Беременность и роды – это не только радость материнства, но и своеобразное испытание организма на прочность. Не менее года, а иногда и больше необходимо, чтобы восстановить прежний потенциал сил и здоровья. А такое перенапряжение в работе всех систем и органов часто приводит к различным недугам, особенно если «запасы уже были подъедены». Послеродовый период часто осложняется различными воспалительными заболеваниями женских половых органов, а грудное вскармливание – это риск инфекционной патологии молочных желез. Зная «острые углы» и первые симптомы, всегда можно вовремя выявить проблему и обезопасить себя от развития осложнений. Какие заболевания после родов могут поджидать молодую мамочку?
Читайте в этой статье
Факторы риска
Все женщины в послеродовый период, а это в среднем 6 — 8 недель, имеют сниженный иммунитет. Обусловлено это многими факторами. Но, даже перейдя через этот временной промежуток, любая мама имеет высокий риск развития патологии еще в течение года, иногда и больше. Все зависит от ресурсов организма.
Факторы риска для развития инфекционных заболеваний после родов:
- Наличие любой хронической патологии внутренних органов: , цистит, кариес, тонзиллит, гайморит и т.п. В послеродовом периоде все эти заболевания склонны к обострению.
- Осложнения беременности. В основном это патологическая прибавка массы тела, гестоз с повышением давления и нарушением работы почек, разной степени тяжести, плохо поддающаяся медикаментозной коррекции, угроза невынашивания и коррекция истмико-цервикальной недостаточности, другие.
- Осложнения родов. Сюда можно отнести кровотечения в любом периоде, множественные разрывы, выполнение кесарево сечения, длительный безводный период и другие.
- Воспалительные заболевания и инфекции, передающиеся половым путем, особенно не выявленные накануне родов.
- Гиперпродукция грудного молока и не соблюдение основных правил кормления.
Кроме воспалительных заболеваний, после родов женщины подвержены развитию и других патологий, что провоцирует следующее:
- Неустойчивое психо-соматическое состояние до беременности.
- Стрессы, переживания, недосыпания после родов при отсутствии какой-либо поддержки со стороны близких людей.
- Наличие до беременности различных неинфекционных патологий, например, артериальной гипертензии, сахарного диабета, системных заболеваний внутренних органов, кожных болезней и т.п.
Исходя из всего вышеперечисленного, можно сказать, что практически каждая женщина входит в группу риска по развитию какой-либо патологии в послеродовом периоде.
Воспалительные заболевания половых органов
Как правило, это отдаленные последствия после родов. Чаще всего воспалительный процесс локализуется в полости матки, вызывая эндометрит. При его распространении поражаются придатки матки, а также тазовая брюшина, возникает пельвиоперитонит – состояние, угрожающее жизни женщины.
Послеродовый эндометрит
Данная патология может быть спровоцирована несколькими состояниями:
- Скоплением сгустков крови в полости матки и их после родов, тогда принято называть это гематометра.
- Инфицированием оболочек последа, которые остались внутри.
- Наличием воспаления во влагалище до родов или вследствие незащищенных половых контактов после них.
В любом из случаев клиническая картина и лечение будет протекать практически одинаково, отличия будут лишь в мелких деталях.
Главная жалоба при подобных состояниях – боли внизу живота. Они имеют тянущий или режущий характер, иногда схваткообразный. Параллельно с этим повышается температура тела, иногда до 39 — 40 градусов. В норме кровянистые выделения из половых путей могут продолжаться до 42 дня после родов, причем их интенсивность максимальна в первые 7 — 10 суток, после чего количество их уменьшается, постепенно переходя в мазню, а затем и просто слизистые бели. При возникновении воспаления отделяемое часто носит гнойный характер с неприятным запахом. Цвет меняется на желтоватый или зеленоватый, количество увеличивается.
При осмотре женщины у гинеколога после родов отмечается болезненность и субинволюция (замедление сокращения) матки. Также по характеру выделений можно сразу сказать о наличии воспаления, которое подтверждают клинические анализы крови.
Послеродовый более характерен как осложнение для естественных родов, однако случается такое и после кесарева сечения. В последнем случае риск распространения и генерализации инфекции увеличивается, возможно развитие грозного осложнения – несостоятельности послеоперационного рубца, пельвиоперитонита и т.п. Подобные проявления всегда требует дополнительного оперативного вмешательства, часто все может закончиться удалением матки.
При классической картине эндометрита назначается противовоспалительное лечение, инфузионная и антибактериальная терапия, может проводиться выскабливание полости органа с целью удаления остатков плодных оболочек или сгустков крови.
Заболевания матки после родов требуют обязательного квалифицированного лечения, часто в условиях стационара. Не леченный эндометрит на фоне общего иммунодефицитного состояния после родов может перейти в генерализованное воспаление – сепсис, справиться с которым намного сложнее.
Воспаление в области послеродовых швов
Сложные или стремительные роды, особенно крупным плодом, часто приносят впоследствии женщине множество разрывов влагалища, шейки матки, промежности. Для полного заживления всей раневой поверхности требуется по меньшей мере месяц, иногда больше. При несоблюдении правил личной гигиены, при раннем присаживании на ягодицы, плохой сопоставляемости тканей в процессе ушивания, при наличии воспалительного процесса во влагалище может происходить расхождение швов или их нагноение. При этом общее состояние женщины может не меняться, появляется лишь более обильное отделяемое от ран, часто с неприятным запахом. А также девушка может обнаруживать нарушение целостности тканей в области швов.
При возникновении подобных ситуаций после родов следует немедленно обратиться к гинекологу. Только после осмотра врач может направить на наиболее подходящее в данной ситуации лечение: иногда это повторное наложение швов, но чаще – различные консервативные заживляющие средства (тампоны, мази, свечи и т.п.), в том числе физиопроцедуры.
Отсутствие должного лечения может привести к дефекту мышц тазового дна и выпадению половых органов в будущем.
Другие инфекционные заболевания
Особую настороженность следует проявлять женщинам, которые имеют очаги хронической инфекции в организме. Например, частые обострения пиелонефрита или цистита, туберкулез и т.п. Пользуясь ослабленностью женского организма и снижением его защитных сил, бактерии и вирусы начинают активно размножаться, после чего инфекционные заболевания после родов вскоре имеют уже яркую клиническую картину. Чаще всего обостряются хронические заболевания мочевыводящей системы. Как правило, это пиелонефрит и цистит. Именно поэтому при выписке из роддома обязательным является исследование мочи.
Инфекции мочевыводящей системы
А вместе с ним появляется и уретрит, характеризуется тянущими болями внизу живота, резями при мочеиспускании. Это приводит к частым позывам в туалет, так как мочевой пузырь опорожняется не полностью. Температура тела может и не подниматься, либо быть невысокой – до 38 градусов. Терпеть подобные состояния ни в коем случае не надо, несмотря на грудное вскармливание. Элементарное назначение ампициллина снимет все симптомы в большинстве случаев.
Пиелонефрит после родов характеризуется высокой температурой, болями в поясничной области, могут возникать рези при мочеиспускании. Если на фоне хронической инфекции мочевыводящей системы уже сформировались камни, может возникать почечная колика – с резкими приступами, от которых хочется «на стену залезть». Лечение в данном случае должно быть более серьезным, главное – антибактериальная терапия, часто это внутримышечные инъекции, а не просто таблетки. Для установления диагноза необходимо сдать анализ мочи, выполнить УЗИ почек и провести осмотр.
Туберкулез
Практически всегда женщинам после родов рекомендуется выполнить в ближайшее время флюорографию органов грудной клетки именно для исключения поражения легких палочкой Коха. В обязательном порядке осматриваются все мамы, которые когда-то болели этой патологией. Значимость выявления туберкулеза после родов определяется также и тем, что новорожденный малыш не имеет никаких защитных механизмов по отношению к этой инфекции. При тесном контакте с мамой он в большинстве случаев также заболеет, а в грудном возрасте эта инфекция переносится и лечится тяжело, часто носит генерализованный характер.
Часто после родов возникают , обычно начало их приходится на максимальное прибытие молока – на 3 — 5 сутки. Факторы, которые способствуют появлению заболевания:
- Неправильное кормление преимущественно одной грудью приводит к застою в другой. При несвоевременном обнаружении или неэффективном лечении лактостаз быстро перейдет в .
- Неправильное завершение лактации также может привести к застою, причем как сразу после родов, так и уже через год или два. Рекомендуется планомерное уменьшение количества прикладываний малыша, что также постепенно уменьшит выработку молока. В случае резкого отказа от грудного вскармливания следует воспользоваться таблетками, снижающими продукцию пролактина. Это бромкриптин, парлодел и другие. Но и эти схемы не всегда эффективны.
Лактостаз всегда предшествует маститу. Важно вовремя его обнаружить и устранить застой молока на этом этапе. Основные его признаки: боли в молочной железе, увеличенная и хорошо пальпируемая долька. Кожа над областью застоя может быть слегка покрасневшей, а температура подняться до 38 градусов.
Сцеживание или кормление приносит значительное улучшение самочувствия, постепенно все симптомы исчезают. Но если дальше присоединяется инфекция на фоне лактостаза, появляются резкие боли в груди, из соска может показываться гнойное или желтоватое отделяемое. Сцеживание практически невозможно и неэффективно, кожа на местом поражения имеет ярко красный цвет. Увеличиваются близлежащие лимфатические узлы, температура тела поднимается и выше 38 градусов.
При неоказании помощи мастит может преобразоваться в абсцесс молочной железы. При этом женщина отмечает уже пульсирующие боли в месте поражения. Страдает общее самочувствие. Если до этого можно было проводить эффективно лечение антибактериальными препаратами, то в стадии абсцесса без хирургического вмешательства не обойтись.
Наиболее грозное осложнение абсцесса – флегмона, когда в инфекционный процесс вовлекаются все подлежащие ткани молочной железы на грудной клетке.
Неинфекционные заболевания
Помимо обострения хронической патологии, у женщины могут появляться недуги, к которым она была предрасположена, или те, что протекали скрыто до беременности и ввиду этого не были обнаружены. Вот какие бывают заболевания после родов не воспалительного характера.
Осложнения гестоза после родов
Если последние месяцы вынашивания плода были омрачены гестозом, то после родов могут развиться нефропатия – нарушение работы почек, и пре- и эклампсия – генерализованные с нарушением работы всех внутренних органов и головного мозга. Оба эти состояния угрожают жизни, поэтому при малейшем же подозрении на них женщина остается в стационаре под наблюдением медицинского персонала и для лечения.
Также после родов иногда наблюдается , особенно если такое было в третьем триместре беременности. Подъем связан с дополнительными килограммами, которые женщина еще не успела сбросить, с эмоциональной перегрузкой, недосыпанием. При эпизодических кризах после родов необходимо скорректировать свой образ жизни, увеличить количество часов на свежем воздухе, продолжительность сна и т.п. Как правило, через некоторое время наступает нормализация состояния. При стойком повышении артериального давления после родов следует обратиться к кардиологу или терапевту для назначения лечения, так как во время грудного вскармливания разрешен к использованию узкий спектр медицинских препаратов.
Патология суставов
Часто беременность и роды становятся пусковым механизмом для манифестации патологии суставов как верхних и нижних конечностей, так и позвоночника. Это могут быть аутоиммунные заболевания, например, ревматоидный артрит. При нем большей частью поражаются мелкие суставы кистей и стоп, реже – коленные и тазобедренные. Патология проявляется утренней скованностью и болью в них после родов. Лечение зависит от степени поражения и клинической картины, возможно назначение гормональной терапии.
Если у женщины еще до беременности были проблемы с позвоночником, то после родов состояние спины может значительно усугубиться. Иногда грыжи и другая патология даже могут быть показанием для оперативного родоразрешения. Во время беременности растущая матка дает значительную нагрузку на поясницу, поэтому следует использовать разгружающий бандаж, особенно в третьем триместре. Также сам процесс родов может вызвать обострение.
Обострение кожных заболеваний
Часто после родов могут обостряться различные заболевания кожи, даже если последние эпизоды были только в детстве или очень давно. Например, атопический дерматит. Иногда проявления его могут быть только в возрасте года-двух, а потом только после родов.
Послеродовая депрессия
Практически каждая женщина в той или иной степени проходит через послеродовую депрессию. У кого-то она протекает боле-менее незаметно, особенно при поддержке близких людей, а другим необходима помощь специалистов. Необходимо четко отграничивать послеродовую депрессию от психоза или более серьезных заболеваний, например, шизофрении.
Подобные состояния возникают в большинстве случаев на фоне психического и физического истощения организма после родов. Измененная внешность, постоянная усталость и хлопоты вызывают повышенную раздражительность, иногда агрессивность. Нормализация режимов труда и отдыха, поддержка близких и перемещение части обязанностей на них помогут справиться в большинстве ситуаций. Иногда необходимы легкие антидепрессанты после родов, но только по назначению врача.
Профилактика
Любую патологию легче предупредить, нежели лечить, в том числе воспалительные заболевания после родов и обострение хронических недугов. Рекомендации, как избежать осложнений:
- Женщинам, которые имеют какие-то болезни, еще до беременности следует привести их в стадию стойкой компенсации, санировать все очаги инфекции (например, в почках и т.п.).
- Во время вынашивания малыша следует проводить профилактические мероприятия по совету врача, которые помогут избежать обострений. Например, для тех, кто страдает хроническим пиелонефритом, все время, в том числе после родов, необходимо пить различные фитокомплексы, чаи, которые будут помогать бороться с инфекцией в почках. При проблемах с позвоночником следует воспользоваться бандажом, при – компрессионным трикотажем и т.п.
- Правильно организованный быт мамы и малыша, помощь близких – профилактика психического и физического истощения организма женщины.
- Следует достаточно времени проводить на свежем воздухе, заниматься спортом. Правильное питание после родов, богатое витаминами и микроэлементами – все это поможет быстрее восстановить свой организм.
- Грамотно организованное грудное вскармливание, при необходимости – консультация специалистов, помогут избежать проблем с молочными железами.
Послеродовый период – важное время для организма женщина, когда она, как и во время беременности, нуждается в повышенном внимании и уходе со стороны близких людей. Любые гинекологические заболевания после родов возникают, как правило, на фоне имеющейся хронической патологии, поэтому важно ее своевременное выявление и лечение еще до зачатия. Бережное отношение к себе и своему здоровью – главная составляющая успешного протекания послеродового периода.
Профилактика септической инфекции должна заключаться прежде всего в сохранении должной сопротивляемости организма беременной. Необходимо до родов санировать очаги инфекции, своевременно лечить анемию беременных. Большое значение имеет полноценное белковое питание.
Немаловажную роль играет правильная организация работы в акушерских учреждениях: немедленная изоляция родильниц с повышепной температурой, строгое соблюдение асептики и аптисептики при проведении родов, уборка родильной комнаты и послеродовых палат, проветривание, кварцевание их, а также санитарная обработка персонала, борьба с капельной инфекцией, масочный режим, своевременное обследование всех сотрудников акушерского и детского отделений на носительство патогенной микрофлоры.
Необходимо бороться с кровопотерей во время родов и ее последствиями, акушерским травматизмом, рационально вести третий период родов; при задержке частей последа - немедленно их удалять. При длительном безводном периоде следует ускорить родовой акт, при наличии разрыва - наложить швы на трещины слизистой оболочки влагалища и промежности. Показано назначение сокращающих средств при плохой инволюции матки.
Если роды затяжные (ригидная шейка матки, узкий таз, неправильное вставление предлеясащей части), признаки инфекции могут проявляться уже во время родов: повышается температура, учащается пульс, изменяется характер выделений, появляются определенные сдвиги со стороны крови. Если помимо повышения температуры нет других отклонений от нормального течения родового акта, роды следует вести консервативно, применяя все доступные средства для быстрейшего их окончания. Однако уже во время родов можно применять антибиотики.
Проникновение инфекции в родовые пути отмечается и в раннем послеродовом периоде. Поэтому принципы асептики и антисептики должны быть строго соблюдены и в послеродовых палатах. Если роды закончились применением оперативных методов или имело место иифицировишю родовых путей, необходимо назначить с целью профилактики антибактериальную терапию (сульфаниламидные препараты, антибиотики).
Лечение послеродовых инфекций
Первой и основной задачей лечении септической инфекции должно быть укрепление сопротивляемости организма, мобилизация всех его защитных сил на борьбу с инфекцией.
С этой точки зрения важное значение имеют покой, правильное питание, надлежащий уход и общее медикаментозное лечение. Все эти мероприятия относятся к общей песпецифической терапии септической инфекции. Покой, наряду с благоприятными условиями для заболевшего органа, является профилактикой дальнейшего распространения инфекции. Охранительный режим положительно воздействует также на центральную нервную систему.
Постельный режим необходим и при поверхностных формах послеродовой инфекции. При всех местных процессах в полости таза - аднекситах, параметритах, тазовых перитонитах - лечение вначале одинаковое: общий покой, постельный режим, лед на живот, болеутоляющие средства.
Особенно строго должен соблюдаться постельный режим при общих перитонитах и тромбофлебитах ввиду опасности эмболии, особенно в начальных стадиях процесса, когда нет его отграничения.
При некоторых заболеваниях необходимо особое положение тела. Так, при тромбофлебитах больную ногу следует приподнять, слегка согнув в коленном суставе, и положить свободно в шину или на подушку; стопа при этом должна быть слегка повернута кнаружи. При воспалении тазовой брюшины для лучшего отграничения процесса следует опустить ножной конец кровати. С целью создапия покоя следует устранить или ограничить манипуляции, которые могут способствовать распространению инфекции. Так, вагинальное исследование, если нет специальных показаний, рекомендуется делать не ранее чем на 9-10-й день послеродового периода.
Соблюдение чистоты тела предохраняет от различных осложнений. Очищение полости рта дезинфицирующим раствором, языка и зубов глицерином или 3% раствором борной кислоты является профилактикой возникновения паротитов.
Для предупреждения пролежней необходимо протирать область крестца, лопаток камфорным спиртом, ароматным уксусом. При ознобах необходимо назначать сердечные средства, давать кислород, теплое питье. Туалет (уборку) наружных половых органов следует производить не реже 2 раз в день.
Особеппо большое значение имеет рациональное питание больных. При септической инфекции нарушаются все виды обмена, происходит усиленное сгорание углеводов и жиров с накоплением в организме недоокисленных продуктов; повышается белковый обмен, развивается ацидоз, наблюдается дефицит витаминов.
Пища должна быть разнообразной, легко усваиваемой и содержать при небольшом объеме ео не меньше 2000 кал в депь. Следует таким больным давать бульоны, мпспыо экстракты, сахар до 200 г в день, сливочное масло, сливки, жолтки, варепую рыбу, паровые мясные котлеты, творог со сметаной, лимоны (для возбуждения аппетита можно употреблять кильку, икру, семгу). Полезно обильное питье в виде чая, щелочных вод, морса, фруктовых соков. Надо помнить, что больную надо кормить, не ожидая, пока она сама попросит.
Чрезвычайно важным разделом лечения является бактериальная терапия, направленная на борьбу с возбудителями инфекции. С этой целью назначают антибиотики. Врач должен исходить из того, что к большей их части патогенный стафилококк и некоторые другие возбудители мало или совсем не чувствительны. В процессе лечения может изменяться чувствительность возбудителя к антибиотикам, поэтому один и тот же препарат нельзя применять длительно (не более 3-5 дней при отсутствии эффекта). Антибиотики надо назначать в максимальных дозах, через равные промежутки времени с целью создания в крови и тканях их равномерной концентрации. При тяжелой септической инфекции, при наличии травмы тканей родовых путей или апемии показано применение не менее двух различных, но совместимых антибиотиков или сочетание одного из нрх с сульфаниламидными препаратами. Из большого числа антибиотиков до определения чувствительности к ним возбудителя следует выбирать препараты широкого спектра действия, к которым сохранена чувствительность большого числа патогенных микробов. К ним относятся: олететрип (тетраолеан), олеморфоциклин, мономицин, канамицин, ристомицин и другие. Учитывая возможность сенсибилизации, следует установить отсутствие аллергии к антибиотику путем внутрикожной пробы. Дозы антибиотиков должны быть массивными. Для устранения дисбактериоза, часто возникающего при длительном применении антибиотиков, назначают пистатин или леворин. В последнее время для лечения сепсиса широко применяют полусинтетические антибиотики.
Особое значение в комплексе противосептической терапии приобретает контроль за гемодинамическими показателями и рациональной трансфузионной терапией. В первую очередь необходимо производить возмещение жидкости с целью улучшения микроциркуляции и дезинтоксикации организма. Для этого рекомендуют внутривенные переливания гемодеза, неокомпепсана, реополиглюкина, растворов плазмы, альбумппа, протеина, крови, физиологических растворов поваренной соли, 5-10% раствора глюкозы. Трансфузиопная терапия должна быть строго регламентирована по времени в течение суток и проводиться под контролем определения центрального венозного давления, которое не должно превышать 18 см вод. ст.
При проведении трансфузии больших количеств жидкости необходимо непрерывно контролировать состояние выделительной функции почек (количество мочи, выделяющими и« 1 ч). При необходимости назначают маннитол, эуфиллии, фурасемид, лазикс и другие препараты.
Нейтрализация кислых продуктов обмена должна проводиться только под контролем кислотно-щелочного равновесия кропи. Для восстановления нарушенного кислотно-щелочного равновесии показано впутривенное введение 4-7% растворов соды, лактат натрия.
В комплексе лечебных мероприятий требуется коррекция электролитов, которую также проводят под контролем электролитного состава крови.
Для лечения септических осложнений целесообразно применение трасилола или контрикала по 50 000-100 000 ед. внутримышечно.
Из средств, улучшающих функцию сердца, показано применение строфантина, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, глюкозы с инсулином.
При потере сознания с целью обеспечения проходимости бронхов показаны интубация и снабжение кислородом (1 - 3 л в 1 мин).
Учитывая то, что воспалительный процесс сопровождается явлениями сенсибилизации, а нередко патологическая сенсибилизация возникает в процессе лечения, обязательно назначают десенсибилизирующие препараты (кальция хлорид, димедрол, пипольфен).
При явлениях внутрисосудистого свертывания крови при эндотоксиновом шоке и других состояниях рекомендуют применение гепарина. При этом следует помнить о возможности возникновения кровотечения, в связи с чем регулярно исследуют состояние свертывающей системы крови и мочу.
Кортикостероидные препараты (кортизон, гидрокортизон) при лечении сепсиса оказывают положительный эффект, особенно в сочетании с антимикробной терапией. Их применение показано при эндотоксиновом шоке. При этом дозу гидрокортизона увеличивают до 1000-2000 мг в сутки. Помимо общих лечебных мероприятий, направленных на борьбу с септической инфекцией, при любой клинической форме ее необходимо еще и специальное местное лечение в зависимости от характера процесса.
При послеродовых язвах после снятия швов применяют местно гипертонический раствор поваренной соли, фурацилин, хлорофиллипт или другие дезинфицирующие средства, а также облучение кварцевой лампой.
При лохиометре обычно удается путем исправления положения матки и назначения спазмолитических (но-шпа, атропин) и сокращающих матку средств (окситоцин, питуитрин, метилэргометрин и др.) вызвать отток задержавшихся выделений. При развитии таких осложнений, как параметрит, пельвеоперитонит, показана медикаментозная консервативная терапия, а из оперативных методов лечения - пункция заднего свода (для эвакуации гноя, введения лекарственных веществ).
При пиосальпинксах и пиовариях делать кольпотомию не следует; необходима пункция гнойника через задний свод с отсасыванием гноя и введением в полость гнойника антибиотиков. Раннее оперативное лечение показано при развитии разлитых перитонитов. Объем оперативного вмешательства у каждой больной решается индивидуально. При проведении лапаротомии обязательно широкое дренирование брюшной полости, создание условий для проведения перитонеального диализа. Нужно помнить, что хирургическое удаление гнойного очага не всегда ведет к ликвидации септического процесса. В силу этого гистерэктомия мон«ет быть лишь одним из моментов комплекса терапевтических мероприятий.
При всех местных острых процессах в малом тазу применяют холод на живот и болеутоляющие средства. Наряду с вышеизложенными терапевтическими мероприятиями рекомендуют вводить в полость матки йодную настойку (5% раствор по 2-3 мл в течение 5-7 дней).
При более затяжных воспалительных процессах, а также при тромбофлебитах тазовых органов назначают антикоагулянты на пораженную конечность, повязки или тампоны с гепариповой мазью и димексидом. Введение в практику антибиотиков значительно сузило применение бактериофагов и лечебных сывороток, сохранивших свое значение только при лечении газовой инфекции. Однако введение антистафилококкового у-глобулпна ИЛИ плазмы является совершенно необходимым в комплексе лечебных мер.
При септикопиемии все образовавшиеся метастатические очаги подлежат вскрытию.
Инструментальное удаление остатков плаценты из полости матки допустимо только при наличии маточного кровотечения, угрожающего жизни больной. При отсутствии кровотечения необходимо проводить консервативную терапию (антибиотики, сокращающие средства, 5% раствор йодной настойки по 2-3 мл в полость матки).
Больных с сепсисом для лечения следует направлять в крупные городские или областные стационары, в которых может быть обеспечено круглосуточное врачебное наблюдение и оказана высококвалифицированная помощь.
Послеродовые заболевания - это заболевания, возникающие в послеродовом периоде (в первые 6-8 недель после родов), непосредственно связанные с беременностью и родами. Различают инфекционные и неинфекционные послеродовые заболевания.Послеродовые септические заболевания:
Инфекционные (септические) заболевания составляют основную группу послеродовых заболеваний. К ним относят в первую очередь заболевания, обусловленные инфицированием родовых путей (собственно послеродовые инфекционные заболевания). Возбудителями инфекционных послеродовых заболеваний могут быть золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, условно-патогенные аэробные грамотрицательные микроорганизмы (кишечная палочка, протей, клебсиелла и др.), анаэробная микрофлора (бактероиды, пептококки, пептострептококки и др.).Причины:
В современных условиях в причинах послеродовых заболеваний возрастает роль условно-патогенных грамотрицательных микроорганизмов, что связано с их высокой устойчивостью к антибиотикам, широко применяющимся в клинической практике; увеличивается частота послеродовых заболеваний, обусловленных анаэробной микрофлорой. Послеродовые заболевания чаще вызываются ассоциациями микроорганизмов (полимикробная инфекция), реже одним видом (мономикробная инфекция).Возбудители инфекции могут попадать на раневую поверхность матки, поврежденные участки шейки матки, влагалища, промежности (входные ворота инфекции) извне (например, заносятся во время влагалищного исследования, ручного обследования полости матки при несоблюдении правил асептики). Причина развития инфекционного процесса - снижение защитных сил организма.
Септические послеродовые заболевания могут возникать также в результате активации собственной условно-патогенной флоры.
Риск развития септических послеродовых заболеваний повышается при наличии у женщины хронических инфекционных заболеваний (гинекологических и экстрагенитальных); проведении так называемых инвазивных методов исследования во время беременности и родов (амниоцентеза, амниоскопии, прямой электрокардиографии плода); оперативной коррекции истмико-цервикальной недостаточности; длительном безводном промежутке в родах; частых влагалищных исследованиях рожениц; акушерских операциях; маточных кровотечениях в III периоде родов и раннем послеродовом периоде.
Этапы патологического процесса:
В соответствии с классификацией С.В. Сазонова и А.В.Бартельса, послеродовые инфекционные заболевания рассматривают как этапы развития единого патологического (септического) процесса в организме родильницы.
К первому этапу патологического процесса относят заболевания, ограниченные областью родовой раны: воспаление слизистой оболочки матки - эндометрит, являющееся наиболее частым инфекционным послеродовых заболеваний, и послеродовые язвы (гнойно-воспалительный процесс в области разрывов и трещин промежности, стенки влагалища и шейки матки, характеризующийся поверхностным некрозом тканей и образованием трудно отделяющегося грязно-серого или серо-желтого налета, отеком и гиперемией окружающих тканей).
Второй этап развития инфекции характеризуется распространением ее за пределы родовой раны. На этом этапе в процесс могут вовлекаться миометрий (эндомиометрит), околоматочная клетчатка (параметрит), придатки матки, брюшина малого таза - пельвиоперитонит, вены матки, тазовые вены и вены нижних конечностей.
На третьем этапе патологического процесса могут наблюдаться разлитой перитонит (чаще возникает после кесарева сечения), септический шок, анаэробная газовая инфекция, прогрессирующий тромбофлебит; по клиническим проявлениям болезнь приобретает сходство с генерализованной септической инфекцией. Четвертый этап развития инфекции, или генерализованная инфекция, характеризуется развитием сепсиса без метастазов (септицемия) или с метастазами (септикопиемия).
Развитие патологического процесса и его тяжесть зависят от степени патогенности возбудителей инфекции и иммунологического статуса родильницы. При хорошей сопротивляемости организма процесс может ограничиться раневой поверхностью и при правильном лечении закончиться выздоровлением.
В случае снижения защитных сил организма и высокой патогенности возбудителей последние распространяются за пределы первичного очага по кровеносным и лимфатическим сосудам, вызывая заболевания, характерные для второго, а в тяжелых случаях - для третьего и четвертого этапов развития инфекции. В современных условиях в связи с проводимой профилактикой и рациональной своевременной антибактериальной терапией генерализованные септические процессы встречаются редко.
Симптомы:
Симптомы послеродовых септических заболеваний во многом зависят от характера поражений, но имеют и общие черты: повышение температуры тела, учащение пульса, озноб, слабость, снижение аппетита, иногда жажда. В последние десятилетия наблюдается учащение стертых форм инфекционных послеродовых заболеваний, при которых самочувствие больной длительное время не нарушается, температура тела субфебрильная, локальные патологические процессы выражены слабо.Диагностика:
Диагностика послеродовых септических заболеваний основывается на клинической картине, данных лабораторного и инструментального исследований. При исследовании крови обычно выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ, снижение гематокрита; при септическом шоке - нарушения свертывающей системы (тромбоцитопения, гиперкоагуляция). У больных стертыми формами послеродовых заболеваний данные анализа крови не соответствуют истинной тяжести заболевания, СОЭ остается нормальной.С помощью биохимических исследований определяют состояние иммунной системы, которая при послеродовых заболеваний обычно угнетена. Этиологическая роль микроорганизмов при послеродовых заболеваний устанавливают путем бактериологического исследования содержимого влагалища и канала шейки матки, грудного молока, крови, мочи. При этом важно учитывать степень обсемененности исследуемого материала, которая характеризуется числом колониеобразующих единиц в 1 мл материала.
Бактериологическое исследование проводится до начала лечения антибактериальными препаратами и включает определение чувствительности микрофлоры к ним. По показаниям применяют ультразвуковое, рентгенологическую и радиологическую диагностику, термографию, гистероскопию.
Лечение послеродовых заболеваний:
Лечение послеродовых септических заболеваний должно быть этиотропным, комплексным, своевременным и активным. Родильницы с послеродовыми заболеваниями должны получать не менее 2-21/2 л жидкости в сутки, включая жидкость, вводимую парентерально. Обязательным компонентом лечения послеродовых заболеваний являются антибиотики, назначаемые с учетом чувствительности к ним микрофлоры.Так, при эндометрите, возбудителями которого часто является сочетанная аэробная и анаэробная микрофлора, назначают гентамицин, ампициллин или цефалоспорины одновременно с метронидазолом (клион, эфлоран) или линкомицином.
Следует учитывать, что антибиотики выделяются с грудным молоком, поэтому родильницам, вскармливающим ребенка грудным молоком, противопоказано назначение стрептомицина, тетрациклина, рифампицина и левомицетина. На время лечения целесообразно прекратить грудное вскармливание. Среди средств, повышающих иммунологическую реактивность и противоинфекционную защиту, применяют тактивин, человеческий противостафилококковый иммуноглобулин, антистафилококковую плазму, адсорбированный стафилококковый анатоксин.
С целью дезинтоксикации, устранения метаболических и гемодинамических расстройств используют инфузии гемодеза, реополиглюкина, полиглюкина, белковых препаратов, солевых и щелочных растворов.
В комплекс лечения послеродовых заболеваний включают также антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, тавегил и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин), при генерализованных формах - анаболические гормоны, глюкокортикоиды.
Из физических методов лечения используют электростимуляцию матки (при эндометрите); УВЧ-терапию и УФ-облучение (при инфицированных ранах промежности и передней брюшной стенки); воздействие микроволнами дециметрового и сантиметрового диапазона и ультразвуком (при параметрите).
При послеродовой язве большое значение придают местному лечению, направленному на удаление гнойных налетов и активизацию регенерации ткани. Для удаления гнойных налетов в рану вводят стерильную марлевую турунду, пропитанную 10% раствором хлорида натрия или цигеролом. Турунду меняют каждые сутки до тех пор, пока рана полностью не очистится от гноя. После этого назначают мазевые аппликации (мазь Вишневского, левомеколь). Если поверхность инфицированной раны небольшая, она заживает вторичным натяжением. В некоторых случаях при обширных послеродовых язвах накладывают вторичные швы.
Оперативное лечение послеродовых заболеваний проводят при эндометрите, развившемся на фоне задержки в матке крови, послеродовых выделений (лохий) или частей плацентарной ткани (инструментальная ревизия полости матки, удаление задержавшихся частей плаценты); перитоните (экстирпация матки с маточными трубами).
Прогноз и профилактика:
Прогноз при своевременной комплексной адекватной терапии в большинстве случаев благоприятный, при сепсисе, септическом шоке и перитоните - сомнительный.Профилактика должна начинаться в период беременности и включать лечение гинекологических (вульвита, кольпита и др.) и экстрагенитальных заболеваний (хронические тонзиллит, гайморит, пиелонефрит, бронхит и др.). Большое значение имеет рациональное ведение родов и послеродового периода (предотвращение длительного безводного промежутка, своевременное назначение средств, стимулирующих родовую деятельность, адекватное обезболивание родов, предупреждение и правильное лечение разрывов мягких тканей родовых путей, маточных кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде).
В родовспомогательных учреждениях должен быть обеспечен строгий санитарно-гигиенический режим (согласно соответствующим инструктивно-методическим указаниям МЗ СССР). Важное значение имеет соблюдение личной гигиены персоналом, правил асептики и антисептики при уходе за родильницей.
Помимо заболеваний, обусловленных инфицированием родовых путей, в послеродовом периоде часто наблюдаются экстрагенитальные инфекционные процессы - мастит, пиелонефрит.
Неинфекционные заболевания после родов:
В первые часы после родов часто возникает маточное кровотечение, причинами которого могут быть задержка в матке дольки плаценты, гипотония матки, нарушение функции свертывающей системы крови.При задержке в матке небольших кусочков плацентарной ткани кровотечения после родов может не быть, но впоследствии эта ткань подвергается организации с формированием плацентарного полипа, что сопровождается длительными незначительными кровянистыми выделениями, которые прекращаются только после их инструментального удаления.
Причины:
Причиной кровотечения в поздние сроки послеродового периода может стать своевременно не диагностированный и не леченный эндометрит. В таком случае необходимо удаление патологического содержимого матки (вакуум-аспирация или кюретаж) с последующим промыванием полости матки дезинфицирующими растворами, введение антибиотиков (местно и внутримышечно).Причиной позднего послеродового маточного кровотечения может быть заболевание крови, сопровождающееся нарушением ее свертывающей системы (например, тромбоцитопатия), что требует специализированной медицинской помощи в зависимости от характера заболевания; родильницы с указанной патологией крови должны находиться в стационаре не менее 9-10 дней.
В послеродовом периоде нередко наблюдается скопление лохий в матке, могут возникать гематомы вульвы и влагалища, расхождение или разрыв лобкового симфиза, выворот матки.
Нефропатия:
Если течение беременности осложнилось нефропатией, то ее симптомы длительное время сохраняются и в послеродовом периоде. Родильницы должны находиться под тщательным наблюдением: контроль артериального давления 2-4 раза в день, исследование мочи 2-3 раза в неделю. Лечение нефропатии в послеродовом периоде проводят по тем же принципам, что и во время беременности (назначение гипотензивных и седативных препаратов, инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию, улучшение реологических свойств крови и др.).Больная может быть выписана из родильного дома после ликвидации признаков нефропатии. При сохранении у женщины остаточных явлений она должна находиться под наблюдением терапевта и нефролога, т.к. возможно развитие гипертонической болезни или заболевания почек.
Эклампсия:
В раннем послеродовом периоде возможна эклампсия - высшая стадия развития позднего токсикоза беременных. Провоцирующим фактором может быть нарушение принципов бережного ведения родов с максимальным обезболиванием и адекватной гипотензивной терапией. Симптомы и лечение эклампсии у родильниц такие же, как и во время беременности. Интенсивная терапия проводится в изолированной специально оборудованной палате при родильном отделении или в реанимационном отделении, если таковое имеется в родовспомогательном учреждении.Медицинскую помощь оказывают акушеры совместно с реаниматологами-анестезиологами. В послеродовую палату родильница может быть переведена только после купирования симптомов эклампсии и восстановления функций ц.н.с., печени, почек, сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется длительная реабилитационная терапия, в послеродовом периоде и по его истечении.
Послеродовой психоз:
У родильниц, чаще у первородящих, могут наблюдаться послеродовые (пуэрперальные) психозы - психические расстройства, возникшие или обострившиеся после родов. Выделяют две основные группы послеродовых психозов: эндогенные и инфекционно-токсические, обусловленные инфекцией родовых путей, проявляющейся, в частности, септическими состояниями.Послеродовые психозы развиваются на 2- 3-й неделе после родов на фоне астении. Симптомы чаще определяется различными депрессивными состояниями: депрессией с астенией, тревожной депрессией, депрессией с неразвернутым бредом преследования. Реже возникают маниакальные состояния и кататонический синдром с острым чувственным бредом.
Состояния с помрачением сознания по типу аментивного синдрома и делириозного синдрома, характерные для инфекционно-токсических психозов, в современных условиях встречаются намного реже, чем раньше, что связывают со снижением частоты послеродовых инфекционных заболеваний. Поэтому многие психиатры большую часть послеродовых психозов относят к эндогенным психозам, спровоцированным эндокринными сдвигами, психогенными (страх перед родами, неподготовленность к выполнению материнских функций и др.) и истощающими (переутомление, легкие интеркуррентные заболевания и др.) факторами.
Лечение послеродовых психических расстройств включает назначение психотропных средств, выбор которых определяется клинической картиной болезни. При наличии соматических расстройств проводят терапию, направленную на их устранение. Прогноз благоприятный. Примерно в 75% случаев наблюдается исчезновение психических расстройств, иногда возможно обострение шизофрении и маниакально-депрессивного психоза, обычно это происходит в климактерическом периоде. Профилактика включает психотерапию в период беременности и родов, предупреждение послеродовых соматических заболеваний.
Классификация послеродовых гнойно-септических заболеваний.
Послеродовой мастит.
Послеродовой эндометрит.
Акушерский перитонит.
Послеродовой сепсис. ССВО.
Тромбофлебит.
Этапы инфекционного процесса:
Местные проявления (послеродовая язва, эндометрит)
Вне пределов раны (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, тромбофлебит тазовых вен, ограниченный тромбофлебит вен бедра, паракольпит)
Начало генерализации инфекции (перитонит, ССВО, анаэробная тазовая инфекция, распространенный тромбофлебит)
Генерализованная инфекция (ССВО, сепсис, септический шок)
В настоящее время в отечественном акушерстве принята классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса [Бартельс А.В., 1973]. Согласно этой классификации, различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого, динамически протекающего инфекционного (септического) процесса.
Первый этап - клиническая картина заболевания определяется местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны:
1) послеродовой эндомиометрит;
2) послеродовая язва (гнойно-воспалительный процесс на промежности, вульве, влагалище, шейке матки).
Второй этап - клиническая картина заболеваний определяется местными проявлениями инфекционного воспалительного процесса, распространившегося за пределы раны, но оставшегося локализованным:
1) метрит;
2) параметрит;
3) сальпингоофорит;
4) пельвиоперитонит;
5) метротромбофлебит;
6) тромбофлебит бедренных вен (ко второму этапу относятся только ограниченные, нераспадающиеся тромбофлебиты). При распространении инфекции со стороны послеродовой язвы возникает вульвит, кольпит, паракольпит и т.п. Эти же заболевания могут возникнуть и в результате нисходящей инфекции.
Третий этап - инфекции по тяжести своей близко стоят к генерализованной:
1) разлитой перитонит;
2) септический эндотоксиновый шок;
3) анаэробная газовая инфекция;
4) прогрессирующий тромбофлебит.
Четвертый этап - генерализованная инфекция:
1) сепсис без видимых метастазов;
2) сепсис с метастазами.
Послеродовый мастит
Классификация:
серозный;
инфильтративный;
инфильтративно-гнойный (диффузный, узловой);
абсцедирующий (фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, интрамаммарный абсцесс, ретромаммарный абсцесс);
флегмонозный (гнойно-некротический);
гангренозный.
Этиология:
Streptococcus spp. (haemolyticus)
Staphylococcus aureus
Proteus spp.
E. Coli
Micobacterium spp.
Klebsiella spp;
Bacteroides spp.
Peptococci spp.
Peptostreptococci spp.
Клиника (стадия серозного мастита): 1-3 дня:
Острое начало.
Симптомы общей интоксикации: лихорадка (38-39ºС), озноб, головная боль, слабость.
Боли в молочной железе.
Увеличение молочной железы в размерах.
Гиперемия кожи молочной железы.
Клиника (стадия инфильтративного мастита) 5-10 дней:
Появление плотного инфильтрата в молочной железе, резко болезненного.
Регионарный лимфаденит.
Симптомы общей интоксикации.
Клиника (стадия гнойного мастита):
Лихорадка (> 39ºС), озноб, потеря аппетита.
Изменение конфигурации молочной железы, кожа гиперемирована, пальпация резко болезненна.
Регионарный лимфаденит.
Редкие формы:
Флегмонозный мастит.
Гнойно-некротический мастит.
Гангренозный мастит (тяжелое состояние больной, гипертермия, тахикардия, тахипноэ, дегидратация).
Субклинические формы:
Субфебрилитет.
Вялая локальная воспалительная реакция.
Позднее начало (2-3 неделя после родов).
Диагностика:
Гемограмма (лейкоцитоз, сегментоядерный сдвиг, ЛИИ, лимфопения, анемия, ускорение СОЭ).
Биохимический анализ крови (протеинограмма, ионограмма, КЩС).
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование молока, антибиотикограмма.
Пункционная биопсия (с целью диф. диагноза).
Лечение:
Консервативное:
антибактериальное;
дезинтоксикационное;
десенсибилизирующее;
иммуностимулирующее.
Оперативное:
дренирование;
иссечение (с удалением некротических масс).
Принципы антибактериальной терапии:
Учет лактации.
Монотерапия антибиотиками.
Цефалоспориновый ряд антибиотиков.
Карбопинемы.
Макролиды.
Имидазолы (анаэробная инфекция).
Лечение:
Умеренная инфузионная терапия (2.5 л); форсированный диурез.
Антистафилококковый гамма-глобулин.
Гипериммунная плазма.
Интерферонотерапия.
Энзимотерапия.
Витаминотерапия.
Противогистаминные препараты.
Физиотерапия.
Подавление лактации при гнойном мастите (парлодел, достинекс).
Классификация послеродового мастита [Гуртовой Б.Л., 1975]:
Серозный (начинающийся).
Инфильтративный.
а) инфильтративно-гнойный:
диффузный,
б) абсцедирующий:
фурункулез ареолы,
абсцесс ареолы,
абсцесс в толще железы,
абсцесс позади железы (ретромаммарный);
в) флегмонозный:
Гнойно-некротический;
г) гангренозный.
Клиническая картина. Мастит, как правило, начинается остро. Температура тела при серозном мастите повышается до 38-39ºС. Больная ощущает познабливание, может быть озноб. Ухудшается общее состояние, появляются головные боли, слабость. Боли в молочной железе постепенно усиливаются, особенно при кормлении ребенка. Железа несколько увеличивается в объеме, хотя вначале форма ее не изменяется. Кожа в области поражения слегка или умеренно гиперемирована. При пальпации в толще железы могут определяться более уплотненные участки, чаще овальной формы, плотноэластической консистенции, умеренно болезненные.
При запоздалом или неэффективном лечении серозная форма довольно быстро (в течение 1-3 дней) переходит в инфильтративную. Под измененным участком кожи пораженной молочной железы пальпируется плотный, малоподатливый инфильтрат, нередко отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. В зависимости от особенностей возбудителя инфекции, состояния защитных механизмов организма женщины, характера проводимой терапии длительность этой стадии весьма варьирует (преимущественно 5-10 дней). Если инфильтрат не рассасывается, происходит его нагноение. В современных условиях нередко отмечается более быстрая динамика процесса. В этом случае переход серозной стадии мастита в инфильтративную, а затем в гнойную, происходит в течение 4-5 дней.
Для гнойного мастита характерны высокая температура (39ºС и выше), озноб, плохой сон, потеря аппетита. Форма пораженной молочной железы изменяется в зависимости от локализации и распространенности процесса, кожа ее резко гиперемирована, пальпация болезненна. Как правило, увеличены и болезненны подмышечные лимфатические узлы (регионарный лимфаденит).
Диагностика. В большинстве случаев диагноз послеродового мастита устанавливается при первом осмотре больной. Заболевание обычно начинается как острый воспалительный процесс с весьма характерными симптомами. Некоторые затруднения в диагностике могут возникнуть при развитии стертых, субклинических форм. Учитываются жалобы больной, анамнестические сведения, оцениваются клинические проявления, а также используются дополнительные методы исследования. Жалобы больной весьма типичны и обусловлены как местными, так и общими проявлениями заболевания. Они варьируют в зависимости от формы (стадии) процесса, его тяжести. Анамнестические данные также характерны (начало после родов, динамика заболевания).
Наиболее информативным является клинический анализ крови. Наблюдаются лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ, в некоторых случаях снижение содержания гемоглобина и числа эритроцитов. Интенсивность гематологических изменений обычно соответствует тяжести заболевания. Так, при флегмонозном мастите в крови обнаруживаются высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы белой крови влево, лимфопения, нередко снижение содержания гемоглобина. При гангренозном мастите содержание лейкоцитов повышается до 20-2510 3 в 1 мкл, отмечается резкий нейтрофилез, значительное увеличение СОЭ (до 50-60 мм/ч).
Ниже приведена дозировка рекомендованных антибиотиков и примерная продолжительность курса лечения (при наличии благоприятного клинического эффекта). Очень важно помнить, что фармакология является одной из наиболее динамично развивающихся областей науки. Приведенные ниже препараты и схемы должны постоянно обновляться с учетом микробиологических «паспортов» родильных отделений.
Полусинтетические пенициллины (курс 7-10 дней):
оксациллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутрь;
метициллина натриевая соль: по 1 г 4 раза в сутки внутримышечно;
диклоксациллина натриевая соль: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь;
ампициллина натриевая соль: по 0,75 г 4 раза в сутки внутримышечно; или по 0,75 г 2 раза внутримышечно и 2 раза в сутки внутривенно; ампициллина тригидрат: по 0,5 г 6 раз в сутки внутрь;
ампиокс: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или внутривенно;
карбенициллина динатриевая соль: по 2 г внутримышечно 4 раза в сутки.
В настоящее время лучше применять защищенные клавулановой кислотой полусинтетические пенициллины.
Линкомицина гидрохлорид (курс 8-10 дней):
По 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно или по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь.
Фузидин-натрий (курс 6-8 дней):
По 0,5 г 3 раза в сутки внутрь.
Аминогликозиды (курс 6-8 дней):
гентамицина сульфат: по 0,08 г 2-3 раза в сутки внутримышечно;
канамицина сульфат: по 0,5 г 3 раза в сутки внутримышечно.
Цефалоспорины (курс 7-10 дней):
цефалоридин (син.: цепорин): по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно.
Макролиды (курс 6-10 дней):
эритромицин: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7-10 дней);
эритромицина фосфат: по 0,2 г 2-3 раза в сутки внутривенно (6-8 дней);
олеандомицина фосфат: по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь (7-10 дней) или по 0,25 г 4 раза в сутки внутримышечно или внутривенно (6-8 дней);
ровамицин (спирамицин) 9 млн. ЕД в сутки не менее 7 дней;
вильпрафен (джозамицин) 500 мг - 1 таб. 3 раза в день в течение не менее 7 дней.
Противогрибковые антибиотики (курс до 10 дней):
нистатин: по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутрь;
леворин: по 500 000 ЕД 3 раза в сутки внутрь;
микосист (флуконазол) 150 мг 1 р/с.
Послеродовой эндометрит:
Субинволюция матки (увеличение в размерах, размягчение, болезненность).
Кровянисто-гнойные лохии.
2-12 сутки послеродового периода (в зависимости от тяжести течения).
Лихорадка (38-40ºС), симптомы интоксикации.
Ускорение СОЭ.
Лейкоцитоз.
Сдвиг формулы влево.
Диагностика:
Осмотр в зеркалах.
Бимануальное обследование.
УЗИ матки.
Бактериоскопическое и бактериологическое исследование лохий, антибиотикограмма.
МРТ органов малого таза.
Зондирование матки.
Гистероскопия (редко, в плане диф. диагностики).
Тяжелый эндометрит начинается на 2-3-и сутки после родов; у каждой 4-й больной он развивается на фоне хориоамнионита. Как правило, у больных с тяжелой формой эндометрита роды являются осложненными и нередко сопровождаются оперативными вмешательствами. При этой форме заболевания больную беспокоят головные боли, слабость, нарушение сна и аппетита, боли внизу живота; отмечается тахикардия. У каждой 2-й больной температура тела повышается выше 39С. У 3 из 4 больных имеет место озноб с дополнительным повышением температуры тела. Количество лейкоцитов колеблется от 1410 3 до 3010 3 в 1 мкл (14 000-30 000 в 1 мм 3), у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг формулы белой крови. Анемия развивается у каждой 3-й больной, гипотония имеет место у каждой 5-й больной.
Описание:
Послеродовые заболевания – послеродовые бактериальные инфекции. Проблема послеродовых заболеваний очень серьезна, это патология, которая возникает у женщин в послеродовом периоде (от момента выделения последа и до конца 6-й недели), непосредственно связана с беременностью и родами и обусловлена инфекцией (преимущественно бактериальной).
Не относятся к послеродовым заболеваниям все другие заболевания, включая инфекционные (грипп, дизентерия и др.), выявляемые в послеродовом периоде, но непосредственно с беременностью и родами не связанные.
В акушерских стационарах, где концентрируются значительные контингенты беременных, родильниц и новорожденных, в силу своих физиологических особенностей весьма подверженных инфицированию, госпитальная инфекция представляет особую опасность. Частота послеродовых заболеваний весьма варьирует в связи с отсутствием унифицированных критериев и преимущественно колеблется от 2 до 6%. Более четко она отражена по отдельным клиническим формам. Значительно чаще послеродовые заболевания развиваются после операции кесарева сечения; так, отмечается у 10-15% оперированных женщин.
В связи с проводимой профилактикой, ранним выявлением и рациональной терапией начальных проявлений послеродовой инфекции в частности, эндометрита, генерализованные септические процессы у родильниц, а также смертельные исходы при них в современных условиях наблюдаются реже.
Классификация послеоперационных заболеваний представляет значительные трудности в связи с многообразием возбудителей, полиморфностью и динамичностью их клинических проявлений, а также отсутствием унифицированных критериев и терминологии. В настоящее время в отечественной литературе наиболее принята классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазопова - Бартельса. Согласно этой классификации различные формы послеродовой инфекции родовых путей рассматриваются как отдельные этапы единого динамически протекающего инфекционного (септического) процесса.
* Первый этап - определяется следующими местными проявлениями инфекционного процесса в области родовой раны (воспалительным процессом в области родовой раны) послеродовой послеродовая язва гнойно-воспалительный процесс на промежности, вульве, влагалище, шейке матки)
* Второй этап - определяется местными проявлениями инфекционного воспалительного процесса, распространяющегося за пределы раны, но остающегося локализованным: метрит метротромбофлебит вен таза тромбофлебит бедренных вен (ко второму этапу относятся только ограниченные, нераспадающиеся тромбофлебиты). При распространении инфекции со стороны послеродовой язвы возникают вульвиты. кольпиты, паракольпиты и т. п. (эти же заболевания могут возникнуть и в результате нисходящей инфекции)
* На третьем этапе инфекция по тяжести близко стоит к генерализованной: разлитой септический эндотоксиновый шок анаэробная газовая инфекция прогрессирующий тромбофлебит
* Четвертый этап - генерализованная инфекция: без видимых метастазов сепсис с метастазами
* эндокардиальный, характеризующийся наличием септического поражения сердца (эндокардит, панкардит)
* перитонеальный, полисерозный, протекающий с гнойным воспалением больших серозных полостей
* тромбофлебический, анатомическим субстратом которого является тромбофлебит лимфангический вариант, при котором генерализация инфекции происходит лимфогенным путем
Симптомы:
Клиническая картина послеродовых заболеваний весьма вариабельна, что связано с полиэтиологнчностью послеродовой инфекции, этапностью и различными путями ее распространения, неодинаковой ответной реакцией организма женщины. При значительном разнообразии клинического течения как локализованных, так и генерализованных послеродовых заболеваний существует ряд симптомов, характерных для послеродовых заболеваний.
Общие симптомы:
* повышение температуры тела
*
*
* усиленное потоотделение
* нарушение сна
*
*
* снижение или отсутствие аппетита
* дизурические и диспепсические явления
* снижение артериального давления (при септическом шоке, сепсисе)
Местные симптомы:
* боль внизу живота
* задержка лохий
* обильные гноевидные лохии с неприятным запахом
* нагноение ран промежности, влагалища, передней брюшной стенки после кесарева сечения
* отек промежности
Встречаются стертые, субклинические формы послеродовых заболеваний для которых характерны несоответствие между самочувствием больной, клиническими проявлениями болезни и тяжестью ее. Таким образом, профилактика и адекватная терапия послеродовых заболеваний позволяет снизить их последствия.
Причины возникновения:
Этиология послеродовых заболеваний претерпела существенные изменения, обусловленные в основном применением антибактериальных препаратов (особенно антибиотиков) в лечебной практике. В 50-60-е годы основным возбудителем послеродовых заболеваний был золотистый стафилококк. В настоящее время в этиологии послеродовых заболеваний все возрастающую роль играют грамотрицательные условно-патогенные бактерии (эшерихии, протеи, клебсиеллы); они также осложняют течение послеродовых заболеваний другой этиологии. Послеродовые заболевания могут развиться при занесении микроорганизмов из окружающей среды (в основном госпитальных штаммов) или вследствие активации собственной условно-патогенной микрофлоры микроорганизма. Возможно инфицирование разрывов промежности, влагалища, шейки матки. В связи с более широким применением в последнее десятилетие в акушерской практике операции кесарева сечения инфекция может развиться как в матке (в месте ее рассечения, так и в операционной ране передней брюшной стенки). Основные пути распространения инфекции из первичного очага - лимфатические и кровеносные сосуды (нередко их сочетание).
Ряд факторов способствует развитию послеродовых заболеваний во время беременности. К ним относятся:
Во время родов:
* несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное, раннее) или не обоснованная амниотомия с продолжительным безводным промежутком
* длительные (пролонгированные) роды
* необоснованные многократные влагалищные исследования
* родовой травматизм
* акушерские операции
* кровотечения из половых органов (во время родов и в раннем послеродовом периоде)
* инвазивные методы исследования функционального состояния плода и сократительной деятельности матки
* хориоамнионит и др.
В послеродовом периоде:
* субинволюция матки
* задержка частей плаценты
* перенесенные ранее воспалительные заболевания половых органов
* наличие внегенитальных очагов бактериальной инфекции
* анемия
* эндокринные заболевания и др.
При наличии указанных факторов женщины должны быть отнесены в группу высокого риска развития послеродовых заболеваний с проведением соответствующих превентивных и лечебных мероприятий.
Лечение:
Первой и основной задачей лечении септической инфекции должно быть укрепление сопротивляемости организма, мобилизация всех его защитных сил на борьбу с инфекцией.
С этой точки зрения важное значение имеют покой, правильное питание, надлежащий уход и общее медикаментозное лечение. Все эти мероприятия относятся к общей песпецифической терапии септической инфекции. Покой, наряду с благоприятными условиями для заболевшего органа, является профилактикой дальнейшего распространения инфекции. Охранительный режим положительно воздействует также на центральную нервную систему.
Постельный режим необходим и при поверхностных формах послеродовой инфекции. При всех местных процессах в полости таза - аднекситах, параметритах, тазовых перитонитах - лечение вначале одинаковое: общий покой, постельный режим, лед на живот, болеутоляющие средства.
Особенно строго должен соблюдаться постельный режим при общих перитонитах и тромбофлебитах ввиду опасности , особенно в начальных стадиях процесса, когда нет его отграничения.
При некоторых заболеваниях необходимо особое положение тела. Так, при тромбофлебитах больную ногу следует приподнять, слегка согнув в коленном суставе, и положить свободно в шину или на подушку; стопа при этом должна быть слегка повернута кнаружи. При воспалении тазовой брюшины для лучшего отграничения процесса следует опустить ножной конец кровати. С целью создапия покоя следует устранить или ограничить манипуляции, которые могут способствовать распространению инфекции. Так, вагинальное исследование, если нет специальных показаний, рекомендуется делать не ранее чем на 9-10-й день послеродового периода.
Соблюдение чистоты тела предохраняет от различных осложнений. Очищение полости рта дезинфицирующим раствором, языка и зубов глицерином или 3% раствором борной кислоты является профилактикой возникновения паротитов.
Для предупреждения необходимо протирать область крестца, лопаток камфорным спиртом, ароматным уксусом. При ознобах необходимо назначать сердечные средства, давать кислород, теплое питье. Туалет (уборку) наружных половых органов следует производить не реже 2 раз в день.
Особеппо большое значение имеет рациональное питание больных. При септической инфекции нарушаются все виды обмена, происходит усиленное сгорание углеводов и жиров с накоплением в организме недоокисленных продуктов; повышается белковый обмен, развивается ацидоз, наблюдается дефицит витаминов.
Пища должна быть разнообразной, легко усваиваемой и содержать при небольшом объеме ео не меньше 2000 кал в депь. Следует таким больным давать бульоны, мпспыо экстракты, сахар до 200 г в день, сливочное масло, сливки, жолтки, варепую рыбу, паровые мясные котлеты, творог со сметаной, лимоны (для возбуждения аппетита можно употреблять кильку, икру, семгу). Полезно обильное питье в виде чая, щелочных вод, морса, фруктовых соков. Надо помнить, что больную надо кормить, не ожидая, пока она сама попросит.
Чрезвычайно важным разделом лечения является бактериальная терапия, направленная на борьбу с возбудителями инфекции. С этой целью назначают антибиотики. Врач должен исходить из того, что к большей их части патогенный стафилококк и некоторые другие возбудители мало или совсем не чувствительны. В процессе лечения может изменяться чувствительность возбудителя к антибиотикам, поэтому один и тот же препарат нельзя применять длительно (не более 3-5 дней при отсутствии эффекта). Антибиотики надо назначать в максимальных дозах, через равные промежутки времени с целью создания в крови и тканях их равномерной концентрации. При тяжелой септической инфекции, при наличии травмы тканей родовых путей или апемии показано применение не менее двух различных, но совместимых антибиотиков или сочетание одного из нрх с сульфаниламидными препаратами. Из большого числа антибиотиков до определения чувствительности к ним возбудителя следует выбирать препараты широкого спектра действия, к которым сохранена чувствительность большого числа патогенных микробов. К ним относятся: олететрип (тетраолеан), олеморфоциклин, мономицин, канамицин, ристомицин и другие. Учитывая возможность сенсибилизации, следует установить отсутствие аллергии к антибиотику путем внутрикожной пробы. Дозы антибиотиков должны быть массивными. Для устранения дисбактериоза, часто возникающего при длительном применении антибиотиков, назначают пистатин или леворин. В последнее время для лечения сепсиса широко применяют полусинтетические антибиотики.
Особое значение в комплексе противосептической терапии приобретает контроль за гемодинамическими показателями и рациональной трансфузионной терапией. В первую очередь необходимо производить возмещение жидкости с целью улучшения микроциркуляции и дезинтоксикации организма. Для этого рекомендуют внутривенные переливания гемодеза, неокомпепсана, реополиглюкина, растворов плазмы, альбумппа, протеина, крови, физиологических растворов поваренной соли, 5-10% раствора глюкозы. Трансфузиопная терапия должна быть строго регламентирована по времени в течение суток и проводиться под контролем определения центрального венозного давления, которое не должно превышать 18 см вод. ст.
При проведении трансфузии больших количеств жидкости необходимо непрерывно контролировать состояние выделительной функции почек (количество мочи, выделяющими и« 1 ч). При необходимости назначают маннитол, эуфиллии, фурасемид, лазикс и другие препараты.
Нейтрализация кислых продуктов обмена должна проводиться только под контролем кислотно-щелочного равновесия кропи. Для восстановления нарушенного кислотно-щелочного равновесии показано впутривенное введение 4-7% растворов соды, лактат натрия.
В комплексе лечебных мероприятий требуется коррекция электролитов, которую также проводят под контролем электролитного состава крови.
Для лечения септических осложнений целесообразно применение трасилола или контрикала по 50 000-100 000 ед. внутримышечно.
Из средств, улучшающих функцию сердца, показано применение строфантина, кокарбоксилазы, аскорбиновой кислоты, глюкозы с инсулином.
При потере сознания с целью обеспечения проходимости бронхов показаны интубация и снабжение кислородом (1 - 3 л в 1 мин).
Учитывая то, что воспалительный процесс сопровождается явлениями сенсибилизации, а нередко патологическая сенсибилизация возникает в процессе лечения, обязательно назначают десенсибилизирующие препараты (кальция хлорид, димедрол, пипольфен).
При явлениях внутрисосудистого свертывания крови при эндотоксиновом шоке и других состояниях рекомендуют применение гепарина. При этом следует помнить о возможности возникновения кровотечения, в связи с чем регулярно исследуют состояние свертывающей системы крови и мочу.
Кортикостероидные препараты (кортизон, гидрокортизон) при лечении сепсиса оказывают положительный эффект, особенно в сочетании с антимикробной терапией. Их применение показано при эндотоксиновом шоке. При этом дозу гидрокортизона увеличивают до 1000-2000 мг в сутки. Помимо общих лечебных мероприятий, направленных на борьбу с септической инфекцией, при любой клинической форме ее необходимо еще и специальное местное лечение в зависимости от характера процесса.
При послеродовых язвах после снятия швов применяют местно гипертонический раствор поваренной соли, фурацилин, хлорофиллипт или другие дезинфицирующие средства, а также облучение кварцевой лампой.
При лохиометре обычно удается путем исправления положения матки и назначения спазмолитических (но-шпа, атропин) и сокращающих матку средств (окситоцин, питуитрин, метилэргометрин и др.) вызвать отток задержавшихся выделений. При развитии таких осложнений, как параметрит, пельвеоперитонит, показана медикаментозная консервативная терапия, а из оперативных методов лечения - пункция заднего свода (для эвакуации гноя, введения лекарственных веществ).
При пиосальпинксах и пиовариях делать кольпотомию не следует; необходима пункция гнойника через задний свод с отсасыванием гноя и введением в полость гнойника антибиотиков. Раннее оперативное лечение показано при развитии разлитых перитонитов. Объем оперативного вмешательства у каждой больной решается индивидуально. При проведении обязательно широкое дренирование брюшной полости, создание условий для проведения . Нужно помнить, что хирургическое удаление гнойного очага не всегда ведет к ликвидации септического процесса. В силу этого мон«ет быть лишь одним из моментов комплекса терапевтических мероприятий.
При всех местных острых процессах в малом тазу применяют холод на живот и болеутоляющие средства. Наряду с вышеизложенными терапевтическими мероприятиями рекомендуют вводить в полость матки йодную настойку (5% раствор по 2-3 мл в течение 5-7 дней).
При более затяжных воспалительных процессах, а также при тромбофлебитах тазовых органов назначают антикоагулянты на пораженную конечность, повязки или тампоны с гепариповой мазью и димексидом. Введение в практику антибиотиков значительно сузило применение бактериофагов и лечебных сывороток, сохранивших свое значение только при лечении газовой инфекции. Однако введение антистафилококкового у-глобулпна ИЛИ плазмы является совершенно необходимым в комплексе лечебных мер.
При все образовавшиеся метастатические очаги подлежат вскрытию.
Инструментальное удаление остатков плаценты из полости матки допустимо только при наличии , угрожающего жизни больной. При отсутствии кровотечения необходимо проводить консервативную терапию (антибиотики, сокращающие средства, 5% раствор йодной настойки по 2-3 мл в полость матки).
Больных с сепсисом для лечения следует направлять в крупные городские или областные стационары, в которых может быть обеспечено круглосуточное врачебное наблюдение и оказана высококвалифицированная помощь.