Тем не менее, даже если девушка еще не живет половой жизнью, у нее могут возникать проблемы со стороны придатков матки- маточных труб и яичников. Симптомы острых патологических процессов в этих органах могут напоминать симптомы аппендицита.
Каковы признаки аппендицита у девушек Острый аппендицит – это острое воспаление червеобразного отростка (аппендикса) слепой кишки – начального отдела толстого кишечника. Острый аппендицит может развиваться очень быстро вследствие закупорки отверстия аппендикса каловым камнем или вишневой косточкой. Причиной может быть также тромбоз кровеносных сосудов стенки аппендикса, наследственные особенности строения аппендикса и так далее. Заболевание чаще всего начинается остро с появления болей вверху живота (в эпигастральной области). Но иногда первые боли возникают по всему животу или же сразу локализуются в правой подвздошной области. Затем, через несколько часов, боли распространяются по всему животу и еще через какое-то время (оно индивидуально) начинают четко ощущаться внизу живота справа (в правой подвздошной области). Но в некоторых случаях боль может быть незначительной, что вовсе не говорит о легком воспалительном процессе в аппендиксе: гнойный аппендицит может до последнего протекать с незначительными болями, тогда как легкий катаральный процесс может вызывать сильную боль. У девочек и девушек-подростков с пониженным весом аппендицит может протекать очень быстро. Часто заболевание сопровождается подъемом температуры и чем моложе девушка, тем сильнее может быть выражена лихорадка. Не менее часто возникают такие симптомы, как тошнота и рвота, не приносящая облегчения. При осмотре больной врач аккуратно прощупывает живот и проверяет наличие симптома раздражения брюшины – серозной оболочки покрывающей изнутри брюшную полость (симптома Щеткина-Блюмберга). При остром аппендиците этот симптом бывает положительным: надавливание на живот безболезненно, а быстрый отрыв руки вызывает резкую боль. Многие знают, что наличие аппендицита проверяется надавливанием на живот и проверяют этот симптом самостоятельно. Это очень опасно, так как при гнойном аппендиците стенка аппендикса может разорваться, и гной разольется по всей брюшной полости – это тяжелейшее осложнение называется перитонитом. При подозрении на аппендицит следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Нельзя надавливать на живот, делать резких движений (например, поджимать ноги к груди, а затем их резко выпрямлять), а также принимать любые обезболивающие лекарства. Единственное, что можно принять, это спазмолитик, например, но-шпу или папаверин – это поможет отличить аппендицит от кишечной колики. Симптомы острого аппендицита подтверждаются при помощи лабораторных и инструментальных исследований. В крови больной практически всегда появляется резко увеличенное количество лейкоцитов. Из инструментальных исследований диагноз могут подтвердить УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ или МРТ). С чем нужно дифференцировать признаки аппендицита у девушек На фоне различных гормональных нарушений у девушек может развиваться апоплексия яичника Апоплексия яичника - когда требуется незамедлительная помощь - внезапно наступившее кровоизлияние в яичник, которое сопровождается его разрывом и кровотечением в брюшную полость. В норме кровоизлияния возникают во время овуляции Овуляция - как определить с максимальной точностью?, когда лопается созревший фолликул и из него выходит яйцеклетка. Если яичник и его кровеносные сосуды находятся в нормальном состоянии, то организм справляется с ситуацией и кровотечения не наступает. При некоторых гормональных нарушениях происходит увеличение выработки гипофизом лютеинезирующего гормона, что вызывает усиление физиологических кровоизлияний в яичник. Апоплексии яичников у девушек часто предшествует травма или физическое напряжение, но она может развиваться и в состоянии полного покоя. Развивается апоплексия обычно с одной стороны и когда это правая сторона, симптомы заболевания могут напоминать признаки аппендицита. Реже признаки аппендицита можно спутать с проявлениями острого аднексита – воспаления придатков матки Воспаление придатков матки – одно из самых частых гинекологических заболеваний (яичников и маточных труб). Острый аднексит у девушек может быть следствием переохлаждения, которое приводит к снижению иммунитета и проникновению инфекции в заинтересованные органы из отдаленных очагов (например, из небных миндалин, придаточных пазух носа, кариозных зубов и так далее). Иногда апоплексию яичников или острый аднексит даже опытный хирург не может отличить от острого аппендицита. В этом случае проводится хирургическая операция, в ходе которой устанавливается окончательный диагноз и проводится хирургическое лечение. Признаки аппендицита у девушек нужно отличать от признаков некоторых гинекологических заболеваний. Галина Романенко
ЧАЩЕ ЛИ У ЖЕНЩИН ВОЗНИКАЕТ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ?
Диагностические ошибки при остром аппендиците у женщин наблюдаются значительно чаще, чем у мужчин. Это вполне понятно, так как у мужчин при болях в правой подвздошной области речь может идти о возможности патологии червеобразного отростка (если не учитывать подвздошную и слепую кишки), а у женщин рядом расположены еще три органа, при поражении которых могут возникать боли. Кроме того, женский организм в отличие от мужского имеет незамкнутую брюшную полость, которая через полость матки и маточные трубы сообщается с внешней средой, и при некоторых условиях инфекция может проникать в брюшную полость женщин. При этом, однако, следует отметить очевидную большую сопротивляемость брюшины женщины к инфекции.
Свидетельством этого является то, что перитониты гинекологического происхождения протекают мягче. Этому способствует анатомия малого таза, который сверху прикрыт петлями кишечника и быстро отграничивается спайками, сращениями от остальных отделов брюшной полости, в то время как инфекция в среднем и особенно в верхнем отделах брюшной полости из-за подсасывающего эффекта диафрагмы распространяется более быстро и отграничивание воспалительного процесса затруднено.
Считается, что циклические приливы крови к органам малого таза женщины могут воздействовать на частоту и интенсивность воспаления в червеобразном отростке. Некоторые авторы возражают против такой точки зрения. К этому следует добавить, что менструальный цикл может сопровождаться болезненностью, и поэтому значительно большая заболеваемость острым аппендицитом у женщин по сравнению с мужчинами вполне объяснима. Так, по нашим данным, в 1975 г. на 1375 взрослых больных, оперированных с диагнозом острого аппендицита, мужчин было 581, женщин - 694. Женщины составили 57,7%. Среди детей такого соотношения не наблюдалось: на 527 детей, оперированных по поводу острого аппендицита мальчиков было 259, девочек - 268. Характерно, что значительное (более чем в 2 раза) преобладание женщин среди оперированных по поводу острого аппендицита отмечается только при катаральном аппендиците. Среди 468 оперированных по поводу катарального аппендицита соотношение мужчин и женщин было 1:2. При деструктивных аппендицитах подобного соотношения не было, о чем свидетельствуют данные табл. 5.
Как видно из табл. 5, при гангренозном и перфоративном аппендиците заметно преобладали мужчины. Цифровые данные за предшествующие годы были идентичными.
При сопоставлении данных о значительном преобладании острого аппендицита у женщин по сравнению с мужчинами следует сказать, что большая заболеваемость женщин острым аппендицитом в какой-то степени, несомненно, обусловлена гипердиагностикой у них аппендицита. Боли, которые испытывает женщина в нижней части живота и в правой подвздошной области, могут быть связаны с патологией в половой сфере. Иногда эти боли вызываются и нормальными физиологическими процессами, связанными с цикличностью функции яичников.
Учитывая большую возможность диагностической ошибки при подозрении на острый аппендицит у женщин, врач должен быть очень внимательным как при собирании анамнеза, так и при выявлении патологических симптомов. При обследовании женщин, поступивших с диагнозом острого аппендицита, наряду с обычным хирургическим исследованием необходимо выяснить гинекологический анамнез заболевания, а также произвести влагалищное или ректальное (для девственниц) исследование.
Даже обследуя больную в возрасте 12-13 лет, следует крайне деликатно спросить, была ли у нее менструация, и произвести ректальное исследование. Несоблюдение этого правила может привести к досадным диагностическим ошибкам и даже к напрасным вмешательствам.
Больная М., 12 лет, ученица 6-го класса за день до поступления в больницу ощутила боли внизу живота и легкую тошноту. Накануне был жидкий стул. Запись дежурного врача: "Девочка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые. Язык обложен белесоватым налетом, тоны сердца ясные, в легких везикулярное дыхание. Пульс 76 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, мягкий. При пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровсинга, Ситковского. Болезненность отмечается также и над лобком. Мочеиспускание нормальное. Стул в день поступления 4 раза, жидкий. Температура тела 38°С, количество лейкоцитов в крови 9,9- 10 9 /л. Осматривавший больную детский хирург, как видно из истории болезни, весьма тщательно обследовал девочку, зафиксировал многие симптомы и, кажется, имел все основания поставить диагноз "острый аппендицит". Более того, врач решил показать девочку заведующему детским хирургическим отделением. Тот подтвердил диагноз и рекомендовал операцию. Под общей анестезией разрезом Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова вскрыта брюшная полость. В брюшной полости значительное количество крови, червеобразный отросток не изменен. Возник вопрос о причине обнаруженной патологии - апоплексия яичника? Разрыв кисты? Разрез расширен вниз. Обнаружена увеличенная в размерах более чем в 5-6 раз по сравнению с нормой, плотная, напряженная матка. Из обеих маточных труб вытекала кровь. Был вызван гинеколог. Осмотрены наружные половые органы. Определялись выбухание и темный цвет девственной плевы. Диагноз: гематометра. Полость матки переполнена кровью, так как девственная плева не имела отверстия и поэтому кровь выделялась через трубы в живот. Плева рассечена. Из влагалища под давлением выделилось большое количество темной крови. Матка на глазах хирургов уменьшилась в размерах. Осушена брюшная полость. На рану наложены швы. Послеоперационный период протекал без осложнений. |
Ошибка диагностики, как бы редка она ни была, в данном случае обусловлена тем, что дежурный детский хирург не счел необходимым поинтересоваться гинекологическим статусом у больной 12 лет. Клиническая картина казалась настолько ясной, что ректальное исследование не производилось. А ведь не исключена возможность того, что при ректальном исследовании могли выявить гематометру или обнаружить резко увеличенную матку.
В отношении менструаций следует узнать не только их регулярность, обильность, но и малейшее отклонение в сроках в ту или другую сторону (раньше или позднее). По этому поводу существует мнение о том, что нередко, особенно у молодых девушек, менструация часто сопровождается нерезкими, нечетко выраженными болями внизу живота. При таких ситуациях можно наблюдать, как врач слабо выраженную болезненность внизу живота, тошноту, недомогание и ряд других симптомов склонен отнести за счет менструаций. При этом врачи иногда пользуются термином "менструальная колика", которым объясняют это состояние. При недоучете ряда симптомов в клинической картине заболевания, анамнеза и особенности течения подобной "менструальной колики" могут быть и тяжелые диагностические ошибки.
Девочка 12 лет, хорошо развитая, с выраженными вторичными половыми признаками, выглядевшая старше своих лет, была доставлена в больницу. Первая менструация у нее появилась 6 мес назад. Последние 4 мес менструации стали регулярными, но при этом девочка отмечала недомогание и нерезкие боли внизу живота, над лобком. На этот раз ощутила боли в эпигастральной области, которые затем локализовались внизу живота. Тошнило, была однократная рвота. Мать считала, что у дочери "засорение желудка", и с целью вызвать рвоту дала выпить стакан очень соленой воды, но боли в животе продолжались. На следующий день у девочки началась в срок необильная менструация. Боли внизу живота продолжались, даже несколько усилились. Была повторная рвота. На 3-й день мать девочки обратилась в поликлинику. Дано направление в больницу. Диагноз: острый аппендицит. Температура тела 37,5°С, количество лейкоцитов в крови 12,3 ч 10 9 /л. При осмотре отмечены общее удовлетворительное состояние, болезненность при ощупывании живота в области пупка и над лобком, слабо положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Узнав, что у девочки имеются менструальные выделения и что ранее они были болезненные, хирург решил отправить ее домой, объясняя боли этим состоянием (?). Только благодаря настойчивости матери девочка была оставлена в больнице с диагнозом "менструальная колика". В тот же день вечером врач записал в истории болезни: "Жалуется на боли в нижних отделах живота. Тошноты и рвоты не было. Живот мягкий, болезненный при пальпации над лобком. Симптомов раздражения брюшины нет. При осмотре данных, указывающих на наличие острых хирургических заболеваний, не выявлено". На следующий день записано: "Ночь спала спокойно. Жалуется на боли в животе. Живот при пальпации мягкий, болезненный над лобком". Больная осмотрена заведующим отделением, который отметил, что боли сначала появились в эпигастральной области, а затем переместились книзу, что были тошнота и рвота и что имеются все аппендикулярные симптомы (высокий лейкоцитоз, субфебрильная температура, при ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки). В обосновании показания к операции записано: "Объяснить клиническую картину „менструальной коликой” нельзя, показана операция". Разрезом Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова вскрыта брюшная полость. Выделилось около 50 мл серозного экссудата. Слепая кишка фиксирована, в рану не выводилась. Червеобразный отросток расположен верхушкой книзу в сторону малого таза и припаян к брюшине. Отросток гангренозно изменен, на верхушке прободное отверстие 0,2 x 0,2 см. Фибринозные налеты на брюшине малого таза. Произведена аппендэктомия. В дальнейшем послеоперационный период протекал тяжело. Возник вопрос о релапаротомии, так как были явления перитонита. Больная лихорадила, отмечены высокий лейкоцитоз, вздутие живота. Только через 12-14 дней после операции стало ясно, что наступил перелом в сторону улучшения общего состояния. Впоследствии девочка рассказала, что боли, какие она ощущала в начале заболевания, были совершенно другого характера, чем те, которые она испытывала в начале менструаций. Но так как ее не спросили, имеется ли разница в ощущаемых болях, то она и не говорила об этом. |
Приведенные выше примеры имеют характер некоторой исключительности, но они достаточно убедительно показывают, какие возможны осложнения из-за недооценки гинекологического статуса у заболевших.
Среди разнообразных ошибок диагностики острого аппендицита ошибки, обусловленные наличием гинекологического заболевания, в процентном отношении наиболее значительны Е. Г. Дехтярь (1971) на материале 27-й городской клинической больницы Москвы при анализе итогов 4200 аппендэктомий у женщин обнаружила, что у 11 % оперированных были диагностические ошибки, обусловленные гинекологическим заболеванием, принятым за острый аппендицит.
По данным В. К. Константинова и И. И. Клюева (1981), из 6295 женщин, поступивших с диагнозом острого аппендицита, у 110 (1,75%) обнаружены острые гинекологические
заболевания. Как показывает практика экстренной хирургии, подобные диагностические ошибки чаще наблюдаются у молодых женщин.
АПОПЛЕКСИЯ И РАЗРЫВЫ КИСТ ЯИЧНИКА
Среди ошибок при диагностике острого аппендицита у женщин чаще всего встречаются апоплексия и разрывы кист яичника. Апоплексия яичника - это патологическое кровоизлияние в ткань яичника и из него в брюшную полость. В основном апоплексия протекает без тяжелых клинических проявлений. Небольшие по объему кровотечения из яичников и поступление при этом незначительного количества серозно-кровянистой жидкости в брюшную полость в момент разрыва везикулярного яичникового фолликула (граафов пузырек) нередко сопровождаются болями в нижней части живота. Это так называемые овуляторные боли, характерные своей периодичностью и связью с менструальным циклом. При обычной овуляции чаще ощущаются нерезкие боли, локализованные над лобком или в подвздошно-паховой области. Нередко преобладает ощущение тяжести внизу живота, которое сопровождается легким недомоганием и своеобразным дискомфортом.
По мнению Е. Г. Дехтярь (1971), "примерно у каждой 13-й женщины наблюдается не требующий вмешательства овуляторный и (или) предменструальный синдром". В некоторых случаях подобный овуляторный синдром может быть более резко выраженным, болевые ощущения могут локализоваться преимущественно в правой подвздошной области и клиническая картина во всех отношениях может имитировать острый аппендицит. Острый аппендицит и апоплексия яичника являются одними из немаловажных разделов экстренной хирургии. По данным А. П. Доценко и В. Н. Шкира (1983), апоплексия яичника обнаруживается у 3,2% женщин, поступающих в отделения экстренной хирургии с диагнозом острого аппендицита.
Дифференцировать симптоматику болевого синдрома, вызванного кровоизлиянием из яичника и болями при остром аппендиците, трудно при самом тщательном обследовании заболевшей. В этих случаях следует ориентироваться на боли, появление которых по срокам, как правило, совпадает с серединой менструального цикла. В качестве примера трудности яичниковой патологии приводим следующее наблюдение.
Молодая женщина-хирург, находясь на работе, отметила нерезкие боли в правой подвздошной области. Боли внизу живота появились утром, были нерезкими, никуда не "отдавали". Была кратковременная тошнота, стул и мочеиспускание не нарушены. Через 5-6 ч с момента заболевания недомогание и боли в животе усилились. Обратилась к заведующему отделением с просьбой осмотреть ее. При осмотре обнаружено, что имеется выраженная болезненность в правой подвздошной области, легкая ригидность брюшной стенки при ощупывании живота. Нерезкая болезненность имелась и над лобком. Остальные отделы живота безболезненны. Симптомы Ровсинга, Образцова положительные. Симптом Ситковского выражен отчетливо. Пульс 80 в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Больная незамужняя, половой жизнью не жила. Менструации у нее всегда сопровождаются легкой болезненностью и недомоганием, но они регулярны, задержки не было. Последняя менструация закончилась 3 нед назад. Температура тела 37,7°С, количество лейкоцитов в крови 9,4 x 10 9 /л. При ректальном исследовании болезненности нет. Осмотрев коллегу, заведующий отделением колебался с вынесением диагноза: по имеющейся клинической картине это был нерезко выраженный аппендицит, но с таким же основанием можно было говорить и о возможности кровотечения из яичника или о разрыве небольшой кисты яичника. Решено в течение нескольких часов наблюдать больную. Через несколько часов картина не изменилась. Созван внутрибольничный консилиум. Обсуждался вопрос о наиболее правильной тактике в данном случае. Никто не мог утверждать, что это только яичниковое кровоизлияние и следует больную вести консервативно. С другой стороны, имелась болезненность в правой подвздошной области, число лейкоцитов повышено, температура тела субфебрильная. Возник вопрос: не будет ли в дальнейшем деструкции червеобразного отростка с последующими осложнениями. Поставлен диагноз: острый аппендицит. Через 8 ч с момента заболевания предпринята операция. Косым разрезом Мак-Бернея - Волковича - Дьяконова вскрыта брюшная полость: Выпота нет. Червеобразный отросток не изменен. На тупфере, введенном на корнцанге в малый таз, небольшое количество крови. Разрез расширен книзу. При ревизии обнаружена киста правого яичника размером 1,5 x 1,5 см с незначительным разрывом, откуда в небольшом количестве поступала кровь. Разрыв стенки яичника ушит двумя кетгутовыми швами. Общее количество излившейся в брюшную полость крови 30-50 мл. Осушена брюшная полость. Произведена ревизия половых органов. Левый яичник кистозно изменен. Одна из его кист размером 3 x 3 см, рядом другие мелкие кисты (1 x 1 и 0,5 x 0,5 см). Кисты экономно резецированы, наложены швы на ткань яичника. Аппендэктомия не была произведена. Послеоперационный период протекал гладко. |
Т. Alawuch (1977) считает, что дифференциальный диагноз между приступом острого аппендицита, яичниковым кровоизлиянием или разрывом небольшой кисты, при которых могут быть незначительные кровотечения в брюшную полость, является одной из тех задач, разрешить которую очень трудно любому хирургу. В такой же степени это относится к гинекологам. Детальный расспрос больной с учетом ее гинекологического статуса, продолжительности и времени появления менструации и тщательное бимануальное гинекологическое исследование указывают на наличие болезненности в нижней части живота, правой подвздошной области и в области сводов влагалища. Но так как при этом имеются признаки раздражения брюшины, нерезко выраженные аппендикулярные симптомы, умеренный лейкоцитоз и субфебрильная температура тела, то в таких ситуациях ни хирург, ни гинеколог не может отвергнуть диагноз острого аппендицита. По данным Е. Г. Дехтярь (1971), на 4200 аппендэктомий у женщин в 2,4% случаев причиной возникновения болей в животе были разрывы кист яичника.
По нашим данным, на 750-800 женщин, поступающих за год по поводу острого аппендицита, патология яичникового происхождения встречается примерно у 2,2-4,9%. Так, в 1973 г. по поводу острого аппендицита были оперированы 762 женщины, в 1974 г. - 805, а в 1975 г. - 794. Патология яичников соответственно по годам отмечена в 4,9; 4,8 и 3,5% случаев, ошибки диагностики при этом показаны в табл. 6.
Если небольшие яичниковые кровотечения, связанные с менструальным циклом, весьма трудно отличимы от острого аппендицита и только слабая выраженность болей, умеренная болезненность при пальпации живота, неотчетливо выраженные аппендикулярные симптомы позволяют подозревать, что, по-видимому, у больной яичниковая апоплексия, то при разрывах яичниковой кисты, особенно если киста значительного размера, симптоматика, свидетельствующая об этой форме патологии, более выражена. В таких случаях возможность точной диагностики более вероятна, хотя и при этом диагностика не проста и ошибки наблюдаются часто.
Больная К., 34 лет. В анамнезе два кесарева сечения из-за суженного таза. Менструации регулярные, без болей. Утром почувствовала нерезкие нелокализованные боли внизу живота. Временами боли усиливались, никуда "не отдавали", ощущала легкую тошноту. Менструация была за 3 нед до этого, и больная не могла отметить какой-либо связи болей с менструальным циклом. Днем никуда не обращалась. Ночью почувствовала резкие боли внизу живота, больше справа, тошнило, были позывы на рвоту. В поликлинике диагностирован острый аппендицит. В больницу пришла сама, но при ходьбе ощущала боли в правой половине живота. В приемном отделении отмечены болезненность и некоторое напряжение мышц правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Ровсинга, Ситковского. При влагалищном исследовании выявлена болезненность правого свода. Матка не увеличена, придатки не пальпировались, симптом Промптова отрицательный. Температура тела 37,4°С, количество лейкоцитов в крови 6,9 x 10 9 /л. Диагноз: острый аппендицит. Аппендэктомия по поводу катарального аппендицита произведена через 36 ч с момента начала заболевания и через 3 ч после госпитализации. В конце операции обнаружены 30-40 мл жидкой крови и разрыв небольшой кисты правого яичника. Правый яичник кистозно изменен. Произведена резекция яичника, наложены кетгутовые швы. |
Многие гинекологи отмечают, что прямой зависимости между степенью кровотечения в брюшную полость и выраженностью болевого синдрома не существует. Могут наблюдаться незначительное по объему кровотечение в брюшную полость и выраженная болезненность, сопровождающаяся небольшим напряжением мышц передней брюшной стенки, но иногда живот может быть мягким при обильном внутрибрюшном кровотечении, когда хирург думает о несомненной внематочной беременности или разрыве кисты. В связи с этим различают две клинические формы апоплексии яичников: болевую, или псевдоаппендикулярную, при которой на первый план выступают болевой синдром, тошнота, умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, и анемическую, которая более напоминает внематочную беременность. По мнению А. А. Вербенко (1970), апоплексии яичника следует подразделять на три группы: первая группа - это легкая форма апоплексии яичника (кратковременные боли, незначительная тошнота; умеренная или нерезкая болезненность живота при пальпации, отсутствие перитонеальных явлений); вторая группа - апоплексия яичника средней тяжести, когда все клинические проявления внутреннего кровотечения и болезненность живота более выражены; третья группа - тяжелая форма апоплексии яичника, сопровождающаяся шоком II-III степени, коллапсом, явлениями значительного внутреннего кровотечения.
Хирургам чаще приходится иметь дело с псевдоаппендикулярной формой апоплексии яичников (первая группа по А. А. Вербенко). Знать особенности клинических проявлений этой своеобразно протекающей патологии хирургам необходимо. При этом бывают ошибки не только дооперационной диагностики, что вполне объяснимо, так как клиническая картина апоплексий крайне неопределенна и не сопровождается какими-либо специфическими симптомами, но и ошибки операционной диагностики, когда хирург может не разобраться в причине патологии, произвести аппендэктомию и не заметить разрыва кисты или апоплексии яичника. Иногда через сутки возникает вопрос о необходимости релапаротомии.
Н. Я. Погорелова и Н. Р. Скалецкая (1963) нашли, что из 147 больных с апоплексией яичника у 27 кровь в брюшной полости была замечена лишь случайно, уже после удаления червеобразного отростка. У 5 больных внутрибрюшное кровотечение во время аппендэктомии не было распознано, и этих больных пришлось оперировать повторно.
Следует помнить, что, оперируя женщину и обнаружив, что явных признаков воспаления со стороны червеобразного отростка нет или эти явления очень нерезко выражены, прежде чем начать аппендэктомию, следует тупфером проверить, нет ли крови в полости малого таза, убедиться, что боли внизу живота и симптоматика острого аппендицита вызваны не кровотечением из яичника или какой-либо другой гинекологической патологией, и лишь после этого приступить к выполнению аппендэктомии.
Более тяжело, нередко с картиной внутрибрюшного кровотечения, протекают разрывы крупных кист яичника, но и они не всегда могут протекать с яркой симптоматикой. Все зависит от величины кисты, характера излившегося содержимого и объема внутрибрюшного кровотечения, сопровождающего разрыв. В некоторых случаях преобладают симптомы раздражения брюшины, выраженная болезненность в правой подвздошной области и хирург, осматривая больную, не может отказаться от предположения, что у данной больной имеется, несомненно, острый аппендицит, возможно, деструктивный. В других случаях преобладает симптоматика внутреннего кровотечения, как это видно из следующей истории болезни.
Больная В., 27 лет, замужняя, считала себя здоровой. Никаких болей, неприятных ощущений в животе не было. Утром почувствовала режущего характера боли внизу живота, слабость, тошноту. В туалете больную "бросило в пот", и на короткое время она потеряла сознание. Вынуждена была лечь в постель, но боли не прекратились, "отдавали" в правое надплечье. Через 10 ч с момента заболевания вызвала скорую помощь. С диагнозом острого аппендицита была направлена в хирургический стационар. При поступлении состояние средней тяжести. Отмечена бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, пульс 88 в минуту, АД 120/75 мм рт. ст. Сознание ясное. Живот мягкий, правильной формы. Болезненность при пальпации по всему низу живота до уровня пупка. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Аппендикулярные симптомы выражены нечетко. Свободная жидкость в брюшной полости не определялась. При влагалищном исследовании отмечались болезненность заднего свода, положительный симптом Промптова. Температура тела 37,1 °С, количество лейкоцитов в крови 8,2 x 10 9 /л. Дежурный хирург сразу же отверг диагноз острого аппендицита, так как анамнез больной, ее внешний вид и объективные данные свидетельствовали или о внематочной беременности, или о разрыве кисты яичника. Предпринята пункция заднего свода. Получена кровь. Диагноз: трубная беременность, внутрибрюшное кровотечение. Произведена нижняя срединная лапаротомия. В брюшной полости около литра темной крови со сгустками. Реинфузия 700 мл крови. Обнаружен разрыв кисты правого яичника размером 5 x 5 см, который сопровождался таким обильным кровотечением. Киста удалена. Гладкое послеоперационное течение. |
Описанная клиническая картина ничем не отличается от того, что наблюдается при внематочной беременности. Правда, при этом хирургу не составляет большого труда провести дифференциальную диагностику, отвергнуть мнение об остром аппендиците и доказать, что в данном случае имеется гинекологическая патология.
Диагностировать апоплексию яичника до операции и дифференцировать ее от острого аппендицита очень трудно. В сомнительных случаях О. С. Кочнев (1980), В. И. Петров и О. Э. Луцевич (1982), Т. М. Бараев и В. С. Кочурин (1986) рекомендуют прибегать к лапароскопии. К. Kolmorgen и соавт. (1977) на опыте 2000 лапароскопий, произведенных в гинекологической клинике, доказали ценность этого метода. Из 478 больных с острыми болями в животе у 26 этим методом был своевременно диагностирован острый аппендицит.
Главная же задача при апоплексии яичника - не допустить ошибки при операции, не пропустить эту патологию, своевременно остановить кровотечение, даже небольшое по объему, чтобы не пришлось через сутки производить релапаротомию.
Часто симптомы аппендицита путают с другими. И, действительно, они достаточно схожи. Поэтому желательно внимательно изучать свое состояние здоровья и слушать себя, чтобы отличить боль от аппендицита от, например, той, что вызвана с проблемами яичника у женщин. Тем более, что определить, где именно болит, при желании можно, т.к. и у тех проблем, и у других есть свои отличительные особенности.
Почему путают симптоматику
Боль, которая появляется справа, сразу заставляет задуматься, что именно ее вызывает. Причем далеко не каждый, у кого болит, может достаточно быстро сориентироваться и назвать причину. Всю возникающую боль справа могут отнести к проявлению аппендицита. Тем более, что при проблемах яичника болит также в правой подвздошной области.
При этом признаки довольно-таки схожие. Если рассуждать про яичники, то речь в большинстве случаев идет об аднексите. Но есть и другие варианты заболеваний, когда появляющуюся боль легко можно спутать с той, что появляется при проблемах с пищеварительной системой.
Симптоматика проблем с яичниками
Итак, среди проблем, которые приводят к серьезным болям и дополнительным признакам, следующие варианты:
- аднексит или как его иначе называют – воспаление яичника
- боли при овуляции
- наличие внематочной беременности
- киста яичника
- разрыв яичника
При возникновении любой из этих проблем у дам появляются достаточно стандартные для многих заболеваний признаки. Болит обычно внизу живота, но достаточно часто боль поднимается и выше, создавая впечатление образования источника в подвздошной области – где локализуется аппендикс.
Боль при этом тянущая и ноющая. И она вполне может быть, как постоянного характера, так и временной. Но не стоит в такой период расслабляться и ждать, когда боль зайдет на следующий цикл. Тем более что проблемы с яичниками, какими бы причинами они не вызывались, обычно ничем хорошим не заканчиваются.
Стоит уделить особое внимание и сопутствующим признакам:
- повышению температуры тела – от небольших субфебрильных цифр до довольно высоких значений, если в процессе крайне активное воспаление
- тошноте или даже появившейся рвоте
- общей слабости организма и многому другому
Четким признаком того, что эти проблемы связаны с яичниками или иными проблемами половой сферы дамы, можно назвать появившееся из половых путей кровотечение. При аппендиците такого симптома вы точно не дождетесь.
Что отличает аппендицит
При развитии аппендицита кроме стандартных признаков и симптомов можно обнаружить еще и определенный признак – твердый напряженный живот. Именно на него ориентируются медики.
Также при тяжелом развитии ситуации, когда уже возможно появляется перитонит, есть и еще ряд характерных симптомы, которые позволяют заподозрить именно воспаление аппендикса, а не проблемы с женскими половыми органами.
Как медики определяют, какая именно патология имеет место быть
Для того чтобы диагностировать аппендицит достаточно грамотно провести пальпацию. Такой метод исследования скажет опытному и профессиональному врачу, с каким именно вариантом заболевания он сейчас столкнулся.
Кроме того, пациенту сразу же назначат ряд исследований, которые позволят максимально точно разобраться с причиной. Так, например, одним из лучших методов диагностики является УЗИ. С его помощью вполне и достаточно быстро можно определить, что именно у пациента – аппендицит или какие-то проблемы с яичниками.
Чего стоит избегать при образовании симптомов
Если у вас появились непонятные симптомы, происхождение которых достаточно сложно определить, как бы сильно не болело, сначала вызывайте врача и ждите. Не стоит принимать никаких обезболивающих – такие препараты существенно смажут картину заболевания и скорректируют течение болезни.
Также не стоит принимать спиртное. Есть риск, что и при аппендиците, и во время развития проблемы с яичником, вы получите дополнительные проблемы от него. И зачем ухудшать ситуацию, если боли и так сильно серьезные.
Внимательно прислушивайтесь к себе, чтобы не пропустить ничего подозрительного. И если есть какие-то проблемы с появлением болей, необходимо как можно раньше обратиться к врачу для точного определения причины.
Заболевания внутренних половых органов у женщин являются наиболее частой причиной диагностических ошибок, допускаемых хирургами при диагностике острого аппендицита. Известно, что количество женщин, оперируемых по поводу острого аппендицита, значительно превышает число мужчин.
Однако истинной причиной преобладания женщин являются неоправданные операции, а не большая заболеваемость. Подтверждением этого служит тот факт, что количество женщин и мужчин, оперированных по поводу деструктивных форм острого аппендицита одинаково, в то время как в группе больных, оперированных по поводу острого катарального аппендицита, преобладают женщины. В настоящее время совершенно обоснованно предлагается всех женщин фертильного возраста, у которых диагностируется острый аппендицит, оперировать лапароскопическим способом, дабы уменьшить количество диагностических ошибок.
В гинекологической практике симптомы, сходные с острым аппендицитом наиболее часто возникают при остром сальпингоофорите и гнойных тубоовариальных образованиях придатков матки, внематочной беременности и апоплексии яичника, пере круте ножки кист или опухолей яичника, некрозе миоматозного узла, неполном аборте.
При проведении дифференциальной диагностики большое значение имеет возраст больной. В климактерическом периоде и постменопаузе, а также у молодых девушек и женщин, не живущих половой жизнью, можно исключить заболевания, связанные с беременностью, воспалительные заболевания также маловероятны.
Острый сальпингоофорит
Воспалительные процессы труб и яичников имеют общий патогенез и сходную клиническую картину, в результате чего выделять отдельно сальпингит и оофорит довольно трудно, поэтому более правильно пользоваться термином "сальпингоофорит". Сальпингоофорит относится к наиболее частой локализации воспалительного процесса женских половых органов Заболевание характерно для пациенток репродуктивного периода, ведущих активную половою жизнь.Воспалительный процесс является следствием экзогенного инфицирования и начинается со слизистой оболочки маточной трубы. В последствии воспаление распространяется на мышечную оболочку, в результате чего маточная труба утолщается, удлиняется, становится отечной, резко болезненной при пальпации, в процесс вовлекается яичник.
Локализация болей в правом нижнем квадранте живота, наличие напряжения мышц брюшной стенки, гипертермии и лейкоцитоза характерно как для острого аппендицита, так и острого сальпингоофорита.
Однако при остром аппендиците боли начинаются с эпигастральной области или по всему животу, а затем локализуются в правой подвздошной области, в то время как при сальпингоофорите они сразу возникают в нижней части живота, над лоном. Развитие воспалительных процессов женских половых органов, как правило, происходит сразу же после или во время менструации, которая является своеобразным провоцирующим фактором, после внутриматочных манипуляций (введение спирали, выскабливание стенок полости матки), половых контактов с новым партнером. Часто в анамнезе у пациенток есть указания на имевшие ранее место воспалительные процессы придатков матки.
При влагалищном исследовании пальпация придатков матки при сальпингоофорите затруднена из-за болезненности, определяется их отечность и пастозность увеличение объема, ограниченная подвижность Матка чувствительна при пальпации, плотная, не увеличена. Появляются патологические бели (желтовато-зеленоватые, пенистые, иногда обильные, с неприятным запахом).
В тех случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику между сальпингоофоритом и острым аппендицитом с тазовым расположением отростка, особенно при наличии пельвиоперитонита, следует произвести диагностическую лапароскопию.
Внематочная беременность
Внематочная беременность является основной причиной внутреннего кровотечения у женщин детородного возраста. Трубная беременность среди внематочных составляет 98%. В редких случаях имеет место яичниковая или брюшная беременность. Основными предрасполагающими факторами к имплантации яйцеклетки в маточной грубе являются воспалительные процессы в придатках матки, половой инфантилизм, эндокринные расстройства, спаечная деформация маточных труб, наличие внутриматочной спирали. Последний фактор способствует повышению частоты внематочной беременности вследствие рефлекторного нарушения сократительной активности маточных труб или даже появления антиперистальтических сокращений.В тех случаях, когда при внематочной беременности объем кровопотери незначителен, на первый план в клинической картине могут выходить боли в правом нижнем квадранте живота или над лоном, что может приводить к диагностической ошибке с острым аппендицитом.
Трубная беременность протекает в несколько этапов: прогрессирующая, трубный аборт, разрыв трубы. В зависимости от этапа трубной беременности различается и клиническая картина. Прежде всего, надо помнить, что основным симптомом трубной беременности является нарушение менструального цикла. Чаще наблюдается задержка менструации и появление мажущих кровянистых выделений из половых путей. Реже менструация может начинаться в срок или несколько раньше, но проходит необычно (скудные кровяные выделения). Характерно появление так называемых сомнительных признаков беременности: тошноты, повышенного слюноотделения, слабости извращенного аппетита. Нагрубают молочные железы, при надавливании на них может появляться молозиво .
При развитии трубного аборта или разрыва трубы возникает кровотечение в брюшную полость через фимбриальной конец трубы. Появляются схваткообразные боли внизу живота, больше с той стороны, где располагается беременная труба При этом усиливаются или появляются кровяные выделения из половых путей, а вытекающая из трубы кровь скапливается в прямокишечно-маточном углублении. Развивается тахикардия, понижается артериальное давление. Кожный покров и слизистые становятся бледными, появляется холодный пот. Характерно указание пациенток на эпизоды головокружения, нарушения сознания, полуобморочные и обморочные состояния. Пальпация живота болезненна, положительный симптом Куленкампфа. Появляется фре-никус-симптом. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих местах живота.
При влагалищном исследовании матка несколько увеличена, размягчена, в области придатков с одной стороны определяется пастозность свода или болезненное образование. Смещение за шейку болезненно. Задний свод уплощен и резко болезнен ("крик Дугласа").
Апоплексия яичника
Апоплексия яичника - внезапно наступившее кровоизлияние, сопровождающееся нарушением целости ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Среди причин внутрибрюшного кровотечения на апоплексию яичника приходится 0,5-2,5%. Разрыв яичника может происходить вследствие застойной гиперемии, варикозно-расширенных или склерозированных сосудов, а также склеротических или иных (кистозное изменение) процессов в ткани яичника Провоцирующими моментами для апоплексии яичника могут быть травмы, физическое напряжение, бурное половое сношение. Однако, апоплексия может возникнуть и в состоянии полового покоя.Апоплексии яичника всегда сопутствует кровотечение и боли. В зависимости от преобладания одного из этих симптомов условно различают анемическую и болевую формы заболевания. При смешанной форме апоплексии эти симптомы выражены одинаково. Анемическая форма заболевания, как правило, протекает с клиническими проявлениями внематочной беременности; болевая - может давать клинику, сходную с острым аппендицитом, поскольку боли могут локализоваться в правой подвздошной области.
Апоплексия яичника чаще наступает среди полного здоровья и. как правило, в середине менструального цикла, задержки менструации и признаков беременности не бывает, отсутствует наружное кровотечение. В отличие от аппендицита боли в начале заболевания сразу локализуются в нижнем отделе живота, не сопровождаются тошнотой и рвотой. При пальпации живота при апоплексии правого яичника болезненность определяется ниже, чем при остром аппендиците - в подвздошно-паховой области, над лоном, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки, однако, характерен положительный симптом Куленкампфа Температура тела бывает нормальной, нет нарастания лейкоцитоза. При влагалищном исследовании определяются симптомы, сходные с внематочной беременностью.
Перекрут ножки кист яичника, разрыв кист яичника
Перекрут ножки кист яичника сопровождается внезапным появлением болей в нижней части живота. Боли могут локализоваться и в правой подвздошной области, что требует проведения дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. В отличие от аппендицита, при перекруте ножки кисты боли изначально локализуются в нижней части живота, над лоном и носят очень интенсивный схваткообразный характер. Если киста яичника больших размеров, то она может пальпироваться через брюшную стенку в виде подвижного резко болезненного опухолевидного образования. При влагалищном исследовании рядом с маткой обнаруживается резко болезненное смещаемое образование.При разрыве кист яичника возникают боли в нижнем отделе живота. Характер и локализация болей, особенно при разрыве кисты правого яичника, могут быть идентичными острому аппендициту. При этом заболевание никогда не начинается с тупых ноющих болей в эпигастральной области или по всему животу, что характерно для острого аппендицита. При разрыве кист не бывает столь выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки. В отличие от острого аппендицита, для которого характерен симптом Щеткина, при разрыве кист определяется симптом Куленкампфа. При влагалищном исследовании может определяется болезненное опухолевидное образование в области придатков матки.
При возникновении дифференциально-диагностических трудностей необ ходимо ультразвуковое исследование органов малого таза, лапароскопия.
Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов