Острый пиелонефрит – это острое неспецифическое (то есть вызываемое не каким-то определенным возбудителем инфекции, а многими видами бактерий) воспаление почки с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки (ее соединительнотканного каркаса) и чашечно-лоханочной системы (начальной части мочевыводящих путей).

Острый пиелонефрит может возникать в разном возрасте, но чаще он встречается в 20 – 40 лет. У женщин воспаление почки обычно возникает как осложнение воспаления мочевого пузыря (цистита), у мужчин же инфекция в область почки чаще переносится с током крови.

Острый пиелонефрит и его виды

Встречаются первичный и вторичный виды острого пиелонефрита. Первичным считается такой пиелонефрит, когда ему не предшествуют заболевания почек и мочевых путей, а вторичным - если воспаление почки возникает на фоне другого урологического заболевания, приводящего к нарушению оттока мочи или к расстройству крово- и лимфообращения в почке. Острый пиелонефрит встречается в любом возрасте (10-15% от всех заболеваний почек), но чаще всего им болеют дети и женщины молодого возраста.

Острый пиелонефрит может протекать в виде серозного (без гноя) и гнойного процесса (гнойный пиелонефрит), которые могут быть двумя стадиями одного и того же процесса (гнойные виды острого пиелонефрита развиваются у 25-30% больных первичным пиелонефритом, при вторичном процессе гнойный пиелонефрит развивается почти всегда). Кроме того, встречаются виды острого пиелонефрита с образованием в почках множественных мелких гнойничков (апостематозный пиелонефрит), одного или нескольких гнойных очагов до 2 см в диаметре с прогрессирующим воспалительным процессом, неотграниченных от здоровой ткани (карбункул) и абсцессов (гнойный пиелонефрит в виде гнойника, отграниченного от здоровых тканей капсулой). Иногда гнойное воспаление почки может осложниться некрозом (отмиранием) ткани почки.

Причины возникновения острого пиелонефрита

Причиной возникновения острого пиелонефрита является инфекция. Чаще всего это различные виды стафилококка, стрептококка, кишечной палочки, протей, синегнойная палочка и т.д. Возбудители инфекции могут попадать в ткань почки тремя путями:

С током крови из других очагов инфекции в организме больного; источником инфекции могут быть хронический тонзиллит, кариозные зубы, хронические воспалительные заболевания других органов;

Восходящим путем по стенкам мочевыводящих путей при воспалительных процессах в этой области (например, при воспалении мочеточников – уретерите, пузырно-мочеточноково-лоханочного рефлюкса); этот путь более характерен для женщин;

Установлено, что в здоровой почке острый воспалительный процесс не развивается даже при попадании туда инфекции. Для того чтобы начался острый пиелонефрит, нужен ряд предрасполагающих факторов. К общим предрасполагающим факторам относят ослабление иммунитета, гиповитаминоз, нарушения обмена веществ, гормональные расстройства, тяжелые заболевания печени и т.д. – то есть все те заболевания, которые ослабляют защитные силы организма.

К местным предрасполагающим факторам относятся различные изменения мочевых путей врожденного или приобретенного характера, приводящие к нарушению пассажа (прохождения) мочи, начиная с момента ее окончательного образования в ткани почки и заканчивая мочевыводящим каналом (уретрой). У больных с нарушением пассажа мочи острый пиелонефрит наблюдается во много раз чаще, при этом развиваются преимущественно его гнойные формы.

Механизм развития острого пиелонефрита

При остром первичном пиелонефрите возбудители инфекции попадают в почку с током крови, так как до этого в почке и мочевыводящих путях не было воспалительных явлений или нарушения пассажа мочи. Процесс чаще всего возникает в одной почке, но может быть и двусторонним.

Вначале воспалительный процесс начинается в интерстициальной ткани почек, которая является каркасом почки. В ней появляются множественные мелкие инфильтраты, расположенные по ходу мелких кровеносных сосудов – это серозная стадия воспалительного процесса. Если процесс становится гнойным, то на месте инфильтратов появляется гной. Могут формироваться мелкие гнойнички (апостематозный пиелонефрит), крупные очаги воспаления с небольшими гнойниками (карбункулы), большие ограниченные гнойники (абсцессы). При прогрессировании воспалительного поцесса он может распространяться на собственно почечную ткань.

В механизме развития вторичного пиелонефрита большое значение имеют камни почек и мочеточников, рефлюксы у детей, у мужчин, сужение мочеточника и мочеиспускательного канала. При этом инфекция попадает в организм восходящим путем. А так как из-за нарушения пассажа мочи в почке и мочевыводящих путях почти всегда возникают трофические (обменные) нарушения в тканях, в первую очередь за счет нарушения кровообращения, то инфекция легко проникает в измененную ткань почки, где быстро развивается воспалительный процесс. Воспаление при вторичном пиелонефрите почти всегда имеет гнойный характер.

Признаки острого пиелонефрита

Начинается острый пиелонефрит внезапно, с высокой температуры, озноба, обильным потоотделением, головной боли, тошноты, рвоты. Местно появляются боли в пояснице с одной или с обеих сторон, которые носят постоянный ноющий характер. Мочеиспускание обычно не нарушено, но объем мочи уменьшен, так как больной теряет много жидкости с потом.

Острый вторичный пиелонефрит протекает тяжелее первичного, так как воспалительный процесс почти всегда приобретает гнойный характер. Часто воспалительный процесс осложняется апостематозным нефритом, карбункулом и абсцессом почки. Особенностью вторичного пиелонефрита является то, что воспалительному процессу часто предшествует почечная колика – сильные схваткообразные боли, вызванные, например, похождением камня.

Так как эти признаки могут возникать и при других заболеваниях, при остром пиелонефрите часто встречаются диагностические ошибки. Поэтому очень важно своевременно поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение.

Диагностика острого приелонефрита

В первые дни заболевания в общем анализе мочи обнаруживается большое количество бактерий (бактериурия). При этом имеет значение не только наличие бактерий, но и их количество, поэтому проводится подсчет их количества в 1 мл мочи (небольшая бактериурия встречается и у здоровых людей). Через несколько дней в моче появляется большое количество лейкоцитов. Особое диагностическое значение имеет наличие в моче активных лейкоцитов (они выделяются непосредственно из очага инфекции) с поглощенными ими возбудителями инфекции.

Обязательно проводится также микробиологическое исследование мочи – посев ее на питательные среды с целью выявления возбудителя инфекции и его чувствительности к различным антибактериальным препаратам.

Для того, чтобы исключить какие-либо изменения со стороны почек (то есть вторичный пиелонефрит) проводится вначале ультразвуковое исследование почек а затем, при необходимости различные виды рентгеновского исследования почек и мочевыводящих путей, а также радиоизотопное исследование.

При подозрении на вторичный пиелонефрит обследуют очень тщательного. Основное значение имеют различные виды рентгеновских исследований: экскреторная урография (снимок делается после внутривенного введения контрастного вещества), ретроградная уретерография (снимок делают после введения контрастного вещества в мочеточник), цистография (контраст вводится в мочевой пузырь) и т.д. Все эти методы позволяют выявить наличие любых препятствий на пути движения мочи.

Лечение острого пиелонефрита

Лечение острого первичного пиелонефрита медикаментозное. Назначается постельный режим, обильное питье, легкоусвояемая пища. В соответствии с результатами исследования мочи на чувствительность возбудителей инфекции к антибактериальным средствам назначают антибиотики и другие противомикробные препараты. При правильном адекватном лечении состояние улучшается уже через 7 – 10 дней, но антибактериальную терапию продолжают не менее 20 дней. Одновременно назначают общеукрепляющие средства (витамины и другие биологически активные вещества), иммуностимуляторы.

Лечение вторичного пиелонефрита – это, прежде всего, восстановление нормального пассажа мочи с одновременным проведением антибактериального и общеукрепляющего лечения. Если пассаж мочи был нарушен камнем, то его стараются различным способами продвинуть и удалить (например, введением специального стента – катетера, расширяющего просвет мочеточника). Если это не удается, то проводят его оперативное удаление. При прогрессировании гнойного процесса в некоторых случаях прибегают к удалению почки.

Острый пиелонефрит – это тяжелое заболевание, которое всегда требует тщательного обследования и лечения больного.

Содержание статьи

Пиелонефрит - воспалительный процесс инфекционной природы, поражающий преимущественно чашечно-лоханочную систему почек с распространением на канальцы и интерстициальную ткань. Исходом обычно является склероз.Особенно часто пиелонефрит встречается в детском возрасте (от 7,3 до 27,5 случаев на 1000, преимущественно у девочек). У взрослых заболеваемость составляет 0,82-1,46 на 1000.
Основными факторами риска пиелонефрита являются следующие:
1) бактериурия, обусловленная особенностями строения мочеполовой системы у девочек, детский цистит и антифизиологический ток мочи (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и другие виды рефлюкса), различные врожденные аномалии мочевой системы;
2) у взрослых женщин - беременность с гестационным пиелонефритом (острый гормонально обусловленный пиелонефрит беременных или обострение хронического пиелонефрита при беременности), особенно при наличии предшествующей бактериурии, а также гинекологические заболевания;
3) нарастающие по частоте с возрастом простатит, изменения предстательной железы (гипертрофические, опухолевые), снижение сопротивляемости мочевых путей, рак мочевого пузыря, рак прямой кишки, мочекаменная болезнь, подагра, сахарный диабет, миеломная болезнь;
4) обменные нарушения (сахарный диабет, гиперкальцийурия и др.), лекарственные воздействия на почки.

Этиология и патогенез пиелонефрита

Самой частой причиной пиелонефрита являются бактерии, в основном грамотрицательные (кишечная палочка, протей, синегнойная палочка), нередко ассоциации бактерий. Выделяют мочевую инфекцию, связанную с внутрибольничным заражением (урологические, акушерско-гинекологические и реаниматологические отделения). Выявить этиологический фактор удается далеко не всегда, так как некоторые возбудители пиелонефрита существуют в виде так называемых протопластов и L-форм, которые выделяют специальными методами.Основной путь попадания инфекции в почку - восходящий (уриногенный), существуют гематогенный и лимфогенный пути инфицирования почек, особенно при бактериемии, распространении инфицированных эмболов по сосудам, формировании гнойничков в корковом веществе (апостематозный нефрит, карбункул почки), гнойном паранефрите.Тяжело протекает пиелонефрит, вызванный протеем или плазмокоагулирующим стафилококком при острой блокаде почки, когда развиваются поражение второй почки, желтуха и печеночно-почечная недостаточность. При этом наблюдается проникновение в кровь большого количества эндотоксинов, что ведет к бактериемическому шоку, обычно с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания, уросепсису. Это наблюдается особенно часто при сенильном и гестационном пиелонефрите и заканчивается летальным исходом примерно у 20 % больных.Для возникновения воспалительного процесса имеет значение изменение защитных механизмов. Указанные реакции обусловливают картину воспаления, характеризующуюся очаговой нейтрофильной инфильтрацией мозгового вещества почки и пирамид, интерстициальным отеком стромы, периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией. Важнейший признак, отделяющий пиелонефрит от других тубулоинтерстициальных поражений, - обязательное вовлечение в процесс чашечно-лоханочной системы почки.Переход острого пиелонефрита в хронический (в 40-50% случаев при обструктивном пиелонефрите, в 10- 20%-при гестационном и значительно реже при необструктивных его формах) объясняют особенностями бактериального фактора, нарушениями уродинамики, механизмов защиты, кровоснабжения почки (ишемия), а также существованием L-форм бактерий, устойчивых к антибактериальной терапии, и феномена антигенной мимикрии. Особенно важная роль в хронизации заболевания принадлежит нарушениям пассажа мочи (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, нефролитиаз и т. д.).

Клиника пиелонефрита

Острый пиелонефрит характеризуется острым началом заболевания. Отмечаются гектическое повышение температуры тела (до 39- 40 °С), потрясающий озноб, тяжелая общая интоксикация, тупые боли в поясничной области, артралгии, миалгии, дизурия. Может развиться бактериемический шок (особенно у лиц пожилого и старческого возраста) с коллапсом, тахикардией и снижением клубочковой фильтрации. Выявляют метеоризм, повышение тонуса поясничных мышц, вынужденное положение с приведением ноги к туловищу, болезненность при поколачивании области поясницы, соответствующей стороне поражения, а также в области пораженной почки при пальпации. При обследовании обнаруживают бактериурию и лейкоцитурию, отсутствующие при обтурационной форме острого пиелонефрита, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При вовлечении в процесс второй почки развивается азотемия. Диагностика обструктивной формы острого пиелонефрита имеет очень важное значение, так как при ее лечении необходимо прежде всего ликвидировать окклюзию мочевых путей. При обструктивном пиелонефрите боли в пояснице носят интенсивный распирающий характер, выражена общая интоксикация, возникают тяжелые осложнения - некротический папиллит (макрогематурия с обнаружением в моче некротизированных тканей), бактериемический шок с внезапным коллапсом, признаками синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, повышением уровня мочевины крови, желтухой. При необструктивном остром пиелонефрите у детей, больных пожилого и особенно старческого возраста следует иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики с острыми инфекциями (некоторые кишечные инфекции, грипп, пневмонии, подострый инфекционный эндокардит), острыми хирургическими и онкологическими заболеваниями. Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике апостематозного нефрита - в этих случаях необходима нефросцинтиграфия.

Хронический пиелонефрт , как правило, протекает стерто, при расспросе и обследовании можно выявить быструю утомляемость, боли в лоясничной области, а главное - эпизоды познабливания, субфебрилитета, полиурию, никтурию, дизурию, бледность, анемию (и при отсутствии признаков почечной недостаточности), артериальную гипертензию, обнаруживают небольшую протеинурию и лейкоцитурию, истинную бактериурию (100 000 или более микробных тел в 1 мл мочи). При хроническом пиелонефрите довольно рано происходит снижение относительной плотности мочи.

Диагноз и дифференциальный диагноз пиелонефрита

Важную роль в диагностике играют хромоцистоскопия, обзорная и экскреторная урография, ультразвуковое исследование почек. При хромоцистоскопии определяют нарушения пассажа мочи из верхних мочевых путей, показания к катетеризации мочеточника. Обзорная и экскреторная урография выявляет уровень обструкции мочевых путей, особенности чашечно-лоханочной системы. При ультразвуковом исследовании выявляют расширение чашечнолоханочной системы почки, наличие камней, карбункул почки и паранефральный абсцесс. Рентгеноконтрастные методы исследования выявляют спазм или гипотонию верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек с последующей их резкой деформацией, сближением, пиелоэктазией, увеличенный ренально-кортикальный индекс (более 0,4), положительный симптом Ходсона - уменьшение толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению со средней частью.

При радиоизотопном исследовании (ренография, динамическая компьютерная сцинтиграфия почек) выявляют асимметрию и изменение сегментов ренограмм, накопления изотопа в почках. Важнейшее значение в диагностике хронического пиелонефрита имеют неинвазивные ультразвуковые методы, с помощью которых можно оценить размеры почек, состояние паренхимы, лоханки и чашечек, выявить наличие камней, в том числе рентгенонегативных, например уратных, обнаружить кисты почек.

С помощью компьютерной томографии уточняют особенности паренхимы почки, лоханок, сосудистой ножки, лимфатических узлов, паранефральной клетчатки. Особое место занимают формы хронического пиелонефрита, при которых выражены канальцевые расстройства- сольтеряющий пиелонефрит с явлениями псевдоаддисонизма (артериальная гипотензия, полиурия, резкая мышечная слабость, рвота); нарушения почечного ацидогенеза с гипокалиемией, псевдопараличами, остеомаляцией в результате гиперкальцийурии, нефрокальциноз. Образование камней (часто коралловидных) наблюдается при пиелонефрите, вызванном микроорганизмами, расщепляющими уреазу мочи и индуцирующими вторичный нефролитиаз (смешанные быстро растущие фосфатные камни). Диагностика необструктивного острого пиелонефрита, как правило, не представляет трудностей, однако у детей, больных пожилого и особенно старческого возраста следует иметь в виду необходимость дифференциальной диагностики острого пиелонефрита с острыми инфекциями (грипп, пневмонии, некоторые кишечные инфекции, подострый инфекционный эндокардит), острыми хирургическими и онкологическими заболеваниями. Особенно большие трудности возникают при дифференциальной диагностике апостематозного нефрита - в этих случаях информативна нефросцинтиграфия. Диагноз хронического пиелонефрита основывается на /выявлении асимметричного характера поражения почек (хроМоцистоскопия, сцинтиграфия, внутривенная урография, эхография) и лейкоцитурии (бактериурии). Хронический пиелонефрит по клинической картине сходен с хроническим гломерулонефритом латентного течения, хроническим интерстициальным нефритом, вазоренальной гипертензией и гипертонической болезнью, а также туберкулезом почек.

В медицинской практике одним из частых заболеваний, поражающих почечную систему, является острый пиелонефрит. Недуг вызывает инфекционное поражение соединительной ткани почки, затрагивая чашечно-лоханочную систему. Патология нередко встречается у детей, включая грудных, что обусловлено несформированностью мочевыводящей системы у ребенка в сочетании с повышенной нагрузкой. В группе риска по развитию острого пиелонефрита - женщины до 40–45 лет, в более зрелом возрасте заболеваемость снижается. Из всего многообразия болезней почек острая форма пиелонефрита включает до 15% клинических случаев.

В урологии классификация острого пиелонефрита основана на особенностях происхождения, числе вовлеченных в патологический процесс почек, наличии закупорки мочевыводящих каналов. Исходя из механизма формирования, острый пиелонефрит делят на:

• первичный - разновидность острых катаральных процессов, возникших в абсолютно здоровой почке, инфекционные агенты заносится в почечную систему с током крови;
• вторичный - возникший как осложнение фоновых заболеваний органов мочевыводящей системы (мочекаменная болезнь, врожденные и приобретенные аномалии почек, простатит у мужчин).

Неспецифическое воспаление может охватывать одну либо обе почки, соответственно существует односторонний пиелонефрит и двухсторонний. Одностороннее острое воспаление почек диагностируется чаще, с этой позиции выделяют:

• левосторонний пиелонефрит;
• правосторонний пиелонефрит.

Заслуживает внимания классификация патологии по наличию закупорки мочевых каналов:

• острый необструктивный пиелонефрит - катаральный процесс с сохранением полной проходимости мочеточников, препятствия для систематического выведения урины отсутствуют;
• обструктивный пиелонефрит - разновидность воспаления, отягощенная закупоркой мочевых каналов конкрементами, опухолями, врожденным перекрутом мочеточника.

В урологии выделяют особый вид острого пиелонефрита - гестационный. Патология поражает беременных женщин чаще в 1–2 триместрах на фоне сдавливания растущей маткой мочеточников и застоев урины. Гестационный пиелонефрит опасен для женщины и ребенка из-за риска развития острой недостаточности почек и мощной интоксикации.

Факторы риска

Причины развития острого пиелонефрита связаны с внедрением патогенной микрофлоры в почку. В 50% случаев острое воспаление провоцирует кишечная палочка, реже - прочие микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, протеи). Нередко причиной острой воспалительной реакции становится комбинация из нескольких микроорганизмов. Особо опасными урологи считают больничные патогенные штаммы микробов из-за их высокой устойчивости к антибактериальным средствам.

Патогенная микрофлора проникает в почки несколькими путями: через кровь и мочевые пути.

1. Гематогенный путь - проникновение инфекции осуществляется через системный кровоток; к первичным инфекционным очагам относят мочеполовые органы (при наличии половых инфекций, цистита, аднексита) и отдаленные (дыхательная система при наличии бронхитов и синуситов, пищеварительная система при наличии гастритов, язвенной болезни). Инфицирование почек через общий кровоток происходит редко, в 5% случаев.
2. Уриногенный путь - распространенный вариант занесения инфекции в чашечно-лоханочную систему. Вредоносные микробы попадают в почечные канальца по нижним мочевым путям. Вторичный пиелонефрит в 90% случаев развивается именно восходящим способом инфицирования.

Внедрения патогенной флоры в уретру для развития острого воспаления почек недостаточно. Для острого пиелонефрита необходимо наличие одного или нескольких провоцирующих факторов:

1. закупорка мочеточников камнями;
2. половая жизнь без средств контрацепции и отсутствия постоянного партнера;
3. нехватка эстрогенов у женщин в период климакса;
4. высокая концентрация условно-патогенных микроорганизмов (кишечная палочка) в районе промежности и перианальной зоне (вследствие дисбактериоза кишечника или влагалища);
5. заболевания мочеполовых органов у мужчин (доброкачественная гиперплазия простаты, фимоз);
6. дисфункции мочевого пузыря на фоне поражения ЦНС.

Повышают риск возникновения острого пиелонефрита периодические ОРВИ, переохлаждение, психотравмирующие ситуации, авитаминоз по причине стойкого снижения естественного иммунитета. Пиелонефрит у женщин нередко развивается во время гестации. Лица с сахарным диабетом в анамнезе также входят в группу риска.

Возраст и пол как факторы риска

Среди факторов, провоцирующих развитие острого пиелонефрита, выделяют возрастной и половой. По концепции взаимосвязи между частотой заболеваемости с полом и возрастом выделяют 3 периода.

• Первый - высокая заболеваемость острым воспалением почек у детей младше 3-х лет, причем у девочек недуг диагностируется в 10 раз чаще. Течение патологии обычно завуалированное и бессимптомное, клиника становится значимой в пубертатном периоде (12–14 лет) и во время беременности.
• Второй - высокая заболеваемость в 18–30 лет, женщины болеют чаще в 7 раз. Причины связаны с началом активной половой жизни у девушек, появлением гинекологических болезней, гормональным дисбалансом.
• Третий - высокая заболеваемость преимущественно у мужчин пожилого возраста (старше 65–70 лет). Главная причина - застойные явления на фоне хронического простатита, мочекаменной болезни, опухолевых процессов мочевых каналов.

Стадии патологии

Острый пиелонефрит развивается последовательно, для каждой стадии характерно наличие специфических морфологических преобразований в тканях почек.

1. Начальная стадия, или серозный пиелонефрит. Почка гипертрофируется, жировая капсула отекает, во внутриорганной соединительной ткани активизируется процесс инфильтрации. Если лечение начать на ранней стадии, воспалительный процесс быстро купируется, орган восстанавливается. При отсутствии медицинской помощи воспаление перетекает в гнойно-деструктивный процесс.
2. Стадия острого гнойного воспаления подразделяется на фазы: апостематозный пиелонефрит, карбункул, абсцесс. Вначале наружная корковая оболочка почки покрывается мельчайшими гнойниками (1–2 мм в диаметре). По мере увеличения количества гнойники сливаются, образуя локальную нагноившуюся область - карбункул. Завершающая фаза - обширный гнойно-некротический распад паринхематозного слоя почки (абсцесс).

Клинические проявления

Симптомы острого пиелонефрита многообразны и ярко выражены. На каждой стадии недуга клиническая картина меняется. Острое воспаление почек по интенсивности симптоматики протекает в нескольких вариантах:

1. острейший - крайне тяжелое течение с септическими проявлениями, местные признаки отсутствуют;
2. острый - течение болезни с интоксикацией, лихорадочным состоянием и выраженными дизурическими симптомами;
3. очаговый - преобладание местных проявлений в совокупности со слабой интоксикацией;
4. латентный - пиелонефрит со смазанной клинической картиной, что не лишает возможности развития опасных осложнений в будущем.

Симптомы острого первичного пиелонефрита развиваются через 14–30 дней после перенесенной инфекционной болезни (ангина, мастит, фурункулез). После попадания микробов в ЧЛС и их быстрого размножения появляются тревожные признаки:

• головная боль и приступы мигрени;
• повышенная потливость в сочетании с ознобом;
• постоянные ноющие боли, локализованные в поясничной зоне;
• приступы тошноты, рвота.

Симптоматика при остром первичном пиелонефрите возникает на фоне отравления организма от продуктов распада, дизурические расстройства не характерны. Единственное проявление со стороны мочевыводящей системы - уменьшение суточного диуреза, что связано с повышенной потливостью. Спустя 48–72 часа возникает четко обозначенный болевой синдром в поясничной зоне с иррадиацией в пах, область ребер, по ходу мочеточников. Первичный пиелонефрит вирусного происхождения сопровождается гематурией - моча становится похожа на «мясные помои».

Признаки острого пиелонефрита, спровоцированного патологиями мочевыводящей системы, включают негативные дизурические проявления, интоксикация выражена незначительно:

• выраженная боль в районе поясницы;
• напряженность мышц брюшины;
• симптом Пастернацкого резко положителен;
• боли и рези при акте мочеиспускания;
• примесь гноя и крови в урине, присутствие осадка;
• специфический неприятный запах урины.

Течение обструктивного острого пиелонефрита развивается в форме почечной колики. Больной находится в тяжелом состоянии - боли обладают приступообразным характером, сопровождаются лихорадочным синдромом. Лихорадка при остром воспалении почек с обструкцией носит гектический характер (резкая смена температуры тела на 3–4°). К прочим признакам, тревожащим больного, относят сильную слабость, жажду, повышенное сердцебиение, эпизодическую рвоту, бредовое состояние, расстройство стула.

Диагностика

Процесс выявления патологии не представляет сложности в силу специфических клинических проявлений. Диагностика острого пиелонефрита комплексная и включает физикальный осмотр, лабораторные исследования и высокоточные инструментальные методы. Обязательным является изучение анамнеза - нередко у пациентов с подозрением на острый пиелонефрит имеют место хронические болезни мочеполовой сферы.

Физикальный осмотр позволяет получить ценную информацию о степени активности воспаления в почках. При пальцевом обследовании врач отмечает увеличенные размеры почки, резкую болезненность с правой или левой стороны при поколачивании по краю нижней реберной дуги. У мужчин проводят осмотр предстательной железы через прямую кишку и пальпацию мошонки, у женщин - осмотр половых органов на гинекологическом кресле.

Анализ мочи при остром почечном воспалении имеет специфические показатели:

• увеличенное содержание лейкоцитов, которые покрывают сплошь поле зрения или образуют локальные скопления;
• наличие эритроцитов - признак разрушения почечной ткани и повреждения мочевых каналов;
• наличие зернистых восковых цилиндров - признак гнойного поражения и некроза тканей;
• тотальная бактериурия.

В общем анализе крови выявляют ускоренное СОЭ, показания которого резко увеличены - до 70 мм/ч и выше. Характерно увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У 60% больных развивается анемия, у 30% - наблюдается дисфункция фильтрационных способностей почечной системы, на фоне чего в крови выявляют остаточный азот, креатинин.

Инструментальная диагностика

Для подтверждения диагноза проводят серию высокоточных исследований:

• сонография почек - информативный метод, позволяющий определить некротизированные очаги в ЧЛС, наличие обструкции; УЗИ проводят на этапе выявления болезни и для оценки динамики состояния больного и эффективности лечения;
• обзорная урография - позволяет определить увеличение почки, деформацию внешних контуров, характерную при формировании гнойных образований;
• экскреторная урография - выявляет ограниченную подвижность воспаленной почки, деформацию ЧЛС;
• селективная почечная ангиография - метод рентгеновских снимков с введением контраста в почечные артерии, позволяющий установить степень поражения, выявить сужения и закупорки в почечной структуре;
• статическая нефросцинтиграфия - вспомогательный метод в диагностике, дает информацию о сохранности паринхемы почек, их размере и форме;
• КТ и МРТ - методы, способные достоверно определить локализацию очагов деструкции, причины и степень обструкции.

Дифференциальная диагностика

На этапе диагностики необходимо дифференцировать острый пиелонефрит с прочими патологиями, имеющими похожую клинику. Дифференциальная диагностика затруднена в первые 24–48 часов от момента заболевания, когда дизурические признаки слабо выражены. При остром пиелонефрите в гнойной стадии в катаральный процесс вовлекается брюшинная область, появляются типичные симптомы перитонита.

При подозрении на пиелонефрит важно исключить:

• сепсис;
• прободение язвы желудка;
• приступ острого аппендицита;
• рецидив панкреатита и холецистита;
• менингит;
• сальмонеллез;
• сыпной тиф.

У беременных с подозрением на гестационный пиелонефрит дифференциацию проводят с:

• преждевременным отслоением плаценты;
• вирусной инфекцией;
• токсоплазмозом;
• бронхитом и пневмонией.

Терапия

Лечение острого пиелонефрита проводят в условиях стационара, в нефрологическом отделении. Тактика лечебных мероприятий разрабатывается индивидуально, с учетом формы воспалительного процесса. Общие мероприятия:

• строгий постельный режим в остром периоде;
• специально подобранная диета;
• антибиотикотерапия;
• дезинтоксикационные мероприятия;
• нормализация пассажа урины;
• повышение иммунитета.

Для лечения острого пиелонефрита без обструкции в срочном порядке назначают антибактериальные препараты. В острой фазе антибиотики вводят внутривенно, после купирования рецидива разрешен пероральный прием. Курс антибиотикотерапии длится от 5 до 14 дней в зависимости от активности воспалительных изменений.

Современные антибактериальные препараты, назначаемые при остром пиелонефрите:

• хинолоны - Левофлоксацин, Моксифлоксацин;
• пенициллины - Амоксиклав, Грамокс;
• цефалоспорины - Цефазолин, Цефамабол;
• аминогликозиды - Неомицин, Амикацин.

Помимо антибиотиков, в медикаментозное лечение пиелонефрита включают прием:

• сульфаниламидов - Бисептол, Уросульфан;
• нитрофуранов - Фурадонин, Фурагин;
• противогрибковых средств - Нистатин, Флуконазол;
• иммунокорректоров - Интерферон, Виферон;
• налидиксовой кислоты;
• антигистаминных препаратов (при необходимости) - Супрастин;
• поливитаминных комплексов.

Физиотерапевтические методы полезны после выхода из острого периода. Особенно эффективна СМВ-терапия - воздействие электромагнитного поля со сверхвысокой частотой волн. Оправдано лечение УВЧ - воздействие электрического поля с волнами ультравысокой частоты. УВЧ полезно при гнойной форме острого пиелонефрита. Для восстановления функций почек и ликвидации болей назначают электрофорез с гидрокортизоном или новокаиновой блокадой.

При подтверждении острого пиелонефрита с обструкцией главная цель терапии - обеспечение беспрепятственного пассажа урины. Удаление камня и нормализация уродинамики достигается путем установки катетера или стента в почечную лоханку. Иногда прибегают к пункционному наложению нефростомы. Параллельно обязателен курсовой прием антибактериальных препаратов.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при отсутствии результата от медикаментозной терапии и катетеризации. Проведение операции показано при ухудшении самочувствия пациента и наличии негативной динамики в анализах. Показанием к оперативному вмешательству при остром пиелонефрите в основном выступают гнойные формы с объемными абсцессами и карбункулами.

Виды операций:

• декапсуляция - удаление почечной капсулы с последующей установкой дренажной системы; операция способствует нормализации давления в почках, уменьшению отечности и восстановлению фильтрующей способности;
• вскрытие и дренирование абсцессов - рассечение или иссечение гнойных образований с последующим удалением экссудата;
• тотальная нефрэктомия - полное удаление пораженной почки, операция показана при разлитом гнойном процессе.

Диета

Диета для больных с острым воспалением почек необходима для нормализации кислотности мочи, уменьшения болевого синдрома и снижения нагрузки на почечную систему. Питание подбирается с достаточным содержанием белка и жира, калорийность за сутки - не менее 2500 ккал. Важное условие, позволяющее снять интоксикационные симптомы и улучшить общее состояние - оптимальный питьевой режим (не меньше 3 л жидкости за сутки). Разрешается употреблять в качестве напитков отвар из ягод шиповника, компоты из сухофруктов, зеленый чай, разбавленные соки, морс из клюквы, минеральную воду без газа.

1. рацион при остром пиелонефрите - растительно-молочный;
2. способы кулинарной обработки - щадящие (варка, припускание, запекание);
3. соль ограничивают, при рецидиве - исключают полностью;
4. основу рациона составляют блюда из отварных и тушеных овощей, нежирныемолочные продукты (творог, ряженка), каши, блюда из мяса и рыбы (паровые котлеты, тефтели);
5. полезно употреблять фрукты и овощи с мочегонным действием - арбуз, огурцы, цуккини;
6. под полным запретом остаются жирные мясные блюдца, консервы и маринады, пища с большим количеством соли и пряностей.

Прогноз и профилактика

Ранее выявление и адекватная терапия позволяет успешно избавиться от недуга без последствий для здоровья. У 30% больных отмечают переход острого пиелонефрита в хронический с последующим склерозом почечных тканей и формированием нефрогенной гипертонии. Причины связаны с неверно подобранным лечением, наличием фоновых патологий мочевыводящей системы, отказом от операции. К прочим возможным осложнениям относят:

• паранефрит;
• поддиафрагмальный абсцесс;
• хроническую почечную недостаточность;
• гепаторенальный синдром.

Важная роль в предупреждении острого пиелонефрита отводится соблюдению элементарных правил:

• своевременная ликвидация очагов инфекции в организме;
• регулярная гигиена интимной зоны;
• половая жизнь с использованием барьерной контрацепции и постоянным партнером;
• тщательная асептика и антисептика во время урологических процедур.

Хронический пиелонефрит в эпоху антибиотиков – самое распространенное воспалительное заболевание почек, особенно среди женщин. Острый пиелонефрит лечится сравнительно легко, обычно хватает стандартного курса одного или двух противомикробных средств. Но исчезновение явных симптомов воспаления (повышенная температура, тянущая боль в пояснице, озноб, интоксикация, учащенное мочеиспускание) далеко не всегда означает полное излечение. Особенно если пациент, убаюканный внешним благополучием, прекращает курсовую терапию раньше положенного и не успевает уничтожить все колонии патогенных организмов «окопавшихся» в почечных лоханках и чашечках.

Клиника хронического пиелонефрита (ХП) вообще не предусматривает острое начало. В некоторых случаях болезнь с самого начала развивается латентно, практически никак не сообщая о себе месяцы и годы. Такое бывает, например, при частых, но незначительных переохлаждениях у людей, работающих на открытом воздухе или в сырых помещениях. Иммунитет не настолько снижен для того, чтобы позволить микробам поселиться и размножаться в нетипичном месте, но ослаблен недостаточно для развития острого процесса. До поры до времени бактерии и организм ведут неприметную позиционную войну, отголоски которой доносятся до больного лишь в форме незначительных нарушений мочеиспускания, слабых тянущих болей, легкого недомогания неясной природы. Иногда о заболевании можно узнать только лишь на основании изучения анализов мочи, крови или сделав УЗИ почек. Последнюю процедуру рекомендуется проводить хотя бы раз в год всем недавно рожавшим женщинам, а также лицам, которые перенесли инфекционные заболевания мочевыводящих путей, например, цистит.

Хронический пиелонефрит обеих почек более характерен, нежели односторонний, но это не аксиома. Все зависит от силы местного иммунитета и пути проникновения инфекции. Если он восходящий и инфекция поступила в почки из уретры, мочевого пузыря, органов малого таза, то более вероятна двусторонняя локализация воспалительного процесса. Нисходящая инфекция (когда микробы попадают в почки с кровотоком) чаще поражает одну почку. Любители медицинской статистики пытались выяснить, которую из двух почек пиелонефрит поражает чаще, однако данные свидетельствуют о практически равной вероятности. Выяснилось лишь, что в большом числе случаев боль в спине была связана не только с почками, но и с множеством других заболеваний от радикулита до гинекологических заболеваний и даже аневризмы аорты (в последнем случае боль чаще локализуется слева).

Трудности лечения и диагностики ХП

Лечение хронического пиелонефрита, равно как и его диагностика – занятие гораздо более хлопотное и непредсказуемое по сравнению с противостоянием острому пиелонефриту. Вот конкретный пример из медицинской практики, иллюстрирующий возникновение нетипичных причин хронического пиелонефрита.

К специалисту-урологу участковым терапевтом была направлена больная Н. Через неделю после перенесенной ангины она пожаловалась на новое повышение температуры, озноб, боль в правом поясничном отделе, иррадирующая в подреберье. У женщины был выявлен лейкоцитоз, повышенная СОЭ, присутствие белка и лейкоцитов в моче. Содержание бактериальных клеток в моче значительно превышало критическую массу в 100 тысяч на 1 миллилитр. Бактериологический анализ показал на высокое содержание в образцах флоры грамположительных стрептококков.

Уролог опросил больную, изучил анамнез и результаты анализов и сделал логичный вывод о том, что у женщины развился острый односторонний пиелонефрит на фоне перенесенной ангины, вызванный пиогенным бета-гемолитическим стрептококком типа А (БГСА). Врач назначил недельный курс лечения антимикробными препаратами, к которым чувствителен возбудитель. Также были назначены растительные уроантисептики, нестероидные противовоспалительные средства, электрофорез на сторону поражения и курс пробиотиков для восстановления кишечной микрофлоры.

Уже через три дня после начала лечения женщина почувствовала себя гораздо лучше, боли и лихорадка исчезли, нормализовалось мочеиспускание. Контрольный анализ мочи показал ее условную стерильность. Доктор с чистой совестью констатировал выздоровление и посоветовал прийти на приём через три месяца.

Однако уже через месяц с больной случился рецидив. Явления были не столь острыми, как во время первичной инфекции, однако заставили Н. прийти к врачу раньше назначенного срока. Проведенное ультразвуковое исследование обнаружило умеренную инфильтрацию в лоханке правой почки, сужение канальцев и клубочковых капилляров, ухудшение гемо- и уродинамики. Об этом же говорили и жалобы Н., которая вновь столкнулась с проблемами мочеиспускания – она постоянно чувствовала позывы, но порции мочи были небольшими, а жидкость была мутной, особенно по утрам.

Общий и бактериологический анализ мочи показал альбуминурию (наличие непереработанных белков), кристаллурию (наличие солей, свидетельствующее об ускоренном образовании камней в мочевыводящих путях), незначительную лейкоцитурию. Бактериальный фон по сравнению с первыми анализами был в корне иным. Содержание патогенных стрептококков было в норме – курс лечения с ними справился. Но посев показал наличие в моче большого количества грамотрицательных бактерий – энтерококков, которые живут в кишечнике абсолютно всех здоровых людей. Вот только в моче больной Н. им совсем не место.

Что же произошло? В процессе лечения специфическим противострептококковым препаратом удалось полностью уничтожить колонию данного микроорганизма, поселившуюся в почке и вызвавшую ее воспаление. Но устранению конкурентов очень обрадовались грамположительные бактерии, на которые антибиотик и параллельно принятый растительный антисептик решающего действия не оказали. Проникнув в почки, скорее всего, восходящим путем и воспользовавшись пониженным местным и гуморальным иммунитетом больной, кишечные бактерии спровоцировали малосимптоматичную вторичную инфекцию, которая сразу приняла форму рецидивирующего хронического пиелонефрита в стадии обострения.

Почему ХП так любит женщин?

По данным врачей-нефрологов, симптомы хронического пиелонефрита можно смело обнаружить у 20% женщин и 5 – 8 % мужчин популяции. Чаще всего болезнь поражает женщин и девушек детородного возраста, но может развиться и у детей, и у пожилых людей. Предрасположенность представительниц прекрасной половины человечества к хроническому пиелонефриту вполне объяснима – анатомическое строение женских органов малого таза дает гораздо больше шансов проникновения восходящей инфекции к одной или к обеим почкам. В то же время шансы подхватить нисходящую инфекцию (из очагов воспаления через кровь) у мужчин и у женщин примерно равны.

Еще один фактор риска – вынашивание и рождение детей. Материнство – это огромное счастье и высокая ответственность. Во время беременности организм переживает сильный гормональный стресс, иммунитет неизбежно падает, чем стремятся воспользоваться как патогенные, так и условно патогенные микроорганизмы, тем более, что большинство антибиотиков женщинам в интересном положении запрещены. Ситуацию усугубляет необходимость проведения различных медицинских манипуляций в области органов малого таза. При всей современной антисептике в медицинских учреждениях случайный занос инфекции все же весьма вероятен.

Неизбежно повышает риск восходящих урологических инфекций начало сексуальной жизни, особенно бурное и неосмотрительное. Даже если партнёр у девушки один, это неизбежное столкновение двух микромиров – у каждого человека своя флора. Если же партнеров несколько, хронические инфекции в урогенитальной сфере практически неизбежны. Нет, это не венерические заболевания, скорее всего, они пройдут сами собой, но так бывает далеко не всегда. Кстати, мужчины, ведущие легкомысленный образ жизни, от мелких неприятностей тоже не застрахованы. Первичный пиелонефрит им грозит вряд ли, а вот воспаления нижних отделов мочеполовой системы заработать можно запросто. А там недалеко и до распространения инфекции вверх по вертикали.

Этому особенно способствует пузырчато-мочеточниковый рефлюкс – явление, когда клапан, отделяющий мочевой пузырь от мочеточника, открывается в обе стороны. Это состояние является врожденным и может быть сравнимо с изжогой, при которой содержимое желудка забрасывается в пищевод помимо воли хозяина. Рефлюкс нельзя вылечить ни хирургическим, ни консервативным путем, но если выяснилось, что он у вас есть, об этом не стоит забывать и допускать «простуду ниже пояса».

Диагностика хронического пиелонефрита

Наличие хронического поражения почечных лоханок определяют в целом теми же методами, что и острые воспаления, но с поправкой на смазанность картины. Прежде всего, врач проведёт опрос больного и изучит анамнез. Его сразу же насторожат перенесенные острые и хронические урологические, гинекологические, венерические заболевания. Так же в зону риска попадают люди, имеющие хронические воспалительные процессы бактериальной природы в различных органах – хронический бронхит, гайморит, отит, простатит и т.д. Заинтересует врача и перенесенная в недавнем прошлом острая инфекция – от скарлатины до энтерита. Если речь идет о девушке или женщине, будут интимные вопросы – о перенесенных родах, абортах, поставленных контрацептивах, проведенных инструментальных исследованиях и особенностях половой жизни.

Моча – зеркало почек

Ведущую роль в постановке диагноза играет анализ мочи. Моча – это зеркало почек, она содержит в себе практически все сведения об их состоянии, нужно лишь уметь эти сведения прочитать. Анализ мочи бывает:

• бактериологическим (выявляется превышение порога стерильности и видовой «портрет» микрофлоры);
• биохимическим (определяется химический состав мочи и его отклонения от нормы);
• клиническим (определяется содержание в моче различных клеток, в том числе иммунокомпетентных).

Бактериологический анализ может быть простым и культуральным. В первом случае мочу просто рассматривают под микроскопом и обрабатывают специфическими реактивами, которые должны выявить присутствие тех или иных микроорганизмов. Во втором материал помещают в питательную среду и смотрят, колонии каких бактерий там вырастут и насколько быстро это произойдет Культуральный анализ более сложный и продолжительный, далеко не во всех медицинских учреждениях есть оборудование и специалисты для его проведения.

Мочу при пиелонефрите всегда сдают «методом трех стаканов», то есть делят на три порции. Если при болезни почек существуют проблемы с мочеиспусканием (оно частое, но помалу), на помощь приходит Литос-метод. При нем для анализа достаточно всего одной капли мочи. Она называется фация и помещается на стекле в термостат с теплым сухим воздухом. За сутки происходит дегидратация биологической жидкости и все твердые частицы (как биологического, так и минерального происхождения) располагаются наподобие окаменелостей в геологических пластах (отсюда и название метода, литос по-гречески – это камень). Фацию изучают под микроскопом и делают выводы о морфологии патологического процесса в почках и мочевыводящих путях.

О чем расскажет кровь?

В некоторых случаях врачу необходимо получить дополнительное подтверждение наличия в почках того или иного возбудителя. Тут помогает серологический анализ крови. Он позволяет определить наличие в организме специфических антител к тем или иным микроорганизмам. Серология обычно проводится перекрестно с бактериальным посевом мочи.

Кровь берут также для определения содержания лейкоцитов и лимфоцитов – показателей наличия воспалительного процесса. В плазме определяют клиренс специфических почечных ферментов – например, креатинина, который служит важным маркером патологического состояния.

Инструментальные методы

Кровь и моча – это одно, но у врача есть и возможность воочию убедиться в том, что такое хронический пиелонефрит и визуально убедиться в наличии воспалительного процесса в одной или обеих почках. Ему помогает ультразвуковое исследование (УЗИ). Это абсолютно безболезненная процедура, необходимо лишь смириться с тем, что кожу на боку, на животе и на пояснице вам смажут холодным гелем и в процессе исследования врач-узист может слегка вдавливать сканирующее устройство в кожу. Полученная с помощью ультразвука картинка сразу же выводится на экран. На основании сканирования врач сделает вывод о наличии инфильтратов и абсцессов, закупорке канальцев и сужении капилляров, наличии крупных камней, обструкции мочевыводящих путей, появлении кист и опухолей. На поздних стадиях хронического пиелонефрита УЗИ сообщит о сморщивании почки и разрастании фиброзной ткани в бывших очагах воспаления. Так же под контролем УЗИ берется биопсия почки через малоинвазивный чрезкожный прокол. При пиелонефрите эта процедура практикуется редко, так как обычно вполне достаточно и традиционных нетравматичных методов.

Еще более четкую и детальную картину дает компьютерная и магнитно-резонансная томография, но эти процедуры значительно затратнее для пациента, да и томографы есть не во всех медицинских учреждениях. Томография применяется обычно в стационаре, когда необходимо принять решение и выбрать план лечения – консервативный или радикальный хирургический (при критической дегенерации почки в результате многолетнего пиелонефрита).

Лечение и профилактика ХП

Признаки хронического пиелонефрита беспокоят пациентов не постоянно, а лишь несколько раз в год, чаще в межсезонье и зимой, когда возможны однократные и периодические переохлаждения. В периоды ремиссии больной чувствует себя совершенно здоровым, спину не тянет, резь при мочеиспускании не мучает, моча выделяется в нормальных объёмах и с привычной частотой. Все это вселяет в больного уверенность в собственном благополучии. Между тем это не совсем так. Очаги воспаления в почечной ткани неизбежно влияют на работу мочевыделительной системы:

1. Воспаленная почечная лоханка снижает свой КПД. Если здоровая почка при стандартном потреблении жидкости продуцирует примерно 50 – 60 миллилитров мочи в час, то при пиелонефрите это может быть в 2, а то и в 3 раза меньше.
2. Из первого «вытекает» второе. В организме остается избыток жидкости (возникают отеки, особенно по утрам) и копятся токсины, что, в конце концов, неизбежно снижает качество жизни и уменьшает ее срок. Ухудшается внешний вид, возникают характерные мешки под глазами, кожа приобретает нездоровый цвет.
3. На месте воспалительного процесса после заживления возникает соединительная ткань (рубец). Эта ткань уже никогда не сможет выполнять полезную функцию, которую природа возложила на клетки-нефроны.
4. При воспалении почечных лоханок в них ускоренными темпами идёт нефролитиаз – образование почечных камней и кристаллических структур. Ученые считают это своеобразным защитным механизмом, но когда камни станут большими, пациенту мало не покажется. При обследовании больных по подозрению в хроническом пиелонефрите обязательно смотрят на наличие в моче солей-уратов и, если их много, рекомендуют терапию, направленную на выведение мелких камней и ультразвуковое дробление крупных.

Если, несмотря на все вышеперечисленные предупреждения, хронический пиелонефрит не лечить, пустить на самотек или заняться неправильным самолечением, неизбежна почечная недостаточность – органы выделения перестанут справляться со своими основными функциями. В этом случае спасти жизнь пациенту способен лишь изнурительный регулярный гемодиализ и трансплантация почки.

Теперь о том, что делать, чтобы не заболеть в принципе. Профилактика хронического пиелонефрита должна быть направлена как на недопущение нисходящих и восходящих инфекций почеченых лоханок, так и на постоянное поддержание достаточного уровня местного иммунитета. Для того, чтобы избежать проникновение бактерий через мочеточники, нужно:

1. Соблюдать правила личной гигинены, следить за состояние органов малого таза, вовремя лечить возникающие там воспалительные процессы (прежде всего это касается девушек и женщин).
2. Избегать беспорядочных половых связей, а если это никак не получается, то практиковать защищенный секс.
3. Получать медицинскую помощь и наблюдение в муниципальных женских консультациях и в коммерческих медучреждениях, где риск занесения инфекции сведен к минимуму.
4. Избегать переохлаждения организма.
5. Носить удобную дышащую одежду и белье, не стесняющие движений и не приводящие к избыточному потоотделению.
6. Наладить правильное питание, прежде всего ограничив потребление поваренной соли. Ее избыток крайне вреден для почек, это подтверждается например, тем, что в древнем Китае даже существовал вид казни, при которой осужденного насильственно кормили очень соленой пищей, ограничивая воду, в результате чего несчастный в течение двух недель умирал от почечной недостаточности.
7. Избавиться от вредных привычек – прежде всего пристрастия к алкоголю. Этанол и его метаболиты не так опасны для почек, как для печени, однако выводятся они всё равно почками и ничего полезного им не несут, а вот вред могут принести запросто. Особенно это касается ацетальдегида, самого ядовитого метаболита этанола, повреждающего практически все ткани и органы, с которыми соприкасается.

Для того, чтобы патогены не попали в почечные лоханки через кровь, нужно оперативно лечить острые и хронические заболевания инфекционной природы – ангину, гайморит, отит, бронхиты, кишечные инфекции, воспалительные заболевания кожи, инфекции полости рта. Нужно помнить, что любой воспалительный процесс организме может дать осложнение на почки.

это бактериально-воспалительное заболевание чашечно-лоханочного аппарата и паренхимы почек с преимущественным вовлечением ее интерстициальной ткани.

Этиология и патогенез.

Среди микробных возбудителей пиелонефрита чаще выявляется кишечная палочка, реже другие виды бактерий: клебсиелла, протей, синегнойная палочка, энтерококк, стафилококк.

У 10-25 % больных хроническим пиелонефритом находят смешанную флору в моче.

Инфицирование почки и собирательной системы происходит в основном восходящим (у 80 % больных) и гематогенным путями.

В возникновении и развитии пиелонефрита важное значение имеют снижение иммунной защиты макроорганизма; наличие экстра- или интраренальной обструкции мочевых путей, способствующей стазу мочи; изменение реактивности почечной паренхимы, ведущей к снижению ее резистентности к мочевой инфекции; патогенность микробных возбудителей, в частности адгезивные и ферментативные свойства, и их устойчивость к антибактериальным препаратам; обменные заболевания: сахарный диабет, цистинурия, гипокалиемия и др.; наличие экстраренальных очагов инфекции, вульвовагиниты, дегидратация, септицемия, дефекты при катетеризации мочевых путей и пр.; дисбактериоз кишечника с повышением количества условно-патогенной микрофлоры и транслокацией микроорганизмов из кишечника в мочевые органы. Каждый из перечисленных факторов может иметь самостоятельное значение в возникновении пиелонефрита, однако чаще заболевание развивается при сочетанием воздействии некоторых из них.

В соответствии с длительностью течения:

Острый пиелонефрит – длится у ребенка около 2 месяцев, достаточно часто сопровождается осложнениями требующими хирургического лечения. Небольшое воспаление, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

Хронический пиелонефрит – длится на протяжении 6 месяцев и дольше. Протекает с периодами обострений и ремиссий.

Различают первичный и вторичный пиелонефрит.

Первичный пиелонефрит– развивается у ребёнка вследствие изменения флоры кишечника. Причиной изменения микрофлоры является кишечная инфекция. При кокковом инфицировании, гриппе и ангине также возникают риски образования первичной формы болезни у ребёнка. Виновником пиелонефрита может выступать цистит в возрасте до 10 лет.

Вторичный пиелонефрит – развивается вследствие врожденных аномалий: нарушения в строении почек, неправильного расположение мочевого пузыря и мочеточников. Вторичный пиелонефрит, как правило, возникает до года. У грудного ребёнка при этом наблюдаются нарушения оттока мочевой жидкости. Вместе с мочой в нижние пути и почку проникают бактерии, провоцирующие воспалительный процесс. В первый год жизни может диагностироваться недоразвитие почек. Данная патология приводит к увеличению нагрузки на почечную ткань каждый год жизни. Вторичный пиелонефрит удается диагностировать на протяжении 1-2 года жизни ребёнка.

Клиника острого пиелонефрита

При остром пиелонефрите начало болезни, как правило, острое, с повышением температуры тела до 38-40 °С, ознобом, головной болью, иногда рвотой.

• Болевой синдром. У детей старшего возраста могут быть односторонние или двусторонние боли в пояснице с иррадиацией в паховую область, тупые или коликообразные, постоянные или периодические.
• Дизурические расстройства. Нередко отмечаются болезненные и частые мочеиспускания(поллакиурия), а также полиурия с понижением относительной плотности мочи до 1015-1012.
• Синдром интоксикации. Общее состояние ухудшается, нарастают вялость, бледность кожных покровов.

У одних детей можно наблюдать напряжение стенки живота, болезненность в подвздошной области и по ходу мочеточников, у других - положительный симптом Пастернацкого.

• Мочевой синдром. Опеределяются нейтрофильная лейкоцитурия и бактериурия, реже — небольшая микрогематурия и протеинурия,

В анализах крови - лейкоцитоз, повышенная СОЭ, небольшая нормохромная анемия. Редко встречаются тяжелые формы пиелонефрита, сопровождающиеся явлениями сепсиса, маловыраженными местными проявлениями, нередко осложняющиеся острой почечной недостаточностью, а также стертые формы острого пиелонефрита с неяркими общими и местными симптомами и выраженными мочевыми признаками (лейкоцитурия, бактериурия, макрогематурия и протеинурия).

У новорожденных симптомы болезни слабо выражены и малоспецифичны. Заболевание проявляется в основном диспепсическими расстройствами (анорексия, рвота, понос), малой прибавкой или снижением массы тела, лихорадкой. Реже наблюдаются желтуха, приступы цианоза, менингеальные симптомы, признаки дегидратации. Лейкоцитурия, бактериурия, небольшая протеинурия выявляются у всех детей, в 50-60 % случаев наблюдается гиперазотемия.

У большинства детей до 1 года острый пиелонефрит развивается постепенно. Наиболее постоянными симптомами являются повышение температуры тела, аноексия, срыгивания и рвота, вялость, бледность, нарушения мочеиспускания и мочеотделения. Мочевой синдром ярко выражен. Гиперазотемия в грудном возрасте наблюдается значительно реже, чем у новорожденных, преимущественно у детей, у которых пиелонефрит развивается на фоне врожденной патологии мочевой системы.

Клиника хронического пиелонефрита

Хронический пиелонефрит является следствием неблагоприятного течения острого пиелонефрита, который продолжается более 6 мес или в этот период наблюдается два или более обострения. В зависимости от выраженности клинических проявлений различают рецидивирующий и латентный хронический пиелонефрит. При рецидивирующем течении наблюдаются периодически повторяющиеся обострения с более или менее длительными бессимптомными периодами. Клиническая картина рецидива хронического пиелонефрита мало отличается от таковой при остром пиелонефрите и характеризуется различным сочетанием общих (лихорадка, боли в животе или пояснице и др.), местных (дизурия, поллакиурия и др.) и лабораторных (лейкоцитурия, бактериурия, гематурия, протеинурия и др.) симптомов заболевания. Латентное течение хронического пиелонефрита наблюдается приблизительно в 20 % случаев. В его диагностике исключительно важное значение имеют лабораторные методы исследования, так как у больных отсутствуют общие и местные признаки заболевания.

— Болевой синдром при хроническом пиелонефрите (ХП) . Боль в поясничной области — самая частая жалоба больных хроническим пиелонефритом (ХП) и отмечается у большинства из них. В активную фазу заболевания боль возникает вследствие растяжения фиброзной капсулы увеличенной почки, иногда — из-за воспалительных изменений в самой капсуле и паранефрии. Нередко боль сохраняется и после стихания воспаления в связи с вовлечением капсулы в процесс рубцевания, происходящий в паренхиме. Выраженность боли различна: от ощущения тяжести, неловкости, дискомфорта до очень сильной боли при рецидивирующем течении. Характерна асимметрия болевых ощущений, иногда они распространяются на подвздошную область.

— Дизурический синдром при хроническом пиелонефрите (ХП) . При обострении хронического пиелонефрита (ХП) часто наблюдается поллакиурия и странгурия. Индивидуальная частота мочеиспускания зависит от водного и пищевого режима и может существенно отличаться и у здоровых лиц, поэтому у больных пиелонефритом имеет значение не абсолютное число мочеиспусканий в сутки, а оценка их частоты самим больным, а также учащение в ночное время. Обычно больной пиелонефритом мочится часто и малыми порциями, что может быть следствием нервно-рефлекторных нарушений мочевыделения и дискинезии мочевыводящих путей, изменения состояния уротелия и качества мочи. Если поллакиурия сопровождается чувством жжения, рези в мочеиспускательном канале, болью внизу живота, ощущением неполного мочевыделения, — это указывает на признаки поражения мочевого пузыря. Дизурия особенно характерна для вторичного пиелонефрита на фоне заболеваний мочевого пузыря, предстательной железы, солевого диатеза, а ее появление нередко предшествует другим клиническим признакам обострения вторичного хронического пиелонефрита (ВХП). При первичном пиелонефрите дизурия встречается реже — примерно у 50% больных. При вторичном хроническом пиелонефрите (ВХП) — дизурия встречается чаще — до 70% больных.

— Мочевой синдром при хроническом пиелонефрите (ХП).
Изменения некоторых свойств мочи (необычный цвет, помутнение, резкий запах, большой осадок при стоянии) могут быть замечены самим больным и послужить поводом для обращения к врачу. Правильно проведенное исследование мочи дает очень большую информацию при заболеваниях почек, в т.ч при хроническом пиелонефрите (ХП).

При хроническом пиелонефрите (ХП) протеинурия Величина протеинурии обычно не превышает 1 г/л., гиалиновые цилиндры обнаруживаются крайне редко. В периоды обострений хронического пиелонефрита (ХП) протеинурия выявляется у 95% больных.

Цилиндрурия нетипична для пиелонефрита, хотя в активную фазу, как уже говорилось, нередко обнаруживают единичные гиалиновые цилиндры.

Лейкоцитурия — прямой признак воспалительною процесса в мочевыделительной системе. Причина ее при хроническом пиелонефрите (ХП) — проникновение лейкоцитов в мочу из очагов воспаления в интерстицию почки через поврежденные канальцы а также воспалительные изменения эпителия канальцев и лоханки.

Более важно, чем остальное, определение и оценка плотности мочи. К сожалению, многие врачи игнорируют этот показатель. Вместе с тем, гипостенурия — очень серьезный симптом. Снижение плотности мочи — показатель нарушения концентрирования мочи почками, а это почти всегда отек мозгового слоя, следовательно, воспаление. Поэтому при пиелонефрите в фазе обострения всегда приходится сталкиваться со снижением плотности мочи. Сплошь и рядом этот симптом выявляется как единственный признак пиелонефрита. На протяжении ряда лет может не быть патологического осадка, гипертензии, может не быть других симптомов, а наблюдается только низкая плотность мочи.

Гематурия при хроническом пиелонефрите (ХП)

Причинами почечной гематурии являются воспалительные процессы в клубочках, строме, сосудах, повышение давления в почечных венах, нарушение венозного оттока.

При хроническом пиелонефрите (ХП) действуют все указанные факторы, но, как правило, макрогематурии у больных хроническим пиелонефритом (ХП) не наблюдается за исключением тех случаев, когда имеют место осложнения пиелонефрита (некроз почечных сосудов, гиперемия слизистой оболочки мочевых путей при пиелоцистите, ее повреждение конкрементом).

Микрогематурия в активную фазу хронического пиелонефрита (ХП) может определяться у 40% больных, причем у половины из них она небольшая — до 3-8 эритроцитов в поле зрения. В латентную фазу хронического пиелонефрита (ХП) в общем анализе мочи гематурия обнаруживается всего у 8% больных, еще у 8% — в количественных пробах.

Таким образом, гематурию нельзя отнести к основным признакам хронического пиелонефрита (ХП).

Бактериурию считают вторым (после лейкоцитурии) по значимости диагностическим признаком пиелонефрита. С микробиологической точки зрения об инфицировании мочевых путей можно говорить в том случае, если в моче, мочеиспускательном канале, почках или предстательной железе обнаруживаются патогенные микроорганизмы. Представление о наличии бактериурии могут дать колориметрические тесты — ТТХ (трифенилтетразолий хлорида) и нитритный тест, однако диагностическое значение имеют бактериологические методы исследования мочи. На наличие инфицирования указывает выявление роста более 10 5 организмов в 1 мл мочи.

Бактериологическое исследование мочи имеет большое значение в распознавании хронического пиелонефрита (ХП), оно позволяет выявить возбудителя хронического пиелонефрита (ХП), проводить адекватную антибактериальную терапию и контролировать эффективность лечения.

Основной метод определения бактериурии — посев на твердые питательные среды, дающий возможность уточнить вид микроорганизмов, их количество в 1 мл мочи и чувствительность к лекарственным препаратам.

— Интоксикационный синдром при хроническом пиелонефрите (ХП). При рецидивирующем течении пиелонефрита, его обострения (аналогично острому пиелонефриту) сопровождаются резкой интоксикацией с тошнотой, рвотой, обезвоживанием организма (количество мочи, как правило, больше, чем у здорового человека, потому что нарушено концентрирование. А раз выделяется больше мочи, то, следовательно, и потребность в жидкости больше).

В латентном периоде больных беспокоят общая слабость, упадок сил, быстрая утомляемость, нарушение сна, потливость, неопределенные боли в животе, тошнота, плохой аппетит, иногда потеря веса. Отдельные симптомы имеют место почти у всех больных. Длительный субфебрилитет, головная боль, аустенизация, ознобы чаще наблюдается у больных ПХП.

Могут наблюдаться изменения гемограммы: СОЭ увеличивается, появляется лейкоцитоз, но при этом температура тела не поднимается. Поэтому, когда бывает высокая температура (до 40 С) и имеется мочевой синдром, не надо торопиться эту лихорадку относить на счет пиелонефрита. Надо наблюдать очень бурную картину пиелонефрита, чтобы им объяснить эту температуру.

— Синдром артериальной гипертензии при хроническом пиелонефрите (ХП);

— Синдром хронической почечной недостаточности при хроническом пиелонефрите (ХП).

Диагностика

Критерии диагностики:

1. интоксикация, лихорадка;

2. лейкоцитурия, незначительная протеинурия;

З.бактериурия 105 микробных тел в 1 мл мочи и выше;

4. УЗИ почек: кисты, камни, врожденные пороки развития;

5. нарушение концентрационной функции почек.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи. Главным лабораторным признаком у маленького ребенка является бактериальная лейкоцитурия. В моче обнаруживаются бактерии и лейкоциты. Протеинурия при этом незначительна. Эритроцитурия возникает не во всех случаях и имеет различную степень тяжести.

3. Бак.посев мочи.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Анализ мочи по Нечипоренко

Для анализа берут среднюю порцию утренней мочи в чистую сухую баночку (первая порция мочи обычно из мочевыводящих путей, потому для исследования берут мочу из средней порции). Из этого объема для анализа берут 1 мл. Этот объем помещают в счетную камеру и подсчитывают количество форменных элементов. В норме содержание форменных элементов в этом анализе составляет 2000 лейкоцитов и 1000 эритроцитов, гиалиновых цилиндров встречается до 20.

Необходимость проведения данной группы анализов возникает при наличии сомнительных результатов, полученных в общем анализе мочи. Для уточнения данных, количественной оценки форменных элементов мочевого осадка и проводят анализы мочи по Нечипоренко и Аддису-Каковскому.

Эритроциты, как и лейкоциты, появляющиеся в моче, могут иметь почечное происхождение, могут появляться из мочевыделительных путей. Причинами появления эритроцитов почечного происхождения могут быть повышение проницаемости гломерулярной мембраны для эритроцитов при гломерулонефрите (такая гематурия сочетается с протеинурией). Кроме того, эритроциты могут появляться при опухолях почек, мочевого пузыря, мочевыводящих путей. Кровь в моче может появляться при повреждении конкрементами слизистой мочеточников, мочевого пузыря. Гематурия может выявляться только лабораторными методами (микрогематурия), а может определяться визуально (при макрогематурии моча цвета мясных помоев). Наличие лейкоцитов позволяет предположить воспаление на уровне почек (острое или хроническое воспаление – пиелонефрит), мочевого пузыря (цистит) или уретры (уретрит). Иногда уровень лейкоцитов может повышаться и при гломерулонефрите. Цилиндры представляют собой «слепок» канальцев, образующийся из слущенных клеток эпителия канальцев. Их появление является признаком хронических заболеваний почек.

Проба Зимницкого

Одним из основных методов функционального исследования почек является проба Зимницкого. Целью проведения этой пробы является оценка способности почек к разведению и концентрации мочи. Для проведения этой пробы моча должна быть собрана за сутки. Посуда для сбора мочи должна быть чистой и сухой.

Для проведения анализа необходимо собирать мочу отдельными порциями с указанием времени через каждые 3 ч, т. е. всего 8порций. Проба позволяет оценить суточный диурез и количест-во мочи, выделяемой в течение дня и за ночь. Кроме того, в каждой порции определяют удельный вес мочи. Это необходимо для определения функциональной способности почек.

Суточный диурез в норме составляет 800-1600 мл. У здорового человека количество мочи, выделенной в течение дня, преобладает над ее количеством, выделенным за ночь.

В среднем каждая порция мочи составляет 100–200 мл. Относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,009-1,028. При почечной недостаточности (т. е. неспособности почек к разведению и концентрации мочи) отмечаются следующие изменения: никтурия – повышенное выделение мочи в ночное время по сравнению с дневным, гипоизостенурия – выделение мочи с пониженной относительной плотностью, полиурия – количество выделяемой за сутки мочи превышает 2000 мл.

УЗИ почек

Скорость клубочковой фильтрации (по креатинину крови). Снижение.

Определение креатинина, остаточного азота, мочевины с подсчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле Шварца:

рост, см х Коэффициент
СКФ, мл/мин. = ————————————-

креатинин крови, мкмоль/л

Коэффициент: новорожденные 33-40

препубертатный период 38-48

постпубертатный период 48-62

Основными рентгенологическими симптомами острого пиелонефрита являются увеличение размеров пораженной почки, спазм чашек, их шеек и мочеточника на стороне поражения. Наиболее ранний рентгенологический признак хронического пиелонефрита - гипотония чашек, лоханок и мочеточника на стороне поражения.

Цистография — пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после антирефлюксной операции.

Нефросцинтиграфия – очаги поражения паренхимы почек.

Пиелонефрит необходимо дифференцировать от цистита, интерстициального нефрита. Для обоих заболеваний характерным и часто единственным симптомом служит лейкоцитурия. При пиелонефрите она нейтро-фильная, при интерстициальном нефрите - лимфо-цитарная (преобладание лимфоцитов в уроцитограмме). Патологическая, истинная, бактериурия (100 000 микробных тел в 1 мл мочи и выше), высокий титр антибактериальных антител (1:160 и выше) являются характерными признаками пиелонефрита. При интерстициальном нефрите бактериурия не выявляется, титр антител в сыворотке крови к стандартному штамму E.coli определяется не выше, чем в разведении 1:10, 1:40. Пиелонефрит необходимо дифференцировать от хронического гломерулонефрита, туберкулеза почек, вульвита или вульвовагинита. Для уточнения происхождения лейкоцитурии проводят параллельное определение содержания лейкоцитов в средней порции мочи и в отделяемом из влагалища. Окончательно локализацию воспалительного процесса в органах мочеполовой системы помогает установить комплексное обследование каждого ребенка нефрологом и гинекологом.

Прогноз. Острый первичный пиелонефрит при правильном и своевременно начатом лечении часто заканчивается полным выздоровлением (в 80-90 % случаев). Смертельные исходы (10-20 %) отмечаются главным образом среди новорожденных. Переход острого пиелонефрита в хронический чаще возможен при вторичном пиелонефрите, но нередко (40 %) рецидивы наблюдаются и при первичном заболевании.

Прогноз хронического пиелонефрита менее благоприятный. У большинства больных пиелонефрит длится несколько десятилетий, начинаясь в детстве. Тяжесть его может усугубляться рядом осложнений, из которых наиболее частыми являются некроз почечных сосочков, мочекаменная болезнь и артериальная гипертензия. Хронический пиелонефрит занимает третье место (после врожденных заболеваний почек и гломерулонефрита) среди причин, ведущих к развитию хронической почечной недостаточности и летальному исходу.

Лечение.

Направлено на ликвидацию почечной инфекции, повышение реактивности организма, восстановление уродинамики при вторичном пиелонефрите.

Антибактериальная терапия в 3 этапа:

1 этап – антибиотикотерапия – 10-14 дней;

Эмпирический (стартовый) выбор антибиотиков:

 «Защищенные» пенициллины: амоксициллина/клавуланат, амоксициллина/ сульбактам; Амоксициллина/клавуланат*40-60 мг/кг/24 ч (по амоксициллину) в 2-3 приема внутрь

 Цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефиксим, цефтибутен.Цефотаксим Дети до 3 мес – 50 мг/кг/8 чДети старше 3 мес - 50-100 мг/кг/24 ч 2-3 раза в сутки

Тяжелое течение:

 Аминогликозиды: нетромицин, амикацин, гентамицин;  Карбапенемы: имипенем, меропенем; Гентамицин Дети до 3 мес – 2,5 мг/кг/8 чДети старше 3 мес - 3-5 мг/кг/24 ч 1-2 раза в сутки

 Цефалоспорины IV поколения (цефепим).

При эффективности лечения наблюдаются:

 клиническое улучшение в течение 24-48 ч с момента начала лечения;

 эрадикация микрофлоры через 24-48 ч;

 уменьшение или исчезновение лейкоцитурии на 2-3 сут от начала лечения.

Смена антибактериального препарата при его неэффективности через 48-72 ч должна основываться на результатах микробиологического исследования и чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам.

2 этап – уросептическая терапия (14-28 дней).

1. Производные 5-нитрофурана:

 Фурагин – 7,5-8 мг/кг (не более 400 мг/24 ч) в 3-4 приема;

 Фурамаг – 5 мг/кг/24 ч (не более 200 мг/24 ч) в 2-3 приема.

2. Нефторированные хинолоны:

 Неграм, невиграмон (у детей старше 3 мес) – 55 мг/кг/24 ч в 3-4 приема;

 Палин (у детей старше 12 мес) – 15 мг/кг/24 ч в 2 приема.

3 этап – профилактическая противорецидивная терапия.

Антибактериальное лечение должно проводиться с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Как правило, назначают левомицетин детям до 3 лет по 0,15-0,3 г 4 раза в сутки; ампициллин - по 100-200 мг/кг в сутки; ген-тамицин - по 0,4 мг/кг 2 раза в сутки; оксациллин детям до 3 мес - по 200 мг/кг в сутки, до 2 лет - по 1 г в сутки, старше 2 лет - по 2 г в сутки; эрит-ромицин детям до 2 лет - по 5-8 мг/кг 4 раза в сутки, старше 2 лет - по 0,5-1,0 г в сутки. Из хи-миопрепаратов используют фурагин по 0,05-0,1 г 3 раза в сутки, уросульфан по 0,5 г 2-4 раза в сутки, невиграмон 0,25-1,0 г в сутки в 3-4 приема, 5-НОК по 0,05-0,1 г 4 раза в день. При назначении препаратов учитывают состояние функций почек.

Важна санация очагов инфекции, при вторичном пиелонефрите - своевременное восстановление уродинамики с помощью оперативного вмешательства, а также мероприятия по ликвидации обменных нарушений. Больной должен состоять на диспансерном учете в течение всего периода клини-ко-лабораторной ремиссии до выздоровления, о котором можно говорить при длительном сохранении полной ремиссии (не менее 3 лет). В последние годы большое значение придают нормализации микрофлоры кишечника (бифидумбактерин и другие препараты, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника).

Симптоматическая терапия: жаропонижающая, дезинтоксикационная, инфузионная - обычно проводится в первые 1-3 дня;