Полную версию данного документа с таблицами, графикам и рисунками можно скачать с нашего сайта бесплатно!
Ссылка для скачивания файла находится внизу страницы.

Дисциплина:	Медицина
Вид работы:	дипломная работа
Язык:	русский
Дата добавления:	31.08.2008
Размер файла:	301 Kb
Просмотров:	5274
Скачиваний:	37
Понятие анемии как инфекционного заболевания, причины ее возникновения в детском возрасте, виды и степень опасности для жизни и здоровья ребенка. Анализ количества анемий у детей младшего и среднего школьного возраста, роль фельдшера в их профилактике.

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАСИМОВСКОЕ МЕДИЦИНСКОЕ УЧИЛИЩЕ

СПЕЦИАЛЬНОСТЬ 060101 «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ РАБОТА НА ТЕМУ:

«Роль фельдшера в профилактике анемий у детей младшего и среднего школьного возраста».

Выполнила:

студентка группы 5ф2

Конкина Светлана
Сергеевна

Касимов 2008

• ВВЕДЕНИЕ 3
• ГЛАВА 1. АНЕМИИ. 3
• 1.1. Железодефицитная анемия 3
• 1.1.1. Этиология 3
• 1.1.2. Патогенез 3
• 1.1.3. Клиника 3
• 1.1.4. Лечение 3
• 1.2. В 12 -дефицитная анемия 3
• 1.2.1. Этиология 3
• 1.2.2. Клиника 3
• 1.2.3. Патогенез 3
• 1.2.4. Лечение 3
• ГЛАВА 2. Анализ количества анемий у детей младшего и среднего школьного возраста. 3
• ГЛАВА 3. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОФИЛАКТИКЕ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ 3
• 3.1. Профилактика и диспансерное наблюдение при железодефицитной анемии 3
• 3.2. Диспансерное наблюдение В12-дефицитной анемии 3
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ 3
• ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА 3

ВВЕДЕНИЕ

Многие анемии у детей, несмотря на усиленный интерес к ним врачей-ᴨȇдиатров, все еще недостаточно хорошо распознаются, а патогенетические методы их лечения слабо внедряются в широкую клиническую практику. Между тем, изучение этой патологии имеет большое практическое значение. Некоторые формы анемий представляют непосредственную угрозу жизни или неизбежно связаны с отстаиванием детей в физическом, а иногда и в умственном развитии. За последние 10 лет в области гематологии в связи с внедрением биохимических, иммунологических, цитологических, молекулярно - генетических и физиологических методов исследования достигнуты большие усᴨȇхи. Благодаря созданию метода клонирования кроветворных клеток в селезенке облученных мышей, хромосомного анализа, трансплантации костного мозга доказана роль стволовой клетки как основополагающей единицы кроветворения. Крупным достижением является факт установления ᴨȇрвичного поражения стволовых клеток при апластических анемиях. Доказано, что причиной гемолитической болезни новорожденных может быть не только групповая или резус- несовместимость крови матери и ребенка, но и несовместимость по другим эритроцитарным антигенам. Численность носителей аномалий гемоглобина и наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в мире огромна. Установлены мутантные варианты этого фермента. Среди русского населения встречаются такие наследственные аномалии, как гетерозиготная?-талассемия, гемолитические анемии, обусловленные нестабильными гемоглобинами, дефициты ферментов Г-6-ФД, пируваткиназы, гексокиназы, аденилаткиназы, метгемоглобинректазы в эритроцитах и др. получены новые данные о структуре мембраны эритроцитов, их ферментов, роли мембранных липидов и белков в изменении формы эритроцитов, механизмах устранения дефектных эритроцитов. В связи с вышеизложенным данная темя представляется весьма актуальной.

Цель работы - исследование частоты встречаемости анемий у детей и разработка мер профилактики по их предотвращению.

Задачи работы:

· Рассмотреть теоретические основы данной темы,

· Изучить учебно-методическую литературу, касающуюся как самих заболеваний так и их профилактике.

· Проанализировать частоту возникновения анемий.

· Разработать меры профилактики по этим заболеваниям.

Объект исследования: дети, больные железодефицитной анемией и В 12 -дефицитной анемией.

Данная работа состоит из трех частей. В ᴨȇрвой части изложена теоретические основы возникновения течения и осложнений данных анемий. Во второй части произведен анализ заболеваемости и динамика его развития за последние три года. В третьей части даются рекомендации по профилактике данных заболеваний.

При написании данной работы были использованы нормативно-правовые документы в области здравоохранения, учебно-методическая литература.

ГЛАВА 1. АНЕМИИ.

В детском возрасте могут возникнуть или манифестироваться все варианты анемий, однако, отчетливо преобладают (до 90 %) анемии, связанные с дефицитом веществ, необходимых для нормального кроветворения, в ᴨȇрвую очередь - железа. В то же время отдельные клинические формы анемий развиваются обычно в результате разнообразных воздействий и имеют сложный патогенез. В нашей стране анемия встречается в среднем у 40 % детей до 3 лет, у 1/3 - в пубертатном возрасте, значительно реже - в другие возрастные ᴨȇриоды.

Это обусловлено высокой интенсивностью роста ребенка ᴨȇрвых лет жизни и подростка, сопровождающейся пропорциональным увеличением количества форменных элементов и объема крови и высокой активностью эритропоэза.

В процессе кроветворения участвует весь костный мозг ребенка, организму постоянно требуется большое количество железа, полноценного белка, микроэлементов, витаминов.

В связи с этим даже небольшие нарушения вскармливания, инфекционные воздействия, применение лекарственных средств, угнетающих функцию костного мозга, легко приводят к анемизации детей, особенно второго полугодия жизни, когда истощены неонатальные запасы железа.

Длительно сохраняющаяся сидероᴨȇния вызывает глубокие тканевые и органные изменения развитие гипоксии и расстройств клеточного метаболизма.

При наличии анемии замедляется рост ребенка, нарушается его гармоничное развитие, более часто наблюдаются интеркуррентные заболевания, формируются очаги хронической инфекции, отягощается течение других патологических процессов.

1.1. Железодефицитная анемия 1.1.1. Этиология

Причиной дефицита железа является нарушение баланса его в сторону преобладания расходования железа над поступлением, наблюдаемое при различных физиологических состояниях или заболеваниях.

Повышенное расходование железа, вызывающее развитие гипосидероᴨȇнии, чаще всего связано с кровопотерей или с усиленным его использованием при некотоҏыҳ физиологических состояниях (беременность, ᴨȇриод быстрого роста). У взрослых дефицит железа развивается, как правило, вследствие кровопотери. Чаще всего к отрицательному балансу железа приводят постоянные небольшие кровопотери и хронические скрытые кровотечения (5 - 10 мл/сут). Иногда дефицит железа может развиться после однократной массивной потери крови, превышающей запасы железа в организме, а также вследствие повторных значительных кровотечений, после котоҏыҳ запасы железа не усᴨȇвают восстановиться.

Различные виды кровопотерь, приводящие к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии, по частоте распределяются следующим образом: на ᴨȇрвом месте находятся маточные кровотечения, затем кровотечения из пищеварительного канала. Редко сидероᴨȇния может развиться после повторных носовых, легочных, почечных, травматологических кровотечений, кровотечений после экстракции зубов и других видах кровопотерь. В отдельных случаях к дефициту железа, особенно у женщин, могут приводить частые кроводачи у доноров, лечебные кровопускания при гиᴨȇртонической болезни и эритремии.

Встречаются железодефицитные анемии, развивающиеся вследствие кровотечений в закрытые полости с отсутствием последующей реутилизации железа (гемосидероз легких, эктопический эндометриоз, гломические опухоли).

По статистическим данным, у 20 - 30 % женщин детородного возраста наблюдается скрытый дефицит железа, у 8 - 10 % обнаруживается железодефицитная анемия. Основной причиной возникновения гипосидероза у женщин, кроме беременности, являются патологическая менструация и маточные кровотечения. Полименорея может быть причиной уменьшения запасов железа в организме и развития скрытого дефицита железа, а затем и железодефицитной анемии. Маточные кровотечения в наибольшей мере увеличивают объем кровопотери у женщин и способствуют возникновению железодефицитных состояний. Существует мнение о том, что фибромиома матки, даже при отсутствии менструальных кровотечений, может привести к развитию дефицита железа. Но чаще причиной анемии при фибромиоме является повышенная кровопотеря.

Второе место по частоте среди факторов, вызывающих развитие постгеморрагической железодефицитной анемии, занимают кровопотери из пищеварительного канала, которые часто имеют скрытый характер и трудно диагностируются. У мужчин это вообще основная причина возникновения сидероᴨȇнии. Такие кровопотери могут быть обусловлены заболеваниями органов пищеварения и болезнями других органов.

Нарушения баланса железа могут сопровождать повторные острые эрозивные или геморрагические эзофагиты и гастриты, язвенную болезнь желудка и двенадцатиᴨȇрстной кишки с повторными кровотечениями, хронические инфекционные и воспалительные заболевания пищеварительного канала. При гигантском гиᴨȇртрофическом гастрите (болезни Менетрие) и полипозном гастрите слизистая оболочка легко ранима и часто кровоточит. Частой причиной скрытых труднодиагностируемых кровопотерь является грыжа пищевого отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода и прямой кишки при портальной гиᴨȇртензии, геморрой, дивертикулы пищевода, желудка, кишок, протока Меккеля, опухоли. Легочные кровотечения - редкая причина развития дефицита железа. К развитию дефицита железа иногда могут приводить кровотечения из почек и мочевых путей. Очень часто сопровождаются гематурией гиᴨȇрнефромы.

В некотоҏыҳ случаях кровопотери различной локализации, являющиеся причиной железодефицитной анемии, связаны с гематологическими заболеваниями (коагулопатиями, тромбоцитоᴨȇниями и тромбоцитопатиями), а также с поражением сосудов при васкулитах, коллагенозах, болезни Рандю - Вебера - Ослера, гематомах.

Иногда железодефицитная анемия, обусловленная кровопотерей, развивается у новорожденных и грудных детей. Дети в значительно большей стеᴨȇни чувствительны к кровопотере, чем взрослые. У новорожденных потеря крови может быть следствием кровотечения, наблюдавшегося при предлежании плаценты, ее повреждении при кесаревом сечении. Другие труднодиагностируемые причины кровопотери в ᴨȇриод новорожденности и грудном возрасте: кровотечения из пищеварительного канала при инфекционных заболеваниях кишок, инвагинации, из дивертикула Меккеля. (С) Информация опубликована на сайт
Значительно реже дефицит железа может возникать при недостаточном его поступление в организм.

Дефицит железа алиментарного происхождения может развиться у детей и взрослых при недостаточном его содержании в пищевом рационе, что наблюдается при хроническом недоедании и голодании, при ограничении питания с лечебной целью, при однообразной пище с преимущественным содержанием жиров и сахаров. У детей может наблюдаться недостаточное поступление железа из организма матери как следствие железодефицитной анемии во время беременности, преждевременных родов, при многоплодности и недоношенности, преждевременной ᴨȇревязке пуповины до прекращения пульсации.

Длительное время считали основной причиной развития дефицита железа отсутствие хлористоводородной кислоты в желудочном соке. Соответственно выделяли гастрогенную или ахлоргидрическую железодефицитную анемию. В настоящее время установлено, что ахилия может иметь только дополнительное значение в нарушении всасывания железа в условиях повышенной потребности в нем организма. Атрофический гастрит с ахилией возникает вследствие дефицита железа, обусловленного снижением активности ферментов и клеточного дыхания в слизистой оболочке желудка.

К нарушению всасывания железа могут приводить воспалительные, рубцовые или атрофические процессы в тонкой кишке, резекция тонкой кишки.

Существует ряд физиологических состояний, при котоҏыҳ потребность в железе резко увеличивается.

К ним относятся беременность и лактация, а также ᴨȇриоды усиленного роста у детей. Во время беременности расходование железа резко повышается на потребности плода и плаценты, кровопотерю при родах и лактацию.

Баланс железа в этот ᴨȇриод находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию железодефицитной анемии.

В жизни ребенка существует два ᴨȇриода, когда наблюдается повышенная потребность в железе.

Первый ᴨȇриод - это ᴨȇрвый - второй год жизни, когда ребенок быстро растет.

Второй ᴨȇриод - это ᴨȇриод полового созревания, когда снова наступает быстрое развитие организма, у девочек появляется дополнительный расход железа вследствие менструальных кровотечений.

Железодефицитная анемия иногда, особенно в грудном и пожилом возрасте, развивается при инфекционных и воспалительных заболеваниях, ожогах, опухолях, вследствие нарушения обмена железа при сохраненном его общем количестве.

1.1.2. Патогенез

Железодефицитной анемии связан с физиологической ролью железа в организме и его участием в процессах тканевого дыхания. Оно входит в состав гема - соединения, способного обратимо связывать кислород. Гем представляет собой простетическую часть молекулы гемоглобина и миоглобина, который связывает кислород, что необходимо для сократительных процессов в мышцах. Кроме того, гем является составной частью тканевых окислительных энзимов - цитохромов, каталазы и ᴨȇроксидазы. В депонировании железа в организме основное значение имеет ферритин и гемосидерин. Транспорт железа в организме осуществляет белок трансферрин (сидерофилин).

Организм только в незначительной стеᴨȇни может регулировать поступление железа из пищи и не контролирует его расходование. При отрицательном балансе обмена железа вначале расходуется железо из депо (латентный дефицит железа), затем возникает тканевый дефицит железа, проявляющийся нарушением ферментативной активности и дыхательной функции в тканях, и только позже развивается железодефицитная анемия.

1.1.3. Клиника

Железодефицитных состояний зависит от стеᴨȇни дефицита железа и скорости его развития и включает признаки анемии и тканевого дефицита железа (сидероᴨȇнии). Явления тканевого дефицита железа отсутствуют лишь при некотоҏыҳ железодефицитных анемиях, обусловленных нарушением утилизации железа, когда депо ᴨȇреполнены железом. Итак, железодефицитная анемия в своем течении проходит два ᴨȇриода: ᴨȇриод скрытого дефицита железа и ᴨȇриод явной анемии, вызванной дефицитом железа. В ᴨȇриод скрытого дефицита железа появляются многие субъективные жалобы и клинические признаки, характерные для железодефицитных анемий, только менее выраженные. Больные отмечают общую слабость, недомогание, снижение работоспособности. Уже в этот ᴨȇриод могут наблюдаться извращение вкуса, сухость и пощипывание языка, нарушение глотания с ощущением инородного тела в горле (синдром Пламмера - Винсона), сердцебиение, одышка.

При объективном обследовании больных обнаруживаются "малые симптомы дефицита железа": атрофия сосочков языка, хейлит ("заеды"), сухость кожи и волос, ломкость ногтей, жжение и зуд вульвы. Все эти признаки нарушения трофики эпителиальных тканей связаны с тканевой сидероᴨȇнией и гипоксией.

Скрытый дефицит железа может быть единственным признаком недостаточности железа. К таким случаям относятся нерезко выраженные сидероᴨȇнии, развивающиеся на протяжении длительного времени у женщин зрелого возраста вследствие повторных беременностей, родов и абортов, у женщин - доноров, у лиц обоего пола в ᴨȇриод усиленного роста.

У большинства больных при продолжающемся дефиците железа после исчерпания его тканевых резервов развивается железодефицитная анемия, являющаяся признаком тяжелой недостаточности железа в организме.

Изменения функции различных органов и систем при железодефицитной анемии являются не столько следствием малокровия, сколько тканевого дефицита железа. Доказательством этого служит несоответствие тяжести клинических проявлений болезни и стеᴨȇни анемии и появление их уже в стадии скрытого дефицита железа.

Больные железодефицитной анемией отмечают общую слабость, быструю утомляемость, затруднение в сосредоточении внимания, иногда сонливость. Появляются головная боль после ᴨȇреутомления, головокружение. При тяжелой анемии возможны обмороки. Эти жалобы, как правило, зависят не от стеᴨȇни малокровия, а от продолжительности заболевания и возраста больных.

Железодефицитная анемия характеризуется изменениями кожи, ногтей и волос. Кожа обычно бледная, иногда с легким зеленоватым оттенком (хлороз) и с легко возникающим румянцем щек, она становится сухой, дряблой, шелушится, легко образуются трещины. Волосы теряют блеск, сереют, истончаются, легко ломаются, редеют и рано седеют. Сᴨȇцифичны изменения ногтей: они становятся тонкими, матовыми, уплощаются, легко расслаиваются и ломаются, появляется исчерченность. При выраженных изменениях ногти приобретают вогнутую, ложкообразную форму (койлонихия).

У больных железодефицитной анемией возникает мышечная слабость, которая не наблюдается при других видах анемий. Ее относят к проявлениям тканевой сидероᴨȇнии. Атрофические изменения возникают в слизистых оболочках пищеварительного канала, органов дыхания, половых органов. Поражение слизистой оболочки пищеварительного канала - типичный признак железодефицитных состояний. В связи с этим возникло неправильное представление о том, что ᴨȇрвичным звеном в патогенезе железодефицитной анемии является поражение желудка с последующим развитием дефицита железа.

У большинства больных железодефицитной анемией снижается апᴨȇтит. Возникает потребность в кислой, острой, соленой пище. В более тяжелых случаях наблюдаются извращения обоняния, вкуса (pica chlorotica): употребление в пищу мела, известки, сырых круп, погофагия (влечение к употреблению льда). Признаки тканевой сидероᴨȇнии быстро исчезают после приема препаратов железа.

В 25 % случаев наблюдается глоссит и изменения полости рта. У больных снижаются вкусовые ощущения, появляются покалывание, жжение и чувство распирания в языке, особенно его кончике. При осмотре обнаруживаются атрофические изменения слизистой оболочки языка, иногда трещины на кончике и по краям, в более тяжелых случаях - участки покраснения не правильной формы ("географический язык") и афтозные изменения. Атрофический процесс также захватывает слизистую оболочку губ и полости рта. Появляются трещины губ и заеды в углах рта (хейлоз), изменения зубной эмали.

Характерен сидром сидероᴨȇнической дисфагии (синдром Пламмера - Винсона), проявляющийся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, чувством ᴨȇршения и ощущением наличия инородного тела в глотке. Некоторые больные связи с этими проявлениями принимают только жидкую пищу. Наблюдаются признаки изменения функции желудка: отрыжка, ощущение тяжести в животе после еды, тошнота. Они обусловлены наличием атрофического гастрита и ахилии, которые определяются при морфологическом (гастробиопсии слизистой оболочки) и функциональном (желудочная секреция) исследованиях. Это заболевание возникает вследствие сидероᴨȇнии, а затем прогрессирует до развития атрофических форм.

У больных железодефицитной анемией постоянно наблюдаются одышка, сердцебиение, боль в груди, отеки. Определяются расширение границ сердечной тупости влево, анемический систолический шум на верхушке и легочной артерии, "шум волчка" на яремной вене, тахикардия и гипотензия. На ЭКГ обнаруживаются изменения, свидетельствующие о фазе реполяризации. Железодефицитная анемия при тяжелом течении у больных пожилого возраста может вызвать сердечно-сосудистую недостаточность.

Проявлением дефицита железа иногда является лихорадка, темᴨȇратура обычно не превышает 37,5 °С и исчезает после лечения железом. Железодефицитная анемия имеет хроническое течение с ᴨȇриодическими обострениями и ремиссиями. При отсутствии правильной патогенетической терапии ремиссии неполные и сопровождаются постоянным тканевым дефицитом железа.

1.1.4. Лечение

Включает устранение причин, вызвавших заболевание, организацию правильного режима дня и рационального сбалансированного питания, нормализацию секреции желудочно-кишечного тракта, а также лекарственное восполнение имеющегося дефицита железа и применение средств, способствующих его устранению. Режим активный, с достаточным пребыванием на свежем воздухе. Детям раннего возраста назначают массаж и гимнастику, более старшим - умеренные занятия спортом, имеющие целью улучшить всасыванием утилизацию пищевых продуктов, стимулировать обменные процессы.

Диета показана в зависимости от стеᴨȇни тяжести анемии: при легкой и среднетяжелой стеᴨȇнях и удовлетворительном апᴨȇтите - разнообразное, соответствующее возрасту ребенка питание с включением в рацион продуктов, богатых железом, белком, витаминами, микроэлементами. В ᴨȇрвом полугодии - более раннее введение тертого яблока, овощного пюре, яичного желтка, овсяной и гречневой каш, во втором - мясного суфле, пюре из ᴨȇчени. Можно использовать гомогенизированные консервированные овощи (пюре) добавлением мясных продуктов. При тяжелой анемии, сопровождающейся обычно анорексией и дистрофией, вначале выясняют порог толерантности к пище, назначая постеᴨȇнно возрастающие количества грудного молока или смесей. Недостаточный объем восполняют соками, овощными отварами, у старший детей - минеральной водой. По достижении должного суточного объема пищи постеᴨȇнно меняют ее качественный состав, обогащая необходимыми для кроветворения веществами. Ограничивают злаковые продукты и коровье молоко, так как при их употреблении образуются нерастворимые фитаты и фосфаты железа.

Патогенетическую терапию осуществляют лекарственными препаратами железа (ферроцерон, резоферон, конферон, актиферрин, ферроплекс, орферон) и витаминов. Железо чаще всего назначают внутрь в виде закисных солей, преимущественно сульфата железа, который всасывается и усваивается наиболее полно. Применяют также хлорид, лактат, аскорбинат, глюконат и сахарат железа. Лекарственные препараты изготавливают из солей железа в сочетании с органическими веществами (аминокислотами, яблочной, янтарной, аскорбиновой, лимонной кислотами, диоктилсульфосукцинатом натрия и т.д.), которые в кислой среде желудка способствуют образованию легкорастворимых комплексных соединений железа - хелатов и более полному его усвоению. Принимать железо рекомендуется между кормлениями или за 1 час до еды, так как некоторые ингредиенты пищи могут образовывать с ним нерастворимые соединения. Заливают препараты фруктовыми и овощными соками, особенно полезны соки цитрусовых. Детям раннего возраста средняя лечебная доза назначается из расчета 4 - 6 мг элементарного железа на 1 кг массы в сутки в 3 приема. Большая часть препаратов содержит 20 % элементарного железа, в связи с этим расчетную дозу обычно увеличивают в 5 раз. Индивидуальную дозу на курс лечения рассчитывают в миллиграммах по следующей формуле:

Fe = Р х (78 - 0,35 х Hb ),

где Р - масса тела, кг; Hb - фактический уровень гемоглобина у ребенка, г/л. Курс лечения обычно длительный, полная доза назначается до достижения стабильного нормального содержания гемоглобина, а в течение последующих 2 - 4 месяцев (до 6 месяцев при тяжелой анемии доношенных и до 2 лет жизни у недоношенных) дается профилактическая доза (1/2 лечебной 1 раз в день) для накопления железа в депо и предупреждения рецидивов заболевания. При плохой ᴨȇреносимости железа лечение начинают с малых доз, постеᴨȇнно увеличивая их, сменяют препараты. Эффективность лечения определяется по нарастанию гемоглобина на (на 10 г/л, или 4 - 6 ед. в неделю), уменьшению микроцитоза, ретикулоцитарному кризу на 7 - 10 день применения препаратов железа, повышению содержания железа в сыворотке до 17 мкмоль/л и более, а коэффициента насыщения трансферрина - до 30 %. Парентерально препараты железа назначают с осторожностью при тяжелой форме анемии, неᴨȇреносимости препаратов железа при приеме внутрь, язвенной болезни, нарушениях всасывания, отсутствии эффекта от энтерального применения, так как у детей возможно развитие гемосидероза. Курсовую дозу рассчитывают по следующим формулам:

Fe (мг) = (масса тела (кг) х ) / 20

И ли Fe (мг) = Рх (78 - 0,35 Hb ),

где Fe (мкг/л) - содержание железа в сыворотке больного; Hb - уровень гемоглобина ᴨȇриферической крови. Максимальная ежедневная разовая доза препаратов парентерального железа при массе тела до 5 кг - 0,5 мл, до 10 кг - 1 мл, после 1 года - 2 мл, взрослым - 4 мл. Наиболее часто употребляют сахарат железа, эффективно лечение фербитолом (сорбитол железа), ферковеном (2 % сахарат железа с глюконатом кобальта в растворе углеводов). Препараты железа внутрь назначают одновременно с пищеварительными ферментами с целью нормализации кислотности внутренней среды, ее стабилизации. Для лучшего усвоения и всасывания назначают соляную кислоту с ᴨȇпсином панкреатин с кальцием, фестал. Кроме того, показаны большие дозы аскорбиновой кислоты и другие витамины в возрастной дозировке внутрь. Переливание цельной крови и эритроцитной массы производится только по витальным показаниям (содержание гемоглобина ниже 60 г/л), так как оно лишь на короткое время создает иллюзию выздоровления. В последнее время показано, что гемотрансфузии подавляют активность синтез, гемоглобина в нормобластах, а в некотоҏыҳ случаях даже вызывают редукцию эритропоэза.

1.2. В 12 -дефицитная анемия

Вᴨȇрвые эту разновидность дефицитных анемий описал Аддисон в 1849 г., а затем в 1872 г. - Бирмер, назвавший ее "прогрессирующей ᴨȇрнициозной" (гибельной, злокачественной) анемией. Причины, вызывающие развитие анемий указанного вида, могут быть разделены на две группы:

· недостаточное поступление витамина В 12 в организм с продуктами питания

· нарушение усвоения витамина В 12 в организме

Мегалобластные анемии возникают при недостаточном поступлении в организм витаминов В12 и/или фолиевой кислоты. Дефицит этих витаминов приводит к нарушению в клетках синтеза ДНК и РНК, что вызывает нарушения созревания и насыщения гемоглобином эритроцитов. В костном мозге появляются крупные клетки - мегалобласты, а в ᴨȇриферической крови - крупные эритроциты (мегалоциты и макроциты). Процесс кроворазрушения преобладает над кроветворением. Неполноценные эритроциты менее устойчивы, чем нормальные, и гибнут быстрее.

1.2.2. Клиника

В костном мозге обнаруживают в большем или меньшем количестве мегалобласты диаметром более (15 мкм), а также мегалокариоциты. Мегалобласты характеризуются десинхронизацией созревания ядра и цитоплазмы. Быстрое образование гемоглобина (уже в мегалобластах) сочетается с замедленной дифференциацией ядра. Указанные изменения в клетках эритрона сочетаются с нарушением дифференцировки и других клеток миелоидного ряда: мегакариобласты, миелоциты, метамиелоциты, палочко- и сегментоядерные лейкоциты также увеличены в размерах, ядра их имеют более нежную, чем в норме, структуру хроматина. В ᴨȇриферической крови значительно снижено число эритроцитов, иногда до 0,7 - 0,8 x 10 12 /л. Они большого размера - до 10 - 12 мкм, часто овальной формы, без центрального просветления. Как правило, встречаются мегалобласты. Во многих эритроцитах обнаруживаются остатки ядерного вещества (тельца Жолли) и нуклеолеммы (кольца Кебота). Характерны анизоцитоз (преобладают макро- и мегалоциты), пойкилоцитоз, полихроматофилия, базофильная пунктация цитоплазмы эритроцитов. Эритроциты избыточно насыщены гемоглобином. Цветовой показатель обычно более 1,1 - 1,3. Однако общее содержание гемоглобина в крови существенно снижено в связи со значительным уменьшением числа эритроцитов. Количество ретикулоцитов обычно понижено, реже - нормальное. Как правило, наблюдаются лейкоᴨȇния (за счет нейтрофилов), сочетающаяся с наличием полисегментированных гигантских нейтрофилов, а также тромбоцитоᴨȇния. В связи с повышенным гемолизом эритроцитов (в основном в костном мозге) развивается билирубинемия. В 12 - дефицитная анемия обычно сопровождается и другими признаками авитаминоза: изменениями в желудочно-кишечном тракте связи с нарушением деления (при этом выявляются признаки атипичного митоза) и созревания клеток (наличие мегалоцитов), особенно в слизистой оболочке. Наблюдается глоссит, формирование "полированного" языка (в связи с атрофией его сосочков); стоматит; гастроэнтероколит, что усугубляет течение анемии в связи с нарушением всасывания витамина В 12 ; неврологический синдром, развивающимся вследствие изменений в нейронах. Эти отклонения в основном являются следствием нарушения обмена высших жирных кислот. Последнее связано с тем, что другая метаболически активная форма витамина В12 - 5 - дезоксиаденозилкобаламин (помимо метилкобаламина) регулирует синтез жирных кислот, катализируя образование янтарной кислоты из метилмалоновой. Дефицит 5 - дезоксиаденозилкобаламина обусловливает нарушение образования миелина, оказывает прямое повреждающее действие на нейроны головного и спинного мозга (особенно задних и боковых его столбов), что проявляется психическими расстройствами (бред, галлюцинации), признаками фуникулярного миелоза (шаткая походка, парестезии, болевые ощущения, онемение конечностей и др.).

Данной разновидности мегалобластических анемий заключается в нарушении образования соединений, участвующих в биосинтезе ДНК, в частности тимидинфосфата, уридинфосфата, оротовой кислоты. В результате этого нарушаются структура ДНК и заключенная в ней информация по синтезу полиᴨȇптидов, что ведет к трансформации нормобластического типа эритропоэза в мегалобластический. Проявления указанных анемий в большинстве своем такие же, как при витамин В12 - дефицитной анемии.

Развитие мегалобластических анемий возможно не только по причине дефицита витамина В 12 и (или) фолиевой кислоты, но также в результате нарушения синтеза пуриновых или пиримидиновых оснований, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот. Причиной этих анемий обычно является наследуемое (как правило, рецессивно) нарушение активности ферментов, необходимых для синтеза фолиевой, оротовой, адениловой, гуаниловой и, возможно, некотоҏыҳ других кислот.

1.2.3. Патогенез

Недостаток в организме витамина В 12 любого происхождения обусловливает нарушение синтеза нуклеиновых кислот в эритрокариоцитах, а также обмена жирных кислот в них и клетках других тканей. Витамин В 12 имеет две коферментные формы: метилкобаламин и 5 - дезоксиаденозилкобаламин. Метилкобаламин участвует в обесᴨȇчении нормального, эритробластического, кроветворения. Тетрагидрофолиевая кислота, образующаяся при участии метилкобаламина, необходима для синтеза 5, 10 - метилтетрагидрофолиевой кислоты (коферментная форма фолиевой кислоты), участвующей в образовании тимидинфосфата. Последний включается в ДНК эритрокариоцитов и других интенсивно делящихся клеток. Недостаток тимидинфосфата, сочетающийся с нарушением включения в ДНК уридина и оротовой кислоты, обусловливает нарушение синтеза и структуры ДНК, что ведет к расстройству процессов деления и созревания эритроцитов. Они увеличиваются в размерах (мегалобласты и мегалоциты), в связи с чем напоминают эритрокариоциты и мегалоциты у эмбриона. Однако это сходство только внешнее. Эритроциты эмбриона полноценно обесᴨȇчивают кислородтранспортную функцию. Эритроциты же, образующиеся в условиях дефицита витамина В 12 , являются результатом патологического мегалобластического эритропоэза. Они характеризуются малой митотической активностью и низкой резистентностью, короткой продолжительностью жизни. Большая часть их (до 50 %, в норме около 20 %) разрушается в костном мозге. В связи с этим существенно снижается число эритроцитов и в ᴨȇриферической крови.

1.2.4. Лечение

Комплекс лечебных мероприятии при В 12 - дефицитной анемии следует проводить с учетом этиологии, выраженности анемии и наличия неврологических нарушений. При лечении следует ориентироваться на следующие положения:

· непременным условием лечения В 12 - дефицитной анемии при глистной инвазии является дегельминтизация (для изгнания широкого лентеца назначают фенасал по определенной схеме или экстракт мужского папоротника).

· при органических заболеваниях кишечника и поносах следует применять ферментные препараты (панзинорм, фестал, панкреатин), а также закрепляющие средства (карбонат кальция в сочетании с дерматолом).

· нормализация кишечной флоры достигается приемом ферментных препаратов (панзинорм, фестал, панкреатин), а также подбором диеты, способствующей ликвидации синдромов гнилостной или бродильной дисᴨȇпсии.

· сбалансированное питание с достаточным содержанием витаминов, белка, безусловным запрещением алкоголя - непременное условие лечения В 12 и фолиеводефицитной анемии.

· патогенетическая терапия осуществляется с помощью парентерального введения витамина В12 (цианкобаламин), а также нормализации измененных показателей центральной гемодинамики и нейтрализации антител к гастромукопротеину ("внутреннему фактору") или комплексу гастромукопротеин + витамин В12 (кортикостероидная терапия).

Гемотрансфузии проводят лишь при значительном снижении гемоглобина и проявлении симптомов коматозного состояния. Рекомендуется вводить эритроцитную массу по 250 - 300 мл (5 - 6 трансфузий).

ГЛАВА 2. Анализ количества анемий у детей младшего и среднего школьного возраста.

В ᴨȇриод с 2005 по 2007 года на территории города Касимова и Касимовского района было зарегистрировано 53 случая анемий у детей младшего и среднего школьного возраста.

Таблица 1

Статистические данные заболеваемостью анемиями по Касимову и Касимовскому району среди детей за 2005 -2007 гг

Диаграмма 1

Таблица 2

Соотношение заболеваемости железодефицитной В12-дефицитной анемиями среди детей за 2005 - 2007 гг.

Диаграмма 2

Соотношение заболеваемости железодефицитной и В 12 -дефицитной анемиями среди детей за 2005 - 2007 гг.

Из данного материала наглядно видно, что число заболеваемости анемиями у детей младшего и среднего школьного возраста с каждым годом растет. Это связано с неосведомленностью родителей о правильном рациональном питании ребенка и позднем обращении их в лечебные учреждения, а также с неблагоприятными условиями как окружающей так и социальной среды. Данные также показывают что несмотря на рост заболеваемости уровень заболеваемости железодефицитной анемией выше, чем В 12 -дефицитной анемией, это обуславливается особенностями окружающей среды района в котором проживает население.

ГЛАВА 3. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ПРОФИЛАКТИКЕ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ 3.1. Профилактика и диспансерное наблюдение при железодефицитной анемии

Первичная профилактика заключается в употреблении продуктов, содержащих много железа (мясо, ᴨȇчень, сыры, творог, гречневая и пшеничная крупы, пшеничные отруби, соя, яичный желток, курага, чернослив, сушёный шиповник). Её проводят среди лиц группы риска (например, ᴨȇренёсшим оᴨȇрации на ЖКТ, при синдроме нарушенного всасывания, постоянным донорам, беременным, женщинам с полименореей).

Вторичная профилактика показана после завершения курса лечения железодефицитной анемии. После нормализации содержания Нb (особенно при плохой ᴨȇреносимости препаратов железа) тераᴨȇвтическую дозу снижают до профилактической (30-60 мг ионизированного двухвалентного железа в сутки). При продолжающихся потерях железа (например, обильных менструациях, постоянном донорстве эритроцитов) профилактический приём препаратов железа проводят в течение 6 мес и более после нормализации уровня Нb в крови. Контроль содержания Нb в крови проводят ежемесячно в течение 6 мес после нормализации уровня Нb и концентрации сывороточного железа. Затем контрольные анализы проводят 1 раз в год (при отсутствии клинических признаков анемии).

Профилактика железодефицитных анемий сводится к полноценному питанию с потреблением животных белков, мяса, рыбы, контролю за возможными заболеваниями, о котоҏыҳ сказано выше. Показатель благосостояния государства - причины железодефицитных анемий: у богатых она носит постгеморрагический характер, а у бедных - алиментарный.

3.2. Диспансерное наблюдение В 12 -дефицитной анемии

Диспансерное наблюдение - пожизненное. Поддерживающую терапию (профилактику рецидивов) проводят под контролем уровня Нb и содержания эритроцитов, с этой целью применяют цианокобаламин курсами 25 инъекций 1 раз в год (в ᴨȇриод ремиссии) в течение всей жизни. Один раз в полгода обязательно эндоскопическое исследование желудка с биопсией для исключения рака желудка.

Важную роль в профилактике анемий играет правильное рациональное питание ребенка. Фельдшер должен объяснить родителям ребенка, какие продукты необходимо давать ему в его возрасте, что в состав продуктов обязательно должно входить железо, так как недостаток железа приводит к развитию анемий. Фельдшер должен вести санитарно-просветительную работу по профилактике анемий. При подозрении на анемию фельдшер должен направить ребенка к ᴨȇдиатру, чтобы он начал своевременное лечение анемии. А значит, кроме санитарно-просветительной работы огромную роль играет ранняя диагностика заболевания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анемия (малокровие) - уменьшение количества эритроцитов и (или) снижение содержания гемоглобина в единице объема крови. Анемия может быть как самостоятельным заболеванием, так и синдромом, сопровождающим течение другого патологического процесса.

При анемии наблюдаются не только количественные, но и качественные изменения эритроцитов: их размера (анизоцитоз), формы (пойкилоцитоз), окраски (гипо- и гиᴨȇрхромия, полихроматофилия).

Классификация анемий сложна. В ее основе согласно причинам возникновения и механизмам развития заболевания лежит распределение анемий на три группы: анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические анемии); анемии вследствие нарушений процесса образования гемоглобина или процессов кроветворения; анемии, вызванные усиленным распадом эритроцитов в организме (гемолитические).

Из статистических данных наглядно видно, что число заболеваемости анемиями у детей младшего и среднего школьного возраста с каждым годом растет. Это связано с неосведомленностью родителей о правильном рациональном питании ребенка и позднем обращении их в лечебные учреждения, а также с неблагоприятными условиями как окружающей так и социальной среды. Данные также показывают что несмотря на рост заболеваемости уровень заболеваемости железодефицитной анемией выше, чем В 12 -дефицитной анемией, это обуславливается особенностями окружающей среды района в котором проживает население.

Роль фельдшера заключается в проведении санитарно-просветительной работы по профилактике анемий у детей. При подозрении на анемию фельдшер должен направить ребенка к ᴨȇдиатру, чтобы он начал своевременное лечение анемии. А значит, кроме санитарно-просветительной работы огромную роль играет ранняя диагностика заболевания.

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Анемии у детей: диагностика и лечение. Практическое пособие для врачей /Под ред. А. Г. Румянцева, Ю. Н. Токарева. М: МАКС-Пресс, 2000.

2. Волкова С. Анемия и другие болезни крови. Профилактика и методы лечения. Изд.: Центрполиграф. 2005 - 162 с.

3. Гогин Е. Протокол ведения больных. «Железодефицитная анемия». Изд.: Ньюдиамед. 2005 г. - 76 с.

4. Иванов В. Железодефицитная анемия беременных. Учебное пособие. Изд. Н-Л. 2002 г. - 16 с.

5. Казюкова Т. В. Калашникова Г. В., Фаллух А. и др. Новые возможности ферро-терапии железодефицитных анемий// Клиническая фармакология и терапия. 2000. № 9 (2). С. 88-92.

6. Калиничева В. Н. Анемии у детей. М.: Ме-дицина, 1983.

7. Калманова В.П. Показатели эритропоэтической активности и обмена железа при гемо-литической болезни плода и новорожденного и внутриутробных трансфузиях эритроцитов: Дис... канд. мед. наук. М., 2000.

8. Коровина Н. А., Заплатников А. Л., Заха-рова И. Н. Железодефицитные анемии у де-тей. М., 1999.

9. Мирошникова К. Анемия. Лечение народными средствами. Изд.: ФЕИКС. 2007 г. - 256 с.

10. Михайлова Г. Болезни детей от 7 до 17 лет. Гастрит, анемия, грипп, апᴨȇндицит, вегетососудистая дистония, невроз и др. Изд.: ВЕСЬ. 2005 г. - 128 с.

11. Эллард К. Анемия. Причины и лечение. Изд.: Норинт. 2002 г. - 64 с.

Перейти в список рефератов, курсовых, контрольных и дипломов по
дисциплине

Иммунопрофилактика инфекционных болезней – это система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок согласно Национальному календарю профилактических прививок, устанавливающему сроки и порядок проведения гражданам профилактических прививок.

В ходе работы над данной темой мной была сформулирована цель и задачи настоящего исследования:

Цель: определить роль фельдшера в организации специфической профилактики инфекционных заболеваний у детей.

Для достижения указанной цели необходимо выполнить следующие задачи:

1. Изучить историю развития иммунопрофилактики;
2. Изучить организационную систему иммунопрофилактики;
3. Изучить национальный календарь прививок;
4. Изучить возможные реакции, осложнения, а также противопоказания к прививкам, входящим в национальный календарь прививок;
5. Определить роль фельдшера в организации специфической профилактики инфекционных заболеваний у детей;
6. Провести анкетирование родителей по вопросу их отношения к иммунопрофилактике;
7. Провести анализ, полученных в результате исследования данных;
8. На основании проведенного исследования предложить методы повышения эффективности работы фельдшера в отношении иммунопрофилактики.

Экспертами Всемирной организации здравоохранения вакцинация признана наиболее безопасным, экономически целесообразным и высокоэффективным средством профилактики инфекционных заболеваний. Активная иммунизация является самым главным, прогрессивным и быстро развивающимся направлением профилактической медицины. В XXI веке во всем мире отмечается рост приверженности к вакцинации, что связано с разработкой новых вакцин и возлагаемыми на них большими надеждами в профилактике опасных инфекционных заболеваний.

Федеральный закон №157 от 4 сентября 1998 года (с изменениями на 21 декабря 2013 года) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» устанавливает правовые основы государственной политики в области иммунопрофилактики инфекционных болезней, осуществляемой в целях охраны здоровья и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации. В статье 5 настоящего закона « Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики» указано, что граждане при осуществлении иммунопрофилактики имеют право на: «получение от медицинских работников полной и объективной информации о необходимости профилактических прививок, последствиях отказа от них, возможных поствакцинальных осложнениях». Из этого следует, что фельдшер обязан давать родителям разъяснения по всем вышеперечисленным вопросам и, кроме того, не зависимо от того, проявляют ли к данному вопросу интерес сами родители, предупреждать их о возможных последствиях.

Объектом данного исследования являются дети, которые подлежали иммунопрофилактике, согласно Национальному календарю прививок.

Предметом исследования является роль, которую оказывает фельдшер в организации специфической профилактики инфекционных заболеваний у детей, а также роль фельдшера в формировании позитивного отношения родителей к активной иммунизации.

1. Краткий обзор истории иммунологии

По происхождению иммунология — прикладная медицинская наука. Ее предыстория насчитывает более 2 тыс. лет. На протяжении этого времени основным подходом в данной области был эмпирический поиск путей предотвращения инфекционных заболеваний. В основе такого поиска было достоверное наблюдение о том, что люди, перенесшие некоторые « заразные болезни » , повторно ими не заболевали. Ярко и очевидно этот факт проявлялся при оспе — именно это заболевание стало « плацдармом » для формирования иммунологии.

Описано предупреждение развития оспы у наследника китайского императора с помощью нанесения на слизистую носа материала из пустул людей, выздоравливающих от оспы. Это первое письменное свидетельство, которое однозначно можно отнести к области иммунологии (около 1 тыс. лет до н.э.). Профилактический опыт в данном случае был успешным. Подобный подход, позже названный европейцами вариоляцией (от лат. variola — оспа), был, по-видимому, независимо разработан в разных вариантах во многих регионах Азии.

Надо признать, что вариоляция несла значительный риск и нередко приводила к развитию заболевания и смерти, что в конце концов было осознано европейцами, не готовыми жертвовать даже единичными гражданами ради абстрактного прогресса (в азиатской традиции с большей

легкостью относятся к индивидуальным утратам). Вариоляция была запрещена в большинстве стран.

В 90-х годах XVIII века английский врач Э. Дженнер (E. Jenner), работавший в сельской скотоводческой местности, сделал наблюдение, что коровницы, контактировавшие со скотом, больным коровьей оспой, если и заболевали человеческой оспой, то переносили ее легко. Основываясь на этом подтвержденном, но все-таки эмпирическом факте, Э. Дженнер предпринял рискованный эксперимент на человеке: он привил коровью оспу от заболевшей ею коровницы 8-летнему Джеймсу Фиппсу. Реакция на прививку проявилась в виде кратковременного недомогания. Повторная прививка коровьей оспы дала еще более слабую реакцию. После этого Дженнер предпринял шаг, который в настоящее время мог бы быть расценен как преступление: привил подростку материал от больного человеческой оспой. Заболевание не развилось.

Отчет об этом успешном опыте вакцинации (от латинского vacca — корова) был опубликован в научной прессе в 1796 г. Однако эту публикацию нельзя расценивать как начало иммунологии, поскольку речь в ней шла о конкретной профилактической процедуре, а не об общих принципах и правилах, которые можно было бы расценивать как фундамент новой науки. На протяжении XIX века вакцинация приобрела широкое распространение в цивилизованном мире и применялась в практически неизменном виде до недавнего времени, когда международное сообщество признало факт элиминации оспы (1980).

Рождение иммунологии как науки связано с именем Л. Пастера. Широко известно, что Л. Пастер создал микробиологию и доказал роль микроорганизмов в развитии и распространении инфекционных заболеваний. Он же сформулировал общие принципы иммунологической профилактики инфекционных заболеваний, что рассматривают как отправную точку иммунологии как самостоятельной науки. В качестве точки отсчета ее существования принимают 1880 г., когда были опубликованы результаты исследований Л. Пастера по созданию и успешному испытанию живой ослабленной вакцины против куриной холеры. Суть экспериментов состояла в том, что курам прививали вибрионы куриной холеры, долгое время культивированные в неблагоприятных условиях, что не вызывало у животных заболевания и в то же время предотвращало развитие заболевания при последующем введении активных возбудителей холеры кур, убивавших невакцинированных птиц. Фактически был получен результат, сходный с результатом Э. Дженнера, но с двумя существенными различиями. Во-первых, Л. Пастер ставил эксперимент на птицах, а не на человеке. Во-вторых, профилактический эффект основывался не на « перекрестной защите » , индуцированной предварительным введением родственного, но иного инфекционного агента, а на сознательно разработанной процедуре « ослабления » (аттенуации) возбудителя, используемого для профилактической иммунизации. Тем не менее термин « вакцинация » применяют ко всем типам профилактики, основанным на предварительном введении инфекционного материала, возбудителя или его молекул.

В результате этого исследования Л. Пастер ввел еще один, более значимый термин – иммунитет (лат. Immunitas – освобождение) – снижение вероятности развития инфекционного заболевания после повторного заражения, т.е. после ранее перенесенной инфекции.

Серия исследований Л. Пастера привела к созданию вакцин против сибирской язвы и краснухи свиней.

В ближайшие десятилетия после открытий Л. Пастера в результате интенсивной деятельности в основном французско-русской и немецкой школ были достигнуты успехи в развитии прикладной иммунологии и заложены основы иммунологической теории.

Первыми следует упомянуть работы И.И. Мечникова, открывшего фагоцитоз и интерпретировавшего его как фундаментальный механизм иммунитета. В это время был создан ряд новых вакцин, причем не только учениками Л. Пастера, но и немецкими учеными, тяготевшими, главным образом, к школе Р. Коха. В этом ряду надо выделить работы Э. Беринга, показавшего (совместно с С. Китазато, 1890) возможность иммунизации против инактивированных токсинов (анатоксинов) и « переноса иммунитета » с сывороткой крови. Фактически опыт с переносом иммунитета послужил первым свидетельством существования антител – гуморальных факторов, опосредующих специфичный в отношении возбудителя инфекционного заболевания иммунитет. Термин « антитело » ввел П. Эрлих в 1891 г.

Ученые один за другим описывали новые иммунологические феномены и факторы. И.И. Мечников первым стал говорить о существовании иммунной системы, функция которой – формирование и осуществление реакций иммунитета. Л. Дейтч ввел термин «антиген» (1903) для обозначения веществ, на которые реагирует иммунная система, обеспечивая их удаление из организма. Разработав способ окрашивания клеток, П. Эрлих описал основные разновидности лейкоцитов, которые уже тогда считали эффекторными (исполнительными) клетками иммунитета.

К началу ХХ века существовало 2 основных теоретических направления в иммунологии – клеточное, созданное И.И. Мечниковым, и гуморальное, родоначальником которого был П. Эрлих.

2. Анатомо-физиологические особенности лимфатической и иммунной систем у детей

В систему органов, обеспечивающих иммунитет входят вилочковая железа(тимус), селезёнка, лимфатические узлы, лимфоидные образования желудочно-кишечного тракта, лимфоидное глоточное кольцо, лимфоцит костного мозга и периферической крови.

Лимфоидная система состоит из вилочковой железы, селезенки, лимфатических сосудов и циркулирующих лимфоцитов. К лимфоидной системе относятся и скопления лимфоидных клеток в миндалинах, пейеровых бляшках подвздошной кишки.

Вилочковая железа является главным органом лимфоидной системы, растет в период внутриутробного развития, в постнатальном периоде, достигает максимальной массы к 6-12 годам и в последующие годы происходит постепенная инволюция.

Селезенка – увеличивается в течение всех периодов детства, роль ее до конца остается невыясненной, при ее удалении по каким-то причинам у детей обнаруживается склонность к частым инфекционным заболеваниям.

Лимфатические узлы представляют собой мягкие эластические образования бобовидной или лентовидной формы, располагающиеся группами по ходу лимфатических сосудов. Размеры их колеблются от 1 до 20 мм. Капсула и трабекулы представлены соединительной тканью, вещество – соединительной тканью и паренхимой, состоящей из макрофагов, лимфоцитов в различных стадиях развития, плазматических клеток. Выполняют барьерную и гемопоэтическую функции. Лимфатические узлы начинают формироваться у плода со 2-го месяца внутриутробного развития и продолжают развиваться в постнатальном периоде. У новорожденных и детей первых месяцев жизни недостаточно сформированы капсула и трабекулы, в связи с чем в этом возрасте лимфатические узлы у здоровых детей не пальпируются. К 2-4 годам лимфоидная ткань (в том числе и лимфатические узлы) развиваются бурно, переживая период физиологической гиперплазии. Однако их барьерная функция выражена

недостаточно, чем объясняются более вероятные процессы генерализации инфекции в этом возрасте. У детей школьного возраста строение и функции лимфатических узлов стабилизируются, к 10 годам достигается их максимальное количество, соответствующее взрослым людям.

У здорового ребенка пальпируются не более 3-х групп лимфатических узлов (шейные, паховые и подмышечные). По своей характеристике они единичные мягкие безболезненные, подвижные, не спаянные между собой и с подлежащими тканями.

К 1 году жизни лимфатические узлы у детей уже можно пропальпировать у большинства детей. Вместе с постепенным увеличением объёма происходит их дальнейшая дифференцировка.

К 3 годам жизни тонкая соединительнотканная капсулах хорошо выражена, содержит медленно разрастающиеся ретикулярные клетки. К 7-8 годам в лимфатическом узле с выраженной ретикулярной стромой начинают постепенно формироваться трабекулы, прорастающие в определённых направлениях и образующие остов узла. К 12-13 годам лимфатический узел имеет законченное строение: хорошо развитую соединительнотканную капсулу, трабекулы, фолликулы, более узкие синусы и менее обильную ретикулярную ткань, зрелый клапанный аппарат. У детей лимфатические узлы, расположенные рядом, соединены друг с другом многочисленными лимфатическими сосудами.

В период полового созревания рост лимфатических узлов останавливается, они частично подвергаются обратному развитию. Максимальное количество лимфатических узлов насчитывают к 10 годам.

Реакцию лимфатических узлов на различные (чаще всего инфекционные) агенты выявляют у детей начиная с 3-го месяца жизни. В 1-2 года барьерная функция лимфатических узлов низкая, что объясняет частую в этом возрасте генерализацию инфекции.

В преддошкольном периоде лимфатические узлы уже могут служить механическим барьером и отвечать на присутствие возбудителей инфекционных болезней воспалительной реакцией. У детей этого возраста часто возникают лимфадениты, в том числе гнойные и казеозные (при туберкулёзе).

К 7-8 годам становится возможным подавление инфекции в пределах лимфатического узла. В этом возрасте и у более старших детей патогенные микроорганизмы поступают в лимфатические узлы, но не вызывают нагноения или других специфических изменений.

Доступны пальпации следующие группы периферических лимфатических узлов.

1. Шейные лимфатические узлы:

Затылочные, расположенные на буграх затылочной кости; собирают лимфу с кожи волосистой части головы и задней части шеи.

Сосцевидные, расположенные за ушами в области сосцевидного отростка, и околоушные, локализованные впереди уха на околоушной слюнной железе; собирают лимфу из среднего уха, с кожи, окружающей ухо, ушных раковин и наружного слухового прохода.

Поднижнечелюстные, расположенные под ветвями нижней челюсти; собирают лимфу с кожи лица и слизистой оболочки дёсен.

Подбородочные (обычно по одному с каждой стороны) собирают лимфу с кожи нижней губы, слизистой оболочки дёсен и области нижних резцов.

Переднешейные, расположенные кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы , преимущественно в верхнем шейном треугольнике; собирают лимфу с кожи лица, от околоушной железы, слизистых оболочек носа, зева и рта.

Заднешейные, расположенные по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и перед трапециевидной мышцей, преимущественно в нижнем шейном треугольнике; собирают лимфу с кожи шеи и частично гортани.

Надключичные, расположенные в области надключичных ямок; собирают лимфу с кожи верхней части груди, плевры и верхушек лёгких.

2. Подключичные, расположенные в подключичных областях; собирают лимфу с кожи грудной клетки и плевры.

3. Подмышечные, расположенные в подмышечных ямках; собирают лимфу с кожи верхних конечностей, за исключением III, IV, V пальцев и внутренней поверхности кисти.

4. Торакальные, расположенные кнутри от передней подмышечной линии под нижним краем грудной мышцы , собирают лимфу с кожи грудной клетки, париетальной плевры, частично от лёгких и грудных желёз.

5. Локтевые, или кубитальные, расположенные в желобке двуглавой мышцы; собирают лимфу с кожи III, IV, V пальцев и внутренней поверхности кисти.

6. Паховые, расположенные по ходу паховой связки; собирают лимфу с кожи нижних конечностей, нижней части живота, ягодиц, промежности, от половых органов и заднего прохода.

7. Подколенные, расположенные в подколенной ямке; собирают лимфу с кожи стопы.

Знание расположения лимфатических узлов и направления лимфатических сосудов, отводящих и приводящих лимфу, помогает в определении входных ворот инфекции и источника очаговых поражений, так как на месте внедрения патологического агента иногда не обнаруживают никаких изменений, в то время как регионарные лимфатические узлы оказываются увеличенными и болезненными.

Лимфоциты – общая масса лимфоцитов и их распределение в организме ребенка имеет возрастные различия. Особенно интенсивно увеличивается их масса на первом году жизни, после 6 месяцев их число остается относительно стабильным до 8 лет, затем вновь начинает нарастать. Все лимфоциты прежде чем попасть в кровяное русло проходят через вилочковую железу.

Неспецифические механизмы играют важную роль как у плода, так и у детей первых дней и месяцев жизни. Они включают анатомические барьеры для проникновения инфекции. Это кожа с ее секреторным аппаратом и бактерицидными компонентами секрета потовых и сальных желез, барьеры слизистых оболочек с мукоцилиарным клиренсом в бронхах, моторикой кишечника и мочевыводящих путей. Содержание лизоцима (фермента, разрушающего мукополисахарид бактериальных оболочек) в сыворотке крови к рождению высокое, превышает таковой у взрослых.

Интерфероны продуцируются клетками, первично пораженными вирусами (наиболее активно – лейкоцитами), блокируют образование РНК, необходимого для репликации вируса, усиливают фагоцитоз.

Способность к образованию интерферона сразу после рождения высокая, но у детей первого года жизни она снижается, с возрастом постепенно увеличивается, достигая максимума к 12–18 годам. Низкий уровень интерферона объясняет повышенную восприимчивость детей раннего возраста к вирусной инфекции.

Фагоцитоз является ранним защитным механизмом плода. Клетки фагоцитарной системы появляются в ранние сроки развития плода – от 6 до 12-й недели гестации.

Все время фетального периода лейкоциты обладают низкой способностью к фагоцитозу. Поглотительная способность фагоцитов у новорожденных развита достаточно, но завершающая фаза фагоцитоза формируется в более поздние сроки – через 2–6 месяцев.

Специфический иммунитет осуществляется Т и В-лимфоцитами. Становление всех систем как клеточного, так и неспецифического иммунного ответа начинается при сроках около 2–3 недель внутриутробного развития, когда формируются мультипотентные стволовые клетки. К 9-15-й неделе появляются признаки функционирования клеточного иммунитета. Реакции гиперчувствительности замедленного типа достигают наибольшего функционирования после рождения – к концу первого года жизни. Первичный лимфоидный орган – тимус – закладывается на сроке около 6 недель, и окончательное гистоморфологическое созревание претерпевает к сроку гестации около 3 месяцев. С 6 недель у плода начинают типироваться HLA антигены, с 8–9 недели в вилочковой железе появляются малые лимфоциты, под влиянием гуморальных стимулов Т-лимфоциты дифференцируются в цитотоксические клетки, клетки-хелперы, супрессоры, клетки памяти.

В течение первых месяцев жизни продолжаются распад и удаление тех иммуноглобулинов класса G, которые были переданы трансплацентарно. Одновременно происходит нарастание уровней иммуноглобулинов всех классов уже собственного производства. В течение первых 4–6 месяцев материнские иммуноглобулины полностью разрушаются, и начинается синтез собственных иммуноглобулинов. В-лимфоциты синтезируют преимущественно IgM, уровень которого быстрее достигает показателей, свойственных взрослым, синтез собственного IgG происходит более медленно.

Молозиво и нативное грудное молоко, содержащие большое количество IgA, макрофагов и лимфоцитов, компенсируют незрелость общего и местного иммунитета у детей первых месяцев жизни.

Повышение уровня сывороточных и секреторных иммуноглобулинов к 5 годам совпадает со снижением уровня инфекционной заболеваемости.

3. Общая характеристика вакцин

Все вакцины делятся на живые и инактивированные.

Живые вакцины. К числу живых вакцин относятся вакцины БЦЖ, против кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита. Они создаются на основе живых ослабленных микроорганизмов со стойким снижением вирулентности. Вакцинные штаммы, применяемые в производстве живых вакцин, получают путем выделения аттенуированных (ослабленных) штаммов от больных или из внешней среды путем селекции вакцинных клонов и длительного пассивирования в организме экспериментальных животных, а также на клетках куриных или человеческих эмбрионов. Клетки куриных эмбрионов используют, например, для получения вакцины против гепатита В, человеческих — против краснухи. Формирующийся в результате иммунизации поствакцинальный иммунитет по напряженности приближается к постинфекционному. Живые вакцины термолабильны, в связи с чем их необходимо хранить и транспортировать при температуре 4 —8 °C, соблюдая так называемую «холодовую цепь».

Инактивированные вакцины. Такие вакцины подразделяют на цельноклеточные (корпускулярные), расщепленные (сплит), субъединичные, рекомбинантные и анатоксины.

К цельноклеточным относятся вакцины против полиомиелита, коклюша адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), гриппа, гепатита А, бешенства. Эти вакцины содержат инактивированные очищенные неразрушенные микроорганизмы, которые получают путем их обезвреживания с помощью химического или физического воздействия. Цельноклеточные вакцины создают нестойкий гуморальный иммунитет, в связи с чем для достижения защитного уровня специфических антител необходимо вводить их повторно.

Цельноклеточные вакцины высокореактогенны.

Расщепленные вакцины (сплиты). К их числу относятся вакцины против гриппа (ваксигрипп, флюарикс). Расщепленные вакцины содержат все фрагментированные очищенные частицы микроорганизмов, разъединенные с помощью детергентов.

Субъединичные вакцины (химические). К субъединичным относятся вакцины против менингококка, пневмококка, гемофильной палочки, брюшного тифа, гепатита В, гриппа (инфлювакс, гриппол). Они содержат лишь поверхностные антигенные фракции инактивированных микроорганизмов, что позволяет уменьшить содержание белка в вакцине и реактогенность.

Рекомбинантные вакцины. Вакцину против гепатита В (энджерикс В) изготавливают с помощью рекомбинантной технологии.

Участок гена микроорганизма, кодирующий синтез протективного антигена, встраивают в ДНК клеток-продуцентов (дрожжи, Escherichia coli), которые, размножаясь, продуцируют данный антиген. Протективный белок выделяют из клеток-продуцентов и подвергают очистке. Рекомбинантные вакцины слабо реактогенны. Развивающийся после вакцинации иммунитет относительно кратковременный.

Анатоксины. Это бактериальные экзотоксины, обезвреженные длительным воздействием формалина при повышенной температуре. Анатоксинами являются вакцины против столбняка, дифтерии, коклюша (инфанрикс), ботулизма, газовой гангрены. Анатоксины мало реактогенны. Так, при введении коклюшного анатоксина (в составе комплексной вакцины ифанрикс) лихорадка возникает реже в 7 раз, а болезненность в месте введения — в 14 раз,

чем при введении с цельноклеточной коклюшной вакцины. Однако при введении анатоксинов вырабатывается только антитоксический иммунитет, в связи с чем они не предотвращают бактерионосительства.

Моновакцины и комбинированные вакцины. В зависимости от числа антигенов, входящих в состав вакцин, они подразделяются на моновакцины и комбинированные (ассоциированные) вакцины.

Моновакцины содержат антиген против одного возбудителя, комбинированные — против нескольких видов микроорганизмов.

Моновакцины подразделяются на моновалентные (содержат антиген против одного серотипа или штамма возбудителя) и поливалентные (содержат антигены против нескольких серотипов или штаммов одного и того же микроорганизма).

К поливалентным вакцинам относятся менинго А+ С, пневмо 23, имовакс Д. Т. полио (инактивированная трехвалентная полиомиелитная вакцина), живая трехвалентная полиомиелитная вакцина.

Примерами комбинированных вакцин являются АКДС-вакцина, адсорбированный дифтерийно-столбнячный (АДС) и АДС-М (малый) анатоксины.

Состав вакцин. В состав вакцин помимо антигенов, обеспечивающих развитие специфического иммунитета, входят стабилизаторы (вносимые в препарат для обеспечения стабильности его антигенных свойств), консерванты (поддерживающие стерильность вакцины) и адъюванты (повышающие иммуногенность препарата).

В качестве стабилизаторов используются сахароза, лактоза, альбумин человека, натрия глутамат.

Наиболее распространенным консервантом как в России, так и за рубежом является мертиолат (тиомерсал) — органическая соль ртути. Мертиолат содержится в АКДС-вакцине, анатоксинах, вакцине против гепатита В и др. Его содержание в указанных препаратах не превышает 50 мкг в одной дозе. Помимо мертиолата в качестве консервантов используют формальдегид, фенол, феноксиэтанол и антибиотики (неомицин, канамицин, полимиксин).

Кроме того, в состав вакцин включаются вещества технологии производства (гетерологичные белки субстрата культивирования, компоненты питательной среды, цитокины). Так, в следовых количествах в коревой вакцине может содержаться сыворотка крупного рогатого скота, в паротитной — белки яйца (перепелиного — в отечественных вакцинах, куриного — в зарубежных), в вакцине против гепатита В — следы дрожжевых белков.

Вещества, не определяющие иммуногенность вакцины, могут являться источником побочного действия (токсического, генотоксического, аутоиммунного, аллергического).

4. Методика вакцинации

4.1. Календарь профилактических прививок

Календарь профилактических прививок, или график иммунизации, — это инструктивно закрепленная возрастная последовательность прививок, обязательных в данной стране, что определяется конкретной эпидемиологической ситуацией. В России обязательными являются прививки против девяти инфекций (приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. № 229 «О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям» с изменениями от 30 октября 2007 г. № 673) (см. Приложение 1)

Национальный календарь профилактических прививок у детей

Возраст	Наименование прививки
Первые 12 часов жизни	Гепатит В (первая вакцинация)
3 – 7сутки	Туберкулез (вакцинация)
3 месяца	вакцинация). Гепатит В (вторая вакцинация)
4,5 месяца	Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит (вторая вакцинация)
6 месяцев	Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит (третья вакцинация). Гепатит В (третья вакцинация)
12 месяцев	Корь, краснуха, паротит (вакцинация)
18 месяцев	Дифтерия, коклюш, столбняк, полиомиелит (первая ревакцинация)
20 месяцев	Полиомиелит (вторая ревакцинация)
6 лет	Корь, краснуха, паротит (вторая вакцинация)
7 лет	Туберкулез (первая ревакцинация). Дифтерия, столбняк (вторая ревакцинация)
13 лет	Краснуха (для девочек) (вакцинация). Гепатит В (вакцинация — ранее не привитые)
14 лет	Дифтерия и столбняк (третья ревакцинация). Туберкулез (ревакцинация). Полиомиелит (третья ревакцинация)

К Национальному календарю профилактических прививок приведены комментарии.

1. Иммунизация в рамках Национального календаря профилактических прививок проводится вакцинами отечественного и зарубежного производства, зарегистрированными и разрешенными к применению в соответствии с инструкциями.

2. Детям, родившимся от матерей — носителей вируса гепатита В или заболевших вирусным гепатитом В в третьем триместре беременности, вакцинация против гепатита В проводится по схеме: 0 — 1 — 2 — 12 мес.

3. Вакцинация против гепатита в 13 лет проводится ранее не привитым по схеме: 0 — 1 — 6 мес.

4. Вакцинация против краснухи проводится девочкам в 13 лет, ранее не привитым или получившим только одну прививку.

5. Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулинотрицательным (по результатам пробы Манту) детям.

6. В 14 лет ревакинация проводится неинфицированным детям (туберкулиноотрицательным), не получившим прививку в 7 лет.

7. Все вакцины, кроме БЦЖ, можно вводить одновременно разными шприцами в разные участки тела или с интервалом в 1 мес.

8. При нарушении срока начала прививок их проводят по схемам, предусмотренным настоящим календарем и инструкциями по применению препаратов.

9. Детям 1-го года жизни вакцинация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной.

4.2. Правила проведения вакцинации

Перед прививкой врач должен проанализировать данные эпидемиологического анамнеза (сведения о контактах с инфекционными больными), тщательно осмотреть ребенка, измерить температуру тела. Лабораторное обследование и консультации специалистов (невропатолога и др.) проводятся по показаниям. Они особенно важны для детей в возрасте 3 мес перед началом вакцинации против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита. К моменту начала вакцинации у ребенка не должно быть противопоказаний к ее проведению, в том числе не должно быть острых заболеваний и обострений хронических. Врач делает в медицинской документации запись о разрешении проведения вакцинации конкретным препаратом. После введения указывают дату введения препарата и серию вакцины. Прививки рекомендуется проводить в утреннее время в положении сидя или лежа. Для профилактики анафилактического шока ребенок после прививки должен находиться под наблюдением врача в течение 30 мин, а сами прививки должны проводиться в условиях процедурного кабинета, где находится противошоковый набор. Родителей необходимо предупредить о возможных реакциях после введения вакцины, а также о действиях при их возникновении (детям следует дать жаропонижающие, антигистаминные препараты). До и после прививки ребенка необходимо оберегать от стрессов, контакта с инфекционными больными, не вводить новые

продукты прикорма. У детей 1-го года жизни на следующий день после прививки проводится патронаж; после вакцинации против полиомиелита грудного ребенка осматривают на 2-е и 7-е сутки.

4.3. Способы введения вакцин

Существуют разные способы введения вакцин. Даже разные вакцины против одного и того же заболевания вводят по-разному. Например, живая вакцина против полиомиелита вводится внутрь, инактивированная — внутримышечно. При этом класс синтезируемых антител тоже различен. При введении живой вакцины в большей степени синтезируется IgA, при введении инактивированной — IgM и IgG. В соответствии с этим в первом случае доминирует местный, во втором — системный иммунный ответ. Рекомендуется сочетать введение вакцин у одного и того же ребенка: начинать с инактивированной вакцины, затем переходить на живую.

Живые вакцины (коревая, паротитная, краснушная) предпочтительно вводить подкожно из-за меньшей болезненности и большей безопасности.

При внутримышечном введении вакцины нужно исключать вероятность повреждения нервов и кровеносных сосудов. Согласно современным инструкциям по применению отечественных сорбированных вакцин (АКДС, АДС, АДС-М, против гепатита В) местом внутримышечного введения является верхний наружный квадрант ягодицы или переднебоковая область верхней части бедра. Однако накоплено большое количество сведений о том, что введение любых иммунных препаратов в ягодичную область чревато опасностью повреждения седалищного нерва с возникновением длительно сохраняющейся мышечной слабости, контрактуры, провисания стопы и замедления роста конечности на стороне повреждения. В результате небрежного выполнения манипуляции или при аномальном расположении нервов и сосудов возможно повреждение других нервов, иннервирующих ягодичную область или проходящих через нее (верхний ягодичный нерв, задний бедренный кожный, половой, нижний ягодичный нервы). Поэтому в

зарубежной практике внутримышечно детям до 18 мес жизни вакцину вводят в переднебоковую область верхней части бедра, детям старше 18 мес — в область дельтовидной мышцы.

Отказ от введения вакцины в ягодицу помимо возможности повреждения нервов и сосудов, проходящих в области ягодицы, мотивируется также и тем, что у детей раннего возраста ягодичная область состоит преимущественно из жировой ткани, а четырехглавая мышца бедра хорошо развита с первых месяцев жизни. Кроме того, в переднебоковой области верхней части бедра нет

важных нервов и кровеносных сосудов. У детей в возрасте старше 2 — 3 лет вакцину предпочтительнее вводить в дельтовидную мышцу (посредине между латеральным концом ости лопатки и дельтовидной бугристостью). Инъекций в

трехглавую мышцу необходимо избегать из-за возможности травмирования лучевого, плечевого и локтевого нервов, а также глубокой артерии плеча.

4.4. Противопоказания к вакцинации

Противопоказания к вакцинации разделяют на постоянные (абсолютные) и временные (относительные).

Абсолютно противопоказаны:

Все вакцины — в случае чрезмерно сильных реакций или других поствакцинальных осложнений на предыдущее введение;

Все живые вакцины — лицам с иммунодефицитными состояниями (первичными); иммуносупрессией, злокачественными новообразованиями; беременным женщинам;

БЦЖ-вакцина — при массе тела ребенка при рождении менее 2000 г; келоидных рубцах, в том числе после введения предыдущей дозы;

АКДС-вакцина — при прогрессирующих заболеваниях нервной системы, афебрильных судорогах в анамнезе;

Живые коревая, паротитная, краснушная вакцины — при тяжелых формах аллергических реакций на аминогликозиды; анафилактических реакциях на яичный белок (кроме краснушной вакцины);

Вакцина против вирусного гепатита В — при аллергических реакциях на пекарские дрожжи.

При временных противопоказаниях плановая вакцинация откладывается до окончания острых и обострений хронических заболеваний Вакцина вводится не ранее чем через 4 недели после выздоровления.

5. Вакцинальные реакции и осложнения

5.1. Вакцинальные реакции

Нормальная вакцинальная реакция. Вакцинальный процесс обычно протекает бессимптомно, но у привитых лиц возможны проявления нормальной вакцинальной реакции, под которой понимают клинические и лабораторные изменения, связанные со специфическим действием той или иной вакцины. Клинические проявления и частота их возникновения описываются в инструкции к каждому медицинскому иммунобиологическому препарату. Таким образом, вакцинальные реакции — это комплекс клинических и параклинических проявлений, стереотипно развивающийся после введения конкретного антигена и определяющийся реактогенностью вакцины.

Наряду с нормальной вакцинальной реакцией введение вакцин может сопровождаться побочными эффектами. Патологические состояния, возникающие в поствакцинальном периоде, подразделяют на три группы:

1) присоединение острой интеркуррентной инфекции или обострение хронических заболеваний;

2) поствакцинальные реакции;

3) поствакцинальные осложнения.

У детей после введения вакцин могут возникать неспецифические (по отношению к вакцине) инфекционные заболевания: острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) (нередко с проявлениями нейротоксикоза, синдрома крупа, обструктивного бронхита), пневмония, инфекция мочевых путей, нейроинфекция и др. Как правило, повышенную инфекционную заболеваемость в поствакцинальном периоде объясняют простым совпадением во времени прививки и болезни. Однако она может быть связана и с изменениями в иммунной системе после введения вакцин. Это обусловливается тем, что при введении вакцин в иммунной системе возникают однотипные двухфазные изменения.

Первая фаза — иммуностимуляции — сопровождается увеличением числа циркулирующих лимфоцитов, в том числе Т-хелперов и В-лимфоцитов.

Вторая фаза — транзиторного иммунодефицита — развивается через 2 — 3 недели после введения вакцины и характеризуется снижением численности всех субпопуляций лимфоцитов и их функциональной активности, в том числе способности отвечать на митогены и синтезировать антитела. Эта фаза необходима для ограничения иммунного ответа на антигены вакцины.

Патогенетически поствакцинальный иммунодефицит неотличим от вторичных иммунодефицитов, возникающих в ходе вирусных или бактериальных инфекций, и именно он лежит в основе повышенной инфекционной заболеваемости неспецифическими (по отношению к вакцине) инфекциями. В поствакцинальном периоде у детей чаще, чем в другое время, регистрируются различные острые инфекции, при этом отмечается два пика: в первые 3 суток и на 10 —30-е сутки после вакцинации.

К этой же группе можно отнести осложнения, развивающиеся в результате нарушении техники вакцинации. К числу крайне опасных относится нарушение стерильности вакцин. Это является причиной развития гнойно-септических осложнений, в отдельных случаях завершающихся развитием инфекционно-токсическогошока и летальным исходом.

Патологические поствакциналъные реакции. У некоторых детей при проведении профилактической прививки возникают клинические расстройства, несвойственные обычному течению вакцинального процесса. Такие патологические вакцинальные реакции делят на местные и общие.

К местным патологическим вакцинальным реакциям относят все реакции, возникающие в месте введения вакцины. Неспецифические местные реакции появляются в 1-е сутки после прививки в виде гиперемии и отека, сохраняющихся в течение 24 — 48 ч. При применении адсорбированных препаратов, особенно подкожно, в месте введения может сформироваться инфильтрат. При повторном введении анатоксинов могут развиться чрезмерно сильные местные аллергические реакции, распространяющиеся на всю ягодицу, а иногда захватывающие поясницу и бедро.

Различают три степени выраженности местной реакции.

Слабой реакцией считается гиперемия без инфильтрата или инфильтрат диаметром до 2,5 см;

средней реакцией — инфильтрат до 5 см;

сильной реакцией — инфильтрат свыше 5 см, а также инфильтрат с лимфангиитом и лимфаденитом.

В основе появления таких реакций лежит повышение сосудистой проницаемости, а также развитие базофильной инфильтрации под действием адъюванта. При их возникновении назначают антигистаминные препараты, компрессы.

При введении живых бактериальных вакцин развиваются специфические местные реакции, обусловленные инфекционным процессом в месте аппликации препарата. Так, при внутрикожной иммунизации вакциной БЦЖ в месте введения через 6 — 8 недель развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5 — 1 0 мм с небольшим узелком в центре и образованием корочки; в ряде случаев на месте введения возникают пустулы. Обратное развитие изменений занимает 2 — 4 мес. На месте реакции остается поверхностный рубчик 3 — 10 мм. При возникновении местной атипичной реакции ребенок нуждается в консультации фтизиатра.

Общие вакцинальные реакции сопровождаются изменением состояния и поведения ребенка. Они нередко выражаются повышением температуры тела, беспокойством, нарушением сна, анорексией, миалгией.

После введения инактивированных вакцин общие реакции развиваются спустя несколько часов; их продолжительность обычно не превышает 48 ч. Тяжесть реакции оценивается по высоте температуры тела, с которой прямо связаны и другие проявления.

Реакция считается слабой при повышении температуры тела до 37,5 °C, средней — при температуре от 37,6 до 38,5 °C, сильной — при повышении температуры тела более 38,5 °C.

В основе этих проявлений лежит развитие ответа острой фазы. У детей с перинатальным поражением нервной системы после вакцинации может развиться энцефалическая реакция, сопровождающаяся повышением температуры тела и кратковременными судорогами. Проявлением такой реакции на введение противококлюшной вакцины является также непрерывный пронзительный крик ребенка в течение нескольких часов. Механизм развития энцефалической реакции обусловлен повышенной проницаемостью сосудистой стенки, следствием чего является повышение внутричерепного давления и развитие отека головного мозга.

Чаще всего энцефалические реакции развиваются после вакцинации цельноклеточной противококлюшной вакциной, что связано с ее сенсибилизирующим действием, наличием перекрестно реагирующих с тканью головного мозга антигенов. Вместе с тем частота судорог после вакцины АКДС ниже, чем у зарубежных аналогов.

Терапия энцефалических поствакцинальных реакций аналогична терапии, проводимой при нейротоксикозе. К проявлениям общих реакций на вакцинацию относится и аллергическая сыпь. При ее возникновении показаны антигистаминные препараты.

5.2. Поствакцинальные осложнения

В соответствии с Федеральным законом от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» к поствакцинальным осложнениям относят тяжелые и(или) стойкие нарушения состояния здоровья, развивающиеся вследствие профилактических прививок.

Поствакцинальные осложнения разделяют на специфические, зависящие от вида микроорганизма, содержащегося в составе вакцины, и неспецифические.

Специфические поствакцинальные осложнения. Среди таких осложнений выделяют вакциноассоциированные инфекции, обусловленные остаточной вирулентностью вакцинного штамма, реверсией его патогенных свойств и нарушениями в иммунной системе (первичные иммунодефициты).

Персистирующая и генерализованная БЦЖ-инфекция проявляется развитием остеитов (протекающих как костный туберкулез), лимфаденитов (двух и более локализаций), подкожных инфильтратов.

При генерализованной инфекции наблюдаются полиморфные клинические проявления. У лиц с первичными комбинированными иммунодефицитами возможен летальный исход.

При развитии БЦЖ-инфекции проводят этиотропную терапию. При генерализованной БЦЖ-инфекции на 2 — 3 мес назначают изониазид или пиразинамид. При гнойном лимфадените делают пункцию пораженного лимфатического узла с удалением казеозных масс и вводят стрептомицин или другие противотуберкулезные препараты в дозе, соответствующей возрасту. Та же терапия показана при холодных абсцессах, развившихся вследствие нарушения техники вакцинации и подкожном введении вакцины БЦЖ.

Осложнения после вакцинации БЦЖ развиваются редко. Так, регионарный БЦЖ-лимфаденит регистрируется с частотой 1:10 000, генерализованная БЦЖ-инфекция — 1:100 000.

Диагноз «вакциноассоциированный полиомиелит» ставится на основании критериев, предложенных ВОЗ:

а) возникновение в сроки от 4-х до 30-х суток у привитых, до 60 сут — у контактных;

б) развитие вялых параличей или парезов без нарушения чувствительности и с остаточными явлениями после истечения 2 мес болезни;

в) отсутствие прогрессирования заболевания;

г) выделение вакцинного штамма вируса и нарастание титра типоспецифических антител не менее чем в 4 раза.

В странах с широким охватом вакцинацией большинство случаев полиомиелита в современных условиях могут быть расценены как вакциноассоциированные. Вакциноассоциированный полиомиелит встречается у одного ребенка из 500 000 привитых детей оральной полиомиелитной вакциной. В России с 1997 г. Ежегодно отмечают от 2 до 11 случаев вакциноассоциированного полиомиелита, что в среднем не выходит за рамки международной

статистики.

Такое осложнение, как энцефалит, при вакцинации как инактивированными,

так и живыми вакцинами встречается в соотношении 1:1 000 000.

Митигированная корь, поствакциналъный коревой энцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит и коревая пневмония могут возникнуть после вакцинации коревой вакциной.

Острый паротит и паротитный менингит развиваются после вакцинации паротитной вакциной.

Артрит и артралгии могут возникнуть после введения краснушной вакцины; синдром врожденной краснухи, прерывание беременности — при вакцинации беременных краснушной вакциной.

Неспецифические поствакцинальные осложнения. Такие осложнения связаны прежде всего с индивидуальной реактивностью прививаемого. Вакцинация может выступать в качестве фактора выявления генетической предрасположенности прививаемого, а сами поствакцинальные осложнения у маленьких детей являются предикторами развития в последующем иммунопатологических заболеваний. По ведущему механизму возникновения данные осложнения условно можно разделить на три группы: аллергические

(атопические), иммунокомплексные, аутоиммунные.

К аллергическим осложнениям относятся анафилактический шок, тяжелые генерализованные аллергические реакции (отек Квинке, синдром Стивенса—Джонсона, синдром Лайелла, многоморфная экссудативная эритема), начало и обострения атопического дерматита, бронхиальной астмы.

Аллергия, возникающая при вакцинации, связана с повышенной выработкой общего и специфических IgE как к протективным антигенам вакцины, так и к антигенам, не обладающим протективным действием (белок яйца, антибиотики, желатин). Аллергические реакции возникают в большей степени у предрасположенных к атопии лиц. Единичные случаи сильных местных (в том числе отек, гиперемия более 8 см в диаметре) и общих (в том числе температура более 40 °C, фебрильные судороги) реакций на вакцинацию, а также легкие проявления кожной и респираторной аллергии подлежат регистрации в установленном порядке без информирования вышестоящих органов здравоохранения.

Самым тяжелым осложнением группы является анафилактический шок.

Вакцинация может приводить к инициации и(или) обострению иммунокомплексных и аутоиммунных заболеваний. К первым относятся геморрагический васкулит, сывороточная болезнь, узелковый полиартериит, гломерулонефрит, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура.

Аутоиммунный механизм имеют поствакцинальные осложнения с поражением центральной и периферической нервной системы. Поражение ЦНС выражается в развитии энцефалита, энцефаломиелита.

При поражении периферической нервной системы могут возникнуть мононеврит, полиневрит, синдром Гийена —Барре. Помимо этого в качестве осложнений вакцинации развиваются «вторые» болезни: аутоиммунная гемолитическая анемия, идиопатическая и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, миокардит, гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, системная красная волчанка (СКВ), дерматомиозит, системная склеродермия, ювенильный ревматоидный артрит, рассеянный склероз. Введение вакцин может стимулировать образование аутоантител, аутореактивных лимфоцитов, иммунных комплексов. Одновременно с этим в сыворотке крови привитых детей повышается содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНОа). Это обычно возникает при введении больших доз некоторых вакцин.

Индукция аутоиммунных реакций при вакцинации связана с феноменом антигенной мимикрии, наличием перекрестных антигенных структур между вакциной и собственными тканями организма, а также наличием в составе вакцин химических адъювантов, эндотоксина, цитокинов и нефизиологическим (парентеральным) введением антигена в сравнении с естественной инфекцией.

Риск развития данных заболеваний повышен у предрасположенных лиц. Вместе с тем достоверные доказательства связи перечисленных заболеваний с вакцинацией получить трудно. Их дифференциальная диагностика с аутоиммунными заболеваниями, латентно протекающими до прививки и манифестирующими в поствакцинальный период, чрезвычайно сложна. Полагают, что прививки служат не причиной, а скорее условием, благоприятствующим развитию указанных заболеваний. Вместе с тем анализ патогенетических механизмов формирования таких состояний доказывает принципиальную возможность и биологическую правдоподобность их развития.

PAGE \* MERGEFORMAT 26

ГАПОУ РБ Уфимский медицинский колледж

Курсовая работа
ПМ. 04 Профилактическая деятельность
МДК. 04.01 Профилактика заболеваний и санитарно-
гигиеническое образование населения
«Роль фельдшера в профилактике сахарного диабета»

Студент Алексеева А.М.
Оценка выполнения и защитыкурсовой работы _____________
Руководитель Галимова М.Р.
25.10.2014 г.
Уфа, 2014

СОДЕРЖАНИЕ
Введение………………………………………………………………………………3
Глава I. Клиническое описания сахарного диабета как одного из самых распространенных заболеваний в мире.
1.1 Общие сведения о сахарномдиабете…………………………………...........5
1.2 Классификация сахарного диабета…………………………………………..6
1.3. Этиология и патогенез……..………………………………………………...9 1.4. Предрасполагающие факторы в развитии сахарного диабета…………...11
1.5.Клиническая картина сахарного диабета…………………………………..13
1.6 Диагностика и лечение сахарного диабета………………………………...16
Глава II. Роль фельдшера в профилактике сахарного диабета.
2.1 Планирование питания присахарном диабете 2-го типа ……………….17 2.2 Физические нагрузки при сахарном диабете……………………………...20
2.3Диетотерапия………………………………………………………………...22
Заключение ……………………………………………………………………….....25
Литература……………………………………………………………………….......26
Приложение 1………………………………………………………………………..27
Приложение 2……………………………………………………………………......27
Приложение3………………………………………………………………………..29

ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы:
Сахарный диабет является актуальной медико-социальной проблемой современности, которая по распространенности и заболеваемости имеет все черты эпидемии, охватывающей большинство экономически развитых стран мира. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире уже насчитывается более 175 миллионов больных, их количество неуклонно растет и к 2025 году достигнет 300миллионов. Россия в этом плане не является исключением. Проблеме борьбы с сахарным диабетом должное внимание уделяется Министерствами здравоохранения всех стран. Во многих странах мира, включая Россию, разработаны соответствующие программы, предусматривающие раннее выявление сахарного диабета, лечение и профилактику сосудистых осложнений, которые и являются причиной ранней инвалидизации и высокой летальности,наблюдаемой при этом заболевании.
Борьба с сахарным диабетом и его осложнениями зависит не только от согласованной работы всех звеньев специализированной медицинской службы, но и от самих больных, без участия которых не могут быть достигнуты целевые задачи по компенсации углеводного обмена при сахарном диабете, а его нарушение и вызывает развитие сосудистых осложнений. Хорошо известно, чтопроблема успешно может быть решена только тогда, когда все известно о причинах, стадиях и механизмах ее появления и развития.
Прогресс клинической медицины во второй половине XXI века позволил значительно лучше понять причины развития сахарного диабета и его осложнений, а также существенно облегчить страдания больных. Благодаря внедрению в повседневную практику неинвазивных методов амбулаторного определенияуровня гликемии удалось достичь ее тщательного контроля; в то же время прогресс в изучении гипогликемии и обучение пациентов позволили снизить риск ее развития. Разработка шприц-ручек (полуавтоматических инъекторов инсулина), а позднее и «инсулиновых насосов» (устройств для непрерывного подкожного введения инсулина) способствовала значительному улучшению качества жизни пациентов, вынужденных всюжизнь нести тяжкое бремя сахарного диабета.

Цель исследования:
Изучение роли фельдшера в профилактике сахарного диабета.
Задачи:
Для достижения данной цели исследования необходимо изучить:
- этиологию и предрасполагающие факторы сахарного диабета;
- клиническую картину и особенности...

Основные функциональные обязанности фельдшеров

Важным разделом деятельности фельдшеров является оказание медицинской помощи больным на дому. Порядок лечения больных на дому определяют врачи участковой больницы или центральной районной больницы (ЦРБ) и лишь в отдельных случаях сам фельдшер. Больных, оставленных на дому, необходимо постоянно наблюдать до их выздоровления. Особенно это относится к детям. Больных из отдаленных от ФАП населенных пунктов целесообразно госпитализировать; при оставлении же больного на дому фельдшер извещает об этом врача сельского врачебного участка и осуществляет наблюдение за больным.

При амбулаторном обслуживании больных туберкулезом фельдшер, являясь непосредственным исполнителем врачебных назначений, проводит иммунохимиопрофилактику, диспансеризацию, противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции, работу по гигиеническому воспитанию и др.

Фельдшер, работающий на ФАП, должен владеть простейшими приемами реанимации на догоспитальном этапе, особенно при внезапной остановке сердца или дыхания, причинами которых могут быть тяжелые травмы, кровопотеря, острый инфаркт миокарда, отравления, утопления, электротравмы. На фельдшеров и акушеров, работающих самостоятельно, возложено также оказание неотложной медицинской помощи при острых заболеваниях и несчастных случаях. При срочном вызове фельдшер должен иметь при себе чемоданчик, укомплектованный медицинским инструментарием и медикаментами согласно перечню укладки.

Большая роль принадлежит фельдшерам в диспансеризации сельского населения. Основной целью ее является осуществление комплекса мероприятий, направленных на формирование, сохранение и укрепление здоровья населения, предупреждение развития заболеваний, снижение заболеваемости, увеличение активного творческого долголетия.

ля проведения всеобщей диспансеризации осуществляется персональный учет всего населения, проживающего в районе обслуживания поликлиники, амбулатории и ФАП, в соответствии с «Инструкцией о порядке учета ежегодной диспансеризации всего населения». В сельской местности списки жителей составляют средние медицинские работники ФАП.

Для персонального учета каждого жителя средние медицинские работники заполняют «Карту учета диспансеризации» (учебная форма № 131 /у - 86) и нумеруют ее в соответствии с номером медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма № 025/у). После уточнения состава населения все «Карты учета диспансеризации» передают в картотеку.

Фельдшер или акушерка следят, чтобы больные, нуждающиеся в сезонном (осень, весна) противорецидивном лечении, своевременно получали его в стационаре или амбулаторно. Важное значение для снижения заболеваемости имеет надлежащая организация экспертизы временной нетрудоспособности на ФАП.

В соответствии с «Положением о заведующем фельдшерско-акушерским пунктом» заведующий ФЛП фельдшер может иметь право выдавать больничные листы, справки и другие документы медицинского характера в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Основанием для предоставления нрава выдачи больничных листов фельдшеру является ходатайство главного врача района, в котором должны быть указаны:

удаленность ФАП от больницы (амбулатории), к которой он приписан;

количество обслуживаемых населенных пунктов совхоза и число работающих в них;

состояние путей сообщения;

стаж работы фельдшера и уровень его квалификации;

знание и соблюдение фельдшером основ экспертиз временной нетрудоспособности и «Инструкции о порядке выдачей больничных листов».

Учет выданных больничных листов фельдшер ведет в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (форма № 036/у) с обязательным заполнением всех ее граф.

Лечебно-профилактическая помощь женщинам и детям.

На каждом ФЛП фельдшер (акушерка) ведет картотеку персонального учета женщин начиная с 18-летнего возраста, куда вносят паспортные данные, перенесенные заболевания, сведения о всех беременностях (годы, чем заканчивалась каждая беременность, осложнения). Обследование каждой беременной при первом обращении фельдшер (акушерка) начинает с общего осмотра, измеряет длину и массу тела, артериальное давление на общих руках, в пределах своей компетенции определяет состояние сердца, легких и других органов, исследует мочу на белок. Осуществляя наблюдение за беременными, фельдшер (акушерка) ФАП обязан каждую из них показать врачу; в случаях, когда у женщины обнаруживаются малейшие отклонения от нормального развития беременности, она должна быть немедленно направлена к врачу.

Одним из важных разделов деятельности фельдшеров ФАП является проведение при возникновении очагов инфекционных заболеваний первичных противоэпидемических мероприятий, от своевременности и качества которых зависит эффективность предупреждения распространения инфекции за пределы возникшего очага. В связи с этим большое значение имеет организация деятельности работников ФЛП, направленная на выявление инфекционных заболеваний среди населения.

При установлении диагноза инфекционного заболевания (или подозрении на него) средний медицинский персонал ФАП должен:

провести первичные противоэпидемические мероприятия в очаге;

изолировать больного на дому и организовать текущую дезинфекцию до госпитализации больного;

выявить всех лиц, контактировавших с больным, взять их на учет и установить за ними медицинское наблюдение;

осуществить (совместно с врачом) карантинные мероприятия в отношении контактировавших с больными лиц, посещающих детские дошкольные учреждения, школы или работающих на эпидемически важных объектах;

сообщить по месту работы, учебы, в детские дошкольные учреждения, по месту жительства о заболевшем и контактировавших с ним лицах;

по указанию педиатра или эпидемиолога провести гаммаглобулино-профилактику контактировавших с больным вирусным гепатитом А.

Инфекционного больного госпитализируют в течение первых суток заболевания на специальном транспорте. При его отсутствии больного можно перевозить на любом транспорте с последующей дезинфекцией. В дальнейшем медицинский работник ФАП выполняет указания эпидемиолога (помощника эпидемиолога) и осуществляет:

собирание материала у лиц, контактировавших с больными, для лабораторного исследования с целью выявления бактерионосителей;

прививки по эпидемиологическим показаниям и химиопрофилактику;

динамическое наблюдение за лицами, контактировавшими с больными, в течение срока инкубационного периода, данного инфекционного заболевания.

Большую роль играют фельдшеры и акушерки ФАП в проведении оздоровительных мероприятий, гигиеническом воспитании сельского населения и пропаганде здорового образа жизни. Чтобы правильно оценить уровень благополучия объекта, фельдшеров обучают простейшим лабораторным анализам, экспресс-методам и снабжают их походными экспресс-лабораториями. С помощью такой лаборатории можно определять остаточные количества хлора в дезинфицирующих растворах, на предметах и поверхностях (йодокрахмальный метод), остаточные количества моющих средств на столовой посуде (проба с фенолфталеином).

Фельдшеру ФАП часто приходится принимать участие в анализе производственного травматизма и разработке мероприятий по его снижению, поэтому он должен быть хорошо знаком с основными причинами возникновения травматизма: техническими, организационными и санитарно-гигиеническими. Более половины всех пострадавших обращаются на ФАП, поэтому от среднего медицинского персонала требуется постоянное совершенствование знаний, в частности, по оказанию первой помощи при травмах. Кроме оказания первой помощи пострадавшему, фельдшеры ФАП осуществляют регистрацию и учет травм; выявляют, изучают и анализируют их причины в зависимости от различных факторов; совместно с врачами разрабатывают конкретные мероприятия по устранению выявленных причин; осуществляют контроль за соблюдением правил техники безопасности; обучают работников сельского хозяйства приемам оказания первой помощи.

При работе в составе врачебной бригады фельдшер во время выполнения вызова полностью подчиняется врачу. Его задача - четко и быстро выполнять все назначения. Ответственность за принимаемые решения лежит на враче.

Фельдшер должен владеть техникой подкожных, внутримышечных и внутривенных инъекций и регистрации ЭКГ, уметь быстро установить систему для капельного введения жидкости, измерить АД, сосчитать пульс и число дыхательных движений, ввести воздуховод, провести сердечно-легочную реанимацию и др. Он должен также уметь наложить шину и повязку, остановить кровотечение, знать правила транспортировки больных.

В случае самостоятельной работы фельдшер «Скорой помощи» полностью отвечает за все, поэтому он должен в полном объеме владеть методами диагностики на догоспитальном этапе. Ему необходимы знания по неотложной терапии, хирургии, травматологии, гинекологии, педиатрии. Он должен знать основы токсикологии, уметь самостоятельно принять роды, оценить неврологическое и психическое состояние больного, не только зарегистрировать, но и ориентировочно оценить ЭКГ.

Приложение № 10 к приказу МЗ РФ № 100 от 26.03.99

Методы и средства санитарно-просветительной работы фельдшера

В организации своей санитарно-просветительной работы фельдшер наряду с традиционными методами обучения населения по вопросам охраны здоровья (такими, как собеседование, групповые дискуссии, лекции, тематические вечера, вечера вопросов и ответов, беседы за круглым столом, устные журналы, школы здоровья, публикации в прессе, конференции) широко использует и методы наглядной агитации: стенгазеты; санбюллетени; выставки и уголки здоровья; книжные выставки.

Санитарный бюллетень - это иллюстрированная санитарно-просветительная газета, посвященная только одной теме. Тематика должна быть актуальной и выбираться с учетом задач, стоящих перед современным здравоохранением, а также сезонности и эпидемиологической обстановки в данном регионе. Заголовок выделяется крупным шрифтом. Название должно быть интересным, интригующим, желательно при этом не упоминать слово «болезнь» и «профилактика».

Санбюллетень состоит из двух частей - текстовой и иллюстрированной. Текст размещают на стандартном листе ватмана в виде колонок, шириной 13-15 см, печатают на машинке или компьютере. Разрешается написание текста каллиграфическим почерком пастой черного или фиолетового цвета. Нужно выделить передовую статью или введение, остальной текст должен быть разбит на подразделы (рубрики) с подзаголовками, в которых излагают суть вопросов и дают практические советы. Заслуживает внимания подача материала в виде вопросов и ответов. Текст должен быть написан доходчивым для широкой массы языком без медицинской терминологии, с обязательным использованием местного материала, примеров правильного гигиенического поведения по отношению к своему здоровью, случаев из врачебной практики. Художественное оформление: рисунки, фотографии, аппликации должны иллюстрировать материал, но не дублировать его. Рисунок может быть один или несколько, но один из них - основной - должен нести главную смысловую нагрузку и привлечь внимание. Текст и художественное оформление не должны быть громоздкими. Санитарный бюллетень заканчивается лозунгом или призывом.

Необходимо обеспечить выпуск санитарного бюллетеня не реже 1-2 раз в квартал.

Уголок здоровья.

Организации уголка должна предшествовать определенная подготовительная работа: согласование с руководством данного учреждения; определение перечня работ и необходимых строительных материалов (стенды, планки, кнопки, клей, ткань и др.); выбор места - такого, где постоянно или часто бывает масса людей; подборка соответствующего иллюстрированного материала (плакаты, фото- и литературные выставки, диапозитивы, фотографии, памятки, листовки, вырезки из газет и журналов, рисунки).

Ведущая тематика уголка здоровья - различные аспекты здорового образа жизни. В случае появления какой-либо инфекции или ее угрозы в данной местности, в уголке должен быть помещен соответствующий материал по профилактике. Это могут быть санитарный бюллетень, листовка, подготовленная местным органом санитарно-эпидемиологического надзора, краткая памятка, вырезка из медицинской газеты и т.п. Уголок здоровья должен иметь доску вопросов и ответов. Ответы на вопросы должны быть всегда своевременны, оперативны и полезны.

Устные журналы.

В устных журналах, помимо медработников, должны участвовать работники ГИБДД, инспекторы по делам несовершеннолетних, юристы. В своих сообщениях они выступают но вопросам не только медицинского характера, но и затрагивающим правовые, социальные и нравственные проблемы. Поэтому в устных журналах можно рассматривать сразу несколько тем.

Диспуты и конференции. Диспут - метод полемического обсуждения какой-либо актуальной, нравственной или воспитательной проблемы, способ коллективного поиска, обсуждения и разрешения волнующих население вопросов. Диспут возможен, когда хорошо подготовлен, когда в нем участвуют не только специалисты, но и (например, в школе) учащиеся, учителя. Столкновения, борьба мнений связаны с различиями во взглядах людей, жизненном опыте, в запросах, вкусах, знаниях, в умении подходить к анализу явлений. Цель диспута состоит в том, чтобы поддержать передовое мнение и убедить всех в правоте.

Формой пропаганды, близкой к диспуту, является конференция с заранее разработанной программой и фиксированными выступлениями как специалистов, так и самого населения.

К устным формам санитарно-просветительной пропаганды также относят тематические вечера, беседы за круглым столом, вечера вопросов и ответов. Большую роль в пропаганде здорового образа жизни могут играть театрально-зрелищные мероприятия, массовые спортивные мероприятия. Содержание работы при проведении различных форм и методов гигиенического воспитания населения и пропаганды здорового образа жизни на ФАПе должно быть направлено на освещение основ личной и общественной гигиены, гигиены села, поселка, жилища, благоустройства и озеленения, содержания приусадебных участков; на борьбу с загрязнением окружающей среды; профилактику заболеваний, вызываемых воздействием на организм неблагоприятных метеорологических условий (повышенная влажность воздуха, высокие и низкие температуры и другие); на внедрение физической культуры в быт каждого человека. В круг тем этой деятельности входит также трудовая и профессиональная ориентация: создание здоровых бытовых и производственных условий, формирование здорового образа жизни. Большое внимание необходимо уделять профилактике инфекционных заболеваний, улучшению водоснабжения и водопользования. Одной из важных задач является пропаганда мер гигиены труда при сельскохозяйственных работах, предупреждение сельскохозяйственного травматизма и отравлений ядохимикатами, разъяснение гигиенических требований к доставке, очистке и хранению воды в полевых условиях.

Значительное место должна занять противоалкогольная пропаганда, разъяснение вреда курения.

Курение является одним из наиболее распространенных видов наркомании. Работа фельдшера по антиалкогольной пропаганде должна строиться по определенной системе, включая правовые, медико-биологические и нравственные аспекты.

В зависимости от пола и возраста можно подбирать темы для лучшего восприятия слушателями.

Примерные планы лекций

1. Для мужчин: влияние алкоголя на все органы и системы организма; алкоголь и травматизация; алкоголь и венерические заболевания; алкоголь и смертность; алкоголь и трудоспособность; алкоголь и семья; алкоголь и наследственность; экономический ущерб, наносимый государству от лиц, злоупотребляющих алкоголем.

2. Для женщин: влияние алкоголя на организм женщины; влияние алкоголя на беременность; алкоголь и дети; роль женщины в укреплении семьи и преодолении пьянства мужчин.

3. Для подростков: анатомо-физиологические особенности организма подростка; влияние алкоголя на организм подростка; влияние алкоголя на способности подростка; влияние алкоголя на потомство; алкоголь и нарушение правопорядка; как сохранить психическое здоровье.

Большой раздел профилактической работы по воспитанию здорового образа жизни нужно выделить в педиатрии. Гигиеническое обучение и воспитание начинается с раннего детства, при антенатальной охране будущего потомства.

Воспитание здорового образа жизни и профилактику различных заболеваний целесообразно проводить с беременными на дородовых патронажах и групповых занятиях в форме индивидуальных бесед (например, в «Школе беременных женщин»). Беседы о гигиене беременной женщины и особенностях периода новорожденное™ желательно проводить не только среди самих женщин, но и среди членов их семей, особенно мужей в «Школе молодых отцов».

Необходимость проведения широких профилактических мер в отношении детского населения и юношества, включая прежде всего меры воспитательного и санитарно-просветительного характера, увеличивается и в связи с тем, что в этом возрасте формируются основные поведенческие установки, взгляды, навыки, привычки и др, т. е. все то, что в дальнейшем определяет образ жизни человека. В этот период можно предупредить возникновение вредных привычек, эмоциональной невоздержанности, установки на пассивный отдых и нерациональное питание, которые в дальнейшем могут стать фактором риска для многих заболеваний. У детей сравнительно легко воспитать привычку к двигательной активности, занятия физкультурой и спортом, разнообразному и умеренному питанию, рациональному режиму.

Санитарно-просветигельная работа на ФАПе должна проводиться но заранее составленному плану. Составление плана санитарно-просветительной работы проводят на весь текущий год и на месяц. В годовом плане предусматривают основные задачи по охране здоровья и воспитанию здорового образа жизни, а на каждый месяц составляют конкретный план с названиями тем и методами их освещения. В конце месяца и в конце отчетного года медицинский работник обязан отчитаться за проделанную санитарно-просветительную работу.

Гигиеническое воспитание населения и пропаганда здорового образа жизни должна способствовать ранней обращаемости за медицинской помощью, улучшению показателей родовспоможения, снижению детской смертности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности и травматизма, своевременной госпитализации больных, привлечению населения на профилактические осмотры, повышению уровня санитарной культуры населения, оздоровлению условий их труда и быта, активизации творческой самодеятельности людей в вопросах сохранения и укрепления здоровья, повышению работоспособности и творческого долголетия.

1.1 Роль фельдшера в федеральных и региональных программах оздоровления и первичной медико-санитарной помощи сельскому населению.

Учет, анализ, организация профилактики сельхозтравматизма. Роль фельдшера в оказании первой помощи и транспортировке.

Современное состояние заболеваемости туберкулезом. Профилактическая работа фельдшера по выявлению, диспансеризации, предупреждению туберкулеза.

Современное состояние заболеваемости венерическими заболеваниями (сифилис, гонорея). Роль фельдшера в активном выявлении. Диспансеризация, предупреждения. Стандарты.

Семейный подход к медицинскому обслуживанию, элементы, принципы, ПМСП в работе фельдшера ФАП, связь с реформой здравоохранения.

Задачи фельдшера по первичной и вторичной профилактике гипертонической болезни.

Мероприятия по первичной и вторичной профилактике. Объем лечебно-профилактических мероприятий при диспансеризации больных с циррозами печени.

Основы медицинского страхования. Принципы. Виды, цели, уровни медицинского страхования.

Синдром ХПН, причины, критерии диагноза. Функциональные обязанности фельдшера при работе с данной группой больных.

Задачи и сроки диспансеризации после выписки больных, перенесших острые пневмонии. Особенности пневмоний у пожилых.

Понятие о здоровье. Составляющие здоровья. Диагностика здоровья.

Критерии диагноза стенокардии. Объем помощи на догоспитальном этапе, показания для госпитализации в стационар, правила транспортировки.

Критерии диагноза осложнений острого периода инфаркта миокарда, объем посиндромной помощи при осложнениях острого периода инфаркта миокарда, правила транспортировки в стационар.

Виды профилактики: первичная, вторичная, третичная. Роль медработника по их реализации.

Объем неотложной помощи фельдшера при острых проявлениях геморрагического диатеза на фоне заболеваний крови.

Комы при диабете, критерии диагноза, объем помощи, показания для госпитализации. Правила транспортировки.

Концепция факторов риска и первичной профилактики – основа обеспечения здоровья отдельных лицам, семьям, обществу.

Критерии диагноза ревматоидного артрита . Задачи фельдшера по диспансеризации больных.

Критерии диагноза остеоартроза. Задачи фельдшера по диспансеризации.

Неотложные состояния у больных с пороками сердца и тактика фельдшера при них.

Тактика фельдшера при первичной встрече с больным с синдромом артериальной гипертензии.

Критерии диагноза инфаркта миокарда. Объем догоспитальной помощи при неосложненном течении инфаркта. Правила транспортировки.

Синдром острой сосудистой недостаточности. Критерии диагноза. Объем догоспитальной помощи. Показания, противопоказания и правила транспортировки.

Синдром хронической дыхательной недостаточности. Критерии диагноза. Функциональные обязанности фельдшера при диспансеризации этой группы.

Задание:

1. Предположительный диагноз.

Профессиональная задача.

У больной 40 лет с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки появились резкая слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, снизилось АД. Анализ крови; НВ 70 г/л; лейкоцитов 14*109 л.

Задание:

1. Вероятный диагноз.

2. Тактика. фельдшера.

Профессиональная задача:

Задание:

Профессиональная задача.

У молодой женщины с атопической бронхиальной астмой приступы возникают в весеннее время, в период цветения злаков. Сенсибилизация к злакам доказана при аллергологическом обследовании.

Профессиональная задача.

Вызов к больной на 2 день болезни в тяжелом состоянии. Заболела остро, появился понос, частый, обильный, водянистый стул. Вскоре при­соединилась рвота. Беспокоила сухость во рту, жажда, нарастала сла­бость. При осмотре температура 36,5" кожа сухая, с цианотичным от­тенком, собранная в складку, плохо расправляется. Пульс 130 уд/мин. нитевидный, периодически возникают тонические судороги мышц кистей рук.

Задание:

1. Предполагаемый диагноз?

2. Тактика Фельдшера?

Профессиональная задача.

На ФАП обратилась мама с ребенком 5 лет с жалобами на повышение температуры, высыпания на коже, зуд кожи. При обследовании установлено, что девочка заболела вчера, после прихода из детского сада. На коже волосистой части головы, лица, туловища полиморфные высыпания в виде пятен, папул, везикул, зудящие. Зев умеренно гиперемирован, носовое дыхание затруднено, температура тела – 38,3 градуса, пульс 120 ударов в минуту, ЧД – 25 в минуту.

Задание:

1. Поставьте предварительный медицинский диагноз.

Профессиональная задача.

Задание:

1. Поставьте предположительный медицинский диагноз.

2. Смоделируйте тактику фельдшера.

Профессиональная задача.

Вызов больной в тяжелом состоянии, в 1-й день заболевания. Заболела остро: многократная рвота, боль в животе, затем частый, жидкий стул, с примесью зелени. При осмотре: температура 39, кожа сухая, цианоз губ, пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Живот мягкий, умеренно болезнен в эпигастральной области и около пупка.

Задание:

1. Предполагаемый диагноз.

2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача.

Шофер при аварии автомашины ударился грудью о баранку руля, почувствовал резкую боль, не мог глубоко дышать. При поступлении состояние средней тяжести, бледен, жалуется на загрудинные боли.

Задание:

1. Вероятный диагноз.

2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача.

У пожилого больного с бронхиальной астмой сопутствующее заболевание аденома предстательной железы.

Какая группа бронхолитиков противопоказана данному больному, почему?

Профессиональная задача.

Мужчина 23 лет, предъявляет жалобы на выраженные боли в коленном и голеностопных сутавах, повышение температуры тела до 37,5 С, болезненное мочеиспускание, гнойные выделения из уретры.

Задание:

3. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача.

Задание:

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Консультация каких специалистов необходима.

Профессиональная задача.

На приеме обратился больной с жалобами на отсутствие аппетита и слабость. Из анамнеза известно; заболел 10 дней назад, появилась температура 37,5", утомляемость. Затем понижение аппетита, появилась тошнота, боли в мелких суставах. Нарастала слабость, 4 дня назад отметил потемнение мочи, а вчера светлый стул. При осмотре; состояние относи­тельно удовлетворительное, слабая желтушная окраска склер, увеличение печени на 2 см. ниже края реберной дуги.

Задание:

1. Предположительный диагноз.

3. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача.

На профилактическом приеме ребенок 3 месяцев. Жалоб нет. Здоров. В анамнезе в возрасте 1-го месяца отмечалась кратковременная аллергическая реакция в виде крапивницы, причинный аллерген не выявлен. В родильном доме привит против туберкулеза.

Задание:

1. Каким иммунобиологическими препаратами целесообразно начать иммунизацию?

Профессиональная задача.

Профессиональная задача.

К фельдшеру на прием пришел больной с жалобами на плохое зрение-сетка перед глазами, косоглазие, затруднение при разговоре - гнусавый голос, затруднение глотания, тяжесть в животе. Накануне съел консервы из вздутой банки.

Задание:

1. Предположительный диагноз.

2. Объем доврачебной неотложной помощи.

Профессиональная задача.

В д/с дети на полдник получили кефир. В раздаче еды принимала участие нянечка, у которой был фурункул кисти. На следующее утро несколько детей поступили в больницу в тяжелом состоянии, с высокой температурой, рвотой, общим токсикозом.

Задание:

1. Предположительный диагноз.

2. Какие меры предпринять в д/с в отношении 3-х звеньев эпидпроцесса.

Профессиональная задача.

Ребенок 2 лет. Можно ли провести плановую прививку против эпидемического паротита, если в ясельной группе, которую он посещал, карантин по кори? По анамнезу ребенок переболел корью в возрасте 1 года.

Профессиональная задача.

Проанализируйте рождаемость на вашем участке. Объясните причины. Наметьте конкретные меры улучшения этого демографического показателя.

Профессиональная задача.

Проанализируйте показатель абортов на 1000 женщин фертильного возраста по вашему участку, наметьте конкретные меры по улучшению показателя.

Профессиональная задача.

Какова заболеваемость туберкулезом на Вашем участке? Какая работа проводится Вами по раннему выявлению и профилактике туберкулеза?

Профессиональная задача

Беременная А., 30 лет встала на учет по беременности в 12 недель беременности, не курит, алкоголь не употребляет, вес 76 кг при росте 160 см. Беременность первая, из экстрагенитальных заболеваний отмечает миопию. При обследовании Hb 86 г/л. Беременность осложнилась нефропатией III ст., гипотрофией плода.

Профессиональная задача

Беременная К., 20 лет встала на учет по беременности в 6 недель беременности. Из вредных привычек отмечает курение. Беременность 2-ая, первая закончилась 2 года назад преждевременными родами. Из экстрагенитальных заболеваний отмечает пиелонефрит. При обследовании Hb 110г/л. В 30 недель Hb - 96 г/л, водянка. В 38 недель Hb - 110 г/л. Явление токсикоза нет.

Профессиональная задача

Первобеременная 20 лет обратилась к фельдшеру с кровотечением из половых путей, кровотечение продолжается 2 часа, временами усиливается. Имеет беременность 30 недель.

Задание:

1. Предварительный диагноз.

2. Ваша тактика.

3. Необходимая доврачебная помощь.

Профессиональная задача.

Задание:

1. Смоделируйте тактику фельдшера по приоритетной проблеме.

Профессиональная задача.

В автобусе внезапно одному из пассажиров стало плохо. Возникли сильные боли за грудиной, отдающие в левую руку, лопатку; чувство нехватки воздуха, головокружение, слабость. При осмотре кожные покровы бледные, покрытые холодным потом, пульс 50-52 в минуту, слабого наполнения, дыхание поверхностное, учащенное.

Задание:
1. Какова причина тяжелого состояния?

Профессиональная задача.

Задание:

1. Изложите тактику фельдшера в данной ситуации.

Профессиональная задача.

Ребенку 8 лет поставлен диагноз бронхиальная астма, атопическая форма. Выявлена повышенная чувствительность к бытовым аллергенам. По рекомендации врача из квартиры удалены домашние животные (собака, кошка), пуховые подушки, комнатные растения . Но состояние ребенка не улучшилось, несмотря на регулярный прием лекарств, сохраняются приступы удушья 2-3 раза в неделю, чаще ночью.

Профессиональная задача.

Профессиональная задача.

У молодого человека внезапно возникли резкие боли в верхнем отделе живота. Он сообщил, что 5 лет страдает язвенной болезнью желудка. Про­сит дать ему атропин и анальгин, которые ранее принимал при возникно­вении умеренных болей. Бледен, пульс до 120 в минуту слабого напол­нения. Живот резко болезнен, больной не дает дотронуться до живота.

Задание:

1. Какое осложнение можно заподозрить?

2. Перечислите мероприятия первой доврачебной медицинской помощи.

3. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача.

На патронаже ребенка 3 месяцев. Девочка находится на исключительно грудном вскармливании, родилась с массой 3200,0, длиной 53 см, в настоящее время весит 6200,0 длина 60 см. В ответ на общение улыбается, гулит, размахивает ручками; хорошо держит головку в вертикальном положении, при поддержке за подмышки хорошо упирается ножками, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах; фиксирует взгляд на неподвижных предметах, находясь в любом положении. На волосистой части головы "гнейс", на щеках гиперемия, сухость кожи, шелушение; в паховых складках небольшое покраснение кожи.

2. Какое патологическое состояние следует предположить, учитывая кожные проявления и массу тела.

3. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача.

Профессиональная задача.

Задание:
1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача.

Больная с гипертонической болезнью II стадии выпила 1 таблетку клофелина 0,15 мг. по поводу головных болей с тошнотой, предполагая, что у нее поднялось АД (АД перед употреблением таблетки не измеряла). Через 1 час после употребления таблетки поднялась с кровати и упала, потеряла сознание. Подоспевшие родственники нашли бледность кожных покровов, холодный пот и нитевидный пульс, вызвали фельдшера.

Задание:
1. Определите, чем вызвано изменение состояния больной, сформулируйте диагноз?

2. Окажите неотложную помощь. Нуждается ли больная в транспортировке?

3. Что Вы посоветуете больной, если оставите ее дома?

Профессиональная задача.

42 летний охотник был укушен в область левого лучезапястного сустава лисой при извлечении животного из капкана.

Задание:

1. Тактика фельдшера в отношении всех 3-х звеньев эпидпроцесса.

Профессиональная задача.

На прием обратился больной 43 лет с жалобами на резкую отечность правой кисти и наличие язвы. Заболел 5 дней назад. Примерно за 7-8 дней до заболевания участвовал в разделке туши вынужденно забитого животного. При объективном исследовании отмечается выраженный безболезненный отек кисти, язва дно которой покрыто черной безболезненной ко­рочкой. Увеличен правый подмышечный лимфоузел.

Задание:

1. Предполагаемый диагноз.

2. Противоэпидемические мероприятия.

3. Тактика фельдшера.

Профессиональная задача.

Больной Е., 18 лет, 1 день болезни. Жалуется на головную боль, боль в глазных яблоках при движении глаз, сухой кашель, царапанье за грудиной, температура 39, яркое лицо, инъекция сосудов склер, пульс ритмичный 104 в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 100/65 мм. рт. ст.

Задание:
1. Предположительный диагноз.

2. Тактика.

3. Противоэпидемические мероприятия.

3.1.1 Болезни органов дыхания.

Трахеиты, бронхиты, острые и хронические. Этиология, патогенез. Клиника, ле­чение. Профилактика. Диспансеризация.

Бронхиальная астма, этиология, пато­генез, клиника, лечение во время приступа и в межприступном периоде, про­филактика, диспансеризация.

Острые пневмонии: крупозная, очаговая. Этиология, патогенез. Морфология, клиника, диагностика, лечение. Уход и неотложная помощь при осложнениях. Профилактика, диспансеризация.

Понятие о пневмосклерозе и эмфиземе лег­ких. Клиника, лечение, диспансеризация, уход за больными.

Бронхоэктатическая болезнь и хронический абсцесс легкого, этиология, клиника, диагностика. Уход и консервативное лечение в амбулаторных условиях вне обострения. Профилактика, диспансеризация.

Понятие об острой и хронической дыхатель­ной недостаточности.

Ситуационная задача.

У молодой женщины с атопической бронхиальной астмой приступы возникают в весеннее время, в период цветения злаков. Сенсибилизация к злакам доказана при аллергологическом обследовании. Дайте рекомендации женщине по профилактике обострений. Сформулируйте диагноз. Рекомендуйте препарат в опасный для больной период.

Ситуационная задача.

У пожилого больного с бронхиальной астмой сопутствующее заболевание аденома предстательной железы. Какая группа бронхолитиков противопоказана данному больному, почему?

3.2.1 Туберкулез. Особенности туберкулеза детского и подросткового возраста.

Туберкулез органов дыхания. Пути заражения. Медико-социальное значение, группы риска. Варианты течения. Задачи фельдшера при проведении противорецидивного лечения. Осложнения, угрожающие жизни. Объем помощи.

Задачи фельдшера по сан. эпид. режиму и специфической и неспецифической профилактике.

Современные особенности диагностики, течения, профилактики, лечения, диспансеризации, реабилитации.

Методы раннего выявления туберкулеза у детей.

Методы раннего выявления туберкулеза у взрослых.

3.3.1 Ревматизм. Ревматические пороки сердца. Хроническая недостаточность кровообращения

Ревматизм. Причины и предрасполагающие факторы. Клини­ческие синдромы, критерии диагностики на ФАП. Особеннос­ти лечения и диагностики на современном этапе. Задачи фельдшера по первичной и вторичной профилактике. Лекарст­венное обеспечение больных с ревматизмом в условиях ФАП.

Пороки сердца. Критерии диагностики. Профилактика декомпенсации. Осложнения и помощь при них. Понятие о кон­сервативном и хирургическом лечении.

Хроническая недостаточность кровообращения. Причины. Кри­терии диагностики. Стадии Диета, режим, медикаментозное лечение амбулаторно (задачи фельдшера при этом).

Железодефицитные состояния. работа фельдшера по их профилактике. Скрининг-программы по выявлению

Железодефицитные состояния. Работа фельдшера по их профилактике. Скрининг-программы по выявлению.

Профилактика и раннее выявление дефицита витамина В12 и фолиевой кислоты.

Первичная профилактика факторов риска, угнетающих функцию костного мозга.

3.13.1 Геморрагические диатезы. Гемобластозы.

Геморрагические диатезы. Патогенетическая классификация. Симптомы, средства местного и общего воздействия для остановки кровотечений, диспансеризация.

Неотложная помощь при кровотечениях на фоне гемофилии.

Неотложная помощь при кровотечениях тромбоцитарного генеза.

Признаки со стороны кожи, слизистых при тромбоцитопении.

Признаки со стороны кожи, слизистых при нарушениях плазменных факторов свертывания крови.

3.14.1 Ревматоидный артрит. Остеоартрозы. Понятие о Системных болезнях соединительной ткани.

Ревматоидный артрит. Причины, признаки, объем обследования. Задачи фельдшера по диспансеризации и реабилитации.

Остеоартроз. Влияние профессиональных условий животно­водов и сельхозработников. Объем обследования, критерии диагноза. Задачи фельдшера по первичной и вторичной про­филактике.

Задачи фельдшера по первичной и вторичной профилактике болезней опорно-двигательного аппарата у сельского населения.

Краткие понятия о синдроме "Рейтера", "Болезни Бехтерева" их место в практике работы фельдшера.

Ситуационная задача.

Мужчина 23 лет, предъявляет жалобы на выраженные боли в коленном и голеностопных суставах, повышение температуры тела до 37,5 С, болезненное мочеиспускание, гнойные выделения из уретры.

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Консультация каких специалистов требуется.

3. Тактика фельдшера.

4.1.1 Введение. Организация хирургической помощи на фельдшерско-акушерском пункте. Понятие об обезболивании.

Основные виды хирургической помощи, оказываемой на этапе ПМСП в условиях ФАП.

Нормативные приказы, регламентирующие хирургическую помощь сельскому населению.

Методы обезболивания необходимые в практической работе фельдшера.

Обеспечение этапности и преемственности в оказании хирургической помощи.

Ситуационная задача.

У больной 25 лет в правой молочной железе в верхнем наружном квадрате определяются 2 участка уплотнения размерами около 1,5 см, которые уплотняются и становятся болезненными в предменструальном периоде. При осмотре симптомов патологического изменения кожи нет, лимфоузлы не увеличены, соски симметричные.

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Консультация каких специалистов необходима?

Методы обеззараживания рук в условиях ФАП.

Правила первичной хирургической обработки раны с учетом их специфики.

Правила хранения стерильного материала.

Накладывание и снятие швов.

Обеспечение инфекционной безопасности пациента и медработника в хирургии и травматологии.

4.3.1 Виды кровотечений. Признаки, осложнения (обморок, коллапс, шок), неотложная помощь. Организация донорства на ФАП.

Виды наружных кровотечений. Признаки. Осложнения. Тактика фельдшера.

Виды внутренний кровотечений. Признаки. Осложнения. Тактика фельдшера.

Ситуационная задача

У больного 28 лет, длительное время страдающего запорами, в течении последнего месяца стали появляться, кровянистые выделения при акте дефекации. В анамнезе изредка отмечалась светлая кровь в кале. При осмотре в области ануса патологии не выявлено.

1. Вероятный диагноз.

2. Консультация какого специалиста нужна.

3. Какое инструментальное обследование необходимо.

Методика применения гемостатиков.

Доврачебная диагностика и помощь при геморрагическом шоке.

4.4.1 Травмы: виды травм и травматизма. Вопросы профилактики сельхоз травматизма. Десмургия, виды, требования к повязкам: раны, ожоги, отморожения.

Доврачебная диагностика механических травм, принципы организации догоспитальной помощи.

Доврачебная диагностика термических травм, принципы организации догоспитальной помощи.

Ситуационная задача.

Больной 30 лет, обратился с жалобами на боли в области II - го пальца правой кисти отмечает, что поранил палец иголкой 3 дня назад. Температура была 37,2. Местно в зоне укола инфильтрат, под эпидермисом просвечивает капля гноя.

1. Чем осложнилась травма пальца.

2. О чем свидетельствует наличие температуры.

3. Тактика фельдшера.

Доврачебная диагностика ожогов и отморожений по степеням.

Догоспитальная помощь при ожогах и отморожениях.

4.5.1 Острая и хроническая хирургическая инфекция.

Доврачебная диагностика, выработка правильной тактики при острой и хронической хирургической инфекции.

Диспансеризация. Медико-социальная реабилитация больных, перенесших хирургическую инфекцию.

Ситуационная задача.

У больного с фурункулом преплечья через 2 дня от начала заболевания появились болезненные полоски гиперемии кожи, направляющиеся к локтевому сгибу, отмечалось повышение температуры.

1. Вероятный диагноз.

2. Тактика фельдшера.

Диспансеризация хирургических пациентов с острой и хронической инфекцией.

Показания к срочной госпитализации при местной хирургической инфекции.

4.6.1 Опухоли, классификация по стадиям, ранние признаки опухолей разной локализации, роль целевых медосмотров.

Раннее выявление опухолей визуальной локализации на I этапе.

Диспансеризация и организация ухода за инкурабельными больными.

Ситуационная задача.

Мужчина 30 лет обратился с жалобами на припухлость и болезненность в области правой лопатки. При осмотре определяется округлое в диаметре 2 см опухолевидное образование, связанное с кожей, имеется пора, пальпация в этой зоне болезненна.

1. Вероятный диагноз.

2. Тактика фельдшера.

Ситуационная задача.

Больная 25 лет обратилась с жалобами на наличие опухолевидного образования в надлопаточной области, вызывающего косметический дефект. При осмотре в этой зоне определяется округлое тестоватой консистенции образование подвижное, не связанное с кожей размерами 10х12 см., дольчатого строения, безболезненное при пальпации, кожа над ним не изменена.

1. Вероятный диагноз.

2. Тактика фельдшера.

Роль фельдшера в ранней и своевременной диагностике опухолей.

4.7.1 Повреждения и заболевания головы, позвоночника, таза. Спондилиты, спиномозговые грыжи. Повреждения и заболевания шеи, трахеи, гортани, пищеводы.

Доврачебная диагностика Черепно-мозговых травм позвоночника, правила транспортировки.

Диспансеризация и медико-социальная реабилитация после травм позвоночника, после черепно-мозговой травмы.

Правила транспортировки при черепно-мозговой травме.

Правила транспортировки при травме позвоночника.

Профилактика и устранение угрожающих жизни осложнений при черепно-мозговой травме.

4.8.1 Повреждения и заболевания конечностей.

Выработка правильной тактики фельдшера по отношению к пациенту при острых травмах конечностей.

Диспансеризация при сосудистых заболеваниях конечностей.

Ситуационная задача.

Больная 72 лет доставлена с улицы после падения на правый бок. Жалуется на боль в паховой области нога в положении неполной наружной ротации, укорочена на 2 см. Наиболее вероятный диагноз. Тактика фельдшера.

Принципы транспортной иммобилизации.

Диспансеризация и медико-социальная реабилитация при травмах и заболеваниях конечностей.

4.9.1 Повреждения и заболевания органов грудной клетки.

Закрытые повреждения грудной клетки.

Открытые повреждения грудной клетки.

Заболевание молочной железы.

Ситуационная задача.

Шофер при аварии автомашины ударился грудью о баранку руля, почувствовал резкую боль, не мог глубоко дышать. При поступлении состояние средней тяжести, бледен, жалуется на загрудинные боли. Вероятный диагноз. Тактика фельдшера.

Пневмотораксы. Виды критерии диагноза. Помощь доврачебная на этапе ПМСП.

4.10.1 Повреждения и заболевания органов брюшной полости.

Ситуационная задача.

У больной 40 лет с язвенной болезнью 12-ти перстной кишки появились резкая слабость, головокружение, одышка, сердцебиение, снизилось АД. Анализ крови; НВ 70 г/л; лейкоцитов 14*10 г/л. Вероятный диагноз. Тактика. фельдшера.

Ситуационная задача.

В результате автомобильной аварии произошло ранение живота. Пострадавший в тяжелом состоянии. Кожные покровы резко бледны, число дыханий до 22 в минуту, пульс до 120 в минуту, слабого наполнения. На передней поверхности брюшной стенки слева имеется рана длиной до 10 см. Из раны выступает петля кишки, обильное кровотечение.

1. Предположительный диагноз.

2. Перечислите мероприятия первой доврачебной медицинской помощи.

3. Как наложить повязку на область ранения?

Ситуационная задача.

Молодой человек обратился с жалобами на боли в животе, продолжающиеся в течение 6 ч. Дважды была рвота, не принесшая облегчения, температу­ра тела повысилась до 37,7* С. Боли локализуются в нижнем отделе пра­вой половины живота. Стула не было. Живот резко напряжен, пальпация его резко болезненна.

1. Предположительный диагноз.

2. Укажите объем первой доврачеб­ной медицинской помощи.

3. Нуждается ли больной в экстренной госпитали­зации?

Ситуационная задача.

У молодого человека внезапно возникли резкие боли в верхнем отделе живота. Он сообщил, что 5 лет страдает язвенной болезнью желудка. Про­сит дать ему маалокс, который ранее принимал при возникно­вении умеренных болей. Бледен, пульс до 120 в минуту слабого напол­нения. Живот резко болезнен, больной не дает дотронутся до живота. Какое осложнение можно заподозрить? Перечислите мероприятия первой доврачебной медицинской помощи.

Ранняя диагностика острого живота и травм живота, правила транспортировки.

4.11.1 Повреждение и заболевания мочеполовых органов. Синдром острой задержки мочи.

Закрытые повреждения мочеполовых органов.

Открытые повреждения мочеполовых органов.

Острая задержка мочи. Тактика фельдшера.

Осуществление сестринского процесса хроническим пациентом урологического профиля.

Роль фельдшера в диспансеризации и реабилитации пациентов, перенесших хирургические операции на мочеполовых органах.

4.12.1 Заболевание зубов и полости рта.

Воспалительные заболевания слизистой полости рта.

Болезни твердых тканей зуба. Профилактика.

Заболевания челюстной и околочелюстной области.

5.1.1 Инфекционный контроль. Введение.

Обеспечение инфекционной безопасности пациента и фельдшера.

Соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима ФАП.

Проведение иммунопрофилактики.

Обеспечение системы взаимодействия ФАП с учреждениями санитарно эпидемиологиче­ского профиля, заполнение документации.

Проведение противоэпидемических мероприятий в случае возникновения оча­га инфекции.

Забор и доставку биологического материала для лабораторных исследований.

5.2.1 Кишечные инфекции.

Ситуационная задача.

К фельдшеру на прием пришел больной с жалобами на плохое зрение - сетка перед глазами, косоглазие, затруднение при разговоре - гнусавый голос, затруднение глотания, тяжесть в животе. Накануне съел консервы из вздутой банки. О чем надо думать? Помощь больному? Тактика Фельдшера?

Ситуационная задача.

В д/с дети на полдник получили кефир. В раздаче еды принимала участие нянечка, у которой был фурункул кисти. На следующее утро несколько детей поступили в больницу в тяжелом состоянии, с высокой температурой, рвотой, общим токсикозом. О чем следует подумать? Какие меры предпринять в д/с?

Ситуационная задача.

Вызов к больной на 2 день болезни в тяжелом состоянии. Заболела остро, появился понос, частый, обильный, водянистый стул. Вскоре при­соединилась рвота. Беспокоила сухость во рту, жажда, нарастала сла­бость. При осмотре температура 36,5" кожа сухая, с цианотичным от­тенком, собранная в складку, плохо расправляется. Пульс 130 уд/мин. нитевидный, периодически возникают тонические судороги мышц кистей рук. Предполагаемый диагноз. Тактика Фельдшера.

Ситуационная задача.

Больной 45 лет, водопроводчик по профессии, обратился на 7-й день болезни с жалобами: подъем температуры, головная боль, бессонница, незначительный кашель. Заболевание началось постепенно - озноб, недомога­ние, подъем температуры, которая к 5 дню стала высокой 39,0" При осмотре: больной вялый, несколько заторможен, бледен, пульс 80 уд/мин, АД 100/60, язык обложен темным налетом, живот умеренно болезнен в правой подвздошной области, урчание в животе, увеличена селезенка. Предполагаемый диагноз. Тактика фельдшера.

Ситуационная задача.

Вызов к больной в тяжелом состоянии, в 1-й день заболевания. Заболела остро: многократная рвота, боль в животе, затем частый, жидкий стул, с примесью зелени. При осмотре: температура 39, кожа сухая, цианоз губ, пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Живот мягкий, умеренно болезнен в эпигастральной области и около пупка. Предполагаемый диагноз. Тактика фельдшера.

5.3.1 Вирусный гепатит. Лептоспирозы. Бруцеллез. Орнитоз. Ящур.

При патронаже к ребенку 3 месяцев Фельдшер обратила внимание на жалобы матери на слабость, понижение аппетита, горечь во рту, тошноту, тяжесть в правом подреберье. При осмотре матери - легкая желтушность склер. В анамнезе тяжелые роды с кровопотерей, переливание крови. Предположительный диагноз. Тактика фельдшера.

Больной, рабочий убойного цеха мясокомбината, на 2-й день болезни с жалобами на высокую температуру, озноб, сильные головные боли, боли в икроножных мышцах, в правом подреберье и в области поясницы. При осмотре; состояние средней тяжести, температура 39,0 лицо гиперемировано, одутловато, инъекция сосудов склер, на губах герпес с геморрагическим содержимым. Умеренная ригидность затылочных мышц, печень увеличена на 2 см. , безболезненная, пальпация мышц резко болезненна. Предполагаемый диагноз. Тактика фельдшера.

Работница свинофермы обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, потливость, плохой сон, температуру до 39, которую она заметила случайно, боли в плечевом и коленном суставах, мышцах. В хозяйстве отмечались преждевременные опоросы. Предположительный диагноз. Тактика фельдшера.

Диспансеризация, реабилитация, реконвалесцентов.

Допуск реконвалесцентов в дошкольные учреждения, школу, на работу.

Профилактика вирусных гепатитов В и С, выявление и лечение больных в рамках реализации мероприятий "Приоритетного национального проекта в области здравоохранения".

5.4.1 Инфекции дыхательных путей.

Ситуационная задача.

Больная 17 лет, обратилась на 5 день заболевания. Заболела остро. Температура 38,5, увеличены задне - шейные, затылочные, подмышечные, паховые лимфоузлы. В зеве гиперения, миндалины увеличены, болезненны, в лакунах гной. Пальпируется увеличенная селезенка, печень 2 см. Предполагаемый диагноз. Тактика фельдшера.

Ситуационная задача.

Больной Е., 18 лет, 1 день болезни. Жалуется на головную боль. боль в глазных яблоках при движении глаз, сухой кашель, царапанье за грудиной, температура 39,0", яркая гиперемия, инъекция сосудов склер, пульс ритмичный 104 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД 100/65 мм. рт. ст. Предположительный диагноз. Тактика фельдшера.

Ситуационная задача.

Обратилась воспитатель детского сада с жалобами на недомогание, кашель, насморк, боль в горле, и высокую температуру тела до 38", боль­на 4 день. при осмотре - гиперемия зева, миндалины увеличены, отечны, пальпируется умеренное увеличение подчелюстных лимфоузлов. В легких б/изменений. Больная рассказывала, что в д/с, где она работает в течении последних 2 недель среди детей наблюдается заболевание, протекающее с высокой температурой, кашлем, насморком, конъюктивитами. Предполагаемый диагноз. Тактика фельдшера.

Диспансеризация, реабилитация реконвалесцентов.

Допуск в дошкольные учреждения, школу, на работу реконвалесцента.

5.5.1 Кровяные инфекции.

Ситуационная задача

Вызов к больному в тяжелом состоянии. Из анамнеза известно, что болен 5 день, температура 38-39", сильные головные боли. Затем тошнота, рвота, боли в животе и в области поясницы. Было носовое кровотечение. Снизился диурез. При осмотре - лицо гиперемировано, инъекция сосудов склер, на коже множественные геморрагические высыпания. Живот умеренно болезнен, около пупка. Положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. В день заболевания вернулся со строительства дачи в загородной зоне.

Предположительный диагноз.

Ситуационная задача.

Участковой больной К., 45 лет. При сборе анамнеза выяснилось, болен 3-й день. заболевание началось внезапно, с потрясающего озноба, головной боли, боли в мышцах, температуры 40", через несколько часов температура резко упала до 36". Больной обильно потел, уснул, 2 дня чувствовал себя хорошо, температура была нормальная. Сегодня утром вновь появился резкий озноб, подъем температуры до 40", головная боль. В эпид. анамнезе недавняя командировка в Среднюю Азию. О чем следует думать? Каким методом диагностики можно подтвердить диагноз? Предположительный диагноз. Тактика фельдшера.

Мероприятия по отношению к 3-м звеньям эпидпроцесса.

Диспансеризация, реабилитация реконваленсцентов и бактерионосителей.

Допуск в дошкольные учреждения, школу и на работу.

5.6.1 Инфекции наружных покровов.

Ситуационная задача.

На прием обратился больной 43 лет с жалобами на резкую отечность правой кисти и наличие язвы. Заболел 5 дней назад. Примерно за 7-8 дней до заболевания участвовал в разделке туши вынужденно забитого животного. При объективном исследовании отмечается выраженный безболезненный отек кисти, язва дно которой покрыто черной безболезненной ко­рочкой. Увеличен правый подмышечный лимфоузел. Предполагаемый диагноз. Противоэпидемические мероприятия. Тактика фельдшера.

Ситуационная задача.

42 летний охотник был укушен в область левого лучезапястного сустава лисой при извлечении животного из капкана. Тактика фельдшера в отношении всех 3-х звеньев эпидпроцесса.

Тактика фельдшера по отношению к 3-м звеньям эпидпроцесса при сибирской язве.

Тактика фельдшера по отношению к 3-м звеньям эпидпроцесса при столбняке.

Тактика фельдшера по отношению к 3-м звеньям эпидпроцесса при при бешенстве .

5.7.1 ВИЧ-инфекция.

Профилактика ВИЧ-инфекции на фельдшерском участке.

Возбудитель ВИЧ - инфекции и пути передачи.

Современное состояние проблемы ВИЧ-инфекции.

Этиология, эпидемиология, клиника, лечение, профилактика.

Профилактика ВИЧ-инфекции в условиях фельдшерско-акушерского пункта.

Профилактика Вич-инфекции, выявление и лечение больных Вич в рамках реализации мероприятий "Приоритетного национального проекта в области здравоохранения".

6.1.1 Организация акушерско-гинекологической помощи в России. Акушерская помощь при патологии беременности.

Задачи ФАП по организации акушерско-гинекологической помощи сельскому населению.

Федеральные и региональные программы по охране здоровья матери.

Профилактическая направленность работы фельдшера.

Стратегия улучшения здоровья женщины с учетом факторов риска.

Токсикозы I и II половины беременности. Роль фельдшера в их профилактики.

Направления профилактической работы фельдшера по пре - и перинатальной профилактике в рамках приоритетного национального проекта в здравоохранении, нормативно-правовая база

6.2.1 Беременность и роды при экстрагенитальной патологии. Невынашиваемость. Задачи фельдшера по планированию семью. Аборт и его последствия.

Экстрагенитальные заболевания и беременность. Выделение групп риска экстрагенитальной патологии. Принципы ведения беременных с экстрагенитальной патологией.

Роль фельдшера ФАП при ведении беременных с экстрагенитальной патологией.

Консультативная, разъяснительная работа фельдшера по планированию семьи.

Решите ситуационную задачу.

Беременная А., 30 лет встала на учет по беременности в недель беременности, не курит, алкоголь не употребляет, вес 76 кг при росте 160 см. Беременность первая, из экстрагенитальных заболеваний отмечает миопию. При обследовании Hb 86 г/л. Беременность осложнилась нефропатией III ст., гипотрофией плода. Подсчитать баллы и определить группу риска.

Решите ситуационную задачу.

Беременная К., 20 лет встала на учет по беременности в 6 недель беременности. Из вредных привычек отмечает курение. Беременность 2-ая, первая закончилась 2 года назад преждевременными родами. Из экстрагенитальных заболеваний отмечает пиелонефрит. При обследовании Hb 110г/л. В 30 недель Hb - 96 г/л, водянка. В 38 недель Hb - 110 г/л. Явление токсикоза нет. Подсчитать баллы и определить группу риска.

6.3.1 Неотложная помощь при родах. Акушерский (материнский) травматизм.

Разрыв промежности шейки матки. Классификация по степени. Ведение в послеродовом периоде.

Клиника, течение родов, родоразрешение.

Роль фельдшера в профилактике осложнений родов.

Разрыв матки (механические, гистопатические), их профилактика.

Клиника угрожающего, начавшегося, свершившегося разрыва матки. Неотложная помощь.

6.4.1 Кровотечения во время беременности, в родах и в раннем послеродовом периоде. Переливание крови и кровезаменителей в акушерстве. Асфиксия плода и новорожденного.

Кровотечение во время беременности и в родах. Причины. Клиника. Экстренная помощь. Критерии транспортабельности.

Решите ситуационную задачу:

Первобеременная 20 лет обратилась к фельдшеру с кровотечением из половых путей, кровотечение продолжается 2 часа, временами усиливается. Имеет беременность 30 недель. Предварительный диагноз? Ваша тактика? Необходимая доврачебная помощь?

Тактика фельдшера при различных видах акушерских кровотечений.

Асфиксия плода и новорожденного, профилактика.

Сопоставление показателя шокового индекса Альговера-Бурри с объемом кровопотери.

Индекс 0,8 и менее - объем кровопотери равен 10 % общей циркуляции крови.

Индекс 0,9-1,2 - объем кровопотери равен 20 % общей циркуляции крови.

Индекс 1,3-1,4 -объем кровопотери равен 30 % общей циркуляции крови.

6.5.1 Акушерские операции. Послеродовые септические заболевания.

Послеродовые инфекционные заболевания. Классификация, клинические формы. Принципы лечения.

Роль фельдшера ФАП в профилактике послеродовых септических заболеваний.

Послеродовой мастит как проявление внутрибольничной инфекции. Клинические формы, принципы лечения, профилактика.

Классификация послеродовых инфекционных заболеваний Сазонова-Бартельса.

Профилактика трещин сосков.

6.6.1 Гинекология. Воспалительные гинекологические заболевания. Физиология и патология менструального цикла. Современные методы контрацепции.

Классификация, диагностика, лечение неспецифических воспалительных заболеваний женской половой сферы.

Классификация, диагностика, лечение специфических воспалительных заболеваний женской половой сферы.

Патология менструального цикла.

Первичная и вторичная профилактика воспалительных заболеваний женской половой сферы.

Нормальный менструальный цикл.

6.7.1 Доброкачественные новообразования женских половых органов. Предраковые заболевания и злокачественные новообразования женских половых органов.

Осложнения доброкачественных опухолей, тактика фельдшера.

Диспансеризация фоновых и предраковых заболеваний на ФАП.

Целевые медосмотры для раннего выявления новообразований женских половых органов.

Первичная и вторичная профилактика новообразований в работе фельдшера.

Классификация новообразований женских половых органов.

6.8.1 Острый живот.

У молодой женщины 4 часа назад возникли острые боли внизу живота. Затем появилось головокружение, перед глазами – «мелькание мушек», ощущение нехватки воздуха. Известно, что у больной задержки менструации на 2-3 недели. При осмотре: больная резко бледна, пульс до 110 в минуту, несколько ослаблен. Живот умеренно напряжен, пальпация его в нижних отделах болезненна.

Какую патологию можно предположить у данной больной? Перечислите мероприятия первой доврачебной медицинской помощи, способ транспортировки в стационар. Предполагаемый диагноз. Тактика фельдшера.

Сбор анамнеза, последовательность обследования фельдшера при подозрении на острый живот.

Организационная тактика фельдшера при подозрении на острый живот.

Синдром "острого живота" при нарушенной внематочной беременности. Клиника, диагностика, доврачебная помощь.

Синдром "острого живота" при апоплексии яичника. Клиника, диагностика, доврачебная помощь.

7.1.1 Организация лечебно-профилактической помощи детям на фельдшерско-акушерском пункте. Анатомо-физиологические особенности новорожденного, уход за ним.

Организация лечебно-профилактической помощи детям в сельской местности.

Фельдшерские патронажи к новорожденным.

Федеральные и региональные программы по охране детства.

Признаки доношенности и недоношенности по критериям ВОЗ.

Особенности ухода за новорожденными и недоношенными детьми в условиях ФАП.

7.2.1 Физическое и нервно-психическое развитие ребенка. Скрининг-программа контроля за состоянием здоровья детей.

Факторы, влияющие на физическое развитие детей.

Методы оценок физического развития детей.

Сроки оценок нервно-психического развития детей.

Комплексная оценка здоровья детей.

Наследственные заболевания. Неонатальный скрининг – понятие, нозологии, нормативная база.

7.3.1 Диететика детей грудного и ясельного возраста.

Анатомо-физиологические особенности пищеварительного тракта у детей.

Принципы успешного грудного вскармливания.

Роль фельдшера в профилактике гипогалактии у матери.

Питание детей с проявлениями пищевой аллергии.

Роль фельдшера ФАП в организации рационального питания детей различных возрастов.

7.4.1 Особенности строения и функции органов и систем у ребенка раннего и дошкольного возраста. Гигиена детей и подростков.

Организация и контроль питания в школе. Роль фельдшера.

Медицинский контроль фельдшера за физическим воспитанием и обучением в школе.

Раннее выявление отклонений в физическом и психическом развитии подростков на ФАП.

Разработка и осуществление плановых профилактических осмотров юношей, роль фельдшера.

Санитарно-гигиенический контроль декретированных групп в детских учреждениях, роль фельдшера.

7.5.1 Особенности ухода за больным ребенком. Болезни новорожденных. Наследственные заболевания у детей.

Особенности забора и доставки материала для лабораторных исследований у детей, роль фельдшера.

Гнойно-септические заболевания новорожденных. Особенности течения. Тактика фельдшера.

Диспансерное наблюдение новорожденных, перенесших сепсис.

Факторы риска наследственных заболеваний. Ранняя диагностика, профилактика на ФАП.

Организация ухода и питания больному ребенку на дому.

7.6.1 Расстройства пищеварения и питания у детей.

Роль фельдшера в профилактике расстройств пищеварения и питания в сельских условиях.

Понятие о синдроме функциональных расстройств пищеварительного тракта у детей, роль фельдшера в реабилитации.

Хронические расстройства питания у детей, их профилактика и лечение на ФАП.

Гастроэнтериты, гастриты, холециститы у детей. Факторы риска. Первичная и вторичная профилактика.

Профилактика глистных инвазий у детей, роль фельдшера.

7.7.1 Пограничные состояния у детей раннего возраста

Факторы риска аномалий конституции. Первичная профилактика на ФАП.

Особенности организации ухода и питания при аллергических диатезах.

Особенности диспансеризации при нервно-артритическом и лимфатико-гипопластическом диатезах.

Специфическая и неспецифическая профилактика рахита на ФАП.

Факторы риска гиповитаминозов, ранние проявления, профилактика на ФАП.

7.8.1 Болезни органов дыхания у детей.

Анатомо-физиологические особенности органов дыхания у детей разных возрастов.

Особенности течения заболеваний верхних дыхательных путей у детей разных возрастов, тактика фельдшера.

Острые неспецифические заболевания легких у детей. Факторы риска, первичная и вторичная профилактика на ФАП.

Респираторные аллергозы у детей разного возраста, факторы риска первичная и вторичная профилактика на ФАП.

Рецидивирующие хронические заболевания легких, первичная и вторичная профилактика на ФАП, реабилитация.

Ситуационная задача.

Мальчик, 6 лет, выписан из стационара, где ему впервые был поставлен диагноз бронхиальная астма, атопическая форма, среднетяжелое течение. На момент осмотра жалоб не предъявляет, ПСВ, утренний показатель составляет 85 % от должных величин. Получает базисную терапию инталом, при появлении симптомов удушья рекомендовано использование дозирующего ингалятора сальбутамола. При посещении ребенка на дому фельдшер отметил, что в квартире накурено (курит отец), много пыли, есть кошка, в комнатах ворсистое половое покрытие.

1) Смоделируйте тактику фельдшера по приоритетной проблеме.

Ситуационная задача.

Мальчик 10 лет, страдает бронхиальной астмой в течение 2 лет. В настоящее время жалоб не предъявляет, активный, кашля, одышки нет. За последний месяц приступов удушья не было, показатели пикфлоуметрии колеблются от 80 % до 95 % от должных величин. Получает базисную терапию (интал, задитен), но лекарства принимает нерегулярно, считает, что выздоровел.

1) Изложите тактику фельдшера в данной ситуации.

Ситуационная задача.

Ребенку 8 лет поставлен диагноз бронхиальная астма, атопическая форма. Выявлена повышенная чувствительность к бытовым аллергенам. По рекомендации врача из квартиры удалены домашние животные (собака, кошка), пуховые подушки, комнатные растения. Но состояние ребенка не улучшилось, несмотря на регулярный прием лекарств, сохраняются приступы удушья 2-3 раза в неделю, чаще ночью.

Ситуационная задача.

Ребенку 7 лет поставлен диагноз бронхиальная астма, для купирования приступов удушья врачом назначен дозирующий ингалятор "Беротек". При посещении ребенка на дому фельдшер выяснил, что больной испытывает затруднения при пользовании ингалятором, во время приступа не может сделать глубокий вдох.

7.9.1 Заболевания сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и почек у детей.

Анатомо-физиологические особенности сердечно-сосудистой системы у детей.

Врожденные пороки сердца. Классификация, ранняя диагностика. Первичная и вторичная профилактика и реабилитация на ФАП.

Ревматизм и воспалительные поражения оболочек сердца, особенности течения у детей. Первичная и вторичная профилактика на ФАП.

Факторы риска, первичная и вторичная профилактика гломерулонефритов у детей.

Факторы риска, первичная и вторичная профилактика пиелонефритов у детей.

7.10.1 Болезни крови и кроветворных органов у детей.

Факторы риска и особенности анемий у детей. Первичная и вторичная профилактика на ФАП.

Факторы риска и особенности лейкозов у детей. Первичная и вторичная профилактика на ФАП.

Понятие о комах при диабете. Особенности оказания доврачебной помощи на ФАП.

Факторы риска и особенности геморрагических диатезов у детей. Первичная и вторичная профилактика на ФАП.

Факторы риска и особенности диабета у детей. Первичная и вторичная профилактика на ФАП.

7.11.1 Неотложная посиндромная помощь детям в условиях фельдшерско-акушерского пункта.

Основные синдромы, угрожающие жизни ребенка. Особенности течения у детей разного возраста.

Особенности СЛР детям разного возраста. Реализация СЛР на ФАП.

Особенности отравлений у детей. Наиболее часто встречающиеся отравления, их профилактика.

Особенности медикаментозной помощи при угрожающих жизни ребенка синдромах, разовые дозировки по возрастам.

Организация неотложной посиндромной помощи детям в условиях ФАП.

7.12.1 Кишечные инфекции, острые вирусные респираторные инфекции у детей.

Ситуационная задача.

Вызов к больной в тяжелом состоянии, в 1-й день заболевания. Заболела остро: многократная рвота, боли в животе, затем частый, жидкий стул, с примесью зелени. При осмотре; температура 39,0", кожа сухая, цианоз губ, пульс 120 уд/мин. слабого наполнения. Живот мягкий, умеренно болезнен в зпигастральной и около пупка. Предполагаемый диагноз? Тактика Фельдшера?

Ситуационная задача.

На приеме обратился больной с жалобами на отсутствие аппетита и слабость. Из анамнеза известно; заболел 10 дней назад, появилась температура 37,5", утомляемость. Затем понижение аппетита, появилась тошнота, боли в мелких суставах. Нарастала слабость, 4 дня назад отметил потемнение мочи, а вчера светлый стул. При осмотре; состояние относи­тельно удовлетворительное, слабая желтушная окраска склер, увеличение печени на 2 см. ниже края реберной дуги. Предположительный диагноз? Противоэпидемические мероприятия? Тактика фельдшера.

Особенности течения кишечных инфекций у детей разного возраста, возможные осложнения.

Особенности течения острых респираторных вирусных заболеваний у детей разного возраста, возможные осложнения.

Организация пероральной регидрационной терапии детям разных возрастных групп при острых кишечных инфекциях.

7.13.1 Корь. Краснуха. Скарлатина. Дифтерия.

Ситуационная задача.

Больной Григорьевой, 15 лет, с диагнозом: "дифтерия" с лечебной целью введена а/токсическая сыворотка. Через 20 минут больная пожаловалась на слабость, головокружение, тошноту. При осмотре - бледна, на коже лица и конечностей довольно обильная, зудящая крупнопятнистая сыпь, пульс 104 уд/мин, ритмичный АД 90/40. Диагноз возникшего состояния? Тактика фельдшера?

Скарлатина. Эпидемиология. Основные симптомы, синдромы, мероприятия в очаге, лечение, уход, профилактика.

Корь. Эпидемиология. Основные симптомы, синдромы, мероприятия в очаге, лечение, уход, профилактика.

Краснуха. Эпидемиология. Основные симптомы, синдромы, мероприятия в очаге, лечение, уход, профилактика.

Ситуационная задача.

Фельдшер впервые посетил семью беженцев. В семье трое детей, младший, 3-летний ребенок болен второй день, беспокоит повышение температуры, слабость, отсутствие аппетита, боли при глотании. История развития ребенка утеряна, со слов мамы, ребенок не привит.

При осмотре: температура тела 38,5 градусов, кожа чистая, горячая на ощупь, в зеве неяркая гиперемия дужек, миндалины отечные, покрыты сероватым налетом, при попытке снять налет, кровоточат. Пульс – 130 ударов в минуту, ЧД – 30 в минуту.

1) Поставьте предположительный медицинский диагноз.

7.14.1 Ветряная оспа. Эпидемический паротит. Менингококковая инфекция.

Ситуационная задача.

На ФАП обратилась мама с ребенком 5 лет с жалобами на повышение температуры, высыпания на коже, зуд кожи. При сестринском обследовании установлено, что девочка заболела вчера, после прихода из детского сада. На коже волосистой части головы, лица, туловища полиморфные высыпания в виде пятен, папул, везикул, зудящие. Зев умеренно гиперемирован, носовое дыхание затруднено, температура тела – 38,3 градуса, пульс 120 ударов в минуту, ЧД – 25 в минуту.

1) Поставьте предварительный медицинский диагноз.

2) Смоделируйте тактику фельдшера.

Коклюш. Эпидемиология, основные симптомы, синдромы, лечение, уход, профилактика.

Эпидемический паротит. Эпидемиология, основные симптомы, синдромы, лечение, уход, профилактика.

Ветряная оспа. Эпидемиология, основные симптомы, синдромы, лечение, уход, профилактика.

Менингококковая инфекция. Эпидемиология, основные симптомы, синдромы, лечение, уход, профилактика.

7.15.1 Практическое занятие. Анатомо-физиологические особенности ребенка в разные возрастные периоды, уход за ним. Санитарно-гигиенический режим детских дошкольных учреждений.

Ситуационная задача.

Ребенку 5 месяцев. Масса,0; длина 65 см. Девочка отличает близких от чужих, узнает голос матери, различает строгую и ласковую интонацию обращенной к ней речи, четко берет игрушку из рук взрослого и удерживает ее, лежит на животе, опираясь на предплечья вытянутых рук, не переворачивается со спины на живот; ровно, но неустойчиво стоит при поддержке под мышки; подолгу певуче гулит, ест с ложки полугустую пищу.

Ситуационная задача.

На профилактическом приеме мальчик 12 месяцев. За год 5 раз перенес ОРЗ. Семья ребенка проживает в общежитии. Осмотр педиатра и узких специалистов патологии внутренних органов не выявил. Профилактические прививки получает по индивидуальному календарю. Жалоб нет. Масса кг, 600 г, длина см. ходит самостоятельно, выполняет разученные действия с игрушками, говорит 8 облегченных слов, понимает слово "нельзя", выполняет поручения (принеси, закрой и т. д.), самостоятельно пьет из чашки.

2) Определите группу здоровья с обоснованием.

Ситуационная задача.

На патронаже ребенка 3 месяцев. Девочка находится на исключительно грудном вскармливании, родилась с массой 3200,0, длиной 53 см, в настоящее время весит 6200,0 длина 60 см. В ответ на общение улыбается, гулит, размахивает ручками; хорошо держит головку в вертикальном положении, при поддержке подмышки хорошо упирается ножками, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах; фиксирует взгляд на неподвижных предметах, находясь в любом положении. На волосистой части головы "гнейс", на щеках гиперемия, сухость кожи, шелушение; в паховых складках небольшое покраснение кожи.

2) Какое патологическое состояние следует предположить, учитывая кожные проявления и массу тела.

3) Тактика фельдшера.

Ситуационная задача.

Патронаж к новорожденному в возрасте 14 дней. Родился от I беременности, срочных родов, массой 3200,0, длиной 52 см. У матери хронический пиелонефрит, который неоднократно обострялся во время беременности. Состояние новорожденного удовлетворительное, сосет активно, лактация достаточная. Физиологические рефлексы живые, кожа и слизистые чистые, обычной окраски. Пупочная ранка широкая, края утолщены, гиперемии кожи нет, на дне ранки серозное отделяемое. Температура тела 36,6 градусов.

1) Поставьте предварительный медицинский диагноз. Определите группу риска ребенка.

2) Тактика фельдшера.

7.16.1 Практическое занятие. Санитарно-гигиенический режим детей в школе.

Ситуационная задача.

На приеме в день здорового ребенка девочка 6 лет. Готовится к поступлению в школу. За год 5 раз перенесла ОРЗ. Масса кг, длина 119 см, есть два постоянных зуба. Посещает детский сад, с программой успешно справляется. Дефектов речи нет. На профилактическом осмотре педиатром и узкими специалистами патологии не выявлено. Результаты психофизиологического тестирования:

1. Тест Керна – Иерасека – 8 баллов

2. Словесно – ассоциативный тест – 3 ошибки (20 %)

3. Тест вырезывания круга – 1 мин, 30 сек, 3 ошибки

Ситуационная задача.

Мальчик 1 года, оформляется в ясли-сад. Рожден от I беременности при сроке 36 недель, с 2 месячного возраста находится на искусственном вскармливании, перенес рахит легкой степени тяжести, 4 раза ОРЗ, обструктивный бронхит. Проживает в семье с низким материальным достатком, мать вынуждена выйти на работу и поэтому хочет отдать ребенка в ясли. Масса тела ребенка 8500,0 длина см, большой родничок 0,5х0,5 см, зубов 2/2. Нервно – психическое развитие отстает по линии общих достижений: ходит, придерживаясь руками за предметы. Прививки по индивидуальному календарю: получил вакцинацию БЦЖ, I вакцинацию АКДС и ЖКВ.

1) Дайте прогноз адаптации ребенка в детском дошкольном учреждении с обоснованием.

2) Определите потенциальные проблемы ребенка в случае помещения его в ясли-сад.

3) Составьте план фельдшера наблюдения и ухода.

Ситуационная задача.

Ребенок 3 лет, оформлен в детский сад 7 дней назад. В анамнезе у ребенка частые ОРВИ, экссудативно-катаральный диатез. Физическое и нервно – психическое развитие ребенка соответствует возрасту. Маму беспокоят изменения в поведении ребенка: девочка стала капризной, плохо спит ночью, утром в детский сад идет неохотно, в группе не играет с детьми, отказывается от еды, не спит днем, часто плачет, просится домой.

При осмотре: кожные покровы бледные, на разгибательных поверхностях рук строфулюс, расчесы. Температура тела 36,6 градусов, пульс 110 ударов в минуту, дыхание 25 в минуту, масса тела 12,5 кг, длина – 96 см.

1) Определите тяжесть адаптации ребенка к детскому саду.

2) Определите настоящие и потенциальные проблемы ребенка.

3) Составьте план фельдшера наблюдений и ухода.

7.18.1 Практическое занятие. Иммунопрофилактика.

Планирование профилактических прививок на ФАП. Ведение документации.

Составление индивидуального плана профилактических прививок.

Роль фельдшера в организации и проведении профпрививок детям из групп риска.

Нормальное течение поствакцинальных реакций и осложнений. Тактика фельдшера.

Дополнительный объем и новые направления работы фельдшера по иммунопрофилактике в целях реализации приоритетного национального проекта в здравоохранении, нормативно-правовая база

Ситуационная задача.

На профилактическом приеме ребенок 3 месяцев. Жалоб нет. Здоров. В анамнезе в возрасте 1-го месяца отмечалась кратковременная аллергическая реакция в виде крапивницы, причинный аллерген не выявлен. В родильном доме привит против туберкулеза.

1) Каким иммунобиологическими препаратами целесообразно начать иммунизацию?

Ситуационная задача.

У ребенка 4,5 месяцев после второй вакцинации АКДС отмечалась сильная реакция – повышение температуры до 40,5 градусов.

1. Изложите тактику фельдшера по дальнейшей иммунизации против дифтерии, столбняка, коклюша.

Ситуационная задача.

Ребенок 6 месяцев, перенес коклюш; против дифтерии, столбняка и коклюша не прививался в связи с мед. отводами.

1. Какими вакцинальными препараты должен быть привит ребенок против дифтерии и столбняка?

8.1.1 Роль фельдшера в профилактике бытовой и профессиональной травмы глаз.

Обеспечение преемственности офтальмологической помощи сельскому населению.

Травмы орбиты и повреждения придаточного аппарата глаза. Диагностические критерии повреждения костей орбиты. Тактика фельдшера при повреждении орбиты, век и слезоотводящих путей.

Проникающие и непроникающие повреждения глазного яблока. Дефекты эпителия роговицы, инородное тело роговицы, проникающие ранения глазного яблока, диагностические критерии. Тактика фельдшера. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

Термические, химические и лучевые ожоги глаз. Диагностические критерии. Тактика фельдшера. Неотложная помощь на догоспитальном этапе.

Травмы глаз. Виды. Диагностика на догоспитальном этапе. Объем помощи, госпитализация. Транспортировка.

8.2.1 Заболевания глаз.

Функциональные обязанности фельдшера ФАП в организации офтальмологической помощи населению.

Этапность оказания офтальмологической помощи сельскому населению.

Острый придоциклит. Причины. Клиническая картина. Диагностические критерии. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь. Показания к госпитализации.

Острый приступ глаукомы. Клиническая картина. Диагностические критерии. Дифференциальная диагностика. Неотложная помощь. Тактика фельдшера.

Острые воспалительные заболевания век, конъюнктивы и слезного аппарата. Диагностические критерии острого блефарита , дакриоцистита, конъюнктивита, лечение. Тактика фельдшера.

9.1.1 Болезни уха, горла и носа.

Острые воспалительные заболевания миндалин глотки. Виды ангин . Осложнения ангин. Показания для госпитализации.

Острые заболевания гортани и трахеи. Клиника ларингита, трахеита и гортанной ангины (подслизистого ларингита). Диагностические критерии стеноза гортани.

Неотложная помощь при стенозе I-II-III и IV стадии.

Острые заболевания уха. Клиническая картина острого среднего отита у взрослых и детей. Осложнения острого отита.

Диагностические критерии острого мастоидита. Показания для госпитализации.

9.2.1 Неотложная оториноларингология.

Носовые кровотечения. Причины. Тактика фельдшера. Показания для передней и задней тампонады носа. Техника передней и задней тампонады.

Инородные тела носа, глотки. Диагностические критерии. Тактика фельдшера.

Инородные тела уха. Диагностические критерии. Тактика фельдшера.

Травмы гортани, трахеи. Диагностические критерии. Тактика фельдшера.

Инородные тела трахеи, гортани. Диагностические критерии. Тактика фельдшера.

10.1.1 Организация борьбы с кожными болезнями, роль фельдшерско-акушерского пункта.

Организация борьбы с кожными болезнями.

Роль фельдшерско-акушерского пункта в профилактике кожных болезней, диспансеризации.

Гнойничковые заболевания кожи у взрослых, этиология, патогенез, симптомы лечения, уход, профилактика.

Грибковые заболевания кожи, нозологические формы, симптомы, санитарно-эпидемиологический режим, лечение, уход.

Гнойничковые заболевания кожи у детей, этиология, патогенез, симптомы, лечение, уход, профилактика.

10.2.1 Заболевания кожи.

Экземы, зудящие заболевания кожи, дермато-профессиональные заболевания, псориаз. Причины, симптомы лечение, уход, профилактика, диспансеризация.

Красный плоский лишай, розовый лишай, причины, симптомы лечение, уход, профилактика, диспансеризация.

Раннее выявление злокачественных опухолей кожи на фельдшерско-акушерском пункте.

10.3.1 Организация борьбы с венерическими болезнями, роль фельдшерско-акушерского пункта.

1 Сифилис, пути заражения, клиника, формы, диагностика, лечение, осложнения, профилактика.

2 Мягкий шанкр. Причины, симптомы, лечение.

3 Гонорея, пути распространения, особенности течения у мужчин и женщин. Клинические формы, методы, профилактика, диспансеризация.

4 Трихоманоз, причины, пути заражения, особенности течения у мужчин и женщин. Методы диагностики. Лечение, профилактика, диспансеризация.

5 Хламидиоз, признаки, последствия, диагностика, профилактика.

11.1.1 Современные принципы организации медицинского обеспечения населения при чрезвычайных ситуациях и катастрофах.

Обязанности медицинских работников при чрезвычайных ситуациях в зависимости от фазы развития ЧС.

Определение понятия "чрезвычайная ситуация".

Медико-тактическая характеристика чрезвычайных ситуаций.

Служба медицины катастроф. Задачи. Структура на федеральном, территориальном уровне.

Основные принципы организации медицинского обеспечения населения при чрезвычайных ситуациях (ЧС). Этапы медицинского обеспечения.

11.2.1 Основы сердечно-легочной реанимации.

Определение понятия "терминальные состояния". Виды терминальных состояний.

Этапы сердечно-легочной реанимации.

Приемы восстановления проходимости дыхательных путей.

Техника ИВЛ и НМС.

Продолжительность реанимации. Оценка эффективности реанимации.

11.3.1 Неотложная помощь при экстремальных воздействиях: утоплении, удушении, электротравмах, термических травмах, синдроме длительного раздавливания. Особенности оказания помощи в условиях чрезвычайных ситуаций.

Утопление, удушения. Диагностические критерии. Объем помощи пострадавшим на первом этапе лечебно-эвакуационного обеспечения.

Отморожения, диагностические критерии. Объем помощи пострадавшим с отморожениями на первом этапе лечебно-эвакуационного обеспечения.

Электротравма. Диагностические критерии. Объем помощи пострадавшим на первом этапе лечебно-эвакуационного обеспечения.

Тепловой удар, диагностические критерии. Объем помощи пострадавшим на первом этапе лечебно-эвакуационного обеспечения.

Ситуационная задача:

Пострадавший находится под действием электрического тока, с расстояния видны цианоз лица, судороги, отсутствие дыхательных движений грудной клетки.

Задание:

1. Назовите причину остановки кровообращения при электротравме

2. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

11.4.1 Неотложная помощь больным в коматозном состоянии. Особенности оказания помощи больным в коматозном состоянии в условиях чрезвычайных ситуациях.

Шкала Глазко и шкала Глазго-Питсбурга, как критерии диагностики коматозного состояния.

Перечень обязательных мероприятий, осуществляемый на догоспитальном этапе, при наличии у больного поверхностной и глубокой комы.

Основные причины развития коматозных состояний.

Особенности обследования больных в коматозном состоянии.

Коматозное состояние. Определение. Диагностические критерии коматозного состояния. Глубина коматозного состояния. Признаки, характеризующие глубокую кому.

11.5.1 Неотложная помощь при острых отравлениях. Особенности организации экстренной медицинской помощи при массовых отравлениях сильнодействующими ядовитыми веществами.

Классификация отравлений. Классификация ядов.

Определение понятий "яд", "токсичность", "отравление".

Общие принципы лечения отравлений.

Методы активной детоксикации, применяемые на догоспитальном этапе.

Стадии острого отравления. Особенности патогенеза острых отравлений в зависимости от пути поступления яда в организм.

11.6.1 Неотложная помощь при наиболее часто встречающихся острых отравлениях.

Клиника, диагностика и лечение острых отравлений психотропными лекарственными препаратами.

Клиника, диагностика и лечение острых отравлений алкоголем и его суррогатами.

Клиника, диагностика и лечение острых отравлений фосфорорганическими соединениями.

Клиника, диагностика и лечение острых отравлений ядами прижигающего действия.

Клиника, диагностика и лечение отравлений солями тяжелых металлов и мышьяка.

Клиника, диагностика и лечение острых отравлений ядами растительного и животного происхождения.

11.7.1 Острые аллергические реакции.

Виды острых аллергических реакций. Общий механизм их развития.

Клиническая картина крапивницы. Диагностические критерии. Дифференциальная диагностика. Тактика фельдшера ФАП.

Отек Квинке. Клиническая картина. Диагностические критерии. Тактика фельдшера ФАП.

Профилактика аллергических реакций немедленного типа на ФАП.

Анафилактический шок. Механизм его развития. Клиническая картина. Лечение.

12.1.1 Практическое занятие. Медицинская информатика. Применение ЭВМ в медицине.

Возможности компьютера, применение в учебном процессе.

Понятие об Интернет.

Электронные справочники (Консультант Плюс и др.). Значение использования компьютерных сетей в учебном процессе.

Современный компьютер. Основные блоки компьютера.

Центральная и периферическая часть компьютера, их значение.

Компьютерные сети. Локальные, глобальные сети.

13.1.1 Профессиональные вредности. Понятие о профессиональном заболевании.

Профессиональные вредности - как факторы риска заболеваний.

Первичная профилактика профессиональных заболеваний в работе фельдшера.

Профессиональные болезни, связанные с воздействием пыли, их профилактика.

Особенности организации обследования, уточнения диагноза при профессиональных заболеваниях.

Техника безопасности при работе с пестицидами.

Профилактическая работа фельдшера по защите населения от пестицидов.

Профилактическая работа фельдшера по защите окружающей среды от пестицидов.

14.1.1 Хронический алкоголизм. Организация наркологической помощи сельскому населению.

Алкоголизм социальное значение, причины, стадии. Признаки. Алкогольные изменения личности.

Роль алкоголя в развитии болезней, травматизма, несчастных случаев .

Острые алкогольные психозы. Неотложная помощь и экспертиза на наличие алкоголя.

Наркомания. Терминология. Причины, стадии клиника. Исход. Профилактика.

Токсикомания. Терминология. Причины, стадии клиника. Исход. Профилактика.