Министерство здравоохранения Республики Беларусь Республиканский научно-практический центр «Кардиология» Белорусское научное общество кардиологов

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

и «Реваскуляризация миокарда» (Европейское общество кардиологов и Европейская ассоциация кардиоторакальных хирургов, 2010 г.)

проф., член-корр. НАН РБ Н.А. Манак (РНПЦ «Кардиология», Минск) д.м.н. Е.С. Атрощенко (РНПЦ «Кардиология», Минск)

к.м.н. И.С. Карпова (РНПЦ «Кардиология», Минск) к.м.н. В.И. Стельмашок (РНПЦ «Кардиология», Минск)

Минск, 2010

1. ВВЕДЕНИЕ................................................................................................................

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПРИЧИНЫ СТЕНОКАРДИИ.....................................................

3. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ......................................................................

3.1. Спонтанная стенокардия............................................................................................................

3.2. Вариантная стенокардия............................................................................................................

3.3. Безболевая (немая) ишемия миокарда (ББИМ) ...............................................................

3.4. Кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия) ....................................

4. ПРИМЕРЫ ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА.........................................................

5. ДИАГНОСТИКА СТЕНОКАРДИИ.........................................................................

5.1. Физикальное обследование.....................................................................................................

5.2. Лабораторные исследования...................................................................................................

5.3. Инструментальная диагностика..............................................................................................

5.3.1. Электрокардиография.............................................................................................................

5.3.2. Пробы с физической нагрузкой...........................................................................................

5.3.3. Суточное мониторирование ЭКГ.........................................................................................

5.3.4. Рентгенография органов грудной клетки.......................................................................

5.3.5. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (ЧПЭС) ..................

5.3.6. Фармакологические тесты.....................................................................................................

5.3.7. Эхокардиография (ЭхоКГ) ......................................................................................................

5.3.8. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с нагрузкой................................................

5.3.9. Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) .............................................................

5.3.10. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

сердца и коронарных сосудов................................................................................................

5.4. Инвазивные методы исследования.......................................................................................

5.4.1. Коронарная ангиография (КАГ) ..........................................................................................

5.4.2. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий........

5.5. Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке.....................

6. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ СТАБИЛЬНОЙ

СТЕНОКАРДИИ У ОТДЕЛЬНЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

И ПРИ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.........................................................

6.1. Ишемическая болезнь сердца у женщин............................................................................

6.2. Стенокардия у пожилых..............................................................................................................

6.3. Стенокардия при артериальной гипертонии...................................................................

6.4. Стенокардия при сахарном диабете.....................................................................................

7. ЛЕЧЕНИЕ ИБС........................................................................................................

7.1. Цели и тактика лечения...............................................................................................................

7.2. Немедикаментозное лечение стенокардии......................................................................

7.3. Медикаментозное лечение стенокардии...........................................................................

7.3.1. Антитромбоцитарные препараты

(ацетилсалициловая кислота, клопидогрель) ..........................................................................

7.3.2. Бета-адреноблокаторы............................................................................................................

7.3.3. Липиднормализующие средства.........................................................................................

7.3.4. Ингибиторы АПФ........................................................................................................................

7.3.5. Антиангинальная (антиишемическая) терапия............................................................

7.4. Критерии эффективности лечения........................................................................................

8. КОРОНАРНАЯ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЯ................................................................

8.1. Коронарная ангиопластика.......................................................................................................

8.2. Коронарное шунтирование.......................................................................................................

8.3. Принципы ведения пациентов после выполненного ЧКВ..........................................

9. РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ........................

9.1. Оздоровление образа жизни и коррекция факторов риска.....................................

9.2. Физическая активность...............................................................................................................

9.3. Психологическая реабилитация.............................................................................................

9.4. Сексуальный аспект реабилитации.......................................................................................

10. ТРУДОСПОСОБНОСТЬ.......................................................................................

11. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ......................................................................

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 ......................................................................................................................................

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ......................................................................................................................................

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ......................................................................................................................................

Список сокращений и условных обозначений, используемых в рекомендациях

АГ – артериальная гипертензия

АД – артериальное давление

АК – антагонисты кальция

АКШ – аортокоронарное шунтирование

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

АСК – ацетилсалициловая кислота

ББ – бета-блокаторы

ББИМ – безболевая (немая) ишемия миокарда

БСК – болезнь системы кровообращения

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ВС – внезапная смерть

ВЭМ – велоэргометрическая проба

ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГПЖ – гипертрофия правого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия

ДП – двойное произведение

ДФТ – дозированные физические тренировки

ИА – индекс атерогенности

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИД – изосорбид динитрат

ИМ – инфаркт миокарда

ИМН – изосорбид мононитрата

КА – коронарные артерии

КАГ – коронароангиография

КЖ – качество жизни

КИАП – кооперативное изучение антиангинальных препаратов

КШ – коронарное шунтирование

Минск, 2010

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛЖ – левый желудочек

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП – липопротеиды очень низкой плотности

Лп – липопротеид

МЕТ – метаболическая единица

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

МТ – медикаментозная терапия

НГ – нитроглицерин

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОТ/ОБ – объем талии/объем бедер

ПЭТ – позитронная эмиссионная томография

РФП – радиофармпрепарат

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СМ – суточное мониторирование

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССН – стабильная стенокардия напряжения

ТГ – триглицериды

ФВ – фракция выброса

ФК – функциональный класс

ФР – фактор риска

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХС – общий холестерин

ЧПЭС – чреспищеводная электростимуляция предсердий

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЧПКА – чрескожная пластика коронарных артерий

ЭКГ – электрокардиография

ЭхоКГ – эхокардиография

1. ВВЕДЕНИЕ

В Республике Беларусь, как во всех странах мира, отмечается рост заболеваемости болезнями системы кровообращения (БСК), которые традиционно занимают первое место в структуре смертности и инвалидности населения. Так, в 2009 г. по сравнению с 2008 г. наблюдается увеличение общей заболеваемости болезнями БСК с 2762,6 до 2933,3 (+6,2%) на 10000 взрослого населения. В структуре БСК отмечается рост уровня острых и хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС): общая заболеваемость ИБС в 2009 году составила 1215,3 на 10 тыс. взрослого населения (в 2008г. – 1125,0; 2007г. – 990,6).

В 2009 г. наблюдалось увеличение доли смертности от БСК до 54% (2008 г. – 52,7%) за счет увеличения смертности от хронической ИБС на 1,3% (2008 г. – 62,5%, 2009 г. – 63,8%). В структуре первичного выхода на инвалидность населения Республики Беларусь БСК в 2009 г. составили 28,1% (в 2008 г. – 28,3%); в основном это больные ИБС.

Наиболее распространенной формой ИБС является стенокардия. Согласно данным Европейского общества кардиологов в странах с высоким уровнем ИБС количество больных со стенокардией составляет 30000 – 40000 на 1 млн населения. Применительно к белорусской популяции ожидается приблизительно 22000 новых случаев стенокардии в год. В целом по республике наблюдается увеличение заболеваемости стенокардией на 11,9% по сравнению с 2008г. (2008 г – 289,2; 2009г. – 304,9).

По данным Фремингемского исследования, стенокардия напряжения является первым симптомом ИБС у мужчин в 40,7% случаев, у женщин – в 56,5%. Частота стенокардии резко увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1-1% в возрасте 45-54 лет до 10-15% в возрасте 65-74 лет и у мужчин с 2-5% в возрасте 45-54 лет до 10-20% в возрасте 65-74 лет.

Среднегодовая смертность среди больных стенокардией составляет в среднем 2-4%. Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от острых форм ИБС в 2 раза чаще, чем лица, не имеющие этого заболевания. Согласно результатам Фремингемского исследования, у больных стабильной стенокардией риск развития нефатального инфаркта миокарда и смерти от ИБС в течение 2 лет составляет соответственно: 14,3% и 5,5% у мужчин и 6,2% и 3,8% у женщин.

Минск, 2010

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

Достоверные доказательства и/или единство мнений экспер-

тов в том, что данная процедура или вид лечения целесооб-

разны, полезны и эффективны.

Противоречивые данные и/или расхождение мнений экспер-

тов по поводу пользы/эффективности процедур и лечения

Преобладают доказательства и/или мнения экспертов о поль-

зе/эффективности лечебного воздействия.

Польза/эффективность недостаточно хорошо подтверждены

доказательствами и/или мнениями экспертов.

Имеющиеся данные или общее мнение экспертов свидетельс-

твуют о том, что лечение не является полезным/эффективным

и в ряде случаев может быть вредным.

* Применение класса III не рекомендуется

В соответствии с представленными принципами классификации уровни достоверности выглядят следующим образом:

Уровни доказательств

Результаты многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализа.

Результаты одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований.

Общее мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров.

2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ПРИЧИНЫ СТЕНОКАРДИИ

Стенокардия – это клинический синдром, проявляющийся чувством дискомфорта или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может отдавать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область, левую лопатку.

Патоморфологическим субстратом стенокардии практически всегда являются атеросклеротические сужения коронарных артерий. Стенокардия появляется во время физических нагрузок (ФН) или стрессовых ситуаций, при наличии сужения просвета коронарной артерии, как правило, не менее чем на 50-70%. В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушение функции эндотелия коронарных сосудов. Иногда стенокардия может развиваться

при различных по сущности патологических состояниях: клапанных пороках сердца (стенозе устья аорты или недостаточности клапанов аорты, митральном пороке), артериальной гипертензии, сифилитическом аортите; воспалительных или аллергических заболеваниях сосудов (узелковом периартериите, тромбангиите, системной красной волчанке), механическом сдавлении коронарных сосудов, например, в связи с развитием рубцов или инфильтративных процессов в сердечной мышце (при травмах, неоплазмах, лимфомах и др.), ряде метаболических изменений в миокарде, например при гипертирозе, гипокалиемии; при наличии очагов патологической импульсации с того или иного внутреннего органа (желудок, желчный пузырь и пр.); при поражениях гипофизарно-диэнцефальной области; при анемии и др.

Во всех случаях стенокардия обусловлена преходящей ишемией миокарда, в основе которой имеется несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой коронарным кровотоком.

Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы ее фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона расположения пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками образуются и фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу. В настоящее время имеется достаточно данных, чтобы утверждать, что патогенез атеросклероза в равной степени связан как с патологическим воздействием на сосудистую стенку модифицированных ЛПНП, так и с реакциями иммунного воспаления, развивающимися в сосудистой стенке. В.А. Нагорнев и Е.Г. Зота рассматривают атеросклероз как хроническое асептическое воспаление, при котором периоды обострения атеросклероза чередуются с периодами ремиссий. Воспаление лежит в основе дестабилизации атеросклеротических бляшек.

По мере развития и увеличения размеров каждой бляшки повышается степень стенозирования просвета венечных артерий, во многом определяющая тяжесть клинических проявлений и течение ИБС. Чем проксимальнее расположен стеноз, тем большая масса миокарда подвергается ишемии в соответствии с зоной васкуляризации. Наиболее тяжелые проявления ишемии миокарда наблюдаются при стенозе основного ствола или устья левой венечной артерии. Тяжесть проявлений ИБС может быть больше предполагаемой соответственно степени атеросклеротического стенозирования венечной артерии. В таких

Минск, 2010

Диагностика и лечение стабильной стенокардии

случаях в происхождении ишемии миокарда могут играть роль резкое повышение его потребности в кислороде, коронарный ангиоспазм или тромбоз, приобретающие иногда ведущее значение в патогенезе коронарной недостаточности. Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением эндотелия сосуд а могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки. В этом существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов, дисфункция эндотелия. Адгезия тромбоцитов, во-первых, является начальным звеном образования тромба при повреждении эндотелия или надрыва капсулы атеросклеротической бляшки; во-вторых, при ней высвобождается ряд вазоактивных соединений, таких как тромбоксан А2 , тромбоцитарный фактор роста и др. Тромбоцитарные микротромбозы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в стенозированном сосуде. Считают, что на уровне микрососудов поддержание нормального кровотока в значительной степени зависит от баланса между тромбоксаном А2 и простациклином.

В редких случаях стенокардия может развиваться при отсутствии видимого стеноза в коронарных артериях, но в таких случаях почти всегда имеют место ангиоспазм или нарушения функции эндотелия коронарных сосудов.

Боль в грудной клетке, подобная стенокардии, может возникать не только при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) (кроме ИБС), но и при болезнях легких, пищевода, костно-мышечного и нервного аппарата грудной клетки, диафрагмы. В редких случаях боль в груди иррадиирует из брюшной полости (см. раздел «Дифференциальная диагностика синдрома боли в грудной клетке»).

3. КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕНОКАРДИИ

Стабильная стенокардия напряжения (ССН) – это приступы болей, которые продолжаются более одного месяца, имеют определенную периодичность, возникают при приблизительно одинаковых физических нагрузках

и купируются нитроглицерином.

В Международной Классификации Болезней Х пересмотра стабильная ИБС находится в 2 рубриках.

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда

I25.8 Другие формы ишемической болезни сердца

I20 Стенокардия [грудная жаба]

I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом

I20.8 Другие формы стенокардии

В клинической практике удобнее пользоваться классификацией ВОЗ, поскольку в ней учтены разные формы заболевания. В официальной медицинской статистике используют МКБ-10.

Классификация стабильной стенокардии

1. Стенокардия напряжения:

1.1. стенокардия напряжения впервые возникшая.

1.2. стенокардия напряжения стабильная с указанием ФК (I-IV).

1.3. стенокардия спонтанная (вазоспастическая, особая, вариантная, Принцметала).

В последние годы в связи с широким внедрением объективных методов обследования (нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда, коронароангиография) начали выделять такие формы хронической коронарной недостаточности, как безболевая ишемия миокарда и кардиальный синдром Х (микроваскулярная стенокардия).

Впервые возникшая стенокардия – продолжительность до 1 месяца с момента появления. Стабильная стенокардия – продолжительность более 1 месяца.

Таблица 1 ФК тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации

Канадской ассоциации кардиологов (L. Campeau, 1976)

Признаки

«Обычная повседневная физическая активность» (ходьба или

подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают

только при выполнении очень интенсивной, или очень быстрой,

или продолжительной ФН.

«Небольшое ограничение обычной физической активности»,

что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе

или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в вет-

реную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в пер-

вые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на

расстояние больше 200 м (двух кварталов) по ровной местности

или во время подъема по лестнице более чем на один пролет в

обычном темпе при нормальных условиях.

«Значительное ограничение обычной физической активности»

– стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на рас-

III стояние от одного до двух кварталов (100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях.

Смертность

Рис. 2.1. Динамика смертности от ИБС в Иркутске в 1995–2012 годах

2.2. Организация помощи

Оказание помощи городским пациентам с ИБС проводится в Иркутске кардиологическими отделениями больниц № 1, 3, 8, 10, МСЧ ИАПО, больницы СО РАН, МСЧ «Аэропорт Иркутск», дорожной клинической больницыиобластнойклиническойбольницы(табл. 2.1). Крометого, около четверти пациентов с ИБС проходит лечение в терапевтических отделениях города. Хирургическая помощь больным ИБС осуществляется в кардиохирургическом отделении и отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения областной больницы.

Таблица 2.1 Стационарная кардиологическая помощь в 2010 году

Больница

Число пациентов

Стабильная СК

Нестабильная СК

Показаниями к госпитализации являются нестабильная СК, тяжелая стабильная СК III–IV ФК при неэффективности лечения или выраженных коморбидных заболеваниях.

2.3. Классификация

Выделяют следующие формы ИБС (ESC, 2013):Стенокардия:

o стабильная СК напряжения (I–IV ФК),o нестабильная СК,

o особые формы: вазоспастическая, микроваскулярная.

Инфаркт миокарда (с подъемом и без подъема ST).

Сердечная недостаточность (функциональный класс, стадия).

Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Внезапная коронарная смерть.

В настоящее время впервые возникшая и прогрессирующая СК не выделяются, а состояния классифицируют как стабильная или нестабильная СК, что важно для определения тактики ведения пациента.

Стабильная СК – самая распространенная форма, 70–80 % всех случаевхроническойИБС. СтабильнуюСКнапряжениявзависимостиоттяжести делят на четыре функциональных класса (табл. 2.2).

Нестабильная СК. Различают следующие клинические варианты нестабильной СК (ESC, 2006; АСС/АНА, 2007):

СК в покое и длительная, обычно до 20 мин;

впервые появившаяся тяжелая СК (~III–IV ФК);

быстрое нарастание тяжести и интенсивности СК, ограничение обычной активности (~III–IV ФК).

Таблица 2.2

Канадская классификация стабильной СК

Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки (ходьба

или подъем по лестнице). СК возникает только при нагрузках вы-

сокой интенсивности

Небольшие ограничения физической активности; СК возникает

при ходьбе в обычном темпе по ровному месту более 200 м и при

подъеме более, чем на 1 пролет лестницы

Выраженное ограничение обычной физической активности; СК

возникает при ходьбе в обычном темпе по ровному месту на рас-

стояние до 200 м или при подъеме на 1 пролет лестницы

Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без

возникновения СК

Таблица 2.3 Классификация хронических форм ИБС по МКБ–10

Форма ИБС

Нестабильная стенокардия

Стенокардия с документированным вазоспазмом (вариантная)

Другие формы стенокардии (стабильная, напряжения, микро-

васкулярная)

Стенокардия неуточненная

Ишемическая кардиомиопатия

Бессимптомная ишемия миокарда

Таблица 2.4

Примеры оформления диагноза

Основной Ds: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, ПИКС (1987)

Сопутствующий Ds. Гипертоническая болезнь III стадия, риск 4

Основной Ds: ИБС: нестабильная стенокардия, низкий риск.

Сопутствующий Ds. Тревожное расстройство

Основной Ds: ИБС: вазоспастическая стенокардия

Основной Ds: ИБС: микроваскулярная стенокардия, частая желу-

дочковая экстрасистолия

Основной Ds: ИБС: стабильная стенокардия I ФК. Имплантация

голометаллических стентов в ПКА и ПНКА, осложненная инфарк-

том миокарда (12.11.2014).

Нестабильная СК характеризуется высоким риском инфаркта миокарда и смерти в ближайшие недели-месяцы. Нецелесообразно устанавливать диагноз нестабильной СК при отсутствии критериев для обоснования госпитализации.

Вазоспастическая(вариантная) СК. УчастибольныхИБСвозникают эпизоды локального спазма коронарных артерий, характеризующегося следующими признаками:

СК возникает в покое, во время сна.

СК сопровождается подъемом SТ.

Хороший профилактический эффект антагонистов кальция.

Вазоспазм с ишемией миокарда может также развиваться у пациентов со СК напряжения и инфарктом миокарда, в том числе и без подъема

Микроваскулярная стенокардия. В случае клиники типичной СК напряжения, положительном стресс-тесте и отсутствии значимой обструкции артерий при коронарографии предполагают микроваскулярную стенокардию. Прогноз заболевания более благоприятный, чем при обычной стенокардии, а для контроля боли можно использовать, наряду с традиционными средствами (нитраты, антагонисты кальция, бета-блокаторы), аминофиллин или имипрамин.

Безболевая (бессимптомная) ишемия миокарда. Часть эпизодов ише-

мии миокарда может проходить без СК или ее эквивалентов, вплоть до развития бессимптомного инфаркта миокарда. Повреждающее действие ишемии на миокард определяется не наличием боли, а выраженностью и продолжительностью нарушения его перфузии. Эпизоды бессимптомной ишемии миокарда обычно диагностируют при стресс-тесте, холтеровском мониторировании, случайной регистрации ЭКГ. Результаты холтеровского мониторирования у пациентов без установленной ИБС или факторов высокого риска (преклонный возраст, диабет, дислипидемия) следует оценивать очень осторожно, так как нередко встречаются ложноположительные результаты.

Кодировка хронических форм ИБС по МКБ и примеры оформления диагноза у пациентов со стенокардией представлены в табл. 2.3 и 2.4.

2.4. Диагностика

Клиника. Стенокардия - клинический синдром, характеризующийся дискомфортом в грудной клетке, нижней челюсти, плече, спине или руке; провоцируется физической нагрузкой или эмоциональным стрессом и прекращается в покое или после приема нитроглицерина (ESC, 2006). Боль за грудинойнепродолжительна- от1 до15 мин. НарядустипичнойСКвстречаются и атипичные проявления СК (табл. 2.5).

Таблица 2.5 Клиническая классификация болей в грудной клетке (ACC/AHA, 2002)

Вероятность ИБС существенно зависит как от клиники болей, так и других факторов риска: возраст, пол, дислипидемия, ожирение, диабет, курение, артериальная гипертензия. Оценка претестовой вероятности обструктивной ИБС позволяет оценить нужность дальнейшего обследования,

включая стресс-тест (табл. 2.6). Если вероятность низкая (<5%), тестированиенеоправдано, посколькувысокачастоталожно-положительногорезуль- тата.

Таблица 2.6 Вероятность ИБС у пациентов с болями в зависимости от возраста и пола

(Genders T.S.S. et al., 2011)

Вероятность ИБС, %

Неангинозная боль

Атипичная СК

Типичная СК

Лабораторные тесты:

Липидограмма (общий ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды), табл. 2.7.

Гликемия (при необходимости тест толерантности к глюкозе, гликированный гемоглобин (HbA1c)).

Анализ крови (гемоглобин, лейкоциты).

Креатинин, скорость клубочковой фильтрации по CKD-EPI или MDRD (при наличии факторов риска хронической болезни почек).

Американскими специалистами предложено у пациентов с атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями проводить интенсивную терапию статинами не ориентируясь на традиционные целевые показа-

тели ХС ЛПНП (ACC/AHA, 2013).

Для более точной оценки дислипидемии, с учетом выраженной биологической вариабельности липидов и липопротеинов, большинство экспертов перед назначением статинов рекомендуют повторить липидограмму натощак через неделю.

ПрогностическоезначениеХСЛПНПванализекрови, взятомнатощак, аналогично таковому после приема пищи (NHANES-III).

Таблица 2.7

Нормальные и целевые показатели липидограммы

(НОА, 2011; ESC/EAS, 2011)

Норма, ммоль/л

Целевой уровень, ммоль/л

≥ 1,0 (м) ≥ 1,2 (ж)

≥ 1,0 (м) ≥ 1,2 (ж)

Примечание . Коэффициенты перевода: холестерин мг/дл в ммоль/л 0,0259, обратно - 38,61; триглицериды мг/дл в ммоль/л 0,0113, обратно - 88,5.

Стресс-тесты. Для выявления ИБС (обструктивного коронарного атеросклероза) чаще всего применяются стресс-тесты. В качестве нагрузки (стресса) для миокарда используют физический тест (велоэргометрия, тредмил), чреспищеводную стимуляцию сердца, симпатомиметики (добутамин) или вазодилататоры (дипиридамол, аденозин). Оценка ишемии миокарда

проводится по ЭКГ (ST) или визуальным тестам - накоплению радиофармпрепарата (Tc99) и нарушению локальной сократимости (эхокардиография).

Важно понимать, что чем выше вероятность ИБС (на основании наличия факторов риска заболевания, клиники, лабораторных тестов), тем более информативен стресс-тест. У асимптомных пациентов с низким риском ИБС применение ЭКГ и стресс-теста нецелесообразно (ICSI, 2012).

Дифференциальная диагностика ИБС.

Определение индивидуальной толерантности к нагрузке у больных с ИБС.

Оценка эффективности лечебных, в том числе хирургических и реабилитационных мероприятий.

Экспертиза трудоспособности.

Оценка прогноза.

Оценка эффективности антиангинальных препаратов.

Противопоказания абсолютные:

Острый инфаркт миокарда первые 2 сут.

Продолжающаяся ишемия миокарда.

Неконтролируемая аритмия с нарушениями гемодинамики.

Активный эндокардит.

Симптомный тяжелый аортальный стеноз.

Декомпенсированная сердечная недостаточность.

Острая ТЭЛА, инфаркт легкого или тромбоз глубоких вен.

Острый миокардит или перикардит.

Острое расслоение аорты.

Физические ограничения, препятствующие безопасному и адекватному тестированию.

Противопоказания относительные:

Стеноз ствола левой коронарной артерии.

Умеренный-тяжелый аортальный стеноз с неясной связью с симптомами.

Тахиаритмии с неконтролируемой частотой сокращений желудочков.

Приобретенная выраженная или полная блокада сердца.

Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия с высоким градиентом в покое.

Недавний инсульт или транзиторная ишемическая атака.

Психические расстройства с ограниченной способности к сотрудничеству.

Гипертензия покоя с АДс или АДд >200/110 мм рт. ст.

Неконтролируемые медицинские состояния, например, выраженная анемия, дисбаланс электролитов или гипертиреоз.

Критерии остановки теста абсолютные:

Подъем ST (>1.0 мм) в отведениях без зубца Q вследствие предшествую-

щего ИМ (не aVR, aVL, V1 ).

Снижение АДс >10 мм рт. ст., несмотря на повышение нагрузки, в сочетании с другими признаками ишемии миокарда.

Умеренная-тяжелая стенокардия.

Симптомы центральной нервной системы (атаксия, головокружение, пресинкопе).

Симптомы сниженной перфузии (цианоз, бледность).

Устойчивая ЖТ или другая аритмия, включая АВ блокаду 2–3 степени, влияющие на поддержание сердечного выброса при нагрузке.

Технические трудности мониторирования ЭКГ или АДс.

Требование пациента остановить тест.

Критерии остановки теста относительные:

Выраженное смещение ST (горизонтальное или косонисходящее >2 мм, измеренное через 60–80 мс после точки J у пациента с подозрением на ишемию.

Снижение АДс >10 мм рт. ст. (персистирующее ниже исходного), несмотря на повышение нагрузки при отсутствии других признаков ишемии.

Нарастающая боль в груди.

Усталость, одышка, свистящее дыхание, судороги ног или перемежающася хромота.

Аритмии, отличные от устойчивой ЖТ, включая мультифокусную экстрасистолию, желудочковые триплеты, наджуледочковую тахикардию и брадиаритмии, которые могут осложниться или повлиять на стабильность гемодинамики.

Усиленныйгипертензивныйответ(АДс>250 ммрт. ст. илиАДд>115 мм рт. ст.).

Появление БНПГ, которую нельзя быстро отличить от ЖТ.

Основным скрининговым тестом коронарного обструктивного атеросклероза является нагрузочный стресс-тест с ЭКГ. Критерием положительной пробы считается горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥ 1 мм (АСС/АНА, 2002; ICSI, 2007). Чем глубже депрессия сегмента ST, тем более выражен коронарный атеросклероз.

Косовосходящая депрессии сегментаST, особенномедленновосходящая (< 1 mV/с или ≥ 1 мм через 80 мс от точки J), свидетельствует о повы-

шенном риске ИБС (Rijneke R.D. et al., 1980; Stuart R.J., Ellestad M.H., 1976).

При использовании этого критерия повышается чувствительность теста (79 против 58 %), но снижается специфичность (88 против 92 %) для случаев с коронарным стенозом > 70 % (Rijneke R.D. et al., 1980).

Для оценки теста предпочтительнее использовать термины «нормальный» и «аномальный» (а не «положительный» и «отрицательный») с описанием отклонений - субъективного состояния, изменений ЭКГ, пиковой нагрузки и т. д. (AHA, 2009).

Информативность стресс-теста может уменьшаться при приеме антиангинальных препаратов. В этих случаях следует иметь в виду, для чего выполняется нагрузочная проба. Когда она проводится для того, чтобы установить, есть ли у пациента ИБС, тогда эти препараты должны быть отменены за 24–72 ч перед тестом.

Визуальные тесты (эхокардиография, сцинтиграфия) показаны при ограничениях регистрации ишемии миокарда по ЭКГ и при необходимости могут быть выполнены в областной больнице (табл. 2.8):

синдром WPW;

блокада ножки пучка Гиса;

ST в покое ≥ 1 мм;

предшествующая реваскуляризация (локализация ишемии);

желудочковый ритм электрокардиостимулятора;

неясный результат стресс-теста с ЭКГ.

эхокардиография

Таблица 2.8

Информативность стресс-тестов (ESC, 2013)

Чувствительность,

Специфичность,

Добутамин + эхокардиография

Вазодилататор + эхокардиография

Вазодилататор + сцинтиграфия

Примечание. Чувствительность – частота положительного теста при ИБС, специфичность – частота отрицательного теста при отсутствии ИБС.

Несмотря на сложности с использованием изотопов (включая массу тела < 95 кг), сцинтиграфия миокарда может быть предпочтительнее, так как у 15 % пациентов сердце плохо визуализируется и результаты стресс– эхокардиографии существенно зависят от опыта и подготовки исследователя.

Холтеровское мониторирование . Выявление преходящей депрессии ST присуточноммониторированииЭКГнепозволяетдиагностироватьИБС у асимптомных пациентов ввиду высокой частоты ложноположительных изменений у здоровых лиц.

Холтеровское мониторирование показано для выявления СК с возможной аритмией и при подозрении на спонтанную СК.

Коронарная ангиография. Коронарная ангиография проводится для уточнениядиагнозавслучаяхнедостаточнойинформативностирезультатов неинвазивных тестов и с целью определения возможности реваскуляризации миокарда и характера вмешательства. Метод позволяет оценить состояние коронарного русла и степень сужения сосуда.

Показания для коронарной ангиографии при подозрении на стабильную ИБС (ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS, 2014):

Пациенты с предположительной стабильной ИБС и неприемлемыми ишемическими симптомами, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.

Определение степени и тяжести болезни коронарных артерий у пациентов с подозрением на стабильную ИБС, если клиника и результаты неинвазивных тестов (исключая стресс-тест) указывают на высокую вероятность тяжелой ИБС, и которые настроены или являются кандидатами на коронарную реваскуляризацию.

Пациенты с подозрением на симптомную стабильную ИБС, которые не могутвыполнитьстресс-тест илиимеютсомнительныеилинедиагностические результаты, когда высока вероятность, что данные коронарной ангиографии могут существенно изменить лечение.

Лучевая диагностика. Методы многосрезовой (64–320) компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии с контрастированием сосудов могут быть использованы для неинвазивной диагностики ИБС.

Многосрезовая компьютерная томография позволяет выявить кальцификацию коронарных артерий, которая свидетельствует о коронарном атеросклерозе у пациента без почечной недостаточности. Количество кальция коррелирует с объемом атеросклероза, но не отражает степень обструкции. Плотность кальциноза обратно связана с риском ИБС и сердечно-сосуди- стых болезней (MESA). Отсутствие кальциноза не исключает коронарного стеноза у симптомных пациентов, особенно у молодых с острыми симпто-

мами (ESC, 2013).

Оценка риска смерти предложена для оценки пациентов со стабильнойстенокардией сцельюоптимизациивыборатактикилечения(табл. 2.9).

Таблица 2.9

Оценка риска смерти (ESC, 2013)

Риск годовой смерти

Умеренный

ЭКГ стресс-тест

(индекс Дьюка*)

Визуальная оценка

площади ишемия

миокарда

Трехсосудистые

Компьютерная

проксимальные

Значительный

стенозы, стеноз

томографическая

Нормальные

стеноз крупной

левой КА, прок-

коронарная

КА или бляшки

симальный сте-

ангиография

ноз передней

нисходящей КА

Примечание. КА – коронарная артерия. * индекс Дьюка = время нагрузки в мин – (5 отклонениеST вмм) – (4 индексстенокардии).

Стабильная ИБС

Рис. 2.3. Выбор лечения в зависимости от риска (ESC, 2013)

Оценить прогноз стабильной ИБС можно также с помощью специаль-

ных шкал, например, Euro Heart Angina Score.

Online Тесты

  • Предрасположены ли Вы к раку груди? (вопросов: 8)

    Для того, что бы самостоятельно принять решение, насколько для Вас актуально провести генетическое тестирование на определение мутаций в гене BRCA 1 и BRCA 2 ответьте, пожалуйста, на вопросы данного теста...


Лечение нестабильной стенокардии

Причины возникновения нестабильной стенокардии

По современным представлениям, нестабильную стенокардию относят к острым коронарным синдромам. имеет особенно важное клиническое значение как обратимое состояние. На этом этапе можно предотвратить дальнейшие нарушением коронарного кровообращения (инфаркт миокарда и внезапную коронарную смерть). Около 10% больных ишемической болезнью сердца имеют признаки нестабильной стенокардии.

Понятие нестабильной стенокардии на сегодняшний день включает такие клинические состояния:

  • стенокардия покоя (боль > 20 минут) - диагностирована в течение одной недели после возникновения;
  • стенокардия de novo (приступы ангинознй боли начались 28 суток назад) и стенокардия напряжения III-IV функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) в течение 2 месяцев после возникновения;
  • прогрессивная стенокардия - увеличение частоты и продолжительности ангинозных приступов, их тяжести, рост потребности в назначении дополнительных доз нитроглицерина или снижение или полное отсутствие эффективности нитратов;
  • вариантная стенокардия;
  • постинфарктная стенокардия (более 72 часов - до 28 суток от развития инфаркта миокарда).

Классификация нестабильной стенокардии по состоянию тяжести:

  • I - недавнее начало (< 2 месяцев) тяжелой или прогрессивной стенокардии напряжения; в состоянии покоя стенокардия существует;
  • II - стенокардия покоя, подострая (> 48 часов, приступов стенокардии не было);
  • III - стенокардия покоя, острая (в течение последних 48 часов являются приступы ангинозной боли).

Нестабильная стенокардия развивается в результате таких патофизиологических изменений, как разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикция, воспалительная инфильтрация. Ишемия миокарда при нестабильной стенокардии является следствием уменьшения кровоснабжения, а не увеличение потребности в кислороде. Речь идет о частичной окклюзии коронарной артерии в сочетании со спонтанным тромболизисом при удовлетворительно развитых дистальных коллатералях или с поочередным синдромом тромбоз-тромболиз (ишемия-реперфузия).

Тромбоз вызывают активные, или нестабильные, бляшки, размещенные эксцентрично, которые имеют богатое липидами ядро, занимающее более 50% от общего объема бляшки, или так что имеют тонкую соединительнотканную капсулу, в которой мало гладких мышечных клеток и большое количество макрофагов (клеток воспаления). Разрыв покрышки бляшки способствует колебанию тонуса коронарной артерии, возникающего в ответ на внезапное повышение активности симпатической части вегетативной нервной системы (резкое повышение АД, увеличение ЧСС).

Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки возникает обычно утром (особенно в течение первого часа после того, как человек проснулся); по понедельникам, в зимние месяцы, а также в более холодные дни года; при сильном волнении (или сразу после); при сильной физической нагрузки (или непосредственно после). Главными клеточными факторами раннего разрыва атеросклеротической бляшки являются макрофаги и гладкие мышечные клетки.

Важнейшим признаком нестабильной стенокардии является нестабильность болевого синдрома, что проявляется прогрессированием стенокардии напряжения, появлением стенокардии покоя, присоединением новых симптомов, сопровождающих боль (выраженная общая слабость, холодный пот, одышка, кашель, клокотание в груди, приступы аритмии на пике).

При стенокардии de novo приступы ангинозной боли наблюдаются в течение 28 суток на фоне полного здоровья. Обычно это стенокардия напряжения.

Подострую стенокардию покоя диагностируют, если приступы ангинознй боли возникли более 48 часов назад.

При острой стенокардии покоя приступы ангинозной боли, наоборот, повторяются в течение последних 48 часов.

Однако наибольшее значение в структуре нестабильной стенокардии имеет прогрессивная стенокардия. Характерным для прогрессивной стенокардии является сжимающая боль за грудиной, которая то утихает, то нарастает, не исчезает после употребления нитратов, сопровождается холодным потом, одышкой, аритмией, страхом смерти. Эпизоды нападений ангинозной боли учащаются, а межприступные периоды укорачиваются. Каждый следующий приступ несколько тяжелее, чем предыдущий.

Боль может возникнуть не обязательно в связи с психоэмоциональными и физическими нагрузкам, но и в состоянии покоя. Иногда только наркотические средства устраняют ее.

Как лечить нестабильная стенокардия?

И стенокардии de novo требует госпитализации больного. Больные с болевым синдромом, отрицательной динамикой сегмента 5Т, гемодинамической нестабильностью, пре- или синкопальным состояниями, высоким риском смерти или развития острого инфаркта миокарда требуют немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Если нет тяжелых и длительных приступов стенокардии покоя в последние 2 недели, ЭКГ без патологических изменений, стабильно удерживается гемодинамика, то больные могут лечиться амбулаторно. Больные с нестабильной стенокардией и умеренным риском требуют врачебного диспансерного наблюдения.

Целью лечения больных нестабильной стенокардией является:

  • раннее восстановление коронарной проходимости,
  • устранение или рестабилизация болевого синдрома,
  • предотвращения внезапной коронарной смерти и острого инфаркта миокарда,
  • обеспечение удовлетворительного качества жизни после реабилитации.

Современное лечение нестабильной стенокардии включает медикаментозные и хирургические подходы.

Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии проводят с применением:

  • антитромботической терапии (антикоагулянтной и антитромбоцитарной);
  • антиангинальных средств (Д-адреноблокаторы; нитраты; антагонисты Са2+);
  • метаболической терапии (корватон, предуктал);
  • гиполипидемических средств (статины, максепа).

Антитромботическую терапию применяют у всех больных с острым коронарным синдромом. Из антикоагулянтов предпочтение отдают нефракционированному гепарину - это самый распространенный антитромботический препарат для лечения больных с нестабильной стенокардией. Его следует применять в первые 20 мин с момента госпитализации больного. Введение гепарина не дает возможность поддерживать антикоагулянтное состояние на высоком уровне на протяжении длительного времени. Для больных с нестабильной стенокардией это очень актуально, поскольку условия для дестабилизации атеросклеротической бляшки могут сохраняться на протяжении недель или месяцев, а гепарин применяют лишь в течение 1-2 недель.

В основе механизма действия аспирина лежит способность необратимо ингибировать ЦОГ-1, которая содержится в тромбоцитах и способствует превращению арахидоновой кислоты в эндолероксиды простагландинов, а затем - в тромбоксан в стенке. Аспирин быстро всасывается в желудке и верхних отделах кишечника. Максимальный уровень в плазме крови достигается через 15-20 минут.

Клопидогрель является мощным селективным блокатором агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ. Антитромботический эффект клопидогреля заключается в необратимом связывании с рецепторами АДФ на мембране тромбоцитов, вследствие чего подавляется агрегация тромбоцитов, стимулированная АДФ. После перорального применения клопидогрель быстро абсорбируется и после прохождения через печень превращается в активный метаболит, который в плазме крови перебивает в связанном с белками состоянии. Выводится препарат из организма через почки, желудок и кишки.

Из нитратов больным с нестабильной стенокардией с болевым синдромом назначают нитроглицерин - по 5 мг каждые 5 мин. Если после употребления 3 таблеток нитроглицерина боль не утихает, то следует вводить нитраты внутривенно круглосуточно в виде раствора. Противопоказания к применению нитратов: непереносимость этих препаратов; артериальная гипотензия; ишемический или геморрагический инсульт (в анамнезе); глаукома; повышенное внутричерепное давление.

Антагонисты кальция эффективны у больных с острыми коронарными синдромами при наличии вариантной стенокардии, дестабилизации стенокардии напряжения тяжелых функциональных классов, а также тогда, когда у больного имеется артериальная гипертензия, брадикардия, синдром бронхиальной обструкции, декомпенсированный сахарный диабет, выраженная дислипидемия. Терапевтическая значимость антагонистов кальция при нестабильной стенокардии заключается в уменьшении энергетических затрат и потребности миокарда в кислороде, улучшении транспорта в миокарда кислорода вследствие вазодилатирующего действия, снижении сопротивления артериол, защите миокарда от перегрузки Са2+, устранении диастолической дисфункции миокарда.

Стабилизация состояния больных нестабильной стенокардией означает отсутствие признаков ишемии миокарда и гемодинамических расстройств в течение последних 24 часов. При таких условиях следует перейти к неинтенсивному лечению. При этом отменяют введение нитратов и назначают пероральные пролонгированные их формы. Через 6-8 суток прекращают применение лечебных доз нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов, но продолжают лечение антитромбоцитарными средствами, ингибиторами АПФ и гиполипидемическими средствами в течение не менее 9 месяцев.

Для больных, "стабилизированных"" на протяжении 2-3 дней от начала лечения, могут применяться две альтернативные стратегии - ранняя инвазивная и ранняя консервативная. Вопрос решается на основе данных коронароангиографии. Целью неинвазивного тестирования "стабилизированного" больного являются: определение прогноза на следующие 6-9 месяцев и выбор тактики лечения.

Больному с низким риском осложнений через 48 часов после стабилизации выполняют физический или фармакологический электро-, эхокардиографический стресс-тест, 24-часовой мониторинг ЭКГ.

После выписки ""стабилизированному" больному рекомендуют отказаться от курения, употребления алкоголя, принимать меры по нормализации уровня общего холестерина (не более 2,9-3,0 ммоль/л), проводить регулярные физические тренировки 2 раза в неделю, во время проведения которых необходимо контролировать ЧСС (до 70% ЧСС, достигнутой во время неинвазивного тестирования), принимать аспирин (125 мг в сутки) или лучше клопидогрель (75 мг в сутки), р-адреноблокаторы (в дозе, достаточной для достижения ЧСС 56-60 за 1 мин).

Больного наблюдает кардиолог в течение 4 недель, а затем его передают под наблюдение участковому терапевту или семейному врачу для дальнейшего ведения.

С какими заболеваниями может быть связано

На фоне стенокардии может возникать приступ , сухим кашлем, клокотанием в груди.

Не леченая стенокардия чревата развитием , прогрессированием и .

Лечение нестабильной стенокардии в домашних условиях

Амбулаторному лечению подвергаются пациенты, у которых не наблюдаются тяжелые и длительные приступы стенокардии в течение 2 недели после стабилизации состояния. ЭКГ без патологических изменений и стабильно удерживающаяся гемодинамика являются основанием для амбулаторного наблюдения пациента.

Больные с нестабильной стенокардией и умеренным риском требуют врачебного наблюдения, включающего проведение мониторинга ЭКГ, серийной регистрации ЭхоКГ и определения уровней сердечных маркеров повреждения миокарда и физического или психоэмоциональной нагрузки.

У своего лечащего врача необходимо осведомиться о рекомендациях касательно питания и образа жизни в целом. Назначенные лекарственные препараты принимать в строгом соответствии с прописанной схемой.

Какими препаратами лечить нестабильная стенокардия?

  • - первая доза составляет 5000 ЕД, ее вводят болюсно, а затем переходят на инфузионное введение со скоростью в среднем 1000 ЕД в 1 час под контролем активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ).
  • - 1 мг/кг подкожно через 12 часов, в течение 6±2 дней, в дальнейшем - по 0,4 мл 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
  • Ловенокс - 1 мг/кг подкожно через 12 часов, в течение 6 ± 2 дней, в дальнейшем - по 0,4 мл 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
  • - 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
  • (Атерокард) - в дозе 75-150 мг в сутки в течение 3-7 суток.
  • - внутривенно в дозах 1-5 мл раствора с последующим (через 1-2 часа) употреблением внутрь по 40-80 мг в сутки через 6-8 часов в течение первых 8-12 дней.
  • - внутривенно в дозе 5 мг (вводят в течение 1-2 минут), введение повторяют по 5 мг каждые 3-5 минут до достижения общей дозы 15 мг, затем (через 1-2 часов) этот препарат назначают внутрь по 25-50 мг каждые 6 часов (до 200 мг в сутки) в течение первых 8-12 дней.
  • - по 20 мг 1 раз в сутки.
  • - по 2,5-5 мг 1 раз в сутки.
  • - по 2,5-5 мг или 10 мг 1 раз в сутки.
  • - 80-240 мг в сутки.
  • - 6-8 мг в сутки.

Лечение нестабильной стенокардии народными методами

Применение народных средств в лечении нестабильной стенокардии не допускается. Настои лекарственных трав лечащий врач может порекомендовать лишь на этапе восстановления, при стабилизации состояния.

Лечение нестабильной стенокардии во время беременности

Лечение нестабильной стенокардии в период беременности рекомендуется доверить профильному специалисту, который при определении стратегии учтет положение женщины, результаты ее диагностики и причину развития стенокардии. К счастью, нестабильная стенокардия не часто случается у беременных женщин, поскольку считается более возрастным заболеванием.

К каким докторам обращаться, если у Вас нестабильная стенокардия

Главными признаками нестабильной стенокардии на ЭКГ является элевация/депрессия сегмента 5Т, инверсия зубца Т, которые могут содержаться в течение суток и дольше (2-3 суток, до 10-14 суток). На ЭхоКГ находят зоны гипо-, акинезии, дискинезии стенок сердца, которые проходят через несколько дней. Из серологических сердечных маркеров при повреждении кардиомиоцитов в кровь быстрее (через 2 часа) поступает низкомолекулярный протеин миоглобин. Его можно обнаружить и в моче (миоглобинурия). Однако этот тест не специфичен, поскольку миоглобинемия и миоглобинурия возможны в случае повреждения скелетных мышц. В первые 6 часов от начала острого коронарного синдрома в крови повышается уровень общей креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции. Нормализуется такой показатель через 24-36 часов, однако он также недостаточно специфичен и чувствителен.

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "нестабильная стенокардия рекомендации" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Задать свой вопрос

2010-09-06 21:15:46

Спрашивает Дмитрий :

Здравствуйте. У меня был в 2009г., инфаркт. Диагноз нестабильная стенокардия. Рекомендации, нужно пройти коронарографию и скорее всего сделать стентирование. Цена на эти процедуры очень приличная. Слышал от знакомых, что где-то (в Амосова или Стражеско) можно стать на бесплатную очередь. Движение приблизительно 1-1,5 г. Правда ли это и куда можно обратиться???
Заранее спасибо за ответ

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Это правда, и обращаться нужно туда, где собираетесь это делать. Или у себя в областном центре, где делают такие процедуры.

2009-11-17 16:02:01

Спрашивает Владимир Борисович :

Военно-морской госпиталь Севастополя установил моей жене следующий диагноз:
ИБС. Нестабильная стенокардия от 23.10.09 с исходом в стенокардию напряжения 11ФК. Постынфарктный (неизвестной давности) и атеросклеротичесий кардиосклероз. Гипертоническая болезнь 3 стадии. Хроническая постынфарктная аневризма левого желудочка. Сердечная недостаточность 3ФК.
Вопрос: Какой из центров с/сосудистой хирургии предпочтителен для обследования и лечения по данному диагнозу (больной 65 лет). Какой порядок обращения, нужны ли дополнительные направления (рекомендация обратиться в центр указана в выписке из истории болезни), предварительная запись и последующий вызов? Целесообразно ли сделать предварительно, например в Симферополе, коронографию для представления ее записи на диске?
Буду очень признателен за ответ.

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Советую обратиться в Киевский институт сердечно-сосудистой хирургии им. Амосова. Предварительно делать коронарографию в Симферополе не стал бы. Стоит предварительно созвониться с Киевом и решить вопрос консультации и обследования. Берегите здоровье.

2015-11-06 18:49:51

Спрашивает Юрий :

Здравствуйте.

Маме 81. В марте 2015, после того, как на ЭКГ обнаружилась гипертрофия левого желудочка с нарушением поляризации в передне-боковой стенке, верхушке, на фоне полной блокады передней ветки левого пучка Гиса, госпитализирована в кардиологическое отделение Харьковской ГКБ №8.

Полный диагноз:

Основной:
ИБС: нестабильная(прогрессирующая) стенокардия.Гипертоническая болезнь, II стадия, II степень. Гипертензивное сердце(ГЛЖ) Риск 3(высокий). Недостаточность митрального клапана умеренная. Недостаточность аортального клапана неревматического генеза умеренная. Стеноз аортального клапана, стеноз незначительный. CH II A ст. с сохраненной систолической функцией левого желудочка ФК III(NYHA).
Сопутствующий:
Дисциркуляторная гипертоническая и атеросклеротическая энцефалопати. Облитерирующий атеросклероз сосудов нмжних конечностей. Мочекаменная болезнь. Микролиты обеих почек. Хронический пиелонефрит, обострение.
ЭКГ в стационаре: 20/03/2015 - Синусовый ритм. Блокада передней ветки ЛНПГ. Нарушение процессов реполяризации по передней стенке.
УЗИ: 13/03/2015 - Склеротические изменения ароты с расширением корня аорты. Фиброзные изменения створок МК, АК. Умеренная НМК. Подклаппанный кальциноз А.К., тяжелый АС. и умеренная НАК. Гипертрофия ЛЖ. Дилатация левого предсердия. ФВ--55.1%
УЗИ ОБП: признаки хронического холицистита. Микролиты обеих почек. Признаки пиелонефрита.

Эхокардиоскопия:
Кардиометрия, см.:
ЛП - 4.8 Д аорты - 3.8
КДРлж - 5.2 КСРлж - 3.7
ТЗСЛЖд - 1.0 ТМЖПд - 1.2
ПЖ - 2.6 ПП - 3.6
КДО - 129.5мл КСО - 58.1мл
ФВ(%) - 55.1 Уо - 71.4

Сократимость миокарда:
Передняя стенка ЛЖ, МПЖ, Верхушка, боковая стенка ЛЖ, задняя стенка ЛЖ, свободные стенки ПЖ - всё норма.

Клапанный апарат:
Створки митрального клапана: повышенной эхогенности, утолщены, движутся разнонаправленно. Регургизация в полость левого предсердия 3+.
Створки аортального клапана: повышенной эхогенности, утолщены. Раскрытие ограничено, maxPg - 84 мм.рт.ст.3+, регургирация в полость левого желудочка.
Створки трикуспидального клапана: средней эхогенности, движутся разнонаправленно, регургирации в полость правого предсердия нет.
Створки клапана легочной артерии: средней эхогенности. Признаков значимой легочной гипертензии нет.
Стенки аорты: повышенной эхогенности.
Жидкость в перикарде: нет.
Дополнительные структуры: отсутствуют.

Заключение:
Склеротические изменения аорты с расширением корня аорты.
Фиброзные изменения створок МК, АК. Умеренная НМК.
Подклапанный кальциноз АК, с тяжелым АС и умеренной НАК.
Гипертрофия левого желудочка. Дилатация левого предсердия.

Принимала лечение в стационаре (в течении 12 дней):
Кардиомагнил, Актовегин, Изокет(Изосорбида Динитрат), Кориол(Карведиол), Тиоцетам(Тиотриазолин), Вазар(Валсартан), Бритомар(Торасемид), Корвитин(Комплекс кверцетина с новидоном), Арикстра(Фондапаринукс натрия), КАрдикет Ретард, Розукард(Розувастатин)

Через 5 месяцев, 19/08/2015 обследовалась в Институте общей и неотложной хирургии им. В.Т.Зайцева НАМН Украины, в отделении кардиохирургии с анестезиологической группой и ПИТ.

УЗИ сердца(пишу только написанное от руки)::
Трехстворчатый клапан - норма.
Градиент давления: 2.0mmHg
Обратный ток:+

Клапан легочной артерии - норма.
Градиент давления: 2.0 mmHg
Гипертензия: 39mmHg

Митральный:
Движение створок: параллельное, П-образное
Кальциноз: основания 3С
Градиент давления: 5.0 mmHg
Обратный ток: +

Аортальный клапан:
Кальциноз: до 3.0
Диаметр аорты: 2.1-4.2 см.
Градиент давления: 114/72 mmHg (5 месяцев назад был maxPg-84мм.рт.ст.3+)

Левый желудочек: гипертрофия, выраженная.
КСР - 3.7см.
КДР - 5.2см.
ЗС - 1.7см.
МЖП - 1.7см.
Сократимость:
КДО - 126мл.
КСО - 44 мл.
УО - 81 мл.
ФВ - 64%

Левое предсердие:
V - 62мл.
диам.дл.ось - 4.2
Апикальная - 5.6x5.3, увеличено умеренно
Правое предсердие - норма:
Диаметр - 4.0см.
Правый желудочек - норма:
Систолическое давление - 42mmHg

Консультативное заключение:
Атеросклеротический стеноз аортального клапана 4 ст.
Max 144mmHg, ср.-72mmHg, кальциноз аортального клапана +++,
митральная недостаточность I ст., гипертрофия ЛЖ 1,7 см., ФВ 64%, CH 2a
Рекомендации:
1) Коронаровентрикулография в плановом порядке
2)Решение вопроса об оперативном лечении - протезировании Ао клапана.

Сейчас ежедневно принимает:
Розукард 20(Розувастатин) 20мг - 1р/д, вечером
Вазар(Валсартан), утром и вечером - по 80мг.
Кориол(Карведиол-КВ), утром и вечером - по 6,25мг.
Кардиомагнил - 75мг.вечером
Также Вестибо(результата от приема практически не наблюдается)

По личной субъективным оченке состояния ухудшений после марта 2015 не замечает, ведет довольно активный образ жизни для такого состояния:
домашние хлопоты, медленно гуляет с подругами по парку, при медленном подъеме на второй этаж возникает одышка и НЕ ВСЕГДА головокружение.
Замечаю за ней опное сна, задержка дыхания до 30-40 сек. в положении на спине. Думаю побороться с опное путем пришивания кармашка между лопатками и вкладывания туда мячика от большого тениса, с целью недопущения переворота на спину.
Хронический панкреатит, варикоз вен нижних конечностей(без признаков тромбоза), правобочный коксоартроз.

Обычное давление: 90-110/50-70, ЧСС -55-60
От хирургической операции отказывается в связи с возрастом и возможными осложнениями.

Каков прогноз, в.т.ч. по времени, продолжительности жизни?
Как часто необходимо ложиться в кардиостационар для профилактической "поддерки"?

Прошу Вашей помощи в оценке возможности проведения Баллонной вальвулопластики, Транскатетерной имплантации аортального клапана и оценке рисков и последствий данных видов малоинвазивноий терапии.
Может быть, кто-нибудь подскажет, где в Украине (Беларуси, СНГ) делают данные операции?
Семья малообеспечена - в таком случае: альтернатива вышеперечисленному?
Очень надеюсь на Вашу помощь и благодарю.

С уважением, Юрий.

Отвечает Бугаёв Михаил Валентинович :

Здравствуйте. Вашей маме, конечно, показано именно хирургическое лечение - протезирование аортального клапана (вероятно, +АКШ), насчёт транскатетерной имплантации клапана - это гораздо более рискованная процедура, делается пожилым пациентам с высоким риском операции с искусственным кровообращением. В Украине на сегодня малореальна - очень дорогое удовольствие, хотя считается, что внедрена. Насчёт других стран ответить не готов. Прогноз строить сложно - возраст, совокупность заболеваний, очень выраженный аортальный стеноз. Нужно избегать физических нагрузок, они сильно увеличивают нагрузку на миокард.

© 2024 abcderma.ru. Уход за кожей основные правила, рекомендации