Термином предрак обозначают предраковое состояние человека. Данное определение используют в ситуациях, при которых имеющаяся хроническая болезнь вступает в критическую стадию, и возрастает вероятность формирования онкопатологии.

Справедливости ради стоит отметить, что предрак переходит в полноценную онкологию далеко не всегда. Опасность состоит в том, что человек почти не замечает переходного процесса, о нем узнают непосредственно на приеме у специалиста.

Виды предраковых состояний

Предраковое состояние имеет достаточно много типов. Она включает в себя все специфические, а также неспецифические воспалительные поражения хронического характера. Стимулировать предраковое состояние могут такие отклонения, как узлы на щитовидной железе, лейкоплакия, дистрофические процессы, обусловленные нарушениями в метаболизме.

Часто предрак диагностируется у людей с дерматитом, вызванным ультрафиолетовым облучением. Вызвать описываемое состояние могут травмы тканей, полученные в результате радиоактивного воздействия. Даже регулярные механические травмы, раздражающие слизистую, способны приводить к предраку.

Последний вид повреждений может быть получен при неправильном монтаже зубных протезов либо приспособления, поддерживающего маточную полость. Ощутимыми раздражителями слизистой также являются ожоги, привычка употреблять горячую пищу.

У представительниц женского пола

Предрак может быть в виде мастопатии, ведь она негативно воздействует на гормональный фон. Помимо этого, распространенной формой рассматриваемого состояния является железистая гиперплазия эндометрия, а также эрозия шейки матки.
Есть еще один момент. Представительницам слабого пола нельзя забывать о том, что папилломы на маточной шейке, внутриутробные дефекты плода, не залеченные полипы и всевозможные инфекции, тоже считаются частью предрака.

Онкопатология проходит через 4 этапа прогрессирования

Видоизмененная неравномерная диффузная гиперплазия;
. постепенное разрастание из мультицентрических очагов; присутствуют показатели нетипичности и незрелости;
. слияние очагов с формированием узла, отделенного от близлежащих тканей (это доброкачественное образование);
. малигнизация - обретение свойств злокачественной опухоли.

Этапы предрака переходят один в другой почти без различимых границ. Можно сказать, что предрак является динамическим состоянием, переходящим в онкологию вследствие постоянного изменения клеток в сторону злокачественности.
Предраку не хватает признаков, которые позволяют точно выявить онкологию. Биоособенность клеточных элементов предраковых очагов заключается в том, что они обладают повышенной чувствительностью к факторам, стимулирующим клеточное размножение.

Описываемое состояние может иметь разную динамику. В одних случаях имеет место прогрессирование и формирование онкоочага, в других - сформировывается доброкачественная опухоль, в третьих - происходит регрессия. Точные причины подобных метаморфоз по сей день неизвестны. Считается, что они напрямую зависят от иммунобиологического состояния, а также от продолжительности воздействия онкофакторов.

Сведения о факультативных и облигатных предраковых патологиях

Предраковым именуют заболевание, переходящее в онкологию с большой вероятностью. Но предраковый фон еще не значит, что отклонение обязательно переродится в онкологию. Численность предраковых недугов достаточно велика.

К ним относятся почти все хронические воспаления специфического и неспецифического характера:
. в желудке - хронический гастрит всевозможной этиологии;
. в легких - бронхит с хроническим течением;
. в печени - цирроз, гепатит (тоже хронические);
. в молочных железах - мастопатия;
. гиперпластические процессы внутри эндометрия - речь идет о железистой гиперплазии;
. в маточной шейке - лейкоплакия, эрозия;
. в щитовидной железе - узловой зоб.

Кроме того, основой будущей онкологии могут стать химические вещества, провоцирующие дерматит, ожоговые повреждения слизистой оболочки, вирусные поражения половой области (например, попадание папилломавируса в маточную шейку).

На консультации обсуждаются: - методы инновационной терапии;
- возможности участия в экспериментальной терапии;
- как получить квоту на бесплатное лечение в онкоцентр;
- организационные вопросы.
После консультации пациенту назначается день и время прибытия на лечение, отделение терапии, по возможности назначается лечащий доктор.

Развитие злокачественной опухоли в организме представляет собой процесс, происходящий в течение многих лет, характеризующийся ускоренной пролиферацией клеточных элементов и изменением тканей организма в виде невоспалительного разрастания клеток незрелой эпителиальной или другой ткани, что создает условия для их озлокачествления. Такое состояние получило название «предрак». В клинической практике развитие опухоли неизменно связывалось с существованием предшествующих изменений, и данный термин был предложен В. Дюбрейлем еще в 1896 г. В 1965 г. этот термин официально принят Комитетом экспертов ВОЗ и было рекомендовано привести теоретические и морфологические его обоснования. В последующие годы такие представления онкологами были сформулированы.
Большое теоретическое значение имела предложенная М. Шабадом в 1979 г. формулировка: «Предрак — это микроскопические, мультицентрически возникающие, частью множественные очаги невоспалительного атипического разрастания незрелого эпителия с наклонностью к инфильтративному росту, но еще без разрушения ткани», а также понятие о «прогрессии опухолей». Он же выделил 4 стадии бластомогенеза:
1. неравномерная диффузная гиперплазия,
2. очаговые пролифераты,
3. относительно доброкачественные опухоли,
4. злокачественные опухоли .
Последовательность которых он просматривал во многих органах. Вторую и третью стадии М. Шабад объединил в предрак и утверждал, что «каждый рак имеет свой предрак». В настоящее время в данное определение входят предраковые заболевания и предраковые изменения, которые при определенных условиях могут вести к развитию инвазивного рака. Важными современными морфологическими критериями нарушения тканевой дифференцировки стали два варианта по Фишеру — Вазельсу, предложенные в 1927 г.: метаплазия и дисплазия. На этом поле шло изучение природы опухолевого зачатка.
Метаплазия — это замещение одного типа зрелых клеточных элементов Другими вследствие хронического воспаления, нарушения питания, эндокринного воздействия. Примером может служить превращение переходного эпителия мочевого пузыря в многослойный плоский или железистый призматический. Явления метаплазии разнообразны и широко представлены и в соединительной ткани.
Дисплазия — нарушение структуры ткани, характеризующееся патологической пролиферацией и атипией клеток. Это морфологическое понятие, так как дисплазия выявляется только после гистологического исследования участка ткани, позволяющего установить усиление пролиферации (proles — потомок, ferre — создавать), то есть новообразования клеток путем их размножения делением, а также нарушение их дифференцировки.

Выделяют три степени дисплазии:

1. слабая (малая), изменения определяются на 1/3 толщины эпителия;
2. умеренная (средняя) — изменения на 1/2 толщины эпителия;
3. выраженная (значительная) — изменения на /3 толщины эпителия.
Слабая степень дисплазии легко подвергается обратному развитию, средняя реже, а при III степени вероятность мутаций повышается, и появляются клетки с признаками генетической нестабильности, что в 15 % случаев в течение 10—15 лег может трансформироваться в рак. Отмечено, что нарастание тяжести дисплазии коррелирует с хромосомными повреждениями. Диспластические изменения во многих случаях последовательно возникают на фоне метаплазии, а вот прохождение всех стадий дисплазии для развития рака не является обязательным.
В настоящее время дисплазия признается важнейшим морфологическим критерием предопухолевого периода, синонимом предрака. Причины же трансформации в рак дисплазии , могущей существовать десятилетиями, окончательно еще не ясны. В возникновении рака ведущая роль отводится длительному воздействию канцерогенных агентов . Г. А. Франк считает, что на практике дисплазией следует обозначать только контролируемые и обратимые нарушения дифференцировки эпителия предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов (недифференцированных клеток предшественников, стволовых клеток) с развитием их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры без инвазии базальной мембраны. Предлагается дисплазию I—II степени относить к факультативному предраку, а III степени — к облигатному. Эти определения предрака, основанные на понятии вероятности развития злокачественного новообразования, широко употребляются в клинической практике и приобретают особую значимость при диспансерном наблюдении за пациентами.
Факультативный предрак (греч.facultas — возможность) — заболевания, при которых возможно развитие рака . Примером может служить хроническая язва кожи, лейкоплакия, эритроплакия, узловая мастопатия, доброкачественные опухоли, многие хронические воспалительные и специфические процессы.
Облигатный предрак (греч. obligates — обязывать) — заболевания, при которых развитие малигнизации почти неизбежно (наступает чаще, чем в 80 % случаев): пигментная ксеродерма, меланоз Дюбрея, семейный полипоз толстой кишки, папиллома мочевого пузыря и др.
Прохождение всех этапов формирования рака не является обязательным. Включение в эту схему доброкачественных опухолей вполне закономерно, так как выявление у них дисплазии рассматривается как «показатель риска возможной малигнизации». Вероятность такого озлокачествления определяется органом и нозологической формой, а также продолжительностью воздействия канцерогена. Однако полный механизм малигнизации предраковых состояний все еще не раскрыт. Процессу озлокачествления доброкачественной опухоли активно препятствуют защитные механизмы организма. Так, И. Н. Швембергер и Б. Гинкул выявили, что лимфоцитарная реакция организма препятствует превращению быстро пролиферирующих колоректальных аденом в инвазивные карциномы, в результате чего этот процесс может продолжаться от 10 до 20 лет. Более того, лимфоциты, окружающие опухоль, могут препятствовать ее метастазированию, о чем авторы судят по большей выживаемости (более 5 лет) больных с опухолями, окруженными лимфоцитарным барьером.
Саркомогенез изучен менее детально. Развитие саркомы идет быстрее, чем рака, и вопрос о ее стадийности В. С. Турусов предлагает пока оставить открытым. Термин «предсаркома» известен с 1967 г., когда он был предложен М. Шабадом, изучавшим в эксперименте образование соединительнотканных пролифератов в ранних стадиях формирования сарком и определявшим факторы риска развития заболевания.
Пациенты с предраком, особенно с облигатным, находятся на диспансерном учете и лечении у онкологов, что представляется важным звеном в комплексе мероприятий по профилактике и ранней диагностике рака.

Ранний рак

Опухоль по теории «опухолевого поля» развивается из множественных зачатков новообразований. Предраковые изменения клеток при определенных условиях превращаются в инвазивный рак, что является критическим моментом в формировании злокачественной опухоли, после чего возникает необратимая злокачественная опухолевая прогрессия. Его предшественником является неинвазивный рак (внутриэпителиальный), отличающийся от инвазивного сохранностью базальной мембраны.
Внутриэпителиальный рак выделен в самостоятельную морфогенетическую форму опухоли и называется carcinoma in situ (Tis). Этот термин был предложен в 1932 г. Бродерсом и обозначает полное замещение эпителиального пласта анаплазированными элементами. Внутриэпителиальный рак может существовать в организме продолжительное время, являясь отражением состояния равновесия между онкогенными превращениями и защитными силами организма. Это еще бессосудистая опухоль, в которой обмен веществ поддерживается диффузией. От нее еще нет непосредственной угрозы организму, так как она не способна к неограниченному росту — инвазии и метастазированию. Однако постепенно опухоль приобретает опасные свойства. При инвазии опухолевых клеток через базальную мембрану речь идет о формировании раннего рака.
Ранний рак или микрокарцинома (микроинвазивный рак), — это злокачественная бессосудистая опухоль небольших размеров, проросшая базальную мембрану, но не распространившаяся за пределы слизистой оболочки или другой ткани, из которой она возникла. За пределы базальной мембраны она выходит на глубину до 0,3 см, не метастазирует и является наиболее благоприятным вариантом инвазивного рака, обеспечивающим при проведении лечения 100 %-ную пятилетнюю выживаемость. В понятие раннего рака вкладываются морфологические критерии опухолевого роста, т. е. это рак, не выходящий за пределы слизистой оболочки.
Для опухолей из покровного эпителия определения ранний рак и carcinoma in situ считаются тождественными. Но для опухолей, исходящих из внутренних органов, выстланных железистым эпителием (желудок, кишечник, эндометрий), а также паренхиматозных органов данные понятия из-за органных особенностей архитектоники слизистых оболочек не совпадают, вследствие чего для раннего рака в таких случаях используются другие определения.

Предраковое состояние – это особенное состояние организма, которое в определенный момент может перейти в онкологическое заболевание. Существуют две основные категории предраков:

  1. Облигатные предраковые состояния объединяют в одну группу заболевания, последствием которых является раковая опухоль.
  2. Факультативные предраки представляют собой патологические состояния, которые в ходе своего развития необязательно сопровождаются злокачественным перерождением пораженных тканей.

Такие предраковые состояния требуют неотложной консультации специалиста, поскольку, в зависимости от вида предрака, пациенту может потребоваться проведение специфической терапии. В некоторых случаях больным рекомендуется проходить плановые профилактические осмотры для динамического наблюдения за данным видом патологии.

Ведущие клиники за рубежом

Предраковое состояние: симптомы и признаки

Проявления, клиническая картина и симптоматика предраков, зависят, в первую очередь, от локализации поражения.

Предраковое состояние матки:

Истинным предраком матки является дисплазия эпителия, которая проявляется повышенным делением клеток поверхностного слоя слизистой оболочки с наличием незначительного числа атипичных элементов. Развитию дисплазии способствует ранее начало половой жизни, частая смена половых партнеров и беременность в юном возрасте. Предраковое состояние шейки матки во многих случаях также связывают с папиллома вирусной инфекцией человека.

Заболевание преимущественно протекает бессимптомно и выявляется случайно во время планового гинекологического обследования. Диагностика дисплазии происходит на основании цитологического анализа мазка, кольпоскопии и гистологического исследования патологических тканей.

Предраковое состояние желудка:

По сути, хронический гастрит можно считать факультативным предраком. В недавнее время была установлена инфекционная этиология воспаления слизистой оболочки желудка. Как стало известно, после проникновения в пищеварительный тракт бактерий “хеликобактер пилори”, они внедряются в слизистую оболочку и прикрепляются к стенке органа. На этом месте формируется воспалительная реакция организма, которая в конечном итоге может привести к эрозии и язве. В следствие таких процессов в клетках желудочно-кишечного тракта происходит накопление генетических мутаций, что может провоцировать раковое перерождение желудочных тканей.

Предраковое состояние кожи:

Предраки кожи могут иметь две основные формы:

  1. Заболевания опухолевой природы:
  • Старческая кератома , которая проявляется в виде бородавочных высыпаний, покрытых корочками. Такое образование, как правило незначительно приподнимается над поверхностью кожных покровов.
  • Кожный рог – имеет вид ограниченного разрастания эпителиальных клеток, которое в последствии покрывается ороговевшим слоем кожи. Это состояние практически в 90% со временем перерождается в злокачественную опухоль, то есть .
  1. Неопухолевые предраки:
  • Вирусная эпидермодисплазия . Данная патология формируется в следствие инфицирования организма папиллома вирусом и по клинической картине напоминает бородавочное поражение кожи.
  • Гигантская кандилома . Заболевание локализуется на кожных покровах половых органов и в области ануса и имеет вид узелкового уплотнения нередко с участками изъязвления.
  • Пигментная ксеродерма . Данная генетически обусловленная реакция кожи на воздействие ультрафиолетового излучения проявляется участками эритаматозного покраснения эпидермиса. Со временем в этих местах формируется пигментное пятно.
  • Солнечный кератоз . Поражение преимущественно наблюдается в пациентов старшего возраста, в которых под действием ультрафиолетовых лучей образовывается желтого цвета пятно. Через некоторое время такое образование покрывается чешуйками.
  • Лейкоплакия . Данное патологическое состояние характеризуется атипичным ороговением эпителия и слизистой оболочки в результате хронической механической, химической или термической травмы.

Предраковое состояние легких:

Развитию раковых опухолей могут содействовать следующие заболевания респираторной системы:

  1. Бронхоэктазы – это предраковое состояние слизистой оболочки бронхиальной системы, при котором происходит атипичное разрастание клеточных элементов в виде папиллом. Такой процесс, в большинстве случаев, является следствием хронического воспалительного процесса в бронхах.
  2. Хроническая пневмония. Затяжное течение воспалительных процессов в легочной ткани по мнению некоторых ученых считается факультативной формой предрака всей респираторной системы.

Проблема предболезни и раннего рака чрезвычайно актуальна в онкологии, так как позволяет предсказывать возможность развития онкологического заболевания, проводить его профилактику, а на ранних стадиях развития рака полностью излечивать его. Идея концепции о предраке состоит в том, что новообразование почти никогда не возникает в здоровом организме, каждому раку присущ «свой» предрак, а процесс перехода от нормальных клеток к сформированной опухоли имеет промежуточные этапы, которые можно диагностировать с помощью морфологических методов. Практическое значение учения о предраке состоит в том, что оно позволяет выделить группы повышенного риска возникновения рака того или иного органа и проводить углубленные систематические наблюдения за лицами этой группы. На сегодняшний день стратегия всей системы борьбы с раком основана на предупреждении, выявлении и лечении предраковых состояний и ранних форм злокачественных новообразований.

Предрак, илипредраковое заболевание , - состояние, которое переходит в рак с большей степенью вероятности, чем в основной популяции. Однако наличие предракового фона еще не говорит о том, что он с фатальной неизбежностью перейдет в рак. Малигнизация при состоянии, именуемом предраком, наблюоается в 0,1-5%.

Спектр предраковых состояний необычайно широк. К ним относятся прак­тически все хронические воспалительные специфические и неспецифически процессы. Например, в желудке это - хронический гастрит различной этио­логии, в том числе в резецированном по поводу язвенной болезни желудка; легких - хронический бронхит; в печени - хронический гепатит и цирроз, холелитиаз в желчевыводящих путях; дисгормональные процессы в молочной железе - мастопатия; гиперпластический процесс в эндометрии - железистая гиперплазия; в шейке матки - эрозия и лейкоплакия; диффузный и узловой зоб з щитовидной железе; дистрофические процессы, вызванные нарушением обмена веществ, и дискератозы (крауроз вульвы); лучевые дерматиты и повреж­дения тканей после ультрафиолетового облучения и ионизирующей радиации; механические повреждения сопровождающиеся хроническими раздражениями слизистых оболочек (зубные протезы, пессарии, травмы; химические агенты, вызывающие профессиональный дерматит, ожоги слизистой оболочки); вирус­ные заболевания (папилломавирусная инфекция в шейке матки); дизонтогенетические - аномалии первичной закладки органов (тератомы, гамартомы, боковые кисты шеи - дериваты жаберных дуг); доброкачественные опухоли (аденоматозные полипы желудка и толстой кишки, нейрофибромы); парази­тарные заболевания (описторхоз и др.).

Больные с предраковыми состояниями находятся под наблюдением врачей в соответствии с локализацией заболевания (терапевты, гастроэнтерологи, гинекологи, ЛОР-специалисты и др.), а лечение предрако­вых заболеваний является профилактикой рака. При этом назначаются анти­бактериальные и противовоспалительные препараты, витамины, микроэлемен­ты, производится коррекция гормонального и иммунологического статуса.

К предраку относят предраковые состояния - факультативный предрак и предраковые условия - облигатный предрак. К раннему раку относят прединвазивный рак, или carcinoma in situ, и ранний инвазивный рак - микрокарци­ному. Таким образом, при ранней онкологической патологии можно выделить 4 последовательные фазы морфогенеза рака: I - предраковые состояния - фа­культативный предрак; II - предраковые условия - облигатный предрак; III - прединвазивный рак -carcinoma in situ и IV - ранний инвазивный рак.

К / фазе предрака -предраковым состояниям, или факультативному пред­раку, - следует отнести различные хронические заболевания, сопровождаю­щиеся дистрофическими и атрофическими изменениями тканей с включением регенераторных механизмов, дисрегенераторные процессы и метаплазию при­водящих к возникновению очагов пролиферации клеток, среди которых может возникнуть очаг опухолевого роста.

II фаза предрака - предраковые условия, или облигатный предрак. К ней относят дисплазию(dys - нарушение,plasis - образование), которая всегда возникает в недрах дисрегенераторного процесса и сопровождается недостаточ­ной и неполной дифференцировкой стволовых элементов ткани, нарушениями координации между процессами пролиферации и созревания клеток.

Дисплазия

Дисплазию эпителия эксперты ВОЗ (1972) определили следующей триадой:

1) клеточная атипия;

2) нарушенная дифференцировка клеток;

3) нарушение архитектоники ткани.

Дисплазия не ограничивается лишь появлением клеток с признаками клеточной атипии, а характеризуется отклонениями от нормальной структуры всего тканевого комплекса.

В большинстве органов диспластический процесс развивается на фоне предшествующей гиперплазии (увеличение количества клеток), связанной с хроническим воспалением и дисрегенерацией. Но зачастую гиперплазия и дисплазия эпителия сочетаются с атрофией ткани. Это сочетание отнюдь не случайно, так как гиперплазия и атрофия имеют общие генетические механизмы, в которых участвуют гены, стимулирующие митотическую активность и запускающие пролиферацию клеток - c-myc иbcl-2, а также ген-супрессорp53, который блокирует пролиферацию клеток и инициирует апоптоз. Поэтому в одних случаях последовательная активация этих генов приводит к пролиферации клеток и дисплазии, в других - к апоптозу и атрофии клеток. При дисплазии обнаруживаются отчетливые изменения деятельности всех регуляторов межклеточных взаимоотношений: адгезивных молекул и их рецепторов, факторов роста, протоонкогенов и продуцируемых ими онкобелков.

Относительно некоторых органов для характеристики переходных предраковых изменений термин «дисплазия» не применяется. Так, для описания переходных этапов от нормальных к раковым пролифератам в предстательной железе используется понятие «интраэпителиальная неоплазия простаты» - PIN (prostatic intraepithelial neoplasia), для выстилки влагалищной порции шейки матки - CIN (cervical intraepithelial neoplasia), во влагалище - VaIN и вульвы - VIN. Для

эндометрия вместо терминов «cancer in situ» и «дисплазия» применяют термины «атипическая железистая гиперплазия» или «аденоматоз» и «железистая гиперплазия».

Чаще всего используется трехстепенная градация дисплазии: слабо выраженная (Д I), умеренно выраженная (Д II) и выраженная (Д III). При этом определяющим критерием степени дисплазии служит выраженность клеточной атипии. По мере нарастания степени дисплазии увеличиваются размеры ядер, отличаются их полиморфизм, гиперхромность, огрубление и комковатость хроматина, увеличение количества и относительных размеров ядрышек, усиление митотической активности. Со временем дисплазия может регрессировать, носить стабильный характер или прогрессировать. Динамика морфологических проявлений дисплазии эпителия в значительной мере зависит от степени ее выраженности и длительности существования. Слабая степень дисплазии практически не имеет отношения к раку; обратное развитие слабой и умеренной дисплазии наблюдается повсеместно. Чем выраженнее дисплазия, тем меньше вероятность ее обратного развития. Возможность перехода дисплазии в cancer in situ (которую можно рассматривать как крайнюю степень дисплазии) и, следовательно, в рак возрастает по мере усиления ее выраженности.

Дисплазия, или интраэпителиальная неоплазия, тяжелой степени расценивается как облигатный (угрожающий) предрак - стадия ранней онкологической патологии, которая рано или поздно трансформируется в рак. Морфологические проявления выраженной дисплазии очень напоминают рак, который не обладает инвазивными свойствами, что в основном соответствует молекулярно-генетическим изменениям в клетках. Поэтому при облигатном предраке необходимы комплекс профилактических мер и даже радикальное лечение, а больные облигатным предраком должны состоять на учете у онколога. Основные этапы динамики дисплазии многослойного плоского эпителия и переход ее в рак представлены на рис. 4.1:

а) нормальный эпителий. Четкая стратификация слоев. Герминативная зона эпителия - базальный слой темных клеток незначительной ширины. Ее клетки всегда обладают довольно высокой митотической активностью; БМ - мембрана;

б) слабо выраженная дисплазия эпителия шейки матки. Герминативная зона расширена примерно до 1 / 3 эпителиального пласта и замещена пролиферирующими клетками базального эпителия;

Рис. 4.1. Основные этапы динамики дисплазии многослойного плоского эпителия и переход ее в рак:

а - нормальный эпителий; б - слабовыраженная дисплазия эпителия; в - умеренно выраженная дисплазия; г - выраженная дисплазия; г - cancer in situ

в) умеренно выраженная дисплазия многослойного плоского эпителия шейки матки. От У 2 до 2 / 3 высоты эпителиального пласта замещено клетками герминогенной зоны. Наряду с высокой митотической активностью встречаются патологические митозы. Клеточная атипия выражена;

г) выраженная дисплазия. Более 2 / 3 высоты эпителиального пласта замещено клетками базального слоя. Наблюдаются клеточная атипия, патологические митозы. В верхнем ряду сохраняется пласт зрелых клеток. БМ сохранена;

д) cancer in situ. Вся толща эпителиального пласта замещена незрелыми пролиферирующими клетками типа базальных с клеточной атипией, патологическими митозами. БМ сохранена.

Если в отношении эпителия понятие «предрак» - это отчетливая дефиниция, то в других тканях выделить облигатные предзлокачественные состояния невозможно. Так, в настоящее время широко обсуждается понятие «предлейкоз». Под этим и близкими к нему терминами (миелодиспластический синдром, гемопоэтическая дисплазия, дисгемопоэз) объединяются различные типы нарушения кроветворения, нередко предшествующие развитию лейкоза. К ним относят цитопению, рефрактерную анемию, в том числе без бластоза или с небольшим бластозом костного мозга, признаки неэффективного эритропоэза, длительный неясный моноцитоз, транзиторный лейкоцитоз и др. Как предлейкоз сегодня рассматривается миелодисплазия костного мозга, которая может развиваться после массивной химиотерапии некостномозговых, злокачественных опухолей с последующей аплазией костного мозга. Любая опухоль образуется из так называемого опухолевого зачатка. Подобные опухолевые зачатки наблюдаются только в условиях эксперимента, обнаружить их в клинической практике не удается.

Предраки - патологические процессы, обязательно предшествующие злокачественной опухоли, но не всегда переходящие в неё.

Термин "предрак " предложен на международном конгрессе дерматологов (Лондон, 1896 г.) М.В. Дюбрейлем. Он поставил вопрос о кератозах как предшественниках (предраках) злокачественных опухолей кожи. С тех пор этот термин широко применяется в клинической практике к заболеваниям, служащим фоном развития злокачественных опухолей всех локализаций. Однако задолго до этого были известны случаи возникновения рака на месте различных патологических процессов. Так, еще М.М. Руднев (1870) говорил о том, что рак развивается на заранее предуготовленной различными заболеваниями почве. Тем не менее, до сих пор нет единого суждения о роли патологических процессов в развитии злокачественных опухолей. Одни считают, чго понятие "предрак" необходимо сузить и включать в него некоторые редкие заболевания, не считая его обязательной фазой в развитии опухолей. Другие расширяют это понятие и считают, что каждый рак имеет свой предрак, но не каждый предрак переходит в рак.

Экспериментальные данные и клинические наблюдения свидетельствуют, что развитию опухоли предшествуют вполне определённые патологические процессы.

Сабад Л.М. различает 4 стадии в развитии рака:

  • Неравномерная диффузная гиперплазия, извращённая морфологически и функционально.
  • Очаговые разрастания на фоне диффузной гиперплазии из мультицентрических зачатков. Признаки незрелости, атипии.
  • Сливаясь, очаговые пролифераты образуют узел, отграниченный от окружающих тканей (доброкачественная опухоль).
  • Малигнизация. Ряд специалистов считают собственно предраковыми 2 и 3 стадии, т.е. очаговые пролифераты и доброкачественные опухоли. Они предлагают отграничить предраки от фоновых заболеваний.

Практически перечисленные стадии переходят одна в другую без чётких границ. Возможно образование злокачественной опухоли без 3-й стадии.

Таким образом, предрак - это динамическое состояние, которое переходит в рак в результате прогрессии, т.е. постоянного изменения свойств клеток в сторону злокачественности. Предрак переходит в рак не столько в результате количественных изменений (время, масса), сколько вследствие изменения биологической сущности клеток, накопления в них свойств, присущих злокачественным клеткам.

Предраковым процессам не хватает одного или нескольких признаков, позволяющих диагностировать рак. Биологическая особенность клеток предраковых очагов - в большой их чувствительности к действию факторов, вызывающих клеточное размножение.

Динамика предракового состояния может быть разной. В одном случае отмечаются прогрессия и развитие рака, в другом - образование доброкачественной опухоли, в третьем - регрессия. Причины этих изменений до сих пор не ясны. Полагают, что они зависят от иммунобиологического состояния организма, длительности и интенсивности действия онкогенных факторов.

Морфологическая и клиническая диагностика предраковых состояний очень сложны, т.к. к предраковым отнесён широкий круг заболеваний различного генеза.

С клинической точки зрения к предраковым состояниям относят любые хронические заболевания, сопровождающиеся образованием в тканях очагов избыточной пролиферации клеток, на фоне которых может развиться рак. Понятно, что судить о наличии клеточной пролиферации без морфологического исследования нельзя. Доныне понятие о предраковых состояниях не имеет четкого определения.

Что провоцирует Предопухлевые состояния (предраки)

Причиной возникновения предраков могут быть неблагоприятные воздействия внешней среды (экзогенные факторы), а также нарушение состояния всего организма (эндогенные факторы).

  • Экзогенные факторы

Механические раздражители : грубая пища, различные виды протезов, пломбы с дефектами изготовления, аномалии прикуса и неправильное положение отдельных зубов, дефекты зубных рядов, неравномерная стираемость зубов, дурные привычки (удерживание во рту карандаша, ручки, гвоздей и т.д.). К механическим факторам Н.Ф. Данилевский (1966) относит некоторые профессиональные вредности. Установлено, что железорудная, свинцовая, силикатная пыль способствует появлению гиперкератозов слизистой полости рта у работающих на соответствующих производствах. Способствуют раздражению слизистой оболочки алюминиевые шины вследствие возникновения гальванических токов (Пенев, Тодоров, 1970). поэтому следует использовать стальные шины.

Характер ответной реакции слизистой оболочки зависит от силы механического воздействия. Сильный механический раздражитель вызывает острую травму, часто сопровождающуюся нарушением целости ткани. У большинства больных травмирующий фактор устраняется и рана заживает. В противном случае острый раневой процесс переходит в хронический, в результате чего нарушается процесс развития эпителия на данном участке.

В большей степени процессы ороговения нарушает микро-(травма (хроническая травма).

Химические раздражители делятся на две большие группы: бытовые и производственные. К первой группе относятся химические вещества, являющиеся частью пищевых продуктов. Ко второй группе относятся вещества, с которыми человек сталкивается в процессе производства.

Бытовые химические раздражители включают пряности, высококонцентрированные р-ры этилового спирта, табак (курение, жевание), негашёная известь (бетель). Острая пища с большим количеством пряностей широко распространена среди жителей юга, чем объясняется высокая частота лейкоплакии и рака полости рта у них.

Табак оказывает грубое раздражающее действие на слизистую полости рта. Никотин в табаке составляет от 2 до 9%. В организм при курении попадает примерно 20% табачного дыма, в котором содержится целый ряд продуктов крайне сильных по раздражающему действию: пиридиновые основания (переход никотина в пиридин - наиболее вредная сторона действия), синильная к-та, цианистые соединения, жирные кислоты, фенол и дегтярный осадок. В табачном дыму, помимо полициклических углеводородов, содержится 3-4 бензпирен и мышьяк. Углеводороды возникают при горении табака, а мышьяк попадает в табак в результате применения химических средств защиты при выращивании табака. С увеличением потребления табачных изделий растет количество больных лейкоплакией и раком полости рта. Среди больных раком полости рта 80-90% были курильщиками.

Одним из раздражающих моментов курения является тепловой фактор. Чаще кератоз развивается у тех, кто курит трубку, сигарету до конца, так, что жжёт губу. Среди народов стран Индийского субконтинента распространено жевание бетеля и наса. По статистике у 70% этих лиц возникает рак дна полости рта.

Производственные раздражители (щёлочи, кислоты в виде паров, аэрозолей, другие химические вещества). В зависимости от концентрации и времени воздействия могут приводить к острой или хронической химической травме.

Температурные раздражители (горячая пища, прижигание губ сигаретой, горячий воздух при работе на некоторых предприятиях). При длительном воздействии способствуют развитию предраковых заболеваний.

Метеорологические факторы . Представляют собой комплекс неблагоприятных агентов внешней среды, влияющих на покровные ткани лица, губ. Сюда относят воздействие солнечных лучей, пыли, ветра, аэрозолей солёной воды в условиях пониженной температуры и высокой влажности воздуха. При озноблении красной каймы губ всегда наблюдаются явления дискератоза.

Биологические факторы . К ним относится целый ряд микроорганизмов факультативно и облигатно патогенных для человека: дрожжеподобные грибы, вызывающие усиление ороговения слизистой языка, бледная спирохета, вызывающая временное нарушение ороговения на отдельных участках слизистой оболочки полости рта во вторичном периоде сифилиса; палочка Коха (туберкулёзные язвы на слизистой полости рта склонны к малигнизации).

  • Эндогенные факторы

Анатомо-физиологические предпосылки . Склонность слизистой полости рта к повышенному ороговению объясняется её происхождением из эктодермы. Тенденция к ороговению усиливается с возрастом в связи с дегидратацией клеток. С возрастом эпителиальный покров истончается и становится более подвержен травме. На процессы ороговения оказывают влияние гормональные изменения (особенно у женщин).

Целый ряд заболеваний различной этиологии (хронические анемии, диабет) могут сопровождаться нарушением процессов ороговения.

Перечисленные факторы как в изолированном виде, так и в комплексе - постоянные спутники жизни человека и оказывают постоянное влияние на процесы ороговения слизистой оболочки полости рта:

  • стрессовые состояния. Роль острой психической травмы в возникновении дискератозов (например, красного плоского лишая) отмечают многие исследователи;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта. При хронических гастритах (гипер- и нормоцидных), энтеритах, колитах развиваются состояния пара- или гиперкератоза;
  • лихорадочные состояния;
  • ксеростомии различной этиологии;
  • красная волчанка, псориаз, ихтиоз.

Патогенез (что происходит?) во время Предопухлевого состояния (предраков)

Типы нарушения процесса ороговения на слизистой полости рта

  • Кератоз - клиническое понятие, объединяющее группу заболеваний кожи и слизистых оболочек невоспалительного характера, характеризующихся утолщением ороговевающего и образованием рогового слоев.
  • Гиперкератоз - значительное увеличение рогового слоя по сравнению с толщиной его при кератозе. Клинически проявляется в измерении цвета и рельефа слизистой оболочки. Это возвышающиеся над уровнем нормальной слизистой оболочки образования белесоватого цвета (папулы, бляшки). В специальной литературе встречается термин "лейкокератоз", означающий участок гиперкератоза белого цвета.
  • Дискератоз - нарушение физиологического процесса ороговения эпителия, при котором происходит дискератинизация и дегенерация клеток шиповидного слоя. При этом клетки выпадают из общей связи, нарушается соединение между ними, клетки располагаются хаотично. Различают доброкачественный и злокачественный дискератоз. Доброкачественный дискератоз клинически проявляется в виде участков мелкочешуйчатого шелушения. Злокачественные дискератозы встречаются при болезнях Педжета и Боуэна (Бовена).

Дискератоз может быть очаговым (ограниченным) и распространённым (диффузным). Очаговый дискератоз проявляется в виде избыточного разрастания покрова {продуктивный). В других случаях он имеет вид дефекта, изъяна покрова (деструктивный). Чаще наблюдается сочетание обеих форм (смешанная).

На красной кайме, чаще на границе её с кожей, продуктивный дискератоз возникает в виде шиловидного разрастания с роговым напластованием (периодически отпадающим) на вершине. Разрастаясь, оно может приобрести вид кожного рога. Деструктивный дискератоз проявляется резким истончением красной каймы на ограниченном участке в виде поверхностного изъязвления, трещины, щели. Паракератоз - гистологическое понятие, характеризующее нарушение ороговения, связанное с потерей клетками эпителия способности вырабатывать кератогиалин. При этом отмечаются разрыхление рогового слоя, частичное или полное исчезновение зернистого слоя. Для большинства участков слизистой это состояние является нормальным. Как патология паракератоз квалифицируется в тех участках, где в норме отмечается полное ороговение.

  • Акантоз - гистологический термин, характеризующий утолщение эпителия за счёт усиленной пролиферации базального и шиловидного слоев с повышением в них энергетического обмена (пролиферационный акантоз) или понижением обмена (ре-тенционный акантоз).

Классификация предраковых заболеваний

В 1976 г. группа учёных во главе с проф. Н.И. Ермолаевым (по линии Комитета по изучению опухолей головы и шеи) разработала классификацию предопухолевых процессов слизистой оболочки полости рта, в основу которой положены две основные особенности предракового процесса: течение заболевания (вероятность и частота трансформации в рак) и патоморфологи-ческие изменения. По этой классификации предраковые заболевания делятся на 2 группы:

  • С высокой частотой озлокачествления (облигатные)
    • Болезнь Боуэна.
  • С малой частотой озлокачествления (факультативные)
    • Лейкоплакия веррукозная.
    • Папилломатоз.
    • Эрозивно-язвенная и гиперкератотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.
    • Постлучевой стоматит.

Н.Ф. Данилевский и Л.И. Урбанович (1979) приводят другую классификацию, отмечая, что она аналогична классификации А.Л. Машкиллейсона (1952) и V. Sugar (1962):

  • Кератозы без тенденции к озлокачествлению (начальная форма лейкоплакии, мягкая лейкоплакия, географический язык).
  • Факультативный предрак в широком смысле (с частотой озлокачетвления до 6%): плоская лейкоплакия, гиперкератозная форма красного плоского лишая, пемфигоидная форма красного плоского лишая.
  • Факультативный предрак в узком смысле (с частотой озлокачествления от б до 15%): бородавчатая, эрозивная формы лейкоплакии, бородавчатая форма красного плоского лишая, эрозивная форма красного плоского лишая, гиперластическая форма ромбовидного глоссита).
  • Облигатный предрак с возможностью озлокачествления более 16% (язвенная форма лейкоплакии, келоидная форма лейкоплакии, язвенная форма красного плоского лишая, фолликулярный дискератоз, болезнь Боуэна, атрофический кератоз, пигментная ксеродермия, вульгарный ихтиоз).

Большинство онкологов различают в морфогенезе предраков 3 фазы:

  • На основе регенерации возникает диффузная пролиферация и гиперплазия. Эти изменения обратимы, если устранена причина их появления.
  • Очаговая пролиферация.
  • Фаза предракового состояния в узком смысле слова.

При этом усиливается гиперплазия, появляется клеточный атипизм, хотя раковых разрастаний ещё нет.

Сабад Л.М. помимо этих фаз выделяет и 4-ю фазу доброкачественных опухолей. Признаки озлокачествения предраковых состояний:

  • длительное, вялое течение процесса;
  • безуспешность консервативного лечения;
  • увеличение размеров патологическою очага, несмотря на адекватное лечение;
  • появление уплотнения вокруг или в основании патологического очага;
  • кровоточивость.

Эти клинические признаки могут встречаться как порознь, так и в различных сочетаниях. В любом случае они должны насторожить врача. Наблюдение или консервативное лечение больного (без применения прижигающих, раздражающих средств, физиопроцедур (не должно в этом случае превышать 3-недельный срок во избежание появления запущенных в результате несвоевременной диагностики форм злокачественных опухолей.

Предраковые состояния имеют своеобразную морфологическую картину, которой свойственны:

  • гиперплазия эпителия (чрезмерное разрастание клеток покровного или железистого эпителия);
  • увеличение количества митозов (клеток в фазе деления);
  • появление клеточной атипии (клеток с измененной формой);
  • гиперкератоз (усиление ороговения эпителия).

Симптомы Предопухлевого состояния (предраков)

  • Лейкоплакия

Термин "лейкоплакия " введён венгерским дерматологом Свиммером в 1887 году. Клинические проявления зависят от степени нарушения ороговения эпителия слизистой оболочки. Включает помутнение эпителия, кератоз, гиперкератоз, деструктивные изменения, являющиеся реакцией слизистой оболочки на различные раздражения. При лейкоплакии увеличивается содержание холестерина и уменьшается количество витамина А в пораженных тканях.

Несвоевременная диагностика увеличивает количество случаев перехода лейкоплакии в рак.

Типичная локализация - на передней части спинки языка, слизистой в углах рта и щёк по линии смыкания зубов, ретромолярной области. Преимущественно болеют лица в возрасте 41-55 лет.

У молодых встречается редко.

А.Г. Саргородский (1976) различает 3 формы лейкоплакии:

  • простая (плоская);
  • веррукозная (бородавчатая, лейкокератоз);
  • эрозивная.

Этой же классификации придерживаются А.И. Пачес с соавт. (1988).

Простая форма лейкоплакии встречается чаще всего. Очаг поражения имеет вид четко отграниченных, не возвышающихся над поверхностью слизистой участков ороговения серого или серовато-белого цвета, не поддающихся соскабливанию. Больные могут жаловаться на ощущение шероховатости или жжения во рту. У многих жалоб нет вообще. Трансформация в рак наблюдается редко (0,25-2,7-4%).

  • Веррукозная лейкоплакия -дальнейшая стадия развития простой формы лейкоплакии. При этом на слизистой оболочке вокруг бородавчатых разрастаний, возвышающихся над окружающими участками ороговения, наблюдаются участки поражения, соответствующие плоской лейкоплакии. Разрастания имеют плотную консистенцию, серовато-белый цвет. Больные предъявляют жалобы на чувство неловкости из-за шероховатости слизистой оболочки при разговоре, жевании. Моут отмечаться жжение, постоянная сухость во рту. Некоторые больные жалоб не предъявляют. Трансформация в рак происходит в 20% случаев.
  • Эрозивная форма - результат осложнений двух предыдущих форм. Эрозия возникает на фоне уже имеющегося очага лейкоплакии.

Параллельно могут появляться трещины. Обычно эрозии и трещины появляются в местах, подвергающих ся травме. Вокруг эрозии или трещин имеются очаги плоской или веррукозной лейкоплакии. Болеют преимущественно муж чины в возрасте 41-70 лет. Пациенты жалуются на жжение, иногда боли, усиливающиеся во время еды от термических, хи мических, тактильных раздражителей. Иногда возможна незначи тельная кровоточивость. Под воздействием неблагоприятных факторов эрозии увеличиваются, не проявляя тенденции к за живлению. Усиливаются боли. Малигнизация возможна в 20% случаев.

Некоторые исследователи выделяют язвенную форму лейкоплакии. На участке лейкоплакии располагается 1 - 2 язвы округлой или овальной формы. Дно выполнено некротическим распадом. Края неровные, возвышающиеся. Пальпация болезненна, слизистая не собирается в складку. Легко кровоточит. Жалобы на боль, усиление саливации. Эта форма лейкоплакии встречается редко (3,5%), но является истинным предраком. Если больной своевременно не лечится, то эта форма лейкоплакии неизбежно трансформируется в рак. Местное лечение - хирургическое, общее - по выше описанному принципу.

Хронические язвы и трещины чаще всего обусловлены длительным механическим травмированием слизистой оболочки. Их лечение заключается в устранении травмирующих факторов, санации полости рта. В случае отсутствия положительного эффекта в течение 2-3 недель следует провести цитологическое исследование или биопсию.

  • Болезнь Боуэна впервые описана в 1912 г. Этиология и патогенез не ясны. На слизистой полости рта её некоторые исследователи рассматривают как дальнейшую стадию развития болезни-Кейра. Локализуется чаще в задних отделах полости рта (нёбные дужки, мягкое нёбо, корень языка). Возможно поражение ретро-молярных областей и красной каймы губ. Заболевание встречается у лиц от 20 до 80 лет, но чаще в 45-70 лет, преимущественно у мужчин. Элементы поражения проявляются в виде эритем, папул, эрозий. В начале возникает пятнисто-узелковое поражение Д=1,0 см и более, которое медленно увеличивается. Поверхность участка гиперемирована, гладкая или бархатистая с мелкими сосочковыми разрастаниями. Возможны небольшое шелушение, зуд. При длительном существовании очаг поражения кажется слегка западающим, иногда на его поверхности появляются эрозии. Очаги поражения неправильной формы, резко очерчены, застойно красного цвета.

Гистологически это заболевание относят к "канцер ин ситу" - рак на месте (cancer in citu). Под микроскопом обнаруживают гигантские ("чудовищные") клетки в шиловидном слое со скоплением ядер в виде комков. Часто наблюдается кератинизация отдельных клеток мальпигиева слоя. В строме - инфильтрат, состоящий из плазматических клеток, лимфоцитов. Прогноз без лечения плохой (в 100% переходит в рак). В настоящее время некоторые онкологи относят это заболевание не к преканцерозам, а к интраэпителиальному раку.

  • Эритроплазия Кейра - описана в 1921 г. На слизистой губ, щёк появляются резко очерченные ярко красные очаги с малозаметным уплотнением в основании. Очаги слегка возвышаются над поверхностью слизистой. Поверхность самих очагов гладкая, гиперемированная, бархатистая.

Заболевание характеризуется медленным упорным течением, не поддаётся лечению. Постепенно на поверхности очага появляются изъязвления и происходит перерождение в рак (100%). Возможны метастазы в лимфоузлы. Гистологическая картина сходна с болезнью Боуэна (укладывается в понятие "рак на месте").Некоторые не видят необходимости разделять болезнь Боуэна и эритроплазию Кейра. Лечение только хирургическое радикальное. Лучевой терапии поддаётся плохо.

  • . В 1933 году Manganotti выделена из группы хейлитов форма заболевания, характеризующаяся проявлением эрозий (1-2), чаще на нижней губе. Очаги округлой или неправильной формы размерами от 0, 5 до 1, 5 см с как бы отполированным дномрозовато-красного цвета, незначительно кровоточат, особенно после снятия корочек. Эпителий по краям эрозий гиперплазирован.

Эрозии чаще локализуются в центре или боковых участках губы. Могут спонтанно эпителизироваться и рецидивировать на том же или другом месте красной каймы.

Морфология характеризуется погружением эпителиальных тканей, иногда атитумом клеток.

  • . Относится к облигантным предракам. Впервые описан Машкилленсоном А.Л. в 1970 г. Чаще болеют мужчины молодого и среднего возраста. Поражается нижняя губа. Очаг поражения представлен плотно фиксированными чешуйками серовато-белого цвета, слегка возвышающимися над красной каймой губы. У некоторых больных вокруг очага гиперкератоза отмечается воспаление.

Гистология : очаговая пролиферация эпидермиса в виде тяжей. Дискомплексация клеток мальпигиева слоя.

Заболевание может протекать десятки лет, но может наступить малигнизация в течение одного года и даже первых месяцев.

  • Папиллома - собирательное понятие. Имеет вид сосочко-вых разрастаний. Поверхность уплотнена, часты явления гиперкератоза, акантоза. Имеег ножку по цвету не отличимую от нормальной слизистой. Чаще встречаются у женщин в возрасте 38-40 лет и локализуются преимущественно на щеках и языке. При гистологическом обнаружении дискератоза делают заключение о малигнизации папилломы. Лечение хирургическое.

Папилломатоз - множественная папиллома. Разрастание напоминает цветную капусту. В остальном клиника такая же, как при папилломе. С учетом более частой малигнизации oпyхоль следует удалить с последующим гистологическим исследованием.

Кожный рог - ограниченный, резко выраженный гиперкератоз. Образующиеся при этом заболевании роговые массы, выступающие над поверхностью кожи, напоминают формой, плотностью, слоистым строением рог. Предрасполагающие факторы - инсоляция, ветер.

Кожный рог - факультативный преканцероз. Возникает на почве старческой атрофии, кератоакантомы, лейкоплакии, старческой бородавки. Болеют люди старше 50 лет. В молодом возрасте встречается редко. Кожный рог возникает обычно на непокрытых участках тела: лице, шее, тыльных поверхностях кистей. Имеет вид конуса на широком основании, с диаметром от нескольких миллиметров до 10-20 мм, приподнятое над уровнем кожи на 2-3 мм. В длину кожный рог может достигать 1,5-2,0 см и более. На ощупь образование шютное, эластичное, грязно-серогоили коричневого цвета. Признаки малигнизации: развитие резко ограниченной бущи стой поверхности,.стирание кожного рисунка вокруг основания, неравномерный рост по краям, распространение в глубину^врзникновение воспаления.

Морфология: все слои эпидермиса, особенно зернистый, утолщены. Отмечаются явления паракератоза, дискератоза, клеточного атипизма. Граница эпителия и соединительной ткани стёрта. Нередко картина соответствует начальному раку.

Лечение хирургическое. Если есть морфологические признаки малигнизации, проводят лучевую терапию.

Кератоакантома - атипичная жировая киста, полусферическая шиловидная ороговевающая опухоль высотой до 2,0 см. Предполагают вирусную природу. Болеют чаще мужчины, сельские жители. Обычная локализация на нижней губе, может быть поражена слизистая и кожа щёк. Одиночные элементы поражения чаще встречаются у пожилых, множественные (2-3) - у молодых.

Развитие кератоакантомы : плотный на ощупь узелок овальной или округлой формы быстро растет. Центр кратерообразно углублен и содержит роговые массы. Всё образование покрыто нормальной или гиперемированной кожей. Цитологически: атипичные клетки обнаруживаются редко (8%), чаще видны митозы без признаков атипии.

Гистологически: гиперплазия эпидермиса с гиперкератозом, пролиферация клеточных элементов с глубоким инфильтративным ростом.

Лечение: удаление хирургическим путём с последующим гистологическим исследованием. Возможна близкофокусная рентгенотерапия.

Диагностика Предопухлевого состояния (предраков)

Методы обследования больных с предраковыми состояниями

Ввиду отсутствия субъективных ощущений в начальных стадиях предраков, следует проводить тщательный осмотр слизистой оболочки полости рта всем больным, обратившимся к стоматологу.

Диагностика заболеваний данной группы требует от стоматолога знаний дерматологии, патологии внутренних органов и систем, неврологии, психиатрии и др. В затруднительных случаях следует обращаться за консультацией к специалистам соответствующего профиля.

Больные с предраковыми состояниями нуждаются в специальном обследовании. Оно должно проводиться планово и в определённой последовательности, что позволит врачу детально изучить картину заболевания, не пропустив ни одного симптома. Обследование начинают с опроса. При этом важно исключить канцерофобию. Как правило, особых жалоб у больных с предраками нет. Жалобы могут сводиться к ощущению шероховатости в каком-то участке слизитой оболочки, выбуханию, ощущению инородного тела, жжения или болезненности во время приёма горячей или острой пищи. У многих больных жалоб нет вообще. Особое внимание уделяется наследственному анамнезу, наличию вредных привычек, производственных вредностей, перенесенных и сопутствующих заболеваний.

После выяснения жалоб переходят к осмотру. Проводят его обязательно при естественном освещении, т.к. искусственное изменяет окраску слизистой оболочки и может способствовать диагностическим ошибкам. Больному следует придать удобное для осмотра положение в кресле. Начинают осмотр с кожи лица, т.к. многие заболевания слизистой сочетаются с поражением кожи. На слизистой щёк и губ можно заметить редуцированные сальные железы, обычно расположенные группами в виде желтоватых узелков. С помощью шпателя или зеркала осматривают преддверие полости рта. Исследуют функцию околоушных слюнных желез, выводные протоки которых открываются на уровне вторых верхних моляров. Затем осматривают полость рта. Исследуют функцию подчелюстных слюнных желез, язык, зев.

Очень важным элементом обследования больного явдяется пальпация . Щёки, губы, язык пальпируют двумя пальцами; большим и указательным или бимануально. При этом определяются консистенция, подвижность, болезненность органов и тканей; подлежат обязательной пальпации регионарные лимфатические узлы (все группы!).

Стоматоскопия является наиболее приемлимым диагностическим методом в стоматологической практике. При необходимости с её помощью можно выбрать участок для биопсии. В 1959 г. Сёнеманн сообщил о первых применениях кольпоскопа Гинзельмана для стоматоскопии. В настоящее время для этой цели применяется фотодиагноскоп, позволяющий одновременно фотографировать интересующие участки слизистой.

Стоматоскопию (простую) проводят следующим образом. Больной садится на стул, подбородок кладет на специальную подставку на расстоянии от прибора 30-40 см. Производят наводку на резкость и приступают к исследованию, начиная с красной каймы губ и далее, соблюдая последовательность, как описано выше. Расширенную стоматоскопию применяют для получения большей чёткости рисунка слизистой. Для этого предварительно применяют тот или иной способ витальной окраски (4% уксусная кислота, 2% р-р Люголя, 1% р-р толуидинового голубого, гематоксилин по А.Б. Деражне).

Проба уксусной кислотой: прикладывают ватный тампон, смоченный 2-4% уксусной кислотой на 20-30 секунд. Кислота способствует быстрому устранению слизи, мешающей осмотру. Возникает набухание эпителия, в результате сосуды исчезают из поля зрения и не мешают изучать поверхность слизистой оболочки. Действие уксусной кислоты продолжается в течение 1-1,5 мин. Наиболее показательна эта проба на слизистой щёк.

Йодная реакция (проба Силлера ) - используют 2% водный раствор Люголя. Методика заключается в наложении аппликации из ватного тампона, смоченного раствором Люголя, на 1 мин, на исследуемый участок с захватом 1 - 2 см визуально нормальной слизистой оболочки. Затем исследуют полученный результат с помощью стоматоскопа. Следует иметь в виду, что при этой пробе слизистая оболочка окрашивается неодинаково.

подвижных участках (губы, щеки, переходные складки, подъязычная область) наблюдается тёмно-коричневое окрашивание, а красная кайма губ, дёсны, слизистая твёрдого нёба, спинки языка дают йод-негагивность, так как покрыты эпителием, имеющим небольшой слой ороговения. Сущность этой пробы в следующем: активные защитные функции регенерации и ороговения сопровождаются высоким энергетическим обменом в эпителии.

Синтез и накопление большого количества гликогена характерны для клеток многослойного плоского эпителия. Больше всего он накапливается в тех отделах слизистой оболочки, где эпителий в норме не подвергается ороговению (подвижные участки слизистой). В ороговевающем эпителии (неподвижные участки) в норме гликоген полностью отсутствует или имеются его следы.

Считают, что гликоген играет роль источника энергии или пластического материала для синтеза белка кератина. В неороговевающем эпителии клеток с кератином нет, зато в нём содержится много глыбок и зерен гликогена. В тех участках слизистой, где эпителий подвергается ороговению, гликоген быстро расходуется на синтез белка - кератина и поэтому не обнаруживается при гистохимическом исследовании. С развитием воспаления в ткани процессы ороговения резко ослабевают или полностью прекращаются, а количество гликогена сильно увеличивается. Это можно использовать для дифференциальной диагностики.

Выделены 3 степени йоднегативности:

  • 1 степень - полное отсутствие окрашивания,
  • 2 степень - йоднегативность при патологических состояниях слизистой оболочки, сопровождающихся паракератозом эпителия,
  • 3 степень - йоднегативность выявляется в участках предполагаемой (визуально) нормальной слизистой оболочки и в окружении очага поражения.

Окраска гематоксилином по А.Б. Деражне основана на способности красителя интенсивно восприниматься ядрами клеток. Раствором гематоксилина смазывают слизистую оболочку в течение 2-3 мин. При этом атипичный эпителий окрашивается в тёмно-фиолетовый, а нормальный - в бледно-фиолетовый цвета. Интенсивность окраски при раке объясняется увеличением количества ядерной субстанции. Участки ороговения, содержащие клетки, бедные ядрами, определяют эффект йоднегативности (3 степени), как при пробе Силлера. При гиперкератозе окрашивания нет.

Окраска толуидиновым голубым . Применяя 1 % р-р толуидинового голубого, отмечают разницу в окраске. Атипичный эпителий окрашивается в тёмно-синий цвет, а нормальный - в бледно-синий. Эта окраска даёт более чёткий результат, чем окраска гематоксилином.

Люминисцентное исследование - позволяет изучить картины при гиперкератозе в его разнообразных проявлениях. Для этого используют фотодиагноскоп Ленинградского завода "Красногвардеец". Метод заключается в наблюдении вторичного свечения тканей при облучении ультрафиолетом с длиной волны 365 ммк. Исследование проводят в полной темноте. Здоровая слизистая отсвечивает бледным синевато-фиолетовым цветом; кератоз даёт средней интенсивности свечение с желтоватым оттенком; гиперкератоз - голубовато-фиолетовым; воспалённые! ткани дают интенсивное синюшно-фиолетовое окрашивание; эрозии и изъязвления проявляются в виде тёмно-коричневых или чёрных пятен.

Цитологический метод - простой, безопасный, позволяет быстро получить ответ. Впервые изучен и внедрён в гинекологии в 1941 г. Папаниколау. Забор материала можно осуществить разными способами: путём соскоба, мазка-отпечатка, смыва, аспирации, пункции. Полученный материал сразу помещают на обезжиренное предметное стекло, маркируют его (четко указывают на стекле фамилию и инициалы больного специальным карандашом) и заполняют направление на цитологическое исследование. Материал отправляют в цитологическую лабораторию.

Гистологическое исследование - один из самых достоверных методов морфологического исследования, позволяющий поставить диагноз на основании изучения тканевого среза (в отличие от морфологии клеток при цитологическом исследовании).

Индекс кератинизации. Для его определения подсчитывают в эксфолиированном материале общее количество ороговевших и неороговевших клеток. Число ороговевших клеток умножают на 100 и делят на общее количество клеток. Индекс ороговения индивидуален. В норме индекс кератинизации десны равен 50%, твёрдого нёба - от 83,5 до 94,3%.

Радиоизотопное исследование - применяется для своевременного выявления озлокачествления предраков. Суть метода сводится к интенсивному поглощению радиоактивных изотопов атипичными клетками.

Кроме выше перечисленных методов диагностики предраковых состояний используют определение уровня витамина Е в крови (у больных с эндокринными нарушениями, мышечными дистрофиями, коллагенозами). В норме количество этого витамина 0,8-1,0 мг%. Применяют бактериологическое исследование (устанавливают состав микроорганизмов на участке поражения). Используют электронно-микроскопическое и гистохимическое исследования.

Учение о предраке имеет большое практическое значение. С учётом его строится одно из важнейших направлений онкологии - профилактика злокачественных опухолей. Клиническая профилактика злокачественных опухолей заключается в своевременной диагностике, лечении и учёте предраковых состояний, так как только это гарантирует от развития злокачественных новообразований. Среди предраков немало заболеваний, трудно излечиваемых. Это длительно незаживающие язвы, лейкоплакии и др. Следует иметь в виду, что чем дольше существует нелеченное предраковое состояние, тем больше опасность трансформации его в рак.

Больные с предраковыми состояниями должны состоять на диспансерном учёте (1-Б клиническая группа).

Лечение Предопухлевого состояния (предраков)

  • Лейкоплакия

Лечение преимущественно консервативное . Прежде всего устраняются факторы, способствующие появлению заболевания (см.выше). Обязательна санация полости рта. Медикаментозная терапия заключается в назначении больших доз витамина А местно и внутрь, а также комплекса витаминов В и С. При тенден ции к распространению применяют хирургическое лечение (диатермокоагуляция, криодеструкция, простое иссечение с последующим гистологическим исследованием).

  • Веррукозная лейкоплакия

Лечение: необходим комплекс местных и общих воздействий. Общее лечение состоит из назначения средств, повышающих неспецифическую реактивность организма (алоэ, продигиозан и др.), диетотерапии, лечения органной патологии. Местно: устраняют источники раздражения в полости рта путём санации, лечат воспалительные заболевания. Запрещают курение, употребление острой пищи. При наличии элементов поражения на губах рекомендуют избегать инсоляции. Ввиду значительной наклонности к малигнизации очаг лейкоплакии подлежит хирургическому лечению.

  • Эрозивная форма

Лечение комплексное (общее и местное) . Общее лечение такое же, как при веррукозной форме. Местное - после санации полости рта и устранения всех выявленных неблагоприятных факторов - консервативное воздействие на очаг: комбинации протеолитических ферментов (трипсин, химотрипсин) с антибиотиками, витаминно-новокаиновые блокады (2% р-р новокаина + 5% р-р вит. В1) для улучшения трофики тканей в очаге поражения. Способствует эпителизации эрозивной поверхности аппликации 30% масляного р-ра вит. Е, эмульсии пирамиданта с фурацилином, метацила. Если эрозия не имеет тенденции к обратному развитию, прибегают к хирургическому лечению, как при веррукозной лейкоплакии. Эрозивная форма склонна к рецидивам.

  • Болезнь Боуэна

Лечение: хирургическое. Удалить очаг поражения необходимо в пределах здоровых тканей, т.е. отступя от видимых границ образования на 1-1,5 см. Работать надо электроножом. Если хирургическое лечение невозможно - применяют близкофокус-ную рентгенотерапию.

  • Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти

Лечение заключается в применении средств, стимулирующих эпителизацию эрозий: витамин А по 6-8 капель 3 раза в день, рибофлавин. Эрозии смазывают концентратами витаминов А и Д2,витамином Е.

  • Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы губ

Лечение: хирургическое удаление очага в пределах здоровых тканей.

Профилактика Предопухлевого состояния (предраков)

Санация полости рта, предупреждение травм красной каймы губ во время работы и в быту, исключение ожогов при курении, предохранение от неблагоприятных метеоусловий, чрезмерной инсоляции. Лица, у которых имеется сухость кожи, должны пользоваться увлажняющими кремами.

Полезно принимать внутрь концентрат витамина А по 5-7 капель 3 раза в день в течение 2-х месяцев, повторяя курсы 2-3 в год. Рекомендуется также длительный прием витаминов группы В. Исключается курение, употребление спиртных напитков. Необходимо проведение лечения актинических, гаяндулярных хейлитов, ликвидация последствий пузырькового лишая и предупреждение его рецидивов. Предупреждение хронической травмы слизистой оболочки полости рта зубами, протезами, пломбами, исключение химического, термического, бактериологического повреждения её. Бессолевая, безалкогольная диета. Исключение пряной пищи.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Предопухлевые состояния (предраки)

  • Онколог
  • Стоматолог
  • Дерматолог

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем