Движения, совершаемые плодом во время прохождения через родовые пути, связаны со строением таза женщины и заключаются в следующем: сгибание и разгибание головки, внутренний поворот вокруг вертикальной оси, боковое склонение головки (асинклитическое), а также непосредственные маятникообразные движения с целью продвижения по родовым путям. Таким образом биомеханизм родов обеспечивается формой и размером таза, наличием достаточного количества околоплодных вод, сыровидной смазки на коже плода, снижающей трение при продвижении плода, а также формой и величиной головки.
Размеры головки плода и их влияние на ход родов
Для прогноза ведения родов при любого типа вставлениях головки необходимо знать ряд размеров головки зрелого плода.
Прямой размер – расстояние от переносицы до затылочного бугра, его величина 12 см. Окружность головки, измеренная, через эти точки, будет равняться 34 см.
Большой косой размер головки плода – расстояние от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке, его величина равна 13,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 39–40 см.
Малый косой размер – расстояние от подзатылочной ямки до середины переднего родничка (9,5 см). Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 32 см.
Средний косой размер головки – расстояние от подзатылочной ямки до переднего угла переднего родничка (границы волосистой части головы) – равен 10,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, равна 33 см.
Вертикальный, или отвесный, размер – расстояние от подъязычной кости до середины переднего родничка – равен 9,5 см. Окружность головки, измеренная через этот размер, равна 32–33 см.
Большой поперечный размер головки плода – наибольшее расстояние между теменными буграми, которое составляет 9,5 см.
Малый поперечный размер – расстояние между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва (8 см).
Поперечный размер плечиков у ребенка в среднем равен 12–12,5 см, а окружность плода в этом месте 34–35 см.
Поперечный размер ягодиц составляет 9–9,5 см, окружность плода в этом месте равна 27–28 см.
Конфигурация головки плода и ее изменения во время родов
Головка плода обладает возможностью подстраиваться к форме и размерам родового канала. Это обусловлено смещаемостью черепных костей в области швов и родничков, а также способностью самих костей изменять свою форму (уплощаться, изгибаться) во время прохождения по родовым путям матери.
Под давлением стенок родового канала (костей малого таза) кости черепа надвигаются одна на другую в области швов и родничков. Одна теменная кость заходит за другую, а затылочная и лобные кости могут выдвинуться под теменные. Отмечено, что черепные кости в момент родов уплощаются или становятся более выпуклыми. Все эти механизмы и приводят к изменению головки при прохождении по родовым путям.
После нормальных физиологических родов изменения в конфигурации головки выражены незначительно и не отражается на здоровье и развитии новорожденного. При этом нормальная форма восстанавливается достаточно быстро.
Возникновение родовой опухоли на головке плода
Следует отметить, что помимо изменений конфигурации нередко после родов отмечается родовая опухоль мягких тканей. Она представляет собой припухлость, отечность тканей на самом нижнем, впереди идущем участке предлежащей части головы. Возникновение отечности на головке плода при этом связано с затруднением оттока венозной крови из этого участка предлежащей части, который располагается ниже пояса соприкосновения. Возникновение родовой опухоли возможно только после отхождения вод и на живом плоде.
При затылочных предлежаниях родовая опухоль на головке плода располагается в области малого родничка и распространяется на правую или левую теменную кость. При первой позиции родовая опухоль больше справа, при второй – слева.
При лицевом предлежании родовая опухоль образуется на личике, при ягодичном – располагается на ягодице.
При физиологических родах, как правило, родовая опухоль головки не достигает больших размеров и проходит самостоятельно в течение несколько дней. При затяжном течении родов и продолжительном периоде изгнания (например, при узком тазе) родовая опухоль может достигать большой величины, кожа в области опухоли становится багрово-красной.
Способы вставления головки плода и возможные аномалии
Рассмотрим, какие существуют аномалии вставления головки.
Высокое прямое стояние головки плода
Высоким прямым стоянием головки называют такую аномалию вставления головки, при котором сагиттальный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Можно выделить
- передний вид, при котором затылок обращен к лобку,
- и задний вид, для которого характерно расположение затылка плода к крестцовому мысу.
Подобное стояние отмечается достаточно редко, примерно в 0,92–1,2 % случаев. Колебание статистических данных можно объяснить скорее всего тем, что в ряде случаев это стояние не диагностируется, так как сагиттальный шов нередко переходит из прямого в косой размер таза.
Причиной, приводящей к высокому прямому стоянию головки, может быть узкий таз, чаще равномерно суженный и поперечносуженный.
Иногда встречается ситуации (небольшая головка, поперечное сужение таза, обширный таз), что головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается так же, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания. Изредка головка все же вращается, опускаясь в полость таза, и наконец прорезывается так же, как при переднем или заднем виде затылочного предлежания.
Случаются аномалии вставления головки, при которых головка довольно глубоко опускается в полость таза в состоянии резкого сгибания с сагиттальным швом в прямом размере, но из-за пространственного несоответствия дальнейшее опускание ее на тазое дно не может произойти. Самостоятельное рождение плода затруднено в этом случае и часто требует хирургического вмешательства.
Диагностировать высокое прямое стояние головки возможно на основании наружного и вагинального обследований. При наружном обследовании обращают на себя внимание небольшие размеры головки, так как поперечный ее размер определяется над входом в таз. Иногда удается определить над лобком затылок или подбородок плода. Влагалищное исследование дает следующую картину:
- сагиттальный шов головки плода находится в прямом размере входа в таз,
- головка может быть резко согнута,
- малый родничок обращен к лобку или крестцу.
Крестовая впадина при этом не заполнена головкой – характерный отличительный признак этой патологии.
Течение родов при таком стоянии головки, как правило, очень длительное. Часто такие роды сопровождаются гипоксией плода, внутричерепными травмами плода, и велика опасность травмирования родовых путей матери. Такие роды требуют особенного внимания к женщине, и при необходимости проводится кесарево сечение.
Низкое (глубокое) поперечное вставление головки
Данная аномалия вставления головки характеризует положение головки сагиттальным швом в поперечном размере полости таза (среднее поперечное стояние головки) или даже в выходе его (низкое, или глубокое, поперечное стояние головки). Такое вставление головки возникает обычно при узком тазе (плоском, воронкообразном).
Диагностировать такое вставление возможно на основании данных наружного и вагинального обследований.
Роды очень редко ведутся через естественные родовые пути, при этом головка прорезывается, совершив поворот, в косом размере выхода таза. Тем не менее значительное увеличение длительности второго периода родов, возникновение гипоксии плода, большая вероятность мертворождения чаще всего склоняют акушеров-гинекологов к хирургическому родоразрешению. При невозможности выполнить кесарево сечение применяют наложение акушерских щипцов, лучше прямых Лазаревича или Гумилевского, или вакуум-экстрактора.
Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в среднем 50 см. Средняя масса тела зрелого доношенного новорожденного 3400–3500 г. У зрелого доношенного новорожденного хорошо развит подкожный жировой слой; кожа розовая, эластичная; пушковый покров не выражен, длина волос на голове достигает 2 см; ушные и носовые хрящи упругие; ногти плотные, выдаются за края пальцев. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоном и мечевидным отростком. У мальчиков яички опущены в мошонку. У девочек малые половые губы прикрыты большими. Крик ребенка громкий. Мышечный тонус и движения достаточной силы. Сосательный рефлекс хорошо выражен.
Главной особенностью черепной части головки является то, что ее кости соединены фиброзными перепонками – швами. В области соединения швов находятся роднички – широкие участки соединительной ткани. Крупная головка может менять свою форму и объем, так как швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Благодаря такой пластичности головка приспосабливается к родовым путям матери. Наиболее важными швами, соединяющими кости черепа плода, являются следующие: стреловидный шов, проходящий между двумя теменными костями; лобный шов – между двумя лобными костями; венечный шов – между лобной и теменной костью; лямбдовидный (затылочный) шов – между затылочной и теменными костями. Среди родничков на голове плода практическое значение имеют большой и малый роднички. Большой (передний) родничок имеет ромбовидную форму и находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов. Малый (задний) родничок имеет треугольную форму и представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и лямбдовидный швы.
Головка доношенного зрелого плода имеет следующие размеры:
1) прямой размер (от переносицы до затылочного бугра) – 12 см, окружность головки по прямому размеру – 34 см;
2) большой косой размер (от подбородка до затылочного бугра) – 13–13,5 см; окружность головки – 38–42 см;
3) малый косой размер (от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка) – 9,5 см, окружность головки – 32 см;
4) средний косой размер (от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба) – 10 см; окружность головки – 33 см;
5) отвесный, или вертикальный, размер (от верхушки темени до подъязычной области) – 9,5-10 см, окружность головки – 32 см;
6) большой поперечный размер (наибольшее расстояние между теменными буграми) – 9,5 см;
7) малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) – 8 см.
Размеры туловища плода следующие:
1) размер плечиков (поперечник плечевого пояса) – 12 см, окружность плечевого пояса – 35 см;
2) поперечный размер ягодиц – 9 см, окружность – 28 см.
-
Головка доношенного зрелого плода имеет следующие размеры
Размеры туловища плода следующие: 1) размер плечиков (поперечник плечевого пояса) – 12 см, окружность плечевого пояса – 35 см -
Признаки зрелости плода , размеры головки и туловища зрелого плода . Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в. Загрузка. -
Признаки зрелости плода , размеры головки и туловища зрелого плода . Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в средн... подробнее ». -
Признаки зрелости плода , размеры головки и туловища зрелого плода . Длина (рост) зрелого доношенного новорожденного колеблется от 46 до 52 см и более, составляя в. Диагностика беременности. -
При наступлении родовой деятельности может обнаружиться, что размеры таза и головки плода не соответствуют друг другу.
При тазовых предлежаниях признаки гидроцефалии обнаруживаются только после рождения туловища . -
Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при легкой форме преждевременной отслойки плаценты, в случае головного предлежания плода , при зрелой шейке матки, соответствии головки плода тазу матери и при условии нормальной родовой... -
Роды при разгибательных предлежаниях головки плода .
Внутренний поворот плечиков и связанный с ним наружный поворот туловища завершается в выходе из малого таза и характеризуется тем, что плечики устанавливаются в прямом размере . -
При сгибании головка плода предлежит своим наименьшим размером .
При разгибании из половых путей последовательно рождаются теменная область, лоб, лицо и подбородок. Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища . -
Переднеголовное предлежание плода (первая степень разгибания). При этом большой родничок является проводной точкой, головка прямым размером проходит плоскости малого таза. -
Рождение головки . При потугах половая щель растягивается головкой плода .
Одновременно с этим плечики встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков). Рождение туловища .
Найдено похожих страниц:10
Костный таз, составляя основу родового канала, имеет большое значение для прохождения плода во время родов.
Таз взрослой женщины состоит из четырех костей: двух тазовых (или безымянных), крестца и копчика (рис. 5.1).
Рис. 5.1. Женский таз.А - вид сверху; Б - вид снизу; 1 - тазовые кости; 2 - крестец; 3 - копчик; 4 -прямой размер плоскости входа в малый таз (истинная конъюгата); 5 -поперечный размер плоскости входа в малый таз; 6 -косые размеры плоскости входа в малый тазТазовая кость (о s сохае ) состоит из трех костей, соединенных хрящами: подвздошной, лобковой и седалищной.
Подвздошная кость (о s ilium ) состоит из тела и крыла. Тело (короткая утолщенная часть кости) участвует в образовании вертлужной впадины. Крыло представляет собой широкую пластинку с вогнутой внутренней и выпуклой наружной поверхностью. Утолщенный свободный край крыла образует гребень подвздошной кости (crista ili аса ). Спереди гребень начинается верхней передней подвздошной остью (spina ili аса а nterior superior ), ниже располагается нижняя передняя ость (s р ina ili аса а nterior inferior ).
Сзади гребень подвздошной кости заканчивается верхней задней подвздошной остью (spina ili аса ро sterior superior ), ниже располагается нижняя задняя подвздошная ость (s р ina ili аса ро sterior inferior ). В области перехода крыла в тело на внутренней поверхности подвздошной кости располагается гребневый выступ, образующий дугообразную, или безымянную, линию (linea arcuata , s . innominata ), которая идет от крестца поперек всей подвздошной кости, спереди переходит на верхний край лонной кости.
Седалищная кость (о s ischii ) представлена телом, участвующим в образовании вертлужной впадины, и верхней и нижней ветвями. Верхняя ветвь, идущая от тела книзу, заканчивается седалищным бугром (tuber ischiadicum ). Нижняя ветвь направляется кпереди и кверху и соединяется с нижней ветвью лонной кости. На ее задней поверхности имеется выступ - седалищная ость (s р ina ischiadica ).
Лобковая кость (о s pubis ) образует переднюю стенку таза и состоит из тела и верхней (горизонтальной) и нижней (нисходящей) ветвей, которые спереди соединяются друг с другом посредством малоподвижного лобкового сочленения - симфиза (symphysis ). Нижние ветви лобковых костей образуют так называемую лобковую дугу.
Крестец (о s sacrum ) состоит из пяти сросшихся позвонков, величина которых уменьшается по направлению книзу, в связи с чем крестец приобретает форму усеченного конуса. Основание крестца (его широкая часть) обращено вверх, верхушка крестца (узкая часть) - вниз. Передняя вогнутая поверхность крестца образует крестцовую впадину. Основание крестца
(I крестцовый позвонок) сочленяется с V поясничным позвонком; в середине передней поверхности основания крестца образуется выступ - крестцовый мыс (р romontorium ).
Копчик (о s coccygis ) представляет собой небольшую кость, суживающуюся книзу, и состоит из 4-5 рудиментарных сросшихся позвонков.
Все кости таза соединены симфизом, крестцово-подвздошными и крестцово-копчиковыми сочленениями, в которых располагаются хрящевые прослойки.
Различают два отдела таза: большой и малый. Большой таз ограничен с боков крыльями подвздошных костей, а сзади - последними поясничными позвонками. Спереди большой таз не имеет костных стенок.
Хотя большой таз для прохождения плода существенного значения не имеет, по его размерам можно косвенно судить о форме и величине малого таза, который составляет костную основу родового канала.
Классическая система плоскостей малого таза, разработанная основоположниками отечественного акушерства, позволяет получить правильное представление о продвижении предлежащей части плода по родовому каналу.
Полость малого таза - пространство, заключенное между стенками таза и ограниченное сверху и снизу плоскостями входа и выхода таза. Передняя стенка малого таза представлена лобковыми костями с симфизом, заднюю стенку составляют крестец и копчик, боковые стенки -
Плоскость входа - граница между большим и малым тазом. Границамиплоскости входа в малый таз являются верхневнутренний край лонной дуги, безымянные линии, вершина крестцового мыса. Плоскость входа имеет поперечно-овальную форму. Различают следующие размеры плоскости входа.
Прямой размер - наименьшее расстояние между серединой верхневнутреннего края лонной дуги и наиболее выдающейся точкой мыса крестца. Этот размер называется истинной конъюгатой (conjugata vera ) и составляет 11 см. Анатомическая конъюгата, представляющая собой расстояние от середины верхнего края лонного сочленения до той же точки мыса, на 0,2-0,3 см длиннее истинной конъюгаты.
Поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками безымянных линий с обеих сторон - составляет 13,5 см. Пересечение поперечного размера и истинной конъюгаты расположено эксцентрично, ближе к мысу.
Различают также косые размеры - правый и левый. Правый косой размер проходит от правого крестцово-подвздошного сочленения до левого подвздошно-лонного бугорка, левый косой размер - от левого крестцово-подвздошного сочленения до правого подвздошно-лонного бугорка. Каждый из косых размеров равен 12 см.
Плоскость широкой части полости малого таза ограничена спереди серединой внутренней поверхности лонной дуги, с боков - серединой гладких пластинок, закрывающих вертлужные впадины, сзади - сочленением между II и III крестцовыми позвонками. Плоскость широкой части имеет форму круга.
Прямой размер широкой части полости малого таза представляет собой расстояние от середины внутренней поверхности лонной дуги до сочленения между II и III крестцовыми позвонками, он составляет 12,5 см.
Поперечный размер соединяет наиболее отдаленные точки вертлужных впадин противоположных сторон и также равен 12,5 см.
Плоскость узкой части полости малого таза проходит спереди через нижний край лонного сочленения, с боковых сторон - через седалищные ости, а сзади - через крестцово-копчиковое сочленение. Плоскость узкой части имеет продольно-овальную форму.
Различают следующие размеры плоскости узкой части малого таза.
Прямой размер - расстояние от нижнего края лонной дуги до крестцово-копчикового сочленения, равен 11,5 см.
Поперечный размер - расстояние между внутренними поверхностями седалищных остей, равен 10,5 см.
Плоскость выхода малого таза состоит из двух плоскостей, которые сходятся под углом по линии, соединяющей седалищные бугры. Эта плоскость проходит спереди через нижний край лонной дуги, с боковых сторон - через внутренние поверхности седалищных бугров, а сзади - через верхушку копчика.
Прямой размер плоскости выхода - расстояние от середины нижнего края лонного сочленения до верхушки копчика - равен 9,5 см. Вследствие подвижности копчика прямой размер выхода может увеличиваться в родах при прохождении головки плода на 1-2 см и достигать 11,5 см.
Поперечный размер плоскости выхода представляет собой расстояние между наиболее отдаленными друг от друга точками внутренних поверхностей седалищных бугров и равен 11 см.
Прямые размеры плоскостей малого таза сходятся в области лонного сочленения, а в области крестца расходятся. Линия, соединяющая середины прямых размеров плоскостей малого таза, называется проводной осью малого таза и представляет собой дугообразную линию, вогнутую спереди и выгнутую сзади (форма рыболовного крючка) (рис. 5.2). У женщины в положении стоя проводная ось таза во входе и в широкой части направлена косо кзади, в узкой части - вниз, в выходе таза - кпереди. Плод проходит по родовому каналу по проводной оси малого таза.
Немаловажное значение для прохождения плода по родовому каналу имеет угол наклонения таза -пересечение плоскости входа в таз с плоскостью горизонта (рис. 5.3). В зависимости от телосложения беременной угол наклонения таза в положении стоя может колебаться от 45 до 50°. Угол наклонения таза уменьшается при положении женщины на спине с сильно притянутыми к животу бедрами или полусидя, а также на корточках. Угол наклонения таза можно увеличить, если подложить под поясницу валик, что приводит к отклонению лона вниз.
Различают гинекоидную, андроидную, антропоидную, платипеллоидную формы женского таза (классификация Caldwell и Moloy, 1934) (рис. 5.4).
При гинекоидной форме таза, которая встречается почти у 50% женщин, поперечный размер плоскости входа в малый таз равен прямому размеру либо незначительно его превышает. Вход в таз имеет поперечно-овальную или округлую форму. Стенки таза мало изогнуты, позвонки не выступают, лонный угол тупой. Поперечный размер плоскости узкой части полости малого таза равен 10 см и более. Крестцово-седалищная вырезка имеет четкую округлую форму.
При андроидной форме (встречается почти у 30% женщин) плоскость входа в малый таз имеет форму "сердца", полость таза воронкообразная, с суженной плоскостью выхода. При этой форме стенки таза "угловатые", ости седалищных костей значительно выступают, лонный угол острый. Кости утолщены, крестцово-седалищная вырезка суженная, овальная. Кривизна крестцовой впадины, как правило, мало выражена или отсутствует.
При антропоидной форме таза (около 20%) прямой размер плоскости входа значительно больше, чем поперечный. В результате форма плоскости входа в малый таз продольно-овальная, полость таза удлиненная, узкая. Крестцово-седалищная вырезка большая, ости подвздошных костей выступают, лонный угол острый.
Платипеллоидная форма таза встречается очень редко (менее 3% женщин). Платипеллоидный таз неглубокий (уплощен сверху вниз), имеет поперечно-овальную форму входа в малый таз с уменьшением прямых размеров и увеличением поперечных. Крестцовая впадина обычно сильно выражена, крестец отклонен кзади. Лонный угол тупой.
Помимо этих "чистых" форм женского таза, выделяют так называемые "смешанные" (промежуточные) формы, которые встречаются гораздо чаще.
ПЛОД КАК ОБЪЕКТ РОДОВ
Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.
В акушерской практике имеют значение следующие швы:
Стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади - в малый (задний);
Лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);
Венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
Затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.
В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.
Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.
Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.
С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке - три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.
Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.
Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути (рис. 5.5).
Малый косой размер - от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32 см.
Средний косой размер - от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.
Большой косой размер - от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру -
наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.
Прямой размер - от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру - 34 см.
Вертикальный размер - от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.
Большой поперечный размер - наибольшее расстояние между теменными буграми - 9,5 см.
Малый поперечный размер - расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва - 8 см.
В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.
Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-голов-ном предлежании (умеренное разгибание головки) - окружность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) - в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) - в плоскости вертикального размера.
Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.
На туловище плода различают следующие размеры:
- поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;
- поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.
Большое значение для практического акушерства имеет точное знание членорасположения, положения плода в матке, его позиции, вида, предлежания.
Членорасположение плода (habitus ) - отношение его конеч-ностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки) встречается в 1-2% родов и затрудняет их течение.
Положение плода (situs ) - отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.
Различают следующие положения плода:
Продольное (situs longitudinalis ; рис. 5.6) - продольная ось плода (линия, про-ходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают;
Поперечное (situs transversus ; рис. 5.7, а) - продольная ось плода пере-секает продольную ось матки под углом, близким к прямому;
Косое (situs obliquus ) (рис. 5.7, б) - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.
Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости.
Нормальное продольное положение плода наблюдается в 99,5% всех родов. Поперечное и косое положения считают патологическими, они встречаются в 0,5% родов.
Позиция плода (positio ) - отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй - к правой (рис. 5.8). Первая позиция встреча-ется чаще, чем вторая, что объяс-няется поворотом матки левой сто-роной кпереди. Спинка плода не только обращена вправо или влево, но и несколько повернута кпереди или кзади, в зависимости от чего разли-чают вид позиции.
Вид позиции (visus ) - от-ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово-рят о переднем виде позиции, если кзади - о заднем виде (см. рис. 5.8).
Предлежание плода (р r а esentatio ) - отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода - предлежание головное (см. рис. 5.6, а), если тазовый конец, то предлежание тазовое (см. рис. 5.6, б).
При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева - первая позиция, справа - вторая позиция.
Предлежащей частью (pars praevia ) называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.
Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным является затылочное пред-лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени.
Лекция4
Головка зрелого плода обладает рядом особенностей:
Лицевые кости плода соединены прочно.
Кости черепной части головки соединены фиброзными перепонками, которые определяют известную их подвижность и смещаемость по отношению друг к другу. Эти фиброзные перепонки называют швами.
Небольшие пространства в местах пересечения швов называют родничками. Кости в области родничков также соединены фиброзной перепонкой.
Когда головка проходит через родовые пути, швы и роднички позволяют костям черепа заходить друг за друга. Кости черепа плода легко гнутся. Указанные особенности строения костей придают головке плода пластичность, т.е. способность изменять форму, что чрезвычайно важно для прохождения ее через родовые пути.
Череп плода состоит из:
Двух лобных,
Двух теменных,
Двух височных,
Одной затылочной,
Основной
И решетчатой костей.
В акушерстве особое значение имеют следующие швы:
Стреловидный шов (sutura sagitalis) проходит между теменными костями.
Лобный шов (sutura frontalis) находится между лобными костями;
Венечный шов (sutura caronalis) соединяет лобные кости с теменными,
Ламбдовидный (затылочный) шов (sutura lambdoidea) соединяет затылочную кость с теменными.
Большой (передний) родничок (fonticulus magnus s. anterior) находится на месте соединения стреловидного, лобного и венечного швов, имеет ромбовидную форму. От большого родничка отходят четыре шва: кпереди лобный, кзади стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы венечного шва.
Малый (задний) родничок (fonticulus parvus, s posterior) представляет собой небольшое углубление, в котором сходятся стреловидный и ламбдовидный швы. Малый родничок имеет треугольную форму; от малого родничка отходят три шва: кпереди стреловидный, вправо и влево соответствующие отделы ламбдовидного шва.
Бугры на головке плода:
Затылочный,
Два теменных,
Два лобных.
Размеры головки зрелого плода:
1. Прямой размер (diameter fronto-occipitalis) – от надпереносья (glabella) до затылочного бугра –12 см. ОГ по прямому размеру (circumferentia fronto-occipitalis) – 34 см.
2. Большой косой размер (diameter mento-occipitalis) – от подбородка до затылочного бугра (самого отдаленного пункта на затылке) –13-13,5 см. ОГ по этому размеру (circumferentia mento-occipitalis) – 38-42 см.
3. Малый косой размер (diameter suboccipito-bregmaticus) – от подзатылочной ямки до первого угла большого родничка – 9,5 см. ОГ 32 см.
4. Средний косой размер (diameter suboccipitio-frontalis) – от подзатылочной ямки до границы волосистой части лба - 10 см. ОГ(circumferentia suboccipito-frontalis) - 33 см.
5. Отвесный или вертикальный размер (diameter verticalis, s. trashelo-bregmaticus) – от верхушки темени (середины переднего родничка (макушки)) до подъязычной области – равен 9,5-10 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру (cipcumferentia trashelo-bregmatica), 32-33 см.
6. Большой поперечный размер (diameter biparietalis) БПР - наибольшее расстояние между теменными буграми 9,25-9,5 см.
7. Малый поперечный размер (diameter bitemporalis) – расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва – 8 см.
Размеры туловища зрелого плода:
1. Размер плечиков – поперечник плечевого пояса (diameter biacromialis) – равен 12-12,5 см. Окружность плечевого пояса 34-35 см.
2. Поперечный размер ягодиц (diameter bisiliacalis) равен 9-9,5 см. Окружность 27-28 см.
Длина окружности составляет 27-28 см.
Начиная с 9-й недели и до момента рождения. На 9-й неделе развития плод по внешнему виду принимает черты тела человека. В его строении ясно различаются головка, туловище, зачатки конечностей, глаз, носа, рта. Длина плода 3-4 см.
К концу 3-го акушерского месяца (акушерский месяц - 4 недели, или 28 дней) внутриутробного развития длина плода достигает 8-9 см; вес его - 25-35 г. Голова составляет примерно половину длины плода. Хорошо дифференцируются конечности. Выявляются различия в строении наружных гениталий.
К концу 4-го месяца длина плода - 15-16 см; вес - 120 г. Ясно различим . Кожа тонкая, блестящая, отсутствует подкожный жировой слой. Пуповина прикреплена к брюшной стенке над лоном.
К концу 5-го месяца длина плода - 25 см; вес 300-320 г. На коже появляется пушок; местами отлагается подкожный жир; слегка выделяется сыровидная смазка. На пальцах различимы ногти.
К концу 6-го месяца длина плода достигает 30 см, вес - 600-650 г. Плод нежизнеспособен вне организма матери. К концу 7-го месяца длина плода - 35 см, вес в пределах 1000 г. Кожа красная, морщинистая, что придает плоду «старческий» вид; подкожный жировой слой еще слабо развит. На голове волосы длиной до 0,5 см. Пуповина прикреплена ниже середины расстояния между мечевидным отростком и симфизом. Ушные раковины мягкие. Ногти не доходят до конца пальцев. У мальчиков яички не опустились в мошонку. У девочек - малые половые губы не прикрыты большими. Плод является и физиологически незрелым, после рождения обычно погибает; выживает лишь в отдельных случаях при особо хорошем уходе (см. Кювез).
К концу 8-го месяца длина плода достигает 40 см; вес - около 1600 г. Плод после рождения жизнеспособен, но требует особого ухода.
К концу 9-го месяца длина плода доходит до 45 см, вес - 2400 г. Кожа бледно-розовая; пушок почти полностью отпадает; ногти достигают кончиков пальцев, подкожный жировой слой развит хорошо. Яички обычно опускаются в мошонку. Плод вполне жизнеспособен. К концу 10-го месяца плод становится доношенным, рождается зрелым (см. ).
Размеры головки зрелого плода
1. Прямой размер (от переносья до затылочного бугра) длиной 12 см, окружность головки по прямому размеру 34-35 см.
2. Большой косой размер (от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка) - 13,5 см, окружность соответственно 39-41 см.
3. Малый косой размер (от подзатылочной ямки до середины большого родничка) - 9,5 см, окружность - 32 см.
4. Вертикальный размер (от области подъязычной кости до середины большого родничка) - 9,5 см, окружность - 32 см.
5. Большой поперечный размер (расстояние между теменными буграми) - 9,5 см.
6. Малый поперечный размер (расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва) - 8 см.
На туловище зрелого плода различают следующие размеры и окружности: 1) поперечный размер плечиков длиной 12 см и окружностью по этому размеру 35 см; 2) поперечный размер ягодиц - 9 - 9,5 см, окружностью соответственно 27-28 см.
Для определения возраста родившегося плода по его росту можно пользоваться формулой Гаазе. По ней в первую половину беременности длина плода в сантиметрах соответствует числу месяцев беременности, возведенному в квадрат, а с 6-го акушерского месяца - произведению, полученному от умножения числа месяцев на 5.
Плод (fetus) - человеческий зародыш в период внутриутробного развития, начиная с 9-й недели и до момента рождения.
Рис. 1. Характерные возрастные изменения пропорций различных частей тела: 1 - у эмбриона до 2 месяцев; 3 - у плода 4 месяцев; 3 - у новорожденного.
Развитие плода
. К концу 8-й недели после оплодотворения длина зародыша от макушки до ягодиц достигает 20 мм, и он приобретает характерные для
человека черты: ясно определяются отдельные части головы, туловища и конечностей. Головка в эмбриональный период имеет такую же длину, как и туловище; в дальнейшем эти соотношения изменяются (рис. 1), наступает полный органогенез.
Появляются центры окостенения скелета, которые часто определяются в нижней и верхней челюстях, в губчатой части затылочной кости, в ключицах, в диафизах бедра и плеча. В течение плодового периода происходит главным образом рост частей, уже образовавшихся в первые два месяца развития. Длина и вес плода - основные показатели его возраста (рис. 2).
Рис. 2. Кривые роста тела, увеличения его поверхности и веса в течение антенатальной жизни (по Бойду).
К концу 3-го акушерского месяца (акушерский месяц - 4 недели, или 28 дней) внутриутробного развития плода имеет длину 8-9 см и вес до 40 г, почти половина длины тела приходится на головку. Начинают дифференцироваться наружные половые органы. На пальцах верхних и нижних конечностей определяются зачатки ногтей. Появляются очень слабые движения конечностей, которые матерью еще не ощущаются.
К концу 4-го месяца плод имеет длину 16 см, вес до 120 г. По наружным признакам ясно различим его пол. Кожа красная, тонкая, гладкая, и через нее просвечивают поверхностные сосуды. Происходит окостенение черепа. Заканчивается формирование мышечной системы. Пупок располагается у лобка.
К концу 5-го месяца длина плода 24-26 см, из которых треть приходится на головку, вес 280-300 г. Кожа темно-красного цвета, в подкожной клетчатке местами откладывается жир. Появляются сальные железы, отделяемое которых, смешиваясь со слущивающимся эпидермисом, отлагается на лбу, спинке и конечностях, образуя белесоватую, так называемую сыровидную смазку. Кожа, начиная с головки и лица, особенно в области бровей, постепенно покрывается тонкими нежными волосами. У пятимесячного плода в кишечнике образуется окрашенный желчью первородный кал (меконий). При аускультации брюшной стенки беременной удается прослушать тоны сердца плода. В 18-20 недель при обследовании определяются энергичные движения плода; они ощущаются и самой матерью. Если плод родится в этот срок, то он делает слабые дыхательные движения.
К концу 6-го месяца длина плода достигает 30-31 см, вес 600-700 г. Головка несоразмерно велика.
Родившийся шестимесячный плод делает дыхательные движения, энергично двигает конечностями, однако обычно вскоре погибает. В этот срок внутриутробной жизни все органы плода настолько развиты, что в редких случаях при исключительно благоприятных условиях он может развиваться и внеутробно.
К концу 7-го месяца длина плода 35 см, вес 1000 г. Он имеет старческий вид вследствие недостаточного развития подкожной жировой клетчатки. Кожа красная, покрыта сыровидной смазкой и пушковыми волосами. На голове волосы длиной 0,5 см, веки глаз еще несколько склеены, зрачковая перепонка существует в виде остатка у края зрачка, ушные раковины мягки и плотно прилегают к головке, ногти не достигают кончиков пальцев. У мальчиков яички не опустились в мошонку, у девочек большие половые губы слабо развиты и между ними значительно выступают клитор и малые половые губы. Плод, родившийся в этот срок, может выжить при создании особо благоприятных условий.
К концу 8-го месяца длина плода достигает 40 см, вес 1500-1600 г. Кожа еще красная, покрыта пушком, но более гладкая, чем у семимесячного плода. Зрачковая перепонка отсутствует. Преждевременно родившийся плод этого срока при надлежащем уходе может выжить.
К концу 9-го месяца исчезают признаки недоношенности, а признаки зрелости становятся все более выраженными. Кожа теряет свою красную окраску и становится розовой. Вследствие обильного отложения подкожного жира формы тела округляются, лицо теряет морщинистый вид, кожа становится гладкой, пушок редеет, волосы на голове удлиняются, ясно выступает край волосистости на лбу. Хрящи носа и ушных раковин становятся плотнее, ногти достигают конца пальцев. У мальчиков оба яичка опущены в мошонку. Плод, родившийся в этот срок, вполне жизнеспособен, при рождении громко кричит, открывает глаза; ясно выражен сосательный рефлекс.
В течение 10-го месяца окончательно исчезают признаки недоношенности и наступает полное развитие плода. Плод становится доношенным. Длина его 49-50 см, вес 3200-3500 г. Кожа розовая, гладкая и покрыта пушком лишь в области плечевого пояса. Ногти выступают за края пальцев. Длина головки составляет четверть всей длины плода. Родившийся зрелый плод проявляет большую активность, двигает конечностями, издает громкий крик. Органы дыхания, кровообращения и пищеварения развиты в такой степени, что полностью обеспечивают возможность внеутробного существования.
Для определения возраста плода по его длине (росту), измеренной на горизонтальном ростомере при вытянутом положении младенца, предложены различные схемы. Наиболее принятой является схема Гаазе, по которой в первые 5 месяцев длина плода в сантиметрах соответствует числу месяцев беременности, возведенному в квадрат, а в последние 5 месяцев - умноженному на пять.
На рост и вес плода оказывают влияние многочисленные факторы: возраст и физическое состояние (рост, вес) родителей, повторность беременности, пол плода, питание и условия жизни матери. С возрастом матери и числом беременностей возрастает и величина плода. Средний вес и рост мальчиков больше, чем девочек. Усиленное питание беременной, особенно при повышенном употреблении витаминов, способствует увеличению веса и роста плода.
Возраст плода может быть определен при рентгенографии точек окостенения в его скелете. На 2-3-м месяце внутриутробной жизни у плода появляется большинство точек окостенения (рис. 3).
Нервная система у человеческого зародыша начинает развиваться рано, в конце первого месяца жизни имеются основные отделы головного мозга. В этот же период наблюдаются закладка и формирование спинного мозга и вегетативной нервной системы. В дальнейшем происходит сложный процесс дифференциации.
Тело плода чрезвычайно богато водой; содержание ее у шестинедельного эмбриона составляет 97,5% от всей массы тела. Содержание воды в тканях плода к моменту рождения составляет 73,9%.
Рис. 3. Точки окостенения скелета у плода на 10-й неделе внутриутробного развития (по Шефферу).
Дыхание плода . Кислород от матери к плоду передается через плаценту. У плода наблюдаются при физиологических условиях развития внутриутробные дыхательные движения, которые можно определить по колебаниям брюшной стенки беременной женщины, начиная с 6-го месяца, или зарегистрировать при помощи кимографа. Эти дыхательные движения поверхностны, они происходят при закрытой голосовой щели, и аспирации околоплодных вод не происходит. Внутриутробное дыхание в результате образующегося в грудной полости плода известного отрицательного давления при каждом дыхательном движении способствует аспирации крови из плаценты по направлению к правой половине сердца. Внутриутробные дыхательные движения подготавливают нервно-мышечный механизм дыхания плода к условиям внеутробной жизни. Легкие плода начинают функционировать лишь с момента первого внеутробного вдоха.
Обмен веществ между матерью и плодом осуществляется с помощью плаценты (см.) благодаря действию весьма сложных механизмов.
Выделительная деятельность почек у плода начинается с 5-го месяца. Моча изливается в полость амниона, являясь одним из источников появления околоплодных вод. Однако выделительная функция почек не обязательна, так как продукты распада выводятся через плаценту. Моча плода гипотонична, содержит 130-170 мг% хлоридов, небольшое количество мочевины и мочевой кислоты.
В период внутриутробной жизни, особенно в первые 7-9 недель беременности, на плод могут воздействовать различные патогенные факторы (гипоксия, перегревание, переохлаждение, ионизирующая радиация, различные химические соединения, патогенные микробы и их токсины и т. д.), влияя на него непосредственно при условии проникновения через плацентарный барьер повреждающих факторов или оказывая непрямое действие через организм матери. Указанные факторы вызывают разнообразные изменения плода, могущие нарушить условия его развития и жизнедеятельность (см. Асфиксия, Фетопатии, Эмбриопатии).
См. также Зародыш.