Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей — заболевания сухожилий (тендиниты, тендовагиниты), связок (дигаментиты), мест прикрепления этих структур к костям (энтезопатии), синовиальных сумок (бурситы), апоневрозов и фасций (апоневрозиты и фасцииты) воспалительного или дегенеративного характера, не обусловленные прямой травмой, ранением, инфекцией или опухолью. Являются одними из наиболее частых причин болевых ощущений в области суставов и затруднений движений в них.
Ниже приводятся наиболее распространенные заболевания этой группы .
Плечелопаточный периартрит . Характерная клиническая картина — боль и ограничение движений в плечевом суставе — может наблюдаться при повреждении самых разных периартикулярных структур. Чаще других имеет место изолированное или комбинированное поражение сухожилий надкостной и двуглавой мышц, а также субакромиальной сумки. Умение выявлять точную топику поражения предопределяет успех лечения.
Поражение сухожилия надостной мышцы может протекать в виде простого тендинита, капьцифицирующего тендинита и надрыва (разрыва) сухожилия. Простой тендинит надостной мышцы—наиболее частая форма плечелопаточного периартрита. Диагностика базируется на выявлении болезненности при напряжении надостной мышцы, что создается при попытке отведения руки больного против сопротивления врача. Характерен симптом Дауборна: активное отведение руки до 60° безболезненно, затем на ограниченном участке (70—90°) возникает резкая боль (из-за сдавления сухожилия между клювовидным отростком лопатки и головкой плечевой коста), а при дальнейшем отведении руки боль проходит. При кальцифицирующем тендините надостной мышцы, что выявляется при рентгенографии плечевого сустава, боль обычно более сильная, отмечается и в покое, а ограничения движений в плечевом суставе более значительные. Детальное исследование выявляет, однако, признаки изолированного поражения сухожилия надостной мышцы. Данная патология развивается преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. При надрыве (или разрыве) сухожилия надостной мышцы, возникающем чаще у пожилых людей после подъема тяжести или неудачного падения с опорой на руку, помимо боли и ограничения движений, характерна невозможность удержать отведенную руку (симптом падающей руки). При наличии такой клинической картины обязательным является артрография плечевого сустава, так как в случае полного разрыва должно проводиться хирургическое лечение.
Тендинит двуглавой мышцы плеча характеризуется стойкими болевыми ощущениями в переднебоковой области плечевого сустава, значительной болезненностью при пальпации сухожилий бицепса и болями, возникающими при напряжении этой мышцы (т. е. в случаях сгибания супинированно-го предплечья против сопротивления).
Бурсит субакромиальной сумки чаще является не самостоятельным заболеванием, а следствием распространения изменений со стороны соседствующих с нею сухожилий надостной и двуглавой мышц. Именно комбинированное поражение этих структур объясняет наличие выраженной боли, значительно ограничивающей практически все движения (картина так называемого блокированного или «замороженного» плеча). Рентгенологически в ряде случаев выявляется обызвествление в области субакромиальной сумки.
Периартрит локтевого сустава . Наиболее частые периартикулярные заболевания в области локтевого сустава — энтезопатии в районе надмыщелков плечевой кости и воспаление сумки (бурсит) локтевого сустава.

Энтезопатии сухожилий , прикрепляющихся к надмыщелкам плечевой кости, составляют патологическую основу клинического синдрома, известного как локоть теннисиста. Боль отмечается чаще в области наружного надмыщелка, где прикрепляются разгибатели пальцев и супинатор предплечья, усиливается при любых напряжениях этих мышц. Боль в области медиального надмыщелка плечевой кости обусловлена обычно энтезопатиями сухожилий мышц, сгибателей пальцев и кисти. Диагноз бурсита локтевого сустава обычно не вызывает трудностей. Он устанавливается при наличии характерного баллотирующего при пальпации выпячивания над локтевым отростком.
В области лучезапястного сустава наиболее часто отмечаются тендовагиниты . Тендовагинит де Кервена характеризуется поражением длинной отводящей и короткой разгибательной мышц большого пальца в месте их прохождения через костно-фиброзный канал на уровне шиловидного отростка лучевой кости. Проявляется болью при движениях большого пальца, небольшой припухлостью в области «анатомической табакерки».
Периартрит тазобедренного сустава — одна из частых причин болевых ощущений в области этого сустава. Болевой синдром имеет в ряде случаев характерные особенности — боль в покое отсутствует (она возникает лишь при лежании на больном боку или в положении сидя—нога на ногу), возникает при первых шагах, но затем при ходьбе постепенно уменьшается и проходит совсем. При пальпации определяется локальная болезненность в области большого вертела. При рентгенографии можно иногда обнаружить бахромистость контуров большого вертела, линейные тени обызвествлений сухожилий прикрепляющихся к нему мышц или расположенных здесь синовиальных сумок.
Периартрит коленного сустава представлен чаще всего поражением сухожилий, составляющих так называемую гусиную лапку (прикрепление полусухожильной, стройной, портняжной, а также полуперёпончатой мышц в районе медиального мыщелка больше-берцовой кости). Характерна боль в этой области как при активных, так и при пассивных движениях (сгибания, резкое разгибание или поворот голени), болезненность при пальпации.
Лечение ревматических заболеваний околосуставных мягких тканей в первые 2 нед проводят нестероидными противовоспалительными средствами (напроксен, индиметацин, ортофен, бутадион), фонофорезом гидрокортизона на болезненные области, соблюдением покоя конечности. При отсутствии достаточного эффекта показано локальное введение кортикостероидов в месте наибольшей болезненности мягких тканей. При плохо поддающихся указанной терапии периартикулярных заболеваниях или частом их рецидивировании показана локальная рентгенотерапия.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Внесуставный ревматизм

Что такое Внесуставный ревматизм

Ревматические процессы в околосуставных тканях относятся к внесуставным заболеваниям мягких тканей опорнодвигательного аппарата, часто объединяемым под общим названием «внесуставный ревматизм». В эту большую группу различных по своему происхождению и клинике патологических процессов входят заболевания как тканей, расположенных в непосредственной близости к суставам, т. е. околосуставных тканей (сухожилия мышц, их влагалища, слизистые сумки, связки, фасции и апоневрозы), так и тканей, находящихся на некотором отдалении от суставов (мышцы, нервнососудистые образования, подкожная жировая клетчатка).

Наиболее изученными являются заболевания околосуставных тканей, имеющих четко очерченные локализацию и клинические проявления, в то время как РБ мягких тканей, не относящихся к околосуставным, отличаются менее четкой клинической симптоматикой и часто неопределенной локализацией. Вследствие этого в данном разделе мы коснемся только заболеваний мягких околосуставных тканей.

К этим процессам в первую очередь относятся тендиниты, тендовагиниты, бурситы, тендобурситы, лигаментиты, а также фиброзиты.

Заболевания мягких околосуставных тканей весьма распространены. При обследовании 6000 населения они были выявлены у 8% лиц. Поражение околосуставного аппарата чаще возникает у женщин в возрасте 34-54 лет, особенно у лиц физического труда.

Что провоцирует Внесуставный ревматизм

Этиология самостоятельных заболеваний околосуставных тканей весьма схожа с этиологией артрозов. Главной причиной возникновения этих болезненных синдромов является микротравматизация профессиональная, бытовая или спортивная, что объясняется поверхностным расположением мягких околосуставных тканей и их большой функциональной нагрузкой. Установлено, что длительно повторяющиеся стереотипные движения ведут к развитию дегенеративного процесса в сухожилиях, коллагеновых волокнах и связках с последующим небольшим реактивным воспалением в близлежащих хорошо васкуляризированных образованиях - влагалищах и серозных сумках. Об этом свидетельствует частое развитие периартритов, тендовагинитов, бурситов у спортсменов, танцовщиков, маляров, скрипачей, машинисток. Сильное физическое перенапряжение и прямая травма также могут вызвать периартрит и другие поражения мягких тканей.

Большое значение имеют нейрорефлекторные и нейротрофические влияния, которые ухудшают трофику и питание мягких околосуставных тканей, способствуют развитию в них дегенеративного процесса. Нейрорефлекторный генез таких заболеваний, как плечелопаточный периартрит при инфаркте миокарда, нейротрофический синдром «плечо - кисть», тендинит плеча при шейном спондилезе, является установленным фактом.

Однако возможность развития болезненных синдромов в мягких околосуставных тканях у лиц при обычной нагрузке на эти ткани (не превышающей физиологическую), у которых отсутствует влияние нейрорефлекторных факторов, свидетельствует о том, что существует ряд причин, уменьшающих резистентность тканей к обычной физиологической нагрузке. К ним в первую очередь относятся эндокриннообменные нарушения, на что указывает частое развитие заболеваний у женщин в климактерическом периоде, особенно страдающих ожирением, заболеваниями печени и желчных путей. Об этом свидетельствует частое сочетание периартритов и артрозов, имеющих подобный же генез. Как и при артрозах, при этом процессе нельзя исключить значение генетического фактора, врожденной слабости сухожильносвязочного аппарата или его повышенной реактивности к действию различных факторов, ухудшающих питание и трофику околосуставных тканей. Конкретные механизмы влияния этих причин на развитие дегенеративного процесса в околосуставных тканях еще не изучены, но значение их подтверждается практикой.

Существует ряд провоцирующих факторов, способствующих развитию данной патологии. Хорошо известно влияние охлаждения и сырости, что связывают с перераздражением кожных рецепторов и спазмом капилляров, нарушающим микроциркуляцию в околосуставных тканях, местный обмен и трофику. Клинический опыт показывает, что провоцирующим фактором развития заболевания околосуставных тканей в некоторых случаях является очаговая инфекция. В большинстве случаев возникновение болезненных синдромов в околосуставных тканях является результатом сочетанного воздействия нескольких патогенетических факторов.

Патогенез (что происходит?) во время Внесуставного ревматизма

Патогенез и патологическая анатомия. Заболевания мягких околосуставных тканей могут быть воспалительного или дегенеративного характера.

Воспалительные заболевания этих тканей чаще всего являются вторичными и возникают в результате распространения воспалительного процесса с сустава при артритах различного происхождения. Самостоятельные, первичные заболевания околосуставных тканей имеют G своей основе преимущественно дегенеративный процесс, весьма схожий с тем, который наблюдается при артрозах. Так как причины возникновения дегенеративного процесса в суставных и околосуставных тканях идентичны, то часто наблюдается одновременное развитие дегенеративных изменений в этих тканях, т. е. артрозы часто сопровождаются периартритами, тендовагинитами и другими поражениями околосуставного аппарата. Однако так же часто может возникать дегенеративный процесс (с последующим небольшим реактивным воспалением) в мягких околосуставных тканях при совершенно интактных суставах.

Схожесть патогенеза дегенеративных заболеваний суставов и околосуставных тканей дает повод некоторым авторам рассматривать артрозы и первичное заболевание околосуставных тканей как клинические варианты единого патологического процесса.

Первичный дегенеративный процесс околосуставного аппарата чаще всего локализуется в сухожилиях (постоянно несущих большую нагрузку). Вследствие постоянного натяжения и микротравматизации в плохо васкуляризованной ткани сухожилия наблюдаются разрывы отдельных фибрилл с образованием очагов некроза с гиалинизацией и обызвествлением коллагеновых волокон. В дальнейшем происходят склерозирование и обызвествление этих очагов, а в близлежащих хорошо орошаемых синовиальных образованиях (влагалища, сухожилия, серозные сумки), а также и в самих сухожилиях появляются признаки реактивного воспаления подобно тем, какие выявляются при артрозах.

Описанные выше процессы чаще всего развиваются в месте прикрепления сухожилий к кости, в так называемых инсерциях сухожилий. При этом изолированное поражение сухожилия (тендинит) довольно быстро переходит в тендобурсит в связи включением в процесс близлежащей серозной сумки. Одновременно в связи с реакцией периоста в месте контакта с ним пораженного сухожилия развивается тендопериостит.

Гистологически в очаге некроза сухожилия наблюдается деполимеризация гликозаминогликанов (мукополисахаридов) с образованием фибриноидного вещества, лейкоцитарной и гистиоцитарной реакцией вокруг и последующим склерозированием и кальцификацией. Страдают чаще всего инсерции коротких и широких сухожилий, несущих большую нагрузку, например, сухожилия коротких ротаторов плеча.

При реактивном бурейте в серозной сумке наблюдают гиперемию, отек с быстрым накоплением серозного или гнойного экссудата в полости сумки. Исход этого процесса большей частью благоприятный: рассасываются очаги некроза, экссудат и кальцификаты. Однако в некоторых случаях имеют место остаточные явления в виде фиброзного сращения стенок сумок и сухожильного влагалища, что затрудняет скольжение сухожилия при его сокращении и расслаблении и ведет к функциональным нарушениям.

Хотя поражение синовиальных образований (синовиальных влагалищ, серозных сумок) чаще всего сочетается с поражением сухожилий, однако может протекать и изолированно, иногда распространяясь на близлежащие сухожилия и вызывая вторичный тендинит. Дегенеративный процесс в сухожилиях очень часто сочетается с подобным же поражением связок, особенно в тех случаях, когда длинные и тонкие сухожилия проходят через узкие связочные каналы (на кистях и стопах). Анатомические соотношения здесь настолько тесны, что порой трудно решить вопрос о первичности поражения той или иной ткани, т. е. развивается первичный тендовагинит или же лигаментит. В этих случаях оба термина (тендовагинит и лигаментит) нередко используют как синонимы.

Поражение апоневрозов и широких фасций (фиброзиты) характеризуется преобладанием фиброзносклеротических процессов. Они могут быть распространенными (например, поражение всего ладонного апоневроза) или очаговыми (образование фиброзных узелков). В начальной фазе наблюдается серознофиброзный выпот, который сменяется выраженной фибробластической пролиферацией с образованием узелков и последующими фибрознорубцовыми изменениями, иногда приводящими к образованию стойких контрактур.

Многообразие патоморфологических изменений обусловливает и большой полиморфизм клинических проявлений заболеваний околосуставных тканей. Таким образом, выделяют следующие основные процессы околосуставных тканей.

• Тендинит - изолированное дегенеративное поражение сухожилия (с небольшим вторичным воспалением). Обычно это первая короткая фаза дегенеративного процесса в околосуставных тканях.
• Тендовагинит (теносиновит) часто является второй фазой патологического процесса, развивающегося вследствие соприкосновения пораженного сухожилия с хорошо орошаемыми синовиальными тканями.
• Лигаментит - воспалительное поражение внесуставных связок; чаще всего связочного канала, через который проходит сухожилие в области лучезапястного и голеностопного суставов.
• Кальцификация - отложение солеи кальция в очагах некроза и в серозных сумках.
• Бурсит - локальное воспаление серозной сумки, развивающееся чаще всего вследствие контакта с пораженным сухожилием (тендобурсит).
• Поражения сухожилия, кроме того, обычно классифицируются по преимущественной локализации патологического процесса. Сочетание поражения инсерции сухожилия и прилегающих к нему образований - периоста и серозной сумки - называется периартритом. Этот процесс чаще всего развивается в коротких и широких сухожилиях, несущих большую функциональную нагрузку. Поражение средней части сухожилия и его влагалища (чаще всего это тонкие и длинные сухожилия) обозначают как тендовагинит или теносипсвит. Поражение, локализующееся в области сухожильномышечной связки, называется миотендинит.
• Фасциит и апоневрозит-заболевания фасции и апоневрозов - обычно называют общим термином «фиброзит».

Симптомы Внесуставного ревматизма

При поражениях сухожильного аппарата клинические проявления - боль и ограничение движений - наблюдаются лишь после включения в патологический процесс синовиальных образований - сухожильного влагалища и серозных сумок. Первичное изолированное поражение самого сухожилия обычно не проявляется никакими клиническими симптомами. Клинические проявления заболевания мягких периартикулярных тканей имеют некоторые особенности, позволяющие провести дифференциальную диагностику с заболеваниями суставов, что иногда представляет трудности ввиду близкой топографии, а иногда и тесного контакта суставных и внесуставных тканей (например, инсерции мышечных сухожилий и надкостницы эпифизов). Боли, возникающие при поражении сухожилий, вопервых, возникают или усиливаются только при движениях, связанных с пораженным сухожилием, тогда как все остальные движения ввиду интактности самого сустава и других сухожилий остаются свободными и безболезненными. Вовторых, они появляются только при активных движениях, когда имеет место напряжение пораженного сухожилия. Пассивные движения изза отсутствия сокращения данного сухожилия безболезненны.

При пальпации пораженной области определяется не диффузная болезненность или болезненность по ходу суставной щели; как это наблюдается при заболевании суставов, а локальные болевые точки, соответствующие местам прикрепления к кости инсерции сухожилия или анатомическому расположению самого сухожилия. Выявляется небольшая и довольно четко очерченная припухлость в области пораженного сухожилия или серозной сумки (в противоположность диффузной при артрите).

Локализация поражений околосуставных тканей определяется интенсивностью их функциональной нагрузки. Поражаются главным образом сухожилия рук, что связано с множеством и разнообразием функции верхних конечностей, приводящим к почти постоянному напряжению этих сухожилий. Дегенеративные заболевания суставов локализуются, наоборот, чаще всего в суставах ног, являющихся опорными, следовательно, несущими большую функциональную нагрузку.

Наиболее частой локализацией периартритов на верхней конечности является область плеча, где короткие ротаторы плеча и сухожилия двуглавой мышцы постоянно подвержены большой функциональной нагрузке, причем в трудных условиях (прохождение сухожилий в узком пространстве). Это служит причиной частого возникновения тсндопериостита надостной и подостной мышц, подакромиального тендобурсита и теносиновита длинной головки двуглавой мышцы.

В области локтевого сустава периартриты возникают реже. Обычно развивается тендопериостит в области прикрепления сухожилий разгибателя и супинатора предплечья к наружному мыщелку плеча (наружный эпикондилит). Реже встречается тендобурсит сухожилий, прикрепляющихся к внутреннему мыщелку плеча (внутренний эпикондилит), и тендопериостит сухожилия двуглавой мышцы, прикрепляющейся к акромиону (акромиалгия).

Частой локализацией дегенеративного процесса на верхних конечностях являются длинные и тонкие сухожилия запястья и кисти, которые проходят в узких фибрознокостных каналах. Развиваются разнообразные болезненные синдромы - тендовагинит сухожилий мышц, отводящих и разгибающих большой палец (болезнь де Кервена), тендовагинит локтевого разгибателя кисти (локтевой стилоидит), тендовагинит сгибателей пальцев (синдром запястного канала) и др. Значительно реже наблюдается поражение ладонного апоневроза с развитием сгибательной контрактуры пальцев.

На нижних конечностях поражение сухожильного аппарата и связок встречается гораздо реже. В области тазобедренного сустава может развиться тендобурсит сухожилий ягодичных мышц в месте их прикрепления к большому бугру (трохантерит) и подвздошнопоясничной мышцы в месте ее прикрепления к малому бугру.

В области колена развивается тендобурсит сухожилий, прикрепляющихся к внутренней поверхности колена и к бугристости большеберцовой кости.

Стопа и голеностопная область являются местом наиболее частой локализации дегенеративного процесса в сухожилиях, которые, как и на кисти, проходят в узких связочных каналах, а также в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточному бугру (ахиллодиния) и в месте прикрепления к пяточной кости подошвенных мышц и подошвенного апоневроза (с развитием пяточного бурсита).

Перечисленные поражения сухожилий, связок и апоневрозов, осложняющиеся реакцией серозных сумок и сухожильных влагалищ, могут наблюдаться как изолированно, так и в различных комбинациях.

У 30-40 % больных на рентгенограмме обнаруживаются кальцификаты по ходу пораженного сухожилия, а также периостальная реакция - уплотнение и небольшие остеофиты в месте прикрепления сухожилия к кости (тендопериостит).

Лечение Внесуставного ревматизма

Ни при каком другом заболевании нет такого широкого выбора лечебных средств - от растираний с антиревматическими препаратами, мазей на базе лекарственных растений, мазей с различными раздражающими кожу компонентами, использования тепла и холода в самом разном виде, массажа, электротерапии вплоть до акупунктуры и других лечебных приемов.

Прием антиревматических лекарственных средств имеет вспомогательное значение - здесь широко применяются нестероидные противоревматические средства, подавляющие боль и воспалительный процесс. Это не относится к ревматической полимиалгии, при которой, как мы отмечали выше, довольно характерным является прием противовоспалительных гормонов коры надпочечников - кортикостероидов (преднизолон). Аналогичным образом лечат и боли при заболеваниях сухожилий - путем инъекции этих гормонов непосредственно в места, где ощущается боль.

К наиболее популярным лекарствам при внесуставном ревматизме относятся лечебные мази и растворы (даже Свейк в первой главе книги Гашека мазал себе колени оподельдоком - раствором, содержащим камфору и мяту), то есть вещества, вызывающие раздражение кожи и рефлекторное усиление снабжения тканей кровью, что дает хороший лечебный эффект. Мази (более густые, чем растворы) содержат в себе различные нестероидные антиревматические средства и втираются в кожу до тех пор, пока они не впитаются.

Отличным средством лечения является местное или общее использование тепла. Источниками тепла могут выступать лампа соллюкс, горячая ванна с лечебными добавками (сольфатан, торф), электрическая грелка, теплый компресс или воск, накладываемый на кожу, лечебные грязи, в том числе из Пиештян, накладываемые в виде тканевого компресса, который дома следует «нагреть» так, как написано в инструкции. Иногда же больной отдает предпочтение холодным компрессам.

Врачи часто назначают электролечебные процедуры, такие как ионофорез (введение лекарственных веществ в кожу посредством воздействия электрического тока), диатермию (работает при помощи электрических волн, чаще всего коротких, которые похожи на радиоволны), ультразвук (ультразвуковой прибор порождает определенный настолько высокий звук, что человеческое ухо его не различает, но ткани организма чувствуют его колебания, и тем самым увеличивается их кровоснабжение).

Несколько более сложными являются лечебные приемы при больном плече. Прежде всего необходимо, чтобы врач определил причину заболевания. Здесь требуется терпение, причем нужно осознавать, что в конечной стадии результатом лечения всегда будет улучшение, хотя иногда ждать приходится и несколько месяцев. При лечении сначала следует отдавать предпочтение покою, не заниматься слишком активной разработкой плеча. Плечо следует щадить, причем иногда используя перевязь для руки. После того, как пройдет первый приступ болезни, плечо можно разрабатывать маховыми движениями или при помощи здоровой руки. Эти упражнения годятся и для других видов ревматических заболеваний. Желательно вначале пройти вводные занятия под руководством специалиста по реабилитации.

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей (синоним внесуставной ревматизм) характеризуются патологическими изменениями различных тканей, находящихся в непосредственной близости от суставов - сухожилий и их влагалищ, синовиальных сумок, связок, фасций, апоневрозов, подкожной клетчатки.

Различают первичные ревматические заболевания - собственно болезни околосуставных тканей дистрофического и (реже) воспалительного характера, возникающие при интактных суставах или сочетающиеся с остеоартрозом . В их происхождении основную роль играет микротравма, обусловленная профессиональными, бытовыми или спортивными нагрузками, а также другие повреждения, эндокринно-обменные нарушения (климакс, сахарный диабет, ожирение), нейрорефлекторные и вегетативно-сосудистые влияния, ухудшающие трофику околосуставных тканей (например, при остеохондрозе позвоночника), врожденная неполноценность сухожильно-связочного аппарата (синдром гипермобильности суставов), инфекция. Вторичные ревматические заболевания - преимущественно воспалительные поражения околосуставных образований, обусловленные переходом патологического процесса со стороны измененных суставов; часто бывают проявлением системных заболеваний (например, синдрома Рейтера, ревматоидного артрита, подагрического артрита).

Патологический процесс локализуется, как правило, в сухожилиях, несущих наибольшую нагрузку, где в результате механического перенапряжения возникают дефекты отдельных фибрилл, очаги некроза, вторичное воспаление с последующим склерозом, гиалинозом и обызвествлением. Первоначальные изменения обычно происходят в местах прикрепления сухожилий к кости - энтезисах. Термин «энтезопатия» распространяется на изменения различного характера, возникающие в местах прикрепления к костям не только сухожилий, но и связок, капсул суставов, апоневрозов.

Процесс может быть ограниченным или распространяться на другие участки сухожилия и его влагалище (тендовагинит ), синовиальные сумки (бурсит ). Первично или вторично могут поражаться связки (лигаментит), через которые проходят сухожилия, а иногда и фиброзная капсула самого сустава (капсулит), что резко ограничивает его функцию. Для обозначения этих изменений, которые клинически трудно бывает разграничить из-за анатомической близости перечисленных тканевых образований, используют обобщающий термин «периартрит» («периартроз»).

Клинически ревматические заболевания околосуставных мягких тканей проявляются болью и ограничением движений в суставе. Боль возникает или усиливается, как правило, только при активных определенных движениях в суставе, обычно связанных с пораженным сухожилием мышц, участвующих в этом движении. Все остальные движения свободные и безболезненные. При пальпации определяются локальные болевые зоны в местах прикрепления сухожилия, по его ходу или в области мышц. При развитии тендовагинитов и бурситов обнаруживается четко ограниченная припухлость по ходу сухожилия или в области синовиальной сумки. Общее самочувствие больного не нарушено и показатели лабораторных исследований в большинстве случаев не изменены.

Лечение состоит в ограничении физической нагрузки на пораженную конечность или сустав, использовании аналгезирующих и противовоспалительных препаратов, физиотерапии, инфильтрации болезненных зон раствором новокаина и (или) кортикостероидами.

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей верхних конечностей. Плечелопаточный периартрит встречается наиболее часто. Развивается преимущественно в возрасте старше 40 лет, главным образом у женщин. В развитии заболевания ведущую роль играют дистрофические изменения сухожилия надостной мышцы и сухожилий так называемых коротких ротаторов плеча (подостной, подлопаточной, большой и малой круглых мышц), которые прикрепляются к головке плечевой кости и вплетаются в капсулу плечевого сустава . В процесс довольно часто вовлекаются и сухожилия двуглавой мышцы плеча, особенно ее длинной головки, а также субакромиальная сумка, способствующая в норме свободному скольжению мышечно-сухожильных структур при движениях в плечевом суставе.

Выделяют следующие основные варианты плечелопаточного периартрита: тендинит сухожилия надостной мышцы, субакромиальный бурсит, тендинит длинной головки двуглавой мышцы, капсулит плечевого сустава.

Тендинит (тендиноз) сухожилия надостной мышцы (рис. 1 ) проявляется вначале незначительной тупой болью и ограничением движений, которые ощущаются главным образом при отведении плеча (при расчесывании волос, чистке чубов, бритье, а также при заведении руки за спину). В последующем боль приобретает «грызущий» характер, нарастает, лишает больного сна, иррадиирует в шею и кисть, значительно ограничивает активные движения в плечевом суставе. При пальпации определяется локальная болезненность в области большого бугорка плечевой кости под акромиальным отростком, иногда можно обнаружить участки уплотнения, обусловленные кальцификацией сухожилия. Пассивные движения в плечевом суставе практически не ограничены. При частичном или полном разрыве измененного сухожилия, вызванном обычно дополнительной, иногда даже относительно небольшой травмой, рука повисает как плеть (псевдопаралич). Рентгенологические изменения нередко отсутствуют. Могут быть обнаружены склероз, неровность контуров большого бугорка плечевой кости, кистевидные изменения ее головки, кальцификаты в околосуставных тканях в проекции сухожилия надостной мышцы или субакромиальной сумки.

Субакромиальный бурсит развивается чаще всего как вторичный процесс, обусловленный хронической травматизацией сумки измененным сухожилием надостной мышцы или прорывом отложения солей кальция из сухожилия в синовиальную сумку. Бурсит, не связанный с прорывом солей кальция, обычно протекает хронически. Боли усиливаются при отведении плеча, особенно в промежутке от 60° до 120°, когда происходит ущемление измененной сумки между головкой плечевой кости и акромионом. При длительном течении процесса полость субакромиальной сумки может подвергаться облитерации, при этом движения стойко ограничиваются. В случае прорыва солей кальция в субакромиальную сумку (кальцифицирующий бурсит, рис. 2 ) развивается острая воспалительная реакция, которая проявляется пульсирующей, «раздирающей» диффузной болью в плече, иррадиирующей в шею и руку. Могут отмечаться припухлость области плечевого сустава, местное повышение кожной температуры. Движения, особенно отведение и ротация, резко ограничены. Возможны субфебрильная температура тела, лейкоцитоз и небольшое увеличение СОЭ. Приступ сильных болей длится несколько дней или недель. Постепенно боли уменьшаются, движения в суставе восстанавливаются.

Тендинит длинной головки двуглавой мышцы плеча развивается преимущественно у мужчин обычно в связи с физическим перенапряжением (подъем тяжести, длительная игра на музыкальных инструментах, занятия спортом и т.д.) или с прямым ударом по передней поверхности плеча. Ощущаются поверхностная боль в передней дельтовидной области, а также по ходу межбугорковой борозды, слабость и боль в руке при поднятии кисти выше головы, потрескивание в области натянутого сухожилия при отведении плеча. Свободные движения в плече практически не ограничены, за исключением небольшого затруднения внутренней ротации. При пальпации обнаруживается болезненность межбугорковой борозды; при вывихе сухожилия оно определяется в стороне от этой борозды. Диагностическое значение имеет появление боли в верхней трети плечевой кости при сгибании руки в локтевом суставе через сопротивление этому движению, оказываемое другим лицом, или при супинации кисти через противодействие. Рентгенологически отклонений от нормы обычно не наблюдается.

Капсулит плечевого сустава (адгезивный капсулит, «замороженное» плечо, «блокированное» плечо) часто является исходом описанных выше процессов в мягких околосуставных тканях плечевого сустава, но может быть и самостоятельным заболеванием. Известно развитие капсулита плечевого сустава у больных с хронической коронарной недостаточностью, при хронических заболеваниях легких, сахарном диабете, при дистрофических процессах в шейном отделе позвоночника. При морфологическом исследовании суставная капсула бывает фиброзно изменена, утолщена. Капсулит плечевого сустава чаще встречается у женщин в возрасте старше 50 лет, не зависит от профессии. Могут вовлекаться одновременно оба сустава. Начало обычно постепенное. Основные жалобы - диффузные боли и скованность в плече. Боль наиболее сильная ночью, что нарушает сон больного. При осмотре определяются разлитая болезненность в области плечевого сустава, ограничение не только активных, но и пассивных движений во всех направлениях. Различают 3 стадии процесса: I стадия - боли и ограничение движений на протяжении 2-9 мес.; II стадия - ослабление болей, ощущение только дискомфорта в плече, но значительное ограничение движений («замороженное» плечо), стадия длится 4-12 мес.; III стадия - постепенное улучшение функции плеча («оттаивание»), стадия длится 5-26 мес. При контрастной артрографии плечевого сустава выявляется уменьшение объема сустава.

Стенозирующий тендовагинит, теносиновит де Кервена и синдром запястного (карпального) канала - см. Кисть .

Контрактура Дюпюитрена - уплотнение ладонного апоневроза, приводящее к контрактуре пальцев (см. Дюпюитрена контрактура ).

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей нижних конечностей. Периартрит тазобедренного сустава обусловлен поражением сухожилий средней и малой ягодичных мышц в местах прикрепления их к большому вертелу бедренной кости, а также синовиальных сумок этой области. Причинами являются травма, физическая перегрузка, статические нарушения (укорочение конечности, сколиоз, различные заболевания тазобедренного сустава). Боли в верхненаружном отделе бедра возникают при ходьбе, стихают в покое. При пальпации обнаруживается локальная болезненность в области большого вертела бедренной кости. При рентгенографии могут быть выявлены остеофиты в области большого вертела, а также участки обызвествленных сухожилий.

Периартрит коленного сустава характеризуется болями в области внутренней поверхности коленного сустава, появляющимися при движениях и стихающими в покое. При пальпации на медиальной стороне коленного сустава ниже проекции суставной щели определяется ограниченная болезненность мягких тканей, иногда небольшая их припухлость и гипертермия.

Подколенная киста (подколенный бурсит, киста Бейкера) возникает, как правило, при различных заболеваниях коленного сустава. В подколенной ямке определяется локальное ограниченное, различных размеров выбухание тканей округлой формы, содержащее жидкость. Киста больших размеров может спускаться по межмышечным пространствам на заднюю поверхность голени, а также разрываться. В последнем случае отмечаются резкая боль в области икроножной мышцы, болезненность при пальпации и гипертермия тканей.

Тендинит пяточного сухожилия, апоневрозит подошвенного апоневроза и бурсит синовиальных сумок в области пяточной кости характеризуются локальными болями и болезненностью при пальпации. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить кальцификацию пяточного сухожилия, подошвенного апоневроза в местах прикрепления в пяточной кости, а в случае хронического течения воспалительных изменений этих структур при болезни Бехтерева и других серонегативных спондилоартритах - поверхностную деструкцию (эрозии) пяточной кости.

Другие ревматические заболевания мягких тканей . Диффузный зозинофильный фасцит (болезнь Шульмана) системное заболевание фасций, воспалительной (аутоиммунной) природы, характеризующееся отеком, клеточной инфильтрацией, тенденцией к спаянию ткани пораженных фасций с подкожной клетчаткой и подлежащими мышцами, развитием фиброза фасции. Морфологическими особенностями являются резкое утолщение фасций и наличие в составе клеточных инфильтратов большого числа эозинофилов (последнее наблюдается не во всех случаях). Этиология не выяснена. У ряда больных заболеванию предшествует чрезмерная физическая нагрузка.

Начало чаще острое. Больные отмечают отек и чувство скованности преимущественно в проксимальных отделах одной или нескольких конечностей, ограничение движений. Плотный отек может распространяться и на туловище. В отдельных местах (обычно в области плеч и бедер)кожа приобретает вид апельсиновой корки из-за спаяния ее с поверхностно расположенной измененной фасцией. Мышечной слабости не наблюдается. Характерны преходящая эозинофилия, увеличение СОЭ, гипергамма-глобулинемия. В ряде случаев дифференциальный диагноз проводят с системной склеродермией и дерматомиозитом . В отличие от них эозинофильный фасциит излечивается полностью кортикостероидами, однако для этого требуется многомесячная терапия.

Фиброзит (фибромиалгия). Эти термины чаще применяются для обозначения стойких распространенных мышечно-скелетных болей, не имеющих четкой морфологической основы и возможно связанных с нарушениями восприятия боли (синдром преувеличения боли). Наблюдается преимущественно у эмоционально лабильных женщин. Как правило, отмечаются нарушения сна, слабость в утренние часы и скованность, быстрая утомляемость. Боли усиливаются в стрессовой ситуации, в холодную сырую погоду. При пальпации выявляются характерные по локализации болезненные точки, о которых сами больные даже не подозревают: в области трапециевидных мышц, передних отделов ребер, наружных надмыщелков бедра и др. СОЭ и другие лабораторные тесты не изменены. Необходимы психотерапия, легкая гимнастика, массаж, а также слабые седативные средства, анальгетики на ночь.

Библиогр.: Астапенко М.Г. и Эрелис П.С. Внесуставные заболевания мягких тканей опорно-двигательного аппарата, М., 1975; Боснев В. Синдром плечо - рука, пер. с болг., Пловдив, 1978; Насонова В.А. и Астапенко М.Г. Клиническая ревматология, с. 535, М., 1989; Травелл Дж.Г. и Симонс Д.Г. Миофасциальные боли, т. 1-2, пер. с англ., М., 1989.

Ревматические заболевания околосуставных мягких тканей - внесуставное поражение периартикулярных тканей. К ревматическим заболеваниям околосуставных мягких тканей (внесуставному ревматизму) относят воспалительные или дегенеративные изменения сухожилий (тендовагинит, тендинит), связок (лигаментит), зоны крепления связок и сухожилий к костям (энтезопатия), синовиальных полостей (бурсит), фасций (фасциит), апоневрозов (апоневрозит), не связанные с травмой, инфекцией, опухолью. Основными проявлениями данной группы ревматических заболеваний служат боль и затруднение движений в области суставов. Проводится системная противовоспалительная терапия, местно - физиолечение, введение кортикостероидов.

К числу первичных ревматических заболеваний относятся дистрофические и воспалительные поражения околосуставных структур, возникающие на фоне интактных суставов или остеоартроза. Ведущая роль в их происхождении отводится бытовым, профессиональным или спортивным нагрузкам, а также эндокринно-обменным, нейро-рефлекторным, вегетативно-сосудистым нарушениям, врожденной неполноценности связочно-сухожильного аппарата.

При вторичных ревматических заболеваниях изменения околосуставных тканей, как правило, обусловлены либо системным процессом (синдромом Рейтера, подагрическим или ревматоидным артритом), либо распространением воспаления с первично измененных суставов.

Обозначая изменения околосуставных тканей, иногда используют термины периартроз или периартрит.

К числу наиболее распространенных форм внесуставного ревматизма верхней конечности относятся плечелопаточный, локтевой, лучезапястный периартрит. Ревматические поражения околосуставных тканей нижней конечности включают периартрит тазобедренного, коленного суставов и стопы. В числе прочих ревматических заболеваний околосуставных мягких тканей рассматриваются зозинофильный фасцит и фиброзит.

Патологические изменения вначале затрагивают сухожилия, подвергающиеся наибольшей нагрузке и механическому перенапряжению. Это приводит к появлению дефектов фибрилл, очагов некроза, развитию поствоспалительного склероза, гиалиноза и обызвествления. Первичные изменения локализуются в местах фиксации сухожилий к костной ткани (энтезисах) и носят название энтезопатии. В дальнейшем в процесс могут вовлекаться сухожильные влагалища (тендовагинит), синовиальные мембраны (бурсит), фиброзные капсулы (капсулит), связки суставов (лигаментит) и т. д.

К общим симптомам внесуставного ревматизма относятся боль и ограниченность подвижности сустава. Боли связаны с определенными активными движениями в суставе; локальные болезненные участки определяются в зонах фиксации сухожилий. При тендовагинитах и бурситах по ходу сухожилий или в проекции синовиальной мембраны четко обнаруживается припухлость.

Плечелопаточный периартрит

Преимущественно развивается у женщин старше 40-45 лет. Обусловлен дистрофическими изменениями в сухожилиях надостной мышцы, мышцах-ротаторах плеча (подлопаточной, подостной, малой и большой круглых), сухожилиях головки двуглавой мышцы (бицепса) и субакромиальной сумке.

Заинтересованность сухожилий надостной мышцы может выражаться простым тендинитом, кальцифицирующим тендинитом, надрывом (или разрывом) сухожилия.

Простой тендинит характеризуется болью в надостной мышце при активном отведении руки (симптом Дауборна), при этом наибольшая болезненность отмечается при амплитуде отведения конечности на 70—90°. Резкое усиление боли связано с временным сдавлением сухожилия между эпифизом плечевой кости и акромионом.

Кальцифицирующая форма тендинита диагностируется после выполнения рентгенограмм плечевого сустава. Болевая симптоматика более выраженная, а двигательная функция сустава нарушена значительнее.

Надрыв или полный разрыв сухожилия, фиксирующего надостную мышцу, обычно вызван подъемом тяжести либо неудачным падением с упором на руку. От других форм плечелопаточного периартрита отличается типичным симптомом «падающей руки», т. е. невозможностью удержать руку в отведенном в сторону положении. Данное состояние требует проведения артрографии плечевого сустава и при выявлении разрыва сухожилия - хирургического вмешательства.

При тендиите головки бицепса отмечаются стойкий болевой синдром и пальпаторная болезненность при попытке напряжения двуглавой мышцы.

Клиника субакромиального бурсита обычно развивается вторично, вслед за поражением надостной мышцы или бицепса. Характеризуется болями, ограничением ротации и отведения конечности (симптом блокированного плеча). Может протекать в форме кальцифицирующего бурсита с отложением в субакромиальной сумке солей кальция.

Периартрит локтевого сустава

Варианты поражения периартикулярных тканей локтевого сустава включают энтезопатии в области надмыщелков плечевой кости и локтевой бурсит.

Энтезопатии сухожилий, фиксирующихся к надмыщелку плеча, составляют патогенетическую основу синдрома, именуемого «локоть теннисиста». Отмечаются боли в зоне наружного и медиального надмыщелков плечевой кости, которые усиливаются при малейшем напряжении разгибателей и сгибателей кисти и пальцев.

В случае локтевого бурсита пальпаторно определяется баллотирующее выпячивание в проекции локтевого отростка.

Периартрит тазобедренного сустава

Развивается при поражении сухожилий малой и средней ягодичных мышц, а также суставных сумок в области большого вертела бедра.

Для клиники тазобедренного периартроза типично возникновение болей в верхненаружных отделах бедра при ходьбе и отсутствие в покое. Пальпация мягких тканей в районе большого вертела болезненна, рентгенологически выявляются обызвестление сухожилий и остеофиты по контуру апофиза бедренной кости.

Периартрит коленного сустава

Вызван поражением сухожильного аппарата, обеспечивающего фиксацию полусухожильной, портняжной, стройной, полуперепончатой мышц к медиальному мыщелку большеберцовой кости. Боль сопровождает как активные, так и пассивные движения (разгибание, сгибание, разворот голени), иногда отмечается локальная гипертермия и припухлость мягкотканных структур.

Терапия ревматических поражений околосуставных мягких тканей проводится ревматологом и включает назначение режима покоя заинтересованной конечности, медикаментов группы НПВС (напроксена, бутадиона, ортофена, индиметацина), сеансы фонофореза с гидрокортизоном, ЛФК, массажа.

При отсутствии положительной динамики в течение 2-х недель проводится локальное периартикулярная блокада тканей новокаином или глюкокортикостероидами.

При часто рецидивирующих или устойчивых к терапии формах внесуставного ревматизма показаны сеансы локальной рентгенотерапии.

К околосуставным тканям относят :
сухожилия мышц и их синовиальные влагалища;
места прикрепления сухожилий к кости – энтезисы;
слизистые сумки-бурсы;
связки, фасции, апоневрозы;
мышцы, окружающие сустав.

Воспалительный процесс может быть локализован в любом из этих образований и, соответственно, быть определен как :
тендинит – воспаление сухожилия;
тендовагинит – воспаление сухожильного влагалища;
бурсит – воспаление сумки;
тендобурсит – воспаление сухожилия и сумки;
энтезит/энтезиопатия – воспаление энтезисов;
лигаментит – воспаление связки;
фиброзит – воспаление апоневроза и фасции;
миотендинит – воспаление участка мышцы, прилежащего к сухожилию.

На практике часто пользуются термином «периартрит» для описания поражения любых околосуставных мягкотканых структур. Но для успешной терапии необходимо стремиться к более точной топической диагностике и пытаться ответить на вопрос «что поражено?» - сухожилие, бурса и так далее, и какая конкретно мышца или сумка. Так, например, под обобщенным диагнозом «Плечелопаточный периартрит», часто скрываются различные по локализации - субакромиальный бурсит, субдельтовидный бурсит, тендинит длинной головки бицепса, тендинит подостной мышцы и так далее. Отдифференцировать эти состаояния возможно даже не прибегая к специальным методам исследования.

Все заболевания околосуставных мягких тканей можно разделить на :
I - первично-воспалительные , когда воспалительный процесс переходит с прилежащих структур, чаще всего с суставов при артритах;
II - первично-дегнеративные , когда развитие воспаление связано с микротраматизацией сухожилий, связок при чрезмерных нагрузках и/или при нарушении трофики в мягких тканях.

Нейротрофические расстройства способствуют более частому развитию плече-лопаточного периартрита у лиц с радикулопатией на шейном уровне позвоночного столба. Эти же механизмы лежат в основе возникновения плече-лопаточного периартрита после перенесенного инфаркта миокарда.

Эндокринные нарушения , вызывающие ухудшение обменных процессов в тканях, объясняют более частое развитие периартритов у женщин в период менопаузы. У больных c врожденной неполноценностью соединительной ткани (диффузной дисплазией соединительной ткани) микротравматизации сухожилий и связок возникают даже при незначительных физических нагрузках с последующим развитием воспалительных явлений. Эти ситуации чаще всего являются причиной болей в области суставов у лиц молодого возраста.

Клинически поражения околосуставных мягких тканей проявляются болью в области сустава и двигательными расстройствами . В этой ситуации дифференциальный диагноз прежде всего проводится с поражением собственно суставов.

АРТРИТ
характер боли – боль постоянная, как в покое, так и при движении;
локализация боли – боль разлитая по всей проекции сустава;
– уменьшается объема как активных. так и пассивных движений;
характер отечности – определяется выпот в суставе, утолщение синовиальной оболочки.

ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИАРТИКУЛЯРНЫХ ТКАНЕЙ
характер боли – боль возникает при определенных движениях;
локализация боли – боли локальные, пациент указывает точку максимальной боли;
активные и пассивные движения – уменьшение объема активных при сохранении объема пассивных движений;
характер отечности – асимметрия, связь отечности с конкретной бурсой, сухожильным влагалищем.

Из инструментальных методов для диагностики периартикулярных поражений используется термографическое исследование , основанное на разнице температурных градиентов (dT). Увеличение dT наблюдается при синовитах и периартритах, но значение его при периартритах значительно ниже.

Для точной топической диагностики периартикулярных поражений с успехом используется ультразвуковое исследование суставов, которое помогает выявить :
наличие экссудата в бурсах и синовиальных влагалищах;
латентно протекающие разрывы сухожилий и связок;
увидеть точную локализацию очага воспаления.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ :

Исключение провоцирующих факторов – ограничение нагрузки на пораженную конечность, при выраженном воспалении – полный покой конечности. Но необходимо периодически выполнять определенный объем движений, чтобы не возникла контрактура сустава или его «замораживание».

Противовоспалительная терапия – НПВС (нестероидные противовоспалительные средства), местное использование мазей с противовоспалительным действием (фастум-гель, долгит, диклофенак гель и так далее), компрессы с 30-50% раствором димексида на зону наибольшей болезненности, локальное ведение кортикостероидов в пораженную структуру. НПВС более важны чем анальгетики.

Применение тепла или холода (по желанию и ощущениям больного), глубокое согревание (УВЧ, диадинамические токи).

Улучшение обменно-трофических процессов – после уменьшения выраженности воспалительной реакции (уменьшение болевого синдрома, отсутствие ночных болей) – магнитотерапия, лазеротерапия, электрофорез с димексидом, грязевые аппликации (озокерит, парафин), антиоксиданты (препараты тиоктоевой кислоты), гомеопатические препараты S. Traumell, S. Zeell.

Реабилитация – ЛФК. Проводятся комплексы упражнений на увеличение объема движений (гибкости) и повышение прочности сустава. При стихании воспалительных явлений, но сохраняющемся снижении объема активных движений – массаж с разработкой сустава, электрофорез с лидазой, бальнеотерапия.

Основу медикаментозной терапии составляет локальное применение глюкокортикостероидов (ГКС). При отсутствии противопоказаний к данному виду лечения, нет смысла медлить с проведением этой процедуры. Больные, как правило, хорошо переносят инъекции. При соблюдении техники и использовании современных препаратов осложнения практически отсутствуют, а при правильной топической диагностике и введении препарата точно в очаг воспаления удается быстро купировать воспалительный процесс и избежать перехода заболевания в хронические формы, трудно поддающиеся терапии.

Для периартикулярного введения лучше использовать препараты группы бетаметазона – целестон (короткодействующий) или дипроспан (длительнодействующий). Возможно также использование гидрокортизона. Препараты вводятся с местными анестетиками (новокаином или лидокаином) в одном шприце. Дозы и число инъекций зависят от локализации патологического процесса.

!!! Использование препаратов триамцинолона (кеналог) для лечения тендинитов нежелательно, итак как они могут вызывать дистрофические процессы в связках, сухожилиях. вплоть до разрыва последних. Кеналог предназначен для введения в полые синовиальные структуры – бурсы, синовиальные влагалища, полость сустава, поэтому, если нет уверенности в точном попадании, лучше пользоваться другими препаратами.

После стихания острой воспалительной реакции с успехом используется периартикулярное введение гомеопатических препаратов Traumell и Zeell . В состав препаратов входят протеолитические ферменты, комплекс растительных алкалоидов, компоненты хрящевой ткани. Препараты обладают хондропротективным действием, улучшают обменно-трофические процессы непосредственно в участке поражения.

Схема лечения : 2 мл Zeell (Traumell) + 2 мл новокаина (лидокаина), в первые 2 инъекции добавляют 1 мл целестона. Все компоненты вводятся в одном шприце периартикулярно. Курс лечения 5-10 процедур с интервалом 3-5 дней.

Опыт показывает, что данные препараты наиболее эффективны именно ри заболеваниях периартикулярных тканей.