Сепсис - это бурная специфическая реакция организма на микроорганизмы и выделяемые ими токсины, часто без высокого содержания токсичных субстратов в крови. Характер генерализованной воспалительной реакции не зависит от природы стимула: одинаковы ответы организма на инвазию грамположительной и грамотрицательной флоры, вирусов.

Возбудителями гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) могут быть патогенные и условно-патогенные микроорганизмы, причем характерной особенностью ГСЗ является их полимикробная этиология. Нередко эти осложнения преимущественно связаны с грамотрицательными аэробными бактериями и неспорообразующими анаэробами.

При развитии послеродовых ГСЗ в большинстве случаев происходит проникновение влагалищной микрофлоры во внутренние органы. При этом важную роль играет степень колонизации микроорганизмами влагалища и цервикального канала, а массивная обсемененность нередко способствует развитию инфекционного процесса, хориоамнионита, наступлению преждевременных родов, послеродового эндометрита.

При ГСЗ чаще всего выявляются энтеробактерии, золотистый стафилококк, стрептококки групп А, В, Д, синегнойная палочка, неспорообразующие анаэробы. По данным Б.Л.Гуртового (1994), септические осложнения нередко вызывают грамотрицательные бактерии.

Л.Г.Каншина (1998) установила, что у больных с послеабортным сепсисом превалирует смешанная флора (64%) и в 8% зарегистрирован рост анаэробной неклостридиальной инфекции. Послеродовой сепсис характеризуется преобладанием грампозитивной флоры (62,5%), у больных с сепсисом после абдоминального родоразрешения в 60% выявлена грамнегативная флора.

Данные об этиологии возникновения ГСЗ, безусловно, помогают выбрать правильную тактику антибактериальной терапии. Однако для проведения правильной патогенетической терапии необходимо иметь в виду, что хотя инфекция и является одним из основных стимулов септической реакции организма, природа этой реакции не зависит всегда только от природы возбудителя. Как правило, при ГСЗ основным является формирование полиорганной недостаточности, при этом степень распространения инфекционного процесса влияет не только на число вовлеченных в полиорганную недостаточность органов, но и выраженность их повреждения.

Таким образом, по современным представлениям, ГСЗ развиваются не вследствие прогрессирующей инфекции, а в результате генерализованного воспаления, реакции организма, причем часто в виде септического состояния.

Дискутабельными остаются механизмы преодоления микроорганизмом гистогематических барьеров. Немаловажное значение при возникновении гнойно-септических осложнений имеют такие факторы, как повышенная вирулентность, наличие высокоактивных ферментов и токсинов, недостаточность иммунных реакций, неблагоприятный аллергический фон, повышенная индивидуальная чувствительность макроорганизма, неадекватно начатое лечение и др.

Основным пусковым агентом при ГСЗ является универсальный компонент микробного эндотоксина - липид А. К прочим конкурирующим субстанциям относят некоторые экзотоксины, вирусные агенты и др. В результате их взаимодействия выделяются биологически активные вещества (цитокины, интерлейкины, простагландины).

Ведущее патофизиологическое значение нередко принадлежит медиаторам класса цитокинов, причем наиболее существенное значение принадлежит фактору некроза опухоли, который синтезируется в макрофагах, моноцитах и клетках Купфера печени. Данные медиаторы обладают следующими биологическими эффектами: пирогенным, гипергликемическим, активацией гуморальных систем организма (кининовой, комплемента, гемостаза) и др. ФНО непосредственно или опосредовано участвует во всех фазах при ГСЗ, воздействуя на микроциркуляцию, сосудистый тонус, дезинтеграцию системы гемостаза. Известно, что при ГСЗ уровень ФНО составляет 350% (при сравнении с контролем 100%) и является одним из важнейших показателей, характеризующих нарушение иммунитета.

Среди других цитокинов при ГСЗ наиболее значимым является интерлейкин 1 (ИЛ-1), который стимулирует выброс гормонов, оказывает повреждающее действие на эндотелий, угнетает синтез селективных протеинов (альбумина, трансферона). Немаловажная роль принадлежит ФНО и ИЛ-1 в синтезе и других медиаторов воспаления.

В реализации системного воспаления принимают участие и компоненты гуморальных систем организма (калликреин-кининовой, гемостаза, комплемента), биогенные амины, протеолитические энзимы, кислородные радикалы.

В последние годы ГСЗ трансформировались в синдром эндогенной интоксикации. Обоснованием этого является нарушение микро- и макроциркуляции крови, водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, структурных и ультраструктурных изменений в клетках органов и тканей при ГСЗ. При этом происходит накапливание избыточных клеточных и промежуточных продуктов обмена веществ. При значительном накоплении патологических метаболитов нарушается структурная целостность организма и важнейших систем жизнеобеспечения.

Процесс деструкции органов и тканей сопровождается выраженной активацией ДНКаз и РНКаз, высвобождением катепсинов, увеличением количества фосфатаз, ведущих к повреждению молекул мононуклеотидов и глюкозофосфатов, ускорению лизиса белков. Одновременно происходит образование энзимов, вызывающих нарушение мембран субклеточных образований, митохондрий и лизосом.

При ГСЗ отмечается повышение лизосомальных протеаз (бета-глюкуронидазы, кислой фосфатазы, пептидазы, нуклеазы), но главным их источником являются лизосомы нейтрофильных лимфоцитов. Протеазы при этом оказывают токсическое действие на ЦНС, приводят к вазоконстрикции коронарных сосудов, сосудов брюшной полости, ишемии печени и почек. Протеолитические ферменты вызывают распад сывороточных белков и образование промежуточных продуктов белкового обмена, нарушение утилизации углеводов и жиров. В результате деградации белков вырабатываются разнообразные биологически активные вещества, которые поддерживают и усиливают нарушенные метаболические реакции.

При этом освобождаются сосудисто-активные вещества, повышающие проницаемость клеточных и сосудистых стенок. В то же время токсические метаболиты, проникая через межклеточное пространство, оказывают токсическое влияние на органы и системы организма женщины.

К повреждению целостности мембран приводят гипоксия, активаторы перекисного окисления липидов, изменение онкотического давления в связи с нарушением белкового и водно-электролитного баланса. Изменяется проницаемость мембран под влиянием аутоантител, эндотоксинов, бактерий. В результате повреждения мембранных образований в межклеточное пространство и кровь поступают и биологически активные вещества.

Определенная роль в развитии эндотоксикоза при ГСЗ принадлежит метаболитам арахидоновой кислоты (простагландины, лейкотриены и др.), входящих в состав фосфолипидов клеточных мембран, которые вызывают сокращение мышечных клеток сосудов и стимулируют агрегацию тромбоцитов.

Важным фактором в изменении гуморального механизма интоксикации принадлежит выбросу катехоламинов в результате воздействия протеаз, экзо- и эндотоксинов.

При развитии острых деструктивных воспалительных явлений, что нередко бывает при септических состояниях, происходит одновременно повреждение и лизис тучных клеток, расположенных вблизи сосудистых стенок и выполняющих функцию фагоцитоза. В результате этого усиливается проницаемость сосудистой стенки для форменных элементов крови, тканевых метаболитов, что способствует развитию отека, массивному выходу патологических продуктов метаболизма в сосудистое русло и нарушению системы гемостаза.

При ГСЗ некоторые авторы считают одним из пусковых факторов развития септического шока гистамин. Отмечено, что «индуцированный гистамин» инициирует развитие шока, действуя независимо от «эндогенного гистамина», вырабатываемого тучными клетками, и не блокируется антигистаминными препаратами.

Еще одним фактором при ГСЗ является серотонин, выделяющийся под влиянием бактериального токсина, что приводит к развитию легочной гипертензии, микроциркуляторным нарушениям. Прогрессивно накапливаются токсические метаболиты (неконъюгированный билирубин, глутамин, стероиды, желчные кислоты, свободные жирные кислоты и др.), которые приводят к печеночной недостаточности. Действие токсинов повреждает также и почки, вследствие чего возникает гипергидратация, гипокалиемия, гипокальциемия, гипермагниемия. Одновременно с этим нарушается белковый метаболизм, поскольку почки не только удаляют азотистые шлаки, но и участвуют в синтезе и катаболизме ряда низкомолекулярных белков. Обладая цитотоксичностью, токсины могут нарушать целостность эндотелия и других тканей, угнетать функцию ретикулоэндотелиальной системы, снижать активность фагоцитоза и других факторов неспецифической резистентности. В то же время некоторые авторы связывают ГСЗ не столько с несостоятельностью иммунной защиты, сколько с процессами тромбообразования, свойственными синдрому ДВС, суть которого заключается в увеличении реактивности тромбоцитов и умеренной активности свертывания крови. Возникает тромбофилическое состояние, т.е. повышенная готовность к возникновению диссеминированного внутрисосудистого свертывания. При этом цитокины, вызывая стимуляцию клеток эндотелия и активацию коагуляционной системы, способствуют формированию ДВС-синдрома при ГСЗ. Одновременно вследствие постоянного поступления тромбопластина из очага воспаления происходит активация каскада свертывания. Этому способствует наличие своеобразной триады: активированного микробными протеазами фактора XII, кинин-кининогениновой и комплементарной систем. На фоне недостатка «истощения-потребления» противосвертывающих факторов изменяются реологические свойства крови, повышается ее вязкость, замедляется скорость кровотока, развивается диссеминированное тромбообразование. Возникающие при этом агрегаты, особенно тромбы, как бы «замуровывают» микробные частицы, создавая благоприятные условия для некробиотических процессов и затрудняя воздействие естественных элиминирующих факторов и лекарственных средств. При этом не освобождаются активаторы плазминогена, не активизируется тромбин, не синтезируются простагландины, препятствующие тромбообразованию, не активируется фибринолиз, активизируется фактор Хагемана (XII), повышающий свертывание.

Таким образом, при ГСЗ происходит: генерализованное поражение эндотелия, нарушение регуляции системы гемостаза, нарушение сосудистого тонуса, непосредственная супрессия жизненно важных функций организма (миокард, печень, почки и др.).

В настоящее время существует несколько классификаций стадийности септического процесса. По лабораторным критериям Б.М.Костюченок с соавт. (1982) выделяют следующие фазы:

1) начальная фаза сепсиса,

2) септицемия,

3) септикопиемия,

4) хронический сепсис.

Другие с учетом метаболических нарушений выделяют:

1) фазу напряжения,

2) фазу катаболических расстройств,

3) анаболическую фазу [Белокуров Ю.Н., 1983].

При этом фаза напряжения рассматривается как реакция микроорганизма в ответ на внедрение возбудителя, которая приводит к напряжению всех жизнеобеспечивающих систем. В клинической практике выявляются гемодинамические нарушения и токсические проявления в виде энцефалопатии или очаговых нарушений ЦНС.

Катаболическая фаза характеризуется системными нарушениями и формированием полиорганной недостаточности. Анаболической фазе свойственно восстановление утраченных резервных функций, а также структурных протеинов в организме.

В.В.Чаленко с соавт. (1990) предложили более широкую схему ГСЗ, характеризующихся эндогенной интоксикацией:

I - стадия транзиторной эндотоксемии,

II - стадия накопления продуктов первичного аффекта,

III - стадия декомпенсации регуляторных систем и аутоагрессии,

IV - стадия извращения метаболизма,

V - стадия дезинтеграции организма как единого целого.

Данные стадии отражают прогрессирование органной дисфункции и гемодинамического дисбаланса.

D.E.Fry (1992) предлагает наличие 3 основных звеньев в реализации ГСЗ:

I - генерализованное нарушение микроциркуляции, индуцированное каскадным характером высвобождения из активированных макрофагов биологически активных веществ,

II - преобладание катаболических процессов, связанное с нарастанием концентрации катаболических продуктов,

III - повышение уровня лактата - маркера анаэробного метаболизма - вследствие нарушения транспорта и утилизации кислорода тканями.

Более полной и патогенетически обоснованной является следующая классификация :

Индукционная фаза, характеризующаяся поступлением в кровоток универсального иммуногенного компонента микробного эндотоксина - липополисахарида - липида А, который является основной пусковой субстанцией при ГСЗ,

Фаза синтеза и секреции цитокинов сопровождается индуцированным синтезом биологически активных веществ активированными внутриклеточной цАМФ макрофагами,

Каскадная фаза генерализованного внутрисосудистого воспаления, вследствие накопления и каталитического взаимодействия эндогенных медиаторов септического состояния: продуктов активированных макрофагов (ФИО, ИЛ-1, 2, 4, 6, 8, гамма-интерферона, фактора сосудистой проницаемости, миокардиодепрессивного фактора), компонентов гуморальных систем (калликреин-кининовой, гемостаза, комплемента), биогенных аминов, протеолитических ферментов, кислородных радикалов и др.

Таблица 8

Критерии диагностики сепсиса и септического шока (R. Rone)

К клиническим признакам ГСЗ относятся: тахипноэ (ЧДД >20 в 1 мин, в условиях ИВЛ необходимость МОД > 10 л/мин), тахикардия >90 уд/мин, гипертермия >38 oС или гипотермия <35,5 oС.

К признакам нарушения органной перфузии необходимо отнести: энцефалопатию, изменение парциального напряжения кислорода, повышение сывороточного лактата, олигурию < 0,5 мл/кг/ час, симптомы ДВС-синдрома (снижение количества тромбоцитов на 25% и более, увеличение протромбинового времени на 25%, удлинение АЧТВ на 20%, увеличение концентрации ПДФФ до 20%), лейкоцитоз > 15 на 109/л или лейкопения < 3,5 на 109/л.

Таким образом, эндогенная интоксикация при ГСЗ развивается как результат разбалансировки систем детоксикации. Соответственно при ГСЗ можно выделить несколько групп маркеров эндогенной интоксикации. Одним из маркеров является, как уже было сказано выше, парциальное давление кислорода, как критерий соответствия объемного кровотока потребностям тканей в кислороде. Выраженный ацидоз оказывает повреждающее действие на клеточные процессы, в том числе ингибирование ферментов гликолиза, активацию перекисного окисления липидов.

Универсальными маркерами интоксикации являются молочная кислота, пировиноградная кислота и аденозинтрифосфатаза. Так, накопление молочной кислоты более 2,1 ммоль/л считается крайне неблагоприятным признаком, а изменение всех параметров свидетельствует об энергетической несостоятельности клеток.

Концентрацию плазматического альбумина также необходимо рассматривать как один из маркеров эндогенной интоксикации, так как уменьшение концентрации общего белка за счет альбуминовой фракции является отражением использования альбумина как важнейшего фактора плазматической детоксикации, связывания и удаления токсинов. При этом снижение общего белка до 45 г/л также является неблагоприятным прогностическим признаком и свидетельствует о тяжелой эндогенной интоксикации.

Универсальными маркерами считают среднемолекулярные олигопептиды - вещества массой от 500 до 5000 дальтон. Особенностью среднемолекулярных олигопептидов является то, что они обладают прямым мембранотоксическим действием и инициируют появление пептидов, по структуре близких к биорегуляторам.

Накопление естественных продуктов обмена мочевины, креатинина, билирубина также отражает наличие эндогенной интоксикации и свидетельствует о повреждении липидов митохондрий, нарушении активности ферментов, утилизации глюкозы клетками.

К другим маркерам эндогенной интоксикации необходимо отнести целый ряд вазоактивных метаболитов, индикаторных (АЛТ, ACT, ЛДГ), лизосомальных ферментов (ДНК-аза, РНК-аза, кислая фосфатаза), которые отражают степень деструкции клеток и лизис внутриклеточных белков.

В патогенезе ГСЗ у женщин большое значение придается проблеме изменения иммунного фона. У беременных и родильниц с риском возникновения послеродовых ГСЗ отмечается снижение факторов неспецифической гуморальной защиты - лизоцима, бета-лизинов, системы комплемента. Также установлено достоверное возрастание активности эластазы гранулоцитов, которые оказывают деградирующее влияние на синтез иммуноглобулина G, а также на уровень AT-III и плазминогена. Отмечается угнетение клеточного (Т-лимфоцитопения, снижение пролиферативной активности лимфоцитов, повышение активности Т-супрессоров) и гуморального звеньев иммунитета.

Как правило, формирование иммунологического дистресса при ГСЗ захватывает все звенья иммунного ответа и начинается с поступления из первичного очага микробов, токсинов и антигенов в кровоток и ткани. Под действием их изменяется активность тромбоцитов, выброс в кровь серотонина, тромбина, а также активирование комплемента с нарушением активности хемотоксических анафилактических факторов, которые принимают участие в развитии респираторного дистресс-синдрома. Активация макрофагов и лимфоцитов с выделением лизосомальных ферментов приводит к целому ряду цитохимических эффектов: анемии, васкулитам, поражению почек, печени, легких.

Значительная роль в развитии гемодинамических нарушений принадлежит гиповолемии, обусловленной дефицитом, в основном плазменного компонента объема циркулирующей крови, что наряду с нарушением микроциркуляции приводит к нарушениям гемодинамики по двум основным типам циркуляторных нарушений: гипердинамическому и гиподинамическому.

Для гипердинамического синдрома характерны увеличение минутного объема сердца, снижение общего периферического сопротивления, уменьшение артериовенозной разницы по кислороду. Эти изменения обусловлены дилатацией микрососудов с открытием артериовенозных шунтов и, как правило, возбудителем ГСЗ при этом является грамположительная или смешанная флора.

Для гиподинамического синдрома характерны уменьшение минутного объема сердца, высокое общее периферическое сопротивление, увеличение артериовенозной разницы по кислороду, что сопровождается спазмом микрососудов, в том числе артериовенозных шунтов и характерны для грамотрицательной флоры.

Таким образом, ГСЗ можно рассматривать как следствие полиорганной недостаточности и несостоятельности естественной детоксикации, что нередко сопровождает именно синдром эндогенной интоксикации.

Представленные механизмы формирования ГСЗ позволяют разработать и предложить для клиницистов следующую лечебную тактику, включающую целый ряд мероприятий:

I. Диагностику ГСЗ

II. Устранение источника ГСЗ

III. Консервативные мероприятия

IV. Активные методы детоксикации.

Диагностика ГСЗ включает в себя прежде всего определение первичного очага воспаления, вида возбудителя, определение функционального состояния центральной гемодинамики, легких, печени, почек, центрального венозного давления. Необходимо определение характера и степени тяжести гипертермического синдрома (бактериального, метаболического, комбинированного), а также типа лихорадки (непрерывно высокая 39-40 °С, имеющая неблагоприятный исход; ремиттирующая, когда колебания достигают 1-2 °С в течение 7-10 дней, характерна для септицемии и септикопиемии; волнообразная при недостаточно дренированных гнойных очагах или при неустановленных очагах воспаления).

Дыхательная недостаточность наблюдается более чем у 12-56% больных с ГСЗ и включает острый альвеолярный отек легких, пневмонию, абсцедирование, тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. При этом следует отметить, что, несмотря на клинические проявления дыхательной недостаточности (тахипноэ, цианоз, нарушение КОС и газов крови), рентгенологические изменения проявляются значительно позже. Главными этиологическими факторами в формировании дыхательного дистресс-синдрома считаются эндотоксины, активные пептиды микробного лизиса, кинины, продукты деградации фибриногена, формирующие лейкоцитарную и тромбоцитарную микроэмболизацию. Это приводит к развитию интерстициального отека, уплотнению легочной паренхимы - т.е. к «шоковому легкому».

Немаловажную роль имеет определение состояния иммунитета: показатели клеточного и гуморального звена (Т- и В-лимфоциты), иммунные комплексы, абсолютное число иммунокомпетентных клеток, фагоцитоз.

Необходимость тщательного анализа диагностических тестов, правильной инфузионно-трансфузионной терапии, антибиотикотерапии диктуется тем, что летальность при данной патологии составляет 60-80%, в условиях же проведения рациональной интенсивной терапии она снижается до 30-40%.

В последнее время отмечается снижение приоритетного значения антибактериальной терапии в лечении ГСЗ. Известна возрастающая лекарственная резистентность микроорганизмов, что вынуждает использовать ударные дозы антибиотиков. Однако при этом нередко быстрее происходит аллергизация, развивается дисбактериоз, кандидоз, проявляются гепато-, нефро- и ототоксические эффекты антибиотикотерапии. Выявлено и повышение уровня свободного эндотоксина на 50%, что объясняется разрушением бактериальных мембран.

Нередко антибактериальные средства назначают без учета характера бактериальной флоры, т.е. преобладания анаэробной неспорообразующей инфекции в этиологии ГСЗ. Кроме того, антибиотики эффективны только при сохранных иммунных реакциях, так как при иммуносупрессии они не приносят значительного успеха.

В связи с этим лечение ГСЗ должно проводиться с учетом патофизиологических особенностей системного воспаления. Прежде всего комплексное лечение необходимо начинать с ликвидации очага инфекции на фоне рациональной инфузионной и антибиотикотерапии. Четких унифицированных критериев, диктующих необходимость гистерэктомии у больных с ГСЗ, пока не существует. Вопрос о тактике и объеме оперативного вмешательства, как правило, решается консультативно с учетом общего состояния больной, лабораторных данных, локализации и особенностей очага воспаления при безуспешной консервативной терапии.

В основу терапии при ГСЗ должна быть положена многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия. Это диктуется необходимостью устранения абсолютной или относительной гиповолемии, расстройств сердечной и дыхательной деятельности, нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена. При этом инфузионно-трансфузионная терапия должна проводиться под контролем АД, ЦВД, диуреза и направлена на предотвращение развития критической гипотензии. Следует учитывать качественный состав инфузионных сред и возможности развития побочных эффектов от их применения.

Стремление предупредить гиповолемию при ГСЗ трансфузиями крови ошибочно. Известно, что при этих ситуациях ОЦК снижается в основном за счет плазменного компонента. Поэтому, несмотря на первичный эффект, гемотрансфузии не только не восстанавливают ОЦК, а наоборот, способствуют нарушению микроциркуляции, развитию почечно-печеночной недостаточности. Лишь при выраженной анемии (Нb менее 80 г/л) оправдано переливание отмытых эритроцитов по индивидуальному подбору.

Требует осторожного отношения переливание больших количеств кристаллоидных растворов, так как две трети инфузированного объема переходит в интерстициальное пространство и вызывает гипергидратацию тканей внутренних органов. Для предупреждения возникновения подобных ситуаций необходимо включение в инфузионно-трансфузионную терапию значительной части коллоидных растворов, в частности растворов оксиэтилированного крахмала.

При выраженных нарушениях ОЦК для нормализации венозного притока, а, следовательно, сердечного выброса и гемодинамики рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы (не менее 15 мл/кг массы), белковых препаратов (альбумина, протеина), синтетических коллоидов.

Для коррекции циркуляторных изменений и связанных с ними нарушений транспорта и утилизации кислорода некоторые авторы рекомендуют использование вазопрессорных препаратов. Однако, по последним данным, вазопрессоры (добутамин, норадреналин и др.) при ГСЗ заметно снижают органный кровоток, дают лишь «косметический» эффект и не предотвращают микроциркуляторных нарушений и развитие полиорганной недостаточности.

При ГСЗ нередко отмечается гипергликемия, обусловленная не столько гиперкатехоламинемией, сколько депрессией процесса окисления глюкозы. Введение растворов углеводов из расчета 1 ЕД инсулина на 2,5-3,0 г глюкозы позволяет безопасно вводить растворы углеводов и способствует не только восстановлению энергетических ресурсов, но и потенцирует гемодинамический эффект растворов гидроксиэтилкрахмала.

Необходимость включения растворов типа калий-магний-аспарагината диктуется наличием выраженных электролитных нарушений. Коррекцию КОС необходимо осуществлять при декомпенсированном метаболическом ацидозе, свидетельствующем об истощении буферных систем крови.

При метаболическом алкалозе, который, как правило, сочетается с гипокалиемией и гипохлоремией, наиболее целесообразно внутривенное введение хлористого калия в 10-20% растворе глюкозы (триада Лабори). При одновременном применении антиоксидантов (унитиол, токоферол), способствующих стабилизации клеточных мембран, гипокалиемию удается устранить практически вдвое быстрее.

Коррекция метаболических нарушений гемостаза осуществляется путем применения гепарина (10-60 тыс. ЕД в зависимости от соответствующих показателей) в сочетании с дезагрегантами, регуляторами микроциркуляции (аспирин, курантил, компламин, трентал, реополиглюкин).

Иммунокоррекция при ГСЗ проводится препаратами пассивной иммунотерапии (гетерогенным антистафилококковым глобулином 10 МЕ/кг массы, стафилококковой гипериммунной плазмой или гипериммунным гамма-глобулином).

Активная иммунотерапия включает введение стафилококкового анатоксина 0,1-0,5-1,0-1,5-2,0-2,5 подкожно с 3-4 дневным промежутком или других препаратов (гомологичной антистафилококковой плазмой по 100-300 мл внутривенно, гетерогенным антистафилококковым глобулином внутримышечно по 5 мл 5-7 дней, лейкинфероном в общей дозе 40 000-60 000 ЕД).

Принимая во внимание существенную роль протеолитических ферментов и их способность вызывать повреждение тканей, рекомендуется назначать ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол) не менее 10 тыс. ЕД в 1 ч. B.

P.Giroir и соавт. (1992) предлагают ряд специфических методов терапии при ГСЗ путем применения бактерицидного, повышающего проницаемость протеина, полисахарид-связывающего белка (рецептора CD 14). По данным C.H.Wortel (1992) применение НА-1А антител позволяет снизить эндотоксемию с 73 до 31% путем комплементарной фиксации и повышения клиренса через CR1-рецепторы эритроцитов и нейтрофилов, снижения продукции других цитокинов. В отличие от НА-1А бактерицидный повышающий проницаемость протеин напрямую снижает выработку ФНО под действием эндотоксина.

Блокировать синтез и секрецию цитокинов при данной патологии возможно путем использования пентоксифиллина, добутамина, амриона, способствующих накоплению цАМФ, который снижает накопление мРНК ФНО в ответ на эндотоксин.

Дискутабельными остаются вопросы о возможности блокады цитокинов кортикостероидами. При наличии септического процесса, когда отмечается положительный эффект от антибиотикотерапии, блокада цитокинов возможна. При ее же неэффективности ИЛ-1 в условиях кортикостероидной терапии возможна генерализация процессов.

Накопление при ГСЗ в крови и тканях биологически активных веществ, токсических метаболитов требует на современном уровне применения методов усиления естественной детоксикации.

Однако это не всегда возможно при глубоких нарушениях детоксикационных функций организма. В связи с этим все большее значение исследователи отводят экстракорпоральным методам элиминационной терапии - гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу, гемофильтрации, которые позволяют удалять из организма различные токсические вещества, а также методам квантовой гемотерапии (лазерное и ультрафиолетовое облучение крови). Необходимо помнить, что ликвидация эндогенной интоксикации при ГСЗ является неотъемлемой частью терапии при данной патологии, так как «очистка» крови, лимфы, и других тканей эффективна не только в отношении восстановления функции печени и почек. Одновременно устраняя полиорганные нарушения, эти виды лечения предупреждают развитие необратимости, действенно улучшая результаты лечения ГСЗ.

Н.А.Лопаткин и Ю.М.Лопухин (1989), пионеры развития основных методов экстракорпоральной терапии в России, считают, что эти методы в ряде случаев могут быть основными, в других - вспомогательными, дополнительными к традиционным.

Одним из наиболее распространенных является плазмаферез. При этом основным механизмом его лечебного действия при ГСЗ считают механическое удаление патологических ингредиентов плазмы, криоглобулинов, микробов и их токсинов. Вплотную к механизмам детоксикации примыкает реокорригирующее действие, которое реализуется, прежде всего, значительным удалением плазмы или части форменных элементов, либо частью плазменных факторов свертывания, в том числе грубодисперсных белков, присутствие которых в значительной степени определяет уровень вязкости плазмы крови.

Кроме того, в условиях экстракорпоральной гемокоррекции отмечается улучшение показателей эластичности форменных элементов и функционального состояния мембран клеток крови. Изменение системы регуляции агрегатного состояния крови особенно отчетливо проявляется на фоне ДВС, нередко сопровождающим ГСЗ. Вследствие сочетанного действия у больных с ГСЗ происходит снижение вязкости крови, возрастание деформируемости эритроцитов, что реализуется в улучшении микроциркуляции, возрастании транскапиллярного обмена, оптимизации кислородного и тканевого метаболизма.

Иммунокорригирующий эффект, как правило, достигается путем удаления значительного количества антител и продуктов их взаимодействия с антигенами (циркулирующие иммунные комплексы), которые, накапливаясь в избыточном количестве, усугубляют нарушения системы детоксикации организма.

Показано, что компоненты моноцитарно-макрофагальной системы в условиях экстракорпоральной гемокоррекции изменяют свои свойства при изменении общего баланса процессов перекисного окисления липидов и факторов системы антиоксидантной защиты. Выявлено, что чем раньше в комплексную терапию включается плазмаферез, тем выше эффективность лечения больных с ГСЗ. Плазмаферез в этих условиях обеспечивает изменение концентрации макромолекул вплоть до сотен тысяч - миллиона дальтон, в том числе фибриногена, иммунных комплексов, иммуноглобулинов, бактериальных токсинов, продуктов распада тканей, т.е. обеспечивает один из важнейших этапов детоксикации - транспорт и распределение токсинов и метаболитов.

При ГСЗ используются дискретный (прерывисто-поточный) или непрерывно-поточный плазмаферез. Дискретный плазмаферез в комплексном лечении ГСЗ применяется с 1984 г. При наличии очага инфекции его можно использовать в качестве подготовки к радикальной операции с эксфузией не менее 50% ОЦП с одновременным плазмозамещением в соотношении 1:1,5, что позволяет купировать ДВС-синдром и стабилизировать гемодинамику. Произведенный плазмообмен создает возможность выполнения радикальной хирургической санации гнойного очага в так называемых «комфортных условиях». В раннем послеоперационном периоде плазмаферез рекомендуется проводить с эксфузией плазмы не менее 70% ОЦП с целью удаления из организма токсических субстанций, наибольший выброс которых происходит вследствие неизбежного попадания токсинов в кровеносное русло в результате хирургической агрессии. По данным Л.Т.Каншиной, А.Н.Дюгеева (1996), использование именно такой тактики позволяет снизить летальность при данной патологии с 65 до 16,6%. Некоторые авторы [Шано В.П., 1993] рекомендуют одновременно с плазмаферезом использовать гастроэнтеросорбцию, основанную на возможности связывания и удаления из организма экзо- и эндотоксинов, надмолекулярных структур, клеток, антигенов путем гастроэнтеросорбентов (карбовита, энтеросорба, гастросорба и др.). Известно, что желудочно-кишечный тракт при ГСЗ сам становится источником эндотоксемии в результате потери защитных свойств кишечной стенки и возможности проникновения токсинов в кровь и накапливания в просвете кишечника таких субстратов, как жирные кислоты, пептиды, фенолы, аммиак. Следствием этого является накапливание токсинов в портальном русле с вытекающими отсюда поражением печени и усилением эндогенной интоксикации.

В настоящее время многие специалисты при ГСЗ отдают предпочтение изолированной продленной гемофильтрации . Это объясняется удалением медиаторов воспаления ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО, цитокинов, депрессантов миокарда. При гемофильтрации используют фильтры Г-40 и Г-60, аппарат А2008НДГ фирмы «Фрезениус». Объемная скорость при гемофильтрации составляет 150-200 мл/мин при скорости удаления 2-4 л/ч. Обычно удаляется 25-30 л жидкости с одновременным соответствующим замещением инфузионными растворами.

Выявлено, что при данном методе удаление мочевины, креатинина ниже, чем при гемодиализе, но снижение уровня средних молекул значительно. В связи с этим при наличии острой или хронической почечной недостаточности, сопровождающейся нарушением экскреторной функции почек, задержкой воды и низкомолекулярных шлаков, методом выбора является гемодиализ, позволяющий удалять избыток воды и вещества массой до 1000 дальтон.

При септическом шоке необходимо сочетание гемодиализа и гемофильтрации, при этом детоксикационный эффект значительно выше. При гемодиафильтрации удаляют 10-12 л жидкости и возмещают 8-9 л.

В настоящее время известны сорбционные методы эфферентной терапии, позволяющие избежать отрицательного воздействия на коагуляционный потенциал и форменные элементы крови и с помощью которых возможно проведение экстракорпоральной детоксикации у больных с нестабильной гемодинамикой, нарушениями функции дыхания, свертывающей системы крови, при выраженной анемии. Сущность сорбционных методов заключается в том, что детоксикационный эффект достигается путем пропускания крови (гемосорбция), плазмы (плазмосорбция), лимфы (лимфосорбция) через специальные сорбенты. Сорбция позволяет устранить критическую концентрацию токсических лигандов, массой от 500 до 10 000 дальтон, обеспечивая в первую очередь восстановление дезорганизованных энергетических процессов, уровня цАМФ, предупреждает действие кислых лизосомальных ферментов. Это обеспечивает не только поддержание функциональных резервов печени, но и других жизненно важных функций организма и предупреждает развитие необратимых изменений. Плазмосорбция проводится с использованием сорбента СКН, мембранного и гравитационного разделения крови или специальных волоконных фильтров. При проведении плазмосорбции перфузии при ГСЗ подвергаются 2-3 объема циркулирующей плазмы, при этом не отмечается гемодинамических и геморрагических осложнений.

Акушерский (послеродовый сепсис) – это мультифакторный патологический процесс, который развивается в послеродовом периоде и имеет инфекционную природу. Акушерский сепсис – это не частая проблема, по официальным данным его распространенность составляет около 0.2- 0.5% от всех послеродовых осложнений. Но и эта цифра ужасает, ведь слово «сепсис» означает, что какой-то инфекционный процесс проник в кровь и может попасть в любой орган.

Несмотря на прилагаемые усилия по асептике, антисептике и антибитикопрофлактике в акушерстве, частота послеродовых гнойно – септических осложнений не имеет тенденции к снижению. Это связано, в том числе и с тем, что в настоящее время антибиотики применяются бесконтрольно и без показаний, болезнетворные агенты становятся устойчивы и вызывают трудноконтролируемое воспаление.

Но, частота именно сепсиса, на сегодняшний день невысока. Актуальность данной темы состоит в том, что летальность при развитии послеродового сепсиса составляет до 65%.

Причины

Непосредственной причиной акушерского сепсиса является болезнетворная бактериальная флора. Микробиологи разделяют микроорганизмы на «граммположительные» и «граммотрицательные» в зависимости от их способности окрашиваться в мазках. Для нас это имеет значение в ракурсе выбора антибиотика для лечения. Так вот акушерский сепсис вызывается «граммположительной» и «граммотрицательной» флорой примерно с одинаковой частотой.

Предрасполагающие состояния (первичные очаг инфекции):

- Эндометрит (примерно 90% случаев сепсиса развивается именно на фоне эндометрита) .

Послеродовый эндометрит (он же метороэндометрит, эндомиометрит) – это воспаление внутренней оболочки матки (эндометрия), иногда с вовлечением мышечного слоя, которое развивается после родов вследствие проникновения инфекции.

В норме после родов наблюдаются кровянистые выделения (лохии) в течение нескольких дней, затем выделения сокращаются по объему, становятся сукровичными, слизисто – сукровичными. Выделения имеют специфический запах, но он не резкий и не причиняет неудобств при соблюдении правильной гигиены. Общее состояние матери в этот период должно быть удовлетворительным, температура тела не выше 37.2 º С.

Большое значение в развитии эндометрита имеет течение беременности, наличие инфекционных заболеваний (особенно, если лечения не проводилось), наличие хронических инфекционных очагов (хронические ИППП, например, хламидиоз, трихомониаз; хронические соматические заболевания, такие как, хронический тонзиллит, кариозные зубы, хронический отит), осложнения беременности, в частности преждевременное излитие вод.

Преждевременное излитие вод - это показание к госпитализации пациентки и подлежит тщательному мониторному наблюдению. Если родовая деятельность не развивается, то тактика выбирается в зависимости от срока беременности (стимуляция либо наблюдение). Но в любом случае показано проведение антибиотикопрофилактики при безводном периоде более 12 часов (используются пенициллины или гентамицин). Если не проводить антибиотикопрофилактику или начать ее поздно, то риск эндометрита, а далее акушерского сепсиса возрастает в разы.

При развитии эндометрита выделения становятся густыми, темно – красными или коричневыми (томатообразными, похожими на томатную пасту), приобретают гнилостный запах, появляются боли в низу живота и/или крестце, температура тела повышается до 38 – 39 º С.

Это состояние подлежит стационарному лечению в условиях гинекологического отделения, причем, по возможности, в том ЛПУ, где происходили роды. Это связано с тем, что каждая больница имеет свой набор внутрибольничных штаммов инфекции. В роддоме посевы со стен, инструментария и прочего берутся регулярно. Таким образом, можно с большой долей вероятности определить, какая инфекция развилась у женщины и правильно выбрать антибиотик. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на полное излечение без последствий и сохранение грудного вскармливания.

Остальные предрасполагающие заболевания являются причиной сепсиса значительно реже.

Раневая инфекция (осложненное течение заживления швов после операции кесарева сечения, швов во влагалище или на промежности после ушивания разрывов).

Мастит – это воспаление молочной железы, которое возникает на фоне лактостаза (застоя молока). Молочная железе становится горячей, болезненной, отечной, покрасневшей, отток молока затрудняется, повышается температура тела, ухудшается общее состояние. В зависимости от распространенности поражения выбирается способ лечения, от сцеживания и антибиотикотерапии до оперативного лечения.

Пиелонефрит – это воспаление почечных лоханок. Во время и после родов почки более подвержены инфекции, так как из – за высокого уровня прогестерона снижается тонус мочеточников и повышается вероятность застоя мочи и рефлюкса (обратного заброса мочи). Инфекции мочевыводящих путей чаще всего обусловлены «граммотрицательной флорой». Клинически пиелонефрит проявляется повышением температуры тела, учащением мочеиспускания, изменением цвета мочи, появлением осадка и/или неприятного запаха, болями в пояснице.

Критерии диагностики акушерского сепсиса

Акушерский сепсис может развиваться от нескольких часов после родоразрешения (молниеносный сепсис) до 7 – 8 дней после родов. Для диагностики сепсиса необходимо:

1. наличие первичного очага инфекции
2. клиника системной воспалительной реакции (не менее двух критериев системного воспалительного ответа)
3. признаки поражения органов – мишеней и органной недостаточности (признаки выхода инфекции за пределы первичного очаг)

Системный воспалительный ответ:

Температура тела более 38 º С либо менее 36 º С
- тахикардия (учащение сердцебиения) более 90 в минуту
- тахипноэ (учащение дыхания) более 20 в минуту
- в общем анализе крови лейкоциты более 12×109/мл, либо менее 4×109/мл; наличие незрелых форм лейкоцитов более 10%.

Это критерии системного воспалительного ответа. Если относиться формально, то сюда можно отнести и эндометрит, и мастит, и другие заболевания. Однако при своевременно начатом лечении симптомы купируются в течение 2 – 3 дней, нет признаков поражения органов – мишеней, в таком случае речь о сепсисе не идет.

Признаки поражения органов – мишеней:

Респираторный дистресс - синдром взрослых (РДСВ). Под влиянием выраженной воспалительной интоксикации происходит повреждение тонких стенок альвеол (легочных пузырьков) и стенки капилляров. Изменяется проницаемость сосудов, происходит пропотевание жидкой части крови в легочные пузырьки и начинается отек легких. Легкие не могут выполнять свою функцию, организм испытывает кислородное голодание.

Стадии РДСВ: острый, подострый, хронический. В острой стадии происходит отек легких, далее при благополучном течении и своевременном лечении отек рассасывается и состояние нормализуется. При прогрессировании состояния РДСВ переходит в подострую стадию, присоединяется воспаление. При самом неблагоприятном исходе процесс переходит в хроническую стадию, развивается фиброзирующий альвеолит и легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии).

Почечно-печеночная недостаточность. Главной причиной нарушения функций печени и почек является дисфункция сосудов, так же как и в легких. Сосуды менют свой тонус, становятся более проницаемыми, нарушается фильтрация крови и образование мочи, снижается дезинтоксикационная функция печени.

Коагулопатия. На фоне массивного системного воспаления развивается нарушение работы свертывающе – противосвертывающей системы, самым грозным проявлением которого является ДВС – синдром.

ДВС – синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) – это патология гемостаза, которая заключается в образовании множества микротромбов в мелких сосудах всех органов. ДВС – синдром может развиваться на фоне разных тяжелых состояний, на первом месте из которых стоят септические состояния (в том числе акушерский сепсис).

ДВС – синдром имеет стадии:

I стадия: гиперкоагуляция (повышение свертываемости) и образование множества микротромбов. Как правило, эта стадия протекает быстро и имеет неспецифическую клинику в виде снижения артериального давления, учащения пульса и бледности кожного покрова.

II стадия: переходная (на этой стадии происходит дисбаланс между свертывающей и противосвертывающей системами, ситуация может измениться в любую сторону в зависимости от начала и адекватности лечения и исходного состояния)

III стадия: гипокоагуляция (снижение свертываемости); массивное образование тромбов очень быстро расходует свертывающие факторы крови и на их восполнение требуется время. Кровь с истощенной свертывающей системой становится жидкой, ее еще называют «лаковой», может начаться диффузное кровотечение (из носа, десен, маточное). При истечении кровь не свертывается, остается блестящей и жидкой.

IV стадия: восстановительная. На этой стадии либо происходит восстановление свертывающей системы либо формируются осложнения (развитие очагов ишемической дистрофии миокарда, панкреонекроза, эрозивно-язвенного гастрита и энтерита).

Сердечно – сосудистая недостаточность. Непосредственное поражение сердечной мышцы и сосудов, характеризуется резким снижением артериального давления, учащением пульса, нестабильностью гемодинамики. Чтобы подтвердить, что сердечно – сосудистая недостаточность вызвана сепсисом, надо исключить другие причины (инфаркт, инсульт, нарушения ритма, прием медикаментов).

Полиорганная недостаточность (ПОН). ПОН – это нарушение функций нескольких органных систем. Крайним проявлением полиорганной недостаточности является септический шок. Септический шок – это быстропрогрессирующая полиорганная недостаточность с падением артериального давления вплоть до комы. Это состояние подлежит неотложной помощи и наблюдению и лечению в условиях реанимационного отделения.

Стадии ПОН:

1. Недостаточность лабораторного уровня. На этом этапе функции органов сохранены, нарушения выявляются при лабораторном исследовании (повышение креатинина и мочевины при нарушении функций почек, повышение билирубина, АлАТ, АсАТ – при печеночной недостаточности и так далее).

2. Функциональная недостаточность. На данном этапе проявляются обратимые нарушения функций органов (снижение количества мочи, артериальная гипотония, желтуха и другие).

3. Нарушение витальных функций. На этой стадии организм уже не справляется с выполнением жизненно важных (витальных) функций, требуется поддержка дыхания (искусственная вентиляция легких), артериального давления (инфузии растворов, введение препаратов для поддержки давления и кровоснабжения), системы гемостаза (введение свежезамороженной плазмы, препаратов эритроцитов и тромбоконцентрата).

Диагностика сепсиса

I. Лабораторная диагностика

ОАК (гемоглобин, лейкоциты и их повышение, СОЭ)
- ОАМ (наличие белка, бактерий, солей, лейкоцитов в моче, удельный вес мочи)

БАК (биохимический анализ крови)
∞ креатинин, мочевина, мочевая кислота (повышаются при нарушении функции почек)
∞ общий, прямой и непрямой билирубин, АлАТ, АсАТ,щелочная фосфатаза, ГГТ (при декомпенсации функций печени)
∞ сахар крови (нестабильность уровня сахара крови, включая резкие снижения показателей, могут свидетельствовать о поражении поджелудочной железы, развившемся в рамках полиорганной недостаточности)
∞ прокальцитонин (показатель системного воспалительного ответа)
∞ общий белок и белковые фракции (альбумин и глобулины), показывают компенсированность состояния
∞ амилаза (показатель нарушения функции поджелудочной железы)
∞ С – реактивный белок (показатель системного воспаления)

Ионограмма (калий, натрий, кальций), при сепсисе развиваются различные нарушения их концентрации, что опасно множеством осложнений, от судорожного синдрома на фоне недостаточности кальция до остановки сердца при гиперкалиемии.

Коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПТИ, ПТВ, Д – димер, РФМК, фибриноген – по возможности нужно определить максимальное количество показателей, потому что это поможет не только определить состояние свертываемости на данный момент, но и сделать прогноз о развитии заболевания на ближайшее время).

Посев крови на стерильность (венозная кровь высевается на питательную среду, при наличии в крови свободно циркулирующего возбудителя, он выявляется в посеве, далее определяется к какому антибиотику чувствителен микроорганизм).

Микроскопическое исследование и посев отделяемого из раны (послеоперационные швы, швы на промежности), так же как и при посеве крови. Посев производится на питательную среду, рост флоры отслеживают примерно в течение 7 – 10 дней, а затем производится определение чувствительности выращенного микроорганизма к различным видам антибиотиков и антибактериальных препаратов. В заключении вам напишут вид/виды микроорганизмов и список препаратов, к которым он чувствителен.

II. Инструментальная диагностика

УЗИ органов малого таза (определение соответствия суткам послеродового периода, наличие крови, сгустков и остатков плацентарной ткани в матке).

УЗИ внутренних органов и почек (наличие признаков пиелонефрита, очагов воспаления в печени и поджелудочной железе и так далее).

ЭКГ (правильность и частота ритма, наличие признаков нарушения проводимости и участков ишемии).

Рентгенография легких, обзорная рентгенография органов брюшной полости, обзорная урография (поиск очагов воспаления).

Компьютерная томография (КТ) и реже магнитно – резонансная томография (МРТ) проводятся также для поиска очагов инфекции при неинформативности других методов исследования (абсцессов в забрюшинном и в подпеченочном пространствах, межпетлевых абсцессов в кишечнике и других невизуализируемых при УЗИ и рентгенографии образований).

Скрининг

1. Наблюдение

После родов все пациентки должны быть осмотрены, как минимум дважды, непосредственно после рождения малыша и на 2 – 3 сутки (после самостоятельных родов), на 4 – 5 сутки (после кесарева сечения). Исследуется величина и консистенция матки, болезненность и инфильтрированность (плотность, которая может свидетельствовать о воспалительном отеке) ткани вокруг матки (параметрии), оцениваются выделения (количество, характер, цвет, запах), степень заживления швов (характер срастания тканей, наличие отделяемого, отека и покраснения, болезненности).

Также ежедневно при обходе у вас будут проверять высоту дна матки (показатель сокращения матки) и попросят показывать подкладную (оценить характер выделений).

2. Общий анализ крови (в первую очередь интересует количество лейкоцитов и СОЭ, как показатели воспаления).

3. Флюорография. Флюорография выполняется для исключения очагов инфекции (в первую очередь, конечно, речь идет о туберкулезе).

Лечение сепсиса

1. Санация очага инфекции. Речь идет о том, чтобы устранить первичный очаг инфекции, который послужил пусковой точкой для развития септического состояния.

Производятся:

Санация и ревизия швов после кесарева сечения или ушивания разрывов влагалища и промежности, наложение отсроченных швов.

Вакуум – экстракция содержимого матки (удаление содержимого матки специальным прибором, который представляет собой трубочку с насосом для бережного исследования и опорожнения полости матки, также во время этой процедуры производится «осторожный» кюретаж, то есть выскабливание внутреннего слоя и промывание полости физиологическим раствором и антисептиками).

Лапаротомия (оперативное вхождение в брюшную полость) или релапаротомия (повторное хождение после операции кесарева сечения) для ревизии органов брюшной полости. В самых крайних случаях производят операции ампутации (удаление матки с сохранением шейки) или экстирпации матки (удаление с шейкой).

2. Антибактериальная терапия

Используются антибиотики широкого спектра действия и антибактериальные препараты. В начальной терапии используются препараты с самым широким охватом активности, то есть действующие на максимальное количество различных видов микроорганизмов. Далее, при получении результатов посевов отделяемого из раны и посевов крови, антибиотик может быть заменен в соответствии с данными антибиотикограммы. Как правило, применяются сочетания двух или трех препаратов, один из которых препарат нитроимидазольной группы (метронидазол, метрогил, клион - противопротозойный препарат с антибактериальной активностью).

Из антибиотиков применяются:

Цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим, цефоперазон и цефаперазон сульбактам) для внутримышечного и внутривенного введения;

Аминогликозины (гентамицин), используются в сочетании с цефалоспоринами. Давно применяемый антибиотик, который, однако, по сей день сохраняет антибактериальную активность если речь идет о послеродовых гнойно – септических осложнениях;

Клиндамицин (клиндацин, далацин) в сочетании с гентамицином;

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин) в сочетании с метронидазолом;

Меропенемы (меронем, тиенам), это препараты резерва, обладают широчайшим спектром действия и применяются при неэффективности препаратов первой линии, могут использоваться в монотерапии.

Антибактериальное лечение проводится не менее 2 – 3 недель, если на 3- 4 день введения антибиотика не наблюдается положительной динамики (не снижается температура тела, нет положительных изменений в анализах), то производится замена препарата. Лечение продолжают до стабилизации нормальной температуры тела и 3 – 4 дня после.

На фоне лечения регулярно производится контроль ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови, также отслеживаются температура тела, артериальное давление и пульс, суточное количество мочи, количество и характер отделяемого по дренажам из брюшной полости (если проводилась лапаромияо или релапаротомия), количество и характер отделяемого из раны, швов.

3. Коррекция свертывающей системы, восполнение эритроцитов

Переливание свежезамороженной плазмы (в качестве белкового субстрата с факторами свертывания крови).

Введение концентрированных препаратов факторов свертывания крови (НовоСэвен, Коагил – VII) при развитии массивной коагулопатии, которая не имеет положительного эффекта от вливания свежезамороженной плазмы.

Введение препаратов эритроцитов (эритромасса, эритровзвесь, эритровзвесь с удаленным лейкотромбослоем) при развитии жизнеугрожающей анемии.

4. Общее и симптоматическое лечение

Производится инфузионная терапия кристаллоидами (растворы рингера и глюкозы 5%, физиологический раствор натрия хлорида 0.9%) и коллоидами (препараты желатина: гелофузин, гелоплазма баланс, желатиноль и препараты гидроксиэтилкрахмала: волювен, венофиндин) под контролем диуреза и работы почек. В среднем в сутки вводится 2 – 2.5 литра растворов, в соттношении кристаллоидов к коллоидам 2:1 в первую неделю болезни, 1:1 во вторую неделю, 1:1.5 в третью.

Рациональное введение растворов помогает наладить перфузию органов и тканей и восстановить обмен веществ в них.

Введение белковых растворов (альбумин) для восполнения белкового потенциала крови.

Глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метипред, дексаметазон внутривенно) с целью поддержки артериального давления, стабилизации сосудистой стенки и противоотечного действия.

Введение антипиретиков (средства, снижающие температуру тела: литическая смесь анальгин с димедролом внутримышечно).

Введение противогрибковых препаратов (флуконазол, дифлюкан) внутривенно, а затем перорально. Антибиотики борются не только с болезнетворной флорой, они уничтожаются также свою родную фор, поэтому грибки больше ничего не сдерживает, и они размножаются, что влечет за собой сначала локальный, а затем системный кандидоз. Развитие системного кандидоза значительно ухудшает жизненные шансы пациентки.

Препараты бифидобактерий (бифидумбактерин, линекс, бифиформ, максилак) применяются перорально (через рот) после стабилизации состояния, чтобы заселить кишечник полезной микрофлорой.

Гепатопротекторы (эссенциале, гепа – мерц, гептрал) для нормализации фукнций печени, вводятся внутривенно, а затем перорально в капсулах или порошках.

Растворы электролитов (калия хлорид 1%, натрия бикарбонат 4%) для коррекции тканевого ацидоза (закисление среды в тканях вследствие нарушения обмена глюкозы в условиях недостатка кислорода).

Введение гепарина для коррекции и предупреждения тромботических осложнений.

Антигистаминные препараты (супрастин и другие) для оказания стабилизирующего сосуды и противоотечного действия.

Иммуномодулирующая терапия (стафиллококковый анатоксин, препараты вилочковой железы, цитокины, витамины и метаболические средства, такие как актовегин).

Кормление грудью

Во время лечения кормление грудью противопоказано. В зависимости от состояния не исключается возможность сцеживания грудного молока с целью сохранения лактации. В каждом случае этот вопрос решается индивидуально.

Профилактика

Рациональное ведение беременности, санация очагов инфекции (зубы во время беременности лечить можно и нужно!), своевременная антибиотикопрофилактика при преждевременном излитии вод , мониторинг послеродового периода - в этих аспектах заключена основная профилактика такого тяжелого состояния, как акушерский сепсис.

Прогноз

При своевременном начале комплексного лечения прогноз относительно благоприятный, летальность низкая. Чем более отсрочены по времени диагностика и лечение, тем выше риск жизнеугрожающего состояния. Повторяем, что летальность при развитии акушерского сепсиса достигает 65%!

Не откладывайте внеочередной визит к врачу, если у вас поднялась температура, заболел зуб или ухо во время беременности, не занимайтесь длительным самолечением, это может быть жизненно опасно. После родов вас буду осматривать, но не исключено, что вам станет хуже дома, не надо ждать, что температура и выделения пройдут самостоятельно, всегда следует проконсультироваться с акушером – гинекологом. И, конечно, не следует отказываться, если вам предложат госпитализацию. Малышу нужна здоровая мама и чем раньше вы начнете лечиться, тем скорее окажетесь дома с семьей. Следите за собой и будьте здоровы!

Е. А. Девятова

ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов", Москва

Сепсис - важнейшая причина материнской смертности (МС) и осложнений беременности, он составляет около 15 % в структуре МС в мире. Септический шок во время беременности, по данным литературы, встречается с частотой 2,3 на 100 тыс. родов. Вероятно, частота случаев сепсиса во время беременности оценивается неточно, что связано как с предоставлением недостаточного числа сообщений, так и с неправильной классификацией. Понимание и контроль проблемы сепсиса при беременности недостаточны из-за отсутствия единой терминологии, многообразия причинных инфектов и факторов риска, особенностей витальных функций при беременности, трудности диагностики, несвоевременного начала терапии, недостаточной изученности акушерской популяции в отношении различных факторов септических осложнений.

материнская смертность, интенсивная терапия, септический шок, оценка риска

Цели - определить наиболее частые инфекты и причины сепсиса в акушерской популяции, значимые факторы риска материнского сепсиса, эффективные подходы к выявлению и тактике ведения пациенток группы высокого риска развития септических осложнений, резервы повышения качества оказания медицинской помощи беременным и родильницам при развитии септических осложнений.

Материал и методы. Международные обзоры авторов за 2013-2014 гг., из баз данных PubMed, EMBASE, MedLine, Cochrane, включавшие наиболее крупные РКИ по проблемам акушерского сепсиса: классификация, этиология, прогнозирование риска, тактика ведения, стратегия безопасности.

Результаты. Причины сепсиса при беременности включают инфекции, связанные с беременностью, и системные инфекции. Выделяют акушерские и неакушерские факторы риска. Учитывая растущую частоту связанных с акушерским сепсисом осложнений и летальности, важно быстро и точно выявлять пациенток, имеющих риск развития сепсиса, поскольку раннее начало правильного лечения - залог благоприятного прогноза. Система оценки акушерского сепсиса (Sepsis in Obstetrics Score , SOS ) может помочь врачам отделений реанимации и интенсивной терапии в отборе беременных с признаками сепсиса, чтобы сформировать особый подход и обеспечить высокий уровень медицинского обслуживания в этих случаях. Однако такая система оценки требует дальнейшего проспективного изучения. При подозрении на материнский сепсис следует использовать "Алгоритм интенсивной терапии при сепсисе" и аналогичные протоколы. В настоящее время имеется необходимость в разработке протоколов и проведения обучения медицинского персонала современным стандартам диагностики и ранней целенаправленной терапии сепсиса в акушерской популяции с использованием интенсивной терапии, основанной на гемодинамических параметрах, применении надлежащей антибактериальной терапии и своевременном устранении источника сепсиса.

Акуш. и гин.: новости, мнения, обучение. 2015. № 3. С. 33-44.

В XVIII и XIX вв. послеродовая лихорадка, или родильная горячка, была самой частой причиной материнской смертности (МС): в Европе это заболевание служило причиной 50 % смертельных исходов. Во всем мире сепсис - важнейшая причина МС и осложнений беременности. В настоящее время сепсис составляет около 15 % в структуре МС в мире, несмотря на успехи гигиены, применение антибиотиков и эффективные системы здравоохранения. В странах с низким уровнем дохода послеродовый сепсис ежегодно приводит к гибели не менее 75 тыс. женщин .

Существуют различия, связанные с системами здравоохранения: МС почти в 3 раза выше в странах с низким уровнем дохода, в сравнении с экономически развитыми странами, где этот показатель в среднем составляет 16 на 100 тыс. .

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Распространенность сепсиса продолжает расти год от года; финансовые последствия, частота осложнений и летальность имеют очень большое значение. По данным официальной статистики, общая частота сепсиса в США составляет 240-300 случаев на 100 тыс. населения: свыше 750 тыс. случаев в год. Сепсис - ведущая причина смерти и главная причина летальности пациентов в отделениях интенсивной терапии (29 %) . Сепсис характеризуется незаметным началом, однако его прогрессирование может быть молниеносным и сопровождаться внезапным наступлением катастрофического циркуляторного коллапса и летальностью, достигающей 50 %. В настоящее время США занимают 47-е место в мире по показателю МС: частота ее составляет 21 на 100 тыс. Акушерский сепсис, в особенности послеродовый, - частое заболевание, связанное с беременностью; это четвертая по частоте причина МС в США, обусловливающая до 13 % случаев МС и около 5 % случаев госпитализации акушерских пациенток в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). К сожалению, частота тяжелого сепсиса при беременности в США растет: с 1998 г. по 2008 г. она увеличилась с 1 на 15 385 до 1 на 7 246, так же как и показатель связанной с сепсисом МС: до 10 % в год в тот же промежуток времени. Распространенность бактериемии у пациенток акушерских стационаров в США составляет 7,5 на 1000 госпитализаций, а частота сепсиса в этой популяции - около 8-10 % . В Великобритании, по данным проводимого каждые 3 года о Конфиденциальном опросе по МС, сепсис указывается в качестве ведущей непосредственной причины МС.

С 2006 г. по 2008 г. зарегистрировано 29 случаев МС, непосредственной причиной которых был сепсис, что отражает общемировую тенденцию к росту летальности, связанной с сепсисом: с 0,85 (95 % ДИ 0,54-1,35) на 100 000 родов в 2003-2005 гг. до 1,13 (95 % ДИ 0,77-1,67) на 100 000 родов с 2006 г. по 2008 г. . В Нидерландах также отмечается рост МС от сепсиса. По данным национального голландского исследования, частота тяжелых материнских осложнений, связанных с сепсисом, составляет 21 на 100 000 родов, при этом в 79 % случаев требуется госпитализация в ОРИТ. В исследовании, проведенном в Нидерландах , летальность при сепсисе составила 7,7 %. В других исследованиях сепсис обусловливал до 12 % общей материнской летальности среди женщин, госпитализированных в ОРИТ, при этом летальность среди женщин с септическим шоком составляла от 20 до 28 %. Септический шок во время беременности, по данным C. Snyder и соавт. (2013), встречается с частотой 2,3 на 100 тыс. родов. Вероятно, частота случаев сепсиса во время беременности оценивается неточно, что связано как с предоставлением недостаточного числа сообщений, так и с неправильной классификацией.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Понимание и контроль проблемы сепсиса при беременности недостаточны из-за отсутствия единой терминологии и существования многочисленных определений (табл. 1). Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), сформировано определение послеродового сепсиса и более общее определение послеродовых инфекций, причем акцент делается на включении в это определение инфекций, не ограниченных исключительно мочеполовой системой. Послеродовый сепсис определяется как "инфекция половых путей, развившаяся в любое время после отхождения околоплодных вод или родоразрешения и до 42-го дня после родов, при которой присутствует не менее двух из следующих признаков: тазовые боли, лихорадка 38,5 °C или выше, патологические выделения из влагалища, патологический запах влагалищных выделений и задержка сокращения матки (менее 2 см за первые 8 дней)". Согласно определению ВОЗ, послеродовые инфекции включают все генитальные и экстрагенитальные инфекции и сопутствующие инфекции, а также все инфекции, специфически связанные с процессом родов, но не с мочеполовой системой.

К ним относятся : инфекции мочеполовой системы, связанные с родами, родоразрешением и послеродовым периодом; инфекции, связанные с маткой (эндометрит); инфекции, связанные с мочевыводящими путями; инфекции, непосредственно связанные с процессом родов, но не с мочеполовой системой (например, абсцесс молочной железы); и сопутствующие инфекции (например, малярия, инфекции дыхательных путей и др.).

По Международной классификации болезней (МКБ10) сепсис определяется как "системное заболевание, ассоциирующееся с наличием и персистенцией патогенных микроорганизмов или их токсинов в крови". В 1991 г.

Американская коллегия специалистов по заболеваниям органов грудной клетки (ACCP) и Общество медицины критических состояний (SCCM) сформулировали стандартные определения для сепсиса, тяжелого сепсиса, септического шока и синдрома полиорганной дисфункции . Эти определения пересмотрены и подтверждены в 2002 г.

Под сепсисом подразумевается синдром системной воспалительной реакции (ССВР) в сочетании с инфекцией.

ACCP и SCCM определяют ССВР как "воспалительный процесс, развивающийся вследствие локализованной или генерализованной инфекции, травмы, термического повреждения или стерильного воспалительного процесса".

Тяжелый сепсис - сепсис, сопровождающийся дисфунк- цией органов, гипоперфузией или гипотензией. Септический шок определяется как сепсис, сопровождающийся артериальной гипотензией, несмотря на адекватное восполнение объема жидкостей . Однако определения сепсиса, разработанные ACCP и SCCM, не утверждены для беременных. В целом критерии степени тяжести основаны на показателях витальных функций, количестве лейкоцитов в крови и наличии дисфункции органов.

Эти критерии используют при определении показаний к госпитализации в ОРИТ и выработки тактики ведения, а также для прогнозирования летальности и тяжелых осложнений . Хотя сепсис остается важной причиной МС, формирование группы высокого риска развития септических осложнений среди беременных проблематично вследствие нормальных физиологических изменений во время беременности и небольшой частоты септического шока. Беременные составляют всего 0,3-0,6 % от числа всех пациентов с сепсисом, а септический шок встречается редко: частота его при беременности составляет 0,002-0,01 % случая по отношению к числу родоразрешений . Среди пациенток с бактериемией септический шок наблюдается относительно редко в 0-12 % случаев.

К физиологическим изменениям, связанным с беременностью, относят значимые изменения гемодинамики, а также изменения дыхательной системы и функции почек. Дополнительными факторами являются нарушения, связанные с кровопотерей в родах и в послеродовом периоде, распространенные инфекции, использование растворов, лекарственных препаратов, выбор способа родоразрешения и выбор анестезиологического пособия.

Эти факторы оказывают влияние на витальные показатели и лабораторные данные и обусловливают сложность постановки диагноза "сепсис" в акушерской практике.

C. Snyder и соавт. (2013) показали, что значительная часть беременных с внутриутробными инфекциями и отсутствием клинических проявлений соответствуют гемодинамическим критериям, используемым при диагностике сепсиса. По-видимому, показатели, свидетельствующие об органной дисфункции, могут служить более надежным предиктором последующей летальности и осложнений в популяции беременных и родильниц, однако эта область до сих пор остается малоизученной.

Материнская смертность, связанная с сепсисом, во многом предотвратима. В отчету о Конфиденциальном опросе по МС за 2006-2008 гг. отмечены недостаточные возможности распознавания признаков сепсиса и отсутствие медицинских руководств по ведению этого осложнения . После этого Королевская коллегия акушеров и гинекологов (RCOG) выпустила руководство по бактериальному сепсису во время беременности и послеродовому сепсису. Выпуск такого руководства весьма своевременен и имеет огромное значение для обеспечения безопасности пациентов, управления клиническим риском и предотвращения клинической небрежности.

ЭТИОЛОГИЯ

Главный возбудитель материнского сепсиса - Streptococcus pyogenes или гемолитический стрептококк группы А (GAS). В отчете Конфиденциального опроса по МС за 2006-2008 гг. сообщается, что 13 из 29 случаев МС были обусловлены GAS. В исследовании в Нидерландах GAS стал причиной 42,9 % (9 из 21) случаев МС и 31,8 % (14 из 44) случаев материнской заболеваемости сепсисом. Считается, что в общей популяции около 5-30 % бессимптомных носителей GAS. Распространение микроорганизмов происходит воздушно-капельным путем или при контакте с кожей, а также с промежностью.

Распространение микробов облегчают члены семьи, в частности маленькие дети или близкие родственники.

GAS вызывает множество заболеваний, но чаще всего - инфекции дыхательных путей. В редких случаях наблюдаются скарлатина, стрептококковый синдром токсического шока и некротизирующий фасциит.

Частота вагинального носительства стрептококка группы В (Streptococcus agalactiae ) у женщин репродуктивного возраста составляет 20-30 %. Стрептококк группы В может вызывать развитие уросепсиса, эндометрита, мастита, раневых инфекций, менингита. Бактериурия, вызванная стрептококком группы В, наблюдается при 8 % беременностей и служит причиной около 10 % случаев острого пиелонефрита .

Escherichia coli является наиболее частым патогеном при инфекциях мочевыводящих путей во время беременности. Proteus mirabilis и Klebsiella pneumonia также могут вызывать уросепсис. В случае грамотрицательных бактерий, продуцирующих β -лактамазы расширенного спектра, важной проблемой становится резистентность.

S. aureus , E. coli и анаэробы представляют собой распространенную причину бактериемии после кесарева сечения. По данным отчета о "Конфиденциальном опросе по МС" , наблюдался один случай смерти родильницы после кесарева сечения вследствие воздействия стафилококкового лейкоцидина (PV-лейкоцидина), продуцируемого метициллинрезистентным S. aureus (MRSA).

Listeria monocytogenes традиционно ассоциируется с внутриутробной гибелью плода, однако этот микроорганизм может вызывать и тяжелый материнский сепсис.

К таким микроорганизмам относятся также Enterococcus faecalis, S. aureus (MRSA), бактерии кишечной группы, S. pneumoniae , Morganella morganii и Clostridium septicum .

В странах с низким и средним уровнем дохода значимыми факторами, участвующими в развитии материнского сепсиса, являются вирус иммунодефицита человека и синдром приобретенного иммунодефицита, пневмония, вызванная Pneumocystis carinii , туберкулез и малярия .

В тех странах, где эти заболевания редко играют роль в развитии сепсиса, тестирование на указанные микроорганизмы следует проводить у женщин-иммигранток с признаками сепсиса.

Candida glabrata , которая ранее была известна под названием Torulopsis glabrata , - не образующий псевдогифа вид грибов рода Candida . Частота носительства Candida glabrata в нижних отделах мочеполовых путей во время беременности составляет от 2 до 8 %. Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что вирулентность этого микроорганизма ниже, чем у Candida albicans . Это связано с отсутствием гифа и меньшей адгезивной активностью . При этом упомянутые экспериментальные данные не согласуются с информацией о крайне высокой летальности плодов при инвазивных инфекциях, вызванных Candida glabrata , во время беременности. J. Damien и K. Lai (2013), сообщили о случае сепсиса, вызванного Candida glabrata при беременности бихориальной биамниотической двойней (после экстракорпорального оплодотворения).

Учитывая, что Candida glabrata встречает трудности при проникновении через интактные оболочки, благоприятные условия для нее возникают при прямой инокуляции в матку. Это возможно при использовании технологии ЭКО, наличии внутриматочного контрацептивного устройства, наложении швов на шейку матки, разрыве плодных оболочек, амниоцентезе и биопсии ворсин хориона. Перенос эмбриона создает условия для потенциальной контаминации матки C. glabrata , и инокуляция цервиковагинальных Candida матери может стать возможной. Имеются сообщения о контаминации при ЭКО через инфицированную сперму. Как правило, клинические признаки хориоамнионита, вызванного C. glabrata , появляются во II триместре. Летальность высока - новорожденный выживает в 31 % случаев. Случай J. Damien и K. Lai (2013) представляет собой - это четвертое сообщение о системном противогрибковом лечении матери по поводу хориоамнионита, вызванного C. glabrata , до родоразрешения при наибольшей описанной на сегодняшний день длительности внутриутробной противогрибковой терапии.

ФАКТОРЫ РИСКА АКУШЕРСКОГО СЕПСИСА

Сепсис может развиться как на протяжении беременности, так и в послеродовом периоде: по данным J. Bamfo (2013), 21,8 % случаев сепсиса развились до 26-й недели гестации, 21,8 % - после 26-й недели гестации, 10,3 % - в родах, 46,2 % - после родов. Тяжелый материнский сепсис ассоциируется с невынашиванием или прерыванием беременности (абортом), в особенности с неполным абортом или неадекватной антибактериальной терапией. Выделяют неакушерские (низкий социально-экономический статус, ожирение, возраст матери старше 35 лет) и акушерские (акушерские вмешательства, искусственное оплодотворение, многоплодная беременность) факторы риска.

Кесарево сечение

В странах с высоким уровнем дохода частота кесарева сечения не имеет тенденции к снижению и составляет от 14,3 до 42,7 % ; в ряде стран растет число кесаревых сечений, проведенных без медицинских показаний (по желанию пациентки). Абдоминальное родоразрешение сопровождается 5-20-кратным увеличением риска инфекционных осложнений в сравнении с влагалищным.

После кесарева сечения более часто встречаются раневые инфекции, инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит, инфекции дыхательных путей и мастит. J. Bamfo и соавт. (2013) в своих исследованиях показали, что дополнительными факторами, повышающими риск инфекционных осложнений, служат экстренное кесарево сечение (OR=1,39, 95 % ДИ 1,11-1,75), безводный промежуток свыше 18 ч (OR=3,13, 95 % ДИ 1,34-7,38), частые влагалищные исследования (свыше 7) во время родов (OR=1,9, 95 % ДИ 1,2-3,1) и отсутствие антибиотикопрофилактики (OR=2,63, 95 % ДИ 1,50-4,6).

Другие акушерские вмешательства, ассоциированные с беременностью

J. Damien и K. Lai (2013) сообщили о случае сепсиса при многоплодной беременности, наступившей после применения экстракорпорального оплодотворения.

Беременность осложнилась сепсисом в сроке 21 нед гестации, после проведения амниоцентеза в 14 нед беременности.

Дородовое излитие околоплодных вод и хориоамнионит

Под дородовым излитием околоплодных вод (ДИОВ) подразумевается отхождение вод до начала родов. Термин "преждевременное дородовое излитие околоплодных вод" (ПДИОВ) относится к излитию околоплодных вод до 37 нед гестации. ДИОВ наблюдается приблизительно при 8-10 % беременностей, а ПДИОВ - примерно при 2 % беременностей. Разрыв плодных оболочек служит важным фактором риска развития хориоамнионита - острого воспаления хориона и плаценты.

Раневые инфекции или инфекции в месте хирургического вмешательства

Инфекции могут развиваться в месте разреза или во влагалищных ранах (эпизиотомия, разрывы промежности III и IV степени). Некротизирующий фасциит - инфекция мягких тканей, приводящая к быстрой прогрессирующей деструкции поверхностной фасции и подкожных тканей, представляет собой угрожающее жизни (летальность составляет 30-60 %) неотложное состояние. Причинными микроорганизмами являются GAS, Staphylococcus aureus , анаэробные стрептококки и Clostridium difficile. Некротизирующий фасциит описан после кесарева сечения и влагалищного родоразрешения .

Мастит

Мастит может приводить к формированию абсцесса молочной железы, требующего вскрытия и дренирования.

К числу микроорганизмов, вызывающих развитие мастита, относятся S. aureus и коагулазонегативные стафилококки.

В литературе описаны случаи послеродового мастита, приводившего к развитию некротизирующего фасциита, причиной которого служили GAS, и синдром токсического шока, вызванный S. aureus. Кроме того, имеются сообщения о случаях внебольничного заражения MRSA, вызывавшим формирование абсцесса молочной железы.

Инфекции мочевыводящих путей и пиелонефрит

Частота инфекций мочевыводящих путей составляет около 4 % . Они представляют особую проблему в связи с тем, что часто имеют бессимптомное течение. Пиелонефрит наблюдается у каждой четвертой беременной, не получающей адекватного лечения по поводу инфекции мочевыводящих путей. Мочекаменная болезнь встречается в 1 случае на 1500 беременностей и может приводить к рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей . Фактором риска является катетеризация мочевыводящих путей.

Инфекции дыхательных путей

Инфекции дыхательных путей во время беременности могут приводить к развитию острого респираторного дистресс-синдрома. Предполагаемая частота пневмонии у беременных близка к частоте у небеременных женщин и составляет 0,76-2,7 на 1000. Пневмония может иметь бактериальное, вирусное или грибковое происхождение.

Наиболее частыми патогенами, вызывающими пневмонию во время беременности, являются вирусы гриппа А и В и вирус герпеса. Острая инфекция вирусом герпеса наблюдается с частотой 0,5-0,7 на 1000 беременностей. В США внебольничная пневмония осложняет 0,5-1,5 из 1000 беременностей, при этом возбудителями в 15-20 % случаев являются Streptococcus pneumoniae [ 2]. Описаны случаи пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Legionella . Пневмония во время беременности ассоциируется с высокой частотой осложнений и летальностью, в сравнении с небеременными женщинами. Сопутствующие заболевания ухудшают прогноз. Лечение β -лактамными антибиотиками вместе с макролидами воздействует как на типичных, так и на атипичных возбудителей. К последствиям материнского сепсиса относятся септический шок, эндотоксический шок, циркуляторный коллапс и гибель плода.

Ожирение

В наши дни ожирение приобретает характер пандемии и все большую значимость в аспекте общественного здоровья. Под ожирением понимают "состояние патологического или избыточного накопления жира в той степени, которая может оказать неблагоприятное влияние на здоровье" . Индекс массы тела (ИМТ) свидетельствует об избыточной массе тела, если составляет 25-29,9 кг/м 2 , об ожирении - при ИМТ 30 кг/м 2 и более, о патологическом ожирении - при ИМТ 40 кг/м 2 и более. Согласно недавно полученным в Великобритании данным, 24 % женщин в возрасте от 16 до 44 лет страдают ожирением, у 3 % имеет место патологическое ожирение. В США ожирением страда. т одна треть женщин репродуктивного возраста.

У женщин с ожирением риск инфекций в 3,5 раза выше, чем у женщин с нормальным ИМТ. Часто встречаются раневые инфекции, причем частота их растет по мере увеличения степени ожирения.

Другие состояния

Согласно данным отчета о Конфиденциальном опросе по МС , 3 чернокожие женщины (две из них страдали серповидноклеточной анемией, а 1 имела признаки серповидноклеточной анемии) умерли после спонтанного ПДИОВ в сроках от 17 до 23 нед гестации. При серповидноклеточной анемии аутоспленэктомия увеличивает риск развития инфекции. В странах с низким и средним уровнем дохода значимая инфекционная летальность связана с ВИЧ/СПИД, туберкулезом, пневмонией и менингитом.

ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СЕПСИСА

Современные оценочные системы

1. REMS (Rapid Emergency Medicine Score ) - Быстрый индекс для неотложной медицины - мощный предиктор госпитальной летальности; учитывает только возраст и показатели витальных функций, зарегистрированные в отделении неотложной помощи.

2. APACHE II - валидированная система оценки для ОРИТ, созданная путем совмещения элементов шкалы оценки острых и хронических функциональных изменений. Индекс APACHE II дает возможность оценить летальность в ОРИТ, основываясь на 12 витальных и лабораторных показателях и, кроме того, принимает во внимание острые и хронические состояния, включая хроническую недостаточность функции органов и систем/иммунодефицит в анамнезе.

3. Проект " Пережить сепсис " - разработанные критерии ССВР и сепсиса.

4. SOS создан для оценки степени риска акушерского сепсиса, модифицирован в соответствии с известными физиологическими изменениями при беременности. SOS сочетает в себе и модифицирует элементы REMS, APACHE II, легко применимые на догоспитальном этапе, и критерии ССВР/сепсиса : температура, частота сердечных сокращений, частота дыхания, уровень сатурации кислорода и количество лейкоцитов (параметры, учитываемые REMS и APACHE II), систолическое артериальное давление, количество лейкоцитов, процент незрелых нейтрофилов и уровень лактата в крови (критерии ССВР/сепсис). Методика определения индекса SOS аналогична APACHE II и REMS (табл. 2).

В оценочных системах REMS и APACHE II используются наиболее отклоняющиеся от нормы значения каждого параметра, по которым оценивается общий индекс. Методика оценки индексов: каждый показатель оценивается по шкале от 0 до 4, максимальная величина индекса составляет 28. Оценка "0" соответствует нормальному значению. Как высокие, так и низкие отклоняющиеся от нормы значения оцениваются более высокими значениями шкалы. Если показатель не зарегистрирован в истории болезни, ему присваивается значение "0" и, следовательно, при анализе этот показатель расценивается как нормальный.

ДИАГНОСТИКА

Клинические проявления материнского сепсиса

Симптомы и признаки сепсиса могут иметь стертый характер. Первоначальные симптомы могут маскироваться физиологическими изменениями со стороны сердечнососудистой, дыхательной и иммунной систем матери, характерными для беременности.

Могут наблюдаться гриппоподобные симптомы. Ангина и симптомы инфекции верхних дыхательных путей могут указывать на наличие GAS. Рвота и диарея - признаки тяжелого инфекционного поражения. Симптомы могут быть связаны с той или иной системой органов (например, боль в надлобковой области и в боку при уросепсисе). Повышение температуры тела присутствует не всегда, может отмечаться и гипотермия. Самостоятельное применение анальгетиков и антипиретиков пациенткой до обращения за медицинской помощью может привести к ложному улучшению. При сепсисе не исключены дистресс и/или гибель плода. При наличии признаков сепсиса у женщины в амбулаторных условиях показана срочная госпитализация.

Обследование и наблюдение

Следует провести развернутое обследование: максимально полный клинический и биохимический анализ крови (с определением уровня мочевины, электролитов, С-реактивного белка), бактериологическое исследование крови, анализ газового состава артериальной крови и измерение уровня лактата в плазме, бактериологическое исследование мазков отделяемого влагалища, - и начать эмпирическую антибактериальную терапию. При наличии симптомов тонзиллита или фарингита требуется взять мазок из зева. На анализ состава микрофлоры (бактериоскопическое и бактериологическое исследования) также отправляют биологические жидкости (моча, мокрота, спинномозговая жидкость, раневое отделяемое, сцеженное грудное молоко). При наличии диареи следует получить образец стула и провести исследование на токсин C. difficile . Для обнаружения источника инфекции проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки и/или брюшной полости, ультразвуковое сканирование органов и систем, компьютерная или магнитнорезонансная томография.

На раннем этапе целесообразно провести совместный осмотр ex consilium в составе акушера-гинеколога, терапевта, анестезиолога, реаниматолога, микробиолога для выработки совместного решения по тактике ведения.

При клиническом ухудшении необходим своевременный перевод пациентки в ОРИТ. В зависимости от конкретной ситуации, необходим мониторинг состояния плода или экстренное родоразрешение.

ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА

Комплекс мер по лечению тяжелых септических осложнений следует начинать безотлагательно (табл. 3).

В течение первых 6 ч необходимо обеспечить: внутривенное введение высоких доз антибиотиков широкого спектра (как можно раньше), обязательно в первый час после постановки диагноза "тяжелый сепсис" или "септический шок". Забор крови на посев следует осуществить до введения антибиотиков, однако проведение этого анализа не должно служить основанием для откладывания начала антибиотикотерапии. Для удаления источника сепсиса может потребоваться хирургическое вмешательство.

Необходимо помнить о возможном быстром ухудшении состояния пациентки и проявить готовность своевременно и безотлагательно обеспечить циркуляторную поддержку (при помощи гидратации, инотропной поддержки и мониторинга функции сердечно-сосудистой системы в условиях контролируемой интенсивной терапии). Алгоритм реанимационных мероприятий, направленных на выживание при сепсисе - международное руководство по ведению тяжелого сепсиса и септического шока. Лечение сепсиса следует начать незамедлительно (в течение 6 ч после возникновения подозрения или постановки диагноза "тяжелый сепсис"), поскольку увеличение промежутка времени до начала терапии сопряжено с 76 % увеличением риска госпитальной смерти. Согласно рекомендациям RCOG , лечение септического шока следует проводить в соответствии с руководством по выживанию при сепсисе.

К осложнениям со стороны матери относятся: респираторный дистресс-синдром взрослых, почечная и печеночная недостаточность, тромбоэмболия, сердечнососудистый коллапс, церебральная ишемия и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Прогноз ухудшается при запоздалой постановке диагноза, наличии тяжелых фоновых заболеваний, недостаточном ответе на гидратацию, снижении сердечного выброса, снижении сатурации, повышении уровня лактата в сыворотке более 4 ммоль/л и развитии полиорганной недостаточности.

Антибактериальная терапия

Антибактериальное лечение следует проводить в течение 7-10 дней на фоне мониторинга (табл. 4). Следует обращать внимание на недостаточную широту терапевтического эффекта антибиотиков, сопутствующие патологические состояния и признаки непереносимости лекарственных препаратов. При крайне тяжелых состояниях, если подозреваемая инфекция GAS не отвечает на терапию первой линии, рекомендуется внутривенное введение иммуноглобулина (в дозе 1-2 г/кг массы тела) , что в ряде случаев позволяет обезвредить бактериальные токсины.

Специальные показания к назначению антибиотиков

Рутинное применение антибиотиков показано при хирургическом или медикаментозном прерывании беременности. Профилактическое применение антибиотиков при ПИОВ и ДИОВ ассоциировано со снижением риска хориоамнионита и эндометрита. RCOG рекомендует применение антибиотиков широкого спектра после восстановления анального сфинктера при акушерских травмах.

Преимущества профилактического назначения антибиотиков для снижения частоты инфекционных осложнений у женщин, которым проводится кесарево сечение, неоспоримы. Ампициллин и цефалоспорины I поколения в равной степени эффективны для снижения риска послеродового эндометрита. Однократная доза цефалоспорина I поколения столь же эффективна, как многократные дозы препаратов широкого спектра. Несмотря на единое мнение, о применении антибиотиков для предотвращения инфекционных осложнений после кесарева сечения, время введения антибактериальных препаратов - до сих пор активно обсуждается. Некоторые врачи выступают за предоперационное введение, тогда как другие рекомендуют вводить антибиотик после наложения зажима на пуповину. Последние данные свидетельствуют в пользу предоперационного введения: частота послеродового эндометрита в сравнении с интраоперационным введением снижается на 41 %.

Американским обществом инфекционных болезней рекомендовано применение противогрибковых препаратов класса эхинокандинов при диссеминированной инфекции, вызванной C. glabrata . Каспофунгин и проникают через плаценту, однако исследования у животных показали эмбриотоксичность при использовании на очень ранних сроках гестации. При этом весьма успешно применялся у недоношенных новорожденных при лечении сепсиса, вызванного резистентными к флуконазолу и амфотерицину Candida parapsilosis. Амфотерицин В проникает в ткани плода и длительно сохраняется в них. Липосомальный амфотерицин, по-видимому, обладает эффективностью и безопасностью во время беременности. Candida glabrata обладает повышенной резистентностью к азолам, в частностик флуконазолу, однако, как правило, чувствительна к амфотерицину В. Амфотерицин В редко используется при инвазивном кандидозном поражении во время беременности; в основном его применяют при лечении беременных с криптококкозом, кокцидиоидомикозом и бластомикозом. Он успешно использовался для терапии при хориоамнионите, вызванном C. albicans , а также для внутривенных инфузий при ассоциированном с C. glabrata сепсисе у новорожденных.

Удовлетворительные показатели эрадикации носительства и вульвовагинита, вызванного C. glabrata , отмечены после применения интравагинальной борной кислоты, амфотерицина и флуцитозина у женщин с азолрезистентными C. glabrata , а также при упорном вульвовагините, вызванном C. glabrata .

СТРАТЕГИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

Прогрессирование от ССВР до септического шока у небеременных можно установить по ряду объективных витальных показателей и лабораторных параметров. Основываясь на этих критериях, эксперты в области интенсивной терапии и инфекционных заболеваний разработали руководства по лечению тяжелого сепсиса и септического шока в рамках проекта "Пережить сепсис". Этот проект подчеркивает необходимость правильной оценки степени тяжести сепсиса, что позволяет своевременно установить случаи, сопровождающиеся риском быстрого ухудшения состояния пациентов. Разработано множество систем оценки степени тяжести сепсиса, однако ни в одной из них беременные не входили в первичную популяцию исследования.

Недостаточная эффективность существующих оценочных систем при определении риска осложнений в акушерской популяции, очевидно, обусловлена тем, что в них не принимаются во внимание нормальные физиологические изменения, происходящие во время беременности.

К этим изменениям относятся снижение диастолического артериального давления на 5-10 мм рт.ст. во II триместре, с последующим возвращением его к норме в III триместре, увеличение на 17 % частоты сердечных сокращений (до 83±10 ударов в минуту), увеличение количества лейкоцитов (до 16,9/мкл в III триместре и до 30/мкл в родах). Температура тела, систолическое артериальное давление, частота дыхательных движений, сатурация кислородом (SpO 2 ) и процент незрелых нейтрофилов не изменяются. Не много известно о влиянии беременности на уровень лактата .

Для улучшения результатов лечения акушерского сепсиса следует использовать стратегию управления рисками - комплексную схему мониторинга и управления риском RADICAL , включающую повышение осведомленности медицинского персонала, применение схем безопасности (табл. 5), сбор и анализ данных по безопасности пациентов.

Звеньями стратегии безопасности являются: 1) оптимизация состояния здоровья женщин до беременности при наличии фоновых заболеваний; 2) использование тактики контроля местной инфекции (гигиена рук или изоляция септических пациентов), антибиотикопрофилактика при контактах и выявление внегоспитальных инфекций; 3) использование Модифицированных индексов ранней акушерской опасности; 4) использование "Алгоритма интенсивной терапии для выживания при сепсисе" или стандартов/протоколов конкретного стационара; 5) эффективное междисциплинарное взаимодействие сотрудников медицинской организации.

Подготовка кожи

Предоперационная подготовка кожи, направленная на предотвращение инфекционных осложнений, включает удаление волос и обработку антисептиками. В недавно проведенный обзор Cochrane вошло 5 рандомизированных контролируемых исследований (1462 клинических случая, где оценена эффективность различных методов предоперационной подготовки кожи для предотвращения инфекций после кесарева сечения). Не обнаружено различий по частоте раневой инфекции при сравнении следующих групп: наличие или отсутствие обкладывания раны стерильным бельем (2 исследования: в одном случае для обработки операционного поля использовали , в другом - ); очистка спиртом и операционных простыней йодофором в сравнении с очисткой йодофором без операционных простыней; обработка парахлорметоксиленолом и йодом в сравнении с обработкой только йодом.

ЦЕЛИ

Основываясь на результатах международных исследований по проблеме акушерского сепсиса, определить: 1) наиболее частые инфекты и причины сепсиса в акушерской популяции; 2) значимые факторы риска для материнского сепсиса; 3) эффективные подходы к выявлению и тактике ведения пациенток группы высокого риска по развитию септических осложнений; 4) резервы повышения качества оказания медицинской помощи беременным и родильницам при развитии септических осложнений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

C. Albright и соавт. (2014) провели ретроспективное когортное исследование среди 850 беременных и родильниц с подозрением на ССВР и сепсис, обследованных в отделении неотложной помощи. Для выявления женщин с предполагаемым высоким риском сепсиса отбирались лишь те женщины, у которых был проведен посев крови или взяты и направлены в клиническую лабораторию мазки на грипп. Результаты посева крови или мазков на грипп использовались в качестве суррогатных маркеров у пациенток, поступающих с признаками или симптомами, заставляющими предположить наличие сепсиса.

Они использовались в качестве единственного критерия включения, поскольку цель исследования заключалась в том, чтобы собрать всех пациенток, у которых имелось клиническое подозрение на тяжелый инфекционный процесс, высказанное принимающим врачом отделения неотложной помощи.

Для оценки риска сепсиса применяли шкалу SOS, модифицированную с учетом физиологических изменений, характерных для беременности, что позволило установить беременных и родильниц, имеющих риск госпитализации в ОРИТ в связи с сепсисом в течение 48 ч после обращения в отделение неотложной помощи.

Первичным результатом была госпитализация в ОРИТ в течение 48 ч после поступления в отделение неотложной помощи. Вторичными результатами были продолжительность лечения в стационаре, летальность, положительные результаты посева крови, положительные мазки на грипп, применение антибиотиков, неблагоприятные перинатальные исходы (антенатальная гибель плода или смерть новорожденного, респираторный дистресссиндром, внутрижелудочковое кровоизлияние III или IV степени, некротизирующий энтероколит или сепсис в течение 72 ч после рождения). Критерии госпитализации в ОРИТ при сепсисе не стандартизированы, однако в целом пациенты, соответствующие критериям септического шока и требующие применения вазопрессоров или механической вентиляции легких, переводятся в ОРИТ.

ОТБОР И АНАЛИЗ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами проведен анализ баз данных PubMed, EMBASE, MedLine, Cochrane и отобраны международные обзоры авторов за 2013-2014 гг., включавшие наиболее крупные рандомизированные контролируемые исследования в этой области, для формирования обзора по современному состоянию проблемы инфекционных осложнений и сепсиса при беременности. Исследования касались прогнозирования риска развития данных осложнений и тактики ведения при септических состояниях.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Положительная прогностическая ценность септического индекса в акушерстве (SOS) для госпитализации в ОРИТ в исследовании C. Albright и соавт. (2014) составила 16,7 %. В связи с тем, что беременные и родильницы - контингент молодого возраста и, как правило, они не имеют тяжелых декомпенсированных хронических заболеваний, частота ССВР и сепсиса среди них низка. Это ведет к снижению показателя положительной прогностической ценности составляющих индекса SOS в данной когорте пациенток. Не все параметры, включенные в данную оценочную систему, были получены у каждой пациентки в отделении неотложной помощи за период исследования: количество недостающих значений составляло от 0 % (температура тела и систолическое артериальное давление) до 81,3 % (уровень лактата). 23 % показателей оценочной системы не были зарегистрированы, однако предположение о том, что значения этих параметров были нормальными, ведет к смещению наших результатов в направлении нулевых значений; можно предположить, что, если бы эти значения отклонялись от нормы, эффективность оценочной системы была бы выше. В исследовании рассматривались только пациентки, госпитализированные в ОРИТ с признаками сепсиса.

C. Snyder и соавт. (2013) продемонстрировали в своей работе, что пиелонефрит - одна из наиболее частых причин тяжелого сепсиса/септического шока. Проанализировано 30 случаев акушерского сепсиса (20 случаев тяжелого сепсиса и 10 пациенток с септическим шоком), установлено, что в 37 % случаев причиной сепсиса послужил пиелонефрит и он же был причиной одного случая МС в исследовании. Инвазивный мониторинг с использованием вазопрессоров был осуществим только при госпитализации в ОРИТ, хотя пациенткам с тяжелым сепсисом, получающим лечение инфузией растворов, внутривенными антибиотиками и подвергающихся гемодинамическому мониторингу при помощи измерения центрального венозного давления, госпитализация в ОРИТ требовалась не всегда. Острый респираторный дистресс-синдром взрослых и диссеминированное внутрисосудистое свертывание наблюдались у 73 и 36 % пациенток с пиелонефритом соответственно. Кроме того, поражение почек и центральной нервной системы наблюдалось у 18 %. Нарушение функции трех и более систем органов наблюдалось у 70 % пациенток с септическим шоком и у 15 % пациенток с тяжелым сепсисом. Наиболее частым поражением органов, наблюдавшимся у пациенток с тяжелым сепсисом и септическим шоком, был острый респираторный дистресс-синдром, присутствовавший в 70 % случаев. Нарушение функции печени встречалось относительно редко (у 20 % пациенток) и, как правило, на поздних стадиях развития заболевания, где в конечном итоге отмечалось более тяжелое течение сепсиса.

9 беременных с септическим шоком были родоразрешены при обращении, в сравнении с 6 из 15 беременных с тяжелым сепсисом. Всего при 14 беременностях тяжелый сепсис или септический шок были диагностированы в сроке гестации, соответствовавшем жизнеспособности плода. Среди них 11 были родоразрешены в период госпитализации. Экстренное кесарево сечение потребовалось 10 (71 %) пациенткам, достигшим гестационного срока, при котором плод обладал внеутробной жизнеспособностью, у 5 (50 %) из них родоразрешение потребовалось в связи с нарастанием дыхательной недостаточности у матери. Респираторные осложнения были наиболее частым показанием для экстренного родоразрешения.

Умерли 3 женщины, общая летальность составила 10 %. Однако среди пациенток с септическим шоком летальность составила 33 %. В каждом из 3 случаев МС наблюдались признаки дисфункции 6 и более систем органов. У пациенток с септическим шоком не наблюдалось прогрессирующего ухудшения гемодинамических и лабораторных показателей, однако у умерших пациенток (в группе септического шока) отмечалась быстрая декомпенсация. У умерших женщин полиорганная недостаточность развилась во время транспортировки в стационар третьего уровня.

ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование C. Albright и соавт. (2014) - единственное, где подробно освещена система оценки сепсиса, основывающаяся на физиологических изменениях, специфичных для беременности. Наиболее частыми причинами материнских заболеваний, подозрительных на развитие сепсиса (SOS ≥ 6), являются пиелонефрит и эндометрит.

Анализ 5 исследований акушерского сепсиса показал, что наиболее частыми причинами сепсиса при беременности служат послеродовый сепсис (2,5-27,5 %), в том числе эндометрит (8,6 %) и хориоамнионит (18,4 %), инфекции мочевыводящих путей (1,3-14 %) и пневмония (2,5-29,7 %). Кроме того, отмечен низкий уровень общей летальности (2,5-3,1 %). Пациенты с гриппоподобными заболеваниями были включены в исследование, поскольку они часто соответствуют критериям ССВР и известно, что они могут вызывать в акушерской популяции тяжелые осложнения. Однако патофизиология сепсиса чаще связана с бактериемией, нежели с вирусемией. У пациенток, имевших значение SOS ≥ 6, в сравнении с теми, у кого значение SOS было ниже 6, доля пациенток с положительными результатами посева крови была значительно выше (30,8 % против 8,5 %), а это говорит о том, что более высокое значение SOS позволяет выделить женщин с повышенной вероятностью положительного результата посева крови. В этой группе частота госпитализации в ОРИТ составила 4 % против 1,1 % соответственно. Хотя значение SOS в группах не отличалось, однако интересно, что частота сердечных сокращений, систолическое артериальное давление, количество лейкоцитов в крови и лактоацидоз, по-видимому, служили указанием на риск госпитализации в ОPИТ. Ни в одном исследовании ранее не рассматривалась система оценки риска неблагоприятных исходов в акушерской популяции, госпитализируемой в отделения неотложной помощи. Другим преимуществом данного исследования является относительно большой размер выборки. Однако данный индекс, наверное, нельзя обобщить на более широкую популяцию пациенток.

Наконец, исследование не обдало достаточной мощностью для статистического тестирования эффективности SOS в сравнении с другими оценочными системами.

Хорошо известно, что нарушение функции органов непосредственно влияет на риск летального исхода в общей популяции. Общая летальность у септических пациентов, госпитализированных в ОРИТ, составляет около 12 %, а среди пациентов с септическим шоком - 20-28 %.

Риск летального исхода повышается до 70 % у пациентов, имеющих дисфункцию трех или более органов. По данным литературы, не относящейся к акушерству , можно ожидать, что у наших пациенток риск летального исхода крайне высок. Однако относительно невысокий риск смерти в акушерской популяции обусловлен тем, что ее составляют молодые, относительно здоровые женщины, у которых число сопутствующих заболеваний в целом меньше, чем в общей популяции при критических состояниях.

В случаях лечения пациенток в стационарах I и II уровней и/или в ОРИТ, где врачи плохо знакомы с физиологическими изменениями во время беременности, этот фактор может существенно ухудшить как течение сепсиса, так и его прогноз. Это подчеркивает необходимость ранней диагностики и начала агрессивного и целенаправленного лечения тяжелого сепсиса (септического шока) в центрах, имеющих опыт лечения беременных и послеродовых пациенток (стационары III уровня). Ранние лечебные вмешательства или транспортировка в соответствующее лечебное учреждение позволяют ограничить или предотвратить развитие полиорганной недостаточности и способны улучшить вероятность благоприятного исхода для матери. Риск экстренного кесарева сечения высок в связи с септическим шоком, в особенности у пациенток с респираторными осложнениями, поскольку у них имеется высокий риск быстрого ухудшения состояния матери и плода. Кесарево сечение следует проводить в операционной, однако относительно пациенток с сепсисом необходимо быть готовыми к необходимости проведения экстренного родоразрешения в ОРИТ .

Результаты исследования C. Snyder и соавт. (2013) подчеркивают существенный риск инфекций мочевыводящих путей при беременности, важность их раннего распознавания и интенсивного лечения в целях минимизации осложнений и летальности как у матери, так и у плода. Сильной стороной исследования является размер выборки. В связи с низкой частотой тяжелого сепсиса и септического шока во время беременности, ранее опубликованные сообщения, в которых указывалась степень тяжести сепсиса и проводилась оценка как тяжелого сепсиса, так и септического шока в условиях ОРИТ, включали меньшее число случаев. Однако данные этого исследования ограничены за счет его ретроспективного характера и возможности необъективной оценки вследствие включения только тех случаев, которые требовали госпитализации в ОРИТ. Таким образом, имелась вероятность того, что пациентки с тяжелым сепсисом будут пропущены. Кроме того, на результаты влияет включение осложненных случаев септического шока, которые часто направляются в стационары III уровня.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Причины сепсиса при беременности - инфекции различного происхождения, подразделяемые на две группы: 1) инфекции, связанные с беременностью (хориоамнионит, эндометрит, раневая инфекция, инфекции промежности, мастит, инфекции, связанные с регионарной анестезией); 2) системные инфекции (инфекции дыхательных путей, фарингит, пневмония, гастроэнтерит, аппендицит, панкреатит, гепатит, инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит, ветряная оспа, малярия, вирус иммунодефицита человека).

Факторы риска сепсиса при беременности также подразделяют на две группы: 1) акушерские (инфекция органов малого таза в анамнезе, воспалительные выделения из влагалища, инфекция стрептококком группы В в анамнезе, небезопасный аборт, применение вспомогательных репродуктивных технологий, амниоцентез, наложение шва на шейку матки, кесарево сечение и другие инвазивные процедуры, длительный безводный промежуток, травма влагалища, гематома раны, многоплодная беременность); 2) неакушерские (недавно перенесенная ангина или инфекции верхних дыхательных путей в семье, инфекция стрептококком группы А у близких родственников и членов семьи, анемия [особенно серповидноклеточная], ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и сахарный диабет, нарушение иммунитета и применение иммуносупрессорных препаратов, этническая принадлежность [афроамериканская раса, этнические меньшинства], возраст матери свыше 35 лет, низкий социальноэкономический статус) .

Проблемы, связанные с лечением тяжелого сепсиса, случаи МС и "near miss" необходимо обсуждать открыто: неадекватный выбор антибиотикотерапии, позднее взятие материала на анализ, использование нестерильного оборудования, отсутствие госпитализации в ОРИТ, отказ от привлечения более опытных сотрудников, нарушения протокола обследования и терапии и другие недостатки оказания медицинской помощи.

Учитывая растущую частоту связанных с акушерским сепсисом осложнений и летальности, важно быстро и точно выявлять пациенток, имеющих риск развития сепсиса, поскольку раннее начало правильного лечения - залог благоприятного прогноза. Кроме того, снижение общей частоты материнских осложнений и МС должно приобрести приоритетную значимость, учитывая высокие показатели МС во всем мире. Методика установления признаков сепсиса при беременности может помочь в снижении этих показателей. Индекс SOS может помочь врачам ОРИТ лучше осуществлять отбор беременных и родильниц с признаками сепсиса, чтобы обеспечить оказание целенаправленной помощи, и определяет дальнейшую тактику. Однако эта система оценки требует дальнейшего проспективного изучения.

Практические аспекты

• Медицинский персонал должен проявлять настороженность в отношении потенциальных септических осложнений при лечении женщин с фоновыми, имевшимися до беременности заболеваниями или заболеваниями, впервые диагностированными во время беременности, принимая во внимание иммуносупрессию при беременности, влекущую за собой повышенный риск инфицирования.
• Ранняя диагностика и раннее начало терапии - ключевые моменты в тактике ведения материнского сепсиса.
• При подозрении на материнский сепсис следует использовать "Алгоритм интенсивной терапии для выживания при сепсисе" и аналогичные протоколы.

Таким образом, обзор состояния проблемы акушерского сепсиса в настоящее время демонстрирует наличие острой необходимости в разработке протоколов и проведениb обучения медицинского персонала современным стандартам диагностики и ранней целенаправленной терапии сепсиса в акушерской популяции с использованием интенсивной терапии, основанной на гемодинамических параметрах, применении надлежащей антибактериальной терапии и своевременном устранении источника сепсиса.

Перспективы

• Создать стандартное универсальное определение сепсиса при беременности и изучить истинную частоту летальности и осложнений при материнском сепсисе.
• Частота осложнений, связанных с сепсисом, и его влияние на состояние здоровья женщины в целом, качество жизни и возможность последующих родов неизвестны и требуют изучения.
• Необходимо повышение качества оказания специализированной помощи и внедрение новых стандартов ведения акушерского сепсиса.

Екатерина Александровна Девятова - кандидат медицинских наук, акушер-гинеколог, врач ультразвуковой диагностики кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии

Место работы:ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов", Москва; ООО Клиника вспомогательных репродуктивных технологий "Дети из пробирки", Москва 4. P. 555-558.

4. Snyder C., Barton J., Habli M., Sibai B. Severe sepsis and septic shock in pregnancy: indications for delivery and maternal and perinatal outcomes // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2013. Vol. 26, N 5. P. 503-506.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СЕПСИС (ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ).

Тяжелым осложнением аборта является тяжелой сепсис (септицемия, септикопиемия).

Септицемия - острое заболевание, протекающее с явлениями выраженной интоксикации. Характерно: начало сразу после оперативного вмешательства, 40-41 С температура тела, повторяющийся озноб, олигурия, боли в икроножных мышцах и суставах, нарушение сердечной деятельности (падение артериального давления, цианоз слизистых, аритмия, нарастание перегрузки правых отделов сердца), кожа бледная с землистым оттенком, петехиальная сыпь, диарея токсического генеза, неврологические симптомы. В анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышенное СОЭ, протеинемия, снижение количества тромбоцитов, нарастание анемии. Язык сухой, живот может быть вздутым и болезненным. Позднее увеличивается селезенка, печень.

Септикопиемия как следующий этап септицимии, характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах.

Клиническая картина характеризуется высокой температурой тела, многократным повторением озноба, нарастанием сердечно-сосудистой недостаточности, тахипное (25-40 дыханий в минуту), нарушение микроциркуляции (акроцианоз, холодные конечности, синюшные пятна на лице, геморрагическая петехиальная сыпь). Могут возникнуть септическая пневмония и эндокардит. Если возбудителем являются анаэробы, то быстро возникают желтуха и анурия. При исследовании крови определяется снижение содержания гемоглобина, эритроцитов, нейтрофильный сдвиг формулы крови, лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, пойкилоцитоз, анизоцитоз, повышенное СОЭ, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, нарушения системы гемостаза.

Лечение комбинированное:АБТ, инфузионная, десенсибилизирующая терапия, введение сердечных средств, глюкокортикоидов.

Показания для оперативного вмешательства (удаление матки):

септический шок на фоне сепсиса, пиосактосальпинкс, абсцесс яичника, тубоовариальный абсцесс, перитонит, анаэробный сепсис, некроз стенок матки (после введения в ее полость химических веществ при криминальном аборте).

Анаэробный сепсис. Возбудителем является грам(-) палочка, образующая споры и продуцирующая экзотоксин. В клинической картине превалируют симптомы, связанные с образованием газов и расплавлением тканей. Появляется классическая триада симптомов: выраженная желтуха с бронзовым оттенком кожи, олиго- и анурия (моча цвета мясных помоев), свидетельствующая об острой почечной недостаточности. При анаэробном сепсисе необходим немедленный кюретаж полости матки, при подозрении на перитонит или гангрену матки показана экстирпация матки. Больной вводят поливалентную противогангренозную сыворотку, назначают АБ широкого спектра действия, инфузионно-трансфузионную терапию. Больные с установленный диагнозом анаэробного сепсиса нуждаются в строгой изоляции и уходе.

ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК (ИНШ) В ГИНЕКОЛОГИИ (ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ).

Среди различных видов шока инфекционно-токсический занимает III место, но по летальности стоит на I месте (летальность при данном виде шока составляет 60%).

Нарушение микроциркуляции - основное патогенетическое звено ИТШ. Эти расстройства связаны: 1) с выделением в кровоток большого количества медиаторов, влияющих на тонус пре- и посткапилляров, способствующих открытию шунтов и нарушению проницаемости (цитокины: фактор некроза опухолей, интерлейкин-1, итрерферон); 2) со значительным нарушением агрегатного состояния крови и ее реологических свойств, развитием тромбогеморрагического синдрома.

Критериями диагностики ИТШ являются:

1. Хирургическое вмешательство, произведенное в ближайшие 48 часов или наличие септического состояния.

2. Гипертермия выше 38 С, озноб после хирургического вмешательства, аборта.

3. Эритродермия (диффузная или подошвенная), переходящая в десквамацию эпителия на конечностях.

4. Поражение слизистых - конъюктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделения из влагалища.

5. Артериальная гипотония (не связанная с кровопотерей) - систолическое АД ниже 90 мм.рт.ст, ортостатический коллапс и нарушение сознания.

6. Синдром полиорганной недостаточности (ЖТТ - тошнота, рвота, диарея; ЦНС – нарушения сознания без очаговой неврологической симптоматики; почки - олигурия, печень - повышение билирубина, активности ферментов; легкие - РДСВ, тахипное; ССС – ишемия миокарда, нарушение микроциркуляции).

Клиническая картина ИТШ. Клиническое течение шока включает 3 фазы: 1). Теплая нормотония (клинически не выявляется). 2) . Теплая гипотония ("теплая" или гипердинамическая фаза). Подъем температуры, гипервентиляция, повышение пульсового АД и увеличение сердечного выброса, одышка. Эта фаза шока длится от 30 мин до 16 часов. 3) . Холодная гипотония ("холодная" или гиподинамическая фаза). Развивается под воздействием гипоксемии, кардиодепрессивных бактериальных факторов, цитокинов, эндорфинов. Бледные кожные покровы, покрытые липким холодным потом, мраморный рисунок кожи.

Интенсивная терапия ИТШ проводится совместно реаниматологом и акушером-гинекологом с постоянным контролем за температурой тела, состоянием кожных покровов, ЧД, пульса, АД, ЦВД, почасовым диурезом, гематокритом, белковым, электролитным, кислотно-основным составом плазмы, состоянием свертывающей системы, содержанием билирубина крови. Последовательность проводимых реанимационных мероприятий определяется по формуле: VIP - PhS: V - вентиляция, I - инфузионная терапия, Р - поддержание сердечного выброса и АД, Ph - фармакотерапия (АБТ), S - специфическая терапия (удаление гнойного очага).

Срочная гистерэктомия показана: 1. Подозрение на перфорацию матки, наличие крови или гноя, полученной при пункции заднего свода. 2. При наличие гнойного процесса в придатках матки, нарастании признаков раздражения брюшины. 3. При анаэробной инфекции. 4. Прогрессирующем падении фибриногена, тромбоцитов, ОПН, отсутствие клинического эффекта интенсивной терапии, проводимой в течение 4-6 часов.

В народе укоренилась просторечная формулировка – заражение крови. В медицине это сепсис – от древнегреческого слова «гниение». При такой опаснейшей болезни действительно происходит распад живых тканей, и заражение крови чревато смертью. Риску ее развития особенно подвержен человек со слабым иммунитетом.

Что такое сепсис

Недуг представляет собой массированную атаку болезнетворных микроорганизмов. Итак, сепсис – что это такое? Врачи уточняют: тяжелейшее инфекционное заболевание, когда по всему телу распространяются яды, вырабатываемые патогенной флорой, и воспалительные вещества, продуцируемые самим организмом. При этом иммунная система против них бессильна, если очень ослаблена.

Можно рассматривать данный патологический процесс и как генерализованное инфекционное заболевание крови на фоне острого иммунодефицита. В международной классификации болезней легко найти сепсис: код по МКБ-10 – А41. Разновидности недуга имеют отдельные шифры. Например, септический шок – А41.9, стрептококковая септицемия – А40, сепсис новорожденного – Р36.

Классификация сепсиса

Во врачебной практике различают две разновидности болезни: раннюю и позднюю. Ранний сепсис развивается с момента появления гноеродного очага быстро, менее чем за 2 недели. Бурное течение болезни может выглядеть как стремительная аллергическая реакция. Поздний сепсис развивается с момента возникновения очага гнойного процесса позже чем через 2 недели и прогрессирует гораздо дольше.

По длительности и характеру течения различают:

• молниеносный сепсис, который через день-два нередко приводит к смерти больного;
• острый сепсис, длящийся 1-2 недели и имеющий более благоприятный прогноз;
• подострый сепсис, прогрессирующий 1-2 месяца и завершающийся выздоровлением либо переходящий в хроническую форму;
• рецидивирующий сепсис, когда периоды стихания болезни чередуются с обострениями;
• хронический или хрониосепсис, способный длиться годами.

Септикопиемия

Что такое септикопиемия? Это форма патологии, при которой гнойники образуются во многих органах. Основные возбудители – синегнойные палочки и стафилококки, нередко составляющие «сладкую парочку». Сначала это большой первичный очаг, чаще в легких, потом инфекция в крови устремляется к новым местам локализации. Реакция организма на атаку болезнетворной флоры длится несколько недель.

Септицемия

Что такое септицемия? Это острая или молниеносная воспалительная реакция организма при фактическом отсутствии гнойников во внутренних органах. Самая частая причина – стафилококковая и стрептококковая инфекция. Протекает септицемия всего день-два, но очень тяжело. Может поразить маленького (до 3 лет) ребенка, напоминая острую респираторную инфекцию.

Септический эндокардит

Что такое септицемия, когда воспалительный очаг возникает на поверхности сердечных клапанов? Это септический эндокардит – последствие сбоя в сердце, перекачивающем кровь. В перспективе пациенту грозит возникновение порока сердечных клапанов: развитие недуга можно заподозрить, если больной начал ощущать, как в голове, шее бьются в такт с пульсом крупные артерии, учащенно стучит сердце, перед глазами мелькают «мушки».

Причины сепсиса

Проникающая в организм бактериальная, вирусная, грибковая инфекция далеко не всегда вызывает заболевания благодаря иммунной системе. Однако ее защита может стать чрезмерной и вызвать поражение родных клеток. Иммунная система вырабатывает слишком много медиаторов воспаления – веществ, которые повреждают сосуды, нарушают кровоток, переводят органы в аварийный режим работы.

Септическим процессом чаще осложняются:

• обширные кожные гнойники, раны, ожоги;
• тяжелые ангины и отиты;
• гнойные процессы в легких, аппендиксе, мочевом пузыре, простате;
• перитонит;
• онкозаболевания;
• ВИЧ и др.

Сепсисом может осложниться любая воспалительная патология. Если гноеродные бактерии разъедают ткани зубов или десен, это чревато одонтогенным сепсисом. Однако не всегда виновата внешняя инфекция: болезнетворные бактерии, живущие в кишечнике любого человека, тоже могут попасть в кровь. Когда не удается установить первопричину, ставится диагноз «криптогенный сепсис».

Хирургический сепсис

Этот вид заболевания может развиться в любом возрасте, но, согласно медстатистике, чаще наблюдается у взрослых, в основном, у мужчин 30-50 лет. Для него характерно наличие гнойно-воспалительного процесса (абсцесса, флегмоны и т.п.), чреватого тем, что у больного может возникнуть сепсис крови. Важно, чтобы гнойный очаг был доступным для лечения с помощью хирургии.

Уросепсис

В числе типичных особенностей уросепсиса – наличие очагов нагноения в почках, мочевом пузыре, предстательной железе. Благодаря интенсивной терапии с применением сильнодействующих антибиотиков эти заболевания успешно излечиваются. Уросепсис часто развивается при таких воспалениях мочеполовой системы, как пиелонефрит, аденома простаты и ее удаление, бартолинит и др.

Отогенный сепсис

Это осложнение различных форм отита, поскольку первичный очаг локализуется в органе слуха. Для отогенного сепсиса характерно особенно тяжелое течение, обусловленное близостью головного мозга. Первые его симптомы – сильнейшая стреляющая боль в ухе и взлет температуры до 40 градусов. То жар, то озноб приводят пациента в состояние изнеможения. Если инфекция заражает мозг, развивается менингит.

Риногенный сепсис

Данная разновидность заболевания – редкость. При риногенном сепсисе гнойник локализуется в полости носа, околоносовых пазухах. Его предшественниками становятся гаймориты, тромбофлебиты или тромбозы местных вен, полипозы, даже носовые кровотечения. Риногенный вариант сепсиса, как и отогенный, опасен близостью очагов воспаления к оболочкам мозга.

Сепсис в гинекологии

Следствием осложненных родов, операций на женских половых органах может стать акушерско-гинекологический сепсис. Крайне тяжело протекает такая патология, возникающая в результате подпольных абортов, выкидышей. Сепсис при беременности может развиться в течение суток и даже за считанные часы, представляя для женщины и плода смертельную опасность.

Сепсис у детей

Такая патология иногда возникает у новорожденных и грудных младенцев. Смертность при сепсисе у детей очень высока, до 40% случаев. На первом месте в группе риска – недоношенные малыши, так как развитие заболевания может происходить молниеносно. Основной источник сепсиса – нагноение пуповины, однако первичным очагом патологии могут стать и дыхательные пути, и кожные гнойники.

Признаки сепсиса

Самые типичные для этого заболевания симптомы:

• больного сотрясает сильный озноб;
• очень высокая температура – при сепсисе может иметь волнообразные колебания;
• обильная потливость.

Сепсис может проявляться такими дополнительными симптомами, как:

• кожная сыпь;
• кровоточивость слизистых оболочек;
• падение давления;
• одышка;
• обезвоживание;
• «восковое» лицо;
• легкий ступор или эйфория.

Диагностика сепсиса

В распоряжении врачей есть такие методы, позволяющие определить причину инфицирования:

• анализы крови, мочи;
• прокальцитониновый тест (анализ сыворотки крови).
• бактериологические анализы;
• ультразвуковое исследование;
• рентгенодиагностика;
• томография.

Важен дифференциальный диагноз, помогающий исключить тиф, малярию, туберкулез, бруцеллез и другие схожие патологии. Критерии сепсиса четки: необходимо наличие не меньше двух из 4 классических симптомов заболевания:

1. Температура: выше 38°С, ниже 36°С.
2. Пульс: чаще 90 ударов/минуту.
3. Дыхательные движения: больше 20 в минуту.
4. Лейкоциты: более 12х109/л, менее 4,0х109/л (или свыше 10% незрелых нейтрофилов).

Как лечить сепсис

Больному назначается экстренное медикаментозное лечение:

• антибиотики;
• обезболивающие медикаменты;
• иммуномодуляторы;
• растворы инфузионной терапии;
• лекарства, нормализующие давление;
• препараты, восстанавливающие функции сердца, печени, почек;
• витамины, антиоксиданты.

Антибиотики при сепсисе играют важнейшую роль в комплексном лечении заболевания. Немедленно назначают внутривенные инъекции. Чаще это два-три препарата разных групп в максимально возможных высоких дозах. Иммуномодуляторы повышают защитные силы организма. Инфузионные кровезаменители, солевые, белковые растворы способствуют восстановлению состава крови, водно-солевого баланса, активизируют кровообращение, очищают организм от токсинов.

Однако пока не ликвидирован очаг сепсиса, медикаментозное лечение не может дать необходимого эффекта, поэтому оперативное вмешательство проводится как можно раньше. Хирург вскрывает гнойник и удаляет его гнойное содержимое вместе с некротическими тканями. Очень важен адекватный уход за пациентом. Сепсис не может передаваться от больного человека здоровому.

Надежную профилактику болезни обеспечивают:

• соблюдение пациентами личной гигиены;
• своевременная ликвидация локальных гнойников;
• строгое выполнение медработниками требований асептики;
• минимальные сроки использования катетеров;
• грамотная антибиотикотерапия;
• вакцинация проблемных пациентов.

Видео: сепсис и его лечение