Функциональная физиологическая протеинурия обнаруживается после употребления в пищу большого количества не денатурированного белка (например яичный белок) – алиментарная протеинурия , после усиленных мышечных нагрузок – маршевая протеинурия , при сильном охлаждении, перегревании, при беременности (особенно в последние недели перед родами, при некоторых стрессовых состояниях и у новорожденных.

Функциональная патологическая протеинурия может наблюдаться у истощенных животных с лордозом – ортостатическая, лордотическая, перемежающаяся протеинурия ; белок в моче может появляться при длительном стоянии, при резкой смене положения тела.

Органическая (истинная почечная) протеинурия

острый и хронический гломерулонефрит;

• нефросклерозы;

  врожденные аномалии почек;

  интоксикации;

• тубулопатии

Экстраренальная протеинурия

Преренальная (застойная) протеинурия.

сердечная недостаточность в стадии декомпенсации

Постренальная (ложная) протеинурия.

цистопиелиты;

вульвовагиниты;

уретриты;

опухоли мочевыводящих путей.

Определение сахара в моче. На сахар исследуют свежую мочу. При хранении мочи в тепле сахара раз­лагаются.

В моче здоровых животных глюкоза содержится в минимальных количествах, которые не определяются обычными качественными пробами.

Выделение сахара с мочой называется Глюкозурия - выделение сахара с мочой зависит от трех факторов: 1) концентрация сахара в крови;2) количества профильтровавшейся через клубочки первичной мочи;3) количества глюкозы, подвергшейся реабсорбции в почечных канальцах.

При нормальной функции почек глюкозурия наступает в тех случаях, когда уровень сахара в крови понимается выше “сахарного порога”. Сахарный порог во многом зависит от функции почек. Повышение его наблюдается при некоторых хронических заболеваниях почек, когда объем клубочкового фильтрата резко снижается и в канальцы попадает меньшее количество глюкозы.

Почечный порог может повышаться при введении питуитрина (вазопрессина), адреналина, паратгормона, под действием которых резко уменьшается просвет кровеносных сосудов, повышается кровяное давление, изменяется водно-солевой обмен и повышается отделение мочи.. Понижение сахарного порога наблюдается при почечном диабете, когда вследствие нарушения процесса реабсорбции глюкозы в почечных канальцах глюкозурия может возникать даже при нормальном уровне сахара в крови.

Появлению сахара в моче обычно предшествует повышение его содержания в крови. Но не всегда гипергликемия и связанная с ней глюкозурия рассматриваются как патологическое явление.

Физиологическая глюкозурия возникает:

при потреблении большого количества углеводов;

стрессовые состояния;

болевые ощущения (рефлекторно развивается гликогенолиз, в связи с выбросом катехоламинов);

длительное голодание.

Патологическая глюкозурия возникает:

Инсулярная (панкреатогенная)

сахарный диабет;

острый панкреатит;

Экстраинсулярная (внепанкреатическая) центрального

генеза

черепно-мозговые травмы;

опухоли головного мозга;

менингиты;

лихорадочные состояния;

отравления морфином, хлороформом, фосфором, стрихнином.

Экстраинсулярная (внепанкреатическая) гормональная

тиреотоксикоз;

акромегалия;

гиперплазия коры надпочечников;

синдром Иценко-Кушинга.

Экстраинсулярная (внепанкреатическая) ренальная

почечный диабет

В моче животных, кроме глюкозы, могут встретиться и другие виды сахаров – сахароза, галактоза, фруктоза, пентоза, лактоза и др. Кроме того могут выделяться и другие вещества, обладающие редуцирующими (восстановительными) свойствами, например витамин С, креатинин, мочевая кислота, которые могут давать положительные качественные реакции на сахар.

Качественное определение сахара в моче производят с помощью проб Мора, Гайнеса, Ниландера, Фелинга, Бенедикта и др.

Проба Мора . Моча, содержащая сахар, при кипячении с 10% водным раствором гидрооксида натрия или калия последовательно окрашивается в желтый, буро-красный, темно-бурый и черный цвет.

Проба Гайнеса . Проба позволяет определить сахар по наличию осадка закиси меди коричнево-зеленого или красного цвета в зависимости от количества сахара, присутствующего в моче.

Проба Ниландера . Реактив Ниландера состоит из 4г сегнетовой соли, 2г азотистого висмута и 10г гидрооксида калия в 100мл дистиллированной воды. Реакции Ниландера существенно мешают различные вещества, присутствующие как в нормальной, так и в патологической моче, что существенно снижает ценность этого метода.

Количественное определение сахара в моче удобнее всего производить с помощью поляриметра или путем титрования мочи.

Кетоновые (ацетоновые) тела. К кетоновым телам, выделяющимся с мочой относятся ацетон, ацетоуксусная и бета оксимасляная кислота. С мочой здоровых животных в течение суток выделяется минимальное количество кетоновых тел (не более 20-50 г в сутки), которое не обнаруживается обычными качественными пробами в клинических лабораториях.

Известно, что белки, жиры и углеводы могут расщепляться в организме до конечных продуктов обмена – углекислоты и воды. Расщепление жиров в тканях происходит под воздействием липолитических ферментов (тканевых липаз) с образованием глицерина и высших жирных кислот. При окислении жирных кислот образуются промежуточные продукты обмена: ненасыщенные жирные кислоты, окси- и кетокислоты и простые жирные кислоты. Жирные кислоты дегидрируются (теряют водород) и превращаются в ненасыщенные кислоты, к которым присоединяется вода, образуя бета-оксикислоту. Эта кислота вновь дегидрируется, превращаясь в бета-кетокислоту, которая, присоединив молекулу воды, расщепляется на так называемую “активную” уксусную кислоту. Эта “ активная “ уксусная кислота через цикл трикарбоновых кислот окисляется до углекислоты и воды.

При нарушении некоторых звеньев этого цикла ацетон может образоваться в результате декарбоксилирования ацетоуксусной кислоты. Ацетоуксусная кислота в свою очередь может образовываться из двух молекул активной уксусной кислоты. Ацетон может образовываться из ацетоуксусной кислоты и при нарушении процесса расщепления некоторых аминокислот таких как фенилаланин, тирозин и лейцин.

Образование промежуточных продуктов обмена ацетоуксусной и бета оксимасляной кислот происходит в печени. Затем эти кислоты поступают в ткани, где они окисляются в дальнейшем до конечных продуктов обмена – углекислоты и воды. При недостаточном поступлении в организм углеводов, голодании или нарушении их использования организмом (например при диабете), изменяется процесс окисления недооксиленных продуктов обмена,. в связи с чем они появляются в моче.

Кетонурия – повышенное выделение кетоновых тел с мочой встречается:

продолжительное голодание;

сильное возбуждение;

сильное переутомление;

патологии ЦНС;

лихорадка;

синдром Иценко – Кушинга;

сахарный диабет;

гиперинсулинизм;

тиреотоксикоз.

При значительной кетонемии изменяется и КЩС в организме. В результате развивается ацидоз, следствием которого является ацидотическая кома с судорогами, специфической ацидотической рвотой и общим тяжелым состоянием.

В моче имеется небольшое количество кетоновых тел, ко­торые не улавливают качественными реакциями. У ло­шадей в норме их содержится 0,06-0,66 ммоль/л, у коров - 0,3 -1,1, у овец - 0,59 - 1,46 ммоль/л.

Определение крови и кровяных пигментов. В моче могут быть обнаружены кровь, кровяные пигменты (ге­моглобин и его дериваты - метгемоглобнн, сульфгемоглобин, гемосидерин), а также миоглобин.

В моче часто одновременно находят кровь и гемоглобин, поэтому в про­бе после оседания форменных элементов надосадочная жидкость остается красной.

Наличие крови в моче именуют гематурией. Визуаль­но примесь крови к моче можно определить, если кон­центрация эритроцитов в ней составляет более 25 000 в 1 мкл. Моча в этом случае красная, осадок ее со сгустками крови. Такое состояние называют макрогематурией. Если примесь крови не вызывает окрашивания мочи, то говорят о микрогематурии. Ее чаще находят при микроскопии осадка мочи.

Клиническое значение обнаружения крови в моче. Гематурия может быть вследствие кровотечения в органы мочевой системы. Кровь может примешиваться из по­ловых органов и из фекальных масс.

Гематурии бывают почечные, внепочечные и смешан­ные. Кровь часто встречается при мочекаменной болезни. При этом количество крови в утренней моче меньше, чем днем и вечером, после движения животных. У крупного рогатого скота гематурия развивается при послеродовой гемоглобинурии, отравлении капустой; у телят - при водной интоксикации после выпаивания чрезмерно боль­шого количества воды.

Обнаружение крови - важный симптом острого неф­рита и его обострения.

Кровотечение отмечают при опухолях, гематомах, ве­нозном застое в почках, опухолях в мочевом пузыре, остро протекающих инфекциях, вследствие гиповитамино­за С, К и других геморрагических диатезов.

В случаях тяжело протекающего пиелонефрита, остро­го уроцистита кровь в моче бывает с примесью боль­шого количества лейкоцитов.

Важное значение имеет установление места кровоте­чения. Для этого применяют пробу трех сосудов. В на­чале мочеиспускания кровь собирают в первый сосуд, в середине - во второй и в конце - в третий. При крово­течении из уретры кровь бывает только в первом, при кровотечении из мочевого пузыря - в третьем, при других источниках кровотечения моча кровавая во всех трех со­судах.

Кровь в моче может быть в сочетании с кровяными пигментами и миоглобином. Если они присутствуют в большом количестве, то вызывают ее покраснение и по бурение. Сущность обнаружения крови и кровяных пигментов в моче химическим путем основана на пероксидазном действии гемоглобина. Качественное определение крови и кровяных пигментов в моче проводят с помощью бензидиновой пробы, с гваяковой настойкой и др.

Присутствие миоглобина в моче приводит к окраши­ванию ее в красный или бурый цвет. Миоглобин по­является при обширных мышечных травмах и миоглобинурии.

Определение индикана. Индикан - калиевая соль индоксилсерной кислоты. Он образуется в результате гни­лостных процессов в кишечнике и распада белков тка­ней организма. Показанием на определение индикана служит подозрение на усиление гнилостных процессов в кишечнике или распад тканей в связи с абсцессами и т. д.

Качественное определение индикана. Методики основа­ны на двух принципах: превращение индикана под действием кислоты в индоксил, который в последующем окисля­ется до синего или красного индиго (проба Обермайера и Яффе); индоксил под действием FeCI 2 соединяется с тимолом, давая цветную реакцию (реакция Розе).

Количественное определение индикана возможно реак­цией Розе.

Клиническое значение определения индикана. Индикан в моче обнаруживают в небольших количествах. У высо­копродуктивных коров при стойловом содержании индикан в моче колеблется от 22 до 44 г/л. К концу стойлового периода концентрация индикана возрастает.

Увеличение индикана в моче, при котором качест­венные пробы становятся положительными, называют индиканурией. При патологии индиканурия может быть кишечного и тканевого происхождения. Кишечная инди­канурия возникает при ослаблении моторики желудочно-кишечного тракта, непроходимости кишечника, воспали­тельных процессах в нем, особенно при развитии гнило­стной микрофлоры и при перитоните. Тканевая индика­нурия развивается при распаде опухолей, гангрене легких, абсцессах и септическом состоянии.

Определение билирубина. Билирубин в моче опреде­ляют с помощью качественных, а также количественных проб.

Характеристика методов определения билирубина. Для качественного определения билирубина используют мето­ды Розина и Фуше. Они основаны на превращении били­рубина под действием окислителей в биливердин, который имеет изумрудно-зеленый цвет. Проба Розина непригодна для выявления билирубина в моче у крупного рогатого скота. Для этой цели нужно использовать пробу по Франку с метиленовым синим.

Количественные исследования билирубина выполняют по методам Клегорна и Грофа в модифика­ции Вита.

Значение количественного определения билирубина. В моче здоровых животных билирубин не выявляют ка­чественными пробами. Если билирубин обнаруживают ка­чественными пробами, такое состояние называют билирубинурией. Почки выделяют только прямой билирубин.

Особое значение имеет выявление билирубина при диагностике желтух. Билирубинурия сильно выражена при механической (обтурационной) желтухе, которая обусловлена закупоркой желчных путей. В них происходит застой желчи, в результате чего повреждаются желчные капилляры и прямой билирубин попадает в кровь, за­носится в почки и выделяется с мочой. Исчезновение билирубина в моче при данной желтухе указывает на восстановление желчных путей.

Механическая желтуха возникает при наличии камней в желчных ходах, при сдавливании и закупорке желчного протока и т. д. Билирубинурию отмечают также при паренхиматозной желтухе, при которой прямой билирубин проникает в кровь в результате разрушения печеночных клеток. Он также с кровью попадает в почки и выводится с мочой. Паренхиматозную желтуху обнаруживают при гепатитах у плотоядных, травоядных в результате отравлений четыреххлористым углеродом, у лошадей - при инфекционном энцефаломиелите.

При гемолитической желтухе билирубинурия не разви­вается. В крови не накапливается прямой билирубин, другая же разновидность билирубина - непрямой били­рубин - не выделяется с мочой. Таким образом, билиру­бинурия свойственна только механической и паренхима­тозной желтухе.

Желчные пигменты. Желчные пигменты – билирубин и биливердин – появляются в моче только при патологии. В норме желчные пигменты содержатся в моче в незначительных количествах и качественными пробами не определяются. Желчные пигменты могут появиться в моче лишь в том случае, если количество их в крови превысит так называемый почечный порог билирубина (более 2 мг%).

Моча в присутствии желчных пигментов приобретает темный желто-зеленый цвет.

Билирубин и биливердин образуются в клетках РЭС печени, селезенки и костного мозга при разрушении эритроцитов. Расщепление гемоглобина начинается с разрыва альфа-метиновой связи порфиринового кольца с образованием вердгемоглобина. От молекулы вердгемоглобина происходит отщепление железа и глобина, после чего образуется совершенно качественно новое соединение – гемобилирубин или непрямой билирубин. Непрямой билирубин представляет собой пигмент оранжевого цвета, плохо растворимый в воде, циркулирующий в крови в виде тесного комплекса с альбуминами и не проходящий через почечный фильтр (в реакции ван ден Берга не дает прямой реакции). При определении непрямого билирубина в крови его сначала нужно освободить от комплекса с альбуминами, что достигается методом осаждения сывороточных белков спиртом или другими реактивами.

Непрямой билирубин выделяется клетками РЭС и с током крови попадает в печень. В гепатоцитах он теряет свой белковый компонент и преобразуется в прямой билирубин, или холебилирубин, связанный с глюкуроновой кислотой. В норме образовавшийся в гепатоцитах прямой билирубин поступает сначала по желчным ходам в желчные протоки, а оттуда в желчный пузырь. В кишечнике под действием ферментов некоторых кишечных бактерий билирубин восстанавливается в мезобилирубин и затем в стеркобилиноген и уробилиноген. Часть уробилиногена и стеркобилиногена всасывается кишечной стенкой и через воротную вену поступает в печень, где полностью окисляется в билирубин, который выделяется в составе желчи.. Большая часть стеркобилиногена выделяется с калом. Стеркобилиноген окисляется на воздухе в стеркобилин, который является нормальным пигментом кала. Небольшая часть прямого билирубина всасывается из кишечника в кровь и через нижнюю полую вену по кругу кровообращения поступает в почки в виде уробилиногена, который окисляется до уробилина и выделяется с мочой.

Появление желчных пигментов в моче может быть следствием повышенной билирубинемии за счет увеличения количества прямого билирубина в сыворотке крови.

С мочой может выделяться только прямой билирубин. Непрямой билирубин даже при очень высоком содержании в крови с мочой не выделяется, так как связан с белками сыворотки и не может преодолеть почечный фильтр.

Билирубинурия – появление прямого билирубина в моче:

механическая желтуха;

паренхиматозная желтуха.

Определение уробилиногеновых (уробилиновых) тел. Уробилиногеновые и уробилиновые тела - производные билирубина (уробилиноген, стеркобилиноген, а-уробилиноген и третий уробилин). Уробилиногеновые тела при соприкосновении с атмосферным кислородом переходят в уробилиновые тела: уробилин, стеркобилин, а-уробилин и третий уробилин (от образования дериватов билиру­бина).

Качественные методы определения уробилиногеновых и уробилиновых тел . Определение уробилиногеновыхтелпроводят по методике Нейбауера, а уробилиновых тел - по Богомолову или Шлизингеру. У коров применяют пробу Флоренса - Камарницина. Чаще приходится опре­делять уробилиновые тела, так как в лабораторию дос­тавляется моча, хранившаяся некоторое время.

Клиническое значение определения уробилиногеновых и уробилиновых тел . Моча животных окрашена стеркобилиногеном, который в норме не обнаруживается ка­чественными пробами. Повышенное выделение уробили­ногеновых тел с мочой, когда они улавливаются с по­мощью качественных реакций, называют уробилиногенурией. Она свидетельствует о поражении печени при парен­химатозной желтухе.

При гемолитических состояниях, кишечных заболева­ниях (непроходимость, энтероколиты) в кишечнике обра­зуется большое количество уробилиногеновых тел, но они, попадая в печень, расщепляются и не достигают кро­веносного русла. Стеркобилиноген, образованный в боль­шом количестве в кишечнике, всасывается по геморро­идальным венам, попадает в почки и выводится ими в повышенном количестве с мочой.

Состояние организма, при котором присутствие белка, в основном составе мочи, превышенное – альбуминурия. Другое название этого патологического процесса – . Заболевание имеет разные характеры развития: патологический или физический. Стоит помнить, что самостоятельное выявление болезни считается невозможным в домашних условиях.

Для того чтоб выявить повышенные показатели концентрации белка в основном составе мочи (первые достоверные симптомы протеинурии) – используются лабораторные анализы. Повышение белка может быть спровоцировано разными факторами, при этом , так и у взрослых проявляется одинаково. Не исключается возникновение симптомов альбуминурии во время беременности.

Если организм полностью здоров, то в составе мочи находится малое количество протеина. При этом белок способен в тканях почек всасываться обратно. Если показатели превышены, то есть все основания утверждать, что у пациента микропротеинурия. Что касается более точных данных, то белок должен составлять в здоровом организме не более 0,033 г/л.

Такое вещество в организме, как альбумин способен легко проникать в мочу, так как строение его молекул имеет небольшие размеры. Если теряется около 300 мг белка за 24 часа, то это проявления минимальной протеинурии. При умеренной протеинурии на протяжении одних суток выделяется 1–3 гр. белка. Массивная альбуминурия наблюдается, если белок теряется больше, чем 3,5 гр. на протяжении одних суток (провоцируется ).

Симптомы протеинурии

Первые патологические симптомы присутствия протеинурии – это тревожный сигнал неправильной работы почек или других органов, наличие какого-то скрытого процесса в организме взрослого или ребенка. Поможет исключительно проведение лабораторных анализов мочи и крови.

При помощи собственных сил выявить такую болезнь, как протеинурия и ее проявление, на начальной стадии практически невозможно.

Симптомы развития протеинурии в организме:

• Отекают веки после сна. Часто такие проявления возникают в младшем возрасте.
• При испражнении на моче возникает своеобразная «пенка» белого цвета.
• Бывает, заметен осадок в урине. Он возникает в виде , которые имеют серую окраску.

Если обнаружены эти признаки, стоит незамедлительно обратиться к врачу. Лечением этой патологии занимается или уролог. Они помогут провести диагностические мероприятия и назначить лечение в зависимости от поставленного диагноза.

Причины возникновения протеинурии

Существуют физиологические и патологические причины появления симптомов.

Альбуминурия физически способна появляться:

• при частых стрессовых ситуациях или психоэмоциональных нагрузках;
• при вынашивании ребенка;
• во время приема пищи, богатой белками;
• при сильном переохлаждении;

• при превышении времени нахождения под прямыми солнечными лучами;
• во время нарушения кровотока, вызванного длительным пребыванием в низменной позе или в вертикальном положении;
• при превышении допустимой физической нагрузки.

Есть и другие проявления протеинурии, причины ее патологические. Они возникают:

• во время ;
• после мочекаменной болезни и ее осложнений;
• в зависимости от генетической предрасположенности;
• после воспалительных заболеваний органов, относящихся к выделительной системе;
• при ;
• во время частых скачков артериального давления;
• при некрозе канальцев;
• при застое жидкости в органах, которые относятся к выделительной системе;
• во время трансплантации или туберкулеза почек.

Бывает так, что высокий уровень протеина в составе мочи, не всегда является сигналом патологии мочевой системы. Все может быть сложнее. Часто, наличие протеина в основном составе мочи – это свидетельство того, что в организме присутствуют какие-то транзитные патологические процессы.

Бывают разные виды, которыми характерна альбуминурия, к функциональному относят симптомы, при абсолютно здоровых почках:

• Ортостатическая протеинурия возникает при принятии вертикального положения, но через некоторое время проходит при горизонтальном расположении тела.
• Протеинурия в виде лихорадки проявляется вместе с повышением температуры тела пациента. Такой вид симптомов возникает в более пожилом возрасте, при этом выведение из организма белка на протяжении суток превышает 1 гр.
• Альбуминурия во время беременности, а также при ожирении. Это связано с неправильной работой клубочковой фильтрации.

При рассмотрении причин проникновения протеина в основную часть объема мочи, можно сказать, что есть селективная протеинурия. Селективность, в этой ситуации, обозначает то, что в действующем белковом комплексе размеры молекул намного меньше молекул клубочковой системы фильтрации. Процесс может происходить даже в том случае, когда почки полностью здоровы. А также при диагностике рассматривают неселективную патологию.

Диагностика патологических процессов

Если определение экскреции протеина в моче количественное – 1 гр. на протяжении суток, то использование пирогаллолового метода на практике зарекомендовало себя с лучшей стороны, так как этот способ эффективнее дает результаты перед сульфосалициловым. Он был более распространенным ранее.

Виды протеинурии дифференцируется, как определения отдельного типа белковой фракции в составе мочи – это делается при помощи биохимических и иммуногистохимических методов.

Протеинурию ортостатическую определяют результатами специальных проб: моча собирается в утреннее время, сразу после пробуждения. Далее, результаты необходимо взять по прохождению 2–3 часов, желательно сразу после быстрой ходьбы. При увеличении количества белков во второй порции является свидетельством того, что у пациента ортостатическая патология.

В любом случае диагностические действия специалистов происходят в связи с состоянием здоровья и индивидуальных особенностей организма. Для каждого больного проводится индивидуальный подход.

Особенность лечения

Протеинурия должна лечиться исключительно после проведения анализов и других исследований, когда будет правильно поставлен диагноз и найдены первопричины повышенного уровня белка.

Чтоб устранить недуг, вызывающий функциональную часть нарушений работы почек или других органов, требуется:

• корректировка питания;
• корректировка дневного режима;
• рассмотрение приема количества жидкости;
• сделать отказ от вредных привычек;
• избегать применения интенсивных и продолжительных нагрузок.

Лечение протеинурии и ее выраженной формы происходит исключительно в стационаре, под тщательным наблюдением врачей. На практике неплохо зарекомендовала себя инфузионная терапия, ее действия направлены на выведение с организма вредных веществ (токсинов). Если необходимо, то урологи или нефрологи могут назначить средства против воспаления, а также определенный тип кортикостероидов, при необходимости (в зависимости от симптомов).

При более тяжелых случаях, когда простое лечение не помогает, используются другие методы. Для этого понадобится применение таких процедур, как плазмофорез и гемосорбция.

Какую угрозу несет протеинурия?

Если выявлено человека, то это признак того, что в организме есть какой-то скрытый болезненный процесс. Важно помнить о том, что белок, проникший в мочу (низко- и высокомолекулярный альбумин) в избытке, способен оказывать влияние на эпителий, из которого состоит поверхность многих частей органов. Воздействие чаще бывает нефротоксическим.

При разрушении эпителиального слоя, возникает воспаление, а поступление протеинов вместе с мочой, только усиливает процесс воспаления. Чаще страдают канальцы в почках, при несвоевременном лечении патологических проявлений в организме – происходит их спазм. В это время белок другого вида, под названием трансферрин, способен увеличивать количественное появление радикальной группы соединений кислорода. Соответственно, увеличивается выраженность симптомов проявления протеинурии в организме.

От уровня трансферина зависит дальнейшее состояние почек. На сегодня точно доказано, что высокое вхождение белков в состав первичной мочи (утренней) – это ведущий фактор, который отражается на работе почек, а также на их целостности. Стоит знать, что микроальбуминурия способна выступать в роли катализатора, в зависимости от того, какая классификация протеинурии была выявлена у пациента (ее пункт). Бывают случаи, когда выявляется сердечная недостаточность и патология сосудов, как осложнение после длительного выведения белков с организма.

Главное не забывать о том, что протеинурия это – не заболевание, а признак скрытой болезни, происходящей в организме ребёнка или взрослого человека. При первых симптомах стоит обратиться к врачам.

В дифференциальной диагностике различных почечных патологий огромное значение придается лабораторным методам, в том числе исследованию мочи. Эта биологическая среда изучается по многим параметрам, среди которых находится и определение количества белка. Данный показатель является весьма информативным и помогает вовремя и точно диагностировать как заболевания почек, так и некоторые функциональные отклонения. Но в любом случае выделение почками повышенного количества белковых комплексов и обнаружение их в моче, или протеинурия, требует тщательного изучения как одного из признаков возможных заболеваний.

Как происходит выделение почками белка

Формирование мочи из крови осуществляется в почечных клубочках и канальцевой системе. Благодаря слаженной работе этих структур моча имеет определенный солевой состав, удельный вес и кислотность, в ней содержатся некоторые клетки, ферменты и другие органические соединения, в том числе и белки.

Через сложную систему фильтрации способны проникнуть только альбумины (другое название белков), которые обладают низкомолекулярным строением. Поэтому некоторое количество белковых комплексов в моче всегда есть, нормальным считается обнаружение в суточном количестве мочи не более 50 мг альбуминов.

Фильтрация, осуществляемая почечными клубочками, имеет три уровня:

• клетки эндотелия, то есть самый первый слой, контактирующий с кровяной плазмой; эти клетки соединяются друг с другом неплотно, образуя округлые отверстия;
• базальная мембрана, представляющая собой гелевую прослойку;
• клетки эпителия, между которыми расположены сплетения их ножек.

Фильтрационная система почек имеет сложное строение

В результате образуется сложная трехуровневая сетчатая система фильтрации, состояние которой зависит от множества факторов. Так, изменение скорости кровотока, увеличение давления в сосудах, отложение иммунных комплексов способны нарушить нормальную фильтрацию и привести к тому, что в мочу будут проникать и высокомолекулярные белки. Чем их больше, тем значительнее будет выражена альбуминурия (сейчас вместо этого термина применяется более современный «протеинурия»).

Описанный механизм не является единственным в формировании протеинурии. Этот лабораторный признак может быть патологическим, то есть проявлением многих почечных заболеваний, или физиологическим, то есть временным и не наносящим вреда организму человека.

Виды протеинурии

Обнаружение белка в моче может произойти по различным причинам и в результате разнообразных механизмов, поэтому существует следующая классификация патологии:

• по заболеванию;
• по источнику, или месту проникновения белка в мочу;
• по составу белковых комплексов;
• по количеству белка в урине.

Белок в моче, вызванный лихорадкой, чаще всего является временным явлением

Альбуминурия развивается не только при различных болезнях почек и других отделов мочевыделительной системы, называясь патологической. Очень часто протеин в моче свидетельствует о некоторых функциональных состояниях, длящихся транзиторно и не сочетающихся с такими лабораторными признаками, как лейкоцитурия или эритроцитурия.

К функциональным относятся следующие виды протеинурии, которые наблюдаются у пациентов на фоне абсолютно здоровых почек и всегда характеризуются невысоким уровнем альбуминов в моче:

• ортостатическая протеинурия наблюдается только в вертикальном положении человека и исчезает в положении лежа, преимущественно у молодежи, уровень белка – не более 1 г в сутки;
• лихорадочная , определяющаяся при повышении температуры тела, в основном у пожилых людей и детей, количество белка – 1-2 г/сутки; но при появлении других лабораторных симптомов почечных заболеваний (гематурия, лейкоцитурия) и высоком уровне белка в моче из физиологической переходит в разряд патологических протеинурий;
• альбуминурия напряжения , которая развивается после длительных или тяжелых физических нагрузок;
• при ожирении или при беременности , что связано с повышенной клубочковой фильтрацией на фоне этих состояний.

Протеинурия при ожирении не считается признаком болезни почек

По нарушению механизма фильтрации и реабсорбции белковых комплексов, происходящей в определенной точке клубочко-канальцевой системы, разделяют преренальную, ренальную и постренальную протеинурию. Как правило, при этих типах патологии происходят массивные потери белка с мочой, до 20 граммов в сутки.

Их дифференциация позволяет диагностировать серьезные заболевания. Так, преренальная альбуминурия характерна для или внутрисосудистого гемолиза. Ренальная, подразделяющаяся на канальцевую и клубочковую, определяется при всех гломерулонефритах, амилоидозе, гломерулосклерозе, интерстициальном нефрите, различных тубулопатиях, канальцевом некрозе, отторжении пересаженной почки, синдроме Фанкони. Постренальная альбуминурия является следствием инфекционных процессов в мочевыделительной системе и объясняется повышенной фильтрацией белковых комплексов из плазмы в мочу. Этот вид патологии характерен для всех пиелонефритов.

Кроме того, проникновение белка в урину может быть выборочным, или селективным. Понятие «селективность» в этом случае означает выбор белковых комплексов, обладающих низкой массой молекул, что позволяет им преодолевать клубочковую систему фильтрации даже при незначительно выраженных заболеваниях почек. Такая особенность присуща в основном альбуминам, поэтому их обнаружение в моче в умеренном количестве свидетельствует о легком течении почечных патологий и считается прогностически благоприятным.

Нормальная структура почечной ткани повреждается при многих патологиях, что ведет к неэффективности системы фильтрации

Если же разрушение нефронов достигает значительной степени, то и фильтрационная система оказывается интенсивно поврежденной. Через образовавшиеся в ней «дыры» и «бреши» способными проникнуть в мочу становятся не только низкомолекулярные протеины, но и белки с более сложной структурой и высокой массой: гаммаглобулины, липопротеиды, макроглобулины. Поэтому их появление в моче считается признаком тяжелых почечных заболеваний, а протеинурия называется неселективной.

Следующая классификация описывает симптомы протеинурии и осуществляется по количеству белковых комплексов с различной молекулярной массой, обнаруженных в моче:

1. Микроальбуминурия характеризуется уровнем белка в моче от 30 до 500 мг в сутки, что очень незначительно превышает норму. Тем не менее этот признак очень важен в диагностике, так как именно с него начинается поражение почек как органа-мишени при сахарном диабете, гипертонической болезни. В таких случаях посредством общего анализа мочи микроальбуминурия не обнаруживается, необходимо более точное исследование.
2. Низкая или умеренная протеинурия диагностируется при бактериальных (туберкулез, пиелонефрит), аутоиммунных (гломерулонефрит) воспалительных процессах, при мочекаменной болезни и новообразованиях почек. В зависимости от уровня белка (при низкой – до 1 г/сутки, при умеренной – 1-3 г/сутки) происходит определение степени тяжести заболевания.
3. Высокая протеинурия иначе именуется нефротической, потеря суточного белка составляет от 3,1 грамма и более. Этот признак очень опасен в прогностическом плане и является симптомом , при котором также происходит значительное снижение протеинов в крови (гипоальбуминемия) и резкое ухудшение ее свертываемости. Нефротический синдром может развиться при тяжелых формах гломерулонефритов, амилоидозе почек, опухолевом процессе.

Все указанные типы протеинурий встречаются при различных патологиях почек не изолированным образом, а в виде комплекса. Так, канальцевая, или тубулярная, является чаще всего низкой или умеренной, а также селективной. Ортостатическая – всегда доброкачественная и транзиторная, то есть преходящая, а также изолированная и не сочетающаяся с иными симптомами почечных патологий. Протеинурия напряжения является, как правило, доброкачественной, изолированной и канальцевой.

Появление в моче высокомолекулярных протеинов считается признаком тяжелой почечной патологии

Каждое заболевание почечной паренхимы характеризуется комплексом нескольких видов протеинурии. Проведение лабораторного исследования мочи и точное определение характеристик потерь белка, а также особенностей самих белковых молекул, помогает установить причины протеинурии, то есть диагностировать тип почечной патологии. Другими словами, с помощью анализа мочи на протеинурию можно точно и быстро дифференцировать болезнь и назначить соответствующую схему терапии.

В чем опасность протеинурии

Выявление в моче белковых молекул становится, прежде всего, способом уточнения какой-либо болезни почек. Но и сами низко- и высокомолекулярные альбумины и протеины, попадая в избыточном количестве в канальцевую, чашечно-лоханочную почечные системы и далее в мочевыводящие каналы, не являются «нейтральными» для эпителия этих структур. Они оказывают негативное, нефротоксическое воздействие.

Так, повышенные количества альбумина усиливают воспалительный процесс, разрушают эпителиальные клетки проксимальных почечных канальцев, способствуют их спазму. Другой белок, трансферрин, увеличивает образование кислородных радикалов, увеличивает выраженность воспалительных явлений. Чем больше уровень патологической протеинурии, тем интенсивнее ее негативное воздействие на интерстиций почек. Доказано, что именно высокое содержание белковых молекул в первичной моче становится ведущим фактором риска формирования почечной недостаточности при большинстве заболеваний почек, особенно при нефропатиях с хроническим течением. Кроме того, тот же фактор, преимущественно микроальбуминурия, является катализатором развития осложнений со стороны сердца и сосудов.

По превышению белка в общем анализе мочи можно судить о возможности заболеваний почек

Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся наличием белка в моче

В общем анализе мочи, при котором исследуется разовая (утренняя) порция урины, определить суточный белок невозможно. Но именно при этом исследовании в мочевом осадке обнаруживаются гиалиновые цилиндры, состоящие из белковых молекул. Чтобы уточнить вид протеинурии и ее уровень, на основании результатов общего анализа мочи далее осуществляется определение суточного белка, белка Бенс-Джонса, уровня альбуминов в крови.

Посредством этих лабораторных методов можно диагностировать у пациента всевозможные функциональные состояния и почечные патологии: врожденные и приобретенные, инфекционные и соматические. В целом ход и этапы диагностики можно представить так:

Для дифференциации протеинурии необходимо исследование суточного белка

1. При обнаружении белка в общем анализе мочи: у пациента выясняются жалобы и анамнез, производится внешний осмотр. На этом этапе функциональная протеинурия дифференцируется с патологической. Если функциональный белок в моче исключается, то следует второй этап.
2. Анализ на суточный белок и , УЗИ почек и мочевого пузыря, а также предстательной железы по показаниям. На этом этапе исключается протеинурия напряжения, остаются только патологические типы при почечных заболеваниях.
3. Осуществляется целый комплекс дополнительных лабораторных и инструментальных методов, после чего становится возможным диагностировать у пациента первичную или вторичную почечную патологию, а также состояния, негативно отражающиеся на состоянии паренхимы почек (гемолиз, лимфома, миеломная болезнь).

Все эти этапы вполне осуществимы на уровне обычной поликлиники или стационара, но в тяжелых трудно диагностируемых случаях больной должен быть направлен в областные или краевые центры. В зависимости от того, какой диагноз будет определен, терапия будет проводиться в амбулаторных или стационарных условиях.

Методы лечения

Появление белка в моче, имеющее патологические характеристики (стойкая, массивная, селективная или неселективная протеинурия) – это признак какого-либо заболевания почек. Поэтому главным в терапии остается этиотропное направление, которое в данном случае касается устранения или снижения интенсивности симптомов основной патологии.

Назначается и лечение патогенетическое, затрагивающее механизмы развития протеинурии, а также направленное на снижение токсического воздействия белковых молекул на канальцевую систему. Поэтому среди всех медикаментов, посредством которых осуществляется лечение протеинурии, можно отметить следующие лекарственные препараты с нефропротективным эффектом: статины, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы рецепторов ангиотензина.

Терапия проводится курсами на протяжении длительного времени. Во многих случаях по согласованию с лечащим врачом между курсами допускается использование фито-средств. Так, уменьшить уровень белка в моче поможет настой семян петрушки или березовых почек, толокнянки или брусничного листа, отвар овса или кукурузных зерен.

Эффективность терапии зависит от множества факторов. Быстрая положительная динамика, то есть снижение количества белка в урине, считается прогностически очень благоприятной для заболевания и здоровья пациента. Во всех случаях обнаружения протеинов в моче необходимо дальнейшее обследование, что часто помогает не пропустить серьезную патологию почек.

Под термином "протеинурия" подразумевается появление любых типов белка в моче в количестве, превышающем физиологические (нормальные) значения.

Выявление повышенного уровня белка в моче является наиболее изученным и значимым в практической деятельности врача патологическим симптомом, свидетельствующем о нарушении работы мочевыделительной системы.

У разных пациентов выраженность протеинурии может значительно варьировать, что зависит от заболевания, лежащего в ее основе. Помимо этого, выявление белка в моче может наблюдаться изолированно или в сочетании с другими изменениями ОАМ (гематурией, лейкоцитурией, бактериурией).

Показать всё

1. История открытия синдрома

Первые сведения об изменении химического состава мочи при некоторых заболеваниях были получены еще в XVII веке. Так, в 1694 году выдающийся Лейденский врач Ф. Деккер впервые обнаружил белок в моче у пациентов с доказанной патологией почек.

В своих исследованиях он смог продемонстрировать, что моча содержит вещество, подвергающееся свертыванию и коагуляции при нагревании, что в свою очередь приводит к образованию «мути».

На основании проведенных опытов Ф.Деккер предложил специфические способы обнаружения данной примеси с помощью уксусной кислоты.

Как патологический синдром, протеинурию описал Д. Котуньо в 1764 году, выявив ее у больного с острым пиелонефритом. Окончательно связан протеинурию и почечную патологию Р. Брайт.

Для выявления белка он использовал достаточно простой и специфический прием – нагревание небольшого количества мочи в ложке над пламенем (белок при этом выпадал в осадок после денатурации). В ряде экспериментов для обнаружения белка использовалась азотная кислота.

Р.Брайт достоверно установил связь протеинурии с хроническим нефритом, который на некоторое время получил название «болезнь Брайта».

2. Границы нормы и патологии

Часто на вопрос о наличии белка в моче у здоровых лиц можно получить неоднозначный ответ. Что же считать нормальным диапазоном, позволяющим диагностировать патологическую протеинурию? В медицинской литературе встречаются достаточно противоречивые данные.

С концентрацией белка в разовой порции мочи все достаточно просто, в норме она не должна превышать 0,03 г/л (у детей до года до 0,002 г/л, у детей старше года - 0,036 г/л).

Уровень суточной потери белка с мочой в норме не должен превышать 0,15 г/сут (до 100 мг/сут Пушкарев И.А. 1985 г; 150 мг/сут Bergstein J., 1999; 200 мг/сут B.M.Brenner, 2007).

Вместе с тем, расчетные концентрации уровня суточной протеинурии на основании приведенных норм у здорового человека (с учетом диуреза до 1,5 л/сутки) показывают возможность выведения до 0,1 грамма белка.

Такие расхождения объясняются индивидуальными и расовыми особенностями выделения белка с мочой.

Для подавляющего большинства людей характерна незначительная протеинурия (около 40-50 мг за сутки). У 10-15% населения суточное выделение белка с мочой достигает 0,150 г/сут без подтверждения патологии мочевыводящей системы.

На оценку степени суточной потери белка с мочой большое значение имеет избранный метод диагностики.

Общепринятыми методиками, такими как проба с сульфосалициловой кислотой или биуретовая реакция, белок в моче у здорового населения не обнаруживается . Пациентам при выявлении разового повышения уровня белка в моче часто назначается .

3. Белковый состав мочи

Чтобы оценить протеинурию правильно, нужно иметь представление о качественном и количественном составе нормальной мочи.

В порции мочи здорового человека можно выявить до 200 разнообразных белков, фильтрованных из крови или секретируемых эпителиальными клетками мочевой системы.

Примерно 50-70% белка мочи составляет уроромукоид (уромодулин) - продукт синтеза почечной ткани . В просвете почечных канальцев уромодулин образует специфическую гелеобразную структуру, непроницаемую для воды, но проницаемую для ионов.

Уромодулин обнаруживается в почечной ткани с 16 дня эмбриогенеза. В суточной моче он выявляется в количестве 20 - 100 мг, а его синтез увеличивается при высоком потреблении соли, приеме петлевых диуретиков (фурасемид, торасемид).

Появление тканевых белков может быть результатом нормальной почечной экскреции и постоянного обновления тканей почки.

Вторыми по удельному весу являются плазменные белки . При использовании качественных диагностических систем в моче можно выявить около 30 плазменных белков, лидирующую позицию среди которых занимает альбумин.

В моче можно обнаружить протеины тканей сердца, поджелудочной железы, печени, трансплантационных антигенов. Повреждение тканей сердца у больных сопровождается миоглобинурией, а некоторые опухоли приводят к усилению экскреции низкомолекулярных белков.

Практически все известные гормоны человека выводятся с мочой. У беременных в моче можно выявить протеины, секретируемые тканями плаценты.

4. Механизм появления белка в моче

Образование мочи происходит в основном структурном элементе почки - почечном клубочке (сети артериальных капилляров, заключенных в капсулу).

Кровь, поступающая в капилляры клубочка, фильтруется через специальную клубочковую мембрану с образованием первичной мочи. Клубочковая фильтрационная мембрана имеет достаточно сложное строение и включает в себя:

1. 1 Внутренний слой, представленный эндотелием, большая часть которого покрыта порами диаметром 40 нм. Поры прикрыты диафрагмой, поэтому фильтрации белка на данном этапе определяется и размером пор, и состоянием этой диафрагмы;
2. 2 Трехслойную мембрану (базальную), находящуюся кнаружи от внутреннего слоя. Ее проницаемость для белковых молекул определяется ее электрическим зарядом и расположением коллагеновых филаментов;
3. 3 Эпителиальную выстилку (подоцитарный аппарат), расположенную с мочевой стороны от базальной мембраны. Этот слой отвечает за процесс активной фильтрации с помощью микрофиламентов.

У здорового человека клубочковый фильтр может пропускать белки определенного размера (не более 4 нм, массой не более 70 кДа). Свободно фильтруются такие белки, как альбумин сыворотки, миоглобин, преальбумины, лизоцим, микроглобулины и т. д.

Помимо размера большую роль в процессе фильтрации играет заряд протеиновой молекулы. Базальная мембрана в норме заряжена отрицательно и не допускает активную фильтрацию белков плазмы, имеющих тот же заряд.



Рисунок 1 - Строение нефрона

Если некрупным плазматическим белкам удается пройти почечный фильтр, то они почти полностью всасываются в почечных канальцах.

Резюмируя вышесказанное, физиологическая экскреция белка является результатом взаимодействия клубочкового и канальцевого механизмов, а поражение любого из отделов нефрона может приводить к протеинурии.

Выявление у человека преходящей или постоянной протеинурии требует тщательного его обследования. Далее перейдем к изучению основных причин повышения уровня белка в моче.

5. Функциональная протеинурия

Функциональная протеинурия не связана с поражением почечной ткани. В ее основе лежит преходящее нарушение белковой фильтрации. Такое состояние может наблюдаться при:

1. 1 Выраженном психоэмоциональном стрессе;
2. 2 Употреблении большого количества белка;
3. 3 Обезвоживании, электролитных нарушениях;
4. 4 Хронической сердечной недостаточности, гипертензии;
5. 5 Лихорадке;
6. 6 На фоне изнуряющих физических упражнений (маршевая протеинурия);
7. 7 На фоне переохлаждения.

У грудничков часто встречается дегидратационная протеинурия, в основе которой лежат нарушения режима кормления, токсикозы, диарея, рвота. После удаления провоцирующего фактора такие протеинурии купируются.

У подростков можно выявить так называемую ортостатическую протеинурию – усиление экскреции белка с мочой при переходе в положение стоя. У детей, предрасположенных к ортостатической протеинурии, диагностируется активный рост, малая мышечная масса, кифоз, поясничный лордоз, пониженное давление и абсолютно нормальные функциональные показатели почек.

Протеинурия возникает, когда подросток стоит. Лордоз позвоночника приводит к тому, что передняя поверхность печени опускается вниз и несколько поддавливает нижнюю полую вену. Застой крови в почечных венах и провоцирует выделение белка с мочой.

При физиологической протеинурии наибольшую долю составляют низкомолекулярные белки с массой (до 20 кДа), например, Ig, 40% белки с высокой массой (65 кДа), 40% приходится на долю уромодулина.

6. Патологические протеинурии

Патологическая протеинурия развивается при повреждении почечных клубочков, где происходит фильтрация, или почечных канальцев, где происходит обратное всасывание белковых молекул.

В зависимости от уровня повреждений можно выделить три вида патологической протеинурии:

1. 1 Преренальная, или перегрузочная, связанная с усиленным распадом белка и появлением повышенной концентрации низкомолекулярных белков в плазме крови.
2. 2 Ренальная, связанная с поражением фильтрационного аппарата почечного клубочка и/или канальцев почек, где происходит реабсорбция белковых молекул.
3. 3 Постренальная, обусловлена патологией нижележащих мочевыводящих путей. Чаще обусловлена воспалительной экссудацией.

6.1. Преренальная

В основе преренальной протеинурии лежит появление в плазме крови пациента белков с малым размером молекулы, которые могут проходить через здоровый почечный фильтр и в большом количестве попадать в мочу.

Появление в плазме таких белков связано либо с их повышенным синтезом, либо с распадом тканевых структур и клеток. Данное состояние может встречаться при:

1. 1 Плазмобластном лейкозе;
2. 2 Миеломной болезни;
3. 3 Заболеваниях соединительной ткани;
4. 4 Рабдомиолизе;
5. 5 Лимфоме с парапротеинемией;
6. 6 Гемолитический анемии;
7. 7 Макроглобулинемии.

Наиболее часто данный вид протеинурии обусловлен возрастанием в крови легких цепей Ig (белок Бенс-Джонса), миоглобина, гемоглобина, лизоцима.

Возможны застойные формы преренальных протеинурий, которые встречаются при декомпенсированных болезнях сердца, метастазах, опухолях брюшной полости.

В отдельную категорию можно выделить нейрогенную преренальную протеинурию, которая может быть спровоцирована эпилептическим припадком, черепно-мозговой травмой, кровоизлияниями, вегетативным кризом.

6.2. Ренальная

В данном случае повышение уровня белка в моче связано с поражением почечной паренхимы или почечного интерстиция. Это характерно для следующих состояний:

1. 1 Гломерулонефрит (острый или хронический);
2. 2 Нефропатия при диабете;
3. 3 Нефропатия беременных;
4. 4 Амилоидоз;
5. 5 Опухоли почек;
6. 6 Гипертонический нефросклероз;
7. 7 Подагра.

В зависимости от локализации повреждения меняется состав и объем выводимых с мочой белков, что позволяет различить:

1. 1 Ренальную гломерулярную (клубочковую) протеинурию, которая развивается при поражении коркового вещества почки, в котором расположены нефроны.
2. 2 Ренальную тубулярную протеинурию, которая развивается на фоне проблем обратного всасывания белков в проксимальных канальцах.

6.2.1. Повреждение почечных клубочков

При поражении почечных клубочков в моче регистрируются изменения по гломерулярному типу:

1. 1 При потере отрицательного заряда базальной мембраны в моче начинают преобладать низкомолекулярные белковые молекулы (альбумин и трансферрин).
2. 2 При нарушении целостности пор в мембранах в моче определяются крупномолекулярные (иммуноглобулин G).

Таким образом, характер повреждения почечного фильтра влияет на способность пропускать белковые молекулы разного размера и массы.

Именно поэтому, по составу уропротеидов выделяют протеинурию:

1. 1 Высокоселективную - экскреция низкомолекулярных белков с массой до 70 кДа (в основном альбумин);
2. 2 Селективную - экскреция как низкомолекулярных, так и белков с массой до 150 кДа;
3. 3 Неселективную - выделение белка с массой от 830 до 930 кДа.

Для определения степени селективности используется специальный индекс, представляющий собой соотношение выделения белков с высокой массой к низкомолекулярным (обычно соотношение IgG/альбумин).

Соотношение до 0,1 (селективный характер) свидетельствует о дефекте фильтрации, связанным с нарушением способности задерживать отрицательно заряженные молекулы. Повышение индекса более 0,1 говорит о неселективности и проницаемости пор фильтра для макромолекул.

Определение степени селективности клубочковой протеинурии значимо для разработки тактики ведения пациента.

Селективный характер потери белка с мочой свидетельствует о минимальных повреждениях, поэтому у таких пациентов высока эффективность глюкокортикостероидов.

Неселективность же связана с более грубыми изменениями почечного фильтра (мембранозная нефропатия, гломерулосклероз, пролиферативный гломерулонефрит), в лечении, как правило, наблюдается резистентность к стероидам.

Повышение гидростатического давления в почечных клубочках также может приводить к увеличению фильтрации белка, что является вариантом гломерулярной протеинурии.

6.2.2. Тубулярная потеря белка

Развивается на фоне нарушения обратного всасывания белков в почечных канальцах и проявляется выделением низкомолекулярных протеинов (масса ниже 40 кДа), которые в норме реабсорбируются полностью.

Тубулярная протеинурия, как правило, не превышает 2 г/1,73мх2/сут.

К патологиям, сопровождающимся тубулярной потерей белка, относятся:

1. 1 Интерстициальный нефрит;
2. 2 Мочевые инфекции;
3. 3 Уролитиаз;
4. 4 Токсические воздействия;
5. 5 Болезнь Вильсона;
6. 6 Синдром Фанкони.

Индикаторами тубулярной протеинурии являются В2-микроглобулин, ретинол-связывающий белок и/или альфа1-микроглобулин.

Наибольшую диагностическую ценность имеет уровень экскреции В2-микроглобулина. Повышение уровня альбумина в моче при нормальном содержании В2-микроглобулина говорит о повреждении клубочков, тогда как преобладание В2-микроглобулина – о канальцевой патологии. Вместе с тем не следует забывать о возможности ошибочного результата анализа.

6.3. Постренальная

Постренальная протеинурия обусловлена попаданием в мочу воспалительного экссудата, богатого белком, и связана с поражением нижележащих отделов мочевого тракта. Такое состояние может возникать при:

1. 1 Воспалительной патологии мочевых путей (цистит, уретрит, простатит);
2. 2 Кровотечении из мочевыводящих путей;
3. 3 Полипах мочевого пузыря;
4. 4 Опухолях мочевыводящих путей.



Рис 1 - Дифференциальная диагностика протеинурии. Источник -В.Л. Эмануэль. Проблемы патологии урогенитальной системы// Журнал лабораторная медицина. №7, 2015 год.

7. Градации протеинурий

По величине белковой экскреции целесообразно различать вариабельность протеинурии, которая колеблется от микропротеинурии до высокой, нефротической степени (выше 3 г/сутки).

Под термином МАУ (микроальбуминурия) понимают выделение с мочой альбумина в количестве выше физиологической нормы, но ниже чувствительности стандартных тест-систем.

Про МАУ принято говорить при суточной потере от 10 мг до 300 мг альбумина. МАУ может быть единственным ранним признаком поражения почечного клубочка, например, при диабетической нефропатии.

МАУ появляется задолго до начала снижения уровня СКФ (скорости клубочковой фильтрации). Микроальбуминурия также встречается при гипертонии, реакции отторжения трансплантата почки.

Протеинурия низких градаций (300 мг -1 г/сут) может быть обнаружена при острых инфекциях МВП, обструкции мочевых путей, уролитиазе, неспецифическом нефрите.

Умеренная потеря протеинов (1 г – 3 г/с) развивается при остром некрозе канальцев, гломерулонефрите, гепаторенальном синдроме, амилоидозе.

Большая потеря белка с мочой (более 3 г/с) фактически всегда сопряжена с нарушением гломерулярного фильтра и изменением "соотношения размера-заряда" белков и мембран.

8. Клинические проявления

Протеинурия, протекающая в мягкой форме, обычно не имеет никаких клинических проявлений или маскируется симптомами основной патологии.

При значительном повышении концентрации белка в моче наблюдается ее вспенивание во время мочеиспускания. Такая "пена" сохраняется достаточно долго.

Постоянная и значимая потеря белков с мочой может приводить к развитию отеков лица, конечностей, живота.

9. Почечная недостаточность

Протеинурия – один из наиболее значимых факторов риска формирования и прогрессирования ХБП (хронической болезни почек). Доказана зависимость между нарастанием потери белка с мочой и скоростью снижения функции почек.

В одном из последних метанализов (Stoycheff, 2011г) была в очередной раз доказана роль протеинурии как независимого фактора риска прогрессии ХБП.

Протеинурия (в том числе и МАУ) являются факторами риска развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

В международных экспертных рекомендациях используется нормограмма, позволяющая определить риск неблагоприятного прогноза развития ХБП и почечной недостаточности (рисунок 2). Чем выше уровень протеинурии, тем выше риск развития фатальных исходов.



Рис 2. - Номограмма риска неблагоприятного прогноза KDIGO-2012, 2013: зеленый – низкий риск (если нет других маркеров почечной патологии или самой патологии), желтый – умеренный риск, оранжевый – высокий риск, красный – очень высокий риск

10. Тактика лечения

Тактика ведения пациента с протеинурией напрямую зависят от причины, от риска неблагоприятного исхода, прогноза, определяющего необходимость динамического наблюдения у терапевта или у нефролога.

Протеинурия — такое заболевание сопровождающееся повышенным уровнем содержания протеина в урине. Обычно возникает, когда организм не может полноценно выполнять выделительную функцию. При протеинурии почки не работают должным образом, допуская попадание сывороточного белка в мочу.

Когда повреждения почек усиливаются, и большое количество белка попадает в мочу, наблюдаются следующие симптомы:

• пенистая или пузыристо-выглядящая моча;
• увеличение веса, вызванное задержкой жидкости;
• показатель UACR более 30 мг/г;
• уменьшенный аппетит;
• повышенное кровяное давление;
• потеря веса;
• отеки рук, ног, на животе или лице.

Если проявилось несколько из указанных симптомы, почечный ущерб может быть уже серьезным. В таком случае следует немедленно обратиться к врачу.

Причины

Наиболее распространёнными факторами риска протеинурии являются:

• диабет;
• цистит;
• гипертония.

Протеинурия может возникать по ряду других причин, включая:

• побочные эффекты лекарственных препаратов;
• травма;
• токсины;
• инфекции;
• нарушения иммунной системы.

Увеличение производства белков в организме также может привести к протеинурии. Например, при диагностировании множественной миеломы и амилоидоза.

Другие факторы риска:

• тучность;
• возраст от 65 лет;
• семейная история заболевания почек;
• преэклампсия (высокое кровяное давление и протеинурия при беременности).

Протеинурия у детей

Протеинурия распространена у малышей и может быть вызвана:

• доброкачественным состоянием;
• серьёзным заболеванием почек;
• системным расстройством.

Особенности диагностирования протеинурии у детей:

1. Как правило, протеинурию может выявить традиционный анализ мочи, который проводится перед прививками или другими обследованиями. При этом, у детей повышенное содержание белка в моче не всегда говорит о наличии протеинурии. Нормой считается показатель до 0,036 г/белка.
2. В незначительной степени протеинурия характерна даже для новорождённых. Примерно в 90% случаев в первую неделю жизни у малышей может наблюдаться повышенное содержание белка в моче. В такой ситуации анализ необходимо пересдать и в случае подтверждения диагноза, проводятся другие дополнительные исследования.
3. Стойкая и выраженная протеинурия говорит о том, что в организме ребёнка протекают процессы, связанные с патологией мочевыделительной системы.
4. Когда протеинурия сосуществует с гематурией, вероятность клинически значимого заболевания почек выше. Задача для первичной медико-санитарной помощи - врач должен отделить доброкачественные формы протеинурии.

Узнать, что такое протеинурия можно из видео, снято каналом PediatrRussia.

Протеинурия у подростков

Протеинурия у подростков имеет такие особенности:

1. Стойкую протеинурию различной степени тяжести у подростков следует рассматривать крайне серьёзно. Недавние данные указывают на то, что эта аномалия связана с хроническим заболеванием почек.
2. Важно, чтобы врачи первичной медико-санитарной помощи знали, что у большинства подростков, с диагнозом протеинурия при скрининговом анализе мочи, не диагностируется почечная недостаточность. Протеинурия обычно выявляется при повторном тестировании.
3. Соответствующие меры для определения, является ли протеинурия фиксированной, а не ортостатической, могут и должны проводиться оперативно. Данные манипуляции позволят снять стресс у большинства пациентов. Для меньшинства пациентов, у которых существуют более серьёзные формы протеинурии, рекомендуется своевременная консультация с педиатрическим нефрологом.

Протеинурия у беременных

При нормальной беременности отмечается, что экскреция белка в моче значительно возрастает. Следовательно, полная суточная экскреция белка считается ненормальной у беременных женщин, когда она может превышать 300 мг/24 часа.

Протеинурия является одной из основных особенностей преэклампсии, общего и потенциально серьёзного осложнения беременности.

Однако, следует отметить ряд важных моментов:

1. Тяжесть протеинурии слабо связана с неблагоприятными материнскими и неонатальными исходами.
2. Тяжёлая форма больше не считается обязательной диагностической особенностью преэклампсии с тяжёлыми особенностями. В некоторых исследованиях сообщается о тяжёлой протеинурии (> 3-5 г / день), связанной с более ранним гестационным возрастом при начале преэклампсии.
3. Болезнь может характеризоваться ранним сроком гестации при родах и высокой распространённостью ограничения роста плода по сравнению с более мягкими степенями протеинурии.

Протеинурия может отсутствовать:

• до 10 процентов женщин с клиническими и / или гистологическими проявлениями преэклампсии;
• у 20 процентов женщин с эклампсией не наблюдается протеинурия при первичном обследовании.
• у 20-25% женщин с хронической гипертензией и диабетом развивается наложенная преэклампсия.

Крайне важно выяснить, является ли преэклампсия или почечная болезнь (или и то и другое) причиной протеинурии у беременных.

Протеинурия при сахарном диабете

Некоторые особенности возникновения протеинурии при диабете:

1. Высокий уровень циркулирующей глюкозы и незначительно повышенное гломерулярного капиллярного давления ведут к заболеванию почек.
2. Механические силы на уровне клубочков могут усугубить метаболическое оскорбление. У диабетиков происходит черезмерное поглощение глюкозы клетками путем повышения регуляции GLUT-1 (переносчик глюкозы-1).
3. Существование самоподдерживающегося клеточного механизма, при котором гемодинамический стимул на клубочковых клетках индуцирует повышение регуляции GLUT-1
4. Событие, сопровождающееся большим поглощением глюкозы и активацией внутриклеточных метаболических путей, приводящее к избыточному TGF-бета1 (трансформация фактор роста-бета1).
5. TGF-бета1, один из основных просклеротических цитокинов при диабетической болезни почек.

Виды протеинурии

Протеинурия разделяется на ряд классификаций:

• секреторная протеинурия;
• канальцевая протеинурия;
• альбуминурия;
• изолированная;
• постренальная;
• маршевая;
• транзиторная;
• массивная;
• клубочковая протеинурия.

По связи с заболеваниями протеинурию выделяют такие разновидности:

• функциональная;
• патологическая.

По составу протеинурию делят на селективную и неселективную.

Секреторная протеинурия

Секреторная протеинурия также называется протеинурией Тамма-Хорсфалла. Белок Tamm-Horsfall (THP) производится исключительно почечными трубчатыми клетками дистальной петли Henle.

Секреторная протеинурия:

1. Является самым распространенным белком мочевого пузыря у млекопитающих.
2. Физиологическая функция ТНП оставалась неизученной более полувека. Однако новые направления исследований позиционируют его как центральную антимикробную молекулу. Данная молекула борется с инфекцией мочевыводящих путей (ИМП).
3. При секреторной протеинурии наблюдается наибольший уровень выделения белка Тамма-Хорсфалла, производимого поверхностью дистальных канальцев.

Канальцевая протеинурия

Особенности болезни:

• при канальцевой протеинурии выделяются низкомолекулярные белки;
• содержание альбумина в моче низкое;
• при анализе выявляется наличие глобулинов α2 и β2;
• количественно, канальцевая протеинурия обычно незначительна;
• проксимальные канальцы теряют способность всасывать жидкости из полостей организма и в том числе низкомолекулярные плазменные белки.

Клубочковая протеинурия

Особенности заболевания:

• клубочковая протеинурия — наиболее распространенный вид данного заболевания;
• болезнь обусловлена клубочковой патологией и аномальной проницаемостью капилляров;
• коррелирует с прогрессированием заболевания и развитием ЭПР.

В настоящее время терапия направлена ​​на снижение протеинурии. Это делается для уменьшения дальнейшего повреждения фильтра и в качестве маркера ремиссии.

Другие протеинурии

Физиологическая протеинурия может быть вызвана рядом временных состояний:

• поздний срок беременности;
• интенсивный бег;
• длительные походы;

Также наблюдаются такие виды:

• эмоциональная – при нервных срывах, тяжёлых эмоциональных состояниях, конфликтах;
• пальпаторная – возникает при долговременной пальпации низа живота и области почек;
• алиментарная – вызывает появление чрезмерного количества белков в рационе пациента;
• центрогенная – связана с повреждениями мозга;
• лихорадочная – провоцируется повышенной температурой.

Диагностика протеинурии

Диагностика протеинурии включает в себя:

• лабораторную диагностику;
• биохимический анализ;
• дифференциальную диагностику.

Лабораторная диагностика

Выделяют наиболее распространённые виды лабораторного исследования:

1. Анализ мочи охватывает ряд тестов, цель которых – выявить аномальное содержание клеток в мочевыводящих путях. Присутствие крошечных трубчатых частиц в анализе сигнализирует о заболевании почек.
2. Основной анализ – отношение мочи к альбумину к креатинину (UACR). Это тест, в котором оценивается, сколько альбумина выводится в течение 24 часов. Диагностика не требует от пациентов собирать мочу в течение целого дня.
3. Общие анализы крови проверяют уровень креатинина, альбумина, холестерина и глюкозы в сыворотке крови. Проводится, чтобы определить, вызвано ли это заболеванием повреждением почек.

Если подозревается заболевание почек, может быть проведен любой из трех тестов:

1. (СКФ): оценивает, сколько крови проходит через крошечные фильтры. Нормальные результаты варьируются от 90 до 120 мл / мин. Уровни ниже 60 мл/мин в течение трех или более месяцев являются признаком протеинурии и хронических заболеваний почек.
2. Ультразвуковое сканирование создает изображение почек. Такое исследование может проявлять препятствия, камни, опухоли или кисты.
3. Биопсия: включает удаление крошечной части ткани почек для обследования под микроскопом.

Биохимические исследования

В биохимических исследованиях мочи нередко используются сухие полоски-тестеры. В случае с протеинурией врачи вынуждены отказаться от данного метода, поскольку он недостаточно точен для диагностики этого заболевания.

Зачастую используются колориметрические методы определения общего белка мочи, основанные на специфических цветных реакциях белков. Также эффективным является исследование соотношения белка к креатинину в моче.

Дифференциальная диагностика

Как правило, белковая секреция в моче составляет менее 150 мг/сут или менее 100 мг/г креатинина.

Увеличение показателя провоцирует ортостатическая протеинурия, а также присутствие у больного лихорадки. В случаях стойкой протеинурии преренальная или переливная отличается от почечной и пост-почечной. Почечные могут быть дифференцированы в клубочковые и трубчатые, а также смешанные разновидности.

Мочевой щуп имеет низкую чувствительность и поэтому непригоден в качестве скринингового теста на диабетическую микроальбуминурию. Кроме того, он не может обнаружить легкие цепи иммуноглобулина в протеинурии Бенса Джонса. Для дифференциации между гломерулярной и трубчатой формами заболевания используется определение маркерных белков в моче.

Например:

• альфа1-микроглобулин;
• альбумин;

Лечение

Поскольку протеинурия является симптомом, а не самой болезнью, медицинская помощь направлена на лечение основного состояния.

Основные цели лечения зачастую:

• нормализация артериального давления у людей с гипертонией;
• контроль уровня сахара в крови у людей с диабетом.

Например, когда присутствует диабет или гипертония, лечение включает в себя:

• контроль артериального давления;
• использование ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (ACE-I);
• ингибиторы туза предотвращают превращение ангиотензина I в ангиотензин II, вещество, которое обычно приводит к сжатию вен.

Результатом является снижение артериального давления. Ингибиторы АПФ — это препараты, используемые главным образом для того, чтобы лечить гипертонию. Однако они также очень эффективны в снижении протеинурии независимо от того, страдает ли пациент гипертонией.

Люди с нефротическим синдромом и перегрузкой жидкости должны умерять потребление соли в своем рационе. Нефролог может также рекомендовать умеренное ограничение потребления белка.

Профилактика

К сожалению, нет особенных рекомендаций по профилактике протеинурии. Единственное, что можно утверждать с уверенностью - необходимо наблюдаться у специалиста. Своевременная оценка, диагностика, лечение и долгосрочный мониторинг здоровья пациентов, могут значительно предотвратить потенциальное прогрессирование основного процесса болезни.

Нередко требуется ограничение потребления белка. Однако пациенты должны получать надлежащее ежедневное потребление белка в зависимости от их возраста. Реакция положительного ответа на протеинурию является показателем хорошего прогноза. Данная реакция также предиктор высокой выживаемости, стабилизации почечной функции, а также последующих изменений скорости клубочковой фильтрации.