Репродуктивное здоровье (РЗ) , по определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) , - это состояние полного физического, умственного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся функций и процес­сов репродуктивной системы, а также психо-сексуальных отно­шений на всех стадиях жизни.

Другими словами - это способ­ность людей к зачатию и рождению детей, возможность сексу­альных отношений без угрозы заболеваний, передающихся поло­вым путем, гарантия безопасности беременности и родов, выжи­вание ребенка, благополучие матери и возможность планирова­ния последующих беременностей, в том числе предупреждения нежелательной.

Таким образом, РЗ - это важнейшая составляю­щая общего здоровья каждого конкретного человека, каждой се­мьи и общества в целом.

На репродуктивное здоровье человека влияет множество факторов. В первую очередь - это его образ жизни. Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП) при­водят к бесплодию и инфицированию будущего ребенка. Алкого­лизм, табакокурение и наркомания приводят к невынашиванию беременности и рождению тяжело больных детей. Раннее начало половой жизни, и как следствие этого - аборты у нерожавших женщин являются причинами бесплодия и развития многих забо­леваний как самой репродуктивной системы, так и всего орга­низма в целом.

По сравнению с недавним доиндустриальным прошлым, когда бесплодие было исключительным, единичным явлением, сегодня полная утрата или снижение фертильности (от лат. fertills - плодородность) - способности к деторождению среди граждан репродуктивного возраста является характерной чертой российской действительности.

По данным разных авторов (В.Ю, Альбицкий, Н.Н.Ваганов, И.И. Гребешева, Т.Я. Пшеничником, В.Н. Серов и др.), частота бесплодного брака колеблется от 10-15 до 18-20%, т.е. в лучшем случае каждая десятая, а в худшем - каждая пятая супружеская пара сталкивается с проблемой бесплодия. В итоге их общее число измеряется уже миллионами!

По данным Н.Н. Куинджи, опрос 5000 школьниц и студен­ток г. Москвы показал, что 90% опрошенных девушек ни разу по обращались к гинекологу, из них 35% студенток и 25% школьниц имели первый сексуальный опыт в возрасте до 16 лет, что свиде­тельствует о низком уровне сексуального образования и сексу­альной информированности.

Для улучшения показателей РЗ необходимо, прежде всего, воспитание у молодежи целомудренного поведения, т.е. дев­ственного вступления в брак. На программы по воспитанию целомудрия у подростков в США тратятся миллиарды долларов, так как сексуальная революция, захлестнувшая эту страну одной из первых, не принесла ничего, кроме венерических заболеваний, СПИДа, ранних абортов и бесплодия.

По данным координатора Дня целомудрия Рины Линдевальдсен, более 3 млн. американских подростков ежегодно заражаются болезнями, передающимися половым путем. Кроме того, 20% из числа 1,3 млн. ежегодных абортов в Америке совершаются среди молодежи, и это самый высокий показатель подростковой беременности среди развитых стран.

Обращая внимание своих воспитанников на высокую моральную ценность - любовь в браке, В.А. Сухомлинский говорил! «Вы - будущие отцы и матери. Через несколько лет у вас будут дети, Вы будете думать о воспитании их так, как сейчас о вас думают ваши отцы и матери. Помните, что взаимоотношения мужчины и женщины ведут к рождению нового человека. Это нетолько биологический акт, а прежде всего великое творчество».

Проблемами РЗ у женщин занимаются врачи гинекологи и акушеры, а у мужчин - урологи и андрологии. Гинекология (от греч. gine + logos - женский + наука) - область клинической медицины, изучающая анатомо-физиологические особенности жен­ской половой системы, ее болезни и разрабатывающая методы их профилактики и лечения.

Вопросы, связанные с беременностью и родами изучаются акушерством (от французского accjucher - помогать при родах). Урология (от греч. uron + logos - моча + наука) - область клинической медицины, изучающая болезни ор­ганов мочевой системы. Андрология (от греч. andros + logos - мужчина + наука) - раздел урологии, занимающийся изучением заболеваний мужских мочеполовых органов.

Показатели репродуктивного здоровья

Главным показателем хорошего репродуктивного здоровья является благополучно протекающая беременность и рожде­ние здорового ребенка.

Каждый месяц в одном из яичников женщины созревает фолликул - пузырек с яйцеклеткой. Достигая определенных раз­меров, фолликул разрывается - происходит овуляция, а созрев­шая яйцеклетка выходит из него и начинает путешествовать по брюшной полости и маточным трубам по направлению к матке.

Только в этот момент может наступить оплодотворение - слия­ние яйцеклетки со сперматозоидом, так как продолжительность жизни и способность к оплодотворению у женской клетки сохра­няется всего 24 часа. Овуляция приходится примерно на середину менструального цикла.

В матке уже оплодотворенная яйцеклетка имплантируется прикрепляется к ее стенке. Яйцеклетка - самая крупная клетка человеческого организма, а слившись со сперматозоидом она тут же начинает делиться и становится еще крупнее. Оплодотворен­ная яйцеклетка может успешно пройти в полость матки только через здоровые маточные трубы.

Их просвет очень узкий, и если они изменены из-за перенесенных воспалительных процессов, то становятся еще уже и яйцеклетка там застревает - развивается внематочная (трубная) беременность. Такая беременность в луч­шем случае заканчивается плановой операцией по ее удалению, а в худшем - экстренной операцией по удалению части маточной трубы.

Вот почему очень важно бережно относиться к своему здоровью с детских лет, следить за тем, чтобы ноги и поясница находились в тепле и не возникало воспалительных процессов яичников и их придатков. Мода на ношение укороченных курток и джинсов с заниженной талией приводит к оголению области поясницы и развитию из-за этого воспалительных заболеваний. Подобные фасоны одежды не подходят для стран с холодным климатом, таких как Россия, зато многих девушек приведет к бесплодию.

Гинекологи считают началом беременности первый день последней менструации.

Беременность у женщины или антена­тальный период (от лат. ante + natalis - перед + относящийся к родам) - период внутриутробного развития будущего ребенка делится на два этапа:

• эмбриональный (от греч. embryon - зародыш) - до 12 аку­шерских недель беременности, во время которого происходит закладка и дифференцировка всех органов и систем;
• фетальный (от лат. fetalis - потомство, плод) - от 12 недель, до 40 недель беременности (родов), когда происходит окон­чательное формирование всех органов плода.

Применение современного медицинского оборудования позволяет точно знать, что представляют из себя зародыш и плод на разных сроках своего развития.

На третьей неделе развития, у эмбриона уже начинают формироваться зачатки внутренних органов. На 18-ый день от момента оплодотворения звучит первый удар сердца.

У четырехнедельного эмбриона на головной части от­четливо видны черные пятнышки - зачатки глаз. Это период пе­рехода от формирования эмбриона к формированию органов бу­дущего ребенка. Эмбрион принимает окончательную форму и становится похожим на фасолину с выростами, которые станут конечностями, с зачатками органов, которые потом разовьются. В конце первого месяца эмбрион имеет длину 4 мм.

В пятьнедель появляются зачатки полушарий головного мозга.

В шесть недель начинается образование зубов. Сердце уже объемом с маленькую шишечку, сформировались четыре по­лости сердца. Развиваются желудок, кишечник, поджелудочная железа, почечный аппарат.

В этот период с помощью специальной аппаратуры может быть зафиксирована работа сердца, которое сокращается со ско­ростью 110 ударов в минуту. С помощью электроэнцефалографа можно записать мозговые импульсы, подтверждающие то, что зародыш - живой человек. А ведь именно на этот период прихо­дится самое большое количество миниабортов!

Семинедельный эмбрион чувствует прикосновение.

В восемь недель эмбрион уже может двигать ручками и ножками. С 8-й недели заканчивается развитие эмбриона и начи­нается развитие плода. С этого момента и до появления на свет ребенка главные изменения плода связаны с его ростом и после­дующей специализацией.

К концу десятой недели все системы органов начинают работать и эмбрион приобретает статус плода. Четче проявляют­ся черты лица: две маленькие щели - глаза, две канавки – уши, одно отверстие для носа и рта. В конце этого периода эмбрион имеет размеры 3-4 см и весит 2-3 г. Это 12-я акушерская неделя. Как раз на период 10-12 недель приходится самое большое коли­чество медицинских абортов - инструментальных.

В восемнадцать недель плод полностью сформирован и становится жизнеспособным.

Рис.5. Положение плода в матке

Трижды в течении беременности все женщины направляются на ультразву­ковое обследование:

• в 12-14 недель беременности;
• 22-24;
• 32-34 недели.

Эти обследования проводятся не с целью определения пола будущего плода, а для того, чтобы выявить дефекты - по­роки его развития.

В развитых странах при выявле­нии пороков развития с помощью УЗИ, во многих случаях проводят их устранение, применяя внутриутробные операции на плодах, а иногда просто готовятся для проведения исправлений дефектов сразу же после рождения ребенка. У нас такие операции - огромная редкость даже в столице, а о периферии не приходится даже думать.

Если врожденные уродства выявляются, то российские женщины информируются об этом и становятся перед выбором: продолжать вынашивать беременность, чтобы родить заведомо больного ребенка, обречь его и себя на страдания на всю после­дующую жизнь или прервать беременность по медицинским по­казаниям. Прерывание беременности на сроке 22-х недель воз­можно путем проведения искусственных родов.

Парадокс заключается в том, что как раз в этот период времени по международными стандартам плод уже является жиз­неспособным и не может рассматриваться как абортный.

• срок беременности - 28 недель и более;
• масса тела - 1000 г. и более.

В пособии уже было отмечено влияние йода и железа на нормальное протекание беременности и рождение здоровых де­тей. Гинекологи в последние годы обращают большое внимание на роль в этом процессе фолиевой кислоты - витамина В 12 .

Дефицит фолиевой кислоты - самый распространенный гиповитаминоз среди беременных, новорожденных и детей ран­него возраста. Причем недостаток витамина В 12 передается от матери к плоду вследствие недостаточного его содержания при беременности в организме матери или новорожденному ребенку при нехватке фолиевой кислоты в молоке.

Недостаток витамина В 12 во время беременности в орга­низме матери может привести к различным негативным послед­ствиям:

• невынашиванию беременности;
• частичной или полной отслойке плаценты;
• спонтанным абортам и рождению мертвого ребенка;
• развитию у плода дефектов нервной трубки; в гидроцефалии (водянке головного мозга);
• анэнцефалии (отсутствию головного мозга);
• задержке умственного развития у будущего ребенка и др.

Из-за недостатка фолиевой кислоты сами беременные женщины могут страдать от токсикозов, депрессий, анемий и бо­лей в ногах.

Для сохранения беременности, здоровья матери и рожде­ния здорового ребенка врачи назначают прием фолиевой кислоты в таблетках при планировании беременности и в течение срока вынашивания. Но принимать витамин В 12 нужно в строгой дози­ровке, назначенной Вам врачом. Передозировка фолиевой кисло­ты не менее опасна для здоровья, чем недостаток.

Для того, чтобы разрешать все проблемы репродуктивно­го здоровья, в РФ были созданы центры планирования семьи ирепродукции.

Основными задачами центров семьи и репродукции являются:

• применение современных технологий лечения бесплодия;
• проведение лечения репродуктивной системы с использова­нием новейших достижений науки и техники, в том числе -эндоскопических операций;
• осуществление пренатальной (дородовой) диагностики пато­логии плода.

Такие высоко затратные методы лечения могут позволить себе центры планирования семьи и репродукции только крупных городов России.

Бесплодие

Бесплодием в браке называется отсутствие беременности при регулярной половой жизни супругов в течение 1 года и более без применения каких-либо методов контрацепции. Современные методы лечения бесплодия позволяют абсолютному большинству таких семей иметь здоровых детей.

Диагностика и лечение бесплодия должны проводиться специалистами - репродуктологами, причем в лечебный процесс должны быть включены оба супруга.

При применении современных методов, направленных на улучшение РЗ, возникает множество проблем этического плана. Занимается ими такая наука, как биомедицинская этика.

Биомедицинская этика представляет собой сложный феномен современной культуры, возникший в начале 70-х гг. прошлого столетия в США. Вначале был предложен термин «биоэтика» американским онкологом Ван Ренсселером Поттером. В 70-е гг. в США создаются первые исследовательские и образовательные центры биоэтики, а изучаемые ею проблемы начинают привлекать самое пристальное внимание политиков, журналистов, религиозных деятелей и вообще самой широкой публики.

На первое место выходит междисциплинарное иссле­дование антропологических, моральных, социальных и юриди­ческих проблем, вызванных развитием новейших биомедицин­ских технологий (генетических, репродуктивных, транснланто-логических и др.)

В следующем десятилетии биомедицинская этика весьма быстро получает признание в Западной Европе, а с начала 90-х гг. - в странах Восточной Европы (включая Россию) и Азии (прежде всего в Японии и Китае).

При многих перинатальных центрах открыты кабинеты и отделения генетического консультирования. Генетика (от греч. genetikos - относящийся к рождению, происхождению) - наука, изучающая закономерности наследственности и изменчивости организма.

Сегодня у медицинской генетики много моральных проблем:

• Страдающим «субъектом» является не только индивид, но и группа (род, семья), поэтому возникает конфликт между пра­вом на конфиденциальность обладания данной информацией клиента и сообщением этой информации его родственникам.
• Существует значительный разрыв между числом наследст­венных заболеваний, которые можно диагностировать, и чис­лом заболеваний, которые можно лечить, а если так, то зачем травмировать человека, сообщая ему о наличии фатального гена?
• Предметом заботы врача-генетика часто является здоровье еще не рожденного и даже не зачатого индивида, но имеем ли мы право тратить на это средства, отрывая их от уже живу­щих людей?
• В генетике приходится иметь дело не с однозначной, а с ве­роятностной информацией.

Репродуктивные технологии

Репродуктивные технологии - это методы терапии бес­плодия, при котором отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма.

Существуют следующие репродуктивные технологии, связанные с рождением человека:

• искусственная инсеминация (оплодотворение) спермой до­нора или мужа;
• экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) (оплодотворе­ние вне организма, invitro, т.е. в пробирке) с последующей имплантацией эмбриона в матку женщины;
• «суррогатное материнство» - когда яйцеклетка одной жен­щины оплодотворяется в пробирке, а затем эмбрион имплан­тируется другой женщине, которая выступает в качестве до­нора матки, вынашивая плод для генетической матери.

При искусственном оплодотворении спермой донора возникает ряд этических проблем, связанных с конфиденциаль­ностью личности донора и супружеской пары, которой досталась его сперма. Вопросы вознаграждения донорства семенной жид­кости также окончательно не решены.

Кроме того, сам процесс сдачи спермы противники этого метода считают либо распущен­ностью, либо безответственным отношением к высшему дару (Бога, Природы), которым обладает всякий здоровый человек.

Другой современной репродуктивной технологией явля­ется оплодотворение «в пробирке». Метод ЭКО создан англий­скими учеными - эмбриологом Р. Эдвардсом и акушером-гинекологом П. Стептоу. Их исследования привели к рождению в 1978 г. в клинике Кембриджского университета первого «ребенка из пробирки» - Луизы Браун.

Применение метода ЭКО сопряжено с риском для жен­щины. Кроме того, поскольку при переносе зародыша в матку вероятность наступления беременности не слишком высока, для ее повышения в полость матки вносят несколько эмбрионов.

Это влечет за собой риск развития многоплодной беременности, ко­торый во много раз больше, чем при естественном зачатии. По­этому при ЭКО часто приходится делать операцию «редукции эмбрионов», то есть абортировать лишние прижившиеся эмбрио­ны. Оказывается, что лечение, смысл которого - преодолеть бес­плодие, обеспечить появление новой жизни, ведет к искусствен­ному прерыванию тех же самых жизней...

Особенно бурные споры вызывают проблемы «суррогат­ного материнства». В этом случае у ребенка помимо суррогат­ной матери - «матери-носительницы», «женщины-донора», «вре­менной матери» и т.п. - имеется еще и социальная мать - «арен­датор», наниматель.

Она, в свою очередь, может и не быть той женщиной, которая дата свою яйцеклетку - в этом качестве будет выступать вообще третья женщина. Таким образом, у ребенка, родившегося благодаря подобным манипуляциям, может оказать­ся пять (!) родителей: три биологических (мужчина-донор спер­мы, женщина-донор яйцеклетки и женщина-донор матки) и два социальных - те, кто выступает в качестве заказчиков.

А нужны ли вообще все эти ухищрения с репродуктивными технологиями, если в мире так много сирот, беспризорных и брошенных детей? Не меньше споров вызывают вопросы клонирования, т.е. воссоздания из одной клетки целого человеческого орга­низма или какой-то отдельной его ткани или органа.

Различают репродуктивное и терапевтическое клонирование:

• репродуктивное клонирование преследует цель рождения ге­нетической копии существующего или существовавшего че­ловека;
• цель терапевтического клонирования - получить генетически идентичные эмбриональные стволовые клетки, которые предполагается использовать для лечения различных заболе­ваний (инфаркта миокарда, болезни Альцгеймера , сахарного диабета и др.).

В большинстве стран мира действует либо полный, либо временный запрет на репродуктивное клонирование человека. Во Всеобщей декларации о геноме человека и о правах человека ЮНЕСКО (1997) говорится: «...не допускается практика, проти­воречащая человеческому достоинству, такая, как практика кло­нирования с целью воспроизводства человеческой особи...» В России в 2002 г. принят закон о временном (сроком на 5 лет) за­прете репродуктивного клонирования человека. С 2008 г. в РФ наступило безвременье или беззаконие по данному вопросу.

Таким образом, становится понятным, как важно бережно сохранять свое репродуктивное здоровье, ведя здоровый образ жизни, проходя регулярные обследования у гинеколога и сохра­няя целомудрие до вступления в брак.

Формирование репродуктивного здоровья человека начинается задолго до его рождения и зависит от множества эндогенных и экзогенных факторов риска, воздействующих в период эмбриогенеза, роста и развития его родителей, их соматического здоровья и множества других факторов.

Среди факторов, определяющих состояние репродуктивного здоровья, выделяются эндогенные и экзогенные.

Эндогенные факторы:

Наследственные,

Детский анамнез и период становления репродуктивной функции родителей,

Состояние соматического здоровья родителей,

Репродуктивное здоровье матери и отца,

Состояние здоровья матери во время беременности,

Инфекции.

Экзогенные факторы:

Факторы условий труда,

Факторы окружающей среды,

Социально-экономические показатели жизни,

Качество медицинского обслуживания,

Условия быта,

Сбалансированность питания (и в период беременности).

Действие вредных веществ на репродуктивную функцию женского и мужского организма осуществляется через:

Действие на репродуктивную способность, т. е. на мужскую и женскую фертильность (на либидо, сексуальное поведение, на сперматогенез и овогенез с индукцией мутаций, которые могут проявляться в последующих поколениях, репродуктивный цикл, гормональную активность и др.):

Действие на развивающийся организм, т. е. от момента зачатия до рождения и после рождения (спонтанные аборты, структурные аномалии, нарушения роста и функциональная недостаточность).

Нарушения репродуктивного здоровья, которые наблюдаются при воздействии вредных факторов, могут иметь характер специфических или неспецифических повреждений.

К числу специфических показателей вредного воздействия на состояние репродуктивного здоровья относятся:

Нарушение способности к зачатию как у женщин, так и у мужчин;- нарушение способности женщин к вынашиванию плода;- нарушение развития нового организма от момента зачатия до периода его полового созревания;- нарушение лактационной функции у кормящих женщин;

Повышенная частота новообразований у потомства.

Вместе с тем в большинстве случаев длительная экспозиция к любым вредным факторам малой интенсивности может проявляться, прежде всего, в виде нарушений способности организма к адаптации в неблагоприятных условиях среды (снижение иммунорезистентности, ухудшение детоксикационной функции, вегетативные нарушения и т.п.), что может сопровождаться увеличением частоты нарушений половой возбудимости (импотенцией) у мужчин или в виде увеличения частоты неблагоприятного течения и исходов беременностей у женщин, например токсикозов беременности, преждевременных родов, хронической внутриутробной гипоксии плода и ряда других осложнений. Такое влияние рассматривается в качестве неспецифического репродуктивного эффекта, и его связь с каким-либо определенным вредным производственным фактором в меньшей степени поддается доказательству путем применения эпидемиологических методов.

Деление вредных эффектов на специфические и неспецифические в значительной мере условно, однако, в практических целях выявление специфического повреждения репродуктивного здоровья может служить веским аргументом в пользу причинной связи с конкретным вредным фактором и может рассматриваться в качестве основания для предъявления дополнительных требований по осуществлению санитарно-оздоровительных мероприятий, направленных на снижение репродуктивных нарушений среди работающих или других контингентов населения.

Влияние производственных факторов на репродуктивное здоровье

Возникновение нарушений репродуктивного здоровья в результате воздействия на организм вредных факторов производственной среды продемонстрировано во многих наблюдениях и подтверждено экспериментально, однако научные основы оценки риска этих нарушений и их первичной профилактики остаются одной из наименее разработанных проблем гигиены.

В настоящее время в Российской Федерации воздействию вредных, опасных веществ и неблагоприятных производственных факторов подвергаются около 5 млн. человек и больше половины из них составляют женщины.

СанПиН 2.2.0.555-96 "Гигиенические требования к условиям труда женщин" содержит перечень потенциально опасных для репродуктивного здоровья веществ, в который включено 156 химических элементов и соединений. Имеются также достаточные доказательства в отношении, по крайней мере, 30 видов различных производственных процессов, где риск возникновения подобных нарушений оценивается показателем, более чем в 2 раза превышающим ожидаемый популяционный уровень. Важно, что в результате воздействия многих вредных веществ на организм женщин как во время беременности, так и в период, предшествующий ее наступлению, нарушения репродуктивного здоровья могут возникать без каких-либо признаков отравлений. Установлены также вредные вещества, вызывающие при профессиональном контакте нарушения репродуктивной функции у мужчин, в том числе злокачественные новообразования яичек и грудных желез, а также снижение сперматогенеза вплоть до полной стерилизации.

Факторы условий труда:

1 - токсические и канцерогенные вещества;

2 - производственная пыль;

4 - вибрация;

5 - ионизирующие излучения (рентгеновское, g-излучение) и поля;

6-неионизирующие излучения (СВЧ, лазерное, инфракрасное, ультрафиолетовое) и поля;

7 - высокие и низкие температуры;

8 - высокое и низкое атмосферное давление;

9-биологические факторы (микро- и макроорганизмы, вакцины, сыворотки, гормоны, дрожжи, дрожжеподобные грибы, антибиотики и другие);

10 - тяжесть, напряженность и длительность труда;

11-статические и динамические нагрузки на опорно-двигательный аппарат;

12 - подъем и перемещение тяжестей;

13 - неудобная рабочая поза;

14-психо-эмоциональное перенапряжение (интеллекта, памяти, внимания, мышления);

16 - монотония;

17 - гиподинамия и др.

В первые 2 года работы в неблагоприятных условиях у женщины развивается первичная декомпенсация , затем в последующие 3–4 года – период адаптации . При стаже 5–9 лет развивается стадия компенсации , а при стаже 10 лет и более – период стойкой декомпенсации .

Оценка риска утраты репродуктивного здоровья - это расчет статистической вероятности возникновения в популяции специфических повреждений репродуктивной системы у работающих в результате воздействия на организм производственного фактора или комплекса факторов, действующих с определенной силой и в течение определенного времени. Для оценки опасности воздействия факторов на репродуктивное здоровье используют понятие репродуктивной токсичности – это неблагоприятные эффекты, сопровождающие процессы оплодотворения и беременности или сказывающиеся на потомстве. Выделяются 2 группы эффектов, связанных с репродуктивной токсичностью: 1. Нарушения репродуктивных функций: изменения мужской и женской репродуктивной системы и связанной с ней эндокринной системы, вредное действие на созревание, продукцию и транспорт гамет, репродуктивный цикл, сексуальное поведение, плодовитость, роды, преждевременное репродуктивное старение, а также изменение других функций организма, определяющих целостность репродуктивной системы, - репродуктивный токсикант. 2. Нарушения развития плода: структурные либо функциональные изменения плода от момента зачатия, в период внутриутробного развития и после рождения, вызванными воздействием вредных факторов на организм родителей перед зачатием или воздействием на развивающийся организм антенатально, постнатально и в период вплоть до полового созревания ребенка, - токсичность для развития.К числу профессиональных заболеваний женщин относятся: - опущение и выпадение женских половых органов при тяжелой физической работе, выполняемой преимущественно стоя; - злокачественные новообразования женских половых органов и молочной железы при воздействии на организм ионизирующих излучений и других канцерогенных факторов. К числу профессионально обусловленных заболеваний могут быть отнесены: - неспецифические воспалительные болезни женских тазовых органов при работе на холоде; - дисплазии и лейкоплакия шейки матки, новообразования женских половых органов, при воздействии вредных производственных факторов, обладающих мутагенным и канцерогенным действием, а также гормонов и гормоноподобных веществ; - нарушения менструальной функции; - привычный выкидыш и бесплодие у женщин, подвергающихся воздействию общей вибрации и чрезмерным сенсорно-эмоциональным нагрузкам в процессе труда (напряженный характер труда, работа в ночные смены).Классификация химических соединений, производственных процессов или профессиональных воздействий, обладающих репродуктивной токсичностью включает 2 класса, базирующихся на степени доказанности риска нарушений репродуктивного здоровья человека, подтвержденных результатами научных исследований, а также внекатегорийный класс, к которому относятся вещества, влияющие на или через лактацию. Класс 1: Известный (или предполагаемый) репродуктивный токсикант или токсикант развития Этот класс включает две группы веществ класса 1A и класса 1B. Класс 1A: Вещества, о которых известно, что они оказывают вредное влияние на репродуктивную способность или на развитие. К этому классу относятся вещества, если имеются достаточные доказательства, полученные в исследованиях на людях. Класс 1B: Вещества, о которых предполагается, что они оказывают вредное влияние на репродуктивную способность или на развитие.Отнесение вещества к этому классу в значительной степени основано на доказательствах, полученных в исследованиях на животных. Класс 2: Подозреваемый репродуктивный токсикант или токсикант развития Этот класс включает вещества, для которых существуют ограниченные наблюдения на людях, или в отсутствии таковых имеются данные в эксперименте на животных, однако данные об избирательности действия не достаточно убедительны для отнесения вещества к классу 1. Внекатегорийный класс: влияние на или через лактацию. К этому классу относятся вещества, поступающие в женский организм и нарушающие лактацию или присутствующие в грудном молоке в количествах, вызывающих нарушения здоровья вскармливаемого ребенка, которые должны быть классифицированы как опасные для грудных младенцев.

Факторы окружающей среды, влияющие на репродуктивное здоровье населения

Репродуктивное здоровье человека может определяться не только профессиональной деятельностью, но и другими причинами, в частности факторами окружающей среды. На формирование экологически зависимой патологии репродуктивной системы оказывают влияние специфические, неспецифические и конституциональные факторы. Нарушения проявляются в виде клинических, патофизиологических, иммунологических и биохимических изменений, имеющих сходные результаты при воздействии самых разных факторов окружающей среды. Возникающие расстройства репродуктивного здоровья проявляются в форме повышения частоты нарушений менструальной функции и неспецифических хронических воспалительных заболеваний половых органов; снижения фертильности, и, как следствие этого, увеличения числа бесплодных пар; учащения патологии беременности и родов; ухудшения состояния плода (вплоть до его гибели) вследствие гипотрофии, гипоксии, пороков развития; снижения качества здоровья новорожденного (вплоть до смертельных исходов), увеличения числа детей-инвалидов.

В последние годы интенсивно развивается экологическая репродуктология. Одним из фундаментальных положений ее является тезис об особо высокой чувствительности репродуктивной системы людей к воздействию внешних факторов любого происхождения различной интенсивности.

Для оценки экологического неблагополучия в нашей стране используются «Критерии оценки экологической обстановки территорий для выявления зон чрезвычайной экологической ситуации и зон экологического бедствия», основанные на ряде медико-демографических показателей, отражающих репродуктивное здоровье.

©2015-2019 сайт
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2016-04-11

Репродуктивная функция осуществляется как сложноорганизованная последовательность

физиологических процессов, протекающих в организме отца, матери, плода. Токсиканты могут оказывать

неблагоприятное воздействие на любом этапе реализации функции. Сложность феномена репродукции

делает его весьма уязвимым для ксенобиотиков. Трудность познания феномена состоит в том, что

нарушение репродукции может быть следствием даже острого токсического действия на различные органы

и системы одного из "участников" процесса, в различные временные периоды, а проявляться лишь спустя

многие месяцы, а иногда и годы, дефектами зачатия, вынашивания, развития плода и несостоятельностью

растущего организма (таблица 1).

Таблица 1. Периоды реализации репродуктивной функции, уязвимые для действия токсикантов.

Предконцептивный период

Половое созревание

Половое влечение

Формирование половых клеток (гамет)

Транспорт гамет

Концептивный период

Оплодотворение

Имплантация яйцеклетки

Развитие плаценты

Беременность

Развитие эмбриона

Созревание плода

Рождение

Постнатальный период

Лактация

Рост и развитие ребенка

Развитие половых органов

Формирование интеллекта

Трансплацентарный канцерогенез

1. Краткая характеристика анатомо-физиологических особенностей репродуктивных органов

Женская репродуктивная система состоит из 4 анатомических образований, функция которых

регулируется гормонами, продуцируемыми гипофизом, яичниками, плацентой.

Яичники представляют собой миндалевидный парный орган, локализующийся по обе стороны матки.

Функции яичников - овогенез, т.е. образование женских половых клеток (гамет - ооцитов) и продукция

стероидных гормонов (эстроген, прогестерон). Оогонии формируются в периоде внутриутробного развития

плода будущего женского организма. В организме женщины происходит лишь созревание яйцеклеток. Одна

яйцеклетка (ооцит второго порядка) созревает попеременно то в левом, то в правом яичниках женщины раз

в два месяца.

Фаллопиевы трубы - каналы, связывающие яичник с просветом матки. Это место слияния мужской и

женской половых клеток и путь, по которому овулировавший ооцит перемещается в матку.

Матка - полый орган, с мощными мышечными стенками, расположенный в полости таза. Анатомически

матка подразделяется на четыре отдела: дно, тело, перешеек, шейка. Стенка матки состоит из трёх слоёв:

эндометрий (слизистая, выстилающая полость матки, в которую имплантируется и где созревает

оплодотворенная яйцеклетка), миометрий (мышечная ткань, обеспечивающая выход плода при родах),

Влагалище - образование, связывающее полость матки с внешней средой.

Мужская репродуктивная система состоит из четырёх органов, функции которых регулируются

гормонами, синтезируемыми гипофизом и семенниками (яички).

Семенники - парный орган, располагающийся в мошонке, в котором образуются мужские половые

клетки (сперматозоиды) и синтезируются стероидные гормоны (лейдиговы клетки синтезируют

тестостерон). Развивающийся спермий проходит стадии сперматогония, сперматоцита первого порядка,

сперматоцита второго порядка, сперматида и спермия. У человека процесс созревания спермия занимает

примерно 70 суток.

Придаток яичка - извитая тубулярная структура, связывающая яичко с выносящим канальцем (канал,

обеспечивающий выход сперматозоидов в уретру). Функция придатка - обеспечение условий для

созревания сперматозоидов и их выхода.

Уретра - канал, в котором выделяют два отдела: простатический и проходящий в половом члене.

Уретра связывает выносящий каналец с внешней средой.

2. Развитие плода

Оплодотворение происходит в фаллопиевых трубах и состоит в слиянии женской половой клетки и

сперматозоидов. Оплодотворенное яйцо переносится в матку, где имплантируется в эндометрий (период

имплантации). В этом периоде, продолжающемся около 2 недель, клетка, в силу большой автономности от

организма __________матери, мало чувствительна к действию токсикантов. Если в этом периоде организм матери

повреждается в значительной степени, яйцеклетка погибает, спонтанно абортируется и беременность не

диагностируется. После имплантации клетки начинается эмбриональный период развития,

продолжающийся до 6 - 7 недели после зачатия. В этом периоде чувствительность к токсикантам особенно

велика. В случае их действия на организм матери возможно формирование крупных морфологических

дефектов развития плода или его гибель. Вслед за эмбриональным периодом следует период роста плода

(фетальный период). В этом периоде чувствительность развивающегося организма к токсикантам

постоянно изменяется. Каждый орган плода, формируясь в различное время, имеет свой критический

период наивысшей чувствительности к ксенобиотикам. Обычно органогенез завершается в первый

триместр беременности, однако развитие гениталий и центральной нервной системы продолжается и после

рождения ребенка.

3. Особенности действия токсикантов на репродуктивные функции

Точно выявить механизм, лежащий в основе репродуктивных нарушений, порой практически

невозможно, так как ксенобиотик мог подействовать либо на обоих родителей, либо только на одного из

них, либо на мать и плод.

Неблагоприятное действие токсикантов (и их метаболитов) на мужские и женские органы

репродуктивной системы может быть обусловлено либо нарушением механизмов физиологической

регуляции их функций, либо прямыми цитотоксическими эффектами. Так, нарушение гормональной

регуляции функций яичников может быть следствием конкуренции ксенобиотиков с половыми гормонами

(андрогены, контрацептивные средства), действия на рецепторы эстрогенов (хлорорганические и

фосфорорганические соединения), изменения скорости продукции половых гормонов, их метаболизма и

выведения (ДДТ, ТХДД, ПХБ, хлордан). Например, полигалогенированные бифенилы нарушают

метаболизм половых гормонов. При введении новорожденным крысам, эти вещества существенно

изменяют функции печени, значительно изменяя уровень циркулирующих в крови половых гормонов. В

последующем это приводит к нарушению оплодотворяемости животных.

Цитотоксичность, как правило лежит в основе поражения половых клеток отца или матери и клеток

эмбриона.

Механизм действия многих токсикантов остается неизвестным (сероуглерод, углеводороды).

Некоторые из опасных веществ, способных нарушать репродуктивные функции, представлены в таблице 2.

Таблица 2. Вещества, предположительно нарушающие репродуктивные функции

1. Стероиды

Андрогены, эстрогены, прогестины

2. Противоопухолевые препараты

Алкилирующие агенты, антиметаболиты, антибиотики

3. Психоактивные препараты, вещества, действующие на ЦНС

Летучие анестетики (галотан, енфлюран, метоксифлюран, хлороформ)

4. Металлы и микроэлементы

Алюминий*, мышьяк, бор*, бериллий, кадмий, свинец (органические и неорганические соединения),

литий, ртуть (органическккие и неорганические соединения), молибден, никель, серебро*, селен, таллий

5. Инсектициды

Гексахлорбензол, карбаматы (карбарил), производные хлорбензола (метоксихлор, ДДТ), альдрин,

дильдрин, ФОС (паратион), другие (хлордекон, этиленоксид, мирекс)

6. Гербициды

2,4-Д; 2,4,5-Т

Родентициды

Фторацетат*

7. Пищевые добавки

Афлатоксины*, циклогексиламин, диметилнитрозамин, глутамат, производные нитрофурана, нитрит

8. Промышленные токсиканты

Формальдегид, хлорированные углеводороды (трихлорэтилен, тетрахлорэтилен, ТХДД*,

полихлорированные бензофураны*), этилендибромид, этилендихлорид, этиленоксид, этилентиомочевина,

этиленхлоргидрин, анилин, мономеры пластмасс (капролактам, стирол, винилхлорид, хлоропрен), эфиры

фталиевой кислоты, полициклическкие ароматические углеводороды (бенз(а)пирен), растворители

(бензол, сероуглерод, этанол, эфиры гликолей, гексан, толуол, ксилол), оксид углерода, метилхлорид,

диоксид азота, цианокетоны, гидразин, анилин

9. Другие продукты

Этанол, компоненты табачного дыма, средства пожаротушения (трис-(2,3-дибромпропил)фосфат),

радиация*, гипоксия*

* - фактор, действующий главным образом на мужчин

Вещества, вызывающие преимущественное повреждение репродуктивных органов мужчины,

представлены в таблице 3.

Таблица 3. Вещества, вызывающие преимущественное повреждение репродуктивных органов мужчины

Мишень Токсикант

Сперматогонии

Сперматоциты

Сперматиды

Клетки Сертоли

Бисульфан, прокарбазин

2-метоксиэтанол, прокарбазин

Метилхлорид

Динитробензол, гександион

Клетки Лейдига

Эпидидимоциты

Добавочные половые железы

Этан диметилсульфонат

Хлогидрин, метилхлорид, этан диметилсульфонат

Имидазол

На репродуктивные характеристики в постнатальном периоде могут оказывать влияние ксенобиотики,

попадающие в организм кормящей матери и выделяющиеся с грудным молоком. Такие вещества, как

металлы (ртуть, свинец), тетрахлорэтан, галогенированные ароматические углеводороды (дибензофураны,

бифенилы, диоксины), пестициды (ДДТ, диэльдрин, гептахлор и т.д.) могут поступать в организм

новорожденного этим путем в больших количествах.

Наиболее часто при нарушениях репродуктивной функции сталкиваются с полигенным (действие на

различные органы и системы), многофакторным (действие нескольких токсикантов), синергическим

(однонаправленное спонтанное и индуцированное токсикантом нарушение развития) действием.

Основными проявлениями токсического действия химических веществ на органы и ткани,

ответственные за репродуктивные функции организма, и непосредственно на плод, являются: бесплодие и

тератогенез.

3.1. Тератогенез

Дословный перевод термина "тератогенез" означает "рождение монстров", от греческого teras,

означающего "монстр". В древние времена полагали, что рождение деформированного ребенка с

аномалиями развития является следствием кровосмешения человека и божества. В средние века,

случившийся факт рассматривали как результат происков дьявола, и, как правило, дитя и мать

приговаривали к смерти.

Современная тератология как наука начала формироваться в сороковых годах двадцатого века после

работ Warknay и сотрудников, показавших, что влияние факторов окружающей среды, таких как диета

матери или действие радиации, существенно сказываются на внутриутробном развитии плода

млекопитающих и человека. Более ранние исследования, выполненные на рыбах, амфибиях, куриных

эмбрионах, показали высокую восприимчивость живых существ к действию неблагоприятных факторов

среды, однако оставляли сомнения в том, что и млекопитающие подвержены подобным влияниям.

Полагали, что плацента надежно защищает плод от вредных воздействий. В 1950х - 60х годах концепция

непреодолимости плацентарного барьера была поколеблена рождением тысяч детей с врожденными

дефектами развития, женщинами, принимавшими во время беременности, как казалось, практически

безвредный седативный препарат талидомид. Проблема химического тератогенеза стала реальностью.

Тератогенным называется действие химического вещества на организм матери, отца или плода,

сопровождающееся существенным увеличением вероятности появления структурно-

функциональных нарушений у потомства. Вещества, обладающие тератогенной активностью,

называются тератогенами. Существует представление, согласно которому практически любое химическое

вещество, введенное в организм отца или матери, в тот или иной период беременности, в достаточно

большой дозе, может вызывать тератогенез. Поэтому тератогенами в узком смысле слова следует

называть лишь токсиканты, вызывающие эффект в концентрациях, не оказывающих заметного действия на

организм родителей. В ходе лабораторных и эпидемиологических исследований установлено, что многие

ксенобиотики имеют достаточно высокий потенциал репродуктивной токсичности. Из обследованных

примерно трех тысяч ксенобиотиков около 40% обладают свойствами тератогенов.

Существует четыре типа патологии развития плода: гибель, уродства, замедление роста,

функциональные нарушения.

Действие токсиканта, сопровождающееся гибелью эмбриона, чаще обозначается как

эмбриотоксическое.

3.1.1. Закономерности тератогенеза

В ходе изучения тератогенеза, удалось выявить ряд закономерностей, среди них основными являются:

1) токсикокинетические; 2) генетической предрасположенности; 3) критических периодов чувствительности;

4) общности механизмов формирования; 5) дозовой зависимости.

Особенности токсикокинетики. Тератогенным действием на плод обладают лишь вещества, хорошо

проникающие через плацентарный барьер. Многие тератогены подвергаются в организме матери или плода

биоактивации (см. раздел "Метаболизм ксенобиотиков").

Генетическая предрасположенность. Чувствительность к тому или иному тератогену существенно

различается у представителей различных видов, подвидов и даже индивидов одного и того же вида. Так,

кролики и мыши очень чувствительны к кортизону, вызывающему у потомства расщепление неба. У крыс

этот дефект при действии вещества не выявляется. К тератогенному действию талидомида чрезвычайно

чувствительны люди, высшие приматы, некоторые лини кроликов-альбиносов; отдельные линии крыс и

мышей реагируют только на очень высокие дозы вещества. Большинство млекопитающих - резистентны к

действию токсиканта.

Отчасти этот феномен связан с существенными различиями токсикокинетики ксенобиотиков.

Критические периоды чувствительности. Сложный процесс эмбриогенеза включает пролиферацию,

дифференциацию зародышевых клеток, их миграцию в развивающемся организме и, наконец, начало

собственно органогенеза. Все эти явления должны следовать в определенном порядке и быть абсолютно

согласованны. Первые 2 недели эмбриональной стадии развития человека - период интенсивной клеточной

пролиферации. После оплодотворения клетки быстро делятся, формируя малодифференцированные

клетки - бластоциты. Затем следуют периоды закладки зародышевых листков и органогенеза. На раннем

этапе эмбрионального развития в период быстрой пролиферации клеток (первые 2 недели развития) их

повреждение токсикантами, как правило, заканчивается гибелью эмбриона.

Период наивысшей чувствительности к тератогенам, в котором они оказывают наиболее значимое

действие на плод и индуцируют появление грубых морфологических дефектов, это период закладки

зародышевых листков и начала органогенеза (первые 12 недель эмбрионального развития). Период

органогенеза начинается после дифференциации зародышевых листков и завершается формированием

основных органов. За периодом органогенеза следуют периоды гистогенеза и функционального созревания

органов и тканей плода (таблица 4).

Таблица 4. Критические периоды эмбриогенеза человека. Примеры веществ, оказывающих патогенное

действие на плод (J.V. Aranda, L. Stern, 1983)

Периоды Анатомические образования/функции

Органогенез

2 - 7 недели:

глаза, мозг, спинной мозг, сердце, дуга

аорты, череп,

3 - 8 недели:

конечности, губы

6 - 10 недели:

урогенитальная система, зубы

7 - 12 недели:

пальцы, гениталии, брюшная стенка, небо

Талидомид

Дифенилгидантион

Гистогенез Алкоголь

Функциональное

созревание

Внешние половые признаки;

Вес тела;

Поведение

Тетрациклин

Продолжительность периодов внутриутробного развития у различных видов млекопитающих

представлена в таблице 5.

Таблица 5. Продолжительность периодов внутриутробного развития у различных видов

млекопитающих (сутки). Последствия действия тератогенов

Вид Имплантации Эмбриональный Фетальный

Последствия

пренатальная

морфологические дефекты

физиологические и

функциональные нарушения

Тип нарушения, вызванный веществом, определяется стадией развития плода и конкретным временем

воздействия. Для того, чтобы некий тератоген вызвал повреждение конкретного органа, плод должен быть

подвержен действию этого вещества в период формирования данного органа. Для развития различных

органов "критические периоды" отмечаются в разное время после зачатия. Гистогенез и функциональное

развитие органа начинаются до завершения периода органогенеза и продолжаются в периоде роста плода.

Неблагоприятные последствия действия тератогенов в этом периоде это уже не морфологические дефекты

органов и систем, но различного рода функциональные нарушения.

Механизмы формирования. Различные вещества с различным механизмом токсичности, при

действии на плод в один и тот же критический период, часто вызывают одинаковые виды нарушений. Из

этого следует, что значимым является не столько механизм действия токсиканта, сколько сам факт

повреждения клеточных элементов на определенном этапе развития организма, инициирующий во многом

одинаковый каскад событий, приводящих к уродствам (рисунок 1)

Рисунок 1. Предполагаемые этапы формирования дефектов развития при действии токсикантов на

Дозовая зависимость действия. Большинство тератогенов имеют некий порог дозовой нагрузки, ниже

которого вещество не проявляет токсических свойств. По всей видимости, появление дефектов развития

предполагает повреждение некоего критического количества клеток, выше того, которое эмбрион в

состоянии быстро компенсировать. Если количество поврежденных клеток будет ниже этого уровня,

действие токсиканта пройдет без последствий, если значительно выше - произойдет гибель плода. Это

положение может быть проиллюстрировано результатами исследований тератогенной активности ТХДД,

выполненных Moor и сотрудниками (1973) (таблица 6).

Таблица 6. Частота случаев дефектов развития у новорожденных мышат линии C57BL/6 после

скармливания беременным самкам ТХДД

беременности

Расщепление

Аномалии

Двухсторонняя

аномалия почек (%)

3.1.2. Особенности токсикокинетики тератогенов

Попав в организм матери, вещества распределяются в соответствии с токсикокинетическими

свойствами ксенобиотика. Беременность существенно влияет на характер распределения (снижается

связывание токсикантов белками, увеличивается объем распределения) и скорость выведения веществ

(увеличивается мощность гломерулярной фильтрации) из организма матери. Активность ферментов I и II

фаз метаболизма чужеродных соединений снижается.

Токсический эффект ксенобиотиков может зависеть от действия на структуры-мишени их метаболитов,

образующихся в организме матери или/и плода. Основным органом биоактивации является печень матери.

Однако, образующиеся в ходе метаболизма высоко активные в химическом отношении продукты, быстро

реагируют со структурными элементами печени или органами и тканями матери, и не в состоянии достичь

тканей плода. Таким образом, действовать на плод могут лишь более стабильные, те есть более инертные

в химическом отношении молекулы, образовавшиеся в организме матери, либо реактивные метаболиты,

образующиеся непосредственно в тканях плода. Некоторые вещества метаболизируют в плаценте.

Попав в кровоток плода, токсиканты распределяются в его органах и тканях в соответствии с законами

токсикокинетики. Многие из них подвергаются метаболизму. В настоящее время установлено, что хотя

активность цитохром-Р450-зависимых оксидаз в эмбриональной ткани значительно ниже, чем в ткани

печени женщины, она все же достаточна для образования токсичных метаболитов. Способность

печеночной ткани плода к метаболизму чужеродных соединений постоянно меняется во времени. Гладкий

эндоплазматический ретикулум развивается в клетках плода к 40 - 60 дню беременности. В середине

беременности интенсивность метаболизма ксенобиотиков тканями плода составляет 20 - 40% от

интенсивности в тканях взрослого человека. В эксперименте показана биоактивация эмбриональной тканью

мышей, крыс, кроликов таких тератогенов как бензо(а)пирен, 3-метилхолантрен, диэтилстильбэстрол, 2-

диметиламинофлюорен и т.д. Компоненты второй фазы метаболизма развиты у плода не одинаково.

Уровень глукуронидирования - низок; энзимы сульфатации, конъюгации с глицином и глутатионом

достаточно активны. В связи со сказанным выше, чувствительность плода к токсикантам постоянно

изменяется.

3.1.3. Механизмы действия тератогенов

Тератогенный эффект развивается при действии токсиканта в определенной дозе, на чувствительный

орган, в определенный период его формирования. Выявлено множество механизмов, посредством которых

ксенобиотики оказывают неблагоприятное воздействие. Понимание этих механизмов помогает предвидеть

риск, сопряженный с контактом с веществом, корректно экстраполировать данные, получаемые в

экспериментах на животных на человека.

Генерация мутаций (мутагенез) - явление модификации токсикантом последовательности

нуклеотидов в молекуле ДНК (см. выше). Установлено, что около 20 - 30% нарушений развития плода

обусловлено мутациями половых клеток родителей, причем мутаций наследуемых. Мутации соматических

клеток плода на ранних стадиях его формирования также чрезвычайно опасны, поскольку изменяют

достаточное количество делящихся клеток, для инициации структурных и функциональных дефектов

развития. Изменение наследственного кода сопровождается синтезом дефектных белков (ферментов,

структурных протеинов), что в свою очередь приводит к функциональным нарушениям, часто не

совместимым с жизнью.

Повреждение хромосом - явление разрыва хромосом или их слияния (нерасхождение в процессе

митоза). Эти нарушения по современным оценкам являются причиной около 3% нарушений развития плода.

Частота повреждения хромосом увеличивается с возрастом матери. Причинами эффекта, помимо

химических воздействий, могут быть вирусные инфекции и действие ионизирующих излучений.

Повреждение механизмов репарации. Нарушение свойств генетического аппарата клетки может быть

следствием угнетения активности ферментов, обеспечивающих репарацию спонтанно

трансформирующихся молекул ДНК (гидроксимочевина, антагонисты фолиевой кислоты).

Нарушения митоза. Митоз - это сложный цитофизиологический процесс, посредством которого

делящаяся клетка передаёт дочерним клеткам одинаковый набор хромосом. Многие токсиканты, действуя

на специальный клеточный аппарат (клеточное веретено и т.д.) обеспечения нормального митоза,

вызывают нарушения процесса (цитозин арабинозид, колхицин, винкристин).

Нарушение биосинтеза жизненно важных молекул может стать следствием действия токсикантов.

Многие вещества способны нарушать синтез белка, блокируя процессы репликации (синтез ДНК),

транскрипции (синтез РНК) и трансляции (собственно синтез белка). К числу таких веществ относятся

многие цитостатики и некоторые антибиотики. По большей части, действие этих веществ приводит к гибели

плода; уродства отмечаются значительно реже.

Вещества, затрудняющие поступление в организм матери необходимых для пластического обмена

молекул-предшественников и субстратов, являются тератогенами. Нарушения диеты - дефицит в рационе

витаминов, минералов, вызывает замедление роста плода, его гибель, приводит к тератогенезу. При этом

изменения плода проявляются раньше, чем нарушения здоровья матери. Наиболее известным примером

является эндемический кретинизм, характеризующийся замедлением физического и умственного развития

в регионах с низким содержанием йода в воде и почве. Дефицитные состояния могут развиться при

поступлении в организм веществ-аналогов или антагонистов витаминов, аминокислот, нуклеиновых кислот

и т.д. Некоторые вещества блокируют поступление необходимых элементов в организм матери и плода.

Так, хроническая интоксикация цинком сопровождается существенным снижением поступления в организм

Вещества, способные угнетать активность энзимов пластического обмена в клетках плода, нарушают

его развитие.

Нарушение энергетического обмена может привести к тератогенезу или гибели плода. Причинами

состояния могут стать блокада гликолиза, повреждение цикла трикарбоновых кислот (йод- и фторацетат, 6-

аминоникотинамид), блок электрон-транспортной системы и разобщение процессов окисления и

фосфорилирования (цианиды, динитрофенол).

Повреждение клеточных мембрран. Нарушение проницаемости мембран клеток эмбриона может

сопровождаться их гибелью и нарушением эмбриогенеза глаз, мозга, конечностей. Полагают, что в основе

тератогенного действия таких веществ, как диметилсульфоксид (ДМСО) и витамин А, лежит именно этот

механизм.

Таким образом, в основе тератогенеза могут лежать практически все известные механизмы

токсического действия ксенобиотиков (см. раздел "Механизмы действия").

4. Характеристика некоторых токсикантов, влияющих на репродуктивные функции

4.1. Талидомид

Талидомид (рисунок 2) один из активнейших, известных, тератогенов для человека.

Рисунок 2. Структура талидомида

В 60х годах этот препарат использовали в медицинской практике Германии, Великобритании, других

странах Европы и Австралии в качестве седативного средства. Вещество вызывало тератогенный эффект

даже в тех случаях, когда применялось однократно с третьей по седьмую неделю беременности в дозах

более 0,5 - 1,0 мг/кг. Наиболее частый вид нарушений - фекомелия - укорочение или полное отсутствие

конечностей у новорожденных. Зарегистрировано более 10000 случаев фекомелии. Как указывалось выше,

существует выраженная видовая чувствительность к препарату. Так, у мышей и крыс токсическое действие

не выявляется даже при действии в дозах более 4000 мг/кг.

Это вещество является выраженным тератогеном для экспериментальных животных. Для человека

этот вид токсического действия окончательно не доказан. Хлорид ртути вызывает аборты, однако,

трансплацентарное поступление неорганических соединений ртути в организм плода не приводит к

врожденным аномалиям. Пары ртути, действуя ингаляционно, вызывают нарушения менструального цикла.

Элементарная ртуть также обладает способностью проникать через плацентарный барьер. Повышенное

имевших контакт с ртутными амальгамами.

Метилртуть вызывает серьёзное поражение мозга плода, сопровождающееся нейрональной

дегенерацией и пролиферацией глии, особенно выраженной в коре мозжечка и конечного мозга. Глубина

нарушений зависит от сроков беременности. Особенно опасно воздействие токсиканта во втором и третьем

триместре беременности. Некоторые проявления патологических изменений выявляются сразу после

рождения, другие, спустя несколько месяцев. Основные симптомы поражения: спастичность, гипотония,

микроцефалия, нарушение движения глазных яблок (нистагм, стробизм), умственная отсталость,

нарушение роста зубов. Отсутствуют данные о дозовой нагрузке, приводящей к патологии.

4.3. Свинец

То, что металл влияет на репродуктивные функции, известно более 100 лет. На 12 - 14 неделях

беременности вещество начинает проникать через плаценту. При длительном действии на организм матери

свинец накапливается и в тканях плода. Последствиями этого являются: аборты, преждевременные роды,

перинатальная гибель. Имеются сообщения о неврологических нарушениях у детей, рожденных

женщинами, в крови которых содержание свинца более 10 мг/ дл. Данные о способности свинца вызывать

врожденные уродства отсутствуют.

Действие свинца на отцов также пагубным образом сказывается на развитии плода, однако пока не

ясно, является ли это следствием прямого влияния на сперматогенез (хромосомные аберрации, снижение

числа сперматозоидов, изменение их формы и активности). Не исключено, что в ряде случаев, причина

нарушений - поражение матери в домашних условиях свинцовой пылью, приносимой отцом с производства.

Дети, подвергшиеся воздействию свинца в утробе матери, требуют длительного и постоянного

контроля состояния их здоровья. Необходимо контролировать количество свинца в плазме крови,

протопорфиринов в эритроцитах, оценивать неврологический статус.

4.4. Кадмий

В лабораторных условиях периодически наблюдаются эффекты, связанные с действия кадмия на

репродуктивные функции экспериментальных животных. Эффект зависит от дозы вещества, вида

лабораторного животного, периода воздействия. Экстраполяция данных, в этой связи, на человека весьма

затруднена. Основываясь на экспериментальных данных, полагают, что тератогенное действие Cd-

также, что кадмий способен накапливаться в плаценте и вызывать её повреждение.

Данные, полученные при обследовании людей менее убедительны. Только при действии вещества в

высоких дозах иногда отмечается повреждение семенников, тератогенез.

4.5. Полигалогенированные бифенилы (ПГБ)

Эта группа химических веществ включает более ста наименований. Соединения используются в

качестве изолирующих жидкостей, теплообменников, химических добавок к маслам и т.д. Как правило,

коммерческие препараты представляют собой смесь веществ, включая более токсичные дибензофураны.

В условиях лаборатории тератогенное действие ПГБ выявляется постоянно. Имеются данные, согласно

которым поступление веществ в организм женщины в течение первого триместра беременности в дозе 1000

1500 частей на миллион, приводит к врожденным уродствам плода. Кроме того, отмечались:

мертворождение, замедление внутриутробного развития плода, экзофтальм, гиперпигментация кожи,

очаговая кальцификация костей черепа при рождении. Наблюдение за такими детьми показывает, что

врожденные аномалии разрешаются в течение нескольких лет, однако признаки неврологических

нарушений остаются. Возможно поражение ПГБ в постнатальном периоде, при поступлении веществ в

организм с молоком кормящей матери. В литературе отсутствуют данные позволяющие установить

количественные характеристики рассматриваемых эффектов у человека.

4.6. Органические растворители

В условиях опыта на лабораторных животных удается выявить неблагоприятное действие

растворителей на репродуктивную функцию. В этой связи органические растворители рассматриваются как

тератогены для экспериментальных животных.

Имеются единичные наблюдения, когда действие органических растворителей на женщин в период

беременности приводит к появлению ряда врожденных дефектов, включая недоразвитие ЦНС, заячьей

губы и малому весу новорожденных. По другим данным воздействие растворителей на мужчин

сопровождается снижением либидо, импотенцией, аномалиями сперматозоидов, а на женщин - нарушением

менструального цикла, понижением продуктивности, спонтанными абортами, преждевременными родами.

Ни один из выявленных эффектов не является строго научно доказанным.

4.7. Цитостатики

Средства химеотерапии новообразований обладают свойствами тератогенов, если их действие

приходится на ранний период беременности. Среди установленных тератогенов: алкилирующие агенты

(бисульфан, хлорамбуцил, циклофосфан, мехлорэтамин) и антиметаболиты (аминоптерин, азасерин,

азатиоприн, азауридин, циторабин, 5-фторурацил, метатрексат). Риск родить ребёнка с врожденными

дефектами у женщин, принимающих цитостатики в терапевтических дозах составляет 1: 10 - 1: 50, в

зависимости от применяемого средства. Действие веществ проявляется спонтанными абортами,

мертворождением, высокой смертностью новорожденных. Дефекты развития у детей включают нарушения

со стороны ЦНС, костей лицевого и мозгового черепа, аномалии развития почек и мочеточников,

конечностей. Отмечено, что среди медицинских сестер, родивших детей с аномалиями развития,

вероятность контакта с цитостатиками в 2,6 раза выше, чем в группе сестер, родивших нормальных детей. У

медицинских работников, постоянно контактирующих с цитостатиками, в клетках крови обнаруживается

повышенная частота хромосомных аберраций.

С другой стороны отсутствуют убедительные данные, указывающие на неблагоприятное действие

цитостатиков (по показателю "увеличение риска тератогенеза") на организм отца до, или в период, зачатия.

5. Выявление действия токсикантов на репродуктивную функцию.

5.1. Экспериментальное изучение

Оценить токсическое действие веществ на репродуктивные функции чрезвычайно сложно, поскольку

многообразны и сложны механизмы и условия, приводящие к неблагоприятному эффекту. В настоящее

время разработано большое количество протоколов опытов, в рамках которых подобные исследования

выполняются. Обычно они осуществляются в четыре этапа:

1. Изучение оплодотворяемости и общей репродуктивности - в опытах на одном поколении животных;

2. Изучение оплодотворяемости и общей репродуктивности - в опытах на нескольких поколениях

животных;

3. Изучение тератогенной активности веществ;

4. Выявление перинатальной и постнатальной токсичности.

Опыты выполняются на животных, содержащихся в строго контролируемых условиях.

Изучение оплодотворяемости и репродуктивности. Опыты выполняют на лабораторных животных,

как правило, крысах. Обычно 20 самцам (на каждую из исследуемых доз) вводят изучаемый токсикант в

течение 60 суток до спаривания, а также 20 самкам - в течении 14 суток до спаривания. Временные

периоды выбраны исходя из сроков завершения полного цикла процессов сперматогенеза и овуляции.

После спаривания животных обработка токсикантом самок продолжается весь период беременности и до

момента прекращения лактации.

Изучаемое вещество добавляют в корм или питьевую воду. Дозовая зависимость определяется в

диапазонах: дозы, вызывающие пороговые токсические эффекты у животных-родителей (максимальная

исследуемая) - дозы, действующие в естественных условиях на человека (минимальная исследуемая).

После спаривания самцов умерщвляют и исследуют; половину самок умерщвляют в середине периода

вынашивания и обследуют на предмет оценки преимплантационной и постимплантационной летальности

плода. Другой половине самок предоставляют возможность выносить и выкормить потомство. После

завершения периода выкармливания крысят умерщвляют и подвергают обследованию с целью выявления

дефектов развития. В контрольных экспериментах спаривают животных не подвергшихся действию

токсикантов (только самцы, только самки, оба родителя).

Выраженность токсического действия исследуемого вещества на репродуктивные функции оценивают

по следующим показателям:

Преимплантационная гибель - количество желтых тел в яичниках, относительно числа мест

имплантации яйцеклеток в матке;

Постимплантационная гибель - количество участков резорбции яйцеклеток в матке, относительно

общего числа мест имплантации;

Морфологические изменения в репродуктивных органах животных;

Продолжительность периода беременности;

Численность приплода и его состояние, соотношение живых и мертвых новорожденных крысят, вес

крысят, наличие видимых уродств;

Характеристика развития новорожденных: прибавка в весе, смертность и т.д.

Наличие морфологических дефектов формирования органов и тканей у крысят после завершения

выкармливания матерью.

Все показатели оцениваются количественно, обрабатываются статистически и сравниваются с

контролями. Существенные, статистически достоверные нарушения хотя бы одного из оцениваемых

показателей свидетельствует о репродуктивной токсичности исследуемого вещества.

Значительно более трудоемким является протокол исследования, предполагающий проследить

неблагоприятный эффект в нескольких поколениях. Основная сложность состоит в правильном

формировании исследуемых групп и групп сравнения. С содержанием таких протоколов можно

познакомиться в специальной литературе.

Изучение тератогенной активности. В ходе исследования токсикант можно вводить весь период

беременности, от зачатия до родов. Однако обычно ограничиваются изучением последствий действия

вещества в период наибольшей чувствительности плода - период органогенеза. Опыты выполняют, как

правило, на грызунах, чаще крысах. Способ назначения и дозы токсиканта - аналогичны, описанным выше.

Наиболее типичная форма протокола представлена в таблице 7.

Таблица 7. Типовой протокол исследования тератогенной активности и перинатальной/постнатальной

токсичности

ТЕРАТОГЕНЕЗ

СПАРИВАНИЕ

ВЫНАШИВАНИЕ

Самкам в течение 6 - 15 дня беременности вводят токсикант.

Мать и потомство умерщвляют на 20 сутки

ПЕРИНАТАЛЬНАЯ/ПОСТНАТАЛЬНАЯ ТОКСИЧНОСТЬ

СПАРИВАНИЕ

ВЫНАШИВАНИЕ

Самкам, начиная с 15 дня

беременности, вводят токсикант

ЛАКТАЦИЯ

Введение токсиканта до

завершения лактации (21 сутки).

Умерщвление матери и потомства

В процессе исследования оценивают структурные нарушения развития плода (таблица 8), величину

эмбрио-фетальной летальности.

Таблиц 8. Некоторые аномалии развития, выявляемые входе оценки тератогенности ксенобиотиков

А. Дефекты, выявляемые при общем осмотре

1. Череп, головной и спинной мозг

Энцефалоцеле - протрузия мозга через дефекты костей черепа

Экзэнцефалия - отсутствие костей черепа

Микроцефалия - малые размеры головы

Гидроцефалия - увеличенные объемы желудочков мозга

Spina bifida - несращение дуг позвонков

Увеличение носовых ходов

Отсутствие носовой перегородки

Микрофтальмия - малый размер глаз

Анофтальмия - отсутствие глаз

Отсутствие век

4. Челюсти

Микрогнатия - малый размер нижней челюсти

Агнатия - отсутствие нижней челюсти

Аглоссия - отсутствие языка

Астомия - отсутствие ротового отверстия

Расщепленная губа

Расщепленное небо

6. Конечности

Микромелия - укорочение конечностей

Гемимелия - отсутствие отдельных костей конечностей

Фокомелия - отсутствие всех длинных костей конечностей

Б. Дефекты внутренних органов

1. Кишечник

Пупочная грыжа

Эктопия кишечника - экструзия кишечника за пределы брюшной полости

Декстрокардия - расположение сердца в правой стороне грудной полости

Увеличение легких

Уменьшение размеров легких

Гидронефроз - почки увеличены, заполнены жидкостью

Агенезис - отсутствие одной или обеих почек

Нарушение формы органа

В. Нарушения скелета

Полидактилия - наличие дополнительных пальцев

Синдактилия - срастание пальцев

Олигодактилия - отсутствие одного и более пальцев

Брахидактилия - укорочение пальцев

Дополнительные ребра

Сросшиеся ребра

Разветвление ребер

Укорочение хвоста

Отсутствие хвоста

Нарушение формы хвоста

Поскольку практически все выявляемые нарушения встречаются и у интактных животных, а также могут

быть вызваны факторами не химической природы, большое внимание необходимо уделять формированию

репрезентативных контрольных групп и статистической обработке получаемых результатов.

В качестве дополнения к предлагаемому протоколу рассматривается возможность использования

методов оценки функционального состояния животных, родившихся от самок, подвергшихся воздействию

исследуемого химического вещества. Постнатальная оценка функционального состояния животных

включает определение скорости роста, состояния почек, печени, сердечно-сосудистой, дыхательной

систем, ЦНС.

Изучение перинатальной и постнатальной токсичности. Исследование выполняют на беременных

самках белых крыс (таблица 7). 20 животным (на каждую исследуемую дозу) вводят исследуемый препарат

в течении последней трети беременности и периода лактации. Способы введения и дозы испытываемых

веществ подбирают по общим правилам (см. выше). Оценивают продолжительность беременности, число и

размеры новорожденных, скорость роста приплода и т.д. Целесообразно использовать морфологические и

физиологические методы оценки состояния здоровья крысят. Результаты обрабатывают статистически и

сравнивают с контролями.

Установление тератогенности ряда токсикантов рождает представление о том, что основной причиной

дефектов развития являются производственные факторы и факторы окружающей среды. На самом деле

это не так. Реальная оценка потенциальной опасности токсиканта для человека - сложная задача. Хотя в

опытах на животных проделана большая работа по выявлению тератогенов, мутагенов, веществ

нарушающих репродуктивную функцию, полностью переносить полученные данные на человека не

представляется возможным. Такой перенос невозможен в силу целого ряда обстоятельств: различий в

строении генома у представителей видов лабораторных животных и человека; различий чувствительности

развивающихся тканей к отдельным токсикантам; межвидовых различий токсикокинетики ксенобиотиков,

включая особенности метаболизма (это имеет значение поскольку у разных видов возможно образование

различных метаболитов одного и того же токсиканта, могут существенно различаться временные

параметры действия веществ); различием физиологических механизмов реализации репродуктивной

функции, продолжительности отдельных периодов развития плода и т.д.

5.2. Оценка риска поражения

Теоретически оценить риск нарушения репродуктивной функции можно только с учетом дозовых

нагрузок ксенобиотика, поскольку, как сказано выше, практически отсутствуют вещества безопасные при

любых условиях воздействия и в любых дозах. Однако на практике сделать это применительно к человеку в

настоящее время не представляется возможным. Чрезвычайно сложная методология получения данных

для построения зависимостей "доза-эффект", применительно к рассматриваемой проблеме, не позволяет

накопить необходимую для этого информацию.

В этой связи оценка риска поражения и диагностика действия токсиканта на репродуктивную функцию

людей строятся на комплексном изучении состояния здоровья, конкретных обстоятельств жизни и работы

обследуемых.

Признаки нарушения репродуктивных функций могут быть различными, но всегда следует брать под

контроль любой выявленный случай. Возможны, в частности, обращения к врачу по поводу получения

информации об опасности тех или иных токсикантов, с которыми отцу или матери приходится сталкиваться

на производстве. При этом, работающий может предъявлять жалобы на состояние здоровья, что, по его

мнению, указывает на пагубное действие некоего вещества (веществ). Достаточно часто за консультацией

обращаются бесплодные супружеские пары, с просьбой решить не является ли причиной их беды тот или

иной токсикант, с которым контактирует один или оба супруга. Наконец, поводом для исследования могут

стать просьбы родителей проконсультировать их о возможных причинах дефекта развития их ребенка.

Во всех подобных случаях врачу необходимо обследовать пациента, документировать все

предъявляемые жалобы, выявить последовательность появления симптомов, степень их выраженности,

продолжительность. Желательно опросить, и в случае необходимости, осмотреть сослуживцев пациента на

предмет выявления у них аналогичных проявлений. Следует обращать внимание на возможность действия

на женщину "непроизводственных токсикантов" в быту (растворители, моющие средства, косметика,

вредные привычки, приём лекарств и т.д.). Важной информацией для принятия решения являются данные о

возрасте, профессии пациентов, перенесённых заболеваниях.

Ретроспективная оценка возможного токсического воздействия не всегда разрешимая задача,

поскольку информация предъявляемая пациентами, как правило, носит субъективный характер. Лица с

нарушением репродуктивной функции значительно чаше вспоминают факт воздействия "вредности", чем

лица, без такового. Выявление времени воздействия токсиканта и установление, в каком периоде

беременности это произошло, также основывается, как правило, на опросе, и потому весьма затруднено.

При изучении условий труда обследуемых необходимо обращать внимание на перечень потенциально

опасных действующих токсикантов, их количественные характеристики на рабочем месте, принимаемые

меры защиты (технические, организационные и т.д.).

Важно установить отсутствие генетических дефектов у родителей и родственников обследуемых.

Наиболее часто встречающиеся "спонтанные" нарушения у человека это: анэнцефалия, spina bifida,

дефекты конечностей, расщепленное небо, заячья губа, врожденный вывих бедра, пилоростеноз.

Медицинское обследование беременной женщины, подвергшейся (подвергающейся) действию

токсикантов, должно быть тщательным и включать исследование состояния плода, особенно его

подвижность, частоту сердечных сокращений, размер.

Лучший способ оценки количества подействовавшего токсиканта - определение его самого или

метаболитов в биологических средах организма матери (крови, моче), биологических маркеров действия

токсикантов (активность ферментов, картина крови, содержание биологически активных веществ и т.д.).

Полезными методами оценки репродуктивных функций мужчины являются: вес тела, размеры тестикул,

анализ спермы (количество сперматозоидов, их подвижность, морфология), эндокринные функции

(фолликулостимулирующий, лютеинизирующий гормоны, тестостерон, гонадотропин). При обследовании

женщин оценивают: вес тела, эндокринные функции (гонадотропин, пролактин, хориоидный гонадотропин,

эстроген, прогестерон), цитологические свойства цервикальной жидкости, анатомо-морфологические

особенности органов половой системы. В ряде случаев возникает необходимость пренатального

обследования плода (ультрозвуковая диагностика, лучевая диагностика, фетоскопия, фетография,

амниография, амниоцентез, исследование хориона, анализ фетальной крови, биопсия кожи и печени

5.3. Эпидемиология токсического действия

5.3.1. Анализируемые показатели

Неблагоприятное действие химических веществ на репродуктивную функцию человека, а также частоту

и распространённость нарушений и дефектов развития плода и ребенка, вызываемых токсикантами,

изучается и эпидемиологическими методами. В ходе подобных исследований количественные данные

получают с помощью специальных приемов.

Одним из часто оцениваемых показателей является оплодотворяемость, т. е. характеристика

способности женщины стать беременной. Оплодотворяемость характеризует преимплантационные

процессы (см. выше) и не позволяет различить токсическое действие веществ на репродуктивные системы

мужчин и женщин. Другим показателем, поддающимся измерению, является вынашиваемость.

Вынашиваемость определяется способностью выносить жизнеспособный плод и также является общей

характеристикой репродуктивных функций в популяции. Этот показатель не различает токсические

поражения мужчин и женщин, нормальные и патологические роды, не учитывает преждевременные роды

или гибель ребенка после родов. Термин беременность обозначает период вынашивания плода до родов

(38 - 40 недель) и характеризует постимплантационный период развития плода.

Оплодотворяемость и вынашиваемость (так называемые интенсивные характеристики

репродуктивности) не являются исчерпывающими показателями при оценке неблагоприятного действия

токсикантов на репродуктивную функцию. Далеко не всегда достаточно легко диагностировать

беременность в ранние сроки и тем более констатировать факт зачатия, что сказывается и на корректности

оцениваемых показателей. Установление факта потери плода зависит от корректности установления

беременности. Любую тенденцию к увеличению числа абортов, следует оценивать с учетом количества

спонтанных выкидышей, частота которых в "нормальных" условиях составляет 20 - 56%. Расчетная

величина вероятности спонтанного аборта в различные сроки беременности представлена в таблице 9.

Одной из частых причин абортов является формирование хромосомных нарушений у плода.

Таблица 9. Вероятность спонтанных абортов в различные сроки беременности

Время после Вероятность аборта Время после Вероятность аборта

овуляции (%) овуляции (%)

14 - 20 дней

3 - 5 недель

6 - 9 недель

10 - 13 недель

14 - 17 недель

18 - 21 неделя

22 - 25 недель

26 - 29 недель

30 - 37 недель

38 + недель

Третьим часто оцениваемым показателем является частота дефектов развития плода и ребенка. Эти

дефекты могут выявляться сразу после родов или спустя достаточное время после рождения. Дефекты

могут быть анатомическими, физиологическими (нарушения метаболизма) и поведенческими. Дефекты

развития у человека - частое явление. Отдельные типы нарушений выявляются в 5 -15% случаев всех

родов. В 2% случаев изменения выражены настолько, что требуют специального лечения. Наиболее часто

выявляются дефекты развития ушных раковин, нетипичная пигментация кожных покровов. В целом, частота

дефектов развития ненадёжная характеристика тератогенного потенциала токсиканта. Дело в том, что

дефекты, связанные с действием ксенобиотиков, встречаются достаточно редко и потому статистически

малозначимы. В большинстве случаев причины дефектов остаются невыясненными (таблица 10).

Таблица 10. Причины дефектов развития плода у человека

Неизвестна 65 - 70%

Генетические дефекты 20%

Токсиканты 4 - 6%

Хромосомные нарушения 3 - 5%

Инфекция у матери 2 - 3%

Метаболические нарушения

у матери 1 - 2%

Патологические реакции

у матери до 1%

Общая оценка репродуктивной токсичности веществ для человека чрезвычайно сложна. Даже

результат острого воздействия токсиканта проявляется в данном случае спустя длительное время, иногда

годы. Затруднено изучение влияния токсикантов даже на гаметы. Так, оценить влияние токсиканта на

сперматогенез можно лишь после созревания сперматозоидов и их эякуляции, а этот процесс

растягивается на месяцы. Кроме того нарушения могут быть следствием длительного действия вещества в

малых дозах, а проявляться плохо выявляемыми функциональными изменениями, например менопаузой,

изменением полового поведения.

5.3.2. Методы сбора информации

Существует несколько методов сбора данных, позволяющих оценить влияние химических факторов

окружающей среды на репродуктивную функцию человека. В частности, проводятся корреляционные

исследования среди нескольких групп населения с разным уровнем воздействия ксенобиотиков по

показателю "частота нарушений репродуктивной функции". Результаты, рассматриваются как

свидетельство тератогенности вещества, если в группе с более высоким уровнем ксенобиотической

нагрузки определяется более высокая частота дефектов репродуктивной функции. Исследования

подобного типа бывают ретроспективными и проспективными (см. раздел "Эпидемиологические методы

исследования").

В ходе ретроспективных исследований формируют группы сравнения, в одной из которых, у

обследуемых, выявлены нарушения репродукции, в другой - представлены здоровые люди. В дальнейшем

изучается в какой степени на представителей этих групп воздействовал оцениваемый фактор. Если

интенсивность воздействия фактора на представителей группы риска достоверно выше (по частоте,

продолжительности, дозе), делается предположительный вывод о возможном наличии у токсиканта

тератогенных свойств. Недостатком исследования является элемент субъективизма, привносимый в метод

тем обстоятельством, что формирование групп, в том числе и контроля, осуществляется исследователем.

Проспективные исследования предполагают сравнительное обследование лиц, имевших контакт с

оцениваемым фактором и лиц, такового контакта не имевших (возможно сравнение людей, имевших

различные степени воздействия), в плане наличия у них неблагоприятных изменений репродуктивных

функций. В ходе исследования оценивается состояние исследуемой и контрольной групп за определенный

период времени. Фактор рассматривается как значимо действующий, если дефекты репродуктивной

функции выявляются значительно чаще в группе риска. Если формирование групп происходит случайным

образом, то исследование называется рандомизированным. Результаты рандомизированных исследований

в меньшей степени подвержены субъективизму. Однако и они имеют недостатки. Например, не всегда

удается в полной мере выявить в группах редко встречающиеся нарушения.

Интервенционные исследования предназначены для установления частоты развития исследуемых

нарушений в контрольной группе (подвергшиеся воздействию токсиканта) и группе лиц, в отношении

которых проведены превентивные либо лечебные мероприятия. Если в контрольной группе нарушения

встречаются чаще, делаются предварительные выводы о этиологической значимости вещества.

Основанием для проведения тщательного изучения тератогенности вещества часто являются

сообщения о неблагоприятных последствиях его действия выявляемых в ходе плановых обследований.

Сами подобные сообщения не могут рассматриваться как доказательства вредного действия ксенобиотика,

поскольку они основаны во многом на субъективной оценке специалиста. Признать гипотезу фактом можно

лишь на основании проведения специальных систематических исследований.

5.3.3. Контроль тератогенеза в популяции

Важным элементом деятельности медицинской службы является контроль тератогенного действия

ксенобиотиков в человеческих популяциях. Этот контроль может осуществляться в соответствии с

программами, удовлетворяющими разработанным критериям.

Уместность. Учитываемые дефекты развития должны быть клинически значимыми. Небольшие

нарушения морфологии лица, конечностей и т.д. могут являться признаками, позволяющими выявить

тератогенный эффект новых ксенобиотиков. Множественные дефекты развития представляют особый

интерес, поскольку многие известные тератогены вызывают комплекс нарушений.

Временная корректность. Большинство уродств является следствием действия ксенобиотиков на

плод в первые 2 - 4 месяца беременности и потому выявляются лишь через 5 - 9 месяцев (после рождения).

В случае нарушения функций внутренних органов, развития ЦНС, поведенческих дефектов, то их

диагностика может произойти значительно позже. Это требует оценивать состояние не только

новорожденных, но и детей более старшего возраста.

Чувствительность. Предлагаемые методы обследований должны быть достаточно чувствительными

для выявления умеренного увеличения частоты случаев возникновения дефектов (в два и менее раза). Для

сравнения получаемой информации необходимы данные о величине исследуемых показателей в других

регионах или в данном регионе до момента обследования. Такие данные должны накапливаться в течение

достаточно продолжительного времени и включать информацию, подлежащую количественным методам

сравнения. Случайно выявляемое увеличение частоты пороков развития в популяции происходит тем чаще,

чем меньше статистика предшествующих наблюдений.

Выявляемость причин увеличения частоты нарушений развития. Увеличение числа нарушений

развития может быть следствием:

Изменений состава популяции (возрастной состав, социо-экономический статус);

Изменением методологии выявления дефектов развития;

Появлением в среде тератогенных факторов.

Важным условием истинности суждения об увеличении исследуемого показателя является детальных

анализ реальных случаев. Если удается обнаружить меньшую частоту дефектов развития в обследуемой

популяции (в сравнении с обычной), то следует выявить причины этого. Иногда это может помочь

совершенствованию методов проведения превентивных мероприятий в обществе в целом.

Возможность выявлять многофакторные эффекты. Большинство дефектов развития плода

многофакторные по своей природе. В этой связи необходимо учитывать, что совместное воздействие

нескольких мутагенных факторов, может сопровождаться формированием патерна уродств, не характерных

для каждого из действующих агентов. Работая в таких условиях порой сложно установить реальную

причину нарушений. Вместе с тем, резкий подъем уровня выявляемых дефектов в популяции быстрее

свидетельствует о единственной причине наблюдаемого феномена.

Сравнимость - свойство методологии, применяемой в ходе обследования, представлять данные,

которые можно сравнивать с результатами, получаемыми из других источников или центров информации,

является одним из важнейших требований к исследованию. Точность в описании и диагностики выявляемых

нарушений во многом определяется квалификацией специалистов, привлекаемых к обследованию. В

настоящее время приходится сталкиваться с тем, что различные источники (заключения патологоанатомов,

педиатрических и хирургических клиник, консультаций), как правило, представляют данные, собранные с

различной степенью тщательности и глубины.

Стоимость. Стоимость обследования в основном определяется числом охваченного обследованием

контингента и затратами на материальное оснащение. Планируя работу, необходимо ориентироваться на

финансовые возможности с тем, чтобы исследование могло быть доведено до конца.

Рассматривая проблему наличия неблагоприятных факторов, влияющих на репродуктивное здоровье, необходимо отметить, что репродуктивный потенциал будущих родителей начинает формироваться с самого рождения, особенно девочки, которую необходимо рассматривать как потенциальную мать. Поэтому сохранение здоровья с детства, укрепление его в подростковом периоде у молодежи, вступающей в репродуктивный возраст, - одна из ключевых проблем рождения здорового поколения.

Нельзя переоценить значение здорового образа жизни, как активно избираемого человеком стиля поведения, включающего рациональное питание, двигательную активность, гигиенические навыки, правильный режим труда и отдыха, культуру сексуальных отношений, отсутствие вредных привычек, медицинскую активность. Количество публикаций по этим вопросам практически необозримо, и рассматривать подробно в данной работе каждый из его аспектов не целесообразно.

К сожалению, необходимо отметить, что до сих пор большинству россиян свойственно потребительское отношение к собственному здоровью. Несбалансированное питание, в первую очередь дефицит белковой пищи, существенное ограничение рациона, может привести к расстройству менструальной функции и даже ановуляции у девочек и расстройству сперматогенеза у мальчиков. Недостаточная физическая активность в сочетании с высокими «гиподинамичными» школьными и внешкольными нагрузками также не способствует подготовке девочки к будущему вынашиванию беременности и родоразрешению, а юношу не сделает в перспективе «суперпроизводителем». Но это практически никак не учитывается родителями, максимум, о чем помнится, так это об осанке и проблемных зубах. В России мало по-настоящему здоровых или хотя бы «практически здоровых» граждан, но встретить в лечебно-профилактическом учреждении человека, который хочет узнать актуальное состояние своего здоровья при субъективном отсутствии болезненных проявлений, почти невозможно.

Как позитивный момент можно отметить, что все большее внимание стало уделяться дифференцированному подходу к сексуальному образованию детей и подростков. Поскольку интерес к сексу у детей возникает с раннего возраста (первые вопросы из этой области они начинают задавать в 3-5 лет), сексуальное воспитание должно начинаться с периода первых вопросов и длиться до тех пор, пока ребенок в нем нуждается. Причем сексуальное воспитание, которое касается взаимоотношения полов в самом широком смысле этого слова, наиболее продуктивно именно в семье. Между тем успех сексуального воспитания возможен лишь при комплексном воздействии на ребенка. Проблемами до настоящего времени остаются недостаточная грамотность самих родителей, отсутствие у населения практики обращения к психологам и малое количество школьных педагогов, готовых к обсуждению проблем секса с учениками. Нам далеко еще до практики зарубежных стран, где уроки сексуального воспитания начинаются с младших классов и ведутся на протяжении нескольких лет.

В подростковый период человеку свойственна гиперсексуальность. Формирование органов репродуктивной сферы и их функционирование часто опережает развитие интеллекта, а групповые формы поведения при недостаточном сформировании морально-этических норм, отсутствии понимания ответственности за свои действия могут спровоцировать раннее начало половой жизни с беспорядочной сменой половых партнеров (подростковый промискуитет), что приводит чаще всего к стойкому циркулированию в подростковых группах ЗППП и нежелательной беременности у неполовозрелых девушек.

Это особенно важно, поскольку при раннем вступлении в половую жизнь последствия для организма девушки могут быть крайне негативными. Девушки-подростки вступают в репродуктивный процесс зачастую анатомически и физиологически незрелыми, социально не адаптированными, что существенно снижает здоровье матерей и новорожденных. Тем более что репродуктивное здоровье девушек-подростков в настоящее время оценивается как крайне неудовлетворительное. Показатели заболеваемости девушек на 10-15 выше, чем у юношей. Расстройства менструальной функции возросли почти в 2 раза, в 1,3 раза - частота заболеваний воспалительного характера. Девушки-подростки при вступлении в репродуктивный процесс имеют очень высокий индекс инфекционных заболеваний, в том числе в 62,6 % случаев - перенесенные венерические болезни (2,2 % - сифилис), у 65,7 % отмечается экстрагенитальная патология органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, печени, почек, у 52,4 % - гинекологические заболевания (кольпиты, эрозии шейки матки, хронические воспаления придатков), у каждой шестой наблюдается нарушение менструального цикла.

При обследовании 1000 девушек-подростков (10-20 лет), вступивших в детородный процесс, большинство из которых (84,3 %) состояли в зарегистрированном или гражданском браке, и 1000 женщин благоприятного репродуктивного возраста (20-24 года), число незамужних среди которых было всего 7,5 %, и состояния здоровья их новорожденных было выявлено следующее. Осложненное течение родов отмечено у 80,4 % юных рожениц. Несколько чаще, чем в группе сравнения, использовалась родостимуляция, отмечался клинически узкий таз в родах. У юных родильниц достоверно чаще отмечалось гипотоническое кровотечение и в раннем послеродовом периоде проводилось ручное обследование полости матки. Только 0,6 % девушек-подростков отказались от ребенка в роддоме (все они не были замужем, половина из них употребляла наркотики).

В группе юных рожениц 60 детей (6,0 %) родились с никотиновой интоксикацией, 7 новорожденных (0,7 %) в состоянии наркотической зависимости. Поскольку состояние новорожденных связано с репродуктивным здоровьем матери, был разработан метод скрининговой оценки репродуктивного здоровья девушек-подростков, с помощью которого возможно оценить степень его нарушения, что позволяет активизировать мероприятия и сконцентрировать усилия врачей, социальных работников, педагогов, родителей на решении проблем каждой конкретной девушки-подростка и тем самым обеспечить перинатальную охрану плода.

Еще большей проблемой, чем физическая и психическая нагрузка родоразрешения в юном возрасте, является прерывание беременности. По данным Красноярского центра планирования семьи, количество абортов на тысячу подростков в 2002 году составило 54,8, причем среди девушек-подростков, родивших ребенка, у каждой пятой в анамнезе был аборт, у 4,2 % по 2 - 3 аборта. Аборт является серьёзным эндокринным стрессом для организма женщины, требует гормональной реабилитации, приводит к репродуктивным проблемам: воспалительным заболеваниям, бесплодию, нарушению менструального цикла, формированию гормонозависимых заболеваний (миом, эндометриоза, кист яичников, патологии молочных желёз), большинство из которых являются фоновыми в развитии онкологической патологии.

Грамотное предупреждение нежелательной беременности (контрацепция). В настоящее время существует немало способов предохранения от зачатия - контрацепции. Большой арсенал современных контрацептивных средств и способов, к сожалению, используется не столь часто, что связано, прежде всего, с недостатком полового воспитания и нежеланием обращаться по таким «постыдным» (в понимании российского обывателя) вопросам к специалисту.

Поскольку желание мужчин при выборе методов контрацепции учитывают большинство женщин, интересно исследование характера и особенностей контрацептивного поведения и информированности по этим вопросам юношей-подростков и мужчин (возраст 15-45 лет) - городских жителей, проведенное в ряде территорий Российской Федерации. Оказалось, что нынешнее изобилие контрацептивных средств для женщин снизило ответственность сексуального партнера за последствия близости. Несмотря на то, что большинство опрошенных мужчин (81,5 %) знают о противозачаточных средствах (80,6 % назвали презерватив, 59,9 % - ВМС, 49,6 % - гормональную контрацепцию), 43,6 % мужчин вообще не обсуждают, 51,2 % не советуются с женщиной в вопросах о предохранении от нежелательной беременности и только 4,9 % мужчин хотели бы взять на себя решение проблем контрацепции.

Хотя среди опрошенных мужчин 65,2 % применяют противозачаточные средства, к сожалению, только 18 % подростков используют методы и средства контрацепции, в то время как в других возрастных группах - около 80 % мужчин, независимо от семейного положения.

К сожалению, несмотря на то, что женщины в России стали активнее применять современные методы контрацепции (в конце 90-х годов ХХ века ими пользовались только 19 % россиянок, хотя даже в развивающихся странах этот показатель доходил до 79 %), до настоящего времени аборт, по мнению специалистов, остается для них «предпочтительным» средством регуляции рождаемости. Поскольку женщина может узнать о наступившей беременности более или менее достоверно по отсутствию очередного менструального кровотечения, а иногда такая мысль приходит к ней еще позднее, практически не остается выбора, кроме искусственного прерывания вынашивания.

Прерывание беременности - аборт. Россия - страна, первой разрешившая (в 1920 г.) производство абортов, и несомненный лидер по их количеству в настоящем. В соответствии с современным законодательством РФ каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Значительная часть мужчин и женщин знают о вреде аборта. Обстоятельством, провоцирующим решение о прерывании беременности, в ряде случаев служит социальная норма, которая диктует, что лучший возраст для рождения детей от 20 до 30, в крайнем случае до 40 лет. Если это происходит раньше или позже, то сами матери воспринимают свое родительство как отклонение от «правильного» поведения и зачастую принимают крайние меры. В настоящий момент общественная и государственная поддержка женщины-матери минимальна, материнство стало практически полностью ее личным делом, осуществляемым на свой страх и риск. Только введение социальной и законодательной политики, предполагающей реальную, в том числе психологическую, помощь тем матерям, которые хотели бы сохранить беременность, могло бы поменять решение, принятое не в пользу ребенка. Тем более что в последующем бесплодие в браке может стать настоящей трагедией и причиной большинства разводов. Бесплодный брак. Проблема бесплодия довольно серьёзна, однако целенаправленное изучение ее началось лишь в ХХ веке. Стандарты Всемирной организации здравоохранения выделяют 21 фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия. Установлено, что 75 % бесплодия в браке обусловлено хроническими воспалительными процессами в гениталиях, вызванными простейшими (трихомониаз), бактериальной микрофлорой (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), хламидиями, а также плохо леченными венерическими заболеваниями. Только при комплексном подходе к проблеме профилактики и лечения бесплодия возможны позитивные сдвиги, поскольку при устранении выявленных причин бесплодия и предупреждении заболеваний, которые служат медицинскими показаниями к прерыванию беременности, можно было бы ожидать увеличения общего показателя рождаемости в пределах 7 %, а при ликвидации вторичного послеабортного бесплодия - до 30 %. Заболевания, передающиеся половым путем. Венерические болезни - одна из серьезных социальных и психологических проблем современности. Социальное значение их определяется большой распространенностью, тяжестью последствий для здоровья заболевших, опасностью для общества, влиянием на воспроизводство потомства. По данным ВОЗ, сифилис, гонорея, хламидиоз являются наиболее часто встречающимися болезнями в мире, за исключением гриппа во время эпидемии и малярии. Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн больных гонореей, 250 млн - хламидиозом и 50 млн - больных сифилисом. Таким образом, для молодых людей основными неблагоприятными факторами, влияющими на репродуктивное здоровье, факторами риска можно назвать, во-первых, раннее начало половой жизни у подростков, которое сопровождается восприятием ими сексуальной жизни в упрощенной форме, когда до 82 % юношей и до 45 % девушек не связывают половую жизнь с любовью и браком, во-вторых, самолечение и несвоевременное обращение в медицинские учреждения, которые являются результатом низкой санитарно-гигиенической культуры молодежи и психологически неверной модели профилактики ЗППП, построенной на запугивании. Кроме того, негативную роль играет низкая информированность о здоровьесберегающем поведении в сфере сексуальных отношений.

Почти каждый представитель сильного пола уверен в себе, как в мужчине, на все сто процентов. Но доказать мужскую состоятельность непросто. Ведь мужские репродуктивные органы располагаются и внутри тела, вне его. Яички готовы вырабатывать сперму, есть тестостерон, который отвечает за формирование половых признаков. Сперма из яичек поступает в спиральный каналец эпидидимиса - органа, который сохраняет и подпитывает сперму по степени ее созревания. Вызревшая сперма по семявыводящему протоку поступает в семенные пузырьки – две напоминающие мешочки железы, где сперма хранится. Но этот процесс способны нарушить внешние факторы.

После совершения эякуляции сперма способна жить в организме женщины и при этом сохранять свою способность к оплодотворению яйцеклетки в течение 48-72 часов. Именно поэтому более благоприятными для зачатия ребенка считают сношения в каждые два или три дня в стадии овуляции. На оплодотворение влияет подвижность спермы, а также количество сперматозоидов.

Мужчины с небольшим количеством сперматозоидов могут быть фертильными, если их сперматозоиды достаточно подвижны. На способность к оплодотворению может влиять строение сперматозоидов и объем семенной жидкости. На процесс оплодотворения также влияют:

• наличие в мошонке варикозных вен;
• обструкция репродуктивных органов;
• применение лекарственных препаратов;
• трудности с эякуляцией;
• нарушение в развитии яичек.

О вреде горячей ванны

Избыток тепла, которое воздействует на яички, способен отрицательно влиять на снижение сперматогенеза . Мужчины, злоупотребляющие горячими ваннами, страдают снижением воспроизводства сперматозоидов. Но если устранить излишнее воздействие тепла, на протяжении нескольких месяцев процесс выработки спермы возвратится к норме.

Смотрим на нижнее белье мужчины

Существует устоявшееся мнение о том, что чрезмерно тугое белье способно повлиять на снижение способности мужчин воспроизводить потомство. Основанием послужило то, что избыточное тепло воздействует на яички, снижая формирование сперматозоидов.

Как на репродуктивную функции мужчины влияет мастурбация

Мастурбация почти ничем не отличается от типичного полового сношения. Оргазм провоцирует семяизвержение (эякуляция). И, по большому счету не столь важно, достигнут ли оргазм вследствие мастурбации или полового акта. Теоретически мастурбация способна уменьшить запас спермы. Это может иметь важное значение, когда запас спермы невысок, а у жены - период овуляции. Если способность мужчины к оплодотворению вызывает сомнение, парню не стоит мастурбировать до середины менструального цикла жены - в течение срока ее потенциальной плодовитости. Репродуктивная функция мужчины- дело достаточно тонкое. Лучше быть внимательным к мелочам - будет больше шансов на успешное оплодотворение.