Описание:

Эксикоз (от лат. siccus-сухой), высыхание, обезвоживание, пат. состояние, возникающее вследствие острой потери организмом значительных количеств воды и солей, обеднения водных депо организма и в случаях нарушенной способности клеток и тканей связывать воду. Термин «эксикоз» особенно широко употребляется в педиатрической литературе в связи со значением Э. в возникновении симптомов токсического симптомоком-плекса у детей грудного возраста.

Симптомы:

Соледефицитная дегидратация эксикоз(гипотоническая): ребенок вял отказывается от воды и пищи, после питья часто наблюдается , котора вначале частая, потом может прекратиться. Кожные покровы синюшные с землистым оттенком, тонус мышц снижен. Большой родничок запавший глазные яблоки мягкие, запавшие. Характерны пониженная температура, пониженное артериальное давление, олигурия или . При прогрессировании эксикоза больной может впасть в сопорозное, а затем и в коматозное состояние. Одновременно появляются атония и парез кишечника, высокое стояние диафрагмы, газы не выделяются, рвота учащается. Дыхание поверхностное, могут быть тонические или тонико-клонические , симптомов менингизма нет.

Вододефицитная дегидратация эксикоз (гипертоническая) протекает бурно. Ребенок возбужден, беспокоен, температура тела повышена, пульс частый, наблюдаются склонность к гипертонусу мышц, нарушение сна, напряжение затылочных мышц, судороги. Ребенок охотно и много пьет, но снижены пото-, слюно- и мочеотделение.
эксикоз встречается наиболее часто. Ребенок вялый, адинамичный. Характерны отказ от пищи, частая рвота. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, сухие, эластичность кожи и тургор снижены. Слизистые сухие, теряют свой блеск: Язык покрыт белым налетом. Тоны сердца приглушены, артериальное давление в норме или снижено.

Клинически различают 3 степени эксикоза.

I степень - потеря жидкости до 5 % массы тела;

II степень - потеря жидкости до 10 % массы тела, отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы;

III степень-потеря жидкости более 10 % массы тела, тяжелое состояние, гипово-лемический шок, резкие нарушения гемодинамики.

Потеря жидкости более 20 % массы тела обычно несовместима с жизнью. Если ребенку не оказать своевременную помощь, возможен смертельный исход.

Причины возникновения:

Синдром эксикоза обычно развивается на фоне острых желудочно-кишечных заболеваний, острых респираторных инфекций, стафилококковой инфекции и др. Для синдрома эксикоза характерен дефицит воды и элеку тролитов в организме,ребенка, возникающий вследствие многократной упорной рвоты и (или) частого жидкого стула. Потери воды могут происхо же через легкие, почки, кожу. Дегидратация эксикоз развивается в течение 2-3 дней. В зависимости от преобладания потери воды или электролитов различают обезвоживание соледефицитное (преобладает потеря электролитов), вододефицитное (преобладает потеря воды), изотоническое (потеря воды и электролитов пропорциональна.

Лечение:

Для лечения назначают:

Регидратационную терапию проводят в зависимости от степени эксикоза и в обезвоживания. При I степени больному дают пить (по 50-100 мл на 1 кг массы тела) глюкозо-солевой раствор (регидрон, оралит и др.). Стандартный гпюкозо-солевой раствор содержит: натрия хлорида 3,5 г, натрия гидрокарбоната 2,5 г, калия хлорида 1,5 г, глюкозы 20 г, кипяченой воды 1 л. При нормализации состояния прекращается рвота, стабилизируются артериальное давление и диурез.

Развитие дегидратации (эксикоза) сопровождается, помимо нарушений водно-электролитного обмена, изменениями кислотно-щелочного баланса и расстройствами микроциркуляции, обусловливающими токсикоз. Наиболее частой их причиной служат острые кишечные инфекции (сальмонеллёз, ротавирусная, инфекция, вызванная Е. coli), при которых из-за потери жидкости и солей с фекалиями и рвотными массами организм ребёнка быстро обезвоживается, развивается снижение ОЦК вплоть до симптомов гиповолемического шока.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптоматика зависит от степени и типа дегидратации, что и определяют тактику регидратации.

Изотонический тип: потеря воды пропорциональна потерям солей, концентрация калия и натрия в крови нормальная. При потере массы тела до 5% диурез сохранён, нарушения гемодинамики и метаболический ацидоз компенсированы.

Гипертонический тип (концентрация натрия в крови превышает 150 ммоль/л) сопровождается потерей внутриклеточной жидкости. При нём отмечают пастозность кожи, снижение внутриглазного давления, сухость слизистых оболочек, алый съёженный язык, жажду, гемодинамические нарушения.

Гипотонический тип (концентрация натрия в крови ниже 130 ммоль/л) обычно развивается при длительном поносе. При этом типе эксикоза чаще наступает шок. Больные жалуются на резкую слабость, отказываются от питья. Отмечают рвоту, холодную липкую кожу, снижение тургора тканей, сухость кожи и слизистых оболочек, выраженные гемодинамические нарушения, декомпенсированный метаболический ацидоз, снижение диуреза, нарушения ЦНС. Развивается снижение объёма

внеклеточной жидкости. Потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности плазмы и возникновению внутриклеточного отёка.

Степень эксикоза

Чаще развивается изотонический эксикоз: потери натрия при этом типе обезвоживания вычисляют путём умножения дефицита воды на нормальную концентрацию натрия (140 ммоль/л). Снижение уровня калия в крови на 1 ммоль/л указывает на потерю 5-10% общего количества калия в организме. При эксикозе I и II степени применяют пероральную регидратацию, при III степени внутривенную регидратацию.

Потребность ребёнка в воде и солях

На 1 кг массы тела потребности в воде с возрастом снижаются, при повышении температуры, выраженной одышке потребности повышаются на 20-40%.

У новорождённого доля воды относительно больше (78% массы тела по сравнению с 60% в возрасте 1 года и старше).

Доля внутриклеточной воды во всех возрастах составляет около 40% массы тела, объём плазмы - 4,5-5%, объём интерстициальной жидкости у новорождённого - 35%, в возрасте 1 года - 25%. Два последних объёма в сумме составляют внеклеточную воду (40% у новорождённого и около 30% в возрасте 1 года и старше).

Основные ионы внеклеточной жидкости - натрий (140-150 ммоль/л) и хлор (95-105 ммоль/л), тогда как внутриклеточной жидкости - калий и фосфаты. Потребность в ионах натрия у ребёнка составляет 2,5-3 ммоль/кг массы тела, в ионах калия - 2 ммоль/кг массы тела. Эти количества должны включаться вместе с 5% р-ром глюкозы в состав регидратационных растворов. Суточная потребность в кальции (1 г равен 25 ммоль) в возрасте до 6 мес составляет 350 мг, 6-12 мес - 550 мг, старше 1 года - 800 мг.

Лечение

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Промывание желудка - 0,9% р-р натрия хлорида или 2% р-р натрия гидрокарбоната в объёме в возрасте до 1 года 10 мл/месяц жизни, до 3 лет -1,5-2 л

Гидратация - 5-10% р-ры декстрозы (глюкозы), 0,9% р-р натрия хлорида, растворы калия хлорида, коллоидные растворы в/в или внутрь

Коррекция ацидоза - 4% р-р натрия гидрокарбоната

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Промывание желудка проводят при признаках гастроэнтерита (повторная рвота).

Пероральная гидратация глюкозо-солевыми растворами показана при эксикозе I-II степени. В 2001 г. ВОЗ рекомендовала снизить осмолярность стандартных глюкозо-солевых растворов с 311 до 245 мОсм/л путём снижения содержания хлорида натрия с 3,5 г/л до 2,6 г/л (ионов натрия с 90 до 75 ммоль/л). Глюкозо-солевые растворы вводят в начальной фазе регидратации при диареях для возмещения потерь ионов натрия. В основную фазу (как и при других заболеваниях) назначают растворы с меньшим содержанием натрия (добавляя к глюкозо-солевым растворам воду, чай). При отказе от питья глюкозо-солевые растворы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд. Объём жидкости определяют по степени обезвоживания. При водянистой диарее к дефициту прибавляют 10 мл/кг массы тела на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет). Пероральную регидратацию проводят в 2 фазы.

Начальная фаза регидратации: в первые 4-6 ч с целью ликвидации дефицита воды и солей дают глюкозо-солевые растворы из расчёта 50 мл/кг массы тела при 1 степени и 80-100 мл/кг массы тела при II степени эксикоза. Жидкость вводят дробно, по 0,5-1 чайной ложке каждые 10 мин.

Основная фаза регидратации: в последующие 18-20 ч вводят остаток расчётного суточного объёма (с учётом жидкой пищи) в виде глюкозо-солевого раствора, разбавленного чаем, водой, рисовым отваром в соотношении 1:1 при водянистой диарее, 2:1 - при рвоте, 1:2 - при гипертермии и синдроме энтероколита. При улучшении состояния и расширения питания объёмы раствора соответственно уменьшают.

Парентеральная регидратация показана при неэффективности перо-

ральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с пероральной гидратацией при эксикозе II степени в соотношении 1:1, при эксикозе III степени - 4:1.

Объём вводимой жидкости в 1-е сутки определяют по формуле: суточная потребность в воде + патологические потери + дефицит жидкости. Суточную потребность в воде определяют по табл. 20 или, упрошено: для детей с массой до 10 кг - 4 мл/кг массы тела в час или 100 мл/кг массы тела в сутки + 2 мл/кг массы тела в час на каждый кг больше массы 10 кг. Патологические потери включают неучтённые потери со стулом и рвотой (20 мл/кг массы тела в сутки), при тахипноэ

(10 мл/кг массы тела в сутки на каждые 10 дыхательных движений в минуту больше возрастной нормы), повышенной температуре тела (10 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус свыше 37 °С).

Качественный состав регидратационных растворов зависит от типа эксикоза. Основной инфузионный раствор: при гипертоническом и изотоническом типе эксикоза основным считают 5% р-р декстрозы, при гипотоническом - 10%. Коллоидные растворы должны составлять 25% объёма вводимой жидкости (10-20 мл/кг массы тела). Для коррекции уровня калия используют растворы калия хлорида: 100 мл 1% р-ра содержит 13,4 ммоль калия, 1 мл 7,5% раствора - 1 ммоль калия).

Начальная фаза: быстрое возмещение потерь внеклеточной жидкости необходимо для предотвращения гиповолемического шока. При отсутствии данных о типе эксикоза, а также в случаях шока при травме, острой кровопотере в экстренных ситуациях достаточно введения смеси 0,9% р-ра натрия хлорида и 5% р-ра декстрозы в дозе 20-30 мл/кг массы тела в течение 1 ч, при необходимости повторно (лучше - с 10 мл/кг массы тела плазмы или высокомолекулярного раствора).

Основная фаза - восстановление объёма жидкости с учётом её потерь. При эксикозе II-III степени за первые 6 ч вводят 50% объёма, за следующие 6 ч - 25%, за последующие 12 ч - 25%. При гиповолемическом шоке после начальной фазы экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчётного объёма, с 9-го по

24-й час - остальной рассчитанный объём жидкости.

При изотоническом типе эксикоза за 20-24 ч возмещают 65% дефицита воды и натрия (включая объёмы начальной фазы) 0,9% р-ром хлорида натрия и 5% р-ром глюкозы. Дефицит калия возмещают за 3-4 сут. При соледефицитном эксикозе регидратацию проводят так же, но потерю ионов натрия возмещают за 2-3 сут, не назначая ги-

потонических растворов. Потерю ионов натрия (в ммолях) рассчитывают на основании следующей формулы: (135 - [натрий в крови]) х 0,6 х масса тела (в кг).

При гипернатриемии из-за возможности развития судорог снижение концентрации натрия в крови проводят на 10-12 ммоль/л/сут-В виду снижения диуреза из-за выброса антидиуретического гормона поддерживающий объём жидкости следует уменьшить на 25%. При введении 5% р-ра глюкозы в дозе 60-80 мл/кг массы тела в сутки доза натрия составляет 20-25 ммоль/л.

Заключительная фаза регидратации - перевод на энтеральный приём жидкостей.

Коррекцию ацидоза проводят из расчёта: 4% натрия гидрокарбоната (в мл) = [масса тела (в кг) х BE (избыток оснований)] ? 2.

Контроль эффективности инфузионной терапии: стабилизация АД, положительное центральное венозное давление, адекватный диурез, устранение ацидоза.

Показана госпитализация в инфекционное или реанимационное отделение.

Медицинский термин "эксикоз" не относится к часто употребляемым. К счастью, далеко не каждому из нас доводится столкнуться с ним на личном опыте, но знать о том, что это такое, необходимо. Потому что за этим непонятным словом скрывается очень опасное состояние, которое в некоторых случаях даже несет угрозу жизни.

Что такое эксикоз и каким он бывает?

Эксикоз - это состояние организма, являющее собой обезвоживание. В зависимости от того, имеется ли дефицит воды или электролитов, различают вододефицитный и соледефицитный эксикоз. Но чаще всего он бывает изотоническим, когда организм потерял эти компоненты в равной мере.

Эксикоз - это не заболевание, а следствие недугов. В подавляющем большинстве случаев его причиной становятся различные желудочно-кишечные инфекции. Но может он сопровождать также и ОРЗ, грипп, пневмонию, инфекции, вызванные стафилококками, и т. д. Больной теряет жидкость в результате поноса, рвоты, обильного потоотделения и даже через легкие и почки. Это происходит настолько стремительно, что потери часто не успевают компенсироваться даже при обильном питье. В результате кровь не поступает к жизненно важным органам.

Обезвоживание бывает как у детей, так и у взрослых. В группе риска груднички и малыши дошкольного возраста, пожилые люди, а также больные, прикованные к постели.

Степени эксикоза

Далеко не всегда эксикоз - это очень опасно. Все зависит от его степени. А их различают три.

Симптомы эксикоза

Проявления эксикоза разных видов отличаются друг от друга. Но поскольку соледефицитный и вододефицитный эксикоз - это редкость, подробно останавливаться на них не будем. Единственное, отметим, что в первом случае у человека снижается температура тела, он становится апатичным и вялым. А во втором все наоборот - температура повышена, состояние близко к лихорадочному, пульс учащен, нарушен сон, присутствует сильная нервозность.

Более же распространенный вид эксикоза - изотонический - характеризуется наличием следующих симптомов.

Первая помощь взрослым при эксикозе

Любая степень эксикоза требует немедленного лечения. Но если при начальной стадии больному может помочь пероральная регидратация (то естьбанальное питье жидкости), то в более сложных ситуациях без вмешательства медиков не обойтись. Заметив тревожные симптомы, следует вызвать скорую помощь, но ждать при этом сложа руки нельзя.

• Больному нужно давать пить как можно больше.
• Если присутствует рвота, то воду заливать в рот маленькими дозами (чайной ложечкой или даже при помощи пипетки), но часто.
• Можно попробовать сосать лед или пить через трубочку.
• Лишнюю одежду лучше снять, а остальную ослабить.
• При высокой температуре желательно поместить больного в прохладное помещение либо обернуть влажной простыней, оросить тело холодной водой при помощи распылителя.

При второй степени эксикоза лечение проводится в стационаре, поскольку, скорее всего, потребуется введение различных препаратов внутривенно. А третья степень требует немедленной реанимации больного.

Первая помощь ребенку при эксикозе

Эксикоз у детей бывает чаще, чем у взрослых, и несет гораздо большую опасность. Ведь малыш не может рассказать о своих ощущениях, поэтому определить степень обезвоживания сложно. Не стоит испытывать судьбу. При первых же симптомах (не останавливающиеся понос и рвота, редкое мочеиспускание, вялость или, наоборот, возбужденность, длительный плач) следует вызвать врача. Запавший родничок, отсутствие слез - это уже свидетельства тяжелого состояния, их дожидаться нельзя.

До приезда медиков следует всеми возможными способами пытаться обеспечить доступ жидкости в организм маленького человечка (питье, обтирание, влажность в помещении). Эксикоз у детей развивается очень быстро и грозит непоправимыми последствиями.

Человеческое тело на 70% состоит из воды (а у младенцев этот показатель достигает 80%). Поэтому ее потеря для нас подобна смерти. Необходимо стараться не допускать дефицита жидкости в организме, а если он уже возник, то срочно принимать меры.

В отличие от взрослых, у детей риск пострадать от обезвоживания организма намного выше. Объясняется это тем, что поверхность тела у ребенка приблизительно втрое больше относительно массы в сравнении со взрослыми, соответственно, потребность жидкости у малышей больше. Перед тем как приступить к терапии эксикоза у детей, проводится срочная диагностика, чтобы выявить степень патологического состояния и определиться с объемом вводимых солевых растворов.

Обезвоживание (эксикоз, дегидратация) организма возникает при желудочно-кишечных заболеваниях, любых состояниях, сопровождающихся усиленной невозмещенной потерей жидкостей и солей, вынужденном голодании.

В этой статье вы узнаете, о симптомах и последствиях обезвоживания организма у ребенка, а также о том, как проводится лечение эксикоза у детей.

Причины эксикоза и чем опасно обезвоживание для ребенка

Кишечный токсикоз с эксикозом (обезвоживанием организма) у детей - это патологическое состояние, являющееся результатом действия на макроорганизм токсичных продуктов и сопровождающееся нарушением микроциркуляции, водно-электролитного обмена и кислотноосновного резерва.

Причиной обезвоживания у детей раннего возраста чаще являются острые кишечные инфекции (ОКИ) с диареей секреторного типа (ротавирусная инфекция, эшерихиоз, вызванный энтеропатогенными эшерихиями; кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной микрофлорой, и др.).

Последствиями обезвоживания организма у ребенка являются обменные нарушения и потеря электролитов. Инфекционный агент (токсин) действует на мембраны клетки слизистой оболочки ЖКТ и нарушает их основные функции (пристеночное пищеварение и всасывание). Увеличивается проницаемость кишечного барьера; происходит потеря жидкости и электролитов, что обусловливает повышение в кишечнике онкотического и осмотического давления. Компенсаторно в просвет кишечника начинают поступать вода, часть электролитов и альбумины плазмы сначала из внеклеточной, сосудистой и интерстициальной жидкостей, а затем из клеток и тканей.

Опасные последствия обезвоживания у детей – это уменьшение объема плазмы, внеклеточной сосудистой жидкости, нарушение реологических свойств крови, что приводит к недостаточности кровообращения по типу ангидремического гиповолемического шока. Это в свою очередь обусловливает тканевую гипоксию, энергодефицит клетки и трансминерализацию, вследствие чего клетка теряет основной внутриклеточный электролит - калий, и в нее устремляется натрий. В последующем развивается отек. Первые 3 дня болезни потери электролитов и жидкости происходят в основном за счет внеклеточной жидкости, с 4-го дня и позже они возможны из внутриклеточной жидкости.

Зная о том, чем опасно обезвоживание для ребенка, важно получить информацию и о признаках данной патологии.

Как проявляется обезвоживание у ребенка: признаки 1, 2 и 3 степени эксикоза

Клиническая картина обезвоживания организма определяется величиной потери массы тела. У детей различают 3 степени эксикоза.

• I степень. Дефицит массы тела до 5 %. Умеренная жажда, сухость во рту, сухие губы, беспокойство, умеренная тахикардия, не соответствующая температуре тела, незначительное снижение диуреза (редкие мочеиспускания), стул по 3-5 раз в сутки. Тургор при 1-й степени эксикоза у детей тканей сохранен, АД в пределах нормы, сердечная деятельность удовлетворительная.
• II степень эксикоза. Дефицит массы тела - 6-10%. Сухость не только слизистых оболочек рта и губ, но и кожных покровов. Эластичность кожи и тургор тканей снижены, кожа легко собирается в складку, которая быстро расправляется. При 2-й степени эксикоза у детей наблюдается частая или повторная рвота, жидкий обильный водянистый стул до 10-15 раз в сутки, западение большого родничка и глазных яблок, заострение черт лица. Также симптомами обезвоживания к ребенку являются умеренно выраженные гемодинамические (или микроциркуляторные) нарушения - бледность кожных покровов, мраморный рисунок, симптом «белого пятна» (при надавливании на коже долго сохраняется белое пятно), холодные конечности. Выражены тахикардия, глухость тонов сердца, олигурия.
• III степень эксикоза. Дефицит массы тела более 10%. Состояние Ребенка тяжелое: сознание нарушено, тоны сердца глухие, аритмия, одышка. Стул очень частый, более 15-20 раз в сутки, многократная рвота. Помимо сухости кожных покровов, признаком обезвоживания этой степени у ребенка является «стоячая» кожная складка; сухость склер, слизистой оболочки полости рта, дыхательных путей, в первую очередь слизистой оболочки гортани (осиплый голос вплоть до афонии).

Таблица «Оценка степени тяжести обзвоживания у детей с острой кишечной инфекцией»:

Симптомы обезвоживания организма у ребенка	Степень эксикоза при острой потере массы тела
			III (более 10%)
Общее состояние	Средней тяжести	От средней тяжести до тяжелого	Очень тяжелое
	3-5 раз в день, жидкий каловый	До 10 раз в день, энтеритный	Более 10 раз в день, водянистый, обильный
		Повторная	Многократная
	Умеренная	Резко выражена	Может отсутствовать
Тургор тканей (по кожной складке)	Сохранен	Складка кожи расправляется	Складка кожи не расправляется
Большой родничок		Умеренно западает	Резко западает
Слизистые оболочки рта, конъюнктива		Суховаты гиперемированы	Сухие, яркие
Глазные яблоки			Западают
Сердечно-сосудистая система: цианоз тоны сердца ритм сердца АД ЦВД Конечности	Отсутствует Громкие Нормальный Нормальное или незначительно повышено Нормальное Теплые	Умеренный Приглушены Тахикардия Диастолическое повышено Сниженное Холодные	Резко выражен Тахикардия Снижено Отрицательное Очень холодные
Температура тела	Различная	Чаще повышена
	Сохранен		Ниже 10 мл/ч
Уровень pH	Нормальный		Резко снижен

А как проявляется обезвоживание у ребенка в зависимости от преимущественной потери воды или электролитов? В этой классификации различают изо-, гипер- и гипотонический типы обезвоживания.

• Изотонический тип обезвоживания (вне- и внутриклеточное обезвоживание с равномерной потерей воды и электролитов) встречается наиболее часто в начальном периоде ОКИ, не имеет четких специфических клинических проявлений и соответствует I, реже - II степени эксикоза. Отмечаются жажда, беспокойство, сухость слизистых оболочек.
• Гипертонический тип (вододефицитный) развивается при преимущественной потере воды (рвота и жидкий водянистый стул на фоне гипертермии и одышки). Признаки этого типа обезвоживания организма у ребенка: гипертермия, выраженная жажда, беспокойство, нередко - возбуждение, нарушение сна; сухожильные рефлексы повышены, тахикардия, тоны сердца ясные, громкие, АД нормальное или повышено.
• Гипотонический тип обезвоживания (сольдефицитный) характеризуется постепенным нарастанием симптоматики. В клинической картине ОКИ преобладает упорная рвота, выражена диарея. Снижение уровня натрия во внеклеточной жидкости вызывает передвижение жидкости из внеклеточного пространства в клетку, что ведет к развитию ангидремии, ангидремического шока, тканевой гипоксии, энергодефициту, гипокалиемии.

Симптомами такого эксикоза у детей являются отказ от питья, вялость, адинамия. Кожные покровы серые, холодные, тургор значительно снижен, отмечаются мраморность и акроцианоз. Возможно развитие сопора и комы. Олигоанурия. Пульс частый, слабого наполнения, тоны сердца приглушены, АД снижено. Мышечная гипотония и гипорефлексия. Большой родничок втянут, глазные яблоки запавшие, мягкие. Кожная складка не расправляется. При потере массы тела более 10% развиваются гиповолемический шок, ДВС-синдром, тонические судороги. Отмечаются проявления гипокалиемии: мышечная гипотония, метеоризм, парез кишечника, гипорефлексия, глухость сердечных тонов, в ряде случаев - аритмия. По результатам ЭКГ: удлинение интервала Q-T, снижение и уплощение зубца Т, смещение интервала S-T.

Для определения степени и вида обезвоживания у детей, коррекции лечения необходимы лабораторные исследования.

Таблица «Основные лабораторные показатели гомеостаза у здоровых детей»:

Показатель
Натрий, моль/л
Калий, моль/л
Белок, г/л
Гематокрит, % у новорожденных в возрасте 1 мес в возрасте до I года в возрасте старше 1 года	0,57 0,45 0,35-037 037-0,39
Мочевина, ммоль/л
ЦВД. мм вод. ст.

Исследование уровня натрия и калия позволяет уточнить вид эксикоза. Показатель гематокрита (соотношение числа эритроцитов и всего объема крови) указывает на степень дегидратации. ЦВД является суммарным показателем гемодинамики и эффективности работы сердца. Уровень остаточного азота и мочевины дает представление о состоянии гомеостатических функций почек. Уровень белка плазмы крови свидетельствует, с одной стороны, о степени дегидратации, а с другой, - о состоянии белкового обмена.

При изотоническом эксикозе концентрация натрия в сыворотке крови нормальная, показатели общего белка умеренно повышены.

При гипертоническом эксикозе уровни натрия, общего белка, гемоглобина и гематокрита в плазме крови повышены, экскреция натрия с мочой увеличена, что определяет высокую относительную плотность мочи.

При гипотоническом эксикозе показатель гематокрита повышается на 10-12% по сравнению с возрастной нормой, уровень натрия снижается. Отмечается гипокалиемия (до 3 ммоль/л и ниже). Показатели остаточного азота и мочевины повышены. По результатам анализа мочи - высокая относительная плотность, белок, единичные эритроциты, ацетон, глюкозурия. ЦВД снижено (при шоке до 9 мм вод. ст.).

Тактика лечения кишечного токсикоза с эксикозом у детей

Задачи лечения обезвоживания токсикоза у детей с целью недопущения последствий эксикоза - ликвидировать дефицит массы тела, восстановить гомеостаз, провести диетотерапию, этиотропную терапию основного заболевания.

Дефицит массы тела устраняют с помощью регидратационной терапии. В зависимости от тяжести нарушений можно давать обильное питье или вводить жидкость парентерально. Объем суточного количества жидкости определяется степенью эксикоза и должен обеспечить ликвидацию дефицита массы тела, компенсацию продолжающихся патологических потерь воды, электролитов и физиологическую суточную потребность в жидкости в соответствии с возрастом.

Таблица «Суточная физиологическая потребность в воде детей и взрослых»:

	Средняя масса тела, кг	Количество воды
Взрослые

Для устранения нарушений гомеостаза нужно восстановить ОЦК и водно-электролитный баланс, нормализовать КОС, обеспечить коррекцию белкового обмена.

Предварительно промыть желудок изотоническим раствором натрия хлорида или 2% раствором натрия бикарбоната. Общий объем для промывания: у детей до года - 100 мл/мес, до 3 лет - 1,5-2 л. При упорной рвоте после промывания желудка оставить в нем тонкий зонд для постоянной аспирации.

Оральную регидратацию назначают при эксикозе I-II степени, ее проводят глюкозосолевыми растворами (регидрон, глюкосолан, гастролит и др.) -Дополнительно можно давать кипяченую воду, чай с лимоном, соки, компоты, рисовый, морковный и овсяный отвары, минеральную воду. Дозировать питание, объем которого входит в общий суточный объем жидкости.

Таблица «Состав глюкозосолевых растворов для оральной регидратации при лечении обезвоживания у детей»:

Компоненты	Глюкосолан	Регидрон	Гастролит
Натрия хлорид, г
Натрия бикарбонат, г
Натрия цитрат, г
Калия хлорид, г
Глюкоза, г
Питьевая вода, л

Оральную регидратацию для лечения обезвоживания у детей при выявленных симптомах эксикоза проводят в 2 этапа до прекращения потерь жидкости. Первый этап оральной регидратации осуществляют в первые 6 ч с момента поступления ребенка - с целью ликвидации дефицита массы тела.

• Объем жидкости, необходимый на этом этапе, рассчитывают по формуле:
• V = М Р 10/6,
• где V - объем жидкости, мл, вводимый больному за 1 ч; М - масса тела ребенка, кг; Р - процент дефицита массы тела, кг; 10/6 - коэффициент пропорциональности.

Жидкость дают дробно (каждые 5-10 мин), малыми порциями (по 1-2 чайные ложки). Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцем или пипеткой. Объем жидкости на первые 6 ч оральной регидратации для детей грудного возраста при эксикозе I степени составляет в среднем 50 мл/кг, а при эксикозе II степени - 80 мл/кг. За первые 6 ч регидратационной терапии ребенок должен получить количество жидкости, равное дефициту массы тела, вызванному эксикозом. Если возникает рвота и больному трудно пить, жидкость можно вводить непрерывно через желудочный зонд из расчета 10-20 мл/(кг ч).

Последующая тактика лечения обезвоживания организма у детей при выявленных симптомах эксикоза зависит от результатов обследования через 6 ч. При отсутствии признаков эксикоза можно переходить ко второму этапу (поддерживающая терапия). Если симптомы эксикоза сохраняются, но состояние улучшается, можно продолжить оральную регидратацию в течение последующих 6 ч в объеме 50-90 мл/кг, а затем перейти на поддерживающую регидратацию. При сохранении признаков эксикоза и отсутствии улучшения требуется внутривенная регидратация.

Второй этап оральной регидратации (последующие 18 ч) обеспечивает физиологическую потребность организма в жидкости и компенсирует продолжающиеся ее потери. Объем жидкости для второго этапа определяется продолжающимися патологическими потерями и составляет в среднем 80-100 мл/кг. Потери жидкости у грудных детей определяют путем взвешивания сухих, а затем - использованных пеленок. При оральной регидратации за каждые 6 ч ребенок должен получить жидкости столько, сколько потерял ее со стулом и рвотой за предыдущие 6 ч. Ориентировочные потери жидкости с испражнениями при умеренном поносе (5-7 раз в сутки) составляют 30-40 мл/кг, при сильном (8-14 раз в сутки) - 70-90 мл/кг и при профузном (15 раз в сутки и более) - 120-140 мл/кг.

Эксперты ВОЗ внесли изменения и дополнения в проведение оральной регидратации у детей при так называемых водянистых диареях - согласно этим изменениям и дополнениям, оральную регидратацию рекомендуется проводить в 3 этапа.

• Первый этап (первые 4 ч) - фаза регидратации, количество жидкости составляет:
• V = 4\3 М Р 10,
• где V - количество жидкости, мл; М - масса тела, кг; Р - дефицит массы тела, %; 10 - коэффициент пропорциональности. Коэффициент 4\3 используют при восполнении продолжающихся потерь жидкости на первом этапе регидратации. Жидкость дают малыми порциями каждые 5-10 мин.

Второй этап (следующие 8 ч) - поддерживающая терапия. Количество жидкости при массе тела ребенка до 6 кг составляет 150 мл/кг массы тела: при массе тела 7-20 кг - 50 мл/кг, более 20 кг - 20 мл на каждый 1 килограмм массы тела свыше 20 кг.

Третий этап (последующие 24 ч и в дальнейшем) - объем вводимой жидкости равен физиологической потребности + 10 мл/кг массы тела при каждом водянистом стуле.

Эффективность регидратации оценивают по исчезновению или уменьшению обезвоживания и увеличению массы тела. Прибавка массы тела, составляющая 6% в 1-й день лечения и 2-4% - в последующие дни, считается признаком адекватности регидратационной терапии. При правильно проводимой оральной регидратации осложнений не бывает. Однако при избыточном введении растворов, содержащих натрий, возможны отеки, а при слишком быстром приеме больших количеств жидкости - рвота.

Значительная прибавка массы тела, увеличение частоты и объема испражнений свидетельствуют о нарушении всасывания воды в кишечнике (врожденном или приобретенном). Нарастание тяжести состояния ребенка в этом случае является основанием для перехода на парентеральное введение жидкости.

Показаниями к проведению инфузионной терапии являются выраженный токсикоз с эксикозом II-III степени, неукротимая рвота, неэффектность оральной регидратации, признаки гиповолемического или инфекционно-токсического шока, а также коматозное состояние. Суточный объем жидкости и ее состав зависят от тяжести состояния, ведущего клинического синдрома, степени и вида эксикоза, интенсивности продолжающихся патологических потерь воды и электролитов, а также наличия шокового состояния, функциональной или органической почечной недостаточности.

Объем инфузионной терапии должен составлять 50-80% от суточного количества жидкости. Оральную регидратацию в этих случаях не прекращают, ее объем определяется способностью ребенка пить в каждом конкретном случае индивидуально.

Инфузионную терапию, как и оральную регидратацию, назначают поэтапно и осторожно. На первом этапе необходимо ликвидировать дефицит массы тела, восстановить ОЦК, провести экстренную коррекцию расстройств центральной и периферической гемодинамики, метаболического ацидоза. Затем осуществляют окончательную ликвидацию дефицита массы тела и поддерживающую терапию с коррекцией продолжающихся потерь воды и электролитов.

Чтобы оценить симптомы и последствия обезвоживание у детей, существует несколько методов ориентировочного расчета суточного количества жидкости: схема по Деннису; формула с использованием показателей натрия в плазме крови, гематокрита; метод расчета по номограмме Абердина в модификации И.И. Глазмана, применяемый обычно в реанимационных отделениях.

Таблица «Суточное количество жидкости по Деннису, мл/кг»:

• В практической работе чаще используют схему Денниса или рассчитывают инфузионную терапию по формуле:
• V= ФП + ДМ + ПП,
• где V - количество жидкости в сутки, мл; ФП - физиологическая потребность в жидкости в сутки здорового ребенка, мл; ДМ - дефицит массы тела, г; ПП - продолжающиеся патологические потери со рвотой и жидким стулом, которые можно определить в количестве 10 мл/кг на каждый водянистый стул (рекомендация ВОЗ). Для детей с гипотрофией общее количество жидкости рассчитывают в соответствии с фактической массой тела, при внутривенной регидратации следует вводить не более 70-80 мл/(кг-сут).

После определения суточной потребности жидкости необходимо рассчитать объем жидкости для внутривенного введения: если известно, какое количество жидкости потерял больной, то внутривенно вводят этот объем; если неизвестно, сколько потеряно жидкости, то ориентировочно при эксикозе II степени вводят 1\2 суточной потребности, при эксикозе III степени - 2\3.

На первом этапе инфузионной терапии ребенок в течение 6-8 ч должен получить такое количество жидкости, которое приблизительно равно дефициту массы тела в результате обезвоживания. Скорость введения жидкости равна 50-70 мл/ч, что соответствует 15-20 каплям в минуту.

• Скорость введения жидкости можно рассчитать по формуле:
• П= V÷Т
• где П - число капель в минуту, V - объем вводимой жидкости, мл; Т - время, за которое необходимо ввести жидкость, мин. При эксикозе II-III степени, когда выражены симптомы нарушения микроциркуляции, осуществляют экстренную коррекцию: в течение 40-60 мин жидкость вводят со скоростью 60-80 капель в минуту.

Для инфузионной терапии обычно используют коллоиды (реополиглюкин, производные гидроксиэтилкрахмала, раствор альбумина) и кристаллоиды (глюкоза и солевые растворы).

Состав растворов для внутривенного применения при проведении инфузионной регидратационной терапии определяется видом обезвоживания. При вододефицитной (гипертонической) дегидратации в связи с гиперосмолярностью плазмы крови инфузию начинают с 5-10% раствора глюкозы. Соотношение коллоидных и глюкозосолевых растворов должно составлять 1:2 (или 1:3), при этом соотношение растворов глюкозы и солевых - 2:1 (2 части 5-10% раствора глюкозы и 1 часть солевого раствора). Из солевых растворов целесообразнее использовать полиионные кристаллоиды («Лактасол», «Трисоль» и др.).

При изотонической дегидратации соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1, растворов глюкозы и солевых 2:1.

При гипотонической (сольдефицитной) дегидратации инфузионную терапию следует начинать с альбумина или реополиглюкина, которые способствуют повышению онкотического давления крови, ОЦК и улучшают микроциркуляцию. При гиповолемическом, инфекционнотоксическом шоке предпочтение следует отдать альбумину, а при преобладании микроциркуляторных нарушений - реополиглюкину. Обычно 1\3 общего объема вводимой жидкости составляют коллоидные растворы, которые следует чередовать с глюкозосолевыми. Частичное парентеральное питание по показаниям следует начинать только после полной ликвидации дефицита жидкости и солей.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни при кишечном токсикозе с эксикозом в связи с функциональной и анатомической незрелостью почек, способной привести к задержке солей (особенно натрия) и возникновению отеков, уменьшают количество вводимых солевых растворов. Соотношение глюкозы и солевых растворов у детей в возрасте до 6 мес. должно составлять 3:1, а у детей второго полугодия жизни и старше 2:1 или 1:1.

Токсикоз с кишечным эксикозом II-III степени у детей всегда сопровождается электролитными нарушениями. Коррекцию гипокалиемии проводят чаще всего 7,5 % раствором калия хлорида, в 1 мл которого содержится 1 ммоль, или 40 мг, чистого калия. Внутривенно вводят 0,3-1 % раствор калия.

Превышение этой концентрации может привести к остановке сердца, 7,5 % раствор калия хлорида разводят до нужной концентрации 5-10% раствором глюкозы, в который добавляют инсулин (1 ЕД инсулина на 40-50 мл 10% раствора глюкозы). Заранее приготовленный для внутривенного введения глюкозо-инсулин-калиевый раствор вводят со скоростью 8-10 капель в минуту. В течение 1 ч можно перелить не более 10-15 ммоль калия. Глюкозокалиевый раствор вводят внутривенно после появления диуреза и до нормализации уровня калия в плазме крови или до ликвидации клинических симптомов гипокалиемии.

• Дефицит калия определяют по формуле:
• К = (КН-КБ) М 0,4,
• где К - количество калия, ммоль/л; Кн - содержание калия в крови здорового ребенка (4,5 ммоль/л); КБ - содержание калия в крови больного, ммоль/л; М - масса тела, кг; 0,4 - коэффициент перерасчета (или объем внутриклеточной жидкости, составляющий 40% массы тела ребенка первого года жизни).

К рассчитанному по формуле дефициту калия необходимо добавить суточную физиологическую потребность в нем здорового ребенка, 2-5 ммоль/(кг сут) в зависимости от возраста.

• Дефицит натрия в организме рассчитывают по формуле:
• Na = (NaН-NaБ) М 0,3,
• где Na - количество натрия, ммоль; NaН - содержание натрия в крови здорового ребенка (140 ммоль/л); NaБ - содержание натрия в крови больного, ммоль/л; М - масса тела, кг; 0,3 - коэффициент перерасчета (объем внеклеточной жидкости, составляющий 30% массы тела ребенка в возрасте от 1 года до 5 лет). В 20 мл 5 % раствора натрия хлорида содержится 17 ммоль натрия.

Если при токсикозе с эксикозом имеется гипернатриемия (уровень натрия в плазме крови равен 145-150 ммоль/л), количество вводимого натрия уменьшают до суточной потребности, а при повышении уровня натрия в плазме более 150 ммоль/л нельзя вводить растворы, содержащие натрий.

При инфузионной терапии токсикоза с эксикозом у детей необходимо помнить, что значительный дефицит натрия развивается лишь при неправильной регидратации - избыточном введении растворов без солей натрия (чай, кипяченая вода, глюкоза). У таких детей уже через 1-2 ч от начала регидратационной терапии в больших объемах может развиться картина гипоосмотической комы (вялость, слабость, обморок, затем клонико-тонические судороги). В этих случаях необходимы срочное купирование судорог (седуксен - по 0,3-0,4 мг/кг внутривенно), введение 10% раствора альбумина, лазикса по 2-3 мг/кг.

Помимо коррекции показателей калия и натрия, при токсикозе с эксикозом ребенку раннего возраста в сутки необходимо 0,5 ммоль/кг кальция, 0,1 ммоль/кг магния. Коррекцию дефицита этих электролитов обеспечивают добавлением в инфузионную терапию 10% раствора кальция глюконата или используют полиионные растворы («Лактасол» и др.). Во избежание осложнений все электролитные добавки (натрия хлорид, кальций и др.) необходимо растворять во всем объеме раствора глюкозы для инфузионной терапии и вводить на протяжении суток.

Нарушения КОС устраняют одновременно с ликвидацией ДН и недостаточности кровообращения. В большинстве случаев коррекция КОС проводится 4% раствором натрия гидрокарбоната. Если нет возможности лабораторного контроля КОС, то вводить раствор натрия гидрокарбоната внутривенно следует только при тяжелых состояниях и клинических проявлениях ацидоза (мраморность и цианоз кожных покровов, шумное токсическое дыхание, спутанность сознания и др.). В этих случаях 4% раствор натрия гидрокарбоната вводят из расчета 2-2,5 мл/кг.

Димефосфон дают внутрь из расчета 1 мл 15 % раствора на 5 кг массы тела 1-4 раза в сутки, вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида под контролем КОС крови.

Во время инфузионной терапии необходимо регулярно осуществлять коррекцию вводимой жидкости под контролем следующих показателей.

Клинические показатели: динамика симптомов интоксикации, обезвоживания, неврологических расстройств (необходимо взвешивать ребенка 2 раза в сут). Необходим строгий ежесуточный учет баланса жидкости, т. е. вводимой и выводимой (диурез, стул, одышка и т.д.). Баланс должен соответствовать изменениям массы тела.

Лабораторные показатели: гематокрит, гемоглобин, общий белок, электролиты, мочевина, креатинин, КОС, ЦВД, ОЦК, АД, pH, BE, относительная плотность мочи.

Осложнения инфузионной терапии. Избыточное, форсированное введение жидкости со скоростью более 10-14 капель в минуту за короткий период может стать причиной самых опасных осложнений - отека мозга, судорожного синдрома, сердечной недостаточности. Передозировка глюкозы может вызвать водную интоксикацию (судороги, мышечные подергивания), а избыток коллоидов (гиперволемия) - брадикардию, АГ, правожелудочковую недостаточность.

Солевые растворы при лечении экскикоза у детей

Солевые растворы в основном используют при лечении обезвоживания организма у детей, а также в качестве дезинтоксикационных средств при различных заболеваниях (острая дизентерия, пищевая токсикоинфекция, холера и др.). Они быстро выводятся из сосудистой системы и лишь временно увеличивают ОЦК, поэтому при кровопотерях, шоке недостаточно эффективны. В этих случаях необходимо одновременно проводить переливание плазмы или плазмозамещающих жидкостей. Вводят солевые растворы обычно капельным методом внутривенно.

Натрия хлорида изотонический раствор для инъекций изотоничен плазме крови человека, быстро выводится из сосудистой системы и лишь временно увеличивает объем жидкости, циркулирующей в сосудах, поэтому при кровопотерях и шоке недостаточно эффективен. В этих случаях необходимо одновременно произвести переливание плазмозамещающих жидкостей. Основное применение изотонический раствор натрия хлорида находит при обезвоживании организма и как дезинтоксикационное средство. Раствор вводят внутривенно капельно, он не оказывает раздражающего действия на ткани; его применяют для промывания ран, глаз, слизистой оболочки носа.

Не следует вводить изотонический раствор натрия хлорида при гипернатриемии, циркуляторных нарушениях, угрожающих отеком мозга и легких, при лечении большими дозами кортикостероидов. Введение больших количеств раствора может привести к хлоридному ацидозу, гипергидратации, увеличению выведения калия из организма.

Раствор Рингера-Локка. Состав: натрия хлорид - 9 г, натрия гидрокарбонат, кальция хлорид и калия хлорид по 0,2 г, глюкоза - 1 г, вода для инъекций - до 1 л. Показания к применению этого Раствора и дозы такие же, как и для изотонического раствора натрия хлорида.

Растворы «Дисоль», «Трисоль», «Ацесоль», «Хлосоль», «Лактасол» являются сбалансированными комбинированными препаратами, содержащими раствор натрия хлорида и других солей, имеющих медицинское применение. Данные растворы оказывают гемодинамическое действие: уменьшая гиповолемию, они препятствуют сгущению крови и развитию метаболического ацидоза, улучшают капиллярное кровообращение, усиливают диурез, дают дезинтоксикационный эффект.

Их назначают для борьбы с обезвоживанием и интоксикацией организма при различных заболеваниях (острая дизентерия, пищевая токсикоинфекция и др.). Вводят внутривенно (струйно или капельно) в количествах, необходимых для восстановления объема жидкости, потерянной с испражнениями, рвотными массами, мочой и потом.

При развитии гиперкалиемии или ее последствий растворы «Ацесоль», «Трисоль» или «Хлосоль» временно заменяют на раствор «Дисоль» до нормализации электролитного баланса.

Раствор «Лактасол» оказывает дезинтоксикационное и гемодинамическое действие, повышает диурез, усиливает действие солевых диуретиков, эффективен при ожоговом шоке. Применяют при острых циркуляторных нарушениях, сопровождающихся дегидратацией, ожогах, геморрагическом, операционном и послеоперационном шоке, перитоните, диарее различной этиологии, метаболическом ацидозе. Вводят внутривенно струйно или капельно.

Противопоказан при алколозе и наличии противопоказаний к введению в организм больших количеств жидкости.

Поливидон (повидон) - водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона, ионы натрия, калия, кальция, магния, хлора; полимерное соединение; хорошо растворим в воде. Оказывает дезинтоксикационное, гидратирующее действие. Усиливает почечный кровоток и увеличивает диурез.

Показания к применению: интоксикация при инфекциях, недостаточности печени и почек, ожоговой болезни; сепсис, токсемия, кровоизлияния в мозг.

Однократная доза для детей 5-10 мл/кг. Вводят внутривенно капельно со скоростью 40-80 капель в 1 мин, повторное введение через 12 ч. Максимальная разовая доза для новорожденных - 70 мл, для детей 2-5 лет - 100 мл, 6-8 лет - 150 мл, 11-15 лет - 200 мл.

Обезвоживание при почечном несахарном диабете у детей

Почечный несахарный диабет - заболевание, обусловленное отсутствием реакции клеток эпителия канальцев почек на антидиуретический гормон (АДГ); наследуется по сцепленному с полом доминантному типу.

Клиническая картина. Заболевание может начаться быстро, в течение нескольких дней или недель, или постепенно. Болеют преимущественно мальчики. Вазопрессинрезистентный несахарный диабет клинически проявляется вскоре после рождения полидипсией и полиурией, которые могут сочетаться с тяжелой дегидратацией (лихорадка, судороги, рвота, запор). Отмечается упорная гипостенурия - относительная плотность мочи почти всегда ниже 1005. Основные парциальные функции почек не изменены, но при выраженной дегидратации возможно снижение гломерулярной фильтрации и почечного кровотока. Нередко наблюдаются необъяснимые подъемы температуры тела и запор.

Диагностика основывается на клинической симптоматике, выявлении гипернатриемии, снижении осмолярности мочи (< 300 мосм/л), отсутствии реакции почечных канальцев на интраназальное введение вазопрессина (десмопрессина ацетат) в дозе 10 мкг.

Наиболее частым осложнением заболевания у детей является обезвоживание организма, которая может стать причиной летального исхода. Вторично может развиться гидронефроз. Иногда отмечается задержка умственного и физического развития, что может быть связано с неадекватным выведением жидкости из организма - следствием тяжелой дегидратации и сдвигами КОС крови.

Изо- и гипостенурия, характерные для почечного несахарного диабета, бывают при многих состояниях и заболеваниях: гиперкальциемии, нефрите с потерей воды, ювенильном нефронофтизе, хронической почечной недостаточности и др. Однако при всех этих заболеваниях почки активно реагируют на введение вазопрессина.

Лечение заключается в поддержании водного баланса введением адекватного количества жидкости (внутрь без ограничения), ограничении соли и белка. Если уровень натрия выше 160 ммоль/л, внутривенно вводят 5% раствор декстрозы или гипотонический солевой раствор для возмещения истинного водного дефицита. Это позволяет нормализовать осмолярность мочи. У грудных детей с целью уменьшения осмотической нагрузки готовые питательные смеси дополнительно разводят водой на 25-50%.

Назначают гидрохлортиазид (гипотиазид) по 1-2 мг/(кг сут), который усиливает реабсорбцию натрия в дистальных канальцах и таким образом снижает клиренс свободной воды; наряду с этим он усиливает реабсорбцию воды в проксимальных канальцах. Лечение должно проводиться под контролем за уровнями электролитов крови и мочи, так как возможны потери калия, требующие коррекции. В связи с этим терапия гидрохлортиазидом нередко сочетается с приемом спиронолактона - 3,3 мг/кг массы тела в сутки (в 1 таблетке - 25 или 100 мг) и препаратов калия (калия и магния аспарагинат по 1 драже 2-3 раза в день, 1 драже содержит 140 мг калия). Курсы приема салуретиков небольшие (7-10 дней) и в основном при тяжелых формах патологии.

Регидратационная терапия лежит в основе патогенетической сущности ОКИ и направлена на восстановление потерь воды pi электролитов.

Регидратационная терапия лежит в основе патогенетической сущности ОКИ и направлена на восстановление потерь воды pi электролитов. У больных с токсикозом I и II степени, при отсутствии неукротимой рвоты и выраженной анорексиидля регидратационной терапии применяется метод орального введения жидкости. Простота использования, дешевизна препаратов, удобство для больных и медперсонала делают этот метод лучшим способом лечения больных с легкими и среднетяжелыми формами болезни. Растворы для оральной регидратации ("Оралит", "Орезол", "Оразол", "Хлоразол", "Литрозол", Тлюкосолан", "Регидрон" и др.) состоят из 3,5 г натрия хлорида, 2,5 г калия хлорида, 2,9 г натрия цитрата и 10 г глюкозы, растворяемых в 1-ом литре свежекипяченой воды. В настоящее время осуществляется промышленный выпуск растворов III поколения для регидратации, которые содержат в своем составе и питательные вещества (супер-ОРС и др.). Оральная регидратация проводится в два этапа.

Первый этап направлен на восстановление дефицита солей и воды, имеющегося до начала лечения. Он длится 4-6 часов. Ориентировочно объем глюкозо-солевых растворов на первом этапе регидратации составляет при легких и среднетяжелых формах болезни у детей с массой тела до 6-и кг - 200-400 мл, до 9-и кг - 400-600 мл, до 12-и кг - 600-800мл. При проведении оральной регидратации жидкость вводится малыми дозами (по 10-20 мл) через каждые 10-15 минут.

Второй этап лечения - регидратация проводится с целью возмещения потерь жидкости и электролитов со стулом, рвотой, перспирацией. Необходимо каждые 6 часов замерять эти потери и вносить коррекцию в проводимую терапию. Ориентировочно для поддерживающей терапии при легкой степени эксикоза требуется 50 мл раствора/кг массы тела ребенка, при среднетяжелой степени - 100 мл раствора/кг массы тела.

При недостаточном учете потерь воды и электролитов, особенно натрия, на фоне регидратационной терапии может развиться пастозность тканей, уменьшиться диурез. Во избежание указанных осложнений (особенно у детей с сопутствующими пневмонией, нейротоксикозом, при выраженном колите) целесообразно половину вводимой жидкости заменить фруктовым отваром (яблочным, изюмным), подслащенным чаем с лимонным соком.

При ОКИ, протекающих с токсикозом II-III степени и сопровождающихся рвотой, анорексией, отказом от питья, прибегают к парентеральной регидратации. В начале терапии необходимо рассчитать суточный объем жидкости, которую нужно ввести. Он состоит из объема острой потери массы тела накануне болезни, суточной потребности в воде и электролитах, текущих патологических потерь. Если масса тела до болезни неизвестна, то степень обезвоживания определяют по клиническим признакам (табл. 2).

Таблица 2 Клиническая оценка тяжести эксикоза у детей

Симптомы	I степень 5%	II степень до 10%	III степень до 15%
Состояние ЦНС	Без изменений	Вялость, реже возбуждение	Резкая вялость, потеря сознания, судороги
Гемодинамика, частота сердечных сокращений	Незначительная тахикардия	Тахикардия	Тахикардия, эмбриокардия
Периферическое кровообращение	Не изменено	Легкий акроцианоз	Цианоз, «мраморность» кожи
Тоны сердца		Ослаблены	Значительно ослаблены
	Нормальное или повышено	Повышено	Понижена
	Не изменено	Незначительная одышка	Выраженная одышка, расстройство дыхания
	Не изменена		Сухая, берется в складку
Слизистые	Влажные, слегка суховаты		Сухие, возможно высыхание роговицы
Тургор тканей	Нормальный		Значительно снижен
	Умеренная	Резко выражена	Отсутствует
			Сиплый до афонии
	Незначительно уменьшен	Резко снижен	Резко снижен
Гемоглобин	Нормальный	Незначительно повышен
Гематокрит	Умеренно повышен		Значительно повышен
Уровень калия	Снижается в плазме	Значительно снижен в плазме	Снижен в плазме и эритроцитах
Уровень натрия и хлора	Нормальный или повышен	Нормальный или повышен	Снижается в плазме, увеличивается в эритроцитах
Кислотно-щелочное состояние	Не изменено.	Компенсированный ацидоз	Декомпенсированный ацидоз

При этом потерю массы тела принимают за 10%. Суточную потребность в жидкости и электролитах определяют с помощью номограммы Абердина. Текущие патологические потери учитываются либо взвешиванием сухих и использованных пеленок, определением объема рвотных масс, либо с помощью расчетов, предложенных Е.Ю. Вельтищевым, согласно которым объем инфузий увеличивают на 10 мл/кг массы тела на каждый градус повышенной температуры, на 20 мл/кг массы тела - при рвоте, на 20-40мл/кг массы тела - при парезе кишечника, на 25-75 мл/кг массы тела - на потери со стулом.

Из полученного объема вычитают объем съеденной пищи и раствора, необходимого для оральной регидратации. Внутривенное введение жидкости не должно превышать 70-80 %, а при наличии пневмонии - 50 % от общего объема необходимых растворов. Жидкость вводится в подогретом до 37° С состоянии через систему для внутривенного капельного введения одноразового использования. Полностью отказываться от орального введения питательных веществ не рекомендуется, так как это способствует восстановлению эпителия слизистой кишечника и поддержанию на должном уровне моторно-ферментативной функции желудочно-кишечного тракта.

Таблица 3 Приблизительный подсчет жидкости по Денису (по степени эксикоза)

Степень эксикоза	Количество жидкости в мл/кг массы тела
		от 1 года до 5 лет
Потеря веса до 5% I степень
Потеря веса до 10% II степень
Потеря веса до 15% III степень

В последующие дни при расчете регидратационной терапии учитывают оставшийся невосполненным дефицит массы тела, суточную потребность в жидкости и текущие патологические потери. Восполнение дефицита массы тела проводят постепенно - по 2-3% в сутки. Рассчитанный объем жидкости желательно вводить в центральные вены в течение суток. При невозможности овладеть центральной веной, жидкость вводят в периферические вены в течение 4-8-и часов, повторяя инфузию при необходимости через 12 часов. Соответственно этому больной получает внутривенно ту часть рассчитанного суточного объема жидкости, которая приходится на этот отрезок времени (1/4 суточного объема на 6 часов, 1/3 - на 8 часов и т.д.). Оставшийся объем жидкости вводят через рот.

При проведении парентеральной регидратации необходимо учитывать анатомо-физиологические особенности грудных детей - фильтрация почками у них в 5 раз меньше, чем у взрослого. В результате этого при обезвоживании у грудных детей создаются условия для развития гипернатриемии, обусловленной ограничением гломерулярной фильтрации ионов натрия, как защитной реакции на гиповолемию.

Резорбция из клеток ионов натрия происходит быстрее, чем резорбция ионов калия.
Тенденция к гиперосмии развивается в" первые часы токсикоза, когда выражена симпатикотония (стрессовая реакция). Эта фаза сопровождается сгущением крови; потерей кислорода тканями; гипергликемией; кетонемией; гипернатриемией; повышением содержания мочевины, аминокислот; ограничением способности выделять ионы натрия в кишечник.

Таким образом, инфузионная жидкость для регидратации в острой стадии токсикоза должна содержать ограниченное количество ионов натрия (не более 3-7 ммоль/кг массы тела в сутки). Поэтому в начальной стадии кишечного токсикоза применяются инфузионные смеси с преобладанием глюкозы над солевыми и коллоидными растворами и используются в соотношении 3:1:1, а у детей первого полугодия жизни - 4:1:1. В последующие периоды осуществляется коррекция состава инфузата с учетом реакции организма и результатов дополнительных методов исследования.

Поражение клетки за счет действия токсинов при ОКИ (гипоксия, ацидоз) сопровождается нарушением функции калий-натриевого насоса, что приводит к перемещению ионов калия из клетки, а ионов натрия - в клетку. Несмотря на развивающуюся гиперкалиемию и олигурию, потери калия возрастают. Необходимо учитывать и большую потребность в калии у грудных детей в связи с интенсивным ростом. Следовательно, калий является обязательным компонентом при инфузионной терапии.

Прежде, чем вводить калий в инфузат, необходимо добиться удовлетворительного диуреза и после этого вводить его через 1,5-2 часа из расчета 0,1-0,4 г сухого вещества/кг массы тела. Препараты калия (в основном калия хлорид) вводятся внутривенно капельно на 10% растворе глюкозы с инсулином. Концентрация калия хлорида в инфузате не должна превышать 0,3-0,5%. При продолжающейся диарее калия хлорид вводится из расчета 1-6 ммоль/кг массы тела в сутки. Чаще всего пользуются 7,5% раствором калия хлорида. При этом следует помнить, что глюкокортикоиды, ГОМК, седуксен, аминазин, инсулин, диуретики, нистатин, повторная рвота, частые промывания желудка способствуют выведению калия из организма. Наличие анурии и выраженной олигурии является противопоказанием для внутривенного введения калия. Дефицит внутриклеточного калия восстанавливается медленно (до 2-3-х недель), поэтому его нужно вводить и после отмены инфузий в виде калия оротата, панангина, аспаркама. Контролем правильности регидратационной терапии является состояние ребенка, динамика массы тела, диурез, удельный вес мочи, реологические свойства крови, оценка факторов вязкости крови (АД, гематокрит, протеинограмма, ионограмма, концентрация иммуноглобулинов). У детей раннего возраста предпочтение следует отдавать электро-коагулографии (коагулограф Н-333), а не биохимической коагулограмме. Показатели коагулографической кривой позволяют быстро определить общую коагуляционную направленность крови, что способствует выявлению угрозы возникновения и развития ДВС-синдрома.