_____________________

Им. И.И. Мечникова

Н.Н. Муравьева, Н.В. Гончар,

Т.А. Клиорина, А.Э. Эглит

ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

Учебное пособие для студентов

лечебного, медико-профилактического факультетов

и факультета иностранных учащихся медицинских ВУЗов

Санкт-Петербург

«Медицина изучается у постели больного, а не в классе»

Сэр Вильям Ослер (1849-1919)

Общие правила проведения объективного осмотра здорового и больного ребенка.

Перед началом осмотра ребенка врачу нужно познакомиться с ним и его родителями. При разговоре с пациентом следует быть доброжелательным, чтобы снять тревожное настроение, создать доверие к врачу. Абсолютно недопустимо использование слов и терминов, которые способны вызвать беспокойство ребенка или его родителей относительно неблагоприятного прогноза, неблагополучного течения болезни или нерациональности терапии.

Внешний вид врача должен быть аккуратным. При осмотре ребенка необходимо иметь выдержку и терпение, поскольку во время осмотра маленький пациент должен быть спокоен. Объективное исследование нужно проводить при ярком (лучше дневном) освещении. Ребенок до 3-х лет должен быть полностью раздет; детей старшего возраста следует раздевать постепенно по мере осмотра. При нахождении больного в постели врачу удобнее проводить осмотр, расположившись, справа от пациента. Осмотр зева и другие исследования, способные вызвать неприятные ощущения у больного, должны выполняться в последнюю очередь.

Объективное исследование ребенка начинается с оценки общего состояния, о котором можно судить по следующим критериям: положение в постели, сознание, активность поведения, при этом также учитываются жалобы больного и данные, полученные в процессе всего осмотра. При описании объективного статуса оценка общего состояния ставится на первое место. Общее состояние больного может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым, крайне тяжелым. Об удовлетворительном состоянии можно говорить тогда, когда у пациента отсутствуют жалобы, а при объективном исследовании не выявляются симптомы, свидетельствующие о нарушении функций жизненно важных органов. Состояние средней тяжести характеризуется наличием серьезных жалоб и признаков субкомпенсации функций отдельных жизненно важных органов и систем. При тяжелом состоянии жалобы резко выражены, а также имеет место декомпенсация основных физиологических систем организма. Крайне тяжелое состояние характеризуется усугублением расстройств функций жизненно важных органов и появлением признаков, угрожающих жизни ребенка.

Врач должен обратить внимание на настроение пациента (ровное, спокойное, приподнятое, возбужденное, неустойчивое) и интерес к окружающему. Затем проводится оценка положения ребенка в постели, которое может быть активным, пассивным или вынужденным. При активном положении ребенок может принять в постели любую позу, совершать активные движения. О пассивном положении говорят в том случае, если ребенок не может изменить своего положения без посторонней помощи. Если для облегчения своего состояния ребенок принимает определенные позы, то говорят о вынужденном положении. Оценивая сознание больного, врач принимает во внимание реакцию на окружающее, произвольные движения, рефлексы. Сознание может быть ясным, сомнолентным, сопорозным. При сомнолентном состоянии сознания реакция на окружающее замедлена и понижена, ребенок реагирует плачем на раздражение, на вопросы отвечает вяло. При сопорозном состоянии сознания реакции на окружающее нет, но сохранена реакция на болевые раздражения. Потерю сознания определяют как коматозное состояние (кома).

Вопросы для самоконтроля :

1.При каком освещении нужно проводить осмотр пациента?

2.С какой стороны от пациента должен находиться врач, проводящий объективное исследование, если больной находится в постели?

3.Когда выполняется осмотр зева или какие-либо другие исследования, способные вызвать неприятные ощущения у ребенка?

4.По каким критериям оценивается общее состояние больного?

5.Какими признаками характеризуется состояние средней тяжести больного?

6.Когда говорят о пассивном положении больного?

7.Какими признаками характеризуется сопорозное сознание?

Оценка физического развития.

Оценка основных антропометрических данных осуществляется по таблицам центильного типа (см. приложение 1). Колонки центильных таблиц показывают количественные границы изучаемого признака физического развития (масса, длина тела и др.) у определенного процента (центиля) детей разного возраста и пола. За средние (условно нормальные) величины принимаются значения, свойственные половине здоровых детей, которые располагаются от 25 до 75 центиля. Центильная шкала представлена 6 цифрами, отражающими значения изучаемого признака физического развития, ниже которых он может встретиться только у 3, 10, 25, 75, 90, 97% детей определенного возраста и пола. Каждый измерительный признак (длина тела, масса тела, окружность грудной клетки, окружность головы) может быть помещен в определенный «коридор» центильной шкалы соответствующей таблицы. Возможны следующие варианты:

а) «коридор» №1 (до 3 центиля) – область «очень низких» величин, встречающихся у здоровых детей не чаще, чем в 3%; ребенок с таким уровнем признака должен проходить специальное консультирование и обследование;

б) «коридор» №2 (от 3 до 10 центиля) - область «низких» величин, встречающихся у 7% здоровых детей; в таких случаях показано консультирование и обследование при наличии других отклонений в состоянии здоровья и развития;

в) «коридор» №3 (от 10 до 25 центиля) – область величин «ниже среднего», свойственных 15% здоровых детей;

г) «коридор» №4 (от 25 до 75 центиля) – область «средних» величин, свойственных 50% здоровых детей данной возрастно-половой группы;

д) «коридор» №5 (от 75 до 90 центиля) – область величин «выше среднего», свойственных 15 % здоровых детей;

е) «коридор» №6 (от 90 до 97 центиля) – область «высоких» величин, свойственных 7 % здоровых детей; медицинское решение зависит от изучаемого признака;

ж) «коридор» №7 (от 97 центиля) – область «высоких» величин, свойственных не более, чем 3 % здоровых детей; в таких случаях показано обследование.

Определение соматотипа . Выделяют микросоматический, мезосоматический и макросоматический соматотипы. Отнесение ребенка к одному из этих соматотипов производится согласно сумме номеров «коридоров» шкалы, полученных для длины тела, массы тела и окружности грудной клетки. При сумме номеров «коридоров» (баллов) до 10 ребенок относится к микросоматическому типу, при сумме от 11 до 15 – к мезосоматическому типу, при сумме от 16 до 21 балла – к макросоматическому.

Определение гармоничности развития. Если разность номеров «коридоров» между любыми двумя из трех показателей (масса тела, длина тела, окружность грудной клетки) не превышает единицы, в таком случае можно говорить о гармоническом развитии. Если разность составляет 2, то развитие ребенка считается дисгармоническим, если же разность превышает 3 и более, имеет место дисгармоническое развитие.

Вопросы для самоконтроля:

1.Что такое физическое развитие?

2. Каковы основные показатели физического развития?

3.Какова масса тела ребенка при рождении и динамика ее в первый год жизни и в последующие периоды детского возраста?

4. Какова длина тела ребенка при рождении и динамика ее в первый год жизни и в последующие периоды детского возраста?

5.Что оценивает индекс Чулицкой?

7.Каким образом определяется гармоничность физического развития ребенка?

Методика исследования костно-суставной системы

Нижние границы легких

Линия тела Справа Слева

Среднеключичная VI ребро Образует выемку для сердца,

Отходит от грудины на высоте

VI ребра и круто спускается книзу

Передняя подмышечная VII « VII ребро

Средняя « VIII-IX ребро VII-IX ребро

Задняя « IX « IX «

Лопаточная X « X «

Паравертебральная На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

У старших детей определяют подвижность легочного края. Для этого с помощью перкуссии находят нижнюю границу легких по средней подмышечной или задней подмышечной линии. Затем просят больного глубоко вдохнуть и задержать дыхание, определяя при этом расположение нижнего края легкого (отметку производят по той стороне пальца, которая обращена к ясному перкуторному звуку). Таким же образом определяют нижнюю границу легкого на выдохе, для чего просят больного выдохнуть и задержать дыхание.

Сравнительная перкуссия. При ее проведении сравнивают анатомически одинаково расположенные участки легких с правой и с левой стороны: спереди над и под ключицами, с боков по подмышечным линиям, сзади – по лопаточным и паравертебральным линиям (перкуссия проводится перекрестно) (рис. 6, 7, 8). Палец-плессиметр во всех участках легких, кроме межлопаточной области располагается по межреберьям. В межлопаточной области палец-плессиметр располагается параллельно позвоночнику.

При перкуссии легких возможны следуюшие звуки:

ясный звук здорового легкого, содержащего воздух;

глухой звук с различными оттенками от приглушенного до абсолютно глухого (бедренного); тимпанический звук (более высокий, чем звук над здоровыми легкими), приближающийся к перкуторному тону брюшной полости над петлями кишечника.

При помощи перкуссии можно определить интраторакальные лимфатические узлы. Для этого служит ряд симптомов.

Симптом Кораньи . Проводится непосредственная перкуссия по остистым отросткам, начиная с 7-8 грудных позвонков снизу вверх. В норме получается притупление перкуторного звука на втором грудном позвонке у маленьких детей и на 4 грудном позвонке у старших детей. В этом случае симптом Кораньи считается отрицательным. В случае наличия притупления ниже указанных позвонков симптом считается положительным. Положительный симптом Кораньи говорит об увеличении бифуркационных или трахеальных лимфоузлов.

Симптом чаши Философова. Проводится громкая перкуссия в первом и втором межреберьях с обеих сторон по направлению к грудине (палец-плессиметр располагается параллельно грудине). В норме притупление отмечается на грудине, в этом случае симптом считается отрицательным. В случае наличия притупления оступя от грудины – положительным, что характерно для увеличения паратрахеальных лимфоузлов.

Симптом Аркавина. Проводится перкуссия по передним подмышечным линиям снизу вверх по направлению к подмышечным впадинам. В норме укорочения не наблюдается (симптом отрицательный). В случае увеличения лимфоузлов корня легкого отмечается укорочение перкуторного звука и симптом считается положительным (необходимо помнить, что если палец-плессиметр будет наложен на край грудной мышцы, мы получим притупление перкуторного звука, что может быть ошибочно расценено как положительный симптом Аркавина).

Аускультация. При проведении аускультации положение выслушиваемого ребенка такое же, как и при перкуссии. Выслушивают симметричные участки обоих легких: верхушки, передние поверхности легких, боковые отделы, подмышечные впадины, задние отделы легких над лопатками, между лопатками, под лопатками, паравертебральные.

При аускультации прежде всего необходимо определить характер дыхания. Различают: а) везикулярное (при этом выдох составляет одну треть вдоха); б)везикулярное дыхание с удлинненным выдохом или жесткое дыхание – выдох составляет более половины вдоха или равен ему; в) бронхиальное дыхание – в этом случае выдох прослушивается длительнее вдоха.

При оценке характера дыхания обращают внимание и на тембровое отличие в звуковых феноменах. Кроме того, необходимо отметить и звучность дыхания – различают: обычное, усиленное, и ослабленное дыхание.

У детей до 6 месяцев прослушивается несколько ослабленное дыхание, от 6 месяцев до 3-х лет – пуэрильное (усиленное везикулярное с удлинненным выдохом). Как по механизму возникновения, так и по звуковой характеристике пуэрильное дыхание приближается к жесткому. Для отличия пуэрильного дыхания, свойственного здоровым детям, от жесткого, возникающего при заболеваниях бронхолегочного аппарата, следует обращать внимание на его распространенность (жесткое дыхание чаще выслушивается на отдельных участках легких, пуэрильное – равномерно над всей поверхностью) и сопутствующую ему другую симптоматику.

У детей старше 3-х лет дыхание постепенно приобретает характер везикулярного.

Аускультацией можно выявить бронхофонию – проведение звуковой волны с бронхов на грудную клетку. Усиленное проведение звука чаще всего связано с уплотнением легочной ткани.

Для выявления бронхофонии в качестве исходной точки используют правое межлопаточное пространство (проекция правого бронха), после выслушивания в этой точке фонендоскоп быстро переносят в другие отделы легких. Выслушивание проводится во время произнесения ребенком слов “кис-кис”, “раз-два-три” или крика (у маленьких детей). Выслушивание звука такой же силы как в правом межлопаточном пространстве и других отделах легких позволяет говорить о положительном симптоме бронхофонии.

Для характеристики функционального состояния легких у детей используются пробы с задержкой дыхания на вдохе (проба Штанге) и на выдохе (проба Генча). Испытуемый в сидячем положении задерживает дыхание, зажав нос. Исследование пробы Генча проводится после трех глубоких вдохов. Длительность задержки дыхания у здоровых детей составляет в возрасте 6 лет – 16 сек., 7 лет – 26 сек., 8 лет – 32 сек., 9 лет – 34 сек., 10 лет – 37 сек., 11 лет – 39 сек., 12 лет – 42 сек.

Вопросы для самоконтроля:

1. Какие признаки дыхательной недостаточности можно выявить у детей?

2. Чему равна частота дыханий в одну минуту у ребенка 5 лет?

3. Каково нормальное соотношение между частотой пульса и дыхания у ребенка 6 месяцев?

4. Укажите высоту стояния верхушек легких у детей школьного возраста?

5. Что такое симптом Кораньи?

6. Какой характер дыхания называется пуэрильным?

7. Укажите норму пробы Генча для ребенка 9 лет.

Приложение 1.

Центильные таблицы.

Приложение 2.

Приложение 3

Центильная таблица артериального давления

Министерство здравоохранения Российской Федерации

_____________________

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

Им. И.И. Мечникова

Н.Н. Муравьева, Н.В. Гончар,

Т.А. Клиорина, А.Э. Эглит

МЕТОДЫ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Осмотр больного начинается еще в процессе сбора анамнеза, когда невольно обращается внимание на положение больного (активное, пассивное, вынужденное), его общий вид, особенности открытых частей тела - головы, лица, рук, манеру больного говорить и держаться, его жесты, мимику и т. д. Так, например, больные с крупозным воспалением легких лежат преимущественно на больном боку, что уменьшает у них одышку, создавая оптимальные условия для экскурсий здоровой половины грудной клетки. Боли в боку при сухих плевритах также часто вынуждают больного лежать на больном боку, так как это ограничивает болезненные дыхательные движения.

Особое диагностическое значение имеет осмотр грудной клетки, наблюдение за типом, характером и частотой дыхания. Нужно помнить, что соотношение между частотой дыхания и пульсом в норме обычно составляет 1:4. Важное значение имеет наблюдение за длительностью вдоха и выдоха: вдох удлиняется при сужении в области гортани и трахеи, когда появляется своеобразный свистящий шум инспираторного характера (стридор). Стридор может быть следствием отека голосовых связок, рака гортани, трахеи, аспирации инородных тел. В свою очередь, выдох удлиняется при спазме мелких бронхов, бронхиол. Бочкообразное изменение формы грудной клетки может свидетельствовать об эмфиземе легких. Дыхательная недостаточность проявляется участием в акте дыхания вспомогательной, в частности шейной, мускулатуры. Западение, втяжение участков грудной клетки часто является следствием ателектаза или склерозирования легких.

Определенное диагностическое значение имеет цвет кожи и видимых слизистых. При легочно-сердечной недостаточности гипоксемия лучше всего выявляется по цианозу языка. Сухая шелушащаяся кожа может явиться проявлением гиповитаминоза А у лиц, предрасположенных к хроническому течению катаров дыхательных путей. Аллергический дерматит иногда сопутствует бронхиальной астме. Выраженная сеть мелких вен на коже груди встречается в местах плевральных сращений и т. д.

Имеет значение и осмотр сравнительно отдаленных от груди областей тела. Так, варикозное расширение вен и односторонняя пастозность голени нередко указывают на тромбофлебит глубоких вен - источник эмболий в систему легочной артерии. Пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти в форме «часовых стекол» часто встречаются при гнойных процессах в легких (бронхоэктазы, абсцесс и др.), а также при хронической легочно-сердечной недостаточности.

Пальпация . Диагностическое значение имеет повышение резистентности грудной клетки при пневмонии, экссудативном плеврите и плевральных сращениях. Пальпация позволяет уточнить уплощение или выпячивание в над- и подключичных областях, которые свидетельствуют об уменьшении объема верхушки легкого или об эмфиземе. Пальпаторно можно выяснить колебания грудной стенки, связанные с трением плевры и с крупнопузырчатыми влажными хрипами, а также установить зоны гиперальгезии при плеврите или у больных туберкулезом.

Важное значение имеет пальпаторное определение голосового дрожания грудной клетки, его выраженность и симметричность, усиление или ослабление. Следует помнить о неравномерности голосового дрожания в норме. Оно больше выражено в верхней части грудной клетки. Справа вверху голосовое дрожание сильнее, чем слева, так как правый бронх сравнительно короче и соединяется с трахеей более прямым путем, что облегчает условия проведения звука. Усиление голосового дрожания определяется при уплотнении легочной ткани различного, чаще всего воспалительного, происхождения. В свою очередь, ослабление голосового дрожания говорит о том, что между легкими и грудной стенкой расположен какой-то плохо проводящий звуки субстрат (экссудат, массивные плевральные сращения, опухоль).

Перкуссия . В норме над легкими при перкуссии определяется так называемый ясный легочный звук, который зависит от содержания воздуха в легких и их эластичности. Так, над правой верхушкой перкуторный тон несколько укорочен из-за более низкого стояния верхушки легкого; во втором-третьем межреберьях слева укорочение перкуторного звука зависит от близлежащего сердца, а в нижнелатеральной области справа из-за близко расположенной печени. Патологическое притупление перкуторного тона чаще всего является показателем инфильтрации легочной ткани за счет воспалительной экссудации в альвеолах. Обычно притупление удается обнаружить, если очаг инфильтрации имеет не менее 3 см в диаметре и расположен субплеврально. Над областью скопления жидкости при перкуссии обычно определяется тупой звук («бедренная тупость»), верхняя граница которого при экссудативных плевритах располагается по так называемой линии Дамуазо. Для гидропневмоторакса характерна четкая горизонтальная граница между тупостью и тимпаническим тоном.

Аускультация . Дыхательные шумы классифицируются по соотношению силы и звучности вдоха и выдоха. Над здоровыми легкими выслушивается везикулярное дыхание, которое возникает в результате дрожания легочных альвеол. Над трахеей и главными бронхами и у здорового человека выслушивается бронхиальное дыхание, которое является следствием вибрации слоя воздуха в трахее и главных бронхах. Оно является результатом резонирования столба воздуха при прохождении последнего под давлением через физиологические сужения, к чему добавляется дрожание самих бронхов (шириной до 3 мм), действующих подобно резонаторам.

Появление бронхиального дыхания в необычных местах - патологический симптом, который объясняется проведением дыхательного шума с трахеи и крупных бронхов обычно в результате уплотнения участков легочной ткани, расположенных между грудной клеткой и воздухопроводящими путями крупного калибра. Негомогенный характер инфильтрации, ее расположение в легочной ткани в виде отдельных участков уменьшает проведение бронхиального дыхания.

Как бы переходным между везикулярным и бронхиальным является так называемое жесткое дыхание (с удлиненным выдохом). Оно встречается при начальных изменениях в бронхах, при фиброзных изменениях в легочной ткани. Прерывистое, как бы толчкообразное везикулярное дыхание определяется как саккадированное; оно встречается при ограниченных воспалительных процессах в легких, связанных с одновременным поражением бронхов (например, при туберкулезе в области верхушек легких). Дыхание может быть ослабленным, что связано как с легочными, так и внелегочными причинами (например, эмфизема легких, вы- потной плеврит, лихорадочное состояние и др.).

Ослабление или отсутствие дыхания над отдельными участками легочной ткани может быть связано с отсутствием дыхательных экскурсий доли или всего легкого (например, при гиповентиляции, пневмотораксе). Равномерное ослабление дыхания над правой и левой половиной грудной клетки наблюдается при диффузной эмфиземе легких.

Для выявления шума трения плевры, хрипов (сухие, влажные и др.) следует выслушивать больного после легкого покашливания (вдох - выдох - кашель - вдох), предварительно объяснив больному, что и как он должен делать.

Хрипы по их характеру различают сухие и влажные. Влажные по калибру делятся на крупно-, средне- и мелкопузырчатые. Сухие хрипы более резкие, музыкальные, часто носят диффузный характер. Поскольку они возникают в бронхах различного калибра, то их характер, выраженность и распространенность обычно характеризуют различную степень бронхиальной обструкции. Наиболее выражены сухие хрипы на высоте приступа бронхиальной астмы. Их исчезновение при одновременном ослаблении. дыхания и сохранении удушья и картины тяжелой дыхательной недостаточности - прогностически неблагоприятно, так как свидетельствует о полной обструкции мелких бронхов. Этот грозный симптом - «немое легкое» - обычно имеет место при особо тяжелых астматических состояниях, требующих реанимационного пособия. Обструкцию дыхательных путей на уровне мелких бронхов и бронхиол с преимущественным затруднением выдоха следует отличать от сужения верхних дыхательных путей с преимущественным затруднением вдоха, когда выслушивается упоминавшийся выше своеобразный свистящий шум инспираторного характера - стридор.

Наличие экссудата в бронхах вызывает появление влажных хрипов. Если экссудат скопился в альвеолах, обычно говорят о крепитации. Истинную крепитацию следует отличать от ложной, так называемой сухой крепитации, которая связана с физиологическим ателектазом части альвеол и исчезает после нескольких глубоких дыхательных движений. Истинная крепитация в этих случаях сохраняется, она не исчезает также и после кашля.

По калибру влажных хрипов можно судить об уровне их возникновения. Так, мелкопузырчатые хрипы возникают на уровне бронхиол и мелких бронхов, среднепузырчатые хрипы характерны для поражения бронхов среднего калибра. Локальные крупнопузырчатые хрипы, которые мало изменяются после кашля, могут свидетельствовать о наличии полости (туберкулезная каверна, абсцесс и др.). Их выслушивание определяется рядом условий (размер полости не менее лесного ореха, наличие уплотненной легочной ткани в окружности, близость к грудной стенке, проходимость дренирующего бронха). В этих случаях над полостью может определяться также амфорическое (резонированное бронхиальное) дыхание.

Важное диагностическое значение имеет бронхофония, которая в известном смысле дублирует пальпаторное определение голосового дрожания. Некоторые клиницисты предпочитают определять бронхофонию при шепотной речи. По мнению А. Я. Губергрица (1972), бронхофония является более точным методом по сравнению с голосовым дрожанием, так как позволяет выявить даже небольшие очаги уплотнения в легких.

Шум трения плевры является важным и хорошо известным симптомом сухого плеврита. Если сочетается воспаление плевры и перикарда, могут выслушиваться плевро-перикардиальные шумы.

Известные трудности представляет разграничение нежного шума трения плевры и влажных мелкопузырчатых хрипов. Для отличия используют ряд приемов: 1) при сухом плеврите больной испытывает боли при глубоком дыхании и кашле; 2) от надавливания стетоскопом при выслушивании шум трения усиливается, а хрипы не изменяются; 3) если предложить больному, закрыв рот и зажав нос, втягивать и выпячивать живот, то вследствие движения диафрагмы создаются условия для появления шума трения плевры в нижних отделах грудной клетки, тогда как дыхательные шумы и хрипы не возникают; 4) после откашливания хрипы часто исчезают, а шум трения плевры остается.

Объективное обследование - важный этап сбора информации о пациенте. Позволяет получить общее представление о его психическом и физическом состоянии. Этот вид обследования отличается от субъективного тем, что позволяет оценить статус здоровья и самочувствия человека в настоящий период времени с точки зрения медицинского работника. Любой студент-медик знает основы подобной процедуры и умеет применять эти знания на практике. Объективные методы обследования широко используются в мировой врачебной практике. Часто в экстремальной ситуации знание подобных способов помогает сориентироваться, назначить эффективное лечение и спасти жизнь пациента.

Немного общей информации

Итак, что такое субъективное и объективное обследование пациента?

Данные, полученные в ходе субъективного обследования, во многом строятся на предположениях самого пациента относительно его состояния здоровья. Это то, какого рода боль он ощущает, какие недомогания его преследуют, какие заболевания он перенес в детском возрасте. Такую информацию может предоставить только сам пациент, и более никто. В некоторых случаях (чаще при психиатрических отклонениях, при нахождении без сознания или невозможности вести диалог) больной человек не в состоянии предоставить подобные данные. В этом случае речь о возможности субъективного обследования не идет.

Источниками субъективной информации для обследования являются:

• пациент;
• его семья.

Для сбора информации медицинская сестра или врач проводит опрос. В его ходе можно наблюдать за больным и согласовать данные и невербальные сигналы с той информацией, которую транслирует о себе сам пациент. Уже на данном этапе можно получить много информации. Субъективное и объективное обследование пациента являются необходимыми этапами в ходе диагностики любого заболевания. В ходе беседы необходимо также предоставить пациенту информацию о медицинском и санитарном окружении, возможных методах лечения, содержании в условиях стационара.

Объективное обследование пациента включает в себя следующие исследования:

• соматоскопические;
• саматометрические;
• физиометрические исследования.

Эти варианты отличаются друг от друга наличием тактильного контакта и методом сбора информации для дальнейшей диагностики.

Далее мы рассмотрим подробно каждый этап, и вы узнаете алгоритм объективного обследования пациента. Этот метод имеет наиболее высокую значимость как для врача, так и для остального медицинского персонала, т. к. помогает составить общую картину состояния пациента.

Порядок проведения

Сначала необходимо осуществить общий осмотр. Он заключается в визуальной оценке внешнего вида пациента. Цвет и состояние слизистых, оттенок кожи, дееспособность, речь, осанка, походка, наличие высыпаний и дерматитов. Проводится при дневном или искусственном освещении. Этот метод не предусматривает пальпации или какого-либо телесного контакта с больным.

Затем проводят детальный осмотр - он заключается в осмотре каждого отдельного участка тела. Поочередно оценивается голова, лицо, шея, туловище, кисти рук, волосяной покров, суставы. Осмотр должен осуществляться равномерно, чтобы адекватно сравнить состояние симметричных частей тела.

Обязательно оценивается двигательная активность больного:

• Активное состояние свойственно чаще всего пациентам с легким течением болезни. Они легко меняют свое положение на кушетке, без проблем выполняют просьбы одеться или раздеться, видимых повреждений кожного покрова и слизистых нет. Речь четкая, суждения адекватные. Даже если сам больной субъективно оценивает свое положение, как тяжелое, анализ его двигательной активности может сообщить об обратном.
• Пассивное состояние выражается в резкой слабости. Иногда вплоть до коматозного состояния. Речь медленная, тихая. На лбу испарина, кожные покровы от бледного до синюшного цвета. Слизистая глаз от желтого до голубоватого оттенка. Положение на кушетке меняют тяжело, в некоторых случаях возможно частичное обездвиживание. При пассивном состоянии, как правило, обязательно следует госпитализация и дальнейшее наблюдение пациента проходит в условиях стационара.
• Вынужденное - характеризуется полной невозможностью принять ту или иную позу в связи с обострением болей. Может наблюдаться кашель, рвота, озноб, испарина, лихорадка, бред, кашель, одышка. Визуально сразу заметны проявления такого состояния. На вопросы отвечает с трудом, часто прикладывая для этого видимые усилия. Необходима срочная госпитализация, в таком состоянии больного оставлять недопустимо.

Конституциональный тип пациента

Важную информацию в процессе визуального общего осмотра при объективном обследовании пациента можно почерпнуть, оценив его конституциональный тип.

• Гиперстенический свойственен как мужчинам, так и женщинам. Преобладают поперечные размеры с явно выраженным подкожно-жировым слоем. такие люди выглядят грузно, тяжело. Индекс массы тела у них, как правило, не бывает ниже 28. Диафрагма располагается высоко. Грудная клетка широкая и короткая, брюшина выпирает. Конечности полные - по ним сложно определить без пальпации, отечность это или естественное состояние пациента. Характерная особенность строения людей гиперстенического конституционального типа - у них размер внутренних органов в полтора-два раза крупнее, чем у лиц с астеническим конституциональным типом. Склонны к гипергидрозу, испарине, потливости.
• Для астенического конституционального типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Они выглядят худощавыми, сухими, жилистыми. Слой подкожно-жировой клетчатки минимален. Обмен веществ, как правило, быстрый. В некоторых случаях страдают гипертиреозом (следует визуально оценить размеры щитовидной железы - не выступает ли она на шее пациента, и не имеет ли он характерных "гипертиреозных" глазных яблок). Рост чаще всего выше среднего. Конечности длинные, тонкие, с малой мышечной массой. Грудная клетка узкая и длинная. Брюшина впалая, как правило. Для астеников характерно активное поведение и живая речь, часто они преувеличивают данные субъективного самоощущения, что может исказить картину объективного обследования больного.
• Нормостенический - средний конституциональный тип между астеническим и гиперстеническим. Отличаются пропорциональностью телосложения, умеренной мышечной массой и средним уровнем подкожно-жировой клетчатки. Чаще всего имеют конусовидную грудную клетку. Длина конечностей соответствует туловищу, на них сразу можно разглядеть симптомы излишней отечности (например, по следам от носков или браслетов на руках). Излагают результаты субъективного самоощущения последовательно и убедительно.

Умение отличать один тип от другого не поможет в распознавании причин и симптомов болезни, но диагностическую пользу принести может. Астеникам свойственны острые заболевания дыхательной системы и органов пищеварения. У людей гиперстенической конституции часто встречаются заболевания обмена веществ, патологии щитовидной железы и надпочечников, атеросклероз, желчнокаменная болезнь и проблемы с печенью. Нормостеники часто страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Причем в связи с отменным здоровьем редко обращаются к врачу: так и переносят "на ногах" микроинсульты и предынфарктное состояние.

Оценка походки пациента при обследовании

Цель оценки походки - локализовать поражение и определить степень выраженности функциональных нарушений. Этот метод объективного обследования пациента часто используется на интуитивном уровне.

Оценка скорости и темпа ходьбы пациента, средней длины шага и удержания равновесия на дистанции в несколько метров приемлема для амбулаторной практики.

По осанке и манере держаться больного человека можно сделать выводы о его общем тонусе, наличии или отсутствии мышечной ткани, функционировании нервной системы и вестибулярного аппарата. Ровная осанка, быстрая и стремительная по-ходка, свободные движения указывают на хорошее состо-яние организма, наличие жизненных сил и дееспособность. Если человек чувствует слабость, если он тяжело болен или психически угнетен или испуган - походка будет шаткой, осанка сгорбленной. При тяжелом состоянии пациент не в состоянии пройти сам и нескольких метров.

Специфическая походка (заваливание набок, "утиный" шаг, "медвежья" походка) характерна для острой формы некоторых неврологических заболеваний - радикулит, позвоночная грыжа, ишиас, гемиплегия и другие. При врожденном вывихе тазобедренных суставов, при переломах и вывихов лодыжек и ступней походка видоизменяется настолько, что медперсонал просто не может не учесть подобный фактор при проведении объективного обследования пациента. Наблюдения не обязательно заносить в амбулаторную карту - достаточно просто для себя в уме поставить "галочку" для постановки впоследствии точного диагноза.

Характеристика психического состояния пациента при объективном обследовании

В момент опроса и детального осмотра пациента важно дать верные характеристики его психическому состоянию. Для этого надо внимательно понаблюдать за его манерой речи, жестикуляцией, выражением глаз, выдаваемой информацией о собственном самочувствии.

Особенности субъективного и объективного обследования пациентов таковы, что данные по ним могут не совпадать. Часто возникает такая ситуация: пациент выдает одну информацию о собственных ощущениях (боль, тошнота, слабость и прочие симптомы). А медицинский работник не обнаруживает у него подобных состояний. Что делать в таком случае, когда очевидна ложь со стороны пациента о своем субъективном самочувствии?

На сегодняшний день права отказать в госпитализации нет, так что в любом случае придется поставить больного на учет и продолжить диагностирование. Но если возникло подозрение на недееспособность, состояние алкогольного опьянения, наркотический делирий или расстройства психиатрического спектра у пациента - следует проверить его паспортные данные в базе - не состоит ли он на учете в городских ПНД? Если ответ положительный, стоит связаться с родственниками больного человека либо передать его на госпитализацию в соответствующее учреждение.

Вот некоторые особенности, которые могут выдать нервное напряжение или расстройства психиатрического спектра при объективном обследовании больного:

• поза: вынужденная, напряженная, расслабленная;
• жестикуляция: нервозная, угловатая, либо ее полное отсутствие;
• внешний вид: злобный - нарушение коммуникации (психические заболевания, дефекты характера и вос-питания); испуганный - паника, невроз, мнитель-ность;
• описание собственных ощущений: ипохондрики часто придумывают множество симптомов, обилие и неправдоподобие которых опытный медицинский работник сразу "раскусит";
• взгляд: расфокусированный - говорит о возможном опьянении или делирии; влажный и сверлящий - нервное напряжение и симптом некоторых расстройств психиатрического спектра;
• жеманное и вызывающее поведение у женщин, грубое и агрессивное, неадекватное поведение у мужчин тоже в большинстве случаев свидетельствуют о наличии психических отклонений.

Детальный осмотр верхней части тела

Для начала надо провести визуальную оценку головы пациента - ее размера и формы. Чрезмерное увеличение черепа при астеническом конституциональном типе характерно при гидроцефалии. Если череп, напротив, маленького размера - это может говорить о микроцефалии и легком или умеренной степени умственном недоразвитии. Малоподвижное положение головы (пациент практически не вертит шеей, его голова неподвижна) характерно при шейном спондилоартрозе, миозите. Если голова слишком подвижна, мелко трясется и ходит из стороны в сторону - возможно, дело в паркинсонизме.

Общее объективное обследование состояния и черт лица пациента:

• женственные черты лица у мужчин и мужествен-ные - у женщин чаще всего свидетельствуют о наличии эндокринных нарушений либо о приеме гормональных рецептурных препаратов;
• одутловатое, отечное лицо сигнализирует о проблемах с почками, мочеточниками, мочевым пузырем;
• лихорадочное лицо свидетельствует о гиперемии кожного покрова;
• блестящие глаза, возбужденное выражение лица - инфекционные болезни;
• так называемое "лицо Гиппократа" (запав-шие глаза, бледность, капли холодного пота на лбу) - сложное течение заболеваний органов желудочно-кишечного тракта;
• выраженное опущение верхнего века (птоз) - признак поражений нервной системы.

Осмотр полости рта осуществляется с помощью специального стерильного шпателя. Следует обратить внимание на слизистую оболочку (нет ли пятен Филатова-Коплика, язв и воспалений протоков слюнных желез). Состояние зубов поможет сделать выводы об общем состоянии здоровья и степенью ухода за собой. Кариозные зубы - это отдельный источник инфекций для организма. Объективное обследование стоматологического пациента предполагает также осмотр десен на предмет кровоточивости, плотности, язв. Имеет значение осмотр языка: малиновый со сглаженными сосочками - при различных анемиях; сухой с трещинами и коричневым налетом - при тяжелой интоксикации организма; так называемый "лакированный" язык - один из симптомов онкологии органов желудочно-кишечного тракта.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия (возможна сыпь и мокнутие за ушами или гной-ное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы и состояние волос:

• при анемии они ломкие, секущиеся, тусклые;
• облысение говорит о разнообразных эндокринных патологиях;
• возможен также педикулез, жирная или сухая себорея, кожные повреждения.

На шее пациента следует обратить внимание на состояние сонных артерий, пульсацию яремных вен. По их внешнему виду можно предположить сердечную недостаточность. Набухшие лимфатические узлы могут свидетельствовать о туберкулезе, лейкозе. Щитовидная железа может быть увеличена по причине эндокринных заболеваний (гипертиреоз, гипотиреоз, узловой зоб). Объективное обследование пациента при ларингите должно начинаться именно с визуального изучения шеи и пальпации лимфатических узлов.

Детальный осмотр кожи пациента

• Гиперемия свойственная при расширении периферических сосудов. Такое состояние характерно при лихорадке, высокой температуре, нервном перенапряжении. Эритремия (постоянное нахождение в сосудах эритроцитов) также частая причина гиперемии. При односторонней пневмонии характерна гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.
• Бледность возникает при обильных кровопотерях, при железодефицитной анемии. Человек часто бледнеет в состоянии сильного испуга, шока.
• Синюшность кожи (цианоз) характерна для пациентов с большим содержанием в крови гемоглобина. Также такое состояние кожного покрова возникает при обострении некоторых хронических заболеваний легких.
• При накоплении в крови общего билирубина кожа и глазные яблоки приобретает желтый оттенок. В народе такое состояние называют "желтухой". Оно появляется при гепатозах, гепатитах различной этиологии и прочих хронических заболеваний печени в стадии обострения. Также желтушность кожи характерна при отравлении организма этиловым спиртом и синтетическими наркотиками.
• При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым.

Стоит обратить внимание на кожные высыпания: петехии, крапивница, пурпура, эритема, герпетическая сыпь, акне.

При повышенном шелушении кожи может идти речь о сильном и постоянном обезвоживании, о нарушении водно-солевого баланса. Необходимо проверить функцию почек.

Пальпация при детальном обследовании больного

Следующий этап - клинический метод субъективного и объективного обследования пациента с помощью осязания. По сути, это получение выводов о состоянии здоровья пациента путем ощупывания его конечностей и брюшины.

В комнате, где происходит обследование, не должно быть холодно. Желательно, чтобы пациент был одет в комфортную для него одежду и находился в удобной позе, в расслабленном состоянии. Положение пальпирующего - справа от пациента. Руки проводящего пальпацию врача должны быть теплыми, ногти не должно колоть или царапать. Жесткие или травмирующие движения недопустимы.

Разновидности пальпации при общем объективном обследовании:

• поверхностная используется для обнаружения патологий в верхних слоях подкожно-жировой клетчатки;
• глубокая пальпация предназначена для исследования формы и размера органов. Чаще всего этот метод используют для обследования размера и плотности почек, печени, селезенки, лимфоузлов, желудка, кишечника.

У здорового человека не пальпируются. Они мягкие, не выпирают над поверхностью кожи. При их болезненности и воспалении следует бить тревогу. пальпировать их следует по направлению сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента.

Пальпация брюшной области должна быть сначала поверхностной, затем глубокой. Она проводится в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепой участок кишечника, восходящий и нисходящий участки ободочной кишки. затем уже пальпируется желудок, желчный пузырь, печень, селезенка, почки.

Этот метод объективного обследования пациента может сообщить об основной причине болей и недомогания. Чаще всего после выяснения возможной причины больной подвергается госпитализации и сбору необходимых анализов.

Правила проведения пальпации

Объективное обследование пациента при кишечных инфекциях методом пальпации должно проводиться строго в резиновых одноразовых перчатках. По нормам гигиены, именно так (в перчатках) оно и должно проводиться всегда. Однако в экстремальных случаях, когда речь идет о человеческой жизни, многие медицинские работники пренебрегают этим правилом.

Если руки пальпирующего будут излишне холодными - это может вызвать реакцию пациента, которая повлечет за собой искажение данных объективного обследования.

Кожу и мышцы исследуют, захватив их в складку - иногда это может быть несколько болезненно для пациента. Пальпация отеков осуществляется на ногах или лодыжках путем сильного придавливания пальца в области голени. Если на месте нажатия осталась ямка - это говорит о наличии серьезных отеков, которые при визуальном объективном обследовании пациента могли быть не видны. С опытом к медикам приходит настоящее мастерство в распознавании отеков.

Пальпация - это один из основной объективный метод обследования пациента, который может сообщить очень много информации и поспособствовать диагностике патологий внутренних органов уже на начальном этапе осмотра.

Перкуссия и аускультация

Перкуссия представляет собой анализ перкуторных звуков, возникающих при поколачивании по поверхности тела больного. Это заключительный метод объективного обследования. Врачу необходим опыт, чтобы верно истолковать характер колебаний исследуемых органов и тканей. Качество и длительность звука зависит от количества воздуха в простукиваемом органе. Если его там нет - звук будет глухим, несколько притупленным. Перкуссия может быть непосредственной (когда постукивания производятся по голому телу) или опосредованной (постукивания через металлическую пластинку).

Аускультация - это метод обследования, основанный на выслушивании функционирования внутренних органов. Это эффективно помогает диагностировать заболевания сердца, легких, кишечника. Аускультация - один из самых информативных методов, но только в том случае, если врач обладает необходимым опытом и квалификацией для расшифровки сигналов. Осуществляется как с помощью стетоскопа, фонендоскопа, так и просто открытой ушной раковиной.

Объективное сестринское обследование пациента

Оформление упрощено и не подразумевает более-менее точной диагностики. Чаще всего это просто фиксирование в амбулаторной карте антропологических данных (рост и вес) пациента и его основных жалоб.

Объективное сестринское обследование включает несколько видов деятельности:

• независимая деятельность проста и не требует особых указаний и отчетности, включает в себя оказание первой медицинской помощи и психологической поддержки пациенту, наблюдение за ходом лечения;
• зависимая деятельность позиционируется как выполнение указаний врача;
• взаимозависимая заключается во взаимодействии с прочими медицинскими работниками.

Оформление сестринских диагнозов допустимо в некоторых экстремальных случаях. При его постановке медицинская сестра определяет состояние пациента и рекомендует ему постельный режим либо оказывает в срочном порядке первую помощь.

Вторым этапом сбора информации о пациенте является объектив-ное обследование , являющееся, как и расспрос, основным методом ис-следования. Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов.

Проводится обследование по определенному плану:

Общий осмотр пациента,

Измерение температуры тела, АД, ЧСС, ЧДД, определение роста пациента, веса, ИМТ,

4) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы).

Также при общем осмотре определяется телосложение пациента: правильное или неправильное;

Кон-ституциональный тип пациента:

Гиперстенический - преобладают попе-речные размеры, подкожно-жировой слой больше 1 см, грудная клетка короткая и широкая, плечевой пояс ши-рокий, шея, руки, ноги короткие. Диафрагма стоит высоко. Внутренние органы, за исклю-чением легких, относительно больше, чем у лиц с асте-нической конституцией.

Астенический - преобладание продольных размеров над поперечными, толщина подкожно-жирового слоя менее 1 см, грудная клетка плос-кая, шея, руки, ноги длинные (рост выше среднего).

Нормостенический - отличается пропорциональностью телосложения. Это люди среднего роста с толщиной подкожно-жирового слоя в 1см, с конусовидной грудной клеткой, с длиной рук и ног, соответствующей туловищу.

«Чистые» конституциональные типы встречаются ред-ко. Сами эти типы не являются причиной болезни, но зна-ние их имеет диагностическое значение. Так, известно, что у людей астенической конституции чаще встречаются за-болевания органов пищеварения и дыхания (язва желудка или 12-перстной кишки, хронический гастрит , бронхиты , туберкулез легких). У людей, относящихся к гиперстенической конституции, чаще встречаются болезни обмена веществ (ожирение), желчнокаменная и почечно-каменная болезнь, атероскле-роз и другие сосудистые заболевания.

При осмотре оценивается питание пациента.

Для оценки питания измеряются рост и масса тела, рассчитывается индекс массы тела (ИМТ) Кетле по формуле: масса тела (кг), деленная на длину тела в м, возведенную в квадрат. ИМТ от 15 до 18,5 кг/м 2 соответствует недостаточной массе тела, 18,5-24,9 кг/м 2 — нормальному весу, 25-29,9 кг/м 2 — избыточному весу. ИМТ 30-39,9 кг/м 2 указывает на ожи-рение, 40 и более — выраженное ожирение. Питание пациента мож-но также оценить по формуле Брока: рост (в см) — 100. Полученный вес с колебаниями 10% соответствует оптимальному. Вес тела бо-лее оптимального считается избыточным, менее — пониженным.

Оценка походки. По осанке пациента, по манере дер-жаться во многих случаях можно судить о его общем то-нусе, степени развития мышц. Прямая осанка, бодрая по-ходка, свободные движения указывают на хорошее состо-яние организма. Большинство физически тяжелобольных и психически угнетенных и подавленных субъектов обыч-но бывают сгорбленными. Специфическая походка быва-ет при некоторых заболеваниях нервной системы (радику-лит , ишиас, гемиплегия и др.). «Утиная» походкабывает при врожденном вывихе тазобедренных суста-вов.

В момент расспроса и осмотра пациента важно составить характеристики его психического состояния. При наблю-дении внешности, манеры говорить и по другим парамет-рам трактуется норма поведения или его отклонения. На-пример, поза: вынужденная, напряженная, расслабленная; осанка: прямая, лордоз, кифоз, сколиоз, сгорбленная, опущенная голова; внешний вид : злобный— нарушение потребности обще-ния (психические заболевания, дефекты характера и вос-питания); испуганный — страх, фобии, невроз, мнитель-ность; уравнове-шенный — норма поведения.

При детальном осмотре прежде всего необходимо фиксировать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее.

Осмотр головы. Проводим визуальную оценку размеров и формы головы пациента. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при гидроцефалии . Чрезмерное умень-шение размеров головы (микроцефалия) часто сочетается с умственным недоразвитием. При шейном спондилоартрозе, миозите — характерное положение головы (малоподвижное). Непроизвольное движение головы (трясение) бывает при паркинсонизме.

Диагностическую роль играют также женственные черты лица у мужчин и мужествен-ные — у женщин, что может свидетельствовать о наличии эндокринных нарушений.

Другие изменения лица.

1) Одутловатое лицо: болезни почек, местный венозный застой, опухоль средостения и т.д.

2) Лихорадочное лицо: гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение (инфекционные болезни); при сыпном тифе «кроличьи глаза» — склеры глаз инъецирова-ны;

3) Лунообразное лицо при болез-ни Иценко-Кушинга;

4) лицо Гиппократа — запав-шие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота — при тяжелых заболеваниях брюшной полости (перитонит).

Осмотр глаз и век позволяет выявить ряд симптомов. Нарушение жирового обмена приводит к образованию в толще век «ксантом». Иктеричность (желтушность) склер — при заболеваниях печени. Отек век («мешки» под глазами) может быть признаком заболева-ния почек, анемии, появляются после бессонных ночей, при частых приступах кашля. Темная окраска век — при аддисоновой болезни. Опущение верхнего века (птоз) — признак не-которых поражений нервной системы. Форма, равномерность, реакция на свет, пульсация зрач-ков имеют большое диагностическое значение. Сужение зрачков характерно для опухолей го-ловного мозга, при отравлении морфином. Расширение зрачков — для коматозных состояний, при отравлении атро-пином.

Осмотр полости рта проводится с помощью стериль-ного шпателя. Осматривается вначале преддверие рта , затем полость рта . Об-ращается внимание на состояние слизистой оболочки, выводных протоков слюнных желез, зубов. На слизистой обо-лочке обнаруживают пятна Филатова—Коплика при кори, афты при стоматите. Изменения десен могут быть при ряде заболеваний: цинге, остром лейкозе. Кариозные зубы — источник инфекции. Имеет значение осмотр языка . При некоторых заболеваниях вид языка имеет свои особенности: малиновый со сглаженными сосочками — при В 12 -дефицитной анемии; сухой с трещинами и темным, коричневым налетом — при тяжелой интоксикации и инфекциях; «лакированный» язык — при раке желудка.

Проводится осмотр зева : язычка, глотки, миндалин.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия (возможна сыпь и мокнутие за ушами или гной-ное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы . На волосистой час-ти головы обращается внимание на состояние волос: лом-кие, тусклые, секущиеся — при анемии, микседеме; интен-сивно выпадающие — при эндокринной патологии; локаль-ные облысения — при грибковых заболеваниях (микроспо-рия); наличие или отсутствие педикулеза, себорея, кож-ные повреждения.

Осмотр шеи. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий, набухание и пульсацию яремных вен (правожелудочковая сердечная не-достаточность или синдром сдавления верхней полой вены), увеличение лимфатических желез (туберкулез, лейкоз, метастазы рака); увеличение щитовидной железы (зоб, злокачественная опухоль).

Осмотр кожи желательно проводить при естественном освещении. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кож-ных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.

Гиперемия (покраснение) кожи объясняется расши-рением периферических сосудов, что может быть при ли-хорадке, возбуждении, после приема алкоголя. Стойкую гиперемию вызывает чрезмерное образование и нахождение в сосудах эритроцитов (эритремия). При долевой пневмонии наблюдается гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.

Бледность кожи чаще бывает вследствие потери крови, низкого содержания гемоглобина (анемия), спазма сосудов кожи (коллапс, шок).

Цианоз (синюшность) кожи возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина, гипоксии при нарушении кровообращения, хронических заболеваниях легких.

Цианоз может быть:

Центральный - при легочных заболеваниях;

Периферический (акроцианоз) - при сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности ток крови на периферии замедляется (застой крови), отдача кислорода тканям увеличивается, в крови накапливается восстановленный гемоглобин.

Желтушность кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении в крови желчных пигментов (билирубина). Причиной бывают заболевания печени (гепатит, цирроз, желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы).

Пигментация кожи. При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым. Возможны участки депигментации кожи (витилиго) или полная потеря пигментации кожи (альбинизм).

На коже могут быть различные высыпания:

Петехии - мелкоточечные кровоизлияния в коже;

Пурпура - большие кровоизлияния;

Крапивница (волдырная сыпь) - зудящие розовые пятна;

Эритема - слегка возвышающийся над кожей гиперемированный участок кожи;

Герпетическая сыпь - пузырьки (везикулы) диаметром 0,5-1 см.

После сыпи часто остается шелушение кожи.

Физическое состояние кожи . При осмотре надо обращать внимание на влажность или сухость кожи, атрофию ее, тургор, отеки. Определяется состояние подкожно-жирово-го слоя. Истончение подкожно-жирового слоя (поху-дение) встречается при голодании, болезнях органов пище-варения, онкологических заболеваниях и др. Крайняя сте-пень исхудания называется кахексией.

Можно увидеть отеки . Отеки обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки ка-пилляров и скоплением ее в тканях. Отечная жидкость может быть застойного характера (транссудат) или воспа-лительного (экссудат). Полостные отеки: асцит (жидкость в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной по-лости), гидроперикард (в полости перикарда). Общий отек характеризуется распространением по все-му телу и называется анасарка . Местный отек зависит от какого-то местного расстрой-ства кровообращения или лимфообращения. Наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Осмотр конечностей. Обращают внимание на степень развития мышечной системы. Определяют мышечную силу, локальную атрофию мышц конечностей. Выявляются дефекты, искривления, деформации суставов, костей, определяется объем движений в суставах, состояние кожи над ними. Диагностическое значение имеет обнаружение варикозного расширения вен (узлы). Осматриваются ногтевые фаланги, которые могут быть утолщенными (симптом «барабанных палочек») при эмфиземе легких. Ногти могут принимать форму «часовых стекол» (равномерно выпуклые) при бронхоэктатической болезни. Ломкость ногтей характерна для анемии.

Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, состояние межреберных промежутков при дыхании, характер дыхания, подвиж-ность лопаток при дыхании, наличие и качество верхушечного толчка.

Осмотр передней брюшной стенки. Оценивается форма, размеры живота, участие его в дыхании.

В конце общего осмотра после определения величины АД и характеристик пульса дается оценка тяжести общего состояния пациента.

Критерии определения тяжести общего состояния пациента: сознание, положение в постели, выражение лица, цвет кожи, температура тела, характер дыхания, кровяное давление, характер пульса, симптомы болезни.

Состояние пациента может быть:

Удовлетворительным,

Средней тяжести,

Тяжелым,

Крайне тяжелым,

При удовлетворительном состоянии сознание ясное, положение в постели активное, цвет кожи обычный, тем-пература тела нормальная или субфебрильная. Пациент обслуживает себя сам.

Состояние средней тяжести сопровождается значитель-ными жалобами, сознание ясное, большую часть времени пациент проводит в постели, лихорадка, объективно вы-являются выраженные нарушения функций внутренних ор-ганов.

Тяжелое или крайне тяжелое состояние констатируется, если есть наруше-ние сознания, высокая лихорадка, положение в постели пассивное, бледность кожи (шок), лицо выража-ет страдание, значительные нарушения во внутренних орга-нах.

Пальпация.

Пальпация (ощупывание) - это клинический метод исследования с помощью осязания, температурного ощущения, а также чувства объемности.

Правила пальпации :

В комнате, где проводится пальпация, должно быть тепло.

Положение пальпирующего - справа от пациента.

Больной должен находиться в удобном для него и исследующего положении. Мышцы следует максимально расслабить.

Руки исследующего должны быть теплые, ногти коротко острижены.

Пальпация должна производиться мягко, не жестко. Ощупывающие движения должны быть плавными и осторожными.

Виды пальпации :

Поверхностная - используется для выявления патологических образований в коже и подлежащих тканях, болезненности, мышечного напряжения, пульсации, дрожания (голосового, «кошачьего мурлыкания») и т.п.

Глубокая пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа, характер его поверхности, консистенцию, подвижность, наличие болезненности, пульсаций, «урчание», взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Глубокую пальпацию используют главным образом для исследования органов брюшной полости и почек.

Кожу или мышцы ощупывают, взяв их в складку, для определения эластичности, упругости, толщины и т.д. Влажность, сухость, температуру кожи оценивают, положив ладони плашмя на симметричные участки кожи, суставов. Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется придавливанием пальца к кости на передней поверхности голени. Наличие ямки на месте давления свидетельствует о наличии отеков, которые не видны при осмотре и называются пастозностью. Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной артерии) исследуется пульс.

Лимфатические узлы в норме не прощупываются или пальпируются в виде горошин. Они мягкие, подвижные, не спаяны с кожей. При пальпации определяются их размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с кожей. Пальпировать лимфатические узлы надо сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента, двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные. На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок , дрожание стенки грудной клетки при некоторых пороках сердца.

Пальпация живота начинается с поверхностной (слева направо, но от здорового участка к больному). Затем проводится систематическая глубокая пальпация в следующей последовательности: сигмовидная кишка, слепая, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка, почки.

Перкуссия.

Перкуссия (от лат. регсussio — «через кожу») — выстукивание - это метод физикального обследования больного, основанный на анализе перкуторных звуков, возникающих при поколачивании по поверхности тела больного. При одинаковой силе перкуторных ударов характер колебаний подлежащих органов и тканей, а соответственно и свойства возникающего звука, зависят от количества содержащегося в них воздуха. При отсутствии воздуха в расположенных под перкутируемым участком тканях выслушиваетсятупой (бедренный) или притупленный перкуторный звук.

Если размеры безвоздушной ткани небольшие, слышен притупленный звук, а если большие - тупой. При большом количестве воздуха - тимпанический (барабанный - «тимпанон» в переводе с греческого барабан). Над нормальной легочной тканью - ясный легочный звук. При повышенной воздушности (эмфизе-ме) легких - коробочный перкуторный звук. Если над участком легкого, где обычно получается легочный звук, выявляется притупление, надо думать об уплотнении участка легкого (очаговая пневмония) или полости, заполненной жидкостью.

Перкуссия может быть:

Непосредственной (когда удары наносятся не-посредственно по поверхности тела больного)

Опосре-дованной (когда подкладываются металлическая плас-тинка или палец врача).

Для исследования сим-метричных отделов легких используют сравнительную перкуссию, с помощью которой выявляют патологиче-ские изменения легочной ткани (наличие уплотнения, по-вышенной воздушности, полости) и плевры (плевральные наложения, скопление жидкости или воздуха). Сравнительная перкуссия проводится над симметричными участками легких с учетом топографических линий и по межреберьям. Для определения границ внутренних органов (сердца, легких, пече-ни и селезенки), уровня жидкости в плевральной и брюш-ной полостях применяют топографическую перкуссию.

Основные правила перкуссии:

В помещении должно быть тепло и тихо.

Перкутирующий должен находиться в удобном положении, руки его должны быть теплыми.

Положение пациента должно быть удобным. Если возможно, пациента надо усадить на стул лицом к спинке стула, голова несколько наклонена вперед, руки положены на колени.

Перкуторный удар должен быть коротким и отрывистым. Удары следует наносить одной и той же силы.

Удар наносится не всей рукой, а только путем движения руки в лучезапястном суставе.

При топографической перкуссии перкуссию ведут от органа, дающего более громкий звук, к органу, над которым определяется тихий звук. Границу отмечают по краю пальца, обращенного к стороне ясного звука.

Сравнительную перкуссию необходимо проводить на строго симметричных участках тела и одинаковой силы ударами.

Техника перкуссии. Левая ладонь плотно, чтобы не было воздушной прослойки, со слегка разведенными пальцами прижата к телу. Средний палец правой руки согнут в конечной фаланге так, чтобы он при перкуссии падал на среднюю фалангу левого среднего пальца под прямым углом.

Аускультация.

Аускультация (от лат. аuscultо — выслушивание) - метод физикального обследования больного, основанный на выслушивании и анализе звуков, возникающих при функционировании внутренних органов (сердца, легких, кишечника) и стенотических сосудистых шумов. Аускультация является одним изнаиболее информативных методов обследования больного. Используются как непосредственная аускультация ухом врача, так и опосредованная методика с применением твердых стетоскопов, фонендоскопов и стетофонендоскопов.

Общие правила аускультации:

1) В помещении, где прово-дится обследование, должно быть тепло и тихо.

2) Больной должен быть обнажен.

3) Желательно избегать участков поверхности тела, покрытых волосами (если это невозможно, волосы смазывают вазелином или смачивают водой).

4) Стетоскоп необходимо всей окружностью плотно прижимать к поверхности тела больного.

5) Следует всегда пользоваться одним и тем же стетофонендоскопом.

Аускультация легких выполняется по определенному плану: стетофонендоскоп прикладывается к строго симметричным точкам правой и левой половины грудной клетки. Выслушивание начинается сначала спереди и сверху, опускаясь вниз и в стороны. Затем в такой же последовательности сзади и по боковым линиям.

Шумы, полученные при аускультации здорового человека, называются основными дыхательными шумами . К ним относятся: везикулярное (альвеолярное) дыхание, которое выслушивается над легочной тканью (это дыхание, при котором мы слышим вдох и начало выдоха) и бронхиальноедыхание,которое выслушивается над трахеей, гортанью и в межлопаточном пространстве — месте расположения трахеи и крупных бронхов.

В патологических условиях меняется характер и продолжительность дыхательных шумов, поэтому могут прослушиваться дополнительные, или побочные,дыхательные шумы. К ним относятся — хрипы, крепитация и шум трения плевры.

Побочные дыхательные шумы.

Хрипы. Возникают при развитии патологического про-цесса в трахее, бронхах или в образовавшейся полости легкого.

Сухие хрипы. Основ-ным условием их возникновения является сужение просве-та бронхов (бронхит, бронхиальная астма). Они могут воз-никать вследствие колебания вязкой мокротыв просвете бронхов. Они могут быть по тембру высокими (свистящие) и низкими (басовые, или жужжащие).

Влажные хрипывозникают в результате скопления в просвете бронхов жидкого секрета (мокрота, отечная жид-кость, кровь) и прохождения воздуха через этот секрет с образованием воздушных пузырьков разного диаметра, за-висящего от калибра бронхов. Эти пузырьки, пройдя че-рез секрет, лопаются в свободном от секрета бронхе и из-дают своеобразные звуки в виде треска. В зависи-мости от калибра бронхов, в которых возникают влажные хрипы, они делятся на мелкопузырчатые, среднепузырчатые и крупнопузырчатые.

Крепитациявозникает в альвеолах. Она выслушивается в виде потрескивания и напоми-нает звук, получаемый при растирании небольшого пучка волос перед ухом. Основным условием образования крепи-тации является накопление в просвете альвеол небольшого количества жидкого или вязкого секрета. В фазу выдоха стенки альвеол слипаются, а на высоте вдоха разлипаются с большим трудом, поэтому крепитация выслушивает-ся в конце вдоха. Крепитация наблюдается при воспале-нии легочной ткани, при застойных явлениях в системе ле-гочного кровообращения.

Шум трения плевры. Листки плевры в физиологичес-ких условиях имеют гладкую поверхность и постоянную «влажную смазку», поэтому их скольжение при сопри-косновении происходит бесшумно. При различных пато-логических условиях листки плевры становятся шерохо-ватыми и трут друг о друга, создавая шум, похожий на хруст снега под ногами или на звук трения двух листков бумаги.

Аускультация сердца.

Уздоровых людей при аускультации сердца хорошо выслушиваются 2 тона: первый тон, возникающий во время систолы — систолический, второй тон, возникающий во время диастолы, диастолический. Для правильной оценки аускультативных дан-ных надо знать места проекции клапанов на грудную клет-ку — точки выслушивания, которые отражают не только места проекции клапанов, но и места, куда проводятся звуки работающих клапанов.

Точки выслушивания:

1-ая точка — область верхушечного толчка, определяемого пальпаторно (выслушивание митрального клапана);

2-ая точка — II межреберье справа у грудины (выслушивание клапана аорты);

3-я точка - II межреберье слева у гру-дины (выслушивание клапана легочного ствола);

4-ая точка — нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка (выслушивание трехстворчатого клапана);

5-ая точка - точка Боткина — у места прикрепления 3-4 ребер к грудине слева.

Шумы сердца. В норме тоны сердца чистые, т. е. выслушиваются в виде звука «Т». При некоторых заболева-ниях сердца (пороки сердца, миокардиты, эндокардиты), а также при анемиях, при диффузном токсическом зобе и других заболеваниях над сердцем можно выслушать по-мимо тонов, шумы. Причиной шумов чаще всего является деформация створок клапанов: митраль-ного, трехстворчатого, аортального, легочного ствола. Шумы, возникновение которых зависит от орга-нических поражений сердца, называются органическими.

Шумы могут возникать без органических изменений в сердце — при анемии, нервном возбуждении, тереотоксикозе. Такие шумы называются функциональными. Шум может возникнуть в различные фазы работы сердца. Если шум возникает во время систолы, т. е. между первым и вто-рым тоном, то такой шум называют систолическим; если шум слышен в большую (диастолическую) паузу между вторым и последующим первым тоном, он называ-ется диастолическим.

Большое диагностическое значение имеет выявление различных свойств шума:

1) в какую фазу сердечной деятельности возник шум (в систолу, диастолу или в обе фазы);

2) место наилучшего выслушивания шума над сердцем;

3) куда он проводится;

4) его характер и сила.

Определив место наилучшего выслушивания шума, зная значения точек выслушивания, можно определить место патологического процесса. Например, если шум лучше все-го выслушивается на верхушке сердца, предполагают па-тологию митрального клапана.

Шумы могут быть разнообраз-ными по характеру (тембру): мягкими, дующими, грубыми, скребущими, пилящими и т. п. Функциональные шумы бывают мягкими, органические шумы — чаще грубые, но могут быть и мягкие.

После сбора анамнеза приступают к объективному исследованию больной. Общее объективное исследование проводится для получения полного представления о состоянии всех органов и систем женского организма.

Общее объективное исследование

Объективное исследование начинают с общего осмотра. При этом важно обратить внимание на цвет кожи и слизистых оболочек (бледность, цианоз, желтуха, пигментация), наличие отеков, вынужденное положение, соответствие общего внешнего вида возрасту больной, избыточное или недостаточное оволосение, рост и массу тела, конституциональные особенности, ожирение или истощение. Бледность кожных покровов характерна для заболеваний, сопровождающихся кровопотерей (миома, трубная беременность). Истощение и землистый цвет лица типичны для злокачественных новообразований. Избыточное оволосение, ожирение возможны при расстройствах менструальной функции эндокринной этиологии. Следует обратить внимание на патологические высыпания на коже, кровоизлияния. Рост и телосложение характеризуют конституцию больной, У гинекологических больных следует выделять инфантильный, интерсексуальный и астенический типы, наличие которых может быть связано с нарушением полового развития и половой дифференцировки.

Инфантильный тип характеризуется небольшим или, наоборот, высоким ростом, недоразвитием молочных желез и наружных половых органов, слабым оволосением, узким тазом. При инфантилизме имеется недоразвитие всей половой системы, с чем бывают связаны нарушения менструальной и детородной функций.

Астенический тип характеризуется высоким ростом, узкой грудной клеткой, снижением мышечного тонуса, слабостью соединительнотканной системы, в частности связочного аппарата. Поэтому у таких женщин часто наблюдается неправильное положение матки (загибы, опущения), болезненные менструации, запоры, снижение трудоспособности.

Интерсексуальный тип возникает при недостаточной половой дифференцировке, характеризуется мощным телосложением, напоминающим мужское, и избыточным оволосением по мужскому типу в сочетании с гипоплазией (недоразвитием) половых органов, что проявляется бесплодием, нарушением менструальной функции.

Исследование молочных желез (осмотр, пальпация) производится для выявления в них патологических процессов. Это исследование обязательно и при проведении профилактических осмотров здоровых женщин. Важно установить наличие и характер отделяемого из сосков, связь этого симптома с предшествующей беременностью, нарушением менструального цикла и т. д. Сукровичная жидкость, выделяющаяся из сосков, может свидетельствовать об опухолевом процессе в молочной железе. Такая больная нуждается в дополнительном обследовании.

Исследуют также область доступных лимфатических узлов (паховые, подмышечные). Увеличение их иногда может быть связано с метастазированием злокачественной опухоли женских половых органов, молочных желез.

При исследовании органов дыхания, кровообращения, пищеварения и мочевыделительной системы производятся осмотр, перкуссия, пальпация,аускультация. Обнаружение общих заболеваний поможет уточнить этиологию гинекологического заболевания. Например, при туберкулезе легких или другой его локализации можно заподозрить туберкулез придатков матки. Изменение частоты, напряжение пульса, снижение артериального давления могут сопутствовать гинекологическим заболеваниям, сопровождающимся острой кро-вопотерей, шоком.

Исследование органов брюшной полости нередко помогает выявить гинекологическое заболевание. Сухость и обложенность языка могут быть признаками интоксикации при воспалительных процессах придатков матки. При осмотре живота обращают внимание на наличие послеоперационных рубцов, величину и форму живота, участие его в акте дыхания. Увеличение живота возможно в результате ожирения, метеоризма (при воспалении брюшины, прерванной трубной беременности), асцита (при опухолях). При асците живот бывает распластан («лягушачий живот»), а при опухоли форма его овоидная, шаровидная или неправильная в соответствии с формой опухоли.

При поверхностной пальпации живота устанавливают напряжение мышц брюшной стенки (при воспалении придатков матки), разлитую или локальную болезненность (при воспалении придатков матки, пере-круте ножки кисты, трубной беременности).

Положительный симптом Щеткина — Блюмберга характерен для распространения воспаления придатков матки на брюшину, а также наблюдается при излитии крови в брюшную полость при нарушенной трубной беременности. При глубокой пальпации определяют наличие опухолей или инфильтратов, их локализацию, величину, консистенцию, подвижность и болезненность. Инфильтраты (воспалительные, злокачественные) обычно не имеют четких границ, малоподвижны. Доброкачественные опухоли и кисты четко контурируются, подвижны. Важно установить, откуда исходит опухоль. Если она развилась из органов малого таза, нижний ее полюс находится в малом тазу и недоступен пальпации, а свободная кривизна опухоли обращена кверху. У опухоли, исходящей из верхних отделов живота, нижний полюс расположен выше лона, кривизна обращена вниз. Поверхность опухоли может быть гладкой (однокамерная опухоль яичника, единичный узел миомы) или бугристой (рак, множественная миома). При перкуссии живота устанавливают наличие метеоризма (высокий тимпанит), жидкости в брюшной полости с притуплением в отлогих местах со смещением границ при п"еремене положения тела. При обнаружении опухоли или инфильтрата перкуторно определяют их границы. При опухолях или воспалении тазовой клетчатки пальпаторные и перкуторные границы должны совпадать, а при воспалительных инфильтратах в брюшной полости пальпаторные границы обычно шире перкуторных.

Аускультация живота также имеет значение в диагностике гинекологических заболеваний, особенно при проведении дифференциальной диагностики опухоли и беременности (выслушивается сердцебиение плода). При пельвиоперитонитах, перитонитах, послеоперационном парезе кишечника перистальтика кишечника вялая или отсутствует. При завороте кишечника возможна бурная перистальтика. Исследование нервной системы ограничивается определением адекватности поведения больной, ориентированности ее во времени и пространстве. Имеет значение наличие повышенной раздражительности, плаксивости, расстройств сна, что нередко сопутствует гинекологическим заболеваниям, особенно с хроническим течением. При необходимости прибегают к консультации невропатолога, который проводит специальное неврологическое исследование.

Каждый выявленный симптом должен оцениваться в совокупности с остальными.

После общего объективного исследования больной делают заключение об общем ее состоянии, ставят диагноз сопутствующего заболевания и уточняют предположительный гинекологический диагноз.

Гинекологическое исследование

Гинекологическое исследование — комплекс методов исследования половой системы женщины. Методы гинекологического исследования можно разделить на основные, применяемые при обследовании всех больных в обязательном порядке, и дополнительные, которые применяют по показаниям, в зависимости от предположительного диагноза.

К основным методам относятся: 1) осмотр наружных половых органов; 2) осмотр при помощи зеркал; 3) влагалищное исследование: одноручное и двуручное (влагалищно-брюшностеночное), при показаниях — ректальное и ректовагинальное.

Для уточнения диагноза (при показаниях) пользуются дополнительными методами исследования.

К ним относятся:

1. кольпоскопия;
2. цитологическое исследование;
3. бактериоскопическое исследование;
4. зондирование матки;
5. исследование при помощи пулевых щипцов;
6. раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и слизистой оболочки тела матки;
7. биопсия, в том числе аспирационная;
8. пункция брюшной полости;
9. рентгенологические методы (гистеросальпин-гография, газовая и биконтрастная рентгенопельви-графия, лимфография, флебография);
10. эндоскопические методы (кульдоскопия, лапароскопия, гистероскопия);
11. исследование функции труб (пертубация, гид-ротубация);
12. исследование функции яичников (тесты функциональной диагностики, исследование содержания гормонов, гормональные пробы), в том числе диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки;
13. ультразвуковое исследование;
14. исследование соседних органов (катетеризация мочевого пузыря, хромоцистоскопия, ректоромано-скопия, колоноскопия, ирригоскопия, рентгеноскопия желудка и кишечника).

Осмотр наружных половых органов. Гинекологическое исследование больной проводится после опорожнения мочевого пузыря (при невозможности самостоятельного мочеиспускания мочу выводят катетером) и желательно после дефекации в положении больной на гинекологическом кресле на спине с полусогнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами. Исследование производится в стерильных резиновых перчатках, лучше одноразового пользования.

При осмотре наружных половых органов обращают внимание на характер и степень оволосения, развитие малых и больших половых губ. Оволосение по мужскому типу (до пупка) может свидетельствовать об опухоли или нарушении функции яичников. Гипоплазия половых губ типична для недоразвития половой системы. Зияние половой щели характерно для опущения и выпадения стенок влагалища и матки, причем при натуживании оно более выражено. При осмотре устанавливают наличие патологических процессов: язвы (рак, сифилис), отечность и гиперемия, кондиломы, свищи, рубцы, варикозное расширение вен, трещины в области заднего прохода, выделения из влагалища или прямой кишки, Раздвинув пальцами левой руки малые половые губы, осматривают преддверие влагалища и расположенные здесь наружное отверстие уретры и парауретральные ходы, девственную плеву и выводные протоки больших вестибулярных желез. Наличие патологических белей (гной), гиперемированные участки слизистой оболочки характерны для гонореи или неспецифических воспалительных процессов. Устанавливают состояние девственной плевы (ее целость, форма отверстия).

Осмотр с помощью зеркал. Осмотр должен производиться до влагалищного исследования, так как при последнем возможно изменение картины патологического процесса (разрушение опухоли или полипа шейки матки и т. д.). Кроме того, в процессе исследования с помощью зеркал берут мазки для бактериоскопического и цитологического исследования, что целесообразно делать до влагалищного исследования. Исследованию с помощью зеркал обычно не подвергаются больные, не жившие половой жизнью, за исключением особых показаний, например необходимость осмотра шейки матки у девочек с ювенильным кровотечением (в детской практике применяются детские гинекологические зеркала). Существует несколько моделей влагалищных зеркал: цилиндрические, створчатые и ложкообразные.

Зеркала стерилизуют в соответствии с правилами подготовки металлических инструментов. Использованные зеркала моют щеткой под струей воды, а затем стерилизуют в сухожаровом шкафу, автоклаве или путем кипячения в 1 % растворе гидрокарбоната натрия в течение 12--15 мин. Ложкообразные зеркала осторожно вводят по задней стенке влагалища, предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы, и доводят до заднего свода влагалища. Затем другой рукой вводят подъемник, которым приподнимают переднюю стенку влагалища (рис.11)

Обнажив шейку матки, осматривают ее, характеризуя при этом форму, наличие рубцов, язв, полипов, свищей, следов от пулевых щипцов и др. Шейка матки конической формы с точечным зевом встречается у нерожавших женщин. Рубцовая деформация свидетельствует о разрывах в родах. Гипертрофия шейки матки может свидетельствовать о хроническом воспалении ее.

Щелевидная форма зева наблюдается у рожавших женщин. Обращают внимание на расположение зева. Нахождение его сбоку (эксцентрическое) может свидетельствовать об опухоли шейки матки с ростом в ее толщу (рак), а также быть признаком шеечной беременности. Для беременности характерен цианоз шейки матки.

В наружном зеве могут быть полипы, опухоли (рак, субмукозная миома). Необходимо отметить характер выделений (гнойные, кровянистые). Извлекая зеркало, необходимо осмотреть стенки влагалища, чтобы исключить патологические изменения (свищи, гиперемия).

Внутреннее исследование. Внутреннее исследование подразделяется на одноручное влагалищное, двуручное влагалищное (влагалищно-брюшностеночное), ректальное и ректовагинальное. Влагалищное исследование производят II и III пальцами правой руки, которые вводят во влагалище последовательно (сначала III, потом II), предварительно раздвинув левой рукой малые половые губы. При исследовании пальпируют область больших вестибулярных желез (I и II пальцами), уретру (II пальцем через переднюю стенку влагалища) и определяют состояние мышц тазового дна. Выясняют состояние влагалища: объем, складчатость и «растяжимость, наличие патологических процессов (опухоли, рубцы, сужения). Исследуют влагалищные своды. Задний свод обычно самый глубокий, боковые своды в норме симметричны. Нависание, уплощение сводов может свидетельствовать о наличии крови, инфильтратов или опухолей в брюшной полости или тазовой клетчатке. При исследовании влагалищной части шейки матки определяют ее форму, консистенцию, степень подвижности и чувствительности при смещении, форму наружного зева, проходимость шеечного канала, наличие в нем патологических образований (опухоли).

Размягчение шейки матки может быть характерно для беременности, уплотнение — для воспаления, опухоли. Неподвижность шейки матки отмечается при поражении окружающей ее клетчатки опухолью или воспалительным инфильтратом, чрезмерная подвижность шейки матки — при опущениях матки. Болезненность при смещении шейки матки характерна для воспаления придатков матки и тазовой брюшины, для прерывающейся трубной беременности. Наружный зев может быть приоткрыт при рубцовой деформации шейки матки, а также при начавшемся или неполном аборте.

Последовательно производят пальпацию матки, определяя при этом ее положение (наклонение, перегиб, смещение по горизонтальной и вертикальной осям), величину (нормальная, больше или меньше нормы), форму (нормальная, шарообразная, неправильная), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), подвижность (нормальная, ограниченная, отсутствует, чрезмерная). Перегибы и смещения матки чаще всего обусловлены патологическими процессами вне ее, а именно опухолями яичников, смежных органов, спайками. Форма и величина матки изменяются в связи с беременностью, опухолями матки, скоплением в ее полости крови, гноя. Уменьшенные размеры матки свидетельствуют о ее недоразвитии. Бугристая поверхность матки, плотная консистенция характерны для миомы матки. Подвижность матки может быть ограничена из-за опухолевых или воспалительных инфильтратов в околоматочной клетчатке, спаечного процесса в малом тазу. Чрезмерная подвижность матки чаще всего связана с наличием в брюшной полости жидкости (кровь, асцит, экссудат).

Затем производят пальпацию придатков матки, для чего пальцы внутренней (правой) руки перемещают в левый, а потом в правый боковой свод, а наружную (левую) руку — на соответствующую пахово-подвздошную область. В норме трубы и яичники не прощупываются.

Если в области придатков определяются опухолевидные образования, необходимо дать характеристику их величины, формы, консистенции, размеров, поверхности, подвижности и чувствительности. При определении четко ограниченных, округлой формы опухолевидных образований можно предположить наличие кисты, опухоли. Бугристость, плотная консистенция, ограниченная подвижность свойственны злокачественным опухолям.

Тестоватая консистенция опухолевидного образования свойственна трубной беременности, особенно при наличии гематомы в маточной трубе или вокруг нее.

Патологические процессы в клетчатке малого таза определяются в виде плотных неподвижных инфильтратов, нередко смещающих матку в противоположную сторону.

При двуручном исследовании можно пальпировать крестцово-маточные связки, особенно при эндомет-риоидном их поражении.

Ректальное и ректовагинальное исследования применяются у девушек, у больных со стенозом или атрезией влагалища или для уточнения диагноза с целью получения дополнительных сведений, например при раке шейки матки для определения распространенности процесса на тазовую клетчатку или стенку прямой кишки, при эндометриозе и воспалительныхпроцессах. Ректальное исследование производится при подозрении на заболевание прямой кишки в случае выделения гноя или крови.

Ректальное исследование осуществляют одним пальцем, определяя при этом состояние ампулы прямой кишки, шейки матки, крестцово-маточных связок, тазовой клетчатки.

При ректовагинальном исследовании вводят II палец во влагалище, а III — в прямую кишку при наличии патологического процесса в ректовагинальной перегородке, стенке влагалища, кишке (эндометриоз, рак матки). При помощи наружной руки (ректоабдо-минальное исследование) пальпируют тело матки и придатки (рис. 13).