пневмомедиастинум) является редким, самостоятельным заболеванием, которое характеризуется доброкачественным течением. Частота развития СЭС у госпитализированных больных варьирует от 1:3578 до 1:44511 (по днным различных авторов).

Этиопатогенез . В ходе экспериментальных исследований показано что СЭС возникает в результате резкого понижения градиента давления между альвеолами и межуточной тканью легких, что приводит к разрыву альвеол (большинство авторов сходятся во мнении, что заболевание возникает в результате разрыва терминальных альвеол, расположенных в корне сегмента или доли легкого, прилежащих к рыхлой клетчатке, окружающей сосуды и бронхи). Описанный механизм в сочетании с патологическими изменениями альвеоляро-капиллярной мембраны и/или интерстициальной ткани легких может привести к прорыву альвеолы в межуточное пространство. Прорыв альвеолы в легочный интерстиций ведет к накоплению в нем воздуха, который распространяется вдоль градиента давления, периваскулярно и перибронхиально, центростремительно к воротам легких, а затем в средостение (эффект Macklin – по фамилиям авторов - M. Macklin и С. Macklin, - установивших в ходе экспериментов механизм образования СЭС). Это происходит потому, чтодавление в средостении ниже, чем на периферии легких. Оказавшись в средостении, воздух может распространяться на клетчаточные пространства шеи, мягких тканей грудной клетки, в полость сердечной сорочки и даже (в зависимости от количества) в забрюшинное клетчаточное пространство.

Факторы (триггерные механизмы), способствующие возникновению СЭС : (1) предрасполагающие факторы - вредные привычки и/или заболевания в анамнезе, которые создают благоприятные условия для развития заболевания: бронхиальная астма (признается практически всеми авторами в качестве предрасполагающего фактора в развитии СЭС), воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, идиопатические фиброзирующие заболевания легких, хронические обструктивные заболевания легких (! в мировой литературе авторы редко связывают развитие СЭС с буллезной эмфиземойлегких); (2) провоцирующие факторы - состояния, которые непосредственно предшествуют возникновению СЭС: проба Вальсальвы, интенсивный кашель, чихание, сильная рвота, истерический крик, роды, акт дефекации, физическая нагрузка, бронхоспазм, спирометрия, игра на духовых инструментах, надувание шаров, употребление ингаляционных наркотических веществ (описано много провоцирующих факторов, которые непосредственно могут вызвать развитие СЭС). (! ) Не всегда удается выявить предрасполагающие и/или провоцирующие факторы, СЭС нередко возникает в покое.

Клиническая картина . Чаще всего отмечается триада клинических симптомов - загрудинная боль (являющаяся самым частым и постоянным симптомом), затруднение дыхания, одутловатость шеи. Пациент также может предъявлять жалобы на боль в горле, спине, плече, пояснице, слабость, дисфагию, одинофагию, ринофонию, изменение тембра голоса. Некоторые авторы к симптомам заболевания относят и кашель, хотя он еще является и провоцирующим возникновение СЭС фактором. Из клинических симптомов заболевания, выявляемых при физикальном обследовании, чаще всего отмечается подкожная эмфизема мягких тканей шеи и/или груди. В зависимости от количества воздуха, поступившего в клетчатку средостения, эмфизема мягких тканей может распространяться на область лица и нижних отделов грудной клетки, но это бывает редко. Еще реже эмфизема достигающая клетчатки шеи, грудной и брюшной стенок, лица может прогрессировать до развития напряженного пневмомедиастинума; средостение при этом, по выражению Зауербруха, "раздувается как шар", тонкостенные магистральные вены средостения сдавливаются с падением сердечной деятельности, нарушением дыхания и возможным смертельным исходом. Симптом Хэммана - грубая крепитация, синхронная с сердечными сокращениями, которая аускультативно выслушивается вдоль левого края грудины втретьем-шестом межреберьях, не исключая и другие зоны, в положении сидя, - не является специфичным симптомом СЭС, так как подобная крепитация может выслушиваться и при левостороннем пневмотораксе без медиастинальной эмфиземы, а также при буллезной эмфиземе язычковых сегментов, пневмоперитонеуме с высоким стоянием диафрагмы, расширении желудка. При СЭС может иметь место уменьшение сердечной тупости, глухость сердечных тонов при аускультации, парадоксальный пульс. (! ) У большинства больных может быть один или несколько симптомов, но иногда при объективном исследовании не удается выявить ни одного симптома. Описаны единичные наблюдения рецидива СЭС.

Диагностика . Основными методами диагностики СЭС являются: (1) рентгенография груди в прямой и боковой проекциях (при небольшом скоплении газа в средостении обзорная рентгенография груди только в прямой проекции может не выявить пневмомедиастинум), (2) полипозиционная рентгенография (эффективный метод исследования при СЭС, но в тоже время если имеется инфильтрация газом мягких тканей грудной стенки, то его информативность сводится практически к нулю), (3) компьютерная томография (КТ) груди (наиболее эффективный метод диагностики пневмомедиастинума проводится если рентгенологический метод недостаточен, а также в случае настороженности по отношению к заболеваниям с похожей клинической картиной и при необходимости установления причины СЭС), (4) рентгеноконтрастное исследование пищевода (применяется в тех ситуациях, когда необходимо исключить наличие такого опасного состояния, как разрыв пищевода). В число дополнительных методов исследования для подтверждения диагноза СЭС входят эзофагоскопия, бронхоскопия и электрокардиография. Дифференциальная диагностика СЭС проводится с заболеваниями сердечно-сосудистой (острый коронарный синдром, перикардит), дыхательной (спонтанный пневмоторакс, эмболия легочной артерии, перфорация трахеобронхеального дерева) и пищеварительной (спонтанный разрыв пищевода) систем.

Лечение . Обычно СЭС хорошо поддается консервативному лечению, которое включает (1) постельный режим , (2) обезболивание и (3) оксигенотерапию . При этом наблюдается довольно быстрая регрессия симптомов и в большинстве наблюдений происходит полное разрешение пневмомедиастинума к 8-м суткам. В случае развития напряженного пневмомедиастинума с падением сердечной деятельности, нарушением дыхания и возможным смертельным исходом показана верхняя медиастинотомия по Tiegel с туннелизацией претрахеальной клетчатки до уровня бифуркации трахеи с дренированием средостения и последующей аспирацией, что обеспечивает декомпрессию средостения.