В зависимости от клинического течения и морфологической характеристики опухоли делят на доброкачественные и злокачест­венные.

Доброкачественные опухоли характеризуются медленным экспан­сивным ростом, четким отграничением от окружающих тканей (нали­чие капсулы), морфологическим сходством с тканями, из которых они произошли и, как правило, не угрожают жизни больного.

Злокачественные опухоли характеризуются быстрым инвазивным ростом, морфологическим атипизмом, способностью к метастазированию и, как правило, угрожают жизни больного.

Особое значение для практической деятельности онкологической службы имеет г и с т о г е н е т и ч е с к а я классификация опухолей, определяющая ткань, из которой развилось новообразо­вание: эпителий, соединительная, гемопоэтическая ткань, эндоте­лий,ткани нервной системы, АПУД-системы, эмбриональные островки, трофобластические опухоли, гамартомы. Каждый приведенный морфо­логический субстрат может поражаться доброкачественной и зло­качественной опухолью. Исключение составляет гемопоэтическая ткань, которая поражается заболеваниями только злокачественного характера.

I. ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

1. Папиллома - опухоль из плоского эпителия

2. Аденома - опухоль из железистого эпителия

Папилломы и аденомы, выступающие в просвет полого органа (на ножке или широком основании) называют соответственно папилляр­ными или аденоматозными полипами.

Злокачественные (cancer - рак, краб)

1. Плоскоклеточный рак с ороговением или без ороговения.

2. Аденокарцинома (железистый рак).

II. СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННЫЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

1) Липома 2) Фиброма 3) Миксома 4) Хондрома 5) Остеома 6) Лейомиома 7) Рабдомиома.

Злокачественные (саркома)

1) Липосаркома 2) Фибросаркома 3) Миксосаркома 4) Хондро­саркома 5) Остеосаркома 6) Лейомиосаркома 7) Рабдомиосаркома.

III. ОПУХОЛИ ИЗ ГЕМОПОЭТИЧЕСКОЙ ТКАНИ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ)

1. Системные гемобластозы (злокачественные)

1.1. Острый лейкоз; 1.2. Хронический лейкоз.

2. Опухоли (саркомы)

2.1. Лимфогранулематоз; 2.2. Лимфосаркома; 2.3. Плазмоцитома;

2.4. Ретикулосаркома; 2.5. Злокачественные лимфомы.

IV. ОПУХОЛИ ИЗ ЭНДОТЕЛИЯ И МЕЗОТЕЛИЯ

Доброкачественные

1. Гемангиома;

2. Лимфангиома;

3. Доброкачественная синовиома;

4. Локализованная мезотелиома.

Злокачественные

1. Гемангиосаркома;

2. Лимфангиосаркома;

3. Злокачественная синовиома;

4. Диффузная мезотелиома.

V. ОПУХОЛИ ИЗ НЕРВНОЙ ТКАНИ

Доброкачественные

1. Нейрофиброма; 2. Невринома; 3. Ганглионеврома; 4. Олиго­дендроглиома; 5. Астроцитома; 6. Менингиома.

Злокачественные

1. Нейрофибросаркома; 2. Злокачественная невринома; 3. Ганг­лионейробластома; 4. Симпатоганглиома; 5. Астробластома; 6. Ме­дуллобластома; 7. Спонгиобластома; 8. Эпиндимобластома; Менин­гиальная саркома.

VI. ОПУХОЛИ ИЗ КЛЕТОК АПУД - СИСТЕМЫ (АПУДОМЫ)

АПУД-система - это функционально-активная система, включающая нейроэндокринные клетки, рассеянные по организму.

Доброкачественные

1. Аденомы эндокринных желез; 2. Карциноиды; 3. Параганглиомы (феохромоцитома, хемодектома); 4. Тимомы.

Злокачественные

1. Мелкоклеточный рак легкого; 2. Медуллярный рак щитовидной железы; 3. Меланома; 4. Карциноид злокачественный.

VII. ОПУХОЛИ ИЗ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ОСТРОВКОВ (ЗАЧАТКОВ, ОСТАТКОВ)

Доброкачественные

1. Тератома - опухоль, сотоящая из тканей, свойственных по­раженному органу, а также содержит компоненты тканей, которые в норме не встречаются в данной области и не могут возникнуть вследствие метаплазии; 2. Дермоидная киста.

Злокачественные

1. Тератобластома; 2. Опухоль Вильмса (нефробластома).

VIII. ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Доброкачественные

Пузырный занос

Злокачественные:

Хорионэпителиома

IX. ГЕМАРТОМЫ (ДИСЭМБРИОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ) - опухоли, состоящие из тканей, свойственных пораженному органу: сосудистые гемангиомы, сосудистые и пигментные невусы кожи, врожденный нейрофиброматоз, экзостозы, семейный полипоз кишечника и др.

КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В целях унификации учета, анализа распространенности и час­тоты онкологических заболеваний, а также определения эффектив­ности онкологической службы все больные делятся на 6 клинических групп.

Группа Iа - больные с подоэрением на злокачественное забо­левание. Больные данной группы подлежат углубленному обследова­нию в течение не более 14 дней и по мере установления диагноза они переводятся в другую группу или снимаются с учета.

Группа Iб - больные с предопухолевыми заболеваниями и добро­качественными опухолями. Пациенты данной группы подлежат дис­пансеризации и оздоровлению (санации). По количеству больных, взятых на учет и количеству снятых с учета после излечения, оп­ределяется интенсивность и эффективность работы каждого специа­листа и учреждения по медицинской профилактике злокачественных новообразований.

Группа II - больные со злокачественными заболеваниями, под­лежащие специальным методам лечения (гемобластозы).

Группа IIа - больные со злокачественными опухолями, подлежа­щие радикальному лечению.

Группа III - практически здоровые люди, излеченные от злока­чественной опухоли, находящиеся на диспансерном учете не менее 5 лет.

Группа IV - больные со злокачественными опухолями в поздних стадиях заболевания, когда показано паллиативное или симпто­матическое лечение.

ПРИНЦИПЫ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА

Все больные с подозрением на онкозаболевание подвергаются всестороннему обследованию, включая лабораторные и специальные методы исследования. При постановке диагноза тщательно анализи­руются жалобы, анамнез и объективные данные.

Клиника и диагностика конкретных онкологических заболеваний настолько разнообразна, что изучение их осуществляется в каждой области медицины самостоятельно, поэтому и изложение этих раз­делов производится в соответствующих руководствах или учебниках онкологии. Вместе с тем имеются общие принципы постановки диаг­ноза, которые обеспечивают единый подход и унификацию оценки соответствующих данных.

1. Диагноз онкологического заболевания должен быть под­твержден цитологическим или патоморфологическим исследованием. Без гистологической верификации диагноз злокачественной опухоли остается сомнительным.

Нельзя подвергать биопсии только меланому, поскольку это способствует ее диссиминации. Морфологическое исследование ме­ланомы производят после радикального ее иссечения.

2. При всех злокачественных опухолях выставляются два диаг­ноза:

Клинический диагноз, базирующийся на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического, биопсии и ряда дополни­тельных методов исследования; этот диагноз определяет метод лечения конкретного больного;

Патоморфологический (постхирургический, патогистологичес­кий) диагноз, базирующийся на данных, полученных до начала ле­чения, но дополненных сведениями, полученными при хирургическом вмешательстве или морфологическом (цитологическом) исследовании операционного материала. Этот диагноз определяет прогноз и отдаленные результаты.

3. При постановке диагноза опухоли указывается локализация, характер и стадия заболевания.

Существующая клинико-морфологическая классификация предус­матривает деление больных со злокачественными новообразованиями, в зависимости от степени распространенности процесса, на 4 ста­дии, обозначенными римскими цифрами I,II,III,IV.

В основу этого деления положена система TNM, разработанная специальным комитетом Международного противоракового союза, поэтому данная классификация называется международной, она при­нята в большинстве стран мира.

Символ T (тумор, опухоль) - первичная опухоль для большинства локализаций имеет 7 вариантов:

Т0 - первичная опухоль не определяется (не выявляется с помощью известных методов исследования), хотя имеются метастазы опухоли;

Тis - преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ) - опухоль располагается в пределах слоя возникновения ("внутриэпителиаль­ный рак", неинфильтрирующая внутрипротоковая карцинома молочной железы).

Т1 - маленькая опухоль (в зависимости от органа до 1 см, но не более 2 см в диаметре), ограниченная пределами исходной тка­ни;

Т2 - небольшая опухоль (в зависимости от органа от 2 до 5 см в диаметре), не выходящая за пределы пораженного органа;

Т3 - опухоль размерами более 5 см, выходящая за пределы по­раженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы;

Т4 - опухоль любых размеров, прорастающая в соседние органы и ткани.

ТХ - опухоль, величина и границы которой не могут быть точно определены.

Символ N (нодулюс, узел) - указывает на поражение лимфа­тических узлов, имеет 5 вариантов.

NX - недостаточно данных, чтобы определить объем (степень) поражения лимфатических узлов;

N0 - нет признаков поражения лимфатических узлов;

N1 - поражение одного регионарного лимфатического узла диа­метром в наибольшем измерении меньше 3 см, на расстоянии от первичной опухоли до 3 см;

N2 - поражение одного или нескольких лимфатических узлов, диаметром меньше 3 см, но располагающихся на расстоянии больше 3 см от первичной опухоли или одного узла диаметром 3-6 см;

N3 - поражение одного регионарного лимфатического узла диа­метром более 6 см или нескольких узлов диаметром 3-6 см, распо­лагающихся на расстоянии более 3 см от первичной опухоли.

Символ М (метастазы) - указывает на наличие отдаленных мета­стазов, вследствие гематогенной или лимфогенной диссиминации. Метастазирование в нерегионарные (юкстарегионные) лимфатические узлы рассматривается как отдаленные метастазы.

Гематогенный (венозный) путь метастазирования из систем верхней и нижней полых вен чаще всего приводит к поражению лег­ких, в портальной системе - печени.

Символ М имеет три значения:

МХ - недостаточно данных для установления вероятности отда­ленных метастазов;

МО - признаков отдаленных метастазов нет;

М1 - имеются единичные или множественные отдаленные мета­стазы.

Все сочетания Т1-4 N0-3 М0-1 дают 32 категории, что совер­шенно не приемлемо для практики, поэтому применяется группировка больных по стадиям. Принцип определения стадии заболевания злокачественной опухоли может быть сформулирован только в общей форме.

I стадия - маленькая или небольшая опухоль, невыходящая за пределы пораженного органа при отсутствии регионарных мета­стазов. По системе ТNМ к первой стадии относятся: Т1-2 N0 М0 (Т1 N0 М0; Т2 N0 М0).

II стадия - маленькая или небольшая опухоль, не выходящая за пределы пораженного органа при наличии одиночного регионарного лимфатического метастаза. По системе ТNМ к второй стадии отно­сятся: Т1-2 N1 М0 (Т1 N1 М0; Т2 N1 М0).

III стадия- опухоль, выходящая за пределы пораженного органа, прорастающая серозные оболочки и капсулы или небольшая опухоль с наличием множественных регионарных метастазов. По ситеме ТNМ к третьей стадии относятся все сочетания, включающие Т1-3 N0-3 М0, не вошедшие в I и II стадии (Т1 N2 М0; Т1 N3 М0; Т2 N2 М0; Т2 N3 М0; Т3 N0 М0; Т3 N1 М0; Т3 N2 М0; Т3 N3 М0).

IV стадия - опухоль больших размеров, прорастающая в соседние органы и ткани или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов.

По системе ТNМ к четвертой стадии относятся все сочетания, включающие N1-4 Т0-3 М0-1, не вошедшие в предыдущие стадии (N1

N0 М1; Т1 N1 М1; Т1 N2 М1; Т1 N3 М1; Т2 N0 М1; Т2 N1 М1; Т2 N2 М1; Т2 N3 М1; Т3 N0 М1; Т3 N1 М1; Т3 N2 М1; Т3 N3 М1; Т4 N0 М0; Т4 N1 М0; Т4 N2 М0; Т4 N3 М0; Т4 N0 М1; Т4 N1 М1; Т4 N2 М1; Т4 N3 М1).

Приведенная классификация вполне укладывается при диагностике рака пищевода, желудка и легких. Для других локализаций группировка ТNМ по стадиям может несколько отличаться.

Следует иметь ввиду, что размеры опухоли, определяющие, в какой-то степени, стадию заболеванию - величина относительная. Так, для желудка и глаза величина опухоли равная 2 см в диаметре в первом случае маленькая опухоль, во-втором - очень большая.

4. При постановке диагноза нередко возникает сомнение по поводу стадии заболевания. При одиночных опухолях выбирается более низкий показатель TNМ, так как это ориентирует чаще всего на радикальное лечение.

При наличии множественных синхронных опухолей стадия опре­деляется по наивысшей категории Т и N среди всех имеющихся опу­холей.

ИСХОДЫ И ОПАСНОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ

НОВООБРАЗОВАНИЙ

1. Разрушение ткани в очаге локализации первичной опухоли, а вследствие этого снижение или выпадение соответствующей функции.

2. Распространение (диссиминация) опухоли и поражение жиз­ненно важных органов (легкие, печень, надпочечники и т.д.).

3. Интоксикация вследствие распада опухолевой ткани и инфи­цирования - образование эндотоксинов.

4. Истощение вследствие угнетения ферментных систем и кон­куренции в использовании пластических и энергетических субст­ратов.

5. Кровотечения, обусловленные аррозией сосудов.

6. Тромбэмболии, связанные с нарушением реологических свой-

ств крови и гиперкоагуляцией.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В зависимости от поставленной цели лечение может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим.

Радикальное лечение - это терапия, направленная на полную ликвидацию всех очагов опухолевого роста. Оценка результатов радикального лечения опухоли производится сразу после окончания его (клиническая оценка), а затем по отдаленным результатам (биологическая оценка - Б.Е.Петерсон, 1980). Условно отдаленные результаты определяются пятилетним сроком жизни после лечения.

Паллиативное лечение - это терапия, направленная прямо или косвенно на опухоль, что обеспечивает продление жизни. Приме­няется в тех случаях, когда радикальное излечение недостижимо.

Симптоматическое лечение - это терапия больных с IV стадией заболевания, направленная на устранение или ослабление тягостных или опасных для жизни больного осложнений.

Методы лечения онкологических больных:

1. Хирургический (оперативный) метод

2. Лучевая терапия.

3. Химиотерапия.

4. Гормональная терапия.

5. Вспомогательная терапия.

6. Сочетанная терапия.

7. Комбинированное лечение.

8. Комплексное лечение.

Оперативное лечение опухолей

Виды оперативных вмешательств, применяемых при лечении онко­логических больных:

1. Радикальные операции (типовые, расширенные, комбинирован­ные).

2. Паллиативные операции.

3. Симптоматические операции.

4. Реабилитационные операции.

Типовая радикальная операция предусматривает удаление пора­женного органа или части его в пределах заведомо здоровых тканей вместе с регионарным лимфатическим аппаратом и окружающей клет­чаткой одним блоком.

Расширенная радикальная операция предусматривает, наряду с типовой радикальной операцией, удаление лимфатических узлов третьего порядка (N3- лимфаденэктомия).

Комбинированная радикальная операция выполняется в тех слу­чаях, когда в процесс вовлечено два и более смежных органов, поэтому удаляются пораженные органы и их лимфатический аппарат.

Принцип определения объема хирургического вмешательства при радикальных операциях может быть сформулирован только с учетом характера роста и степени анаплазии:

При небольших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить большую операцию;

При больших экзофитных высокодифференцированных опухолях следует производить очень большую операцию;

При маленьких инфильтративных недифференцированных опухолях следует производить самую большую операцию;

При больших инфильтративных недифференцированных опухолях операцию производить не следует (Б.Е.Петерсон, 1980).

Паллиативные операции выполняются в тех случаях, когда радикальную операцию выполнить невозможно. В этих случаях удаляется первичная опухоль в объеме типовой радикальной опера­ции, что обеспечивает продолжение жизни.

Симптоматические операции применяются при далеко зашедшем процессе, когда имеет место выраженное нарушение функции органа или осложнения, угрожающие жизни больного, но которые могут быть устранены оперативным путем.

Реабилитационные операции выполняются в целях медицинской и социальной реабилитации онкологических больных. Они могут быть пластические, косметические и восстановительные.

При выполнении операций по-поводу онкологических заболеваний необходимо соблюдать, наряду с асептикой и антисептикой, прин­ципы областики и антибластики.

Абластика - система мероприятий, направленная на предуп­реждение имплантационных метастазов, рассеивания опухолевых клеток в абласти операционной раны.

Абластика включает следующие мероприятия:

Тщательное отграничение зоны манипуляции от окружающих тканей, повторная смена операционного белья;

Применение лазерного или электроскальпеля;

Однократное использование тупферов, салфеток, шариков;

Повторная смена или мытье по ходу операции перчаток и хирургических инструментов;

Перевязка и пересечение кровеносных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение органа, пораженного опухолью, за его пределы до начала мобилизации;

Удаление опухоли в пределах заведомо здоровых тканей соответственно границам анатомической зоны единым блоком с ре­гионарными лимфатическими узлами и окружающей их клетчаткой.

Антибластика - система мероприятий, направленная на борьбу с опухолевыми элементами, которые могут попасть в рану во время операции и создание условий, препятствующих развитию импла­тационных метастазов.

Антибластика включает следующие мероприятия:

Стимуляция резистентности организма (иммунной, неспецифи­ческой);

Предоперационная лучевая и/или химиотерапия;

Создание условий, препятствующих адгезии раковых клеток: введение гепарина или полиглюкина в брюшную (грудную) полость до мобилизации пораженного органа, обработка операционной раны 96о этиловым спиртом;

Интраоперационное применение цитостатиков (в полость, ин­фильтрация тканей, подлежащих удалению);

Лучевое воздействие (- излучение, изотопы) и химиотерапия в раннем послеоперационном периоде.

Наряду с оперативными методами в настоящее время применяется криохирургия (разрушение пораженных тканей путем замораживания) и лазеротерапия ("испарение", "испепеление" опухоли лазером).

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ОПУХОЛЕЙ.

Лучевая терапия осуществляется с помощью различных источников (установок) ионизирующего (электромагнитное и корпускулярное) излучения.

Дистанционные методы лучевой терапии - это статическое или подвижное облучение с помощью гамма-установок, содержащих в ка­честве излучателя кобальт-60,бетатрона или линейного ускорителя.

Контактные методы лучевой терапии (метод избирательного на­копления изотопа) - внутриполостное, радиохирургическое и ап­пликационное облучение, а также близкофокусная рентгенотерапия.

Рентгенотерапия может быть статической и подвижной (рота­ционная, маятникообразная, тангенциальная).

Сочетанные методы лучевой терапии - это применение одного из способов дистанционного и контактного облучения.

Режимы облучения

1. Одномоментное облучение - необходимая доза проводится за один сеанс (применяется редко).

2. Непрерывное - облучение путем контактного метода (внутри­полостное, внутритканевое и аппликационное).

3. Фракционное облучение производится с помощью дистанционной гамма-терапии и рентгенотерапии. Метод предусматривает разделе­ние суммарной курсовой дозы облучения (по радикальной программе - 60 Гр на опухоль и 55-60 Гр на зоны регионарного метастази­рования) на мелкие фракции (2 Гр в сутки), укрупненные фракции (4 Гр в сутки) или крупные фракции (5-6 Гр в сутки). Облучение проводится с интервалом 2-3 дня.

4. Метод расщепленного курса дистанционной гамма-терапии. Метод предусматривает разделение лечебной курсовой дозы на 2 равных цикла фракционного облучения с перерывом в 3-4 недели. Это позволяет увеличить общую курсовую дозу облучения на 10-15 Гр.

При лучевой терапии определение курсовой лечебной дозы бази­руется в общих чертах на законе Бергонье и Трибандо, который гласит: "Чувствительность тканей к облучению прямо пропорцио­нальна митотической активности и обратно пропорциональна диффе­ренцированности клеток".

Злокачественные опухоли по чувствительности к ионизирующему излучению делятся на 5 групп (Матэ, 1976).

I группа - опухоли высокочувствительные: гематосаркомы, се­миномы, мелкоклеточный недифференцированный и низкодифференци­рованный рак.

II группа - радиочувствительные опухоли: плоскоклеточный рак кожи, ротоглотки, пищевода и мочевого пузыря.

III группа - опухоли со средней чувствительностью: сосудистые и соединительнотканные опухоли, астробластомы.

IV группа - опухоли с низкой чувствительностью: адено­карциномы молочной, поджелудочной, щитовидной желез, почек, печени, ободочной кишки, лимфо-, хондро-, остеосаркомы.

V группа - опухоли с очень низкой чувствительностью: рабдо- и лейомиосаркомы, ганглионейробластомы, меланомы.

ХИМИОТЕРАПИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Все препараты, воздействующие непосредственно на опухоль объединены в группу цитостатиков, хотя по своему действию они могут задерживать деление клетки (цитостатический эффект) или разрушать ее (цитотоксический эффект).

В настоящее время в химиотерапии в основном используются два механизма воздействия на опухоль: прямое повреждение и замед­ление времени генерации опухолевых клеток.

Классификация противоопухолевых препаратов

1. Алкилирующие соединения - взаимодействуют с другими ве­ществами путем реакции алкилирования, т.е. замещение водорода какого-либо соединения на алкильную группу. Алкилированию под­вергаются микро- и макромолекулы, однако главное в противо­опухолевом эффекте - это взаимодействие их с ДНК. К этой группе относятся: эмбихин, новэмбихин, циклофосфан, сарколизин, тио­фосфамид (ТиоТЭФ) и др.

2. Антиметаболиты - блокируют синтез веществ, необходимых для функции клетки. Наибольший интерес представляют: метотрексат-антагонист фолиевой кислоты; меркаптопурин, тиогуанин - анта­гонисты пурина; фторурацил, фторофур, цитарабин - аналоги пиримидина.

3. Противоопухолевые антибиотики - подавляют синтез нуклеи­новых кислот. К этой группе относятся: дактиномицин,адриамицин, рубомицин, карминомицин, блеомицин, оливомицин и др.

4. Препараты растительного происхождения - вызывают денату­рацию белка тубулина, что приводит к остановке митоза. К этой группе относятся: колхамин, винбластин, винкристин, этопозид, тенипозид.

5. Ферменты. К этой группе относятся - аспарагиназа (крас­нитин), используемая при лейкозах, клетки которых не синтезируют аспарагина, потребности их удовлетворяются за счет аспарагина, имеющегося в крови. Введение аспарагиназы приводит к разрушению аспарагина, и клетки, нуждающиеся в нем, погибают.

6. Соединения с компонентом алкилирующего и антиметаболитного действия - комплексные соединения платины: цисплатин, платинол.

Химиотерапия, в зависимости от характера и распространенности опухолевого процесса, может быть основным методом лечения (гемобластозы, диссиминированные формы солидных опухолей) или компонентом комбинированного или комплексного лечения, в частности в качестве послеоперационной адъювантной (дополни­тельной) терапии.

Виды химиотерапии

1. Системная - общее лекарственное воздействие путем введения препаратов внутрь, внутривенно, внутримышечно или подкожно.

2. Регионарная - лекарственное воздействие на определенную область путем изолированной перфузии или эндолимфатическая инфузия.

3. Локальная - лекарственное воздействие путем введения в полости (внутриплеврально, внутрибрюшинно), интратекально (в ликворное пространство), интравезикально (в мочевой пузырь), непосредственно на опухоль или опухолевые язвы.

Классификация опухолей по чувствительности к цитостатикам

1. Опухоли высокочувствительные - частота стойкой ремиссии после лечения достигается у 60-90% больных. К этой группе отно­сятся: хорионэпителиома, острый лимфобластомный лейкоз у детей, опухоль Беркитта, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли яичка.

2. Опухоли относительно чувствительные - частота ремиссии наблюдается у 30-60% больных, реальная возможность продления жизни. Эта группа включает: острые лейкозы, миеломную болезнь, эритремию, саркому Юинга, рак молочной железы и предстательной железы, яичников, легкого (мелкоклеточный), тела матки, опухоль Вильмса, эмбрионная рабдомиосаркома у детей, лимфосаркомы.

3. Опухоли отсительно резистентные - частота ремиссии нахо­дится в пределах 20-30% больных, увеличение продолжительности жизни наблюдается у небольшой части больных. К данной группе относятся: рак желудка, толстой и прямой кишки, гортани, щито­видной железы, мочевого пузыря, плоскоклеточный рак кожи, хро­ническте лейкозы, меланома, нейробластома у детей, саркома мягких тканей,остеогенная саркома, глиобластома, кортикостерома.

4. Опухоли резистентные - ремиссия возможна у небольшой части (менее 20%) больных, в подавляющем большинстве случаев - частичная и непродолжитнльная. К этой группе относятся: рак пищевода, печени, поджелудочной железы, почки, шейки матки, влагалища, легкого (не мелкоклеточный).

Следует подчеркнуть, что даже эффективная химиотерапия чаще всего приводит только к клинической ремиссии на больший или меньший период вне зависимости от чувствительности опухоли к цитостатикам.

Побочные явления химиотерапии

Побочные эффекты цитостатиков по клиническим проявлениям весьма разнообразны. Однако токсическое действие при системном их применении проявляется прежде всего в активно пролиферирующей ткани: костный мозг, лимфатическая система, эпителий желудочно-кишечного тракта, репродуктивные органы.

Больным с огромной массой опухолевой ткани химиотерапия может принести скорее вред, чем пользу.

Клиническая классификация осложнений химиотерапии

1. Токсическое действие цитостатиков.

1.1. Местнораздражающие эффекты: токсические дерматиты, фле­биты, тромбофлебиты, циститы, серозиты, нейропатии и др.

1.2. Системные осложнения: миелодепрессия, диспептический синдром (тошнота,рвота, диарея), алопеция (облысение), аминорея.

1.3. Системные специфические осложнения: невриты,полиневриты, энцефалопатия, психозы, токсический гепатит, цирроз печени, панкреатиты, дистрофия миокарда, цистит, гломерулонефрит и т.д.

II. Осложнения, связанные с иммунным дисбалансом.

2.1. Иммунодепрессия: различные виды интеркурентной инфекции, обострение хронической инфекции, развитие вторичных опухолей.

2.2. Аллергические реакции: дерматиты, экзема, анафилаксия.

III. Осложнения, связанные с непереносимостью цитостатика: лихорадка,отек лица, гортани, одышка, выраженная миелодепрессия, независимая от дозы, тахикардия, обморочные состояния.

IV. Осложнения, обусловленные взаимодействием цитостатика с другими применяемыми лекарственными веществами - усиление ток­сичности цитостатика или других лекарств, появление новых побочных эффектов.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ

Некоторые злокачественные новообразования способны изменять свой рост и развитие под действием определенных гормонов. Эти опухоли объединены в группу "гормонозависимые".

Наибольшее практическое значение имеют препараты мужских (андрогены) и женских (эстрогены, прогестины) половых гормонов. Исключение составляют глюкокортикоиды, которые оказывают поло­жительный эффект при остром и хроническом лимфолейкозе, лимфо­гранулематозе и особенно при злокачественных лимфомах.

Гормонотерапия включает в себя не только гормоны, но и вещества не гормональной природы, блокирующие действие некоторых гормонов.

Несмотря на несомненные успехи гормонотерапии при ряде зло­качественных новообразований, все-таки этот метод (монолечение) расценивается как паллиативное лечение при первично-распростра­ненных и диссиминированных формах опухолей, а также при реци­дивах и метастазах. Вместе с тем, он широко используется как компонент комплексной терапии.

Принцип назначения гормонов заключается в определении инди­видуальной чувствительности опухоли к соответствующему гормону. При этом гормонозависимые опухоли у мужчин (рак предстательной железы, рак молочной железы), как правило, чувствительны к экстрагенам; гормонозависимые опухоли у женщин (рак молочной железы, рак тела матки) - к андрогенам. В целях усиления эффекта гормонотерапии в начале лечения весьма широко выполняются косвенно-действующие оперативные вмешательства - кастрация.

ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

Под вспомогательной терапией злокачественных опухолей пони­мают различные воздействия, которые самостоятельно не оказывают влияния на течение заболевания, но они могут усиливать действие лучевой, химиогормональной терапии или повышать устойчивость организма.

К вспомогательным методам относятся: стимуляция естественной и иммунологической резистентности организма, коррекция метабо­лизма, гипертермия, гипергликемия, стабилизация реакций пе­рикисного окисления липидов и т.д.

СОЧЕТАННАЯ ТЕРАПИЯ

Под сочетанной терапией понимают комбинацию воздействий внутри одного из методов лечения. Так, сочетанное воздействие широко применяется при химиотерапии, когда назначают одновре­менно или последовательно два, три препарата. Аналогичное лече­ние применяют при гормоно- и лучевой терапии.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Под комбинированным лечением понимают любую комбинацию двух принципиально разных методов лечения (химио-лучевая, химио-гормональная, оперативно-лучевая и др.), которые применяются одновременно или последовательно.

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Под комплексным лечением понимают комбинацию трех и более принципиально разных методов лечения, включая различные методы вспомогательной терапии. Этот метод наиболее часто применяется при лечении злокачественных опухолей.

ПРОФИЛАКТИКА ОПУХОЛЕЙ

Профилактика злокачественный новообразований базируется на эпидемиологических данных. Так, для большинства европейских стран наиболее частыми факторами развития рака являются:

1. Питание 35%

2. Курение 30%

3. Нарушение функции половых органов 10%

4. Солнечная радиация, ультрафиолет 5%

5. Загрязнение окружающей среды 4%

6. Профессиональные вредности 4%

7. Ионизирующие излучения 3.5%

8. Алкоголь 2.5%

9. Наследственные факторы 2.3%

10. Причины не установлены 3.7%

В условиях Республики Беларусь загрязнение окружающей среды, профессиональные вредности, а также ионизирующее излучение и алкоголь несомненно имеют более весомое значение.

При всех перечисленных факторах развития рака огромное значение имеет психо-эмоциональное состояние, как фон, на кото­ром реализуются канцерогены. Особое значение имеет хронический эмоциональный стресс, поскольку отрицательные эмоции снижают естественную резистентность организма, а с другой стороны, сте­роидные гормоны, уровень которых резко повышается при стрессе, воздействуя через рецепторы, находящиеся в цитоплазме, оказывают влияние на степень метилирования ДНК, поэтому они могут дерепрессировать "молчащие" онкогены.

Исходя из изложенного, реальные пути профилактики рака можно представить следующим образом.

1. Коррекция психо-эмоционального состояния.

2. Рациональное питание.

3. Ограничение (устранение) действия канцерогенных факторов.

4. Режим труда и отдыха.

5. Коррекция механизмов реактивности и резистентности орга­низма.

6. Лечение предраковых заболеваний.

1. Психо-эмоциональные факторы в патогенезе рака.

По данным психологов, психоневрологов, психотерапевтов, для нормального функционирования центральной нервной системы (ЦНС), в том числе регуляторных ее механизмов, необходимо сбалансиро­ванное поступление различных раздражителей. Установлено, что оптимальным вариантом, обеспечивающим стабильное функциониро­вание адаптивных реакций, в том числе иммунной системы, является следующее соотношение раздражителей: эмоционально-нейтральных должно поступать в ЦНС около 60%; эмоционально-положительных - 35% и только 5% эмоционально-отрицательных.

Стресс отрицательно сказывается на всех органах в тех случа­ях, когда он весьма интенсивный или достаточно продолжительный.

Следовательно, и острый, и хронический стресс может вызывать дезорганизацию регулирующей функции ЦНС. Однако хронический стресс, несмотря даже на небольшую силу, всегда оказывает более тяжелое воздействие, вплоть до истощения.

2. Питание играет важную роль в развитии злокачественных новообразований и не только желудочно-кишечного тракта. При этом факторы питания могут обладать как негативным, так и позитивным эффектом. Факторы питания являются не столько инициаторами кан­церогенеза,сколько формируют в организме функциональный предрак-канкрофилию - сумма метаболических нарушений, повышающих веро­ятность злокачественной трансформации клетки.

Конкретные факторы питания в патогенезе новообразований.

2.1. Экологическая чистота продуктов потребления не вызывает сомнений, поскольку содержание в пище ПАУ, афлотоксинов и других химических веществ несомненно отразится на частоте канцерогене­за.

2.2. Важную роль в формировании канкрофилии играет регуляр­ность питания, так как это отражается на функции желез пищеварительного тракта, на особенностях экскреторной и инкре­торной функции целого ряда отделов желудочно-кишечного тракта. Особую опасность представляет прием очень горячей пищи и тороп­ливая еда.

2.3. Способ приготовления пищи оказывает весьма значительное влияние на функцию желудочно-кишечного тракта, а также на формирование модифицирующих условий канцерогенеза. Жареная пища содержит ряд весьма сильных экстрактивных веществ, а повторно жареная - может содержать канцерогены типа ПАУ. Копчености всегда содержат в большем или меньшем количестве химические канцерогены.

2.4. Существенное значение в канцерогенезе имеет рацион питания, который включает следующие компоненты.

2.4.1. Сбалансированность потребляемых пищевых продуктов, поскольку известно, что избыток в диете любого из основных инградиентов пищи (белков, жиров, углеводов) неминуемо приводит к канкрофилии.

2.4.2. Разумное ограничение калорийности в соответствии с потребностями, в том числе возрастными. При избыточной массе тела увеличивается риск развития рака толстой кишки, печени, желчного пузыря, молочной и предстательной желез.

2.4.3. Жиры, особенно животного происхождения, угнетают де­токсикационную функцию ряда ферментов. Повышение в крови кон­центрации свободных жирных кислот, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, кортизола, инсулина ухудшает функционирование системы репарации ДНК, формирует условия, способствующие воз­никновению рака. Поэтому необходимо сократить потребление жиров, особенно животного происхождения, так как и эпидемиологические исследования свидетельствуют, что имеются достаточно веские доказательства прямой взаимосвязи между потреблением жиров и частотой рака молочной железы и толстой кишки. Реального профилактического эффекта можно достигнуть при снижении в диете жиров (по калорийности) до 25-30%.

2.4.4. Возможно чаще менять рацион, поскольку однообразное питание приводит к целому ряду метаболических нарушений.

2.4.5 Данные эпидемиологических и экспериментальных исследо­ваний свидетельствуют, что имеется обратнопропорциональная за­висимость между количеством потребляемой растительной пищи и частотой ряда онкологических заболеваний. Так, капуста и другие овощи содержат индолы, которые являются ингибиторами канцеро­генов, способных вызывать рак молочной железы; фрукты, ягоды содержат естественные кумарины - ингибиторы различных канце­рогенов; фрукты, особенно цитрусовые, овощи, богатые бета-каротином (естественный предшественник витамина А, содержащийся в большом количестве в моркови), а также все продукты, содер­жащие витамины С,Е,В снижают вероятность развития рака пищевода, гортани, желудка, легких, мочевого пузыря. Витамины С и Е, по-видимому, способны ингибировать синтез эндогенных нитросое­динений.

3. Роль канцерогенов в развитии опухолевого процесса извест­на, поэтому естественной задачей всего государства, санитарно-гигиенической службы, экологов, всего медицинского персонала является - оградить членов общества от действия канцерогенов или уменьшить их патогенный эффект. Универсальных методов устранения или ограничения отрицательного действия канцерогенов не су­ществует.

Так, механические факторы канцерогенеза имеют особое значение для женщин и, в частности, травматические повреждения молочной железы. В связи с этим необходимо категорически выступать против таких видов женского спорта, когда создается реальная опасность повторных травм молочной железы: бокс, кикс-бокс, самбо и т.д.

Из физических канцерогенов особое значение имеют ультра­фиолетовое облучение, поскольку оно универсально и радиоактивное излучение, поскольку оно наиболее опасно. За исключением ката­строф, связанных с ядерным распадом, действие данных факторов вполне управляемо.

УФО представляет опасность в летние месяцы, когда люди стремятся загареть, находятся длительное время с открытым телом под прямыми солнечными лучами.

Радиоактивное и рентгеновское излучения опасны как профес­сиональные вредности, поэтому разработка и внедрение технологий, уменьшающих лучевую нагрузку - это главное направление в уменьшении патогенного влияния данного канцерогена.

канцерогенами окружающей среды и микроклимата помещений имеет место при курении, работе двигателей внутреннего сгорания, неблагоприятных бытовых фак­торах и экологически грязных производствах. По данным ВОЗ, то­бачный дым является мощным канцерогенным фактором и представляет огромную опасность для здоровья людей. Установлены причинно-следственные связи между курением и раком легкого. Более того, курение увеличивает опасность развития рака губы, гортани, пи­щевода, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Дым, образующийся на кухне вследствие подгарания пищи обга­рания плиты, сковородок и т.д., обладает канцерогенным эффектом. При недостаточной вентиляции помещения создаются условия для накопления в воздухе различных токсических веществ.

Следовательно, борьба с курением, устранение неблагоприятных факторов быта - это реальные пути профилактики рака.

Весьма опасная ситуация возникает при загрязнении окружающей среды выхлопными газами двигателей внутреннего сгарания, осо­бенно при работе неотрегулированных или изношенных моторов. Контроль за данным видом загрязнения лежит на санитарной службе и ГАИ.

Экологически грязные производства существенно увеличивают в окружающей среде содержание канцерогенов, поэтому обязанность санитарной службы, технологов, экологов следить за проекти­рованием производств, местом их расположения, а также контроли­ровать их работу.

4. Режим труда и отдыха в патогенезе новообразований.

Факторы, повышающие вероятность развития опухоли:

Перегрузки: физические, психические;

Ночные дежурства;

Пассивный отдых;

Избыточная солнечная радиация.

Факторы, понижающие вероятность развития опухоли:

Труд в радость;

Чередование умственного и физического труда;

Активный отдых;

Наличие "хобби".

5. Резистентность организма в патогенезе новообразований.

Факторы, повышающие вероятность развития новообразований:

Врожденная или приобретенная иммунологическая недоста­точность;

Снижение естественной резистентности вследствие гиповита­минозов, хронической интоксикации, истощения.

Следовательно, при нарушении устойчивости организма стиму­ляция механизмов неспецифической защиты (анаболиты, витамины, биостимуляторы) и иммунокомпетентной системы (интерферон, ин­терлейкин-2, тималин, левомизол и др.) несомненно уменьшит опасность развития злокачественных новообразований.

6. Рак, как правило, не возникает на неизмененной почве, этому предшествуют различные патологические состояния, сопро­вождающиеся активной пролиферацией клеток (предрак). На осно­вании этого было сформулировано медицинское направление профилактики злокачественных новообразований - оздоровление больных с предраковыми заболеваниями. Указанную функцию выпол­няют врачи всех специальностей путем выявления предраковых заболеваний в условиях поликлиники, больницы, профосмотров. Эти больные берутся на учет, проводится их целенаправленное лечение.

Приведенная система профилактики позволяет утверждать, что потенциальные возможности предупреждения развития опухолей достаточно значительные, однако ее эффективность зависит от социальных условий и образа жизни самого человека.

Мы уже усвоили. Сегодня познакомимся с классификацией злокачественных опухолей и узнаем, все ли злокачественные опухоли можно называть раком.

Все злокачественные опухоли делятся на группы в зависимости от вида ткани , из которой они возникли:

• рак (карцинома) — злокачественная опухоль из эпителиальной ткани . Если клетки высокодифференцированные (менее злокачественные), название уточняют по виду ткани : фолликулярный рак, плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома и т.д.

  Если опухоль имеет низкодифференцированные клетки, то клетки называют по их форме : мелкоклеточный рак, перстневидно-клеточный рак и т.д.

  Кровь — это не эпителиальная ткань, а один из видов соединительной ткани. Поэтому говорить «рак крови » неверно. На 3-м курсе, во время изучения патологической анатомии, нам сказали, что подобное словосочетание, сказанное вслух на экзамене, автоматически вызывает удаление с экзамена с выставлением двойки. Это запомнилось. Правильные названия: лейкоз (лейкемия , гемобластоз ), это опухоль из кроветворной ткани, которая развивается во всей кровеносной системе. Лейкозы бывают острыми и хроническими. Если же опухоль из кроветворной ткани локализуется только в определенной части организма, она называется лимфомой (помните в первой части фото с лимфомой Беркитта ?).

  Чем ниже дифференцировка клеток, тем быстрее растет растет опухоль и тем раньше она дает метастазы. Об этом я уже писал во второй части цикла.

• саркома — злокачественная опухоль из соединительной ткани, за исключением крови и кроветворной ткани. Например, липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани, а липосаркома — злокачественная опухоль из этой же ткани. Аналогично: миома и миосаркома и т.д.

Сейчас общепринятыми являются международная классификация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.

Классификация TNM

Используется во всем мире. Для злокачественной опухоли дается отдельная характеристика следующих параметров:

1. T (tumor, опухоль) — величина опухоли.
2. N (nodes, узлы) — наличие метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах.
3. M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

Потом классификация была расширена еще двумя характеристиками:

4. G (gradus, степень) — степень злокачественности.
5. P (penetration, проникновение) — степень прорастания стенки полого органа (используется только для опухолей желудочно-кишечного тракта).

Теперь по порядку и подробнее.

1. T (tumor) — опухоль.
   Характеризует размеры образования, распространенность на отделы пораженного органа, прорастание окружающих тканей. Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков.

   Например, для рака толстой кишки:

   • T o — признаки первичной опухоли отсутствуют.
   • T is (in situ) — внутриэпителиальная опухоль. О ней ниже.
   • T 1 — опухоль занимает незначительную часть стенки кишки.
   • T 2 — опухоль занимает половину окружности кишки.
   • T 3 — опухоль занимает более 2/3 или всю окружность кишки, суживая просвет.
   • T 4 — опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.

   Для опухоли молочной железы градация осуществляется по размерам опухоли (в см), для рака желудка — по степени прорастания стенки и распространения на отделы желудка.

   Степень прорастания стенки органа и TNM.
   Обозначения (сверху вниз):
   слизистая - подслизистая -
   мышечный слой - подсерозный слой -
   серозная оболочка - окружающие органы.

   Особо выделить следует рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпителиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит, не прорастает кровеносные и лимфатические сосуды. На этом этапе развития злокачественная опухоль еще лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать метастазов . Именно поэтому лечение рака in situ дает наиболее благоприятные результаты .

   Этапы развития рака.
   Обозначения (слева направо): клетка с генной мутацией - гиперплазия -
   патологический рост - рак "in situ" - рак с инфильтрирующим ростом.

   Надо заметить, что морфологически (то есть под микроскопом) между нормальной и злокачественной клеткой есть много переходных стадий. Дисплазия — нарушение правильного развития клеток. Гиперплазия — патологическое увеличение количества клеток. Не путать с гипертрофией (это компенсаторное увеличение размеров клеток при их гиперфункции, например, рост мышечной ткани после занятий с гантелями).

   Стадии дисплазии эпителия:
   нормальная клетка - гиперплазия -
   легкая дисплазия - рак "in situ" (тяжелая дисплазия) -
   рак (инвазивный).

2. N (nodes) — узлы (лимфоузлы).

   Характеризует изменения в регионарных (местных) лимфоузлах . Как известно, лимфа, оттекающая от органа, попадает сперва в ближайшие регионарные лимфоузлы (коллектор 1-го порядка), после них лимфа идет к группе более далеких лимфоузлов (коллекторы 2-го и 3-го порядков). В них попадает лифма от всего органа и даже сразу нескольких органов. Группы лимфоузлов имеют свое название, которое дается по их расположению.

   Например, для рака желудка:

   • N x — нет данных о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (больной недообследован).
   • N o — в регионарных лимфоузлах нет метастазов.
   • N 1 — метастазы в коллекторе 1-го порядка (по большой и малой кривизне желудка).
   • N 2 — метастазы в колекторе 2-го порядка (препилорические, паракардиальные, лимфоузлы большого сальника).
   • N 3 — метастазами поражаются парааортальные лимфоузлы (коллектор 3-го порядка, возле аорты), неудалимые при операции. На этой стадии полностью удалить злокачественную опухоль невозможно.

   Итак, градации N o и N x — общие для всех локализаций, N 1 – N 3 — различны.

3. M (metastasis).
   Характеризует наличие отдаленных метастазов .
   • M o — отдаленных метастазов нет.
   • M 1 — есть хотя бы один отдаленный метастаз.

Дополнительные параметры классификации TNM:

4. G (gradus) — степень злокачественности.
   Определяется гистологически (под световым микроскопом) по степени дифференцировки клеток.
   • G 1 — опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные).
   • G 2 — средней злокачественности (низкодифференцированные).
   • G 3 — высокой степени злокачественности (недифференцированные).
5. P (penetration) — проникновение.
   Только для опухолей полых органов. Показывает степень прорастания их стенки .
   • P 1 — в пределах слизистой.
   • P 2 — прорастает в подслизистую.
   • P 3 — прорастает в мышечный слой (до серозного).
   • P 4 — прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

Согласно классификации TNM, диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки T 2 N 1 M 0 G 1 P 2 . Такая классификация удобна, так как детально характеризует опухоль. С другой стороны, она не дает обобщенных данных о тяжести процесса и возможности излечения. Поэтому используют также клиническую классификацию опухолей.

Клиническая классификация опухолей

Здесь все параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов, прорастание в окружающие органы) рассматриваются в совокупности .

Выделяют 4 стадии онкозаболевания :

• 1-я стадия : опухоль небольшая, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, нет метастазов.
• 2-я стадия : опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
• 3-я стадия : опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
• 4-я стадия : прорастание опухоли в окружающие ткани, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и др.) или любая опухоль с отдаленными метастазами.

От стадии зависит возможность излечения злокачественной опухоли: чем выше стадия, тем меньше шансов вылечиться. Вот поэтому надо выявлять злокачественную опухоль как можно раньше , а для этого не бояться идти обследоваться, особенно при наличии подозрений, о которых разговор пойдет в 4-й части этого цикла.

Относительная 10-летняя выживаемость больных раком
молочной железы в зависимости от стадии онкозаболевания.

Необходимость классификации онкологических заболеваний диктуется многообразием опухолей, которые различаются по цитологическим и гистологическим характеристикам, первичной локализации и особенностям метастазирования, клиническому течению и прогнозу. В руководстве “Патологоанатомическая диагностика опухолей человека” Н. А. Краевского и А. В. Смольянникова (1976) перечисляются около 500 опухолей. В одних только яичниках гистологическая классификация различает 9 гистиотипов и 81 вид опухолей.

Традиционное деление опухолей на доброкачественные и злокачественные по морфологическим признакам иногда противоречит клинической характеристике. Так, считающийся доброкачественным коллоидный зоб метастазирует, а дающая местный деструирующий рост базалиома кожи не метастазирует. Высокодифференцированный папиллярный рак щитовидной железы не всегда можно отличить от доброкачественной аденомы. В злокачественной опухоли с низкой степенью дифференцировки ткани даже опытный патоморфолог не всегда определит гистогенез, так как недифференцированный рак, по данным гистологического исследования, трудно отличить от саркомы. Сходство с саркомой проявляет мелкоклеточный рак легкого.

В 1959 г. ВОЗ опубликовала всеобщую номенклатуру опухолей человека. Она соответствует уровню современной онкоморфологии, но неудобна для практического использования. Взаимопонимание между патологоанатомами и клиницистами может быть достигнуто только на основе единых взглядов на сущность патологического процесса и номенклатуры. Это обусловливает необходимость использования в классификации общепринятой, информативной и лаконичной номенклатуры, понятной всем участникам лечебно-диагностического процесса, патологоанатомам, медицинским статистикам и экспериментаторам.

Таким требованиям отвечает Международная ТNМ-классификация злокачественных опухолей. Формирование групп по системе ТNМ ориентировано на прогноз заболевания, который зависит главным образом от распространенности новообразования к моменту установления диагноза. Первое издание Международной ТNМ-классификации вышло в 1968 г., второе – в 1974 г., третье – в 1978 г., четвертое – в 1987 г. В настоящее время приняты критерии, определенные редакцией пятого издания (1997). Все изменения, дополнения и уточнения, последовательно принимавшиеся комитетом по ТNМ-классификации Международного противоракового союза, были направлены на то, чтобы категории, определяющие стадию заболевания, формировали максимально однородную по прогнозу группу больных.

ТNМ-классификация, принятая для описания анатомической распространенности опухоли, согласно пятому изданию, оперирует тремя основными категориями: Т (tumor) – характеризует распространенность первичной опухоли, N (nodus) – отражает состояние регионарных лимфатических узлов, М (metastasis)– указывает на наличие или отсутствие отдаленных метастазов. Категория G (gradus), характеризующая степень дифференцировки ткани опухоли, имеет значение дополнительного критерия злокачественности опухоли.

Каждая локализация опухоли может быть классифицирована по клиническим (клиническая классификация) и патологоморфологическим (патологическая классификация) данным. Здесь излагаются общие принципы ТNМ-классификации. Частные вопросы классификации отдельных локализаций опухолей приведены в соответствующих главах.

Клиническая классификация

проводится до лечения на основании результатов физикальных, лучевых, эндоскопических и лабораторных методов, цитологического и (или) гистологического исследования биоптатов, хирургической ревизии.

Первичная опухоль (Т) в рамках клинической классификации характеризуется символами ТX, Т0, Тis, Т1, Т2, ТЗ, Т4.

ТX используется тогда, когда размеры и местное распространение опухоли оценить невозможно. Такая ситуация возникает при опухолях внутренних органов у больных, которым хирургическая ревизия не может быть выполнена в связи с вескими противопоказаниями или отказом пациента от операции. Без хирургической ревизии невозможно уточнить категорию Т при опухолях почки, поджелудочной железы, желудка, яичников и др.

Т0 – первичная опухоль не определяется. Это нередкая ситуация в клинической онкологии. По данным Г. Ф. Фалилеева (1978), среди больных с метастазами в лимфатических узлах шеи у 8 % из них выявить первичную локализацию не удается. У некоторых больных рак молочной железы манифестирует метастазом в подмышечный лимфатический узел Соргиуса, а рак легкого – метастазами в надключичные лимфатические узлы; первичная локализация может проявиться значительно позже, но иногда ее не находят ни хирурги, ни патологоанатомы. У больных с карциноматозом брюшной полости в запущенных случаях первичную локализацию опухоли можно лишь предположить. Диагноз в таких случаях формулируют как “распространенную злокачественную опухоль с неуточненной первичной локализацией”.

Тis – преинвазивная карцинома, carcinoma in situ, внутриэпителиальная форма рака, начальный этап развития злокачественной опухоли без признаков инвазии сквозь базальную мембрану. Она обычно оказывается находкой патогистолога, исследующего полип, язву, эрозию и пр.

Т1, Т2, ТЗ, Т4 – обозначения размеров, характера роста, взаимоотношения с пограничными тканями и (или) органами первичной опухоли. Критерии, по которым определяют цифровые символы категории Т, зависят от локализации первичной опухоли. Для опухолей молочной железы, щитовидной железы, мягких тканей таким критерием является максимальный размер опухоли. Так, опухоль молочной железы с максимальным размером не более 2 см обозначается Т1, больше 2 см, но не больше 5 см соответствует Т2, больше 5 см обозначается ТЗ. Первичная опухоль мягких тканей меньше 5 см обозначается Т1, больше 5 см – Т2. У больных с опухолями пищеварительного тракта категорию Т определяет не размер опухоли, а глубина инвазии в стенку пораженного органа. При раке желудка инвазия слизистой и подслизистой оболочек обозначается Т1, инвазия мышечного слоя соответствует Т2, инвазия серозы – ТЗ. Максимальный размер опухоли при этом не учитывается.

Такой подход связан с тем, что ТNМ-классификация ориентирована на прогноз заболевания, который при новообразованиях пищеварительного тракта зависит не от размера опухоли, а от глубины инвазии. Небольшая эндофитная опухоль желудка, инфильтрирующая все слои, включая серозу, обусловливает худший прогноз, чем большая экзофитная опухоль, достигающая лишь мышечного слоя. Xарактеристику первичной опухоли у больных с меланомой кожи устанавливают только после гистологического исследования удаленного препарата (рТ) и зависит она от уровня инвазии по Кларку. Определение цифровых символов категории Т у больных со злокачественной опухолью поджелудочной железы, шейки или тела матки, яичников, предстательной железы зависит от того, ограничено ли новообразование пораженным органом или распространяется на окружающие ткани и, если оно распространяется, то как далеко зашла внешняя инвазия. Например, при раке тела матки опухоль, ограниченную телом, обозначают Т1, распространение ее на шейку – Т2, инвазию придатков или влагалища – ТЗ, прорастание в мочевой пузырь или прямую кишку – Т4. Категория Т4 почти при всех локализациях связана с выходом первичной опухоли за пределы пораженного органа. К категории Т4 относят также воспалительную рожеподобную форму рака молочной железы, предопределяющую плохой прогноз, независимо от объема поражения.

Состояние регионарных лимфатических узлов (N) обозначают категориями NX, N0, N1, 2, 3. ТNМ-классификация четко определяет группы лимфатических узлов, входящих в лимфоколлектор любой локализации первичной опухоли. Так, для опухолей молочной железы это подмышечные, подключичные, интерпекторальные и внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения. К категории N относят только регионарные лимфатические узлы. При раке молочной железы надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, метастазы в них классифицируются как отдаленные – М1.

NX – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов. Невозможна, например, достоверная предоперационная оценка состояния регионарных лимфатических узлов у больных раком легкого, желудка, толстой кишки, матки, мочевого пузыря, предстательной железы и др. Данные ультразвукового исследования, компьютерной томографии, свидетельствующие об увеличении лимфатических узлов в регионарных коллекторах перечисленных локализаций, позволяют лишь заподозрить их метастатическое поражение, а нормальные размеры лимфатических узлов не отвергают возможности метастазов.

N0 – нет клинических признаков метастазов в регионарных лимфатических узлах. Категорию 0, определенную до операции по клиническим признакам или после операции на основании визуальной оценки удаленного препарата, уточняют результатами гистологического исследования. В макроскопически неизмененном лимфатическом узле при микроскопическом исследовании может быть обнаружен метастаз, уточняющий классификационную оценку, и тогда клиническую категорию М0 заменяют патологической категорией рN1.

N1, N2, N3 отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов. Критерии, определяющие цифровые символы категории, зависят от локализации первичной опухоли. При раке пищевода, желчного пузыря, поджелудочной железы, раке шейки и тела матки, яичников, злокачественных опухолях мягких тканей, костей, раке кожи учитывают лишь факт метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, которое классифицируется категорией N1; категорий 2 и 3 для этих локализаций не существует. При раке желудка учитывают число лимфатических узлов, пораженных метастазами: от 1 до 6 – N1, от 7 до 15 – N2, больше 15 – NЗ. При раке толстой кишки также учитывают число пораженных лимфатических узлов: от 1 до 3 лимфатических узлов соответствует N1, больше 4 лимфатических узлов – N2. У больных раком молочной железы подвижные метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения расценивают как N1, ограниченно подвижные, фиксированные друг к друту метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения относят к категории N2, метастазы во внутренние маммарные лимфатические узлы на стороне поражения – N3. Надключичные и шейные лимфатические узлы так же, как и все лимфатические узлы на противоположной стороне, не относят к регионарным, и метастазы в них классифицируют как отдаленные – М1.

Отдаленные метастазы (М) характеризуют категориями МX, М0, М1.

МX – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. Такая ситуация складывается в том случае, когда предположение об отдаленных метастазах у онкологического больного не может быть верифицировано специальными методами исследования либо в связи с невозможностью применить эти методы, либо из-за недостаточной разрешающей их способности. Рентгенограмма и даже КТ органов грудной клетки не всегда может служить достоверным подтверждением или отрицанием метастазов в легких, УЗИ не дает оснований для категорического суждения о состоянии парааортальных лимфатических узлов или о природе очагового поражения печени.

М0 – нет признаков отдаленных метастазов. Эта категория может быть уточнена и изменена, если при хирургической ревизии или в процессе патологоанатомического вскрытия выявляются отдаленные метастазы. Тогда категорию М0 изменяют на категорию М1, если патогистологическое исследование не проводилось, или на категорию рМ1, если наличие отдаленных метастазов подтверждается данными патогистологического исследования.

М1 – есть отдаленные метастазы. В зависимости от локализации метастазов категория М1 может быть дополнена символами, уточняющими мишень метастазирования: РUL. – легкие, ОSS – кости, НЕР – печень, ВRА – головной мозг, LYМ – лимфатические узлы, МАR – костный мозг, РLЕ – плевра, РER – брюшина, SKI – кожа, ОТН – другие.

Патоморфологическая классификация (рТNМ) проводится по результатам гистологического исследования хирургических препаратов или препаратов, полученных в процессе патологоанатомического вскрытия.

Первичную опухоль (рТ) в рамках патологической классификации обозначают символами рТX, рТ0, рТis, рТ1, рТ2, рТЗ, рТ4.

рТX – первичная опухоль не может быть оценена гистологически.

рТ0 – при гистологическом исследовании признаки первичной опухоли не обнаружены.

рТis – преинвазивная карцинома.

рТ1, рТ2, рТЗ, рТ4 – гистологически доказанное нарастание степени распространенности первичной опухоли.

Состояние регионарных лимфатических узлов по данным гистологического исследования (рN) характеризуется симво- лами рNX, рN0, рN1, рN2, рN3.

рNX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены по результатам гистологического исследования.

рN0 – метастазы в регионарных лимфатических узлах гистологически не обнаружены.

рN1, рN2, рN3 – гистологически подтвержденное нарастание степени поражения регионарных лимфатических узлов.

Отдаленные метастазы (рМ) по данным гистологического исследования представляются символами рМX, рМ0, рМ1.

рМX – отдаленные метастазы гистологически не могут быть верифицированы.

рМ0 – при гистологическом исследовании отдаленные метастазы не выявлены.

рМ1 – отдаленные метастазы подтверждены результатами гистологического исследования.

Гистопатологическую дифференцировку ткани опухоли (G), характеризующую степень злокачественности опухоли, обозначают символами GX, G1, G2, GЗ, G4.

GX – степень дифференцировки ткани не может быть установлена.

G1 – высокая степень дифференцировки.

G2 – средняя степень дифференцировки.

GЗ – низкая степень дифференцировки.

G4 – недифференцированная опухоль.

Чем ниже степень дифференцировки, тем злокачественнее опухоль, тем выше ее инвазивность и способность к метастазированию, тем хуже прогноз. Кроме того, чем ниже степень дифференцировки, тем чувствительнее опухоль к лучевым и цитостатическим лекарственным воздействиям. Таким образом, степень дифференцировки ткани опухоли существенно влияет на программу лечения онкологического больного и служит одним из критериев прогноза. При некоторых локализациях первичной опухоли категория G определяет стадию заболевания (опухоли мягких тканей, костей, щитовидной железы, предстательной железы).

Система ТNМ позволяет точно и лаконично охарактеризовать злокачественную опухоль любой локализации. Однако 6 степеней категории Т, 4 степени категории N, 3 степени категории М обусловливают 72 варианта характеристик. С учетом 4 степеней категории G число вариантов существенно возрастает и практическое использование классификации становится затруднительным.

В целях уменьшения числа классификационных характеристик близкие по прогнозу вариaнты группируют в 5 стадий: О, 1, 2, 3, 4.

К 0 стадии относят рак любой локализации без регионарных и отдаленных метастазов, когда первичная опухоль не выходит за пределы эпителия (carcinoma in situ, TisN0M0).

1 стадия характеризуется отсутствием регионарных и отдаленных метастазов при всех локализациях, кроме рака желудка. Первичная опухоль 1 стадии соответствует Т1 или Т2. Рак желудка Т1 с 1 – 6 метастазами в лимфатические узлы (N1) также относится к 1 стадии. Таким образом, к 1 стадии относятся злокачественные опухоли всех локализаций, соответствующие Т1N0М0 или Т2N0М0 и рак желудка Т1N1М0.

2 и 3 стадии характеризуются прогрессирующим ростом первичной опухоли (Т2, ТЗ, Т4) и (или) появлением метастазов (N1) и прогрессирующим (N2, N3) метастазированием в регионарные лимфатические узлы. Общим признаком первых трех стадий является отсутствие отдаленных метастазов (МО).

Наличие отдаленных метастазов (М1) независимо от характеристики категорий Т и N предопределяет 4 стадию злокачественного новообразования. Поэтому общая формула большинства злокачественных опухолей 4 стадии выглядит так: Т любое N любое М1. Однако 4 стадия не исчерпывается злокачественными опухолями с отдаленными метастазами. Так как объединение по стадиям формирует однородные по прогнозу группы, к 4 стадии относятся также первичные распространенные опухоли без отдаленных метастазов или опухоли с распространенными регионарными метастазами (Т4 N любое М0 при раке шейки или тела матки, раке почки; Т любое N2 М0 при раке почки; Т любое N1,2,3 М0 при раке мочевого пузыря; Т4N0М0 или Т любое N1М0 при раке предстательной железы). К 4 стадии относится также любая недифференцированная опухоль щитовидной железы (G4), независимо от характеристики категорий Т, N, М.

Advertisements

У большинства людей при обнаружении какого-либо новообразования первым встает вопрос о его злокачественности. И если ответ будет неутешительным, то и естественным будет интерес в отношении распространения онкологического процесса, ибо всем известно, что стадии рака определяют и лечение, которое бывает весьма мучительным, и прогноз, который грозит быть неблагоприятным.

Многообразие неопластических процессов, способных взять свое начало в человеческом организме, невозможно рассматривать в одном ракурсе. Это могут быть абсолютно разные опухоли с присущими только им характеристиками, объединенными одним понятием – зло. К тому же, злокачественность не всегда определяется появлением, размножением и путешествием по организму «нехорошей» клетки. Например, злокачественная базалиома не проявляет склонностей к метастазированию, поэтому такой рак на начальной стадии можно полностью вылечить, то есть, понятия «добро» и «зло» в этом плане – весьма относительны. Большую роль для определения грядущих плохих или хороших перспектив играют стадии рака, которые, как один из главных показателей, используются в классификации онкологических заболеваний.

Классификация и прогноз

Неопластические процессы, способные зародиться в организме, могут очень различаться между собой морфологическими характеристиками, предпочтениями той или иной ткани, способностью к метастазированию, клиническим течением и прогнозом, хотя все они нередко объединяются в одно слово – рак, который представляет собой злокачественную опухоль из эпителиальной ткани. Несущие «зло» онкологические процессы иного происхождения имеют другие названия.

Таким образом, за основу классификации злокачественных новообразований берут различные (основные) характеристики неопластического процесса:

• Морфологические особенности опухоли (ее вид, степень злокачественности);
• Локализацию первичного очага;
• Размеры новообразования, скорость его роста;
• Способность данного вида неоплазии к .

классификация TMN на примере щитовидной железы

Международная классификация (TNM – t umor, n odus, m etastasis) злокачественных опухолей объемна и по большей части непонятна человеку, далекому от терминологии фундаментальных наук медицины, однако, формируя группы опухолей, она, прежде всего, ориентируется на прогноз при раке в различных стадиях, а стадии определяются по:

1. Распространенности первичного очага к моменту его обнаружения (Т);
2. Реакции регионарных лимфатических узлов (N);
3. Наличию или отсутствию отдаленного метастазирования (М).

Кроме этого, каждый опухолевой процесс (с учетом локализации) может классифицироваться по отдельным параметрам:

• По клиническим признакам (клиническая классификация), то есть, по данным, полученным с помощью различных методов диагностики;
• Исходя из патоморфологических особенностей опухоли, которые определяет гистологическое исследование;
• В зависимости от гистопатологической дифференцировки (низкодифференцированные опухоли опаснее и «злее», они быстрее прорастают в соседние ткани и метастазируют в отдаленные органы).

Все эти вопросы классификации очень сложны для неспециалиста, пациентов же в большей мере интересует, каков прогноз при раке определенной локализации в зависимости от стадии процесса, ведь очевидно, что по-разному морфологически устроенные опухоли будут неодинаково вести себя в организме. В связи с этим, стадия рака воспринимается, пожалуй, как самый достоверный прогностический критерий не только врачами, но и пациентами.

Все зависит от стадии

Не вникая в многочисленные классификационные характеристики, попробуем рассмотреть близкие варианты прогноза для различных форм неоплазий в зависимости от стадии. Их пять:

0 стадия

Стадия 0 включает раковые опухоли любой локализации. Границы рака на нулевой стадии не продвигаются дальше границ эпителия, который дал начало новообразованию. Примером стадии 0 может служить carcinoma in situ – неинвазивная (до поры до времени) эпителиальная опухоль. При и адекватном лечении такой рак полностью излечим .

1 стадия

На этой стадии рак в поисках места потихоньку расширяет свои границы, однако далеко не уходит и отдаленные органы не поражает. Исключение составляет лишь рак желудка, который уже на первой стадии метастазирует в лимфатические узлы. В основном, прогноз для данной стадии благоприятный , пациент может рассчитывать на исцеление, главное – ранняя диагностика и незамедлительные меры по ликвидации опухоли.

2 стадия

2 стадия отличается не только прогрессированием процесса в первичном очаге, но и началом метастазирования в лимфатические узлы (регионарные). Прогноз при раке 2 степени зависит от вида и локализации опухоли.

стадии рака на примере опухоли кишечника/пищевода, на 4 стадии образуются отделаенные метастазы

3 стадия

Здесь отмечается дальнейшее прогрессирование болезни, проникновение рака в лимфоузлы очевидно, но отдаленные метастазы пока отсутствуют, что является обнадеживающим фактором для продления жизни больного. Выживаемость при раке 3 стадии тоже для каждой опухоли – своя. Играет роль место расположения, вид, степень дифференцировки неоплазии, общее состояние пациента и другие факторы, усугубляющие течение болезни или, наоборот, помогающие продлить жизнь.

На вопрос, излечим ли рак 3 стадии, ответ будет скорее отрицательным, ведь даже при отсутствии явных отдаленных метастазов, злокачественный процесс уже взял власть над организмом человека, поэтому рассчитывать на долгую и счастливую жизнь при раке 3 степени не приходится. Продолжительность жизни больного целиком и полностью зависит от степени зла, принесенного опухолью.

4 стадия

Стадия 4 – терминальная стадия рака. Поражение органа, лимфатических узлов, метастазы в отдаленные органы. Однако следует заметить, что рак 4 стадии может диагностироваться и при отсутствии отдаленных метастазов. Распространенные, быстро растущие первичные опухоли или новообразования небольших размеров, при которых поражаются лимфоузлы, тоже иной раз относят к 4 стадии злокачественного процесса. Сюда же причисляют некоторые низкодифференцированные опухоли и недифференцированный рак щитовидной железы вне зависимости от размера опухоли и состояния регионарных лимфатических узлов, но при обнаружении отдаленных метастазов. Излечение от рака 4 стадии находится под большим сомнением, а вернее, вообще исключается, даже если полностью уничтожить первичную опухоль, отдаленные метастазы все равно будут «съедать человека».

Для каждой опухоли – свой прогноз

Описать стадии всех опухолей не только затруднительно, но и невозможно. Между тем, стоит попытаться познакомить читателя с на начальной стадии для опухолей, которые может обнаружить и сам пациент (поверхностные виды), а также с течением и прогнозом наиболее распространенных неопластических процессов, локализованных в главных человеческих органах.

Рак на поверхности

Локализованный на коже и видимых слизистых рак на начальной стадии может быть заподозрен самим человеком, если он склонен тщательно следить за своим здоровьем.

Вначале проявляется небольшим пятнышком или узелком, особо не доставляющим беспокойства. Если же в течение продолжительного времени, оно не исчезает, не уходит от применения различных фармацевтических и народных средств, пациенту лучше незамедлительно обратиться к врачу за разъяснением происхождения непонятных и несвойственных кожным покровам элементов.

опухоли кожи: 1 - родинка, 2 - дизплазия невуса (родинки), 3 - старческий кератоз, 4 - плоскоклеточный рак, 5 - базально-клеточный рак, 6 - меланома

Начальная стадия в большинстве случаев бессимптомна, однако болезненные трещинки, язвочки, эрозии, уплотнения должны насторожить в плане развития онкологического процесса.

лейкоплакия языка, папилломатоз, эрозивные изменение слизистой - распространенные предраковые состояния

рак губы в начальной стадии

Встречается не так и часто, больше страдают курильщики или люди, раздражающие данную зону другим способом. Симптомы рака (незаживающие трещины, язвы, шелушение, в общем, все то, чего там быть не должно) не так мучительны для пациента, чтобы он быстрее побежал к врачу, а напрасно, ведь рак на начальной стадии можно вылечить. В дальнейшем это будет сделать очень сложно.

С симптомами воспаления протекает начальная стадия , поэтому больные все списывают на проявления привычной хронической болезни и, как правило, к врачу не торопятся.

Неопластические процессы, нашедшие себе место на языке, губах, в горле, объединены в одну патологию – рак полости рта .

Быстрый рост и высокая агрессия – рак легких

Быстрорастущие, очень злокачественные и весьма распространенные новообразования, уносящие ежегодно тысячи (в основном, мужских) жизней. Правильно, это определение в первую очередь касается , который в росте опережает неоплазии других локализаций и за короткое время достигает последней стадии, приводя человека к смертному одру.

На первой стадии рака легких размер опухоли обычно не дотягивает до 3 см, «место рождения» (сегмент) новообразование не покидает, симптомов своего присутствия практически не дает. Любые проявления в виде кашля, одышки, боли в грудной клетке больные могут связать с присутствием другой патологии, например, хронического бронхита. Между тем, ранняя диагностика рака при активно начатом лечении на первой стадии дает довольно высокий процент выживаемости (до 80%).

Вторая стадия тоже склонна маскироваться под относительное благополучие, но размер уже очага увеличивается вдвое (до 6 см). Неопластический процесс пока остается в пределах доли легкого, но уже начинает «проявлять интерес» к близлежащим лимфатическим узлам, рассеивая единичные метастазы. Кашель, отделение мокроты (иногда с кровью), боли, повышение температуры, признаки интоксикации опять-таки напоминают обострение длительно протекающих хронических заболеваний бронхолегочной системы. Это обычно и сбивает пациента с толку, поэтому он долго не обращается к врачу, тем самым упуская драгоценное время. А ведь сочетание и с радикальным лечением обеспечивает выживаемость при раке 2 степени до 50%. Как говорится, фифти-фифти, а это немало.

Для третьей стадии злокачественного процесса в легких характерен дальнейший рост опухоли, которая в размере превышает 6 см и, поразив легкое, метастазирует в близлежащие лимфатические узлы.

Последняя стадия (четвертая) имеет большую опухоль, покинувшую границы легкого, захватившую соседние органы и расселившую метастазы с помощью лимфатических и кровеносных сосудов по всему организму. Терминальная стадия рака оставляет пациенту лишь несколько месяцев жизни. Организм разрушен опухолью, существующие методы лечения бесполезны или могут только облегчить страдания, но не улучшить состояние реально. Излечение от рака 4 стадии может только присниться, а людей, победивших рак 4 степени, можно встретить лишь на сомнительных форумах в интернете… Но об этом уже было сказано ранее.

Предмет особого внимания – рак груди

Нередко рак на начальной стадии удается «поймать» при поражениях . Наилучшим диагностом в этом случае оказывается сама женщина или (что довольно часто бывает) ее муж. Это объясняется тем, что женская грудь является не только органом, служащим для вскармливания ребенка. Она – предмет обожания и восхищения у лиц противоположного пола, поэтому отношение к ней особо трепетное, а внимание повышенное. Между тем, не всем и не всегда удается благополучно отыскать первичный очаг и справиться с карциномой in situ (неинвазивная эпителиальная опухоль), у некоторых болезнь проходит все стадии рака молочной железы:

характерные раковые и предраковые изменения груди, на которые стоит обратить внимание

• Нулевая стадия – carcinoma in situ (внутрипротоковая опухоль, дольковый рак, болезнь Педжета) – прединвазивная форма, дающая все шансы на полное исцеление.
• Первая стадия рака МЖ: опухоль маленькая, ее диаметр не превышает 2 см, она еще никуда не проросла и, тем более, не дала метастатического роста, прогноз, конечно, благоприятный.
• Вторая стадия: размер новообразования при раке 2 степени колеблется в пределах 2-5 см, опухоль начала захватывать дополнительные территории, прорастая в соседние ткани, и метастазировать в лимфатические узлы.
• Серьезность третьей стадии заключается не только в росте опухоли, ее проникновении в соседние ткани и близлежащие лимфоузлы, но и в переносе раковых клеток в отдаленные органы. Ведь даже при радикальном лечении зло может затаиться, а через лет 10-15 (такой может быть продолжительность жизни при раке МЖ 3 степени) напомнить о себе, чтобы иметь уже фатальный исход, поэтому рак 3 стадии считают неизлечимым.
• Для четвертой стадии рака молочной железы размер первичного очага уже не имеет значения. Самое страшное при раке 4 степени заключается в том, что опухолевый рост полностью завладел лимфатической системой, «оккупировал» грудную клетку и распространился на весь организм в виде метастазов в отдаленные органы. Излечение от рака 4 стадии невозможно никакими методами, ведь рассеявшееся «зло» уже нельзя пособирать по всем тканям организма. Облучение и химиотерапия, возможно, на некоторое время задержат неопластический рост, но совсем ненадолго – при раке 4 стадии живут от года до 3 лет.

стадии рака груди

Кстати, онкологические заболевания молочной железы не исключаются и у лиц мужского пола, правда, случается это очень-очень редко.

Чисто женские проблемы

Самое уязвимое место главного детородного органа женщин

Значительно «омолодились» в последние годы опухоли шейки матки, что специалисты связывают с распространением папилломавирусной инфекции (ВПЧ). Между тем, есть большая вероятность обнаружения неопластического процесса на этапе его зарождения, да и в других стадиях этот вид онкологии относительно неплохо диагностируется. Таким образом, прежде чем стать настоящим , развитие опухоли проходит несколько стадий:

стадии рака шейки матки

Прогноз при раке шейки матки, как и при других опухолях, зависит от стадии. Немалое значение имеют и такие факторы, как форма рака и степень дифференцировки неоплазии (чем выше степень, тем больше шансов на выживаемость).

Главный «киллер» онкогинекологии

Рак яичников , имея массу форм и видов, считается наиболее неблагоприятным и неуправляемым онкологическим процессом женской половой сферы. Самой распространенной разновидностью признана опухоль железистой ткани яичников – аденокарцинома, отличающаяся особой жестокостью и агрессией. Коварство рака яичника состоит еще и в том, что он представляет особые сложности в диагностике. Существующие симптомы хорошо увязываются в проявления хронических гинекологических заболеваний (аднексит, миома матки и др.). Однако некоторые признаки все же должны насторожить женщину:

1. беспричинная потеря веса без диет и физических упражнений;
2. прогрессирующее увеличение живота (скопление жидкости в брюшной полости – асцит);
3. расстройство пищеварения.

Рак яичников, подобно другим опухолям, проходит 4 стадии:

1. «Рождение» раковой клетки, развитие процесса в пределах одного яичника. Появление асцита возможно уже на первой стадии рака , что дает некоторую надежду на его раннюю диагностику и продление жизни на 5 лет у 80% пациенток (конечно, при условии сочетания хирургического лечения с другими методами).
2. На второй стадии поражаются оба яичника, брюшина, фаллопиевы трубы и матка. Увеличивающийся живот (асцит) при общей потере веса подсказывает женщине о развитии нехорошего заболевания, прогноз, разумеется, ухудшается.
3. Третья стадия уже не представляет сложности в диагностике, проблемы можно заметить даже в ходе обычного гинекологического осмотра. Выживаемость при раке 3 стадии низкая, прожить пять лет имеет шанс только каждая десятая женщина из ста.
4. Для 4 стадии рака характерно расселение метастазов по всему организму, однако чаще всего их можно встретить в легких и печени. Об излечении от рака 4 стадии не может быть и речи, выживаемость сводится к нулю.

Прогноз не может быть для всех одинаков, нельзя в целом говорить о стадии рака и перспективах на жизнь, ведь в каждом конкретном случае учитываются и другие факторы: гистологические особенности опухоли, возраст пациентки, состояние других органов. Кто-то может бороться дольше, а кто-то сдается в первые месяцы.

Желудочно-кишечный тракт

Рак пищевода

Относят к злокачественным и агрессивным неопластическим процессам. Он быстро растет, рано дает метастазы, сложен и мучителен в диагностике и лечении, отличается весьма неблагоприятным прогнозом.

Этот рак на начальной стадии может вводить в заблуждение его обладателя отсутствием каких-то специфических симптомов . Трудности с проглатыванием, периодически возникающие спазмы, поперхивания во время еды человек преодолевает с помощью жидкости. Запил пищу водой – все вроде бы прошло и можно дальше спокойно жить, поэтому визит к доктору постоянно откладывается. А, впрочем, и мысли о плохом редко посещают. Однако если обнаружить болезнь на первой стадии , быстренько принять меры, то можно рассчитывать на пять (или даже больше) лет жизни.

Симптомы рака пищевода нарастают по мере развития опухоли, которая проходит те же стадии, что и другие онкологические заболевания (с прорастанием и метастазированием). Параллельно ухудшается прогноз.

На 3-4 стадии уже меняется голос, нарастает дисфагия, периодически появляется пищеводная рвота, в груди постоянно что-то беспокоит, больной худеет, теряет способность работать. Выживаемость при раке 3 стадии невысокая, при активном лечении выигрывают приблизительно 25% больных, но при отдаленном метастазировании некоторые перспективы имеет лишь половина из них.

При 4 стадии рака больные живут едва ли полгода, причем, полноценной жизнью это вряд ли можно назвать.

Лидер под вторым номером

Лидирующие позиции по частоте и смертности по-прежнему удерживает , на второе место его сдвигает лишь рак легких, признанный во всем мире непобедимым «врагом всех времен и народов». Обилие канцерогенов, вредные привычки, наследственная предрасположенность, носительство хеликобактерной инфекции – факторы, способствующие развитию опухоли данной локализации. Природа человека такова, что желудок он слышит лучше и чаще других органов (поесть, выпить, покурить…). Удовлетворяя его (желудка) порой неразумные требования, любитель острых ощущений сам себе «роет могилу».

Прогноз при раке желудка во многом зависит от того, каких глубин достигла опухоль при погружении в стенку желудка. Например, ранний рак, затронувший только поверхностные слои (слизистый и подслизистый), хорошо поддается лечению, поэтому почти все больные выживают. Однако такие радужные перспективы, к сожалению, не могут ожидать пациентов, чья опухоль уже на первой стадии распространилась не только на желудок, но и дала метастазы в лимфатические узлы.

стадии рака желудка

Непорядок в желудке бывает довольно трудно заметить, симптомы проявляются поздно, не глядя на то, что опухоль может определяться пальпаторно. Диспепсические расстройства, слабость, отвращение к еде, потеря веса, отсутствие интереса к жизни – эти «малые признаки» многие люди относят к своим обычным ощущениям, тем более, если долгие годы страдали от язвы или гастрита. Боли появляются на поздних стадиях (3-4), когда рак, достигнув больших размеров, уже покинул пределы пищеварительного органа.

Терминальная стадия рака желудка сопровождается большими мучениями:

• Интенсивные боли;
• Прогрессирующая анемия;
• Изменения со стороны крови (лейкоцитоз, высокая СОЭ);
• Интоксикация;
• Лихорадка;
• Истощение.

Последняя стадия оставляет больному раком желудка всего несколько месяцев жизни…

Опять пол и возраст…

Все вышеназванные стадии проходит и . Чаще он поражает толстый кишечник мужчин среднего и пожилого возраста. Причиной его развития, как и рака желудка, нередко являются пристрастия самого пациента. Первые симптомы (дискомфорт, усталость, нервозность) не дают особых оснований заподозрить зло. Появление же явных признаков (боли, кишечные расстройства, выделение крови с калом) зачастую запаздывает.

стадии рака кишечника, для 4-ой характерно метастазирование в печень

Стадия рака кишечника, как и в случае неоплазий других локализаций, целиком и полностью определяет прогноз.

Обнаружение онкологического процесса на первой стадии обеспечивает 5-летнюю выживаемость почти 90% пациентов, с возрастанием степени шансы прожить долгие годы сильно падают. При последней стадии рака кишечника прогноз крайне неблагоприятный, особенно, если опухоль зародилась в дистальном отделе прямой кишки.

Задачи онкологии решают специалисты, однако, по мнению автора, большую роль в этом могут сыграть люди, далекие от медицины, если будут осведомлены о симптомах, стадиях и методах лечения злокачественных новообразований. Очевидно, что в большинстве случаев рак на начальной стадии победим, главное, его вовремя обнаружить. И кто, как не сам пациент, первым узнает о приближающейся беде, но при этом не бросится пробовать сомнительные лекарства типа соды и болиголова, а обратится в медицинское учреждение, где ему окажут квалифицированную помощь.

Видео: стадии рака и другие онкологические понятия простым языком

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент, к сожалению, не оказываются.

В настоящее время под онкологией большинство врачей понимают науку о злокачественных опухолях. За рубежом эта наука носит название канцерология .

Опухоль (бластома, неоплазма) - это патологическое образование в тканях, для которого характерны автономный рост, полиморфизм и атипия клеток.

1). Автономный рост - деление опухолевых клеток не подлежит никаким регуляторным механизмам, т.е. не контролируется организмом.

2). Клеточный полиморфизм - наличие в структуре опухоли юных клеток, разнородных по строению.

3). Атипия клеток - это отличие этих юных клеток от клеток ткани или органа, от которых они произошли (т.е. малодифференцированность или отсутствие дифференцировки).

Последние 2 признака более характерны для злокачественых опухолей.

Как причина смертности злокачественные опухоли занимают 2 место (20% общей смертности) после заболеваний сердечно-сосудистой системы. По данным ВОЗ, ежегодно 6 млн. человек заболевают онкологическими заболеваниями, и около 5 млн. человек ежегодно от них умирает. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще женщин.

Наиболее частая локализация опухолей также зависит от пола :

• У мужчин чаще встречается: рак легкого, желудка, простаты, толстой и прямой кишки.
• У женщин чаще встречаются: рак молочной железы, желудка, матки, легкого, прямой и толстой кишки, кожи.

Этиология

Предложено несколько теорий развития опухолей:

1). Теория раздражения (Р.Вирхов, 19 век) - опухоли возникают в местах наибольшей травматизации (кардиальный отдел желудка, прямая кишки, шейка матки и т.д.), т.к. при этом ускоряется деление клеток и в какой-то момент может произойти опухолевая трансформация .

2). Теория зародышевых зачатков (Д.Конгейм) - в зародыше остаются “невостребованные” клетки, которые находятся в дремлющем состоянии, но под влиянием некоторых факторов начинают расти, превращаясь в опухоль. Этот механизм справедлив лишь для дисэмбриональных опухолей.

3). Регенерационно-мутационная теория (Фишер, Вазельс) - под воздействием различных факторов (канцерогенов) в организме происходят деструктивные процессы, ведущие к регенерации, во время которой как раз чаще всего происходит опухолевая трансформация клеток (за счет мутаций).

4). Вирусная теория (Л.А. Зильбер, 1946) - вирус, попадая в клетку, нарушает процесс регуляции митоза, что ведет к опухолевой трансформации. В настоящее время доказана роль онковирусов лишь при некоторых заболеваниях (например: вирус Эпштейна-Барра ведет к развитию лимфомы Беркитта). Существует также теория трансформации вирусов 1 в другой.

5). Иммунологическая теория - в организме постоянно в результате мутаций происходит образование опухолевых клеток, но иммунная система быстро находит и уничтожает их. Если ослабленная иммунная система не уничтожит хотя бы 1 клетку, та может стать причиной развития опухоли.

В настоящее время ни одна теория не может полностью объяснить причины развития опухолей. Современные ученые придерживаются взглядов о полиэтиологичности опухолей.

Основные этиологические факторы развития опухолей (канцерогенная теория Л.М. Шабада) :

1). Химические канцерогены - местное и общее воздействие химических веществ. Например, при злостном курении, в результате воздействия полициклических ароматических углеводородов, развивается рак легкого. Другие примеры: рак мошонки у трубочистов, мезотелиома плевры при работе с асбестом.

2). Физические канцерогены:

• Ультрафиолетовые лучи (вызывают плоскоклеточную карциному кожи).
• Ионизирующая радиация - рентгеновские лучи, гамма-лучи, элементарные частицы атома (вызывают рак костей, щитовидной железы, лейкозы).

3). Наследственные (генетические) факторы.

Небольшое число опухолей является генетически обусловленными (например, полипоз толстой кишки, ретинобластомы, опухоли эндокринных желез - синдром Сиппла и др.). Рак молочных желез у дочерей больных встречается в 3 раза чаще, чем в остальной популяции. Связь с онкогенами ("опухолевыми" генами) доказана у 50 видов опухолей.

4). Географические факторы - необъясненный пока феномен: отдельные формы опухолей больше распространены в определенных географических зонах и поражают другие этнические группы, когда они туда переселяются. Видно, здесь играют роль много факторов: особенности питания, климат и т.д.

В определенных случаях может прослеживаться так называемая наследственная следовая реакция (т.е. при смене места жительства частота опухолей в группе населения сначала остается той же, но потом начинает постепенно снижаться, хотя и остается несколько выше, чем у окружающих. Иногда бывает и наоборот.

5). Инфекционные факторы (онкогенные вирусы) .

Например, вирус Эпстайна-Барра вызывает лимфому Беркетта, вирус гепатита В - гепатоклеточный рак печени, вирус простого герпеса 2 типа - рак шейки матки.

Согласно полиэтиологической теории одного наличия этиологических факторов для развития опухоли недостаточно, необходимо наличие генетической предрасположенности и (или) нарушения иммунной системы.

Классификация

Опухоли подразделяются по 3 основным критериям: вид ткани, в которой развивается опухоль; локализация; морфологические особенности и способность к распространению.

1). По характеру роста и клиническому течению все опухоли делят на:

• Доброкачественные - характеризуются наличием капсулы, экспансивным, медленным, неинвазивным ростом, а также отсутствием метастазов и рецидивов после радикальной операции.
• Злокачественные - не имеют капсулы и характеризуются инвазивным ростом, а также способностью к метастазированию.

Выделяют также промежуточную форму - Рак “ in situ ” (на месте), которая не прорастает в окружающие ткани и не дает метастазов.

2). В зависимости от ткани, в которой развивается опухоль, различают :

• Эпителиальные опухоли (аденома, рак и др.).
• Соединительнотканные (саркома, фиброма и др.).
• Мышечные (миома, миосаркома и др.).
• Сосудистые (ангиомы).
• Жировые (липома).
• Нервные (невринома).
• Смешанные (липофиброма, нейрофиброма, фиброаденома и др.).

3). По пораженному органу:

Опухоли желудка, легкого, костей, кожи и т.д.

4). По возникновению :

• Врожденные (тератомы, тератоиды, дермоидные кисты).
• Приобретенные.

При названии доброкачественных опухолей к названию ткани, из которой они произошли, добавляют суффикс -ома: липома, фиброма, миома, хондрома, остеома, ангиома и т.д.

Злокачественные опухоли делят на рак (опухоли из эпителиальной ткани) и саркому (опухоли из соединительной ткани и ее разновидностей). При названии злокачественной опухоли к названию ткани прибавляют суффикс -карцинома (опухоли из эпителия - аденокарцинома), или -саркома (опухоли из соединительной ткани: миосаркома, остеосаркома, ангиосаркома и т.д.).

Некоторые опухоли имеют свои названия: меланома, лимфома, ганглиома и т.д.

Классификация TNM

Классификация TNM позволяет сравнивать группы больных, оценивать различные методы лечения и прогнозировать отдаленные результаты.

T - Tumor - первичная опухоль

Соответствует наибольшему размеру новообразования:

• Tis - внутриэпителиальная опухоль, “рак на месте” (in situ).
• T0 - первичная опухоль не обнаруживается.
• T1, Т2, Т3, Т4 - отражает увеличение размера и (или) местного распространения опухоли.
• Тx - оценить опухоль невозможно.

Для кишечника градация степеней осуществляется по тому, насколько опухоль захватывает окружность и суживает просвет. Для молочной железы градация - в размерах самой опухоли (в сантиметрах).

N - Nod uli - Изменения в регионарных лимфоузлах

Определяет степень вовлечения в опухолевый процесс регионарных лимфатических узлов:

• N0 - нет признаков метастазов в регионарных лимфоузлах.
• N1, N2, N3 - отражают различную степень поражения метастазами регионарных лимфатических узлов;
• N4 - метастазы в юкстарегионарные лимфатические узлы;
• Nx - определить состояние лимфатических узлов не представляется возможным.

М - Metastasis (Метастазы) - указывает на отсев опухолевых клеток в другие органы и ткани:

• М0 - нет признаков отдаленных метастазов;
• М1 - имеются отдаленные метастазы.

Позднее в классификацию TNM были добалены еще несколько символов:

G - Gradus - Cтепень дифференцировки опухолевых клеток:

• G1 - высокая степень дифференцировки (1 степень злокачественности).
• G2 - средняя степень дифференцировки (2 степень злокачественности).
• G3 - низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли (3 степень злокачественности).
• Gх - степень дифференцировки не установлена.

P - Punctum - Степень прорастания стенки полых органов (только для опухолей ЖКТ).

• P1 - опухоль в слизистой оболочке.
• P2 - опухоль в подслизистой оболочке.
• P3 - опухоль прорастает мышечный слой.
• P4 - опухоль прорастает серозную оболочку.

Кроме параметров T, N, M, G, P, иногда применяется фактор С.

Фактор С - Сведения о примененных методах исследования:

• С1 - диагноз поставлен исключительно на основании клинического обследования.
• С2 - были применены лабораторные и инструментальные методы исследования.
• С3 - диагноз поставлен после пробного хирургического вмешательства.
• С4 - диагноз поставлен после удаления опухоли и ее гистологического исследования.
• С5 - диагноз поставлен после патологоанатомического вскрытия.

Патогенез

Патогенез опухолей можно разделить на три периода:

1). Период пребластоматозного (предопухолевого) состояния.

2). Период доклинического рака.

3). Период клинического рака.

В период пребластоматозного состояния - опухоли еще нет, но есть одно из заболеваний, которые часто переходит в опухоль (так называемый предрак).

Предрак (предраковые, предбластоматозные состояния) - общее название врожденных или приобретенных изменений, на основе которых возможно развитие злокачественных опухолей. Выделяют:

• Облигатный предрак - всегда переходит в опухоль (филлоидная мастопатия, пигментная ксеродерма и др).
• Факультативный предрак - не всегда переходит в опухоль (свищи, язва желудка, атрофический гастрит, полипы желудка и кишечника, дисгормональная мастопатия, эрозии шейки матки, трофические язвы, папилломы и т.д.

Больные с предраковыми заболеваниями должны находиться на диспансерном учете.

В период доклинического рака опухоль уже есть, но ничем клинически себя не проявляет.

В период клинического рака появляются клинические проявления - нарушение функции пораженного органа.

Отличия доброкачественных опухолей от злокачественных

Признак	Доброкачественная опухоль	Злокачественная опухоль
1. Гистологическое строение:	Максимальное морфологическое сходство с тканями, из которых она произошла.	Нарушение дифференцировки клеток и клеточный полиморфизм.
2. Наличие капсулы:		Отсутствует.
3. Характер роста:	Экспансивный рост - опухоль растет, раздвигая собой окружающие ткани.	Инфильтративный рост - опухоль инфильтрирует окружающие ткани, пронизывая ее “клешнями”, как рак.
4. Метастазирование (способность к отсеву опухолевых клеток в другие органы):	Не метастазирует.	Лимфогенное, гематогенное, имплантационное, ликворное метастазирование, по межтканевым щелям.
5. Влияние на организм:	Непосредственно не угрожает жизни больного, оказывает только давление на окружающие анатомические структуры. Исключением являются опухоли эндокринных органов (феохромоцитома), головного мозга, сердца и т.д.	Разрушает здоровые ткани, вызывает раковую интоксикацию, истощение и тем самым угрожает жизни больного.
6. Рецидивирование (повторное развитие опухоли в том же месте после ее полного удаления):	Не характерно.	Характерно.

Клиника доброкачественных опухолей

состоит из местных симптомов:

1). Имеется припухлость округлой формы, с гладкой поверхностью, медленно увеличивающаяся в размерах.

2). При пальпации опухоль обычно безболезненна .

3). Может развиться нарушение функции пораженного органа, угрожающее жизни:

• Большой полип в кишке может вызвать механическую кишечную непроходимость.
• Опухоль головного мозга вызывает повышение внутричерепного давления.
• Опухоль надпочечников (феохромоцитома) вырабатывает катехоламины, которые вызывают гипертензию.
• Некоторые опухоли щитовидной железы могут вызвать тиреотоксикоз и т.д.

Клиника злокачественных опухолей

Характерной особенностью онкологических заболеваний является постепенное нарастание симптоматики.

1). Синдром малых признаков (впервые для рака желудка предложил А.И. Савицкий, 1947 г.):

Обычно это самые ранние проявления злокачественной опухоли, хотя могут появиться и в поздних стадиях (раковая интоксикация, раковое истощение).

• Слабость, утомляемость.
• Похудание.
• Плохой аппетит. Для рака желудка характерно отвращение к мясной пище.
• Прогрессирующая анемия, повышение СОЭ.
• Необъяснимое повышение температуры.

2). Синдром “плюс-ткань” :

Опухоль обнаруживается как новая, дополнительная ткань в месте, где ее быть не должно. Выявляется этот синдром при пальпации. Иногда удается пропальпировать даже глубокие опухоли (в брюшной полости, в забрюшинном пространстве). Синдром “плюс-ткань” можно обнаружить также дополнительными методами.

3). Синдром патологических выделений:

При злокачественных опухолях часто выявляются нетипичные выделения:

• Кровянистые выделения (желудочное, маточное кровотечение, кровохарканье, гематурия и т.д.) - из-за прорастания кровеносных сосудов опухолью.
• Слизистые или слизисто-гнойные выделения - из-за реактивного воспаления вокруг опухоли.

4). Синдром нарушения функции органа.

Его проявления зависят от пораженного органа и могут быть различными:

• При раке кишечника - кишечная непроходимость.
• При раке желудка - диспептические расстройства (рвота, изжога, отрыжка “тухлым” и т.д.).
• При раке пищевода - дисфагия и т.д.

5). Появление метастазов

происходит за счет клеток, которые оторвались от “материнской” опухоли и попали в другие органы и ткани, вызывая там рост “дочерних” опухолей (метастазов). Метастазы по строению обычно не отличаются от первичной опухоли, хотя иногда (редко) могут быть более злокачественными, т.к. пролиферация клеток идет быстрее.

Основные пути метастазирования:

• Лимфогенный путь (самый частый) - бывает ретроградным или антеградным. Обычно метастазы появляются в лимфоузлах.
• Гематогенный путь - метастазы обычно появляются во внутренних органах (например, в легких при саркоме кости).
• Имплантационный - обычно связан с попаданием опухолевых клеток в серозную полость (брюшную, плевральную) после прорастания стенки органа.
• Ликворный путь - через спинномозговой ликвор.
• Метастазирование по межтканевым щелям.
• Смешанный путь метастазирования.

Различные опухоли имеют разные тенденции к метастазированию, например: рак гортани и нижней губы метастазируют редко, а рак легкого часто при первичном выявлении уже имеет отдаленные метастазы.

При некоторых опухолях описана типичная локализация метастазов, например: при раке желудка - метастазы в лимфоузлы над левой ключицей (метастаз Вирхова), при раке желудка у женщин - в пупок (метастаз медсестры Джозеф), яичники (метастаз Крукенберга) и в область пузырно-прямокишечной клетчатки (метастаз Шнитцлера).

Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных опухолей

Признак	Доброкачественая опухоль	Злокачественная опухоль
	Медленный.
2. Поверхность:		Бугристая.
3. Консистенция:	Мягко- или плотноэластическая.	Каменистой плотности.
4. Подвижность:	Опухоль подвижна.	Может быть неподвижной.
5. Граница:		Нечеткая.
6. Связь с кожей:	Отсутствует.	Опухоль связана с кожей.
7. Нарушение целости кожи:	Кожа нормальная.	Может быть изъязвление кожи.
8. Регионарные лимфоузлы:	Не изменены.	Увеличены, плотные, но безболезненные.

Отечественная клиническая классификация злокачественных опухолей

1 стадия - опухоль локализована, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, метастазов нет.

2 стадия - опухоль большая, но не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфоузлы.

3 стадия - опухоль большая, с распадом, прорастает всю стенку органа (или меньшая опухоль с многочисленными метастазами в регионарные лимфоузлы).

4 стадия - прорастание опухоли в окружающие органы (неудалимые опухоли), а также любая опухоль с отдаленными метастазами.

Стадия опухолевого процесса ставится 1 раз и сохраняется до конца жизни больного, даже если рецидива не наступило.

Клинические группы онкологических больных

От клинических стадий заболевания следует отличать клинические группы, которые введены для удобства учета онкологических больных и обеспечения диспансерного наблюдения. Больные могут переходить из 1 группы в другую, но стадия остается неизменной.

1 клиническая группа - больные с неясной клинической картиной, но с подозрением на злокачественную опухоль (1a) и больные с доброкачественными опухолями (1б).

В 1а группе - врачу дается 10 дней, чтобы отвергнуть или подтвердить диагноз. После этого больные либо снимаются с учета, либо переводятся в другие группы.

В 1б группе - врачу дается не более 30 дней на излечение доброкачественной опухоли.

2 клиническая группа - больные со злокачественными опухолями, требующие радикального лечения. В ней некоторые выделяют подгруппу 2а - это больные, которым требуется проведение специального радикального лечения.

3 клиническая группа - это практически здоровые люди, которым проведено радикальное лечение. В течение первого года они посещают онколога раз в квартал, на 2-3 году - раз в полгода, затем - раз в год до конца жизни. При возникновении рецидивов и метастазов и возможности радикального лечения их переводят во II группу, при невозможности радикального лечения - в IV клиническую группу.

4 клиническая группа - больные с запущенными стадиями злокачественным опухолей, подлежащими лишь симптоматическому лечению. Наблюдение за этими больными ведется по обращаемости.

Дополнительные методы диагностики опухолей

1). Лабораторные исследования:

• Определение морфологического состава крови.
• Определение ферментов.
• Проведение специальных проб.

2). Иммунологическая диагностика - выявляют:

• Моноклональные антитела . Их вырабатывают гибридомы, полученные путем слияния иммунных В-лимфоцитов и культуры клеток миеломы. Моноклональные антитела используются в дифференциальной диагностике и определении стадий лейкозов, а также для их лечения. Кроме этого, их можно использовать для очищения культуры клеток собственного костного мозга перед его обратным введением в организм после химиотерапии.
• Онкомаркеры - это нормальные дифференцировочные антигены гликопротеидной или гликолипидной структуры, находящиеся на мембране злокачественных опухолевых клеток. Другими словами, эти антигены есть и в норме, но при опухолях их количество резко возрастает. Это свойство используют для массового скрининга населения в западных странах, для чего используются иммуноферментные методы.

Онкомаркеры	Для каких органов специфичны
1. Антиген плоскоклеточной карциномы (SCC)	Легкие, ухо, горло, нос, матка.
2. Нейроноспецифическая енолаза (NSE)
3. Карциноэмбриональный антиген (CEA)	Молочная железа, желудок, толстая кишка.
4. Альфа-фетопротеин (AFP)	Печень, яички.
5. Хорионический гонадотропин (HCG)	Хорион, яички.
6. Кислая фосфатаза предстательной железы (PAP)	Предстательная железа.
7. Простат-специфический антиген (PSA)	Предстательная железа.
8. Полипептидный антиген опухолевого происхождения (TPA)	Мочевой пузырь.
Другие онкомаркеры:	СА15-3, СА19-9, СА125 - их много.

Кроме онкомаркеров, есть другие маркеры, позволяющие определить тканевую природу метастаза при невыявленном первичном очаге:

Маркер	Локализация, тип опухоли.
1. Кератины	Опухоли кожи
	Аденокарцинома
3. Эстрогеновые или прогестероновые рецепторы	Молочная железа, яичник или эндометрий
4. Кислая фосфатаза	Предстательная железа
5. Тиреоглобулин	Щитовидная железа
6. Хромогранин	Нейроэндокринный тип опухоли
7. Белок S-100	Саркома, меланома
8. Виментин, десмин	Меланома
9. Общий лейкоцитарный антиген

3). Инструментальные методы обследования :

• Эндоскопическое исследование (ФГДС, колоноскопия, бронхоскопия).
• Рентгенологическое исследование - простое или контрастное.
• Радионуклидная диагностика.
• Ультразвуковое исследование.
• Компьютерная томография.
• Ядерно-магнитный резонанс.
• Термография.

Методы верификации онкологического диагноза

1). Цитологическое исследование - позволяет дать ответ в 92% случаев.

• Метод мазков-отпечатков.
• Метод скарификации.
• Исследование жидкости, полученной при пункции (точнее, осадка после центрифугирования).
• Метод тонкоигольной биопсии.

2). Гистологическое исследование - позволяет дать ответ в 99,8% случаев.

Взятие тканей для гистологического исследования производят путем биопсии.

Биопсия - это прижизненное взятие ткани для диагностического микроскопического исследования. Различают 3 вида биопсий:

• Инцизионная биопсия - иссечение кусочка ткани.
• Пункционная биопсия - материал получают путем пункции опухоли толстыми иглами.
• Тотальная биопсия - удаление всей опухоли с последующим гистологическим исследованием.

Правила проведения биопсии :

1). Прокол или разрез, производимые при биопсии, в дальнейшем не должны затруднять специализированное хирургическое лечение;

2). Бережное отношение к окружающим здоровым тканям;

3). Предупреждение и остановка кровотечений;

4). Грамотная обработка, маркировка и транспортировка материала.

Подвергать биопсии нельзя только меланобластомы, так как при этих опухолях травма ускоряет рост и диссеминацию клеток.

Необходимо помнить, что положительный результат (обнаружение опухолевых клеток) подтверждает диагноз, отрицательный же ответ - его не отвергает.

Принципы диагностики злокачественных опухолей

Для злокачественных опухолей существует четкая зависимость прогноза от стадии, на которой опухоль была выявлена: например, при раке 1 стадии - 5-летняя выживаемость составляет более 90-97%, при раке 3 стадии - 25-30%. Поэтому в работе каждого врача должны соблюдаться 3 принципа:

1). Онкологическая настороженность.

2). Принцип гипердиагностики.

3). Принцип ранней диагностики.

Онкологическая настороженность характеризуется:

• Знанием предраковых состояний.
• Знанием начальной клиники основных опухолей.
• Быстрым направлением пациента с подозрением на злокачественную опухоль на осмотр к онкологу для установления окончательного диагноза.
• Каждый врач должен помнить о неотвратимости смерти при злокачественной опухоли, поэтому ошибка непростительна.

Таким образом, каждый врач при обследовании любого пациента должен задать себе вопрос: не могут ли эти симптомы быть вызваны опухолью? После этого врач должен подтвердить или отвергнуть свои подозрения.

Принцип гипердиагностики :

Во всех сомнительных случаях следует выставлять более серьезный диагноз и применять самые радикальные методы лечения. Считается, что лучше предположить более позднюю стадию опухоли, чем “прозевать”существующую.

Принцип ранней диагностики:

В онкологии существуют следующие уровни диагностики злокачественных опухолей: сверхранняя, ранняя, своевременная и поздняя.

• Сверхранняя диагностика - пренатальная диагностика опухоли (например, некоторых форм лейкемии) при исследовании тканей плода и околоплодной жидкости.
• Ранняя диагностика - это выявление опухоли в начальной стадии, когда уже произошла опухолевая трансформация клеток, но пока имеется только рак “in situ” (внутриэпителиальный) или процесс находится в первой клинической стадии заболевания. Такие опухоль не метастазируют и после адекватного лечения более 90% больных выздоравливают.
• Своевременная диагностика - охватывает больных со второй (иногда с третьей) клинической стадией опухоли (т.е. T1, T2, N0, M0). Большинство таких больных удается вылечить, однако некоторые все же погибают от прогрессирования заболевания.
• Поздняя диагностика - это выявление опухоли на третьей-четвертой стадии (т.е. с метастазами).

Диагностика доклинического рака

Заключается в активном выявлении путем проведения профилактических осмотров населения:

• Выявление предраковых заболеваний. Эти пациенты должны 1 раз в год проходить осмотр у онколога и специальные методы обследования.
• Выявление бессимптомных опухолей. Этих пациентов нужно начинать лечить немедленно.
• Необходимо выделить группы людей с повышенным риском по раку (например тех, у кого родственники страдали онкологической патологией).

Самым распространенным методическим приемом, лежащим в основе определения таких групп риска, является анкетный метод опроса и сбора информации о вредных факторах и состоянии здоровья людей (скрининг-метод).

Лечение доброкачественных опухолей

Основной способ лечения доброкачественных опухолей - хирургический (удаление). Лишь в некоторых случаях (при гормонозависимых опухолях) применяется гормональная химиотерапия.

Доброкачественные опухоли, не причиняющие вреда пациенту, удалять необязательно (особенно, если это пациент с тяжелыми сопутствующими заболеваниями).

Показания к операции :

1). Нарушение функций пораженного органа (например, доброкачественная опухоль может закупорить просвет бронха, кишки и т.д.).

2). Косметический дефект - особенно это касается опухолей лица, шеи, молочных желез.

3). Локализация опухоли в некоторых местах (волосистая часть головы, поясница, стопа и т.д.), где она подвергается постоянной травматизации. Это создает угрозу малигнизации доброкачественной опухоли.

4). Предопухолевый характер очага поражения.

5). Отсутствие уверенности, что опухоль не является злокачественной (например, при опухолях щитовидной или молочной железы). В этом случае операция выполняет роль эксцизионной биопсии, материал отправляют на срочное гистологическое исследование, после чего решают вопрос об объеме операции.

Операция при доброкачественной опухоли заключается в удалении ее в пределах здоровых тканей. При этом опухоль обязательно должна быть удалена целиком, вместе с капсулой. Операционный материал направляют на гистологическое исследование. Операция полностью излечивает больного.

Лечение злокачественных опухолей

Методами лечения злокачественных опухолей являются :

1). Оперативный метод.

2). Лучевая терапия.

3). Химиотерапия.

4). В последнее время все чаще применяется иммунотерапия.

Указанные методы могут применяться самостоятельно или в комбинации (комбинированное лечение ).

Кроме того, выделяют сочетанное лечение , когда применяются 2 или более однотипных воздействий (например, внутриполостная и внутритканевая лучевая терапия).

Хирургическое вмешательство и лучевая терапия воздействует на первичную опухоль и регионарные лимфатические узлы, но не влияют на метастазы.

Химиотерапия и иммунотерапия - это системные методы лечения, способны воздействовать и на метастазы.

Лечение опухолей может быть радикальным, паллиативным или симптоматическим.

Радикальное лечение

Направлено на удаление опухоли вместе с пораженным органом, регионарными лимфоузлами и клетчаточными пространствами, и предполагает возможность полного или временного выздоровления. К радикальным операциям относят:

• Операции, при которых удаляют опухоль и основные регионарные лимфоузлы.
• Расширенные операции, при которых увеличивается объем удаляемых тканей.
• Комбинированные операции, при которых удаляют другой орган (или его часть), в который прорастает опухоль.

Четвертая стадия рака любой локализации не подлежит радикальному хирургическому лечению.

Паллиативное лечение

Применяется при невозможности проведения радикальной операции и направлено на удлинение длительности и улучшение качества жизни. Такое лечение, однако, не излечивает больного полностью.

Паллиативные операции заключаются в удаление первичной опухоли с оставлением заведомо пораженных регионарных лимфоузлов, на которые будут воздействовать другими методами (лучевая терапия и т.д.).

Сюда же можно отнести косвенно-действующие операции - это вмешательства на органах, не пораженных опухолью, например: удаление яичников при раке молочной железы, орхэктомия при раке предстательной железы.

Симптоматические операции

Это вмешательства, устраняющие ведущий симптом, угрожающий жизни больного. Опухоль при этом не удаляют. При таких операциях можно устранить кишечную непроходимость (сделать резекцию кишки или наложить колостому), ликвидировать желтуху, уменьшить интоксикацию и т.д. Сюда же можно отнести так называемые санитарные операции, направленные на удаление части опухоли.

Особенности операций при злокачественных опухолях

В основе операций при злокачественных опухолях лежат 4 онкологических принципа:

1). Абластика

Это меры по предупреждению распространения опухолевых клеток во время операции:

• Разрезы производят только в пределах здоровых тканей (при экзофитном характере роста - отступя 5-6 см от границы, при эндофитном - отступя 8-10 см и больше). Опухоль удаляют единым блоком вместе с окружающей клетчаткой и регионарными лимфоузлами.
• Необходимо избегать травмирования опухоли во время операции.
• Раннее лигирование вен, отводящих кровь от опухоли.
• Перевязка трубчатых органов выше и ниже опухоли (для предупреждения миграции клеток по просвету).
• Перед манипуляциями с пораженным органом его необходимо изолировать марлевыми салфетками.
• После удаления опухоли необходимо сменить инструменты и перчатки, а также отграничивающие салфетки.

2). Антибластика

Это меры, направленные на уничтожение опухолевых клеток во время операции:

• Физическая абластика - применение электроножа, электрокоагуляции, лазера, ультразвука, а также облучение опухоли перед операцией и в послеоперационном периоде.
• Химическая антибластика - обработка раны после удаления опухоли 70% спиртом и другими антисептиками, внутривенное введение противоопухолевых препаратов прямо на операционном столе, регионарное (прицельное) введение противоопухолевых препаратов.

3). Зональность

Это методика оперирования, при которой удаляют не только саму опухоль, но и окружающую зону, в которой могут находиться отдельные опухолевые клетки, а также регионарные лимфоузлы, в которых могут быть незамеченные метастазы (например, при раке молочной железы удаляют большую грудную мышцу и клетчатку вместе с подмышечными, над- и подключичными лимфоузлами). В соответствии с принципом зональности обычно удаляют весь пораженный орган или большую его часть.

4). Футлярность

Это методика оперирования в пределах анатомических фасциальных футляров, т.к. они являются анатомическими барьерами на пути разрастания опухоли (например, при раке щитовидной железы удаление ее производится вместе с фасциальным футляром).

Лучевая терапия

Некоторым больных необходимо проведение лучевой терапии на одном из этапов лечения. Эффект лучевой терапии основан на том, что опухолевые клетки имеют более интенсивный метаболизм, а значит, более чувствительны к ионизирующему излучению. Поэтому нужно подобрать именно такой режим и дозу облучения, при которых повреждаются только клетки опухоли, а не окружающие здоровые ткани.

Чувствительность к облучению у разных опухолей сильно отличается:

Более чувствительны - низко-, умереннодифференцированные и недифференцированные опухолевые клетки. Таким образом:

• Высокочувствительны к лучевой терапии - лимфосаркома, семинома, рак кожи, губы, гортани, бронхов, пищевода, шейки матки. Если опухоль небольшая, то лучевая терапия в этом случае может стать радикальным методом лечения (например, при болезни Ходжкина).
• Низкочувствительны к лучевой терапии - рак желудка, почки, поджелудочной железы, кишечника, меланома, миосаркома, остеосаркома, хондросаркома. В этих случаях лучевая терапия носит лишь паллиативный характер (например, для купирования болей).

Источники излучения :

1). Рентгеновские лучи.

2). Гамма-лучи - радиоактивные изотопы цезия, кобальта, радия, йода.

3). Корпускулярное излучение - альфа и бета-лучи.

Основные способы лучевой терапии :

1). Внешнее облучение (самое распространенное) - производится с помощью установок для рентгенотерапии (используются рентгеновские лучи) и гамма-терапии (используются радиоактивный цезий и кобальт). Внешнее облучение особенно эффективно при поверхностных опухолях.

2). Внутриполостное облучение - источник излучения вводят через естественные отверстия в мочевой пузырь, полость матки, полость рта и т.д. При этом максимально облучается сама опухоль, а не окружающие ткани.

3). Внутритканевое облучение - проводится с помощью специальных игл и трубочек с радиоактивным веществом. Иногда радиоактивные капсулы оставляют в тканях после операции. Разновидностью внутритканевого облучения является введение радиоактивного йода при раке щитовидной железы: йод накапливается в железе и оказывает разрушающее действие на опухоль, а также на ее метастазы.

В некоторых случаях лучевую терапию сочетают с химиотерапией: например, пиримидин действует на опухоль как лучевой сенсибилизатор.

Возможные осложнения лучевой терапии :

1). Общие осложнения

Носят название “лучевая болезнь” и выражаются в слабости, бессоннице, потере аппетита, одышке, тахикардии и повреждении костного мозга (в первую очередь лейкопения, затем - анемия, тромбоцитопения).

Для профилактики этого лучевую терапию нужно проводить только под контролем анализа крови (не реже 1 раза в неделю).

2). Кожные осложнения

- связаны с повреждающим действием облучения на ткани, окружающие опухоль.

• Реактивный эпидермит - легкий отек, гиперемия и зуд кожи.
• Лучевой дерматит - выраженная гиперемия и отек, образование пузырей, выпадение волос, впоследствии развивается атрофия кожи, телеангиоэктазии.
• Лучевой индуративный отек - развивается за счет облитерирующего лимфангита и склероза лимфоузлов.
• Лучевые некротические язвы - характеризуются выраженной болезненностью и отсутствием тенденции к заживлению.

Лечение поражений кожи: избегать солнечных лучей, обрабатывать антисептиками (перекись водорода с физраствором - 1:1), мазями с витаминами А, D, кортикостероидами.

3). Желудочно кишечные реакции

Лучевой гастрит, энтерит, проктит.

4). Лучевая пневмония.

Препарат выбора для ее лечения - преднизолон 15 мг х 4 р/д с постепенной отменой.

5). Поражения ЦНС

Головная боль, повышение ВЧД, рвота, нарушения памяти, синдром сонливости.

Профилактика местных осложнений заключается в правильном выборе метода, дозы и поля облучения, а также исключении воздействия лучей на жизненно-важные органы (например, на спинной мозг). Кроме того, рекомендуется в процессе курса лечения постепенно уменьшать площадь поля.

Химиотерапия

Это лечебное воздействие на опухоль при помощи различных препаратов. Этот метод высокоэффективен только при лейкозах и опухолях гормонозависимых органов (молочная железа, предстательная железа и т.д.). При других опухолях химиотерапия по эффективности значительно уступает хирургическому и лучевому методам, и назначается только в следующих случаях :

1). При комбинированном лечении опухолей с множественными метастазами, если невозможно применить хирургическое или лучевое воздействие.

2). В некоторых случаях химиотерапию (иногда в сочетании с облучением) проводят до операции, во время операции и (или) после нее. Это повышает эффективность лечения ряда злокачественных новообразований.

3). Иногда химиотерапия применяется у больным с запущенными стадиями опухоли, когда другие паллиативные меры исчерпаны, и позволяет несколько облегчить их страдания.

Возможные осложнения химиотерапии :

• Угнетение кроветворения - лейкопения, тромбоцитопения и анемия. При падении уровня лейкоцитов до 2,5 х 10 9 /л и ниже - химиотерапию следует прекратить.
• Поражение почек - может развиться почечная недостаточность.
• Поражение печени - развивается токсический гепатит.

При комбинированном применении противоопухолевых препаратов их побочные эффекты могут суммироваться. Дозы препаратов подбирают с учетом фазы развития опухолевой клетки (пресинтетическую, синтетическую, фазу покоя, фазу митоза и т.д.) и сопутствующей патологии.

Классификация противоопухолевых химиопрепаратов:

1). Цитостатики

Тормозят размножение опухолевых клеток:

• Алкирирующие средства (ТиоТЭФ, циклофосфан, эмбихин, кармустин, бусульфан, дакарбазин);
• Растительные алкалоиды (винбластин, винкристин);

2). Противоопухолевые антибиотики

Вырабатываются микроорганизмами (в основном, актиномицетами) и подавляют активность опухолевых клеток.

Представители: митоксантрон, доксорубицин, карминомицин, митомицин, актиномицин, дактиномицин, сарколизин, рубромицин.

3). Антиметаболиты

Тормозят обмен веществ в опухолевых клетках за счет того, что являются антагонистами пуриновых и пиримидиновых оснований или фолиевой кислоты.

Представители: метотрексат, 5-фторурацил, фторафур, меркаптопурин, цитарабин, пентостатин.

Часто антиметаболиты применяются в комбинации с цитостатиками в виде специальных схем. В качестве примера можно привести схему Купера для лечения рака молочной железы (CMFVP):

• На операционном столе - циклофосфан в/в.
• Первые 2 недели после операции, ежедневно - циклофосфан и преднизолон, с постепенной отменой преднизолона к 25-м суткам.
• На фоне описанного лечения, в 1-е, 8-е и 15-е сутки - метотрексат, 5-флорурацил и винкристин.

Такой курс повторяют 3-4 раза с интервалом 4-6 недель.

4). Гормональные препараты

Используются при лечении гормонозависимых опухолей:

• При раке предстательной железы применяются эстрагены (синэстрол, диэтилстильбэстрол, фосфэстрол, мегестрол).
• При раке молочной железы применяются андрогены (пролотестон, омнадрен), а также антиэстрогенные препараты (тамоксифен, торемифен).

К гормонотерапии можно отнести также операции на эндокринных железах, например, орхэктомия при раке предстательной железы.

5). Препараты платины

Цисплатин, карбоплатин, платидиам и др. Механизм: взаимодействие с ДНК с образованием межцепочечных связей, образование связей с ядерными и цитоплазматическими белками, что ведет к нарушению метаболизма.

6). Другие химиотерапевтические средства

Гидроксимочевина, прокарбазид, этопозид (VP-16-213).

Иммунотерапия

делится на несколько видов:

1). Неспецифическая иммунотерапия.

Иммуномодуляторы эфективны при некоторых заболеваниях (например, при некоторых опухолях почки).

Представители: гамма-глобулин, ронколейкин, зимозан, манозин, пропермил, глюкан, продигиозан, пирогенал, альфа-интерферон, препараты тимуса (тималин, Т-активин), левамизол, фитопрепараты (готу-кола и др.), кошачий коготь, акулий хрящ, влаирин.

2). Местное применение вакцин.

Применяется вакцина БЦЖ, однако она эффективна только при рецидивирующем поверхностном раке мочевого пузыря. Введение ее в мочевой пузырь с последующей резекцией его уменьшает частоту рецидивов опухоли. Частым побочным эффектом является гриппоподобное состояние в течении первых суток после введения.

3). Клетки, проявляющие прямой цитотоксический или цитостатический эффект

Например, транспалантаты костного мозга, трансфузия Т-лимфоцитов.

4). Гемопоэтические факторы роста

группа белков, регулирующих пролиферацию и дифференцировку клеток крови, нарушенную вследствие проводимой химиотерапии:

• Интерлейкины (ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-6) - повреждают незрелые клетки, регулируют развитие лимфоцитов.
• Колониестимулирующие факторы (эритропоэтин, КФ тромбоцитов и макрофагов).

5). Специфическая иммунотерапия.

Для этого существуют вакцины и иммунные сыворотки. Некоторые из них уже используются (например, при раке молочной железы), другие находятся в стадии клинических испытаний.

Существующие противораковые вакцины:

Название вакцины	На что действует
1. Ганглиозид меланомы (СМ) с носителем (KLH)
2. Клетки меланомы, убитые облучением, со специфическими опухолевыми антигенами.
3. Поливалентный лизат клеток меланомы в сочетании в адьювантом детокс.	Против меланомы. Клинические испытания ведутся.
4. Мембраны меланомных клеток в сочетании с большим мультивалентным иммуногеном.	Против меланомы. Клинические испытания в 1994 г.
5. Вирусные лизаты меланомных клеток (вирус коровьей оспы).	Против меланомы. Клинические испытания ведутся.
6. Протеогликановые антиидиотипы	Против меланомы. Клинические испытания в 1994 г.
7. Клонированый антиген колоректального рака (GPC)	Против рака толстого кишечника и легких. Клинические испытания в 1994 г.
8. Карциноэмбриональный антиген (СЕА) в вирусе коровьей оспы.	Против рака толстого кишечника, опухоли желудка, поджелудочной железы и молочных желез. Клинические испытания ведутся.
9. Сиалил-туморный антиген (Stu) с носителем KLH.	Против рака молочной железы, яичников, толстого кишечника и поджелудочной железы. Клинические испытания ведутся.
10. Синтетические пептиды иммуноглобулина из В-клеточной опухоли.	Против В-клеточного лейкоза. Клинические испытания ведутся.
11. Аутологические клетки опухоли толстого кишечника с БЦЖ в качестве неспецифического стимулятора иммунной системы.	Клинические испытания ведутся.

6). Местная иммунотерапия - направлена на активацию иммунных реакций в самой опухоли. Хорошо изученным методом является введение вакцины БЦЖ в узел опухоли и в область, прилегающую к ней. В опухоли, в которую введена БЦЖ, развивается воспалительная реакция с инфильтрацией моноцитами и гистиоцитами, что заканчивается образованием гранулярной ткани, замещающей опухолевую.