Нейролейкоз – это осложнение, проявляющееся в поражении ЦНС и периферической НС метастазами при лейкозах, лимфобластном остром и хроническом, а также миелобластном, приводящее к тяжелым последствиям.

При нейролейкозе в процесс могут быть вовлечены мозговые оболочки, для этого характерны такие симптомы, как повторяющаяся рвота и тошнота, головная боль с ригидностью шейных мышц, эпилептические припадки и угнетение сознания, сонливость и неадекватное ситуации поведение.

Нейролейкоз поражает нервную систему, центральную и периферическую, мозговые оболочки, при их диффузной инфильтрации может возникнуть осложнение – гидроцефалия. Нейролейкоз – это еще и сдавливание или инфильтрация лейкемическими депозитами черепных нервов и корешков спинномозговых нервов, диагностируется исследованием ликвора, в котором выявляются лейкемические клетки, сниженный уровень глюкозы и повышенный – белка. Помимо гидроцефалии при диффузной инфильтрации оболочек мозга наблюдается косоглазие и нистагм, отекают диски зрительных нервов, в анализе спинномозговой жидкости при этом клеточные элементы содержатся в норме.

Лейкемические депозиты могут образовывать локации в каждом отделе ЦНС, скопления поражают черепные нервы, вызывая гемиплегию, гемианопсию, афазию, корковую слепоту и припадки. Нейролейкоз – что это такое , а это, помимо припадков еще и слепота, поскольку инфильтрация может затронуть и зрительный нерв, возможны онемение подбородка, когда поражен подбородочный нерв, появляются язвы на слизистой рта, но они безболезненны. Гипоталамус при диффузной инфильтрации вызывает нейроэндокринные расстройства помимо гидроцефалии, нарушается режим сна и бодрствования, появляется гиперфагия, она сопровождается рвотой и ожирением, как следствие, агрессией и головной болью.

При поражении нервов черепа у больного двоится в глазах, движение глазных яблок нарушается, на пораженной стороне снижается уровень зрения, вплоть до полной слепоты, развивается атрофия диска зрительного нерва, может быть поражен лицевой нерв с небольшим параличом мышц лица.

Если клинические проявления нейролейкоза отсутствуют, то это не говорит о том, что лейкозного поражения мозговых оболочек нет, у половины больных с отсутствием признаков это можно выявить при КТ или ЭЭГ, очаги поражения мозгового вещества будут видны.

При нейролейкозе проявляется менингиальный и гипертензионный синдром, а если нейролейкемия задела вещество костного мозга, у больного появляются судороги, он плохо воспринимает действительность, наблюдаются припадки. При начинающемся нейролейкозе в спинномозговой жидкости обнаруживается высокий уровень цитоза, большое количество бластных клеток, если метастазы проникли внутрь мозга, бластоцитоз отсутствует. Проблемы в области неврологии появляются приблизительно у 3% больных лейкозом, причина их в инфекциях, лечении медикаментами или радиотерапией, кровоизлияниях, неправильном кровообращении из-за высокой вязкости крови, инфильтрации болезнетворными клетками.

При нейролейкозе может наблюдаться паралич глазодвигательного нерва, при этом реакции зрачка сохраняются, отекают глазные диски, требуется подбирать лечение. Оно зависит от вероятности развития различных симптомов, довольно сложное, заключается обычно в эндолюмбальной инъекции метотрексата и цитарабина до тех пор, пока симптомы не исчезнут, а лабораторные показатели цереброспинальной жидкости не придут в норму. Необходимо проводить санацию цереброспинальной жидкости, и уделять этому самое пристальное внимание, поскольку если у лейкемии начнется субклиническое течение, то возникнет рецидив, бороться с которым сложнее.

Кроме внутрилюмбального введения метатрексата необходимо проводить радиотерапию, при этом голова облучается при дозе 2400 рад, при локализации очагов в других тканях, не костномозговых, облучаются другие органы. Если лейкемические очаги имеются, например, в лимфоузлах средостения, яичках, носоглотке, которые сдавливают органы, вызывая боль, лучевая терапия проводится локально.

Клинические проявления нейролейкоза при хроническом лимфобластном лейкозе такие же, как и при остром, и зависят они от локализации очага поражения, когда кроме инфильтрации мозговых оболочек страдает вещество ГМ, черепно-мозговые нервы.

Заподозрить нейролейкоз у больного лейкемией можно по ряду признаков: пациент жалуется на головную боль, тошноту и рвоту, он становится раздражительным, возможно перекашивание лица из-за нарушения мозгового кровообращения, слух и зрение снижаются или исчезают вовсе.

Лейкоз – это агрессивное злокачественное заболеваниекроветворной системы, характеризуемое преимуществом процессов деления, роста и размножения клеток костного мозга, а в некоторых случаях и появлением патологических очагов кроветворения в других органах. При лейкозе раковые клетки костного мозга в большом количестве проникают в кровоток, замещая зрелые формы лейкоцитов.

Существует несколько типов лейкозов. Большинство из них возникает в белых клетках крови, которые являются частью иммунной системы организма. Прогноз и выживаемость в большинстве случаев зависит от точного определения заболевания, ранней диагностики и своевременно начатого, эффективного лечения.

Ведущие клиники за рубежом

Главные виды лейкозов

  1. Острый лимфобластный лейкоз.
  2. Острый миелоидный лейкоз.
  3. Хронический лимфоцитарный лейкоз.
  4. Хронические миелоидный лейкоз.

Слово «острый» означает, что болезнь развивается и прогрессирует довольно быстро.

Термин «хронический» указывает на длительное течение заболевания без какой-либо терапии.

Обозначения «лимфобластный» и «лимфоцитарный» указывают на аномальные клетки, которые возникли из лимфоидных стволовых тканей. А «миелоидный» свидетельствует о развитии мутированных тканей из миелоидной стволовой клетки.

Выживаемость при лейкозе

Ведущие специалисты клиник за рубежом

Показатели выживаемости для людей с острым миелоидным лейкозом

В целом, 5-летняя выживаемость составляет около 25% и колеблется у мужчин до 22%, а у женщин ‒ до 26%.

Онкология свидетельствует, что существуют определенные условия, влияющие на позитивный прогноз лечения:

  • клетки лейкемии находятся между 8 и 21 или между 15 и 17 хромосомами;
  • лейкемические клетки имеют инверсию 16 хромосомы;
  • клетки не характеризуются изменениями в определенных генах;
  • возраст моложе 60 лет;

Прогноз может быть хуже при следующих условиях:

  • часть 5 или 7 хромосом отсутствует в лейкемических клетках;
  • клетки лейкемии имеют сложные изменения, затрагивающие много хромосом;
  • наблюдаются изменения клеток на генетическом уровне;
  • более преклонный возраст (от 60 лет);
  • лейкоцитов в крови более 100 000 на время постановки диагноза;
  • лейкоз не реагирует на начальную обработку;
  • наблюдается активное заражение крови.

Хронический лимфоцитарный лейкоз: прогноз для онкобольных

Злокачественное заболевание крови и костного мозга, при котором вырабатывается слишком много белых кровяных клеток, не всегда дает утешительные прогностические данные.

Шансы на выздоровление зависят от:

  • уровня изменения в структуре ДНК и его типа;
  • распространенности злокачественных клеток в костном мозге;
  • стадии заболевания;
  • первичного лечения или образовавшегося рецидива;
  • прогрессирования.

Хронический миелоидный лейкоз: прогноз

Заболевание возникает в плюрипотентных гемопоэтических клетках, влияя на образование лейкозных тканей на все уровнях молекулярного состава крови.

Прогноз при лейкозе этого вида существенно изменился на протяжении последних лет из-за новых методов терапии, в частности трансплантации костного мозга и стволовых клеток. Так, 5-летняя выживаемость становит 40-80%, а 10-летняя ‒ 30-60%.

Выживаемость при гидроксимочевинной терапии становит 4-5 лет. При использовании интерферона, отдельно или в комбинации с цитарабином, цифры увеличиваются почти в два раза. Введение иматиниба также позитивно влияет на прогноз пациентов (85% по сравнению с 37% только с использованием самого интерферона).

Суммарная статистика выживаемости при лейкозе

Одно-, пяти- и десятилетняя статистика выживаемости становит:

  1. 71% мужчин при комбинированных видах лечения живет, по крайней мере, один год. Этот показатель снижается до 54% выживших в течение пяти лет. Для женщин лейкоз характеризуется иными прогностическими данными. Показатели немного ниже: 66% женщин точно живет в течение года и 49% пациенток должно выжить на протяжении пяти лет.
  2. При лейкозе прогнозированный процент выживания постепенно снижается и после 10 лет приводит к данным: 48% мужчин и 44% женщин будут иметь позитивный эффект лечения.

Прогнозирование выживаемости с учетом возраста становит:

  • Позитивный результат выше среди молодых мужчин и женщин до 30-49 лет и уменьшается с возрастом.
  • Пятилетняя частота выживаемости у мужчин колеблется от 67% в 15-39-летнем возрасте до 23% в 80-99%-летнем. У женщин рак, с учетом прогностических условий, имеет такие же показания.
  • 10-летняя чистая выживаемость в последнее время улучшилась на 7% в сравнении с 1990-ми годами. В целом, 4 человек из 10 на 2014 год полностью излечились от заболевания.

У детей (лейкемия) – это злокачественное заболевание крови, составляющее 50% всех злокачественных болезней в детском возрасте и являющееся одной из наиболее частых причин детской смертности.

Суть заболевания заключается в нарушении кроветворения в костном мозге: лейкоциты (белые клетки крови, выполняющие защитную функцию в организме) не созревают полностью; нормальные ростки кроветворения подавляются. В результате несозревшие (бластные) клетки попадают в кровь, соотношение между клетками крови нарушается. Защитную роль незрелые лейкоциты не осуществляют.

Бластные клетки, попадая в кровеносное русло, разносятся в органы и ткани, вызывая их инфильтрацию. Проникая сквозь гематоэнцефалический барьер, бластные клетки пропитывают вещество и оболочки головного мозга, вызывая развитие нейролейкоза.

По статистическим данным, заболеваемость среди детей лейкозом составляет около 5 случаев на 100000 детей. Чаще болеют дети в 2-5-летнем возрасте. В настоящее время тенденции к снижению заболеваемости и смертности от лейкоза нет.

Причины

Причины возникновения лейкоза у детей до конца не изучены. Некоторые ученые являются сторонниками вирусной теории. Находит признание и генетическое происхождение болезни.

Не исключено, что мутантные гены (онкогены) образуются под действием ретровирусов и передаются по наследству. Эти гены начинают действие еще в перинатальный период. Но до определенной поры клетки лейкогенеза уничтожаются. Лишь при ослаблении защитных сил детского организма развивается лейкоз.

Подтверждением наследственной предрасположенности к раку крови являются факты более частого развития лейкоза у однояйцевых близнецов по сравнению с двуяйцевыми. К тому же заболевание чаще поражает детей с . Повышен риск развития лейкоза у детей и при других наследственных заболеваниях (синдроме Клайнфельтера, Блума, первичном иммунодефиците и др.).

Имеют значение факторы физического (лучевой нагрузки) и химического воздействия. Об этом свидетельствует повышение уровня заболеваемости лейкозом после ядерного взрыва в Хиросиме и на Чернобыльской АЭС.

В некоторых случаях развивается вторичный лейкоз у деток, получивших лучевую терапию и химиотерапию в качестве лечения другой онкологической патологии.

Классификация

По морфологической характеристике опухолевых клеток различают лимфобластный и нелимфобластный лейкоз у детей. При лимфобластном лейкозе происходит бесконтрольная пролиферация (размножение, разрастание) лимфобластов (незрелых лимфоцитов), которые бывают 3 видов – малые, большие и большие полиморфные.

У малышей преимущественно (в 97% случаев) развивается острая форма лимфоидного лейкоза, то есть лимфобластный вид заболевания. Хронический лимфоидный лейкоз в детском возрасте не развивается.

По антигенной структуре лимфобластные лейкозы бывают:

  • 0-клеточные (составляют до 80% случаев);
  • Т-клеточные (от 15 до 25% случаев);
  • В-клеточные (диагностируются в 1-3% случаев).

Из числа нелимфобластных лейкозов выделяют миелобластные лейкозы, которые в свою очередь делятся на:

  • малодифференцированный (М 1);
  • высокодифференцированный (М 2);
  • промиелоцитарный (М 3);
  • миеломонобластный (М 4);
  • монобластный (М 5);
  • эритромиелоцитоз (М 6);
  • мегакариоцитарный (М 7);
  • эозинофильный (М 8);
  • недифференцированный (М 0) лейкоз у детей.

В зависимости от клинического течения выделяют 3 стадии болезни:

  • I ст. – это острая фаза болезни, начиная от начальных проявлений до улучшения лабораторных показателей вследствие проведенного лечения;
  • II ст. - достижение неполной или полной ремиссии: при неполной – достигается нормализация показателей в периферической крови, клинического состояния ребенка, а в миелограмме бластных клеток не больше 20%; при полной же ремиссии количество бластных клеток не превышает 5%;
  • III ст.– рецидив болезни: при благополучных показателях гемограммы обнаруживаются очаги лейкозной инфильтрации во внутренних органах или нервной системе.

Симптомы


Одним из признаков лейкоза может быть повторяющаяся ангина.

Начало болезни может быть и острым, и постепенным. В клинике лейкоза у малышей выделяют такие синдромы:

  • интоксикационный;
  • геморрагический;
  • кардиоваскулярный;
  • иммунодефицитный.

Достаточно часто заболевание начинается внезапно и развивается бурно. Повышается температура до высоких цифр, отмечается общая слабость, появляются признаки инфекции в ротоглотке ( , ), носовые кровотечения.

При более медленном развитии лейкоза у детей характерным проявлением бывает интоксикационный синдром:

  • болевые ощущения в костях или суставах;
  • повышенная утомляемость;
  • значительное снижение аппетита;
  • нарушение сна;
  • потливость;
  • необъяснимое повышение температуры;
  • на фоне головной боли может появляться рвота и судорожные приступы;
  • потеря массы тела.

Типичен в клинике острого лейкоза у детей геморрагический синдром. Проявлениями этого синдрома могут быть:

  • кровоизлияния на слизистых и коже или в суставные полости;
  • кровотечение в желудке или кишечнике;
  • появление крови в моче;
  • легочное кровотечение;
  • (снижение гемоглобина и числа эритроцитов в крови).

Анемия усугубляется также за счет угнетения бластными клетками красного ростка костного мозга (то есть угнетения образования эритроцитов). Анемия вызывает кислородное голодание в тканях организма (гипоксию).

Проявлениями кардиоваскулярного синдрома являются:

  • учащение частоты сердечных сокращений;
  • нарушения ритма сердечной деятельности;
  • расширенные границы сердца;
  • диффузные изменения сердечной мышцы на ЭКГ;
  • сниженная фракция выброса на .

Проявлением иммунодефицитного синдрома является развитие тяжелой формы воспалительных процессов, угрожающих жизни ребенка. Инфекция может принять генерализованный (септический) характер.

Крайнюю опасность для жизни ребенка представляет и нейролейкоз, клиническими проявлениями которого являются резкая головная боль, головокружение, рвота, двоение в глазах, ригидность (напряжение) затылочных мышц. При лейкемической инфильтрации (пропитывании) вещества мозга могут развиться парезы конечностей, расстройства функции тазовых органов, нарушение чувствительности.

При врачебном осмотре ребенка с лейкозом выявляются:

  • бледность кожи и видимых слизистых, может быть землистый или желтушный оттенок кожи;
  • кровоподтеки на коже и слизистых;
  • вялость ребенка;
  • и селезенки;
  • увеличение лимфоузлов, околоушных и подчелюстных слюнных желез;
  • учащенное сердцебиение;
  • одышка.

Тяжесть состояния нарастает очень быстро.

Диагностика


В большинстве случаев при лейкозе имеются характерные изменения в крови.

Важно, чтобы педиатр своевременно заподозрил лейкоз у ребенка и направил на консультацию к онкогематологу, который занимается дальнейшим уточнением диагноза.

Основой диагностики онкологического заболевания крови является лабораторное исследование периферической крови (гемограмма) и пунктата костного мозга (миелограмма).

Изменения в гемограмме:

  • анемия (снижение числа эритроцитов);
  • (снижение количества кровяных пластинок, участвующих в свертывании крови);
  • ретикулоцитопения (снижение количества клеток крови – предшественников эритроцитов);
  • повышенная СОЭ (скорость оседания эритроцитов);
  • лейкоцитоз разной степени выраженности (повышение числа белых кровяных телец) или лейкопения (снижение числа лейкоцитов);
  • бластемия (превалирующая в крови незрелая форма лейкоцитов); определить миелоидный или лимфоидный характер этой патологически измененной незрелой клетки нередко очень сложно, но чаще при остром лейкозе они являются лимфоидными;
  • отсутствие промежуточных (между бластными и зрелыми формами лейкоцитов) видов белых клеток крови – юных, палочкоядерных, сегментоядерных; нет и эозинофилов: эти изменения типичны для лейкоза, их называют «лейкемический провал».

Следует заметить, что у 10% детей с острым лейкозом показатели анализа периферической крови абсолютно нормальны. Поэтому при наличии клинических проявлений, позволяющих заподозрить острую форму болезни, необходимо проводить дополнительные исследования: пунктата костного мозга, цитохимические анализы. А определить вариант лимфобластного лейкоза помогут специфические маркеры, для обнаружения которых применяют меченые моноклональные антитела.

Окончательным подтверждением диагноза служит миелограмма, полученная путем стернальной пункции (пункции грудины для взятия кусочка костного мозга). Этот анализ является обязательным. Костный мозг практически не содержит нормальных элементов, они вытеснены лейкобластами. Подтверждением лейкоза является обнаружение бластных клеток свыше 30%.

Если убедительных данных для диагностики не получено при исследовании миелограммы, то необходимо проведение пункции подвздошной кости, цитогенетическое, иммунологическое, цитохимическое исследования.

При проявлениях нейролейкоза ребенка осматривает офтальмолог (для проведения офтальмоскопии), невролог, производится спинномозговая пункция и исследование полученной спинномозговой жидкости, рентгенография черепа.

С целью выявления метастатических очагов в различных органах производят дополнительные исследования: МРТ, УЗИ или КТ (печени, селезенки, лимфоузлов, мошонки у мальчиков, слюнных желез), рентгенобследование органов грудной полости.

Лечение

Для лечения детей с лейкозами госпитализируют в специализированное онкогематологическое отделение. Ребенок находится в отдельном боксе, где обеспечиваются условия, близкие к стерильным. Это необходимо для предупреждения бактериальных или вирусных инфекционных осложнений. Большое значение имеет обеспечение малышу сбалансированного питания.

Основным лечебным методом при лейкозе у детей является назначение химиотерапии, целью которой является полное избавление от лейкозного клана клеток. При острых миелобластозных и лимфобластозных лейкозах применяются химиопрепараты в разных комбинациях, дозах и способах введения.

При лимфоидном варианте лейкоза применяются препараты Винкристин и Аспарагиназа. В некоторых случаях используется комбинация их с Рубидомицином. По достижении ремиссии назначают Леупирин.

При миелоидном виде острого лейкоза применяются такие препараты, как Леупирин, Цитарабин, Рубидомицин. В некоторых случаях применяется комбинация с Преднизоном. При нейролейкозе используется лечение Аметоптерином.

Для предупреждения рецидивов назначаются интенсивные курсы лечения по 1-2 недели каждые 2 месяца.

Химиотерапия может дополняться иммунотерапией (активной или пассивной): применяют противооспенную вакцину, иммунные лимфоциты, интерфероны. Но до конца иммунотерапия еще не изучена, хоть и дает обнадеживающие результаты.

Перспективными методами лечения лейкоза у детей являются трансплантация (пересадка) костного мозга, стволовых клеток, переливание пуповинной крови.

Наряду со специфическим лечением проводится симптоматическое лечение, включающее (в зависимости от показаний):

  • переливание препаратов крови (тромбоцитарной и эритроцитарной массы), введение кровеостанавливающих препаратов при геморрагическом синдроме;
  • применение антибиотиков (в случае присоединения инфекций);
  • дезинтоксикационные мероприятия в виде вливаний в вену растворов, гемосорбции, плазмосорбции или плазмофереза.

При остром лейкозе у детей проводят поэтапное лечение: после достижения ремиссии и лечения осложнений проводят поддерживающую терапию, профилактику рецидива.


Прогноз

Прогноз у детей при развитии лейкоза достаточно серьезный.

В случае ранней диагностики с помощью современных методов лечения можно достичь у ребенка при лимфоидном типе лейкоза стойкой ремиссии и даже полного выздоровления (до 25%). При миелобластном варианте болезни ремиссия достигается в 40% случаев.

Однако даже после продолжительной ремиссии могут возникать рецидивы. Детская смертность при лейкозах остается высокой. Причиной смерти часто являются инфекции, которые развиваются в связи с тем, что и само заболевание, и интенсивная терапия приводят к значительному снижению сопротивляемости организма.

Нередко летальный исход связан с тяжелым течением таких заболеваний, как туберкулез, цитомегаловирусная инфекция,

Нейролейкемия (НЛ), или нейролейкоз, - одно из тяжелых осложнений острого лейкоза (ОЛ), которое ранее встречалось у 30 - 50% взрослых больных ОЛ и у 70% детей. С началом введения профилактики НЛ (1970-е годы) в виде раннего интратекального введения цитостатических средств это осложнение наблюдается у 5 - 10% больных ОЛ. Возникновение НЛ обусловлено метастазированием лейкозных бластов в паутинную и мягкую мозговые оболочки головного и спинного мозга. Может наблюдаться лейкозная инфильтрация черепных и периферических нервов. Высказывается мнение, что непосредственное отношение к поражению нервной системы имеет выраженный бластоз периферической крови, поскольку он вызывает лейкостаз в мелких сосудах и проникновение лейкозных клеток в окружающие ткани.

Поражение нервной системы при ОЛ может проявляться в виде:

■ полного нейролейкемического синдрома - типичные изменения ЦСЖ (см. далее) в сочетании с типичными [для ОЛ] симптомами поражения нервной системы (см. далее);

■ неполного нейролейкемического синдрома:


    вариант 1: типичные изменения ЦСЖ без клинических проявлений НЛ;
    вариант 2: клинические проявления НЛ без типичных изменений ЦСЖ.
Разнообразная неврологическая симптоматика ОЛ может быть объединена в несколько синдромов:

1 . синдром лейкозного менингоэнцефалита: обычно развивается остро и ассоциируется с выраженными клиническими признаками ОЛ (в некоторых случаях менингоэнцефалит предшествует появлению классических проявлений ОЛ); убольных появляется сильная головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь наряду с сонливостью, заторможенностью и нарастающей апатией; уже в течение ближайших суток обычно выявляют признаки поражения мозговых оболочек (ригидность мышц шеи, симптом Кернига и др.), застойные диски зрительных нервов, приступы «затуманивания» зрения, поражение глазодвигательных нервов (все это свидетельствует о внутричерепной гипертензии); как правило имеются признаки очагового поражения головного мозга: нистагм, диплопия, девиация языка и т.д.; в ЦСЖ выявляют гиперцитоз и большое количество бластных клеток (85 - 95%);

2 . поражение черепных нервов: наиболее часто имеет место нарушение функции глазодвигательного (III), тройничного (V) и лицевого (VII) нервов (возможно двустороннее поражение лицевого нерва, одностороннее множественное поражение черепных нервов - тройничного, лицевого, кохлеовестибулярного, блуждающего, подъязычного);

3 . поражение периферических нервов: в основе патогенеза этого синдрома лежит лейкозная инфильтрация нервов, что клинически выражается появлением признаков полиневропатии (парестезии, снижение чувствительности, двигательные нарушения, боли, арефлексия и др.), мононевропатии (например, невропатии малоберцового нерва) или радикулопатии;

4 . синдром локального поражения головного мозга: этот синдром протекает по типу псевдотумора и характеризуется грубой очаговой симптоматикой с развитием гемипареза, появлением экстрапирамидных симптомов, повторных судорожных припадков по типу джексоновской эпилепсии (возникновение грубой неврологической симптоматики в ряде случаев сопровождается нарушениями со стороны черепных нервов); при этом дифференциальный диагноз проводят между локальным лейкемическим поражением мозга и кровоизлиянием в мозг (в пользу последнего предположения свидетельствует множественные точечные и разлитые кровоизлияния в кожу и выраженная тромбоцитопения , присутствие эритроцитов в ЦСЖ).

Дополнительная информация: клиническое наблюдение спинального инсульта при остром миелобластном лейкозе (статья: «Спинальный инсульт при остром миелобластном лейкозе» Н.А. Котова, А.В. Климович, А.И. Красноружский, А.А. Скоромец, К.Т. Алиев, С.А. Волкова, Т.В. Лалаян (Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова; городская больница №31 им. Я.М. Свердлова, Санкт-Петербург), 2013 [читать ].

Диагностика НЛ, как правило, не представляет затруднений. Основным тестом, подтверждающим диагноз специфического поражения нервной системы при ОЛ, являются, прежде всего, результаты исследования ЦСЖ. В ЦСЖ у всех больных НЛ обнаруживают гиперцитоз, большое количество бластов, нередко выявляют повышение уровня белка, положительные реакции Панди и Нонне-Апельта. При этом наибольшие изменения возникают при лейкозном менингоэнцефалите, тогда как при других вариантах поражения нервной системы они менее выражены. Большое значение в диагностике НЛ имеет тщательное неврологическое обследование больного. Вспомогательным методом диагностики являются исследование глазного дна. При этом выявление нарастающего отека дисков зрительных нервов свидетельствует о стойком повышении внутричерепного давления. К сожалению, часто крайне тяжелое состояние больных с данной патологией не позволяет использовать для подтверждения поражения нервной системы такие методы исследования, как компьютерная или магнитно-резонансная томография, электронейромиография, и др.

Своеобразие лечебной тактики ОЛ, осложненного НЛ, определяется тем, что гематоэнцефалический барьер практически непроницаем для большинства цитостатических средств. Поэтому основным методом лечения НЛ является интратекальное введение указанных выше препаратов. Цитостатики вводят эндолюмбально с интервалом 3 - 4 дня до полной санации ЦСЖ. Однако после нормализации цитоза и давления ЦСЖ осуществляют еще 2 - 3-кратное интратекальное введение препаратов для закрепления полученного эффекта.


© Laesus De Liro


Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Posts from This Journal by “онкология” Tag

  • Шваннома большого каменистого нерва

    Шванномы относятся к медленнорастущим доброкачественным опухолям, возникающим из шванновских клеток (леммоцитов) оболочки периферических нервов.…

  • Синдром распада (лизиса) опухоли

    СПРАВОЧНИК НЕВРОЛОГА Синдром распада (лизиса) опухоли (СРО) - сложный патологический процесс, развивающийся в результате спонтанного или…

  • Постмастэктомический синдром

    Постмастэктомический синдром (ПМЭС) - это совокупность клинических проявлений (органического и функционального характера) в [ !!!]…

  • Опухолевые поражения позвонков

  • Миастенический синдром Ламберта-Итона

Ассистент

Ташкентская Медицинская Академия

Старший Преподаватель

Аннотация:

В статье на основе анализа показана обширность развития нейролейкоза при опухолевых поражениях системы крови у взрослых. Прослеживаются пути и методы решения проблем осложнений, а так же профилактики данного осложнения при лейкозах. Автор приходит к выводу, что важнейшим принципом лечения и профилактики нейролейкоза является принцип дифференцированности, предписывающий при выборе режима лечения и профилактики учитывать наличие у больного факторов риска развития рецидива.

In the article, based on the analysis, the extensive development of neuroleukemia in tumor lesions of the blood system in adults is showen. The ways and methods of solving complications problems, as well as the prevention of this complication in leukemia, are traced. The author comes to the conclusion that the most important principle of treatment and prevention of neuroleukemia is the principle of differentiation, prescribing when choosing a treatment regimen and prevention to take into account the presence of risk factors for the development of relapse in the patient.

Ключевые слова:

лекоз; нейролекоз; частота; лечение; профилактика; химиотерапия; метотрексат; цитозар; преднизолон; лучевая терапия.

leukemia; neuroleukemia; frequency; treatment; prevention; chemotherapy; methotrexate; Cytosar; prednisone; radiotherapy.

УДК 616.155. 392-036.11-053.7/.88-08-084

Одной из наиболее драматических вопросов гематологии являются проблемы роста заболеваемостью лейкозами и его грозных осложнений, одним из которых является нейролейкоз[ 1,2 ].

Нейролейкоз (нейролейкемия, менингеальная лейкемия, лейкемический менингоз) - представляет собой метастатическое поражение центральной и периферической нервной системы, чаще всего является неврологическим осложнением различных форм острого лейкоза .

Впервые поражение нервной системы лейкозным процессом описано в 1823 г., проявлявшейся головной болью, рвотой, сонливостью или раздражительностью, эпилептическими припадками, в тяжелых случаях комой .

Нейролейкоз может развиться как в период ремиссии, так и в острой фазе заболевания, может протекать субклинически и обусловливать в последующем рецидивы заболевания. По мнению А. И. Воробьева (1990), нейролейкоз это не клиника, а цитоз . На основании патоморфологических исследований (2009) С. В. Жолобовой, установлено, что имеются два пути проникновения лейкозных клеток в ЦНС: контактный - с костей черепа и позвоночника на твердую мозговую оболочку и ее воронки черепных и спинномозговых нервов. Это доказывалось частотой вовлечения в процесс нервных стволов, преимущественной локализацией лейкозных клеток в оболочках основания мозга, в твердой оболочке и строме тройничных узлов, в оболочках гипофиза, сочетанием лейкемидов на коже волосистой части головы с наличием лейкозных инфильтратов на твердой оболочке свода черепа и узурами костей черепа. Второй путь метастазирования - это диапедезный - из переполненных сосудов мягкой оболочки в ликвор и в вещество мозга по околососудистым пространствам .

Установлено, что с увеличением длительности жизни больных с лейкозами резко повышается частота нейролейкоза. Так, по данных некоторых авторов из числа больных, проживших 1 год, нейролейкоз возникал у 26,8%; если длительность жизни увеличивалась до 3 и 5 лет, то частота нейролейкоза составляла 70,5% и 92,1% соответственно . При чем по данным многих авторов отсутствие клинических проявлений нейролейкоза не означает отсутствия лейкозного поражения оболочек. Так, у 50% больных без клинических проявлений нейролейкоза и с нормальной цереброспинальной жидкостью при морфологическом исследовании выявляется лейкозная инфильтрация оболочек головного мозга. В случае поражения вещества головного мозга может обнаруживаться очаговое поражение при компьютерной томографии или патологический очаг на ЭЭГ .

Благодаря развитию и усовершенствованию методов диагностики и лечения лейкозов, с 2000-х годов эффективность лечения и профилактики лейкозов в Узбекистане практически возросла.

Практическая помощь НИИГ и ПК МзРУз в овладении технологиями лечения и в подготовке медицинского персонала путем стажировки специалистов в ведущих мировых клиниках, позволила внедрить современные протоколы лечения лейкозов не только в клинике института, но и в областных гематологических центрах. Однако, несмотря на успехи, проблема нейролейкоза при лейкозах далека от завершения. Протокольное лечение не исключает возможность развития рецидива и фатального вторичного лейкоза.

Неоднозначна результативность терапии в различных возрастных группах больных. По разным статистическим данным, только 10-30% больных имеют длительную медиану жизни и безрецидивного течения лекозов .

Низкий уровень диагностической базы в городских и областных медицинских центрах, отсутствие высококвалифицированных врачей-лаборантов не позволяет провести адекватную диагностику с верификацией всех нюансов диагноза и факторов риска. До сих пор широко практикуется бессистемное лечение по разным химиотерапевтическим схемам без соблюдения дозоинтенсивности и этапности основной терапии, что соответственно повышает риск развития нейролейкоза.

Начиная с 70-х годов разрабатываются программы тотальной терапии острого лейкоза, предусматривающие наряду с проведением противорецидивной терапии и профилактику нейролейкоза. Однако и в настоящее время не существует радикальных программ профилактики нейролейкоза - частота возникновения последнего остается высокой, в особенности у больных - долгожителей, при наличии прогностически неблагоприятных факторов в начальном периоде лейкоза . С внедрением в практику профилактики нейролейкоза частота возникновения последнего снизилась, но, в целом, она составляет 15%. Несмотря на проводимую профилактику нейролейкоза, частота его возникновения остается высокой, особенно у больных, длительно живущих .

Из вышеприведенного очевидно, что профилактические мероприятия снижают частоту нейролейкоза, но процент больных с поражением нервной системы лейкозным процессом остается высоким. Иными словами, можно сказать, что используемые в настоящее время средства и методы профилактики в различной комбинации и ритмах не позволяют добиться полной эрадикации лейкозных клеток в нервной системе, и, как следствие этого, возникновение нейролейкоза отодвигается на более отдаленные сроки. Поэтому требуется поиск более действенных мероприятий профилактики нейролейкоза.

Поскольку профилактические мероприятия в настоящее время не обеспечивают полнуюэрадикацию лейкозных клеток в нервной системе, то актуальной проблемой остается лечение нейролейкоза.

При проведении специфического лечения ученые рекомендуют назначать дезинтоксикационные и дегидратационные препараты (лазикс, магния сульфат, 40% раствор глюкозы), препараты, улучшающие обменные процессы в нервной системе (кислота глютаминовая, аминалон), адаптогены (экстракт элеутерококка жидкий, экстракт левзеи жидкий) .
По данным многих авторов эффект терапии определяется главным образом локализацией лейкозной инфильтрации и схемой лечения, в меньшей степени - формой острого лейкоза. Поэтому до назначения лечения они рекомендуют провести неврологическое обследование больного и определить форму нейролейкоза, установить, какие отделы преимущественно вовлечены в патологический процесс .

Попытки дополнить индукционную терапию при остром лейкозе средствами, препятствующими развитию нейролейкоза, предпринимались с 60-х годов. По мнению большинства исследователей, применение одного метотрексата в период индукции ремиссии существенно снижает частоту развития нейролейкоза . Однако последующие наблюдения показали, что даже многократное интратекальное введение метотрексата не устраняет опасности развития нейролейкоза. В связи с этим в программах «тотальной» терапии наряду с интратекальным введением метотрексата предусматривалось облучение головного и спинного мозга .

В настоящее время накоплен достаточный опыт различных гематологических школ по применению комбинированной химиолучевой профилактики нейролейкоза у взрослых. По данным Н. Hustu и соавт., благодаря лучевой терапии (с облучением головного и спинного мозга до уровня S3) у 207 больных в дозе 2400 рад - достигнута более чем трехлетняя выживаемость 50% больных без развития нейролейкоза .

Согласно данным P. Pouillart и соавт., наилучшие результаты были получены при сочетанном применении метотрексата и цитозара в дозе 10 мг/м2 3 раза в неделю с облучением черепа и позвоночного столба в дозе 2400 рад. При указанном методе профилактики нейролейкоз развился в 6,6% случаев, а у больных, не получавших профилактического лечения (76 больных), - в 34% случаев. Результаты Н. Lieven и соавт. (1976), по применению краниоспинального облучения показывают снижение частоты специфического поражения ЦНС до 5 - 7% с одновременным увеличением 5-летней выживаемости примерно в 10 раз вместо 50 - 70% для группы больных, которым облучение не проводилось .

В. Considine и соавт. в период ремиссии осуществляли однократное интратекальное введение метотрексата в дозе 0,5 мг/кг 1 раз в 10 дней с облучением головного (120 рад.в 2 дня) и спинного (70 рад) мозга. Полная ремиссия в течение 3 лет наблюдалась у 72 больных группы сравнения .

Профилактика нейролейкоза должна начинаться рано - в периоде индукционной терапии. Многие зарубежные гематологи предпочитают комбинированный метод, включающий облучение головы в суммарной дозе 18-24 Гр и эндолюмбальное введение метотрексата 12,5 мгм2 4-6 раз интервалом 3-5 дней, возможно сочетание метотрексата и цитозара (30 мгм 2) . Тестом, подтверждающим диагноз, является исследование ликвора, глазного дна, ЭЭГ, присоединение неврологической симптоматики, для лечения - наиболее универсальным средством является интратекальное введение метотрексата в дозе 12,5 мгм 2 каждые 5 дней .

Помимо метотрексата многие отечественные и зарубежные авторы рекомендуют вводить и другие цитостатические препараты: цитозар (30 мгм 2), циклофосфан (80-100 мгм 2). В случае недостаточного эффекта целесообразно использовать лучевую терапию в локальной разовой дозе 50-200 Гр через 1-2 дня, курс продолжают до клинического эффекта. Лечение нейролейкоза следует продолжать до полной санации ликвора .

Плохой прогноз лечения взрослых пациентов с изолированной нейролейкемией объясняет неослабевающий интерес спе-циалистов к этой проблеме: четырехлетняя общая выживаемость среди взрослых составляет лишь 6% .

Необходимость профилактики нейролейкоза у взрослых пациентов была доказана различными зарубежными многоцен-тровыми рандомизированными исследованиями , сравнивавшим ре-зультаты лечения в двух группах пациентов с острым лимфобластным лейкозом: в одной профилактика нейролейкоза включала краниальное облучение (24 Гр) и интратекальное введение метотрексата, в другой она была исключена из терапии. В ходе исследования были полу-чены следующие данные: в первой группе частота поражения ЦНС составила 10,7%, во второй (без проведения профилактики нейролейкоза) величина этого показателя была значительно выше и достигла 35,29%. Разница между безрецидивной и общей выживаемостью в исследуемых группах не обнаружена.

Подобные результаты были получены российскими учеными при ретроспективном анализе итогов лечения 248 пациентов (с 1969 г. по 1983 г.), где поражение ЦНС развилось у 32% больных из числа тех пациентов, ко-торым профилактика не проводилась. В группе больных, в курс лечения которых входила профилактика нейролейкоза, этот показатель составил составил 12,5% .

Практика показывает, что частота развития нейролейкоза неодинакова в разных груп-пах больных. Неблагоприятными факторами считаются высокий уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) сыворотки (>600 ед/л) и высокий пролиферативный индекс (S+G 2 M >/=14%): при которых в течение года нейролейкемия развивает-ся у 55% пациентов, а среди больных с нормальными показа-телями она составляет 4% .

Если целесообразность профилактики нейролейкоза как неотъемлемой части лечения ОЛЛ в настоящее время признана , то вопросы выбора стратегии и тактики ее профилактической терапии, определения "золотого стандарта" в онкогематологии до сих пор открыты.

Существует несколько основных вариантов профилактики нейролейкоза. Первый - интратекальная терапия, которая эффективно предупреждает возникновение ней-ролейкемии у больных лейкозом при стандартном риске развития рецидива. По некоторым данным, при интратекальном введении метотрексата у взрос-лых пациентов частота развития нейролейкозасоставляет 8-19% . Трехкомпонентная интратекальная терапия (ТИТ) обеспечивает неплохие результаты у взрослых пациентов. Наиболее эффективна она в группе стандартного риска, в то время как в группе высокого риска даже в сочетании с высокодозной терапией отмечается высокая частота нейролейкоза .

Второй вариант профилактики нейролейкоза - сочетание интратекальной терапии и системной высокодозной химиотерапии, являющееся результативным у взрослых па-циентов с ОЛЛ (частота нейролейкоза- 3-12% ). Этот вариант профилактики также эффективен у больных, исключение составляют больные с исходно высоким лейкоцитозом. После отказа от краниального облучения в этой группе больных была отмечена высокая частота нейролейкоза- до 26%, несмотря на проводившуюся интратекальную и интенсивную системную терапию .

Третий вариант, действенность которого подтверждается данными многочисленных исследований, - подключение краниального облучения (18-24 Гр) к интратекальной терапии. Частота нейролейкозапосле реализации данно-го варианта профилактики, составляет 4,7-16,1% .

Проведение лучевой терапии ученые рекомендуют проводить как во время индукции, так и после кон-солидации. Следует отметить, что у взрослых пациентов со стандартным риском перенос облучения со второго месяца терапии на более поздний срок и замена на высокодозную терапию при высоком риске с одновре-менным введением ТИТ во время консолидации, реиндукции и поддержи-вающей терапии сопровождались увеличением частоты поражения ЦНС и ухудшением общих результатов .

Таким образом, важнейшим принципом лечения и профилактики нейролейкоза является принцип дифференцированности, предписывающий при выборе режима лечения и профилактики учитывать наличие у больного факторов риска развития рецидива.

Библиографический список:


1. Воробьев А. И., Кременецкая А. М., Лорие Ю. Ю., Харазишвили Д. В., Шкловский-Корди Н. Е. «Старые» и «новые» опухоли лимфатической системы. Тер архив 2000; 7: 9-13.
2. Лоpия С. С., Pумянцев А. Г., Деpбенева Л. И. Некотоpыепpогностическиехаpактеpистикипpиостpомлимфобластном лейкозе в подpостковомвозpасте, М.- 2001 Гематология и трансфузиология № 2, С. 24.
3. Лукъянова Н. Ю., Кулик Г. И., Чехун В. Ф. Роль генов р53 и bcl-2 в апоптозе и лекарственной резистентности опухолей. Вопронк 2000; 46(2): 121-128.
4. Маякова Н. В., Карачунский А. И. Нейролейкемия. Проблемы диагностики, профилактики и лечения. // Гематология и трансфузиология. -2000.- №6.- С.35-39.
5. Петеpсон И. С., Тупицын Н. Н., Махонова Л. А., Матвеева И. И. Моpфоиммунологическаяхаpактеpистикакpупноклеточных анапластических лимфом у детей. Вопросы гематологии, онкологии и имуннологии в педиатрии 2003.-т. 1.-№1.- С.79-82
6. Руководство по гематологии в 3 т. Т.1. Под ред. А. И.Воробьева. - М.: Ньюдиамед, 2002, - 280 с.
7. Филатов Л.Б., Юбкин В.И. //Краниальное облучение как элемент профилактики нейролейкемии у взрослых больных острым лимфобластным лейкозом.Ж.Гематология и трансфузиология. – 2006. – Т.51 – №2. – С.10–17.
8. Surapaneni U.R., Cortes J., Thomas D. et al. Central nervous system re-lapse in adults with acute lymphoblastic leukemia. Cancer 2012; 94(3): 773-779.
9. Ravandi F., Cortes J., Estrov Z. et al. CD56 expression predict occur¬rence of CNS disease in acute lymphoblastic leukemia. LeukemiaResearch 2010; 26(7): 643-649.
10. Cortes J. Central nervous system involvement in adult acute lymphocytic leukemia. Hematol./Oncol. Clin. NorthAm. 2010; 15(1): 145-162.
11. Gokbuget N., Hoelzer D. Meningeosis leukaemica in adult acute lym-phoblastic leukemia. J. Neuro-oncol. 2008; 38(2-3): 167-180.
12. Takeuchi J., Kyo T., Naito K. et al. Induction therapy by frequent ad-ministration of doxorubicin with four other drugs, followed by intensive con¬solidation and maintenance therapy for adult acute lymphoblastic leukemia: the JALSC- ALL93 study. Leukemia 2012; 16(7): 1259-1266.
13. Kantarjian H. O"Brien S.M., Smith T.L. et al. Results of treatment with Hyper-CVAD, a dose-intensive regimen, in adult lymphocytic leukemia. J. Clin. Oncol. 2012; 18(3): 547-561.
14. Linker C., Damon L., Ries C., Navarro W. Intensified and shortened cy-clical chemotherapy for adult acute lymphoblastic leukemia. J. Clin. Oncol. 2012; 20(10): 2464-2471.

Рецензии:

7.06.2017, 14:25 Манин Константин Владимирович
Рецензия : Уважаемая Саида Ульмасовна! Ваша статья написана по актуальной теме, но необходимо исправить следующие недочеты: 1. При радиационной терапии необходимо учитывать источник облучения: альфа-, бетта- или гамма-облучение? Если гамма-облучение (допустим Co60), то доза в 50-200 Гр очень большая! Тогда какая мощность дозы? По данным Д.М. Спитковского (1992 год) для индукции адаптивного ответа при облучении лимфоцитов доза 10 мГр при мощности 200 мГр/мин! 2. Прочитайте статью Д.М. Спитковского "Концепция действия малых доз ионизирующих излучений на клетки и её возможные приложения к трактовке медиков биологических последствий" // Радиобиология, 1992, том 32, выпуск 3, с. 382-400 и сделайте корректировку по дозе облучения. 3. Желательно уйти от доз в радах и перевести все дозы в Гр или сГр. Для человека допустимая доза гамма-облучения 2,5-4 Гр! А ваша доза 50-200 Гр характерна для моллюсков (20-200 Гр 50% гибель ЛД50)! Посмотрите нормативы от МАГАТЭ ОНБ-2011!!! Порог действия ионизирующей радиации 10 мГр/сутки! 4. Воспользуйтесь переводом единиц СИ: 1 рад/с=10-2 Гр/с или 1 Рентген (Р)=2,58*10-4 Кл/кг или мощность в Бк! При устранении данных недочетов статья может быть напечатана в журнале. С уважением Манин К.В.